Парадоксально, что предотвращение несчастных случаев на производстве не стало абсолютной необходимостью очень рано, поскольку здоровье и безопасность имеют основополагающее значение для самой работы. Фактически только в начале двадцатого века несчастные случаи на производстве перестали считаться неизбежными, а их причины стали предметом исследования и использования в качестве основы для предотвращения. Однако расследование авиационных происшествий долгое время оставалось поверхностным и эмпирическим. Исторически несчастные случаи сначала рассматривались как простые явления, т. е. как результат одной (или основной) причины и небольшого числа второстепенных причин. В настоящее время признано, что расследование авиационных происшествий, направленное на выявление причин явления с целью предотвращения его повторения, зависит как от концепции, лежащей в основе процесса расследования, так и от сложности ситуации, к которой она применяется.

Причины несчастных случаев

Это правда, что в самых ненадежных ситуациях несчастные случаи часто являются результатом довольно простой последовательности нескольких причин, которые можно быстро проследить до основных технических проблем, которые может выявить даже общий анализ (плохая конструкция оборудования, неопределенные методы работы, и т.д.). С другой стороны, чем в большей степени материальные элементы труда (машины, установки, устройство рабочего места и т. д.) соответствуют требованиям техники безопасности труда, нормам и правилам, тем безопаснее становится рабочая обстановка. В результате авария может произойти только тогда, когда одновременно присутствует группа исключительных условий — условий, число которых становится все более многочисленным. В таких случаях травма или ущерб являются конечным результатом часто сложной сети причин. Эта сложность фактически свидетельствует о прогрессе в профилактике и требует соответствующих методов исследования. В таблице 1 перечислены основные концепции явления аварии, их характеристики и последствия для предотвращения.

Таблица 1. Основные понятия явления аварии, их характеристики и последствия для предотвращения

В настоящее время несчастный случай на производстве обычно рассматривается как показатель (или симптом) дисфункции в системе, состоящей из одной производственной единицы, такой как фабрика, цех, бригада или рабочее место. Природа системы такова, что ее анализ требует от исследователя изучения не только элементов, составляющих систему, но и их взаимосвязей друг с другом и с рабочей средой. В рамках системы расследование авиационного происшествия стремится проследить до его истоков последовательность основных нарушений функций, которые привели к авиационному происшествию, и, в более общем плане, сеть предшествующих нежелательных событий (аварии, предаварийного происшествия или инцидента).

Применение таких методов, как метод STEP (процедуры последовательного построения графика событий) и метод «дерева причин» (по аналогии с анализом деревьев отказов или событий), позволяет визуализировать процесс аварии в виде скорректированный график, иллюстрирующий мультипричинность явления. Поскольку эти два метода очень похожи, описание их обоих было бы дублированием усилий; соответственно, эта статья концентрируется на методе дерева причин и, где это применимо, отмечает его основные отличия от метода STEP.

Информация, полезная для расследования

Начальный этап расследования, сбор информации, должен позволить описать ход аварии в конкретных, точных и объективных терминах. Поэтому расследование ставит своей целью установить материальные факты, стараясь не интерпретировать их и не высказывать о них мнения. Это предвестники аварии, которые бывают двух типов:

1. те, которые имеют необычный характер (изменения или вариации) по отношению к «нормальному» или ожидаемому ходу работы
2. те, которые имеют постоянный характер и сыграли активную роль в происшествии посредством или в сочетании с необычными предпосылками.

Например, недостаточная защита машины (постоянный антецедент) может оказаться фактором аварии, если она позволяет оператору занять позицию в опасной зоне, чтобы справиться с конкретным происшествием (необычный антецедент).

Сбор информации осуществляется на месте самой аварии в кратчайшие сроки после ее возникновения. Предпочтительно ее выполняют лица, знающие операцию или процесс и пытающиеся получить точное описание работы, не ограничиваясь непосредственными обстоятельствами повреждения или травмы. Расследование первоначально проводится в основном путем опроса, по возможности, рабочего или оператора, потерпевших и очевидцев, других членов рабочей бригады и вышестоящих руководителей. Если это уместно, оно завершается посредством технического исследования и использования сторонней экспертизы.

Исследование направлено на выявление в порядке приоритета необычных антецедентов и определение их логических связей. В то же время делается попытка выявить постоянные предпосылки, которые позволили произойти несчастному случаю. Таким образом, расследование может вернуться к этапу, более отдаленному, чем непосредственные предшественники аварии. Эти более отдаленные предшественники могут касаться людей, их задач, оборудования, которое они используют, среды, в которой они работают, и культуры безопасности. Действуя только что описанным способом, обычно можно составить длинный список антецедентов, но обычно бывает трудно сразу использовать данные. Интерпретация данных стала возможной благодаря графическому представлению всех антецедентов, причастных к возникновению аварии, т. е. дереву причин.

Построение дерева причин

Древо причин представляет все собранные антецеденты, вызвавшие несчастный случай, а также логические и хронологические связи, которые их связывают; это представление сети антецедентов, которые прямо или косвенно вызвали травму. Дерево причин строится, начиная с конечной точки события, то есть травмы или повреждения, и продвигаясь в обратном направлении к причине, систематически задавая следующие вопросы для каждого собранного антецедента:

• Какой антецедент X был непосредственно обусловлен антецедентом Y?

• Был ли антецедент X сам по себе достаточен, чтобы породить антецедент Y?

• Если нет, то были ли другие антецеденты (X1, X2  Xn), столь же необходимые для непосредственного возникновения антецедента Y?

Этот набор вопросов может выявить три типа логической связи между антецедентами, представленными на рисунке 1.

Рисунок 1. Логические связи, используемые в методе «дерево причин»

Логическая связность дерева проверяется с помощью следующих вопросов для каждого антецедента:

• Если бы X не произошло, то произошло бы Y?

• Для того чтобы произошло Y, было ли необходимо X и только X?

Более того, построение дерева причин само по себе побуждает следователей продолжать сбор информации и, следовательно, расследование до момента, предшествующего происшествию. После завершения дерево представляет собой сеть антецедентов, вызвавших травму — фактически они являются факторами несчастного случая. Например, авария, описанная ниже, привела к дереву причин, показанному на рисунке 2.

Рис. 2. Дерево причин несчастного случая с начинающим механиком при перемонтаже двигателя в автомобиле

Сводный отчет об аварии: Ученик механика, недавно принятый на работу, вынужден был работать один в чрезвычайной ситуации. Изношенный строп использовался для подвешивания двигателя, который необходимо было перемонтировать, и во время этой операции строп порвался, двигатель упал и повредил руку механику.

Анализ методом STEP

В соответствии с методом STEP (рисунок 3) каждое событие изображается графически, чтобы показать хронологический порядок его появления, сохраняя одну строку для каждого соответствующего «агента» (агент — это лицо или вещь, которые определяют ход событий, составляющих процесс аварии). Каждое событие точно описывается с указанием его начала, продолжительности, места начала и окончания и так далее. При наличии нескольких правдоподобных гипотез исследователь может показать их в сети событий с помощью логической связи «или».

Рисунок 3. Пример представления, возможного методом STEP

Анализ методом дерева причин

Использование дерева причин для целей анализа несчастных случаев преследует две цели:

• что делает повторение той же аварии невозможным

• предотвращение возникновения более или менее подобных аварий, т. е. аварий, расследование которых выявило бы общие факторы с уже произошедшими авариями.

Учитывая логическую структуру дерева, отсутствие единственного антецедента предотвратило бы возникновение аварии. Поэтому одной разумной превентивной меры в принципе было бы достаточно для достижения первой цели, предотвращая повторение той же самой аварии. Вторая цель требует устранения всех обнаруженных факторов, но на практике не все предшествующие факторы одинаково важны для целей предотвращения. Поэтому необходимо составить список предпосылок, требующих разумных и реалистичных превентивных действий. Если этот список длинный, необходимо сделать выбор. Этот выбор имеет больше шансов быть уместным, если он сделан в рамках дебатов между партнерами, вовлеченными в аварию. Более того, дискуссия приобретет ясность в той мере, в какой можно будет оценить экономическую эффективность каждой предложенной меры.

Эффективность профилактических мер

Об эффективности меры пресечения можно судить по следующим критериям:

Стабильность меры. Эффекты предупредительных мер не должны исчезать со временем: информирование операторов (в частности, напоминание им об инструкциях) — не очень устойчивая мера, поскольку ее последствия часто преходящи. То же самое относится и к некоторым защитным устройствам, когда они легко снимаются.

Возможность интеграции безопасности. Когда добавляется мера безопасности, то есть когда она не способствует непосредственно производству, говорят, что безопасность не интегрирована. Всякий раз, когда это так, наблюдается тенденция к исчезновению меры. Вообще говоря, следует избегать любых превентивных мер, влекущих за собой дополнительные затраты для оператора, будь то физиологические затраты (увеличение физической или нервной нагрузки), психологические затраты, финансовые затраты (в случае заработной платы или производительности) или даже простая потеря времени.

Несмещение риска. Некоторые превентивные меры могут иметь косвенные последствия, наносящие ущерб безопасности. Поэтому всегда необходимо предвидеть возможные последствия превентивной меры для системы (должности, бригады или цеха), в которой она применяется.

Возможность общего применения (понятие потенциального аварийного фактора). Этот критерий отражает опасение, что одни и те же превентивные меры могут быть применимы к другим работам, кроме той, на которую повлияла расследуемая авария. Когда это возможно, следует приложить усилия, чтобы выйти за рамки конкретного дела, послужившего поводом для расследования, что часто требует переформулировки выявленных проблем. Таким образом, информация, полученная в результате несчастного случая, может привести к превентивным действиям, связанным с неизвестными факторами, но присутствующими в других рабочих ситуациях, когда они еще не привели к несчастным случаям. По этой причине их называют «потенциальными аварийными факторами». Это понятие открывает путь к раннему выявлению рисков, о которых будет сказано ниже.

Воздействие на коренные «причины». Как правило, предотвращение факторов несчастного случая рядом с местом травмы устраняет определенные последствия опасных ситуаций, в то время как предупреждение, действующее далеко до места травмы, имеет тенденцию устранять сами опасные ситуации. Углубленное расследование аварий оправдано в той мере, в какой профилактические действия в равной степени касаются факторов, расположенных выше по течению.

Время, необходимое для подачи заявки. Необходимость действовать как можно быстрее после возникновения аварии, чтобы избежать ее повторения, часто выражается в применении простой предупредительной меры (инструкции, например), но это не устраняет необходимости в других, более длительных мерах. и более эффективное действие. Таким образом, каждая авария должна порождать ряд предложений, реализация которых является предметом последующих действий.

Вышеуказанные критерии предназначены для того, чтобы лучше оценить качество предупредительных действий, предлагаемых после расследования каждого авиационного происшествия. Однако окончательный выбор делается не только на этом основании, так как необходимо учитывать и другие соображения, такие как экономические, культурные или социальные. Наконец, принятые меры должны, очевидно, соответствовать действующим правилам.

Факторы аварии

Уроки, извлеченные из анализа каждой аварии, заслуживают систематической регистрации, чтобы облегчить переход от знаний к действиям. Таким образом, цифра 4 состоит из трех столбцов. В левой колонке отмечены факторы аварии, требующие предупредительных мер. Возможные профилактические действия описаны в средней колонке для каждого выбранного фактора. После обсуждения, упомянутого выше, выбранное действие записывается в этой части документа.

Рисунок 4. Уроки, извлеченные из аварий, и использование этих уроков

Правая колонка охватывает потенциальные факторы аварии, предполагаемые факторами, перечисленными в левой колонке: считается, что каждый обнаруженный фактор аварии часто является лишь частным случаем более общего фактора, известного как потенциальный фактор аварии. Переход от частного случая к более общему часто совершается спонтанно. Однако каждый раз, когда аварийный фактор выражается таким образом, что с ним невозможно столкнуться где-либо еще, кроме как в той ситуации, в которой он появился, необходимо рассматривать более общую формулировку. При этом необходимо избегать двух противоположных ловушек, чтобы эффективно использовать понятие потенциального фактора аварии при раннем обнаружении рисков, возникающих позже. Слишком ограниченная формулировка не позволяет систематически выявить факторы, тогда как слишком широкая делает понятие неработоспособным и не представляет дальнейшего практического интереса. Таким образом, обнаружение потенциальных аварийных факторов предполагает их правильную формулировку. Затем это обнаружение может быть выполнено двумя способами, которые, кроме того, дополняют друг друга:

1. либо путем поиска возможного присутствия потенциальных факторов, уже известных на уровне работы, либо в более широкой области (мастерская, услуга)
2. или путем поиска работы, где может наблюдаться уже определенный фактор.

Полезность, эффективность и ограничения расследования авиационных происшествий

Полезность. По сравнению с несистематическими расследованиями методы расследования авиационных происшествий, основанные на системной концепции, имеют многочисленные преимущества, в том числе:

• Они позволяют коллективно определить причинно-следственную сеть каждого несчастного случая, из чего легче разработать новые превентивные меры и предвидеть их воздействие, не ограничиваясь непосредственными причинами травм.

• Они обеспечивают тех, кто занимается анализом, более богатым и реалистичным мысленным представлением «феномена несчастного случая», что позволяет получить общее представление о рабочих ситуациях.

• Углубленное расследование авиационных происшествий (особенно когда оно распространяется на инциденты и нежелательные события) может стать средством и подходящим поводом для диалога между руководством и операторами.

Эффективность. Чтобы расследование авиационного происшествия было эффективным, необходимо, чтобы одновременно выполнялись четыре условия:

1. очевидная приверженность со стороны высшего руководства учреждения, которое должно быть в состоянии обеспечить систематическое выполнение таких процедур
2. подготовка следователей
3. руководство, руководители и рабочие полностью информированы о целях исследования, его принципах, требованиях метода и ожидаемых результатах
4. реальное улучшение условий безопасности, которое будет стимулировать тех, кто будет заниматься будущими исследованиями.

Ограничения. Даже при очень хорошем расследовании авиационных происшествий существует двойное ограничение:

• Остается процедура расследования рисков апостериорный (на манер системного анализа), с целью исправления существующих ситуаций. Таким образом, это не избавляет от необходимости априорный (предполагаемые) исследования, такие как эргономические исследования рабочих мест или, для сложных систем, исследования безопасности.

• Полезность расследований несчастных случаев также зависит от уровня безопасности предприятия, на котором они проводятся. В частности, при высоком уровне безопасности (низкая или очень низкая аварийность) очевидно, что серьезные аварии происходят в результате сочетания множества независимых случайных факторов, относительно безвредных с точки зрения безопасности, если рассматривать их вне контекста расследования. .

Назад