Вообще говоря, термин авария используется для обозначения событий, приводящих к нежелательным или незапланированным телесным повреждениям или ущербу; модель аварии представляет собой концептуальную схему, применяемую для анализа таких событий. (Некоторые модели могут прямо заявлять, что моделью охвачены «непредвиденные происшествия» — иногда известные как «предаварийные ситуации», однако для данной статьи это различие не важно.) Модели несчастных случаев могут служить разным целям. Во-первых, они могут обеспечить концептуальное понимание того, как происходят аварии. Во-вторых, модели могут использоваться для записи и хранения информации об авариях. В-третьих, они могут обеспечить механизм расследования несчастных случаев. Эти три цели не полностью различны, но образуют полезные средства категоризации.

В этой статье описывается MAIM, модель информации об авариях в Мерсисайде, которая наиболее естественно адаптирована для второй цели — записи и хранения информации об авариях. После краткого изложения обоснования MAIM описываются некоторые ранние исследования по оценке модели. Статья заканчивается недавним прогрессом в MAIM, включая использование «интеллектуального программного обеспечения» для сбора и анализа информации о несчастных случаях с травмами.

Раннее моделирование аварий

В модели Генриха (1931) причинно-следственная последовательность, ведущая к несчастному случаю, уподоблялась последовательности пяти падающих костяшек домино, причем каждое из первых четырех было необходимо, прежде чем могло произойти последнее событие. В предшественнице MAIM Мэннинг (1971) пришел к выводу, что «основными условиями случайной травмы являются присутствие хозяина [например, рабочего] и объекта окружающей среды, который способствует несчастному случаю. Хозяин, объект или оба движутся относительно друг друга». Кьеллен и Ларссон (1981) разработали свою собственную модель, в которой постулируются два уровня: последовательность аварий и лежащие в их основе определяющие факторы. В более поздней статье Кьеллен и Ховден (1993) описали последующий прогресс в контексте другой литературы и отметили необходимость «эффективного использования существующей информации из отчетов о обычных авариях и предаварийных ситуациях с помощью мощной системы поиска информации». Это было достигнуто для MAIM.

Обоснование MAIM

По-видимому, существует значительный консенсус в отношении того, что полезная информация об авиационных происшествиях должна концентрироваться не только на непосредственных обстоятельствах повреждения или травмы, но также должна включать понимание предшествующей цепочки событий и факторов, вызвавших последовательность аварийных ситуаций. Некоторым ранним системам классификации это не удалось. Понимание предметов, движений (людей или предметов) и событий обычно было смешанным, и последовательные события не различались.

Простой пример иллюстрирует проблему. Рабочий поскользнулся на пятне масла, упал, ударился головой о машину и получил сотрясение мозга. Мы можем легко различить (непосредственную) причину аварии (поскользнуться на масле) и причину травмы (удар головой о машину). Однако некоторые системы классификации включают категории «падение людей» и «удары о предметы». Аварию можно отнести к любой из этих категорий, хотя ни одна из них не описывает даже непосредственную причину аварии (поскользнуться на масле) или причинные факторы (например, как масло попало на пол).

По сути, проблема в том, что в многофакторной ситуации рассматривается только один фактор. Авария не всегда состоит из одного события; их может быть много. Эти моменты легли в основу разработки MAIM Дереком Мэннингом, профессиональным врачом.

Описание МАИМ

Центральным элементом аварии является первый непредвиденный (нежелательное или незапланированное) событие с участием поврежденного оборудования или пострадавшего (рис. 1). Это не всегда будет первым событием в аварийном процессе, описываемом как предшествующее событие. В приведенном выше примере пробуксовка считается первым непредвиденным событием аварии. (Учитывая наличие масляных пятен на полу, не исключено, что кто-то поскользнется на одном и упадет, но идущий этого не предвидит.)

Рисунок 1. Модель аварии MAIM

Поведение оборудования или человека описывается общим деятельность в то время и более конкретное описание типа телесное движение когда произошло первое событие. Участвующие объекты описываются, а для объектов, связанных с событиями, характеристики объектов включают положение, движение и состояние. Иногда может быть задействован второй объект, который связан с первым объектом (например, удар молотком по долоту).

Как отмечалось выше, может быть более одного события и второе событие может также иметь объект (возможно, другой), вовлеченный в это. Кроме того, оборудование или человек могут совершать дополнительные телесные движения, например выбрасывать руку, чтобы предотвратить или смягчить падение. Их можно включить в модель. Третье четвертое или более позднее событие может произойти до того, как последовательность окончательно приведет к травме. Модель может быть расширена во всех направлениях путем записи факторов, связанных с каждым компонентом. Например, ответвления от деятельности и телесных движений будут фиксировать психологические факторы, лекарства или физические ограничения работника.

В общем, отдельные события можно легко различить интуитивно, но полезно более строгое определение: событие неожиданное изменение или отсутствие изменений в энергетическом состоянии ситуации. (Срок энергетика включает в себя как кинетическую, так и потенциальную энергию.) Первое событие всегда неожиданно. Последующие события можно ожидать, даже неизбежные, после первого события, но они всегда неожиданны перед аварией. Примером неожиданного отсутствия изменения энергии является случай, когда размахиваемый молоток не попадает в гвоздь, на который он нацелен. Пример рабочего, который поскользнулся на пятне нефти, упал и ударился головой, служит иллюстрацией. Первое событие — «нога соскользнула» — вместо того, чтобы оставаться неподвижной, ступня приобретает кинетическую энергию. Второе событие «упало», когда приобретается дополнительная кинетическая энергия. Эта энергия поглощается при столкновении головы рабочего с машиной, когда происходит травма и последовательность заканчивается. Это можно «нанести» на модель следующим образом:

1. 1-е событие: нога поскользнулась на масле.
2. 2-е событие: человек упал.
3. 3-е событие: удар головой о машину.

Опыт работы с МАИМ

Более ранняя версия модели MAIM использовалась при изучении всех 2,428 зарегистрированных аварий в 1973 году на заводе по производству коробок передач на территории автомобильной компании. (Подробности см. в Shannon 1978.) Операции включали нарезку и шлифовку зубчатых колес, термообработку и сборку коробки передач. В процессе резки образовывались острые металлические осколки и стружка, а в качестве охлаждающей жидкости использовалось масло. Для сбора информации использовались специально разработанные формы. Каждая авария была независимо нанесена на модель двумя людьми, а несоответствия были устранены путем обсуждения. Для каждой аварии компонентам были присвоены числовые коды, чтобы данные можно было сохранить на компьютере и выполнить анализ. Ниже приведены некоторые основные результаты и представлен анализ того, что было изучено конкретно при использовании модели.

Аварийность была существенно снижена (почти на 40%), по-видимому, в результате проводимого исследования. Исследователи узнали, что из-за дополнительных вопросов, которые потребовало исследование (и связанного с этим времени), многие сотрудники «не удосужились» сообщить о незначительных травмах. Несколько доказательств подтвердили это:

1. Скорость снова выросла в 1975 году после окончания исследования.
2. Уровень травм с временной потерей трудоспособности не изменился.
3. Посещения медицинского центра по поводу непроизводственных жалоб остались без изменений.
4. Уровень аварийности на остальных участках не изменился.

Таким образом, пониженная ставка действительно оказалась артефактом отчетности.

Еще одним интересным открытием было то, что было 217 травм (8%), причастные к которым работники не могли быть уверены, как и когда они произошли. Это было обнаружено, потому что рабочих прямо спрашивали, уверены ли они в том, что произошло. Как правило, это были порезы или осколки, что относительно часто, учитывая характер работы на этом заводе.

Из оставшихся аварий почти половина (1,102) состояла всего из одного события. Несчастные случаи с двумя и тремя событиями были последовательно менее распространены, и 58 несчастных случаев были связаны с четырьмя или более событиями. Заметно увеличилась доля несчастных случаев с потерей времени с увеличением количества событий. Одно из возможных объяснений состоит в том, что с каждым событием увеличивалась кинетическая энергия, так что при большем количестве событий больше энергии рассеивалось при столкновении рабочего и вовлеченного объекта.

Дальнейшее изучение различий между несчастными случаями с потерей трудоспособности и несчастными случаями без потери трудоспособности выявило весьма заметные различия в распределениях для отдельных компонентов модели. Например, когда первым событием было «поскользнуться», почти четверть несчастных случаев закончилась потерей времени; но для «тело проколото» только 1%. Для комбинаций компонентов такие различия усиливались. Например, что касается финальных событий и связанных с ними объектов, ни одно из 132 происшествий, в которых пострадавший был «проколот» или «расколот», не привел к потере времени, но когда конечное событие было «растянуто/вывихнуто» без «отсутствия вовлеченный объект», 40% травм вызваны потерей времени.

Эти результаты противоречат мнению о том, что тяжесть травм в значительной степени зависит от удачи, и предотвращение всех типов несчастных случаев приведет к снижению серьезных травм. Это означает, что анализ всех несчастных случаев и попытка предотвратить наиболее распространенные из них не обязательно повлияют на тех, кто причиняет серьезные травмы.

Дополнительное исследование было проведено для оценки полезности информации в модели. Было выявлено несколько возможных вариантов использования данных об авариях:

• для измерения показателей безопасности - степени, в которой аварии на станции или в зоне станции продолжают происходить с течением времени.

• выявить причины

• выявить ошибки (в самом широком смысле этого термина)

• проверить управление, то есть убедиться, что меры безопасности, принятые для предотвращения определенного типа аварий, действительно эффективны.

• для обеспечения базы знаний, поскольку знание широкого круга аварийных ситуаций и обстоятельств может помочь в предоставлении рекомендаций по предотвращению аварий.

Три сотрудника службы безопасности (практики) оценили полезность словесных описаний и построенных моделей для серии несчастных случаев. Каждый оценил не менее 75 несчастных случаев по шкале от 0 (отсутствие полезной информации) до 5 (совершенно достаточный для использования). Для большинства несчастных случаев оценки были идентичными, т. е. при переходе от письменных описаний к модели информация не терялась. Там, где происходила потеря информации, это в основном составляло всего один балл по шкале от 0 до 5, то есть лишь небольшая потеря.

Доступная информация, однако, редко была «совершенно адекватной». Отчасти это было связано с тем, что сотрудники службы безопасности привыкли проводить подробные расследования на месте, чего не было сделано в этом исследовании, поскольку были включены все зарегистрированные несчастные случаи, как незначительные, так и более серьезные. Однако следует помнить, что информация, нанесенная на модели, была взята непосредственно из письменных описаний. Поскольку было потеряно относительно мало информации, это предполагало возможность исключения промежуточного шага. Более широкое использование персональных компьютеров и доступность усовершенствованного программного обеспечения делают возможным автоматизированный сбор данных и позволяют использовать контрольные списки для обеспечения получения всей необходимой информации. Для этой цели была написана программа, которая прошла предварительное тестирование.

Интеллектуальное программное обеспечение MAIM

Модель MAIM использовалась Троупом, Дэвисом и Мэннингом (1988) для расследования несчастных случаев с травмами спины. База данных была создана на IBM PC путем кодирования результатов интервью с пациентами, проведенных интервьюером, имевшим опыт работы с моделью MAIM. Анализ интервью для получения описания MAIM (рисунок 2 ) проводилось интервьюером, и только на этом этапе данные вводились в базу данных. Хотя этот метод был вполне удовлетворительным, существовали потенциальные проблемы с его общедоступностью. В частности, требовались две области знаний: навыки проведения опроса и знакомство с анализом, необходимым для составления описания аварии в MAIM.

Рисунок 2. Краткая информация о несчастном случае, записанная в ходе опроса пациента.

Программное обеспечение было разработано Davies and Manning (1994a) для проведения опроса пациентов и создания базы данных несчастных случаев с использованием модели MAIM. Цель программного обеспечения состояла в том, чтобы предоставить две области знаний — интервью и анализ для формирования структуры мероприятия MAIM. Программное обеспечение MAIM, по сути, является интеллектуальным интерфейсом для базы данных, и к 1991 году оно было достаточно развито, чтобы его можно было протестировать в клинической среде. Программное обеспечение MAIM было разработано для взаимодействия с пациентом посредством «меню» — пациент выбирает параметры из списков, которые требуют только использования клавиш курсора и клавиши «Ввод». Выбор пункта из списка вариантов в некоторой степени повлиял на ход интервью, а также повлиял на запись информации в соответствующую часть описания аварии MAIM. Этот метод сбора данных устранял необходимость в навыках правописания и набора текста, а также позволял проводить повторяемые и последовательные интервью.

Структура событий модели MAIM использует глаголы и объекты для формирования простых предложений. Глаголы в событиях могут быть связаны с разными сценариями аварий, и это свойство модели лежит в основе построения набора связанных вопросов, образующих интервью. Вопросы представлены таким образом, что на любом этапе требуется только простой выбор, эффективно разбивая сложный отчет об аварии на набор простых описаний. Как только глагол события определен, связанные с ним существительные могут быть найдены путем определения местоположения объектов, чтобы сформировать предложение, дающее полную информацию об описании конкретного события. Понятно, что эта стратегия требует использования обширного словаря объектов, поиск по которым можно осуществлять быстро и эффективно.

Система наблюдения за домашними авариями (HASS) (Министерство торговли и промышленности, 1987 г.) отслеживает объекты, участвующие в авариях, а список объектов, используемый HASS, был использован в качестве основы словаря объектов для программного обеспечения MAIM и был расширен за счет включения найденных объектов. на рабочем месте. Объекты могут быть сгруппированы в классы, и с помощью этой структуры может быть определена иерархическая система меню — классы объектов образуют слои, соответствующие спискам меню. Таким образом, для поиска отдельных элементов можно использовать связанный список связанных объектов. Например, объект забивать можно найти, выбрав по порядку: (1) инструменты, (2) ручные инструменты и (3) молоток из трех последовательных списков меню. Данный объект потенциально может быть разделен на несколько различных групп — например, нож может быть связан с кухонными принадлежностями, инструментами или острыми предметами. Это наблюдение было использовано для создания избыточных ссылок в словаре объектов, позволяющих найти требуемый объект множеством различных путей. Словарь объектов в настоящее время содержит около 2,000 статей, охватывающих среду работы и отдыха.

Интервью MAIM также собирает информацию о действиях во время аварии, движениях тела, месте аварии, способствующих факторах, травмах и инвалидности. Все эти элементы могут иметь место в аварии более одного раза, и это отражено в структуре лежащей в основе реляционной базы данных, которая использовалась для регистрации аварии.

В конце интервью записывается несколько предложений, описывающих события аварии, и пациента просят расположить их в правильном порядке. Кроме того, пациента просят связать травмы с записанными событиями. Резюме собранной информации затем представляется на экране компьютера для информации.

Пример сводки об аварии с точки зрения пациента показан на рис. 2. . Эта авария была наложена на диаграмму MAIM на рисунке 2. . Подробности, касающиеся факторов и места происшествия, были опущены.

Первое непредвиденное или непреднамеренное событие (первое событие) с участием пострадавшего обычно является первым событием в последовательности несчастных случаев. Например, когда человек поскальзывается и падает, поскальзывание обычно является первым событием в последовательности несчастных случаев. Если, с другой стороны, человек получает травму от машины из-за того, что другой человек управляет машиной до того, как пострадавший оторвется, первое событие, связанное с пострадавшим, будет «захвачено машиной», но первым событием в последовательности несчастных случаев будет «другое». человек преждевременно управлял машиной». В программном обеспечении MAIM записывается первое событие в последовательности несчастных случаев, и оно может возникать либо в результате первого события с участием пострадавшего, либо в качестве предшествующего события (рис. 1). Теоретически такой взгляд на вещи может быть неудовлетворительным, но с точки зрения предотвращения авиационных происшествий он определяет начало последовательности аварий, на которую затем можно ориентироваться для предотвращения подобных аварий в будущем. (Срок действие отклонения используется некоторыми властями для описания начала последовательности аварий, но пока неясно, всегда ли это является синонимом первого события в аварии.)

Когда программное обеспечение MAIM было впервые использовано в клинических условиях, стало ясно, что существуют проблемы с правильной оценкой некоторых типов несчастных случаев, связанных с «под ногами». Модель MAIM идентифицирует первое непредвиденное событие как отправную точку последовательности несчастных случаев. Рассмотрим два подобных несчастных случая, в одном из которых рабочий намеренно наступает на предмет, который затем ломается, и второй несчастный случай, в котором рабочий нечаянно наступает на предмет, который ломается. При первом несчастном случае наступление на объект является движением тела, а первым непредвиденным событием является разрушение объекта. Во второй аварии наступление на объект является первым непредвиденным событием в аварии. Разрешение этих двух сценариев состоит в том, чтобы спросить: «Вы случайно на что-то наступили?» Это демонстрирует, насколько важен правильный дизайн интервью для получения точных данных. Анализ этих двух несчастных случаев позволяет дать следующие рекомендации по предотвращению несчастных случаев; Первую аварию можно было бы предотвратить, если бы пациент знал, что предмет сломается. Второй несчастный случай можно было бы предотвратить, если бы пациент знал, что объект представляет собой опасность под ногами.

Программное обеспечение MAIM было успешно протестировано в трех клинических условиях, включая годовой проект в отделении неотложной помощи Королевской университетской больницы Ливерпуля. Опрос пациентов занимал от 1 до 5 минут, и в среднем в час опрашивались два пациента. Всего было зафиксировано 15 аварий. Работа над публикациями на основе этих данных продолжается.

Назад