Благодаря индустриализации рабочие организовались на фабриках, поскольку стало возможным использование источников энергии, таких как паровой двигатель. По сравнению с традиционным ремеслом механизированное производство, располагающее источниками большей энергии, представляло новые риски несчастных случаев. По мере увеличения количества энергии рабочие были выведены из-под прямого контроля над этими энергиями. Решения, влияющие на безопасность, часто принимались на уровне руководства, а не теми, кто непосредственно подвергался этим рискам. На этом этапе индустриализации стала очевидной необходимость управления безопасностью.
В конце 1920-х Генрих сформулировал первую всеобъемлющую теоретическую основу для управления безопасностью, которая заключалась в том, что безопасность следует искать через управленческие решения, основанные на выявлении и анализе причин аварий. На этом этапе развития управления безопасностью несчастные случаи объяснялись отказами на уровне системы «рабочий-машина», то есть небезопасными действиями и небезопасными условиями.
Впоследствии были разработаны различные методики идентификации и оценки рисков аварий. С MORT (Management Oversight and Risk Tree) акцент сместился на более высокие порядки управления рисками несчастных случаев, то есть на контроль условий на уровне управления. Инициатива разработки МОРТ была выдвинута в конце 1960-х годов Управлением энергетических исследований и разработок США, которое хотело улучшить свои программы безопасности, чтобы уменьшить свои потери из-за аварий.
Схема МОРТ и основные принципы
Намерение MORT состояло в том, чтобы сформулировать идеальную систему управления безопасностью, основанную на синтезе лучших элементов программы безопасности и методов управления безопасностью, доступных на тот момент. Поскольку принципы, лежащие в основе инициативы MORT, были применены к современному уровню техники в области управления безопасностью, в значительной степени неструктурированная литература и опыт по безопасности приобрели форму аналитического дерева. Первая версия дерева была опубликована в 1971 г. На рис. 1 показаны основные элементы версии дерева, опубликованной Джонсоном в 1980 г. Дерево также появляется в измененном виде в более поздних публикациях по теме концепции МОРТ ( см., например, Knox and Eicher 1992).
Рис. 1. Вариант аналитического дерева МОРТ
Схема МОРТ
MORT используется в качестве практического инструмента при расследовании аварий и оценке существующих программ безопасности. Верхнее событие дерева на рисунке 1 (Johnson, 1980) представляет потери (имеющиеся или потенциальные) в результате несчастного случая. Ниже этого главного события находятся три основных ветви: конкретные упущения и упущения (S), упущения и упущения руководства (M) и предполагаемые риски (R). R-ветвь состоит из предполагаемых рисков, которые представляют собой события и условия, известные руководству, которые были оценены и приняты на надлежащем уровне управления. Другие события и состояния, которые выявляются в результате оценок, следующих за S- и M-ветвями, обозначаются как «менее адекватные» (LTA).
Ассоциация S-ветвь фокусируется на событиях и условиях фактического или потенциального возникновения. (Вообще время показано при чтении слева направо, а последовательность причин показана при чтении снизу вверх.) Стратегии Хэддона (1980) по предотвращению несчастных случаев являются ключевыми элементами в этой области. Событием называется несчастный случай, когда цель (человек или объект) подвергается неконтролируемой передаче энергии и получает повреждения. В С-филиале МОРТ аварийность предотвращается через барьеры. Существует три основных типа барьеров: (1) барьеры, которые окружают и ограничивают источник энергии (опасность), (2) барьеры, защищающие цель, и (3) барьеры, которые разделяют опасность и цель физически, во времени или пространстве. . Эти различные типы барьеров обнаруживаются в развитии ветвей ниже случайного события. Мелиорация относится к действиям, предпринятым после аварии для ограничения убытков.
На следующем уровне S-ветви распознаются факторы, относящиеся к различным фазам жизненного цикла промышленной системы. Это фаза проекта (дизайн и план), запуск (оперативная готовность) и эксплуатация (надзор и техническое обслуживание).
Ассоциация М-ветка поддерживает процесс, в котором конкретные результаты расследования авиационных происшествий или оценки программы безопасности становятся более общими. Таким образом, события и состояния S-ветви часто имеют свои аналоги в М-ветви. При работе с системой М-ветви мышление аналитика расширяется до всей системы управления. Таким образом, любые рекомендации повлияют и на многие другие возможные сценарии аварий. Наиболее важные функции управления безопасностью можно найти в M-ветви: определение политики, реализация и последующие действия. Это те же основные элементы, которые мы находим в принципах обеспечения качества серии ISO 9000, опубликованных Международной организацией по стандартизации (ISO).
Когда ветви диаграммы МОРТ детально проработаны, в них присутствуют элементы из таких разных областей, как анализ рисков, анализ человеческого фактора, информационные системы безопасности и организационный анализ. Всего диаграмма МОРТ охватывает около 1,500 основных событий.
Применение диаграммы МОРТ
Как указано, диаграмма MORT имеет два непосредственных применения (Knox and Eicher 1992): (1) для анализа управленческих и организационных факторов, связанных с произошедшей аварией, и (2) для оценки или аудита программы безопасности в связи со значительной аварией. что потенциально может произойти. Диаграмма MORT служит инструментом скрининга при планировании анализов и оценок. Он также используется в качестве контрольного списка для сравнения реальных условий с идеализированной системой. В этом приложении MORT облегчает проверку полноты анализа и позволяет избежать личных предубеждений.
По сути, MORT состоит из набора вопросов. Критерии, которыми руководствуются суждения относительно того, являются ли конкретные события и условия удовлетворительными или менее чем адекватными, выводятся из этих вопросов. Несмотря на директивный дизайн вопросов, суждения аналитика отчасти субъективны. Таким образом, стало важным обеспечить адекватное качество и степень интерсубъективности среди анализов MORT, выполненных разными аналитиками. Например, в США доступна программа обучения для сертификации аналитиков МОРТ.
Опыт работы с МОРТ
Литература по оценке MORT немногочисленна. Джонсон сообщает о значительных улучшениях в полноте расследования авиационных происшествий после введения МОРТ (Johnson, 1980). Недостатки на надзорном и управленческом уровнях выявлялись более систематически. Опыт также был получен при оценке применения MORT в финской промышленности (Ruuhilehto 1993). В финских исследованиях были выявлены некоторые ограничения. MORT не поддерживает идентификацию непосредственных рисков из-за отказов и нарушений. Кроме того, в концепцию MORT не встроена возможность установки приоритетов. Следовательно, результаты анализа МОРТ нуждаются в дальнейшей оценке, чтобы воплотить их в корректирующие действия. Наконец, опыт показывает, что МОРТ отнимает много времени и требует участия специалистов.
Помимо способности сосредоточиться на организационных и управленческих факторах, МОРТ имеет еще одно преимущество, заключающееся в том, что он связывает безопасность с обычной производственной деятельностью и общим управлением. Таким образом, применение MORT будет способствовать общему планированию и контролю, а также поможет снизить частоту производственных сбоев.
Связанные методы и методы управления безопасностью
С введением концепции МОРТ в начале 1970-х годов в Соединенных Штатах началась программа развития. Координатором этой программы был Центр развития системной безопасности в Айдахо-Фолс. В результате этой программы были разработаны различные методы и приемы, связанные с MORT, в таких областях, как анализ человеческого фактора, информационные системы безопасности и анализ безопасности. Ранним примером метода, вытекающего из программы разработки MORT, является Программа оперативной готовности (Nertney 1975). Данная программа внедряется при разработке новых промышленных систем и модификации существующих. Цель состоит в том, чтобы гарантировать, что с точки зрения управления безопасностью новая или модифицированная система будет готова к моменту ввода в эксплуатацию. Состояние оперативной готовности предполагает, что в аппаратуре, персонале и процедурах новой системы установлены необходимые барьеры и средства контроля. Другим примером элемента программы MORT является анализ первопричин на основе MORT (Cornelison 1989). Он используется для выявления основных проблем управления безопасностью в организации. Это делается путем сопоставления конкретных результатов анализа MORT с 27 различными общими проблемами управления безопасностью.
Хотя МОРТ не предназначен для непосредственного использования при сборе информации во время расследования происшествий и проверок безопасности, в Скандинавии вопросы МОРТ послужили основой для разработки диагностического инструмента, используемого для этой цели. Она называется «Техника управления безопасностью и анализа организации», или SMORT (Кьеллен и Тинманнсвик, 1989). SMORT-анализ продвигается назад поэтапно, начиная с конкретной ситуации и заканчивая общим уровнем управления. Отправной точкой (уровень 1) является аварийная последовательность или ситуация риска. На уровне 2 тщательно изучаются организация, системное планирование и технические факторы, связанные с повседневной работой. Последующие уровни включают проектирование новых систем (уровень 3) и более высокие функции управления (уровень 4). Выводы на одном уровне распространяются на уровни выше. Например, результаты, относящиеся к последовательности аварий и ежедневным операциям, используются при анализе организации компании и процедур работы над проектом (уровень 3). Результаты уровня 3 не повлияют на безопасность существующих операций, но могут применяться при планировании новых систем и модификаций. SMORT также отличается от MORT способом определения результатов. На уровне 1 это наблюдаемые события и условия, отклоняющиеся от общепринятых норм. Когда организационные и управленческие факторы вводятся в анализ на уровнях 2–4, выводы идентифицируются посредством оценочных суждений, сделанных аналитической группой, и проверяются с помощью процедуры контроля качества. Цель состоит в том, чтобы обеспечить взаимное понимание организационных проблем.
Обзор
MORT играет важную роль в разработках в области управления безопасностью с 1970-х годов. Можно проследить влияние MORT на такие области, как литература по исследованию безопасности, литература по управлению безопасностью и инструментам аудита, а также законодательство о саморегулировании и внутреннем контроле. Несмотря на это влияние, его ограничения должны быть тщательно рассмотрены. MORT и связанные с ним методы являются нормативными в том смысле, что они предписывают, как должны быть организованы и выполнены программы управления безопасностью. Идеалом является хорошо структурированная организация с четкими и реалистичными целями и четко определенными линиями ответственности и полномочий. Таким образом, MORT лучше всего подходит для крупных и бюрократических организаций.