Пятница, Апрель 01 2011 00: 36

Анализ опасностей: модель причин аварии

Оценить этот пункт
(4 голосов)

В этой статье исследуется роль человеческого фактора в процессе причинно-следственной связи и рассматриваются различные превентивные меры (и их эффективность), с помощью которых можно контролировать ошибки человека, а также их применение в модели причинно-следственной связи. Человеческая ошибка является важной причиной как минимум 90% всех несчастных случаев на производстве. Хотя чисто технические ошибки и неконтролируемые физические обстоятельства также могут способствовать возникновению аварий, человеческий фактор является первостепенной причиной отказов. Повышение сложности и надежности машин означает, что доля причин несчастных случаев, приписываемых человеческому фактору, увеличивается по мере уменьшения абсолютного числа несчастных случаев. Человеческая ошибка также является причиной многих из тех инцидентов, которые, хотя и не приводят к травмам или смерти, тем не менее наносят значительный экономический ущерб компании. Как таковая, она представляет собой главную цель профилактики, и ее значение будет возрастать. Для эффективных систем управления безопасностью и программ выявления рисков важно иметь возможность эффективно идентифицировать человеческий компонент посредством использования общего анализа типов отказов.

Природа человеческих ошибок

Человеческая ошибка может рассматриваться как неспособность достичь цели так, как было запланировано, либо с локальной, либо с более широкой точки зрения, из-за непреднамеренного или преднамеренного поведения. Эти запланированные действия могут не привести к желаемым результатам по следующим четырем причинам:

1. Непреднамеренное поведение:

    • Действия пошли не по плану (промахи).
    • Действие не было выполнено (лапсы).

     

    2. Намеренное поведение:

      • Сам план был неадекватным (ошибки).
      • Имели место отклонения от первоначального плана (нарушения).

       

      Отклонения можно разделить на три класса: ошибки, основанные на навыках, правилах и знаниях.

        1. На уровне навыков поведение определяется заранее запрограммированными схемами действий. Задачи рутинные и непрерывные, а обратная связь обычно отсутствует.
        2. На уровне правил поведение определяется общими правилами. Они просты и могут применяться много раз в конкретных ситуациях. Задачи состоят из относительно частых последовательностей действий, которые начинаются после того, как сделан выбор между правилами или процедурами. У пользователя есть выбор: правила не активируются автоматически, а активно выбираются.
        3. Поведение, основанное на знаниях, проявляется в совершенно новых ситуациях, где нет правил и требуется творческое и аналитическое мышление.

             

            В некоторых ситуациях термин человеческое ограничение было бы более подходящим, чем человеческая ошибка. Существуют также пределы способности предвидеть будущее поведение сложных систем (Gleick, 1987; Casti, 1990).

            Модель Ризона и Эмбри, Общая система моделирования ошибок (GEMS) (Reason 1990), учитывает механизмы исправления ошибок на уровнях навыков, правил и знаний. Основное предположение GEMS состоит в том, что повседневное поведение подразумевает рутинное поведение. Обычное поведение проверяется регулярно, но между этими петлями обратной связи поведение полностью автоматическое. Поскольку поведение основано на навыках, ошибки являются промахами. Когда обратная связь показывает отклонение от желаемой цели, применяется коррекция на основе правил. Проблема диагностируется на основе имеющихся симптомов, и при диагностике ситуации автоматически применяется правило исправления. Когда применяется неправильное правило, возникает ошибка.

            Когда ситуация совершенно неизвестна, применяются правила, основанные на знаниях. Симптомы исследуются в свете знаний о системе и ее компонентах. Этот анализ может привести к возможному решению, реализация которого представляет собой случай поведения, основанного на знаниях. (Возможно также, что проблема не может быть решена данным способом и что необходимо применять дополнительные правила, основанные на знаниях.) Все ошибки на этом уровне являются ошибками. Нарушения совершаются, когда применяется определенное правило, которое, как известно, является неуместным: работник может думать, что применение альтернативного правила потребует меньше времени или, возможно, больше подходит для текущей, возможно, исключительной ситуации. Более злонамеренный класс нарушений включает саботаж, что не входит в предмет рассмотрения данной статьи. Когда организации пытаются устранить человеческие ошибки, они должны принимать во внимание, возникают ли ошибки на уровне навыков, правил или знаний, поскольку для каждого уровня требуются свои собственные методы (Groeneweg, 1996).

            Влияние на поведение человека: обзор

            Комментарий, часто сделанный в отношении конкретного несчастного случая, звучит так: «Возможно, человек не осознавал этого в то время, но если бы он или она не действовал определенным образом, несчастного случая бы не произошло». Большая часть мер по предотвращению несчастных случаев направлена ​​на то, чтобы повлиять на важнейшую часть человеческого поведения, о которой идет речь в этом замечании. Во многих системах управления безопасностью предлагаемые решения и политика направлены на непосредственное влияние на поведение людей. Однако очень редко организации оценивают, насколько эффективны такие методы на самом деле. Психологи много думали о том, как можно лучше всего повлиять на поведение человека. В связи с этим будут изложены следующие шесть способов осуществления контроля над человеческими ошибками, и будет проведена оценка относительной эффективности этих методов в управлении человеческим поведением на долгосрочной основе (Wagenaar 1992). (См. таблицу 1.)

            Таблица 1. Шесть способов побуждения к безопасному поведению и оценка их экономической эффективности

            Нет.

            Способ воздействия

            Цена

            Долгосрочный эффект

            Оценивание

            1

            Не призывайте к безопасному поведению,
            но сделать систему «защищенной от дурака».

            Высокий

            Низкий

            Не очень

            2

            Расскажите тем, кто участвует, что делать.

            Низкий

            Низкий

            Средний

            3

            Наградить и наказать.

            Средний

            Средний

            Средний

            4

            Повысить мотивацию и осведомленность.

            Средний

            Низкий

            Не очень

            5

            Выбирайте обученный персонал.

            Высокий

            Средний

            Средний

            6

            Измените окружение.

            Высокий

            Высокий

            Хорошо

             

            Не пытайтесь вызвать безопасное поведение, а сделайте систему «защищенной от дурака».

            Первый вариант — не делать ничего, чтобы влиять на поведение людей, а спроектировать рабочее место таким образом, чтобы все, что делает сотрудник, не приводило к каким-либо нежелательным результатам. Следует признать, что благодаря влиянию робототехники и эргономики конструкторы значительно улучшили удобство использования рабочего оборудования. Однако почти невозможно предвидеть все различные виды поведения, которые могут проявлять люди. Кроме того, рабочие часто рассматривают так называемые «надежные конструкции» как вызов «победить систему». Наконец, поскольку проектировщики сами являются людьми, даже очень тщательно спроектированное оборудование может иметь недостатки (например, Петроски, 1992). Дополнительные преимущества этого подхода по сравнению с существующими уровнями опасности незначительны, и в любом случае первоначальные затраты на проектирование и установку могут возрасти в геометрической прогрессии.

            Расскажите тем, кто вовлечен, что делать

            Другой вариант — проинструктировать всех работников по каждому отдельному виду деятельности, чтобы поставить их поведение под полный контроль руководства. Для этого потребуется обширная и не очень практичная система учета задач и управления инструкциями. Поскольку все поведение деавтоматизировано, это в значительной степени устранит промахи и упущения, пока инструкции не станут частью рутины и эффект не исчезнет.

            Не очень помогает говорить людям, что то, что они делают, опасно — большинство людей прекрасно это знают, — потому что они будут делать свой собственный выбор в отношении риска, независимо от попыток убедить их в обратном. Их мотивация для этого будет заключаться в том, чтобы облегчить себе работу, сэкономить время, бросить вызов авторитету и, возможно, улучшить свои карьерные перспективы или получить какое-то финансовое вознаграждение. Инструктаж людей относительно дешев, и большинство организаций проводят инструктаж перед началом работы. Но вне такой системы обучения эффективность такого подхода оценивается как низкая.

            Наградить и наказать

            Хотя графики поощрений и наказаний являются мощными и очень популярными средствами управления человеческим поведением, они не лишены проблем. Вознаграждение работает лучше всего, только если получатель считает вознаграждение ценным в момент получения. Наказание за поведение, неподконтрольное сотруднику (промах), не будет эффективным. Например, повышение безопасности дорожного движения более рентабельно путем изменения условий, лежащих в основе поведения на дорогах, чем с помощью публичных кампаний или программ наказания и поощрения. Даже увеличение шансов быть «пойманным» не обязательно изменит поведение человека, поскольку возможности для нарушения правила все еще существуют, как и проблема успешного нарушения. Если ситуации, в которых люди работают, провоцируют такого рода нарушения, люди автоматически выберут нежелательное поведение, независимо от того, как их наказывают или вознаграждают. Эффективность этого подхода оценивается как средняя по качеству, так как обычно имеет краткосрочную эффективность.

            Повысить мотивацию и осведомленность

            Иногда считается, что люди становятся причиной несчастных случаев, потому что им не хватает мотивации или они не осознают опасности. Это предположение неверно, как показали исследования (например, Wagenaar and Groeneweg, 1987). Более того, даже если работники способны точно оценивать опасность, они не обязательно действуют соответствующим образом (Kruysse, 1993). Несчастные случаи случаются даже с людьми с лучшей мотивацией и высочайшей степенью осведомленности о безопасности. Существуют эффективные методы повышения мотивации и осведомленности, которые обсуждаются ниже в разделе «Изменение окружения». Этот вариант является деликатным: в отличие от сложности дальнейшей мотивации людей, почти слишком легко демотивировать сотрудников до такой степени, что это считается даже саботажем.

            Эффекты программ повышения мотивации положительны только в сочетании с методами модификации поведения, такими как вовлечение сотрудников.

            Выберите обученный персонал

            Первая реакция на аварию часто заключается в том, что ее участники, должно быть, были некомпетентны. Оглядываясь назад, сценарии аварии кажутся простыми и легко предотвратимыми для человека, достаточно умного и должным образом обученного, но эта видимость обманчива: на самом деле вовлеченные сотрудники никак не могли предвидеть аварию. Поэтому лучшая подготовка и отбор не дадут желаемого эффекта. Тем не менее, базовый уровень подготовки является необходимым условием для безопасной работы. Не следует поощрять тенденцию в некоторых отраслях заменять опытный персонал неопытным и недостаточно обученным персоналом, поскольку все более сложные ситуации требуют мышления, основанного на правилах и знаниях, что требует уровня опыта, которым часто не обладает такой низкооплачиваемый персонал.

            Негативным побочным эффектом очень хорошего инструктирования людей и выбора только самых высококлассных людей является то, что поведение может стать автоматическим и возникнут оплошности. Выбор дорогой, а эффект не выше среднего.

            Измените окружающую среду

            Большая часть поведения возникает как реакция на факторы рабочей среды: рабочие графики, планы, ожидания и требования руководства. Изменения в окружающей среде приводят к другому поведению. Прежде чем можно будет эффективно изменить рабочую среду, необходимо решить несколько проблем. Во-первых, необходимо определить факторы окружающей среды, вызывающие нежелательное поведение. Во-вторых, эти факторы необходимо контролировать. В-третьих, руководство должно разрешить обсуждение своей роли в создании неблагоприятной рабочей среды.

            Практичнее влиять на поведение, создавая надлежащую рабочую среду. Проблемы, которые должны быть решены до того, как это решение может быть реализовано на практике, заключаются в следующем: (1) необходимо знать, какие факторы окружающей среды вызывают нежелательное поведение, (2) необходимо контролировать эти факторы и (3) необходимо учитывать предыдущие управленческие решения. рассмотрено (Wagenaar 1992; Groeneweg 1996). Все эти условия действительно могут быть выполнены, как будет показано в оставшейся части этой статьи. Эффективность модификации поведения может быть высокой, даже несмотря на то, что смена обстановки может обойтись довольно дорого.

            Модель причин несчастного случая

            Чтобы лучше понять контролируемые части процесса причинно-следственной связи, необходимо понимание возможных контуров обратной связи в информационной системе безопасности. На рисунке 1 представлена ​​полная структура информационной системы безопасности, которая может стать основой управленческого контроля над человеческими ошибками. Это адаптированная версия системы, представленной Reason et al. (1989).

            Рисунок 1. Информационная система безопасности 

            САФ050F1

            Расследование несчастного случая

            При расследовании авиационных происшествий составляются подробные отчеты, а лица, принимающие решения, получают информацию о компоненте аварии, связанном с человеческим фактором. К счастью, во многих компаниях это становится все более и более устаревшим. Более эффективно анализировать «эксплуатационные нарушения», предшествующие авариям и инцидентам. Если авария описывается как эксплуатационное нарушение с последующими его последствиями, то соскальзывание с дороги является эксплуатационным нарушением, а смерть из-за того, что водитель не был пристегнут ремнем безопасности, является несчастным случаем. Барьеры могли быть установлены между эксплуатационным нарушением и аварией, но они не сработали, были нарушены или обойдены.

            Аудит небезопасных действий

            Неправомерное действие, совершенное работником, называется в этой статье «некондиционным действием», а не «небезопасным действием»: понятие «небезопасный», по-видимому, ограничивает применимость этого термина к безопасности, тогда как его можно применять и для например, к экологическим проблемам. Некачественные действия иногда фиксируются, но подробная информация о том, какие оплошности, ошибки и нарушения были допущены и почему они были допущены, почти никогда не возвращается на более высокие уровни управления.

            Изучение душевного состояния сотрудника

            Перед совершением недобросовестного действия лицо, причастное к нему, находилось в определенном душевном состоянии. Если бы эти психологические предвестники, такие как состояние спешки или грусти, можно было бы адекватно контролировать, люди не оказывались бы в состоянии ума, в котором они совершили бы нестандартный поступок. Поскольку эти состояния ума невозможно эффективно контролировать, такие предшественники рассматриваются как материал «черного ящика» (рис. 1).

            Общие типы отказов

            Блок GFT (общий тип отказа) на рисунке 1 представляет механизмы возникновения аварии - причины нестандартных действий и ситуаций. Поскольку эти некачественные действия нельзя контролировать напрямую, необходимо изменить рабочую среду. Рабочая среда определяется 11 такими механизмами (табл. 2). (В Нидерландах аббревиатура GFT уже существует в совершенно другом контексте и связана с экологически безопасным удалением отходов, и во избежание путаницы используется другой термин: основные факторы риска (BRF) (Роггевен, 1994).)

            Таблица 2. Общие типы отказов и их определения

            Общие сбои

            Определения

            1. Дизайн (нем.)

            Отказы из-за плохой конструкции всего предприятия, а также отдельных
            предметы оборудования

            2. Аппаратное обеспечение (HW)

            Отказы из-за неудовлетворительного состояния или отсутствия оборудования и инструментов

            3. Процедуры (PR)

            Сбои из-за некачественного выполнения операционных процедур с
            относительно полезности, доступности и полноты

            4. Ошибка принудительного исполнения
            условия (ЕС)

            Неудачи из-за некачественной рабочей среды, с
            с учетом обстоятельств, повышающих вероятность ошибок

            5. Ведение домашнего хозяйства (Гонконг)

            Неудачи из-за плохой уборки

            6. Обучение (ТР)

            Неудачи из-за недостаточной подготовки или недостаточного опыта

            7. Несовместимые цели (IG)

            Неудачи из-за плохой безопасности и внутреннего благополучия
            защищался от множества других целей, таких как цейтнот
            и ограниченный бюджет

            8. Коммуникация (СО)

            Сбои из-за низкого качества или отсутствия линий связи
            между различными подразделениями, отделами или сотрудниками

            9. Организация (ИЛИ)

            Неудачи из-за того, как проект управляется
            и компания работает

            10. Техническое обслуживание
            управление (ММ)

            Неисправности из-за некачественного проведения технического обслуживания
            относительно качества, полезности, доступности и полноты

            11. Защиты (ЗФ)

            Отказы из-за некачественной защиты от опасных
            обстоятельства

             

            Поле GFT предшествует поле «лица, принимающие решения», поскольку эти люди в значительной степени определяют, насколько хорошо управляется GFT. Задача руководства состоит в том, чтобы контролировать рабочую среду, управляя 11 GFT, тем самым косвенно контролируя возникновение человеческих ошибок.

            Все эти GFT могут незаметно способствовать несчастным случаям, допуская нежелательные комбинации ситуаций и действий, увеличивая вероятность того, что определенные люди совершат нестандартные действия, и не предоставляя средства для прерывания уже происходящих аварийных последовательностей.

            Есть два GFT, которые требуют дальнейшего объяснения: управление техническим обслуживанием и защита.

            Управление техническим обслуживанием (ММ)

            Поскольку управление обслуживанием представляет собой комбинацию факторов, которые можно найти в других GFT, оно, строго говоря, не является отдельной GFT: этот тип управления принципиально не отличается от других функций управления. Его можно рассматривать как отдельный вопрос, поскольку техническое обслуживание играет важную роль во многих сценариях аварий и поскольку в большинстве организаций существует отдельная функция технического обслуживания.

            Защита (ЗФ)

            Категория защиты также не является истинным GFT, так как она не связана с самим процессом причинения аварии. Этот GFT связан с тем, что происходит после операционное нарушение. Оно не порождает ни психологических состояний ума, ни нестандартных поступков само по себе. Это реакция, которая следует за сбоем из-за действия одного или нескольких GFT. Хотя действительно верно, что система управления безопасностью должна быть сосредоточена на контролируемых звеньях цепочки причин авиационных происшествий. до и не после нежелательного инцидента, тем не менее, понятие средств защиты можно использовать для описания предполагаемой эффективности барьеров безопасности после того, как произошло нарушение, и для демонстрации того, как они не смогли предотвратить фактическую аварию.

            Менеджерам нужна структура, которая позволит им связать выявленные проблемы с превентивными действиями. Меры, принимаемые на уровне барьеров безопасности или нестандартных действий, по-прежнему необходимы, хотя эти меры никогда не могут быть полностью успешными. Доверять барьерам «последней линии» — значит доверять факторам, которые в значительной степени находятся вне контроля руководства. Руководство не должно пытаться управлять такими неконтролируемыми внешними устройствами, а вместо этого должно попытаться сделать свои организации более безопасными на всех уровнях.

            Измерение уровня контроля над человеческими ошибками

            Установление наличия GFT в организации позволит следователям авиационных происшествий определить слабые и сильные стороны организации. Обладая такими знаниями, можно анализировать несчастные случаи и устранять или смягчать их причины, а также выявлять структурные недостатки в компании и устранять их до того, как они действительно приведут к несчастному случаю.

            Расследование несчастного случая

            Задача аналитика авиационных происшествий состоит в том, чтобы выявить способствующие факторы и классифицировать их. Количество раз, когда способствующий фактор идентифицируется и классифицируется с точки зрения GFT, указывает степень, в которой этот GFT присутствует. Это часто делается с помощью контрольного списка или программы компьютерного анализа.

            Можно и желательно комбинировать профили разных, но похожих типов аварий. Выводы, основанные на совокупности расследований авиационных происшествий за относительно короткое время, гораздо более надежны, чем выводы, сделанные на основе исследования, в котором профиль авиационного происшествия основан на отдельном событии. Пример такого комбинированного профиля представлен на рисунке 2, на котором показаны данные, относящиеся к четырем случаям одного типа аварии.

            Рисунок 2. Профиль типа аварии

            САФ050F2

            Некоторые из GFT - дизайн, процедуры и несовместимые цели - неизменно высоко оцениваются во всех четырех конкретных авариях. Это означает, что в каждой аварии были выявлены факторы, связанные с этими GFT. Что касается профиля аварии 1, дизайн представляет собой проблему. Ведение домашнего хозяйства, хотя и является основной проблемной областью при аварии 1, представляет собой лишь незначительную проблему, если анализируется не только первая авария. Предлагается расследовать около десяти подобных типов аварий и объединить их в профиль, прежде чем принимать далеко идущие и, возможно, дорогостоящие корректирующие меры. Таким образом, идентификация способствующих факторов и последующая классификация этих факторов могут быть выполнены очень надежным способом (Van der Schrier, Groeneweg and van Amerongen 1994).

             

            Упреждающее выявление GFT внутри организации

            Наличие GFT можно количественно определить заранее, независимо от возникновения аварий или инцидентов. Это делается путем поиска индикаторов присутствия этого GFT. Индикатор, используемый для этой цели, является ответом на простой вопрос «да» или «нет». Нежелательный ответ указывает на то, что что-то не работает должным образом. Пример вопроса-индикатора: «За последние три месяца ходили ли вы на встречу, которая оказалась отмененной?» Если сотрудник отвечает на вопрос утвердительно, это не обязательно означает опасность, но свидетельствует о недостатке одного из ОФТ — общения. Однако если на достаточное количество вопросов, проверяющих данный GFT, даны ответы, указывающие на нежелательную тенденцию, это сигнал для руководства о том, что оно не имеет достаточного контроля над этим GFT.

            Чтобы построить профиль безопасности системы (SSP), необходимо ответить на 20 вопросов для каждого из 11 GFT. Каждому GFT присваивается оценка от 0 (низкий уровень контроля) до 100 (высокий уровень контроля). Оценка рассчитывается относительно среднего показателя по отрасли в определенной географической области. Пример этой процедуры подсчета очков представлен в рамке. 

            Индикаторы выбираются псевдослучайным образом из базы данных с несколькими сотнями вопросов. Никакие два последующих контрольных списка не содержат общих вопросов, и вопросы составлены таким образом, чтобы охватить каждый аспект GFT. Отказ оборудования может, например, быть результатом либо отсутствия оборудования, либо дефекта оборудования. Оба аспекта должны быть охвачены в контрольном списке. Распределение ответов на все вопросы известно, а контрольные списки сбалансированы для одинаковой сложности.

            Можно сравнивать баллы, полученные с помощью разных контрольных списков, а также баллы, полученные для разных организаций или отделов или одних и тех же подразделений за определенный период времени. Были проведены всесторонние проверочные тесты, чтобы убедиться, что все вопросы в базе данных верны и что все они указывают на измеряемый GFT. Более высокие баллы указывают на более высокий уровень контроля, то есть на большее количество вопросов было дано «желаемый» ответ. Оценка 70 указывает на то, что эта организация входит в число лучших 30 (т. е. 100 минус 70) сопоставимых организаций в этой отрасли. Хотя 100 баллов не обязательно означают, что эта организация имеет полный контроль над GFT, это означает, что в отношении этого GFT организация является лучшей в отрасли.

            Пример SSP показан на рис. 3. Слабые стороны организации 1, как показано столбиками на диаграмме, — это процедуры, несовместимые цели и условия, приводящие к ошибкам, поскольку они оцениваются ниже среднего по отрасли, как показано темным цветом. серая зона. Оценки по ведению домашнего хозяйства, оборудованию и защите очень хорошие в организации 1. На первый взгляд, эта хорошо оборудованная и опрятная организация со всеми установленными устройствами безопасности кажется безопасным местом для работы. Оценка организации 2 точно соответствует среднему показателю по отрасли. Серьезных недостатков нет, и, хотя оценки по оборудованию, ведению хозяйства и защите ниже, эта компания справляется (в среднем) с человеческим фактором при авариях лучше, чем Организация 1. Согласно модели причинно-следственной связи, Организация 2 безопаснее, чем Организация 1. Организация XNUMX, хотя это не обязательно будет очевидно при сравнении организаций в «традиционных» аудитах.

            Рисунок 3. Пример профиля безопасности системы

            САФ050F3

            Если бы этим организациям пришлось решать, куда распределить свои ограниченные ресурсы, приоритет отдавался бы четырем областям с GFT ниже среднего. Однако нельзя сделать вывод, что, поскольку другие оценки GFT столь благоприятны, ресурсы могут быть безопасно изъяты из их содержания, поскольку именно эти ресурсы, скорее всего, в первую очередь поддерживают их на таком высоком уровне.

             

             

             

             

             

             

             

             

            Выводы

            В этой статье затронута тема человеческой ошибки и предотвращения несчастных случаев. Обзор литературы, касающейся контроля компонента человеческой ошибки в авариях, дал набор из шести способов, с помощью которых можно попытаться повлиять на поведение. Только одно из них, реструктуризация среды или изменение поведения с целью уменьшения количества ситуаций, в которых люди могут совершить ошибку, имеет достаточно благоприятный эффект в хорошо развитой промышленной организации, где уже было предпринято много других попыток. Со стороны руководства потребуется мужество, чтобы признать, что эти неблагоприятные ситуации существуют, и мобилизовать ресурсы, необходимые для осуществления изменений в компании. Остальные пять вариантов не представляют собой полезных альтернатив, поскольку они будут иметь незначительный эффект или не будут иметь никакого эффекта и будут весьма дорогостоящими.

            «Управление контролируемым» — ключевой принцип, поддерживающий подход, представленный в этой статье. GFT должны быть обнаружены, атакованы и уничтожены. 11 GFT — это механизмы, которые оказались частью процесса причинно-следственной связи. Десять из них направлены на предотвращение нарушений в работе и одна (защиты) - на предотвращение перерастания нарушения в эксплуатацию в аварию. Устранение воздействия ОФП имеет прямое отношение к устранению причин, способствующих авариям. Вопросы в контрольных списках направлены на измерение «состояния работоспособности» данного GFT как с общей точки зрения, так и с точки зрения безопасности. Безопасность рассматривается как неотъемлемая часть обычных операций: выполнение работы так, как она должна выполняться. Эта точка зрения соответствует последним подходам к управлению, ориентированным на качество. Наличие политики, процедур и инструментов управления не является главной задачей управления безопасностью: вопрос скорее в том, действительно ли эти методы используются, понимаются и соблюдаются.

            Подход, описанный в этой статье, концентрируется на системных факторах и способах, которыми управленческие решения могут быть преобразованы в небезопасные условия на рабочем месте, в отличие от общепринятого мнения о том, что внимание должно быть направлено на отдельных работников, совершающих небезопасные действия, их отношение, мотивы и восприятие риска.


            Показатель уровня контроля вашей организации над GFT «Связь».

            В этом поле представлен список из 20 вопросов. На вопросы этого списка ответили сотрудники более 250 организаций Западной Европы. Эти организации работали в разных областях, от химических компаний до нефтеперерабатывающих заводов и строительных компаний. Обычно эти вопросы разрабатываются индивидуально для каждого филиала. Этот список служит только в качестве примера, чтобы показать, как инструмент работает для одного из GFT. Были отобраны только те вопросы, которые оказались настолько «общими», что применимы не менее чем в 80% отраслей.

            В «реальной жизни» сотрудники должны были бы не только отвечать на вопросы (анонимно), но и мотивировать свои ответы. Недостаточно ответить «Да», например, на индикаторе «Приходилось ли вам работать в последние 4 недели по устаревшей методике?» Работник должен будет указать, что это за процедура и при каких условиях она должна применяться. Эта мотивация служит двум целям: повышает надежность ответов и обеспечивает руководство информацией, на основании которой оно может действовать.

            Осторожность также необходима при интерпретации процентиля: в реальном измерении каждая организация будет сопоставлена ​​с репрезентативной выборкой организаций, связанных с филиалами, для каждого из 11 GFT. Распределение процентилей происходит с мая 1995 г., и это распределение немного меняется с течением времени.

            Как измерить «уровень контроля»

            Отвечайте на все 20 индикаторов, имея в виду свою ситуацию, и помните об ограничениях по времени в вопросах. Некоторые из вопросов могут быть неприменимы в вашей ситуации; ответьте на них «на». Возможно, вы не сможете ответить на некоторые вопросы; ответьте на них знаком вопроса «?».

            После того, как вы ответили на все вопросы, сравните свои ответы с эталонными ответами. Вы получаете балл за каждый «правильно» ответ на вопрос.

            Сложите количество точек вместе. Подсчитайте процент правильно отвеченных вопросов, разделив количество баллов на количество вопросов, на которые вы ответили «Да» или «Нет». «На» и «?» ответы не учитываются. Результатом является процент от 0 до 100.

            Измерение можно сделать более надежным, если большее количество людей будет отвечать на вопросы и усреднить их баллы по уровням или функциям в организации или сопоставимых отделах.

            Двадцать вопросов о GFT «Связь»

            Возможные ответы на вопросы: Y = Да; Н = Нет; на = не применимо; ? = не знаю.

              1. Предоставлял ли телефонный справочник за последние 4 недели неверную или недостаточную информацию?
              2. За последние 2 недели прерывался ли ваш телефонный разговор из-за неисправности телефонной системы?
              3. Получали ли вы за последнюю неделю почту, которая не имела к вам отношения?
              4. Проводился ли внутренний или внешний аудит за последние 9 месяцев вашего офиса?
              5. Было ли более 20% информации, которую вы получили за последние 4 недели, помечено как «срочная»?
              6. Приходилось ли вам работать в течение последних 4 недель с процедурой, которую было трудно прочитать (например, проблемы с формулировкой или языком)?
              7. Ходили ли вы на встречу за последние 4 недели, которая вообще не состоялась?
              8. Был ли день за последние 4 недели, когда у вас было пять или более встреч?
              9. Есть ли в вашей организации «ящик для предложений»?
              10. Вас просили обсудить вопрос за последние 3 месяца, который позже оказался уже решенным?
              11. Отправляли ли вы какую-либо информацию за последние 4 недели, которая так и не была получена?
              12. Получали ли вы за последние 6 месяцев информацию об изменениях в политике или процедурах более чем через месяц после их вступления в силу?
              13. Были ли отправлены вашему руководству протоколы последних трех совещаний по безопасности?
              14. Оставалось ли «офисное» руководство не менее 4 часов при последнем посещении объекта?
              15. Приходилось ли вам работать в течение последних 4 недель с процедурами с противоречивой информацией?
              16. Получали ли вы в течение 3 дней отзывы о запросах информации за последние 4 недели?
              17. Говорят ли люди в вашей организации на разных языках или диалектах (на другом родном языке)?
              18. Были ли более 80% отзывов, которые вы получили (или дали) от руководства за последние 6 месяцев, «негативного характера»?
              19. Есть ли части помещения/рабочего места, где трудно понять друг друга из-за экстремального уровня шума?
              20. Были ли за последние 4 недели доставлены инструменты и/или оборудование, которые не были заказаны?

                       

                      Справочные ответы:

                      1 = Н; 2 = Н; 3 = Н; 4 = Y; 5 = Н; 6 = Н; 7 = Н; 8 = Н; 9 = Н; 10 = Н; 11 = Н; 12 = Н; 13 = У; 14 = Н; 15 = Н; 16 = У; 17 = Н; 18 = Н; 19 = Д; 20 = Н.

                      Оценка GFT «Общение»

                      Процентный балл = (a/b) x 100

                      в котором a = нет. правильно ответили на вопросы

                      в котором b = нет. вопросов с ответами «Д» или «Н».

                      Твой счет %

                      процентиль

                      %

                      Равно или лучше

                      0-10

                      0-1

                      100

                      99

                      11-20

                      2-6

                      98

                      94

                      21-30

                      7-14

                      93

                      86

                      31-40

                      15-22

                      85

                      78

                      41-50

                      23-50

                      79

                      50

                      51-60

                      51-69

                      49

                      31

                      61-70

                      70-85

                      30

                      15

                      71-80

                      86-97

                      14

                      3

                      81-90

                      98-99

                      2

                      1

                      91-100

                      99-100

                       

                       

                      Назад

                      Читать 24112 раз Последние изменения в четверг, 08 сентября 2022 16: 25

                      ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ: МОТ не несет ответственности за контент, представленный на этом веб-портале, который представлен на каком-либо языке, кроме английского, который является языком, используемым для первоначального производства и рецензирования оригинального контента. Некоторые статистические данные не обновлялись с тех пор. выпуск 4-го издания Энциклопедии (1998 г.)».

                      Содержание:

                      Аудиты, инспекции и расследования

                      Консультативный комитет по крупным опасностям. 1976, 1979, 1984. Первый, второй и третий отчеты. Лондон: HMSO.

                      Беннис В.Г., К.Д. Бенн и Р. Чин (ред.). 1985. Планирование изменений. Нью-Йорк: Холт, Райнхарт и Уинстон.

                      Касти, Дж.Л. 1990. В поисках уверенности: что ученые могут знать о будущем. Нью-Йорк: Уильям Морроу.

                      Чарсли, П. 1995. HAZOP и оценка рисков (DNV, Лондон). Убыток Предыдущий Бюлл 124:16-19.

                      Корнелисон, JD. 1989. Анализ первопричин на основе MORT. Рабочий документ № 27. Айдахо-Фолс, США: Центр развития системной безопасности.

                      Глейк, Дж. 1987. Хаос: создание новой науки. Нью-Йорк: Пингвин-викинг.

                      Гроеневег, Дж. 1996. Управление контролируемым: управление безопасностью. 3-е исправленное издание. Нидерланды:
                      DSWO Press, Лейденский университет.

                      Haddon, W. 1980. Основные стратегии снижения ущерба от опасностей всех видов. Опасность Предыдущий Сентябрь/Октябрь:8-12.

                      Хендрик К. и Л. Беннер. 1987. Расследование несчастных случаев с помощью STEP. Нью-Йорк: Деккер.

                      Джонсон, В.Г. 1980. Системы обеспечения безопасности МОРТ. Нью-Йорк: Марсель Деккер.

                      Челлен, У и Р.К. Тинманнсвик. 1989. SMORT — Säkerhetsanalys av Industriell Organization. Стокгольм: Arbetarskyddsnämnden.

                      Клец, Т. 1988. Уроки несчастных случаев в промышленности. Лондон: Баттерворт.

                      Нокс, Н.В. и Р.В. Эйхер. 1992. Руководство пользователя МОРТ. Отчет № SSDC-4, ред. 3. Айдахо-Фолс, США: Центр разработки системной безопасности.

                      Круйсс, HW. 1993. Условия безопасного поведения на дороге. Докторская диссертация, Факультет социальных наук, Лейденский университет, Нидерланды.

                      Нертни, Р.Дж. 1975. Руководство по готовности к использованию — соображения безопасности. Отчет № SSDC-1. Айдахо-Фолс, США: Центр развития системной безопасности.

                      Паскаль, RTA и А. Г. Атос. 1980. Искусство японского менеджмента. Лондон: Пингвин.

                      Питерс, Т.Дж. и Р.Х. Уотерман. 1982. В поисках совершенства. Уроки лучших американских компаний. Нью-Йорк: Хайсен и Роу.

                      Петроски, Х. 1992. Инженер — это человек: роль неудачи в успешном проектировании. Нью-Йорк: Винтаж.

                      Расмуссен, Дж. 1988. Обработка информации и взаимодействие человека и машины и подход к когнитивной инженерии. Амстердам: Эльзевир.

                      Причина, JT. 1990. Человеческая ошибка. Кембридж: КУБОК.

                      Ризон, Дж. Т., Р. Шоттон, В. А. Вагенаар и П. Т. В. Хадсон. 1989. TRIPOD, Принципиальная основа для более безопасных операций. Отчет подготовлен для Shell Internationale Petroleum Maatschappij, Разведка и добыча.

                      Роггевен, В. 1994. Структура ухода в Arbeidsomstandighedenzorg. Читатель курса Post Hoger Onderwijs Hogere Veiligheids, Амстердам.

                      Руухилехто, К. 1993. Управленческий надзор и дерево рисков (МОРТ). В «Управлении качеством анализа безопасности и рисков» под редакцией Дж. Суокаса и В. Рухиайнена. Амстердам: Эльзевир.


                      Шейн, Э.Х. 1989. Организационная культура и лидерство. Оксфорд: Джосси-Басс.

                      Скотт, ВР. 1978. Теоретические перспективы. В «Средах и организациях» под редакцией М. В. Мейера. Сан-Франциско: Джосси-Басс.

                      Успешное управление охраной труда и техникой безопасности: Приложение 1. 1991. Лондон: HMSO.

                      Ван дер Шриер, Дж. Х., Дж. Гроневег и В. Р. ван Амеронген. 1994. Анализ несчастных случаев с использованием нисходящего метода TRIPOD. Магистерская работа, Центр исследований безопасности, Лейденский университет, Нидерланды.

                      Ваганаар, Вашингтон. 1992. Влияние на поведение человека. К практическому подходу к разведке и добыче. J Petrol Tech 11:1261-1281.

                      Вагенаар, Вашингтон, и Дж. Гроеневег. 1987. Несчастные случаи на море: множественные причины и невозможные последствия. Международный журнал человеко-машинных исследований 27:587-598.