Несколько стран установили рекомендуемые уровни шума, температуры и освещения для больниц. Однако эти рекомендации редко включаются в спецификации, данные проектировщикам больниц. Кроме того, несколько исследований, изучающих эти переменные, сообщают о тревожных уровнях.
Шум
В больницах важно различать машинный шум, способный нарушать слух (выше 85 дБА), и шум, который связан с ухудшением обстановки, административной работы и ухода (от 65 до 85 дБА).
Машинный шум, способный нарушать слух
Еще до 1980-х годов несколько публикаций уже привлекали внимание к этой проблеме. Van Wagoner and Maguire (1977) оценили частоту потери слуха среди 100 сотрудников городской больницы в Канаде. Они определили пять зон, в которых уровень шума составлял от 85 до 115 дБА: электрическая установка, прачечная, станция для мытья посуды и типография, а также зоны, где обслуживающий персонал использовал ручные или электрические инструменты. Потеря слуха наблюдалась у 48% из 50 рабочих, работающих в этих шумных районах, по сравнению с 6% рабочих, работающих в более тихих районах.
Ясси и др. (1992) провели предварительное обследование для выявления зон с опасно высоким уровнем шума в крупной канадской больнице. Комплексная дозиметрия и картирование впоследствии использовались для детального изучения этих районов повышенного риска. Уровень шума превышал 80 дБА. Прачечная, центральная обработка, отдел питания, реабилитационное отделение, склады и электростанция были тщательно изучены. Комплексная дозиметрия выявила уровни до 110 дБА в некоторых из этих мест.
Уровень шума в прачечной испанской больницы превышал 85 дБА на всех рабочих местах и достигал 97 дБА в некоторых зонах (Montoliu et al., 1992). Уровни шума от 85 до 94 дБА были измерены на некоторых рабочих местах в прачечной французской больницы (Cabal et al., 1986). Хотя модернизация машин снизила шум, создаваемый прессовочными машинами, до 78 дБА, этот процесс не был применим к другим машинам из-за их собственной конструкции.
Исследование, проведенное в Соединенных Штатах, показало, что электрические хирургические инструменты производят шум с уровнем шума от 90 до 100 дБА (Willet 1991). В том же исследовании сообщалось, что 11 из 24 хирургов-ортопедов страдали значительной потерей слуха. Была подчеркнута необходимость улучшения конструкции приборов. Сообщалось, что датчики вакуума и монитора создают уровень шума до 108 дБА (Ходж и Томпсон, 1990).
Шум, связанный с ухудшением атмосферы, административной работы и ухода
Систематический обзор уровней шума в шести египетских больницах выявил чрезмерные уровни шума в кабинетах, залах ожидания и коридорах (Noweir and al-Jiffry, 1991). Это было связано с характеристиками конструкции больницы и некоторых машин. Авторы рекомендовали использовать более подходящие строительные материалы и оборудование, а также применять передовые методы технического обслуживания.
Работе в первых компьютеризированных помещениях мешали низкое качество принтеров и неадекватная акустика офисов. В районе Парижа группы кассиров разговаривали со своими клиентами и обрабатывали счета и платежи в переполненном помещении с низким оштукатуренным потолком, не способным поглощать звук. Уровни шума только с одним активным принтером (на практике обычно работали все четыре) составляли 78 дБА для платежей и 82 дБА для счетов.
В исследовании, проведенном в 1992 году в реабилитационном зале, состоящем из 8 кардиореабилитационных велосипедов, окруженных четырьмя частными зонами для пациентов, уровни шума от 75 до 80 дБА и от 65 до 75 дБА были измерены возле кардиореабилитационных велосипедов и в соседней кинезиологической зоне соответственно. Подобные уровни затрудняют индивидуальный уход.
Шапиро и Берланд (1972) рассматривали шум в операционных как «третье загрязнение», поскольку он увеличивает утомляемость хирургов, оказывает физиологическое и психологическое воздействие и влияет на точность движений. Уровни шума измеряли во время холецистэктомии и во время перевязки маточных труб. Раздражающие шумы были связаны с открытием упаковки перчаток (86 дБА), установкой платформы на пол (85 дБА), регулировкой платформы (75–80 дБА), размещением хирургических инструментов друг на друге (80 дБА), аспирация трахеи пациента (78 дБА), непрерывная аспирация бутылкой (75–85 дБА) и каблуков сапог медсестер (68 дБА). Авторы рекомендовали использовать термостойкий пластик, менее шумные инструменты и, чтобы свести к минимуму реверберацию, легко очищаемые материалы, кроме керамики или стекла, для стен, плитки и потолков.
Уровни шума от 51 до 82 дБА и от 54 до 73 дБА были измерены в помещении центрифуги и помещении автоматизированного анализатора медицинской аналитической лаборатории. Leq (отражающий воздействие в течение всей смены) на контрольной станции составлял 70.44 дБА, а в течение 3 часов — более 70 дБА. На технической станции Leq составил 72.63 дБА, а за 7 часов — более 70 дБА. Были рекомендованы следующие усовершенствования: установка телефонов с регулируемой громкостью звонка, группировка центрифуг в закрытом помещении, перемещение копировальных аппаратов и принтеров и установка будок вокруг принтеров.
Уход за пациентами и комфорт
В некоторых странах рекомендуемые пределы шума в отделениях интенсивной терапии составляют 35 дБА ночью и 40 дБА днем (Turner, King and Craddock, 1975). Фальк и Вудс (1973) первыми обратили внимание на этот момент, изучая уровни и источники шума в неонатологических инкубаторах, послеоперационных палатах и двух палатах отделения интенсивной терапии. Следующие средние уровни были измерены за 24-часовой период: 57.7 дБА (74.5 дБ) в инкубаторах, 65.5 дБА (80 дБ, линейный) у головы пациентов в послеоперационной палате, 60.1 дБА (73.3 дБ) в реанимации. ед. и 55.8 дБА (68.1 дБ) в одной палате. Уровни шума в послеоперационной палате и отделении интенсивной терапии коррелировали с количеством медсестер. Авторы подчеркнули возможную стимуляцию гипофизарно-корково-надпочечниковой системы пациентов этими уровнями шума и, как следствие, усиление периферической вазоконстрикции. Также были некоторые опасения по поводу слуха у пациентов, получающих аминогликозидные антибиотики. Эти уровни шума считались несовместимыми со сном.
Несколько исследований, большинство из которых были проведены медсестрами, показали, что контроль шума улучшает выздоровление пациентов и качество жизни. В отчетах об исследованиях, проведенных в отделениях неонатологии, в которых лечат детей с низкой массой тела при рождении, подчеркивалась необходимость снижения шума, создаваемого персоналом, оборудованием и рентгенологической деятельностью (Green, 1992; Wahlen, 1992; Williams and Murphy, 1991; Oëler, 1993; Lotas, 1992; Halm and Альпен, 1993). Halm и Alpen (1993) изучали взаимосвязь между уровнем шума в отделениях интенсивной терапии и психологическим благополучием пациентов и их семей (а в крайних случаях даже постреанимационных психозов). Влияние окружающего шума на качество сна было тщательно оценено в экспериментальных условиях (Topf 1992). В отделениях интенсивной терапии воспроизведение заранее записанных звуков было связано с ухудшением ряда параметров сна.
Исследование, проведенное в нескольких отделениях, показало, что пиковые уровни шума у головы пациентов превышают 80 дБА, особенно в отделениях интенсивной терапии и респираторных отделениях (Meyer et al., 1994). Уровни освещения и шума регистрировались непрерывно в течение семи дней подряд в медицинском отделении интенсивной терапии, одноместных и многоместных палатах респираторного отделения и отдельной палате. Во всех случаях уровень шума был очень высоким. Количество пиков, превышающих 80 дБА, было особенно высоким в отделениях интенсивной терапии и респираторной терапии, с максимумом, наблюдаемым между 12:00 и 18:00, и минимумом между 00:00 и 06:00. Считалось, что депривация и фрагментация сна оказывают негативное влияние на дыхательную систему больных и затрудняют отлучение больных от искусственной вентиляции легких.
Blanpain и Estryn-Béhar (1990) обнаружили несколько шумных машин, таких как восковые машины, льдогенераторы и электроплитки, в своем исследовании десяти палат в районе Парижа. Однако размеры и поверхности помещений могли либо уменьшить, либо усилить шум, создаваемый этими машинами, а также шум (хотя и меньший), создаваемый проезжающими автомобилями, системами вентиляции и сигнализацией. Уровни шума свыше 45 дБА (наблюдались в 7 из 10 палат) не способствовали отдыху пациентов. Кроме того, шум мешал персоналу больницы выполнять очень точные задачи, требующие пристального внимания. В пяти из 10 палат уровень шума в медпункте достигал 65 дБА; в двух палатах были измерены уровни 73 дБА. Уровни, превышающие 65 дБА, были измерены в трех кладовых.
В некоторых случаях архитектурные декоративные эффекты применялись без учета их влияния на акустику. Например, стеклянные стены и потолки были в моде с 1970-х годов и использовались в приемных отделениях открытого типа. Результирующий уровень шума не способствует созданию спокойной обстановки, в которой пациенты, собирающиеся войти в больницу, могут заполнять формы. Фонтаны в залах такого типа создавали уровень фонового шума на стойке регистрации 73 дБА, что требовало, чтобы администраторы просили треть людей, запрашивающих информацию, повторяться.
Перегрев
Коста, Тринко и Шалленберг (1992) изучали влияние установки системы ламинарного потока, поддерживающей стерильность воздуха, на тепловой стресс в ортопедической операционной. Температура в операционной повышалась в среднем примерно на 3 °С и могла достигать 30.2 °С. Это было связано с ухудшением теплового комфорта персонала операционной, который вынужден носить очень объемную одежду, способствующую сохранению тепла.
Кабал и др. (1986) проанализировали тепловой стресс в больничной прачечной в центральной Франции до ее ремонта. Они отметили, что относительная влажность на самом жарком рабочем месте «халат-манекен» составляла 30%, а лучистая температура достигала 41 °С. После установки стеклопакетов и светоотражающих наружных стен, а также осуществления 10-15 воздухообменов в час параметры теплового комфорта на всех рабочих местах, вне зависимости от погоды на улице, оказались в пределах нормы. Исследование испанской больничной прачечной показало, что высокие температуры по влажному термометру приводят к тяжелым условиям работы, особенно в местах глажки, где температура может превышать 30 °C (Montoliu et al., 1992).
Blanpain и Estryn-Béhar (1990) охарактеризовали физическую рабочую среду в десяти палатах, содержание работы которых они уже изучили. Температуру измеряли дважды в каждой из десяти палат. Ночная температура в палатах пациентов может быть ниже 22 °C, так как пациенты используют укрытия. В течение дня, пока пациенты относительно неактивны, допустима температура 24 °C, но ее не следует превышать, поскольку некоторые сестринские вмешательства требуют значительной физической нагрузки.
С 07:00 до 07:30 наблюдались следующие температуры: 21.5 °С в гериатрических отделениях, 26 °С в нестерильном помещении гематологического отделения. В 14:30 солнечного дня температура была следующей: 23.5 °С в приемном покое и 29 °С в гематологическом отделении. Дневная температура превышала 24 ° C в 9 из 19 случаев. Относительная влажность в четырех из пяти палат с общим кондиционированием воздуха была ниже 45%, а в двух палатах - ниже 35%.
Дневная температура также превышала 22 °C на всех девяти пунктах подготовки к уходу и 26 °C на трех пунктах ухода. Относительная влажность была ниже 45% на всех пяти участках палат с кондиционированием воздуха. В кладовых температура колебалась от 18°C до 28.5°C.
Температура от 22 °C до 25 °C была измерена в стоках мочи, где также были проблемы с запахом и где иногда хранилось грязное белье. В двух грязных прачечных была измерена температура от 23 ° C до 25 ° C; более подходящей была бы температура 18 °C.
Жалобы на температурный комфорт были частыми при обследовании 2,892 женщин, работающих в отделениях Парижа (Estryn-Béhar et al., 1989a). Жалобы на то, что им часто или постоянно жарко, сообщили 47% медсестер утренней и дневной смены и 37% медсестер ночной смены. Хотя медсестрам иногда приходилось выполнять физически тяжелую работу, например, застилать несколько кроватей, температура в различных помещениях была слишком высокой, чтобы комфортно выполнять эту работу в одежде из полиэстера и хлопка, препятствующей испарению, или в халатах и масках, необходимых для профилактики. нозокомиальных инфекций.
С другой стороны, 46% медсестер ночной смены и 26% медсестер утренней и дневной смены сообщили, что им часто или всегда холодно. Проценты, сообщившие, что никогда не страдали от простуды, составили 11% и 26%.
В целях экономии энергии отопление в больницах часто выключали ночью, когда пациенты находились под одеялом. Однако медсестры, которые должны сохранять бдительность, несмотря на хронобиологически опосредованные перепады температуры тела, были обязаны надевать куртки (не всегда очень гигиеничные) около 04:00. В конце исследования в некоторых палатах на постах медсестер было установлено регулируемое отопление помещений.
Исследования 1,505 женщин в 26 отделениях, проведенные профессиональными врачами, показали, что ринит и раздражение глаз чаще встречались у медсестер, работающих в помещениях с кондиционированием воздуха (Estryn-Béhar and Poinsignon, 1989), и что работа в помещениях с кондиционированием воздуха была связана почти в два раза чаще. рост числа дерматозов, вероятно, профессионального происхождения (скорректированное отношение шансов равно 2) (Delaporte et al., 1990).
Освещение
Несколько исследований показали, что важность хорошего освещения в административных и общих отделениях больниц до сих пор недооценивается.
Кабал и др. (1986) наблюдали, что уровень освещенности на половине рабочих мест в больничной прачечной не превышал 100 люкс. Уровень освещенности после ремонта составил 300 лк на всех рабочих местах, 800 лк на штопальном участке и 150 лк между моечными тоннелями.
Blanpain и Estryn-Béhar (1990) наблюдали максимальный уровень ночного освещения ниже 500 люкс в 9 из 10 отделений. Уровень освещенности был ниже 250 лк в пяти аптеках без естественного освещения и ниже 90 лк в трех аптеках. Следует напомнить, что трудности с чтением мелких букв на этикетках, с которыми сталкиваются пожилые люди, можно уменьшить, увеличив уровень освещения.
Ориентация здания может привести к высокому уровню дневного освещения, что мешает отдыху пациентов. Например, в гериатрических палатах самые дальние от окон кровати получали 1,200 люкс, а ближайшие к окнам — 5,000 люксов. Единственным оконным затенением, доступным в этих палатах, были сплошные оконные жалюзи, и медсестры не могли оказывать помощь в четырехместных палатах, когда они были задернуты. В некоторых случаях медсестры заклеивали окна бумагой, чтобы облегчить состояние пациентов.
Освещение в некоторых отделениях интенсивной терапии слишком интенсивное, чтобы позволить пациентам отдохнуть (Meyer et al., 1994). Влияние освещения на сон пациентов изучалось в отделениях неонатологии медсестрами из Северной Америки и Германии (Oëler, 1993; Boehm and Bollinger, 1990).
В одной больнице хирурги, обеспокоенные отражениями от белых плиток, потребовали ремонта операционной. Уровни освещения за пределами бестеневой зоны (от 15,000 80,000 до 100 50 люкс) были снижены. Однако это привело к уровням освещенности всего 150 люкс на рабочей поверхности медсестры, работающей с аппаратурой, от 70 до 150 люкс на стенке, используемой для хранения оборудования, 300 люкс на голове пациента и 1,000 люкс на рабочей поверхности анестезиолога. Чтобы избежать бликов, способных повлиять на точность движений хирургов, лампы были установлены за пределами поля зрения хирургов. Были установлены реостаты для регулирования уровня освещенности на рабочем месте медсестер от 100 до 300 люкс и общего уровня от XNUMX до XNUMX люкс.
Строительство больницы с обширным естественным освещением
В 1981 г. началось планирование строительства госпиталя Святой Марии на острове Уайт с целью сократить расходы на электроэнергию вдвое (Burton 1990). Окончательный проект предусматривал широкое использование естественного освещения и включал окна с двойным остеклением, которые можно было открывать летом. Даже операционная имеет вид на улицу, а педиатрические отделения расположены на первом этаже, чтобы обеспечить доступ к игровым площадкам. Остальные палаты на втором и третьем (последних) этажах оборудованы окнами и потолочным освещением. Эта конструкция вполне подходит для умеренного климата, но может быть проблематичной, когда лед и снег препятствуют верхнему освещению или где высокие температуры могут привести к значительному парниковому эффекту.
Архитектура и условия работы
Гибкий дизайн — это не многофункциональность
Господствовавшие с 1945 по 1985 годы концепции, в частности боязнь мгновенного устаревания, нашли отражение в строительстве многоцелевых больниц, состоящих из одинаковых модулей (Games and Taton-Braen, 1987). В Соединенном Королевстве эта тенденция привела к развитию «системы Харнеса», первым продуктом которой стала больница Дадли, построенная в 1974 году. Позднее на тех же принципах были построены еще семьдесят больниц. Во Франции по образцу Фонтенуа было построено несколько больниц.
Проектирование здания не должно препятствовать модификациям, вызванным быстрым развитием терапевтической практики и технологий. Например, перегородки, подсистемы циркуляции жидкости и технические воздуховоды должны легко перемещаться. Однако эту гибкость не следует рассматривать как одобрение цели полной многофункциональности — цели проектирования, которая приводит к строительству объектов, плохо подходящих для любой специальность. Например, площадь поверхности, необходимая для хранения машин, бутылок, одноразового оборудования и лекарств, различна в хирургических, кардиологических и гериатрических отделениях. Неспособность распознать это приведет к тому, что помещения будут использоваться не по назначению (например, ванные комнаты будут использоваться для хранения бутылок).
Больница Лома-Линда в Калифорнии (США) является примером лучшего дизайна больницы и была скопирована в других местах. Здесь над и под техническими этажами расположены отделения сестринского дела и технической медицины; эта конструкция типа «сэндвич» позволяет легко обслуживать и регулировать циркуляцию жидкости.
К сожалению, архитектура больниц не всегда отражает потребности тех, кто там работает, а многофункциональный дизайн стал причиной проблем, связанных с физическим и когнитивным напряжением. Рассмотрим палату на 30 коек, состоящую из одно- и двухместных палат, в которых есть только одна функциональная зона каждого типа (медицинский пункт, кладовая, хранилище одноразовых материалов, белья или лекарств), все основано на одних и тех же принципах. дизайн цели. В этом отделении управление и распределение ухода обязывает медсестер очень часто менять местонахождение, и работа сильно фрагментирована. Сравнительное исследование десяти палат показало, что расстояние от поста медсестры до самой дальней комнаты является важным фактором, определяющим как утомляемость медсестер (функция пройденного расстояния), так и качество ухода (функция времени, проведенного в больнице). палаты пациентов) (Эстрин-Бехар и Хаким-Серфати, 1990).
Это несоответствие между архитектурным дизайном пространств, коридоров и материалов, с одной стороны, и реальностью работы больницы, с другой, Паткин (1992) охарактеризовал в обзоре австралийских больниц как эргономический «провал». ».
Предварительный анализ пространственной организации сестринских зон
Первая математическая модель характера, целей и частоты перемещений персонала, основанная на Йельском индексе трафика, появилась в 1960 г. и была уточнена Липпертом в 1971 г. Однако внимание к одной проблеме в отдельности может фактически усугубить другие. Например, размещение поста медсестер в центре здания с целью сокращения пройденных расстояний может ухудшить условия труда, если медсестрам приходится проводить более 30 % своего времени в таких условиях без окон, что, как известно, является источником проблем, связанных с к освещению, вентиляции и психологическим факторам (Estryn-Béhar and Milanini 1992).
Удаленность зоны подготовки и хранения от пациентов менее проблематична в учреждениях с высоким соотношением персонала и пациентов, где наличие централизованной зоны подготовки облегчает доставку расходных материалов несколько раз в день, даже в праздничные дни. Кроме того, длительное ожидание лифтов менее распространено в многоэтажных больницах на более чем 600 коек, где количество лифтов не ограничено финансовыми ограничениями.
Исследования по проектированию конкретных, но гибких больничных отделений
В Соединенном Королевстве в конце 1970-х годов министерство здравоохранения создало группу эргономистов для составления базы данных по обучению эргономике и эргономическому расположению рабочих мест в больницах (Haigh, 1992). Заслуживающие внимания примеры успеха этой программы включают изменение размеров лабораторной мебели с учетом требований микроскопии и перепланировку родильных отделений с учетом работы медсестер и предпочтений матерей.
Cammock (1981) подчеркивал необходимость выделения отдельных помещений для медсестер, общественных и общих зон с отдельными входами для медсестер и общественных зон, а также отдельных соединений между этими зонами и общей зоной. Кроме того, не должно быть прямого контакта между людьми и больницами.
Krankenanstalt Rudolfsstiftung — первая пилотная больница проекта «Европейские больницы здоровья». Венский пилотный проект состоит из восьми подпроектов, один из которых, проект «Реорганизация услуг», представляет собой попытку в сотрудничестве с эргономистами способствовать функциональной реорганизации имеющегося пространства (Pelikan 1993). Например, в отделении интенсивной терапии были отремонтированы все помещения, а в потолке каждой комнаты установлены рельсы для подъема пациентов.
Сравнительный анализ 90 голландских больниц показывает, что небольшие отделения (этажи менее 1,500 м2) являются наиболее эффективными, поскольку они позволяют медсестрам адаптировать свой уход к специфике трудотерапии пациентов и семейной динамике (Van Hogdalem, 1990). Эта конструкция также увеличивает время, которое медсестры могут проводить с пациентами, поскольку они тратят меньше времени на смену местоположения и меньше подвержены неопределенности. Наконец, использование небольших блоков позволяет сократить количество рабочих зон без окон.
Исследование, проведенное в секторе управления здравоохранением в Швеции, показало, что в зданиях с отдельными офисами и конференц-залами производительность сотрудников выше, чем в зданиях с открытой планировкой (Ahlin, 1992). Существование в Швеции института, занимающегося изучением условий труда в больницах, а также законодательства, требующего консультаций с представителями работников как до, так и во время всех проектов строительства или реконструкции, привело к регулярному обращению к совместному проектированию, основанному на эргономическом обучении и вмешательстве. (Торнквист и Ульмарк, 1992).
Архитектурный дизайн, основанный на совместной эргономике
Рабочие должны быть вовлечены в планирование поведенческих и организационных изменений, связанных с занятием нового рабочего места. Адекватная организация и оснащение рабочего места требует учета организационных элементов, которые требуют модификации или выделения. Два подробных примера, взятые из двух больниц, иллюстрируют это.
Эстрин-Бехар и др. (1994) сообщают о результатах ремонта общих помещений терапевтического и кардиологического отделений той же больницы. Эргономика работы, выполняемой каждой профессией в каждом отделении, наблюдалась в течение полных семи рабочих дней и обсуждалась в течение двух дней с каждой группой. В группы вошли представители всех профессий (заведующие отделениями, супервайзеры, интерны, медсестры, санитарки, санитары) со всех смен. Целый день был потрачен на разработку архитектурных и организационных предложений по каждой отмеченной проблеме. Еще два дня ушло на моделирование характерных действий всей группой в сотрудничестве с архитектором и эргономистом с использованием модульных картонных макетов и масштабных моделей предметов и людей. Благодаря этому моделированию представители различных профессий смогли договориться о расстоянии и распределении пространства в каждой палате. Только после того, как этот процесс был завершен, было составлено техническое задание.
Такой же метод участия использовался в кардиологическом отделении интенсивной терапии в другой больнице (Estryn-Béhar et al., 1995a, 1995b). Выяснилось, что на сестринском посту велись четыре вида практически несовместимых видов деятельности:
- подготовка к уходу, требующая использования сушилки и раковины
- дезактивация, в которой также использовалась мойка
- встречи, письма и мониторинг; площадь, используемая для этих действий, также иногда использовалась для подготовки ухода
- склад чистого оборудования (три единицы) и хранилище отходов (одна единица).
Эти зоны перекрывались, и медсестрам приходилось пересекать зону встречи, записи и наблюдения, чтобы добраться до других зон. Из-за положения мебели медсестрам приходилось трижды менять направление, чтобы добраться до сушилки. Вдоль коридора располагались палаты как для обычной реанимации, так и для интенсивной терапии. Складские помещения располагались в дальнем конце палаты от поста медсестер.
В новой планировке продольная ориентация функций и трафика станции заменена на боковую, что обеспечивает прямое и центральное движение в зоне без мебели. Зона для совещаний, записи и мониторинга теперь расположена в конце комнаты, где она предлагает спокойное пространство возле окон, оставаясь при этом доступной. Чистая и грязная зоны подготовки расположены у входа в помещение и отделены друг от друга большой проходной зоной. Комнаты интенсивной терапии достаточно большие, чтобы вместить оборудование для неотложной помощи, стол для подготовки и глубокую раковину. Стеклянная стена, установленная между зонами подготовки и помещениями интенсивной терапии, гарантирует, что пациенты в этих помещениях всегда видны. Основное складское помещение было рационализировано и реорганизовано. Планы доступны для каждой рабочей и складской области.
Архитектура, эргономика и развивающиеся страны
Эти проблемы также встречаются в развивающихся странах; в частности, ремонт там часто предполагает ликвидацию общих помещений. Проведение эргономического анализа позволило бы выявить существующие проблемы и помочь избежать новых. Например, строительство палат, состоящих только из одно- или двухместных палат, увеличивает расстояния, которые должен преодолевать персонал. Недостаточное внимание к кадровому составу и расположению постов медсестер, вспомогательных кухонь, вспомогательных аптек и складских помещений может привести к значительному сокращению количества времени, которое медсестры проводят с пациентами, и может усложнить организацию работы.
Кроме того, применение в развивающихся странах модели многофункциональных больниц развитых стран не учитывает отношение различных культур к использованию пространства. Мануаба (1992) указал, что планировка больничных палат в развитых странах и тип используемого медицинского оборудования плохо подходят для развивающихся стран, и что палаты слишком малы для комфортного размещения посетителей, важных участников лечебного процесса.
Гигиена и эргономика
В больничных условиях многие нарушения асептики можно понять и исправить только применительно к организации труда и рабочему пространству. Эффективное внедрение необходимых модификаций требует детального эргономического анализа. Этот анализ служит для характеристики взаимозависимостей командных задач, а не их индивидуальных особенностей, и выявления расхождений между реальной и номинальной работой, особенно номинальной работой, описанной в официальных протоколах.
Ручное заражение было одной из первых мишеней в борьбе с внутрибольничными инфекциями. Теоретически следует систематически мыть руки при входе и выходе из палат пациентов. Хотя первоначальное и постоянное обучение медсестер делает упор на результаты описательных эпидемиологических исследований, исследования указывают на постоянные проблемы, связанные с мытьем рук. В исследовании, проведенном в 1987 г. и включавшем непрерывное наблюдение за всеми 8-часовыми сменами в 10 палатах, Delaporte et al. (1990) наблюдали в среднем 17 мытья рук медсестрами утренней смены, 13 — медсестрами дневной смены и 21 — медсестрами ночной смены.
Медсестры мыли руки вполовину или на треть реже, чем это рекомендовано для их числа контактов с пациентами (даже без учета мероприятий по подготовке к уходу); для помощников медсестер соотношение составляло одну треть к одной пятой. Однако мытье рук до и после каждого действия явно невозможно с точки зрения как времени, так и повреждения кожи, учитывая распыление действий, количество технических вмешательств и частоту перерывов и сопутствующее повторение ухода, с которым должен справляться персонал. Таким образом, сокращение перерывов в работе имеет важное значение и должно иметь приоритет над простым подтверждением важности мытья рук, которое в любом случае не может выполняться более 25–30 раз в день.
Подобные модели мытья рук были обнаружены в исследовании, основанном на наблюдениях, проведенных в течение 14 полных рабочих дней в 1994 г. во время реорганизации общих помещений двух отделений университетской больницы (Estryn-Béhar et al., 1994). В любом случае медсестры не смогли бы оказать необходимую помощь, если бы они вернулись в медпункт, чтобы вымыть руки. В отделениях краткосрочного пребывания, например, почти у всех пациентов берут пробы крови, после чего они практически одновременно получают пероральные и внутривенные лекарства. Интенсивность деятельности в определенное время также делает невозможным надлежащее мытье рук: в одном случае медсестра послеобеденной смены, ответственная за 13 пациентов в медицинском отделении, входила в палаты пациентов 21 раз в час. Плохо организованные структуры предоставления и передачи информации способствовали увеличению количества посещений, которые он был вынужден совершить. Учитывая невозможность мыть руки 21 раз в час, медсестра мыла их только при работе с наиболее ослабленными больными (т. е. страдающими легочной недостаточностью).
Эргономичный архитектурный дизайн учитывает несколько факторов, влияющих на мытье рук, особенно те, которые касаются расположения и доступа к умывальникам, а также реализацию действительно функциональных «грязных» и «чистых» контуров. Сокращение перерывов за счет совместного анализа организации помогает сделать мытье рук возможным.