Инфекционные заболевания играют значительную роль в возникновении во всем мире профессиональных заболеваний среди медработников. Поскольку процедуры отчетности варьируются от страны к стране, и поскольку заболевания, считающиеся профессиональными в одной стране, могут классифицироваться как непрофессиональные в других странах, трудно получить точные данные об их частоте и их доле в общем числе профессиональных заболеваний среди медработников. Пропорции колеблются от примерно 10% в Швеции (Lagerlöf and Broberg, 1989), до примерно 33% в Германии (BGW, 1993) и почти 40% во Франции (Estryn-Béhar, 1991).

Распространенность инфекционных заболеваний напрямую связана с эффективностью профилактических мер, таких как вакцины и постконтактная профилактика. Например, в 1980-х годах во Франции доля всех вирусных гепатитов снизилась до 12.7% от исходного уровня благодаря внедрению вакцинации против гепатита В (Estryn-Béhar, 1991). Это было отмечено еще до того, как вакцина против гепатита А стала доступной.

Точно так же можно предположить, что при снижении показателей иммунизации во многих странах (например, в Российской Федерации и Украине в бывшем Советском Союзе в 1994-1995 гг.) заболеваемость дифтерией и полиомиелитом среди медработников увеличится.

Наконец, случайные инфекции стрептококками, стафилококками и Сальмонелла тиф регистрируются среди медицинских работников.

Эпидемиологические исследования

Следующие инфекционные заболевания, перечисленные в порядке частоты, являются наиболее важными в мире по распространенности профессиональных инфекционных заболеваний среди медицинских работников:

• гепатит Б

• туберкулез

• гепатит С

• гепатит А

• гепатит, не АЕ.

Также важны следующие (не в порядке частоты):

• ветряная оспа

• корь

• свинка

• краснуха

• Рингельрётельн (инфекции вирусом парвовируса В 19)

• ВИЧ / СПИД

• гепатит D

• ВЭБ-гепатит

• ЦМВ гепатит.

Очень сомнительно, что очень многие случаи кишечных инфекций (например, сальмонеллы, шигеллы и др.), часто попадающие в статистику, действительно связаны с работой, так как эти инфекции, как правило, передаются фекально/орально.

Имеется много данных об эпидемиологическом значении этих профессиональных инфекций, главным образом в отношении гепатита В и его профилактики, а также в отношении туберкулеза, гепатита А и гепатита С. Эпидемиологические исследования касались также кори, эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы и Рингенрётельн. Однако при их использовании необходимо проводить различие между исследованиями заболеваемости (например, определение годового уровня инфицирования гепатитом В), серо-эпидемиологическими исследованиями распространенности и другими типами исследований распространенности (например, туберкулиновыми тестами).

Гепатит В

Риск инфицирования гепатитом В, который в основном передается через контакт с кровью при уколах иглой, среди медработников зависит от частоты этого заболевания среди обслуживаемого населения. В северной, центральной и западной Европе, Австралии и Северной Америке встречается примерно у 2% населения. Встречается примерно у 7% населения Южной и Юго-Восточной Европы и большей части Азии. В Африке, северных частях Южной Америки, а также в восточной и юго-восточной Азии наблюдались показатели до 20% (Hollinger, 1990).

Бельгийское исследование показало, что 500 медработников в северной Европе ежегодно заражаются гепатитом В, тогда как в южной Европе этот показатель составляет 5,000 (Van Damme and Tormanns, 1993). Авторы подсчитали, что ежегодная заболеваемость в Западной Европе составляет около 18,200 2,275 медицинских работников. Из них примерно у 220 человек в конечном итоге разовьется хронический гепатит, из которых примерно у 44 разовьется цирроз печени, а у XNUMX — карцинома печени.

Большое исследование с участием 4,218 медработников в Германии, где около 1% населения имеет положительный результат на поверхностный антиген гепатита В (HBsAg), показало, что риск заражения гепатитом В среди медработников примерно в 2.5 раза выше, чем среди населения в целом (Хофманн и Бертольд). 1989). Крупнейшее на сегодняшний день исследование, в котором приняли участие 85,985 1990 медработников по всему миру, продемонстрировало, что наибольшему риску гепатита В подвергаются те, кто находится в отделениях диализа, анестезиологии и дерматологии (Maruna, XNUMX).

Источником беспокойства, который обычно упускают из виду, является медработник с хронической инфекцией гепатита В. Во всем мире зафиксировано более 100 случаев, когда источником инфекции был не больной, а врач. Самый впечатляющий пример — швейцарский врач, заразивший 41 пациента (Grob et al., 1987).

В то время как наиболее важным механизмом передачи вируса гепатита В является ранение зараженной кровью иглой (Hofmann and Berthold, 1989), вирус был обнаружен в ряде других жидкостей организма (например, мужской сперме, вагинальных выделениях, спинномозговой жидкости). и плевральный экссудат) (CDC 1989).

туберкулез

В большинстве стран мира туберкулез продолжает занимать первое или второе место по значимости профессиональных инфекций среди медицинских работников (см. статью «Профилактика, контроль и эпиднадзор за туберкулезом»). Многие исследования показали, что хотя риск присутствует на протяжении всей профессиональной жизни, он наиболее высок в период обучения. Например, канадское исследование, проведенное в 1970-х годах, показало, что заболеваемость туберкулезом среди женщин-медсестер в два раза выше, чем среди женщин других профессий (Burhill et al., 1985). А в Германии, где заболеваемость туберкулезом составляет около 18 на 100,000 26 населения в целом, среди медицинских работников она составляет около 100,000 на 1993 XNUMX (BGW XNUMX).

Более точную оценку риска туберкулеза можно получить из эпидемиологических исследований на основе туберкулиновой пробы. Положительная реакция свидетельствует о заражении Микобактериальный туберкулез или другие микобактерии или предшествующая прививка вакциной БЦЖ. Если эта прививка была сделана 20 или более лет назад, предполагается, что положительный тест указывает, по крайней мере, на один контакт с микобактериями туберкулеза.

Сегодня туберкулиновое тестирование проводится с помощью пластыря, при котором ответ считывается в течение пяти-семи дней после нанесения «штампа». Крупномасштабное немецкое исследование, основанное на таких кожных тестах, показало, что уровень положительных результатов среди медицинских работников был лишь умеренно выше, чем среди населения в целом (Hofmann et al., 1993), но долгосрочные исследования показывают, что значительно повышенный риск туберкулез существует в некоторых областях здравоохранения.

В последнее время тревогу вызывает увеличение числа случаев инфицирования лекарственно-устойчивыми микроорганизмами. Это вызывает особую озабоченность при разработке профилактического режима для практически здоровых медицинских работников, у которых туберкулиновые пробы «конвертировались» в положительные после контакта с больными туберкулезом.

Гепатит А

Поскольку вирус гепатита А передается почти исключительно через фекалии, число медицинских работников, подверженных риску, значительно меньше, чем в случае гепатита В. Раннее исследование, проведенное в Западном Берлине, показало, что педиатрический персонал подвергается наибольшему риску заражения этой инфекцией (Lange and Masihi, 1986). . Эти результаты впоследствии были подтверждены аналогичным исследованием в Бельгии (Van Damme et al., 1989). Аналогичным образом, исследования на юго-западе Германии показали повышенный риск для медицинских сестер, педиатрических медсестер и уборщиц (Hofmann et al., 1992; Hofmann, Berthold and Wehrle, 1992). Исследование, проведенное в Кельне, Германия, не выявило риска для гериатрических медсестер, в отличие от более высоких показателей распространенности среди персонала центров по уходу за детьми. Другое исследование показало повышенный риск гепатита А среди детских медсестер в Ирландии, Германии и Франции; в последнем из них больший риск был обнаружен у работников психиатрических отделений, лечащих детей и подростков. Наконец, исследование уровня инфицирования среди инвалидов выявило более высокий уровень риска для пациентов, а также для работников, ухаживающих за ними (Clemens et al., 1992).

Гепатит С

Гепатит С, открытый в 1989 году, как и гепатит В, в первую очередь передается через кровь, заносимую через раны, проколотые иглой. Однако до недавнего времени данные, касающиеся его угрозы для медработников, были ограничены. Исследование, проведенное в Нью-Йорке в 1991 г. с участием 456 стоматологов и 723 человек из контрольной группы, показало, что уровень инфицирования среди стоматологов составляет 1.75% по сравнению с 0.14% среди контрольной группы (Klein et al., 1991). Немецкая исследовательская группа продемонстрировала распространенность гепатита С в тюрьмах и объяснила это большим количеством внутривенных наркоманов среди заключенных (Gaube et al., 1993). Австрийское исследование показало, что 2.0% из 294 медицинских работников были серопозитивными на антитела к гепатиту С, что, как считается, намного выше, чем среди населения в целом (Hofmann and Kunz, 1990). Это было подтверждено другим исследованием медработников, проведенным в Кельне, Германия (Chriske and Rossa, 1991).

Исследование, проведенное во Фрайбурге, Германия, показало, что контакт с инвалидами, проживающими в домах престарелых, особенно с детскими церебральными парезами и трисомией-21, пациентами с гемофилией и лицами, зависимыми от наркотиков, вводимых внутривенно, представляет особый риск гепатита С для работников, вовлеченных в их работу. уход. Значительно повышенный уровень распространенности был обнаружен среди диализного персонала, а относительный риск для всех медицинских работников оценивался в 2.5% (по общему признанию, рассчитанный на основе относительно небольшой выборки).

Возможный альтернативный путь заражения был продемонстрирован в 1993 г., когда было показано, что случай гепатита С развился после попадания брызг в глаза (Sartori et al., 1993).

ветряная оспа

Исследования распространенности ветряной оспы, заболевания, особенно тяжелого для взрослых, состояли из тестов на антитела к ветряной оспе (анти-VZV), проведенных в англо-саксонских странах. Так, среди 2.9 работника больницы в возрасте от 241 до 24 лет серонегативность составила 62 %, а среди лиц моложе 7.5 лет — 35 % (McKinney, Horowitz and Baxtiola, 1989). Другое исследование в педиатрической клинике дало отрицательный результат в 5% среди 2,730 человек, протестированных в клинике, но эти данные становятся менее впечатляющими, если отметить, что серологические тесты проводились только у лиц, не болевших ветряной оспой в анамнезе. Однако значительно повышенный риск заражения ветряной оспой для персонала детских больниц был продемонстрирован исследованием, проведенным во Фрайбурге, которое показало, что в группе из 533 человек, работающих в больницах, детских больницах и администрации, присутствовали признаки иммунитета к ветряной оспе. у 85% лиц моложе 20 лет.

свинка

При рассмотрении уровней риска заражения эпидемическим паротитом необходимо проводить различие между странами, в которых иммунизация против паротита является обязательной, и странами, в которых эти прививки являются добровольными. В первом случае почти все дети и молодые люди будут иммунизированы, и поэтому эпидемический паротит представляет небольшой риск для медицинских работников. В последней, к которой относится Германия, учащаются случаи паротита. В результате отсутствия иммунитета число осложнений эпидемического паротита увеличивается, особенно среди взрослых. Сообщение об эпидемии среди неиммунного населения инуитов на острове Сент-Лоранс (расположенном между Сибирью и Аляской) продемонстрировало частоту таких осложнений паротита, как орхит у мужчин, мастит у женщин и панкреатит у обоих полов (Philip, Reinhard и Лакман, 1959).

К сожалению, эпидемиологические данные о эпидемическом паротите среди медицинских работников очень скудны. Исследование, проведенное в 1986 году в Германии, показало, что уровень иммунитета к эпидемическому паротиту среди детей в возрасте от 15 до 10 лет составляет 84%, но можно предположить, что при добровольной, а не обязательной вакцинации этот показатель снижается. Исследование, проведенное в 1994 г. с участием 774 человек во Фрайбурге, показало значительно повышенный риск для сотрудников детских больниц (Hofmann, Sydow and Michaelis, 1994).

корь

Ситуация с корью аналогична ситуации с эпидемическим паротитом. Отражая его высокую степень контагиозности, риски заражения взрослых возникают по мере снижения уровня их иммунизации. Исследование, проведенное в США, показало, что уровень иммунитета превышает 99% (Chou, Weil and Arnmow, 1986), а два года спустя у 98% когорты из 163 студентов-медсестер был обнаружен иммунитет (Wigand and Grenner, 1988). Исследование, проведенное во Фрайбурге, показало, что уровень иммунитета среди медсестер и медсестер детского возраста составляет от 96 до 98%, в то время как уровень иммунитета среди немедицинского персонала составляет всего от 87 до 90% (Sydow and Hofman, 1994). Такие данные поддержали бы рекомендацию сделать иммунизацию обязательной для всего населения.

Краснуха

По своей контагиозности краснуха занимает промежуточное положение между корью и эпидемическим паротитом. Исследования показали, что около 10% медработников не имеют иммунитета (Ehrengut and Klett 1981; Sydow and Hofmann 1994) и, следовательно, подвержены высокому риску заражения при воздействии. Хотя краснуха, как правило, не является серьезным заболеванием у взрослых, она может быть ответственна за разрушительное воздействие на плод в течение первых 18 недель беременности: аборт, мертворождение или врожденные дефекты (см. таблицу 1) (South, Sever and Teratogen 1985; Miller, Vurdien и Фаррингтон 1993). Поскольку они могут быть произведены еще до того, как женщина узнает, что она беременна, и поскольку медицинские работники, особенно те, кто контактирует с педиатрическими пациентами, могут подвергнуться воздействию, особенно важно, чтобы прививка настоятельно рекомендовалась (и, возможно, даже требовалась) для все работники здравоохранения женского пола детородного возраста, не имеющие иммунитета.

Таблица 1. Врожденные аномалии после заражения краснухой во время беременности

ВИЧ / СПИД

В течение 1980-х и 1990-х годов сероконверсия ВИЧ (т. е. положительная реакция у человека, которая ранее была признана отрицательной) стала незначительным профессиональным риском среди медработников, хотя явно не следует игнорировать. К началу 1994 г. в Европе было собрано около 24 надежно задокументированных случаев и 35 возможных случаев (Pérez et al., 1994), а еще 43 задокументированных случая и 43 возможных случая были зарегистрированы в США (CDC, 1994a). К сожалению, кроме избегания уколов иглами и других контактов с зараженной кровью или биологическими жидкостями, эффективных профилактических мер не существует. Некоторые профилактические схемы для лиц, подвергшихся воздействию, рекомендованы и описаны в статье «Профилактика профессиональной передачи возбудителей гемотрансмиссивных инфекций».

Другие инфекционные болезни

Другие инфекционные заболевания, перечисленные ранее в этой статье, еще не представляют значительной опасности для медработников либо потому, что они не были распознаны и не зарегистрированы, либо потому, что их эпидемиология еще не изучена. Спорадические сообщения об одиночных и небольших кластерах случаев предполагают, что следует изучить идентификацию и тестирование серологических маркеров. Например, 33-месячное исследование сыпного тифа, проведенное Центрами по контролю за заболеваниями (CDC), показало, что 11.2% всех спорадических случаев, не связанных со вспышками, произошли у работников лабораторий, которые исследовали образцы стула (Blazer et al., 1980).

Будущее омрачено двумя одновременными проблемами: появлением новых патогенов (например, новых штаммов, таких как вирус гепатита G, и новых организмов, таких как вирус Эбола и лошадиный морбилливирус, недавно обнаруженных в Австралии как смертельных как для лошадей, так и для людей) и продолжающееся развитие лекарственной устойчивости хорошо известных организмов, таких как туберкулезная палочка. Медработники, вероятно, будут первыми, кто подвергнется систематическому воздействию. Это делает их своевременную и точную идентификацию, а также эпидемиологическое изучение моделей их восприимчивости и передачи крайне важными.

Профилактика инфекционных заболеваний среди медицинских работников

Первым важным элементом профилактики инфекционных заболеваний является информирование всех медработников, вспомогательного персонала, а также медицинских работников о том, что медицинские учреждения являются «рассадниками» инфекции, и каждый пациент представляет потенциальный риск. Это важно не только для тех, кто непосредственно занимается диагностическими или лечебными процедурами, но и для тех, кто занимается сбором и обработкой крови, фекалий и других биологических материалов, а также для тех, кто контактирует с перевязочными материалами, бельем, посудой и другими фомитами. В некоторых случаях возможной опасностью может быть даже вдыхание одного и того же воздуха. Поэтому каждое медицинское учреждение должно разработать подробное руководство по процедурам, в котором будут указаны эти потенциальные риски и шаги, необходимые для их устранения, предотвращения или контроля. Затем необходимо обучить весь персонал выполнению этих процедур и контролировать их правильное выполнение. Наконец, все неудачи этих защитных мер должны регистрироваться и сообщаться, чтобы можно было провести пересмотр и/или переподготовку.

Важными вторичными мерами являются маркировка участков и материалов, которые могут быть особенно заразными, а также предоставление перчаток, халатов, масок, щипцов и других средств защиты. Мытье рук бактерицидным мылом и проточной водой (где это возможно) не только защитит медицинского работника, но и сведет к минимуму риск передачи им инфекции коллегам и другим пациентам.

Со всеми образцами крови и биологических жидкостей, а также брызгами и материалами, окрашенными ими, следует обращаться так, как если бы они были заражены. Использование жестких пластиковых контейнеров для утилизации игл и других острых инструментов, а также тщательная утилизация потенциально инфицированных отходов являются важными профилактическими мерами.

Тщательный сбор анамнеза, серологическое и пластырное тестирование следует проводить до или сразу после выхода медицинских работников на работу. Там, где это целесообразно (и нет противопоказаний), следует вводить соответствующие вакцины (наиболее важными являются гепатит В, гепатит А и краснуха) (см. таблицу 2). В любом случае сероконверсия может свидетельствовать о приобретенной инфекции и о целесообразности профилактического лечения.

Таблица 2. Показания к вакцинации работников здравоохранения.

Профилактическая терапия

При некоторых контактах, когда известно, что работник не обладает иммунитетом и подвергался доказанному или сильно подозреваемому риску заражения, может быть назначено профилактическое лечение. В особенности, если у работника есть какие-либо признаки возможного иммунодефицита, ему может быть введен человеческий иммуноглобулин. Там, где имеется специфическая «гипериммунная» сыворотка, например, при эпидемическом паротите и гепатите В, она предпочтительнее. При инфекциях, которые, как гепатит В, могут развиваться медленно, или рекомендуется введение «бустерных» доз, например, при столбняке, может быть введена вакцина. Когда вакцины недоступны, как при менингококковых инфекциях и чуме, профилактические антибиотики могут использоваться либо отдельно, либо в качестве дополнения к иммуноглобулину. Профилактические схемы приема других препаратов были разработаны для лечения туберкулеза, а совсем недавно и для потенциальных ВИЧ-инфекций, как обсуждалось в других разделах этой главы.

Назад