Ошибка здоровья и критические задачи в брахитерапии с удаленной постнагрузкой: подходы к повышению производительности системы
Дистанционная постнагрузочная bтахитерапия (RAB) — это медицинский процесс, используемый при лечении рака. RAB использует управляемое компьютером устройство для удаленной установки и удаления радиоактивных источников вблизи цели (или опухоли) в организме. Сообщалось о проблемах, связанных с доставляемой дозой во время RAB, которые приписывались человеческой ошибке (Swann-D'Emilia, Chu and Daywalt 1990). Каллан и др. (1995) оценили человеческие ошибки и критические задачи, связанные с RAB, на 23 объектах в США. Оценка включала шесть этапов:
Фаза 1: Функции и задачи. Подготовка к лечению считалась наиболее сложной задачей, так как вызывала наибольшую когнитивную нагрузку. Кроме того, наибольшее влияние на подготовку оказали отвлекающие факторы.
Фаза 2: вмешательство человека в систему. Персонал часто был незнаком с интерфейсами, которые они использовали нечасто. Операторы не могли видеть управляющие сигналы или важную информацию со своих рабочих станций. Во многих случаях информация о состоянии системы не доводилась до оператора.
Фаза 3: Процедуры и практика. Поскольку процедуры, используемые для перехода от одной операции к другой, а также процедуры, используемые для передачи информации и оборудования между задачами, не были четко определены, важная информация могла быть потеряна. Процедуры проверки часто отсутствовали, были плохо разработаны или непоследовательны.
Фаза 4: Политика обучения. Исследование выявило отсутствие формальных программ обучения на большинстве участков.
Этап 5: Организационные вспомогательные структуры. Связь во время RAB была особенно подвержена ошибкам. Процедуры контроля качества были неадекватными.
Фаза 6: Идентификация и классификация обстоятельств, способствующих человеческой ошибке. Всего было выявлено и классифицировано 76 факторов, способствующих человеческим ошибкам. Были определены и оценены альтернативные подходы.
Десять критических задач были подвержены ошибкам:
- планирование, идентификация и отслеживание пациентов
- стабилизация положения аппликатора
- локализация больших объемов
- локализация положения пребывания
- дозиметрия
- лечебная установка
- запись плана лечения
- исходный обмен
- калибровка источника
- ведение документации и регулярный контроль качества
Обработкой была функция, связанная с наибольшим количеством ошибок. Было проанализировано XNUMX ошибок, связанных с лечением, и было обнаружено, что ошибки возникают во время выполнения четырех или пяти подзадач лечения. Большинство ошибок произошло во время лечения. Второе место по количеству ошибок было связано с планированием лечения и с расчетом дозы. Ведутся усовершенствования оборудования и документации в сотрудничестве с производителями.