Профилактике профессиональной передачи патогенов, передающихся через кровь (ВВР), включая вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус гепатита В (ВГВ) и, в последнее время, вирус гепатита С (ВГС), уделяется значительное внимание. Хотя медицинские работники являются основной профессиональной группой, подверженной риску заражения, любой работник, контактирующий с кровью или другими потенциально инфицированными биологическими жидкостями во время выполнения служебных обязанностей, подвергается риску. К группам населения, подверженным риску профессионального воздействия BBP, относятся работники сферы здравоохранения, общественной безопасности и аварийно-спасательных служб, а также другие лица, такие как лабораторные исследователи и гробовщики. Потенциал профессиональной передачи патогенов, передающихся через кровь, включая ВИЧ, будет продолжать расти по мере увеличения числа людей, инфицированных ВИЧ и другими инфекциями, передающимися через кровь, и нуждающихся в медицинской помощи.

В США Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в 1982 и 1983 годах рекомендовали пациентам с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) лечиться в соответствии с (теперь уже устаревшей) категорией «меры предосторожности при обращении с кровью и биологическими жидкостями» (CDC 1982). ; CDC 1983). Документация о том, что ВИЧ, возбудитель СПИДа, был передан медработникам при чрескожном и кожно-слизистом контакте с ВИЧ-инфицированной кровью, а также осознание того, что статус ВИЧ-инфекции большинства пациентов или образцы крови, с которыми сталкиваются медработники, будут неизвестны на момент время встречи, побудило CDC рекомендовать применять меры предосторожности в отношении крови и биологических жидкостей Найти пациентов, концепция, известная как «универсальные меры предосторожности» (CDC 1987a, 1987b). Использование универсальных мер предосторожности устраняет необходимость выявления пациентов с инфекциями, передающимися через кровь, но не предназначено для замены общих методов инфекционного контроля. Универсальные меры предосторожности включают мытье рук, защитные средства (например, защитные очки, перчатки, халаты и средства защиты лица), когда ожидается контакт с кровью, и осторожность при использовании и утилизации игл и других острых инструментов во всех медицинских учреждениях. Кроме того, инструменты и другое многоразовое оборудование, используемое при выполнении инвазивных процедур, должны быть надлежащим образом продезинфицированы или стерилизованы (CDC 1988a, 1988b). Последующие рекомендации CDC касались профилактики передачи ВИЧ и ВГВ службам общественной безопасности и аварийно-спасательных служб (CDC 1988b), управлению профессиональным контактом с ВИЧ, включая рекомендации по использованию зидовудина (CDC 1990), иммунизации против ВГВ и лечению ВГВ. воздействие (CDC 1991a), инфекционный контроль в стоматологии (CDC 1993) и предотвращение передачи ВИЧ от медработников пациентам во время инвазивных процедур (CDC 1991b).

В США рекомендации CDC не имеют силы закона, но часто служили основой для правительственных постановлений и добровольных действий со стороны промышленности. Управление по охране труда и технике безопасности (OSHA), федеральное регулирующее агентство, в 1991 г. обнародовало стандарт о профессиональном воздействии патогенов, передающихся через кровь (OSHA 1991). OSHA пришло к выводу, что сочетание инженерных и производственных методов контроля, индивидуальной защитной одежды и оборудования, обучения, медицинского наблюдения, знаков и этикеток и других положений может помочь свести к минимуму или устранить воздействие патогенов, передающихся через кровь. Стандарт также требует, чтобы работодатели предоставляли своим сотрудникам вакцинацию против гепатита В.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) также опубликовала руководства и рекомендации, касающиеся СПИДа и рабочих мест (ВОЗ, 1990, 1991). В 1990 году Европейский экономический совет (ЕЭС) издал директиву совета (90/679/ЕЕС) о защите работников от рисков, связанных с воздействием биологических агентов на рабочем месте. Директива требует от работодателей проведения оценки рисков для здоровья и безопасности работника. Проводится различие между деятельностью, при которой имеется преднамеренное намерение работать с биологическими агентами или использовать их (например, в лабораториях), и деятельностью, при которой воздействие является случайным (например, уход за больными). Контроль риска основан на иерархической системе процедур. Специальные меры сдерживания в соответствии с классификацией возбудителей установлены для определенных типов медицинских учреждений и лабораторий (McCloy, 1994). В США CDC и Национальные институты здравоохранения также имеют специальные рекомендации для лабораторий (CDC 1993b).

С момента идентификации ВИЧ как ВБП знания о передаче ВГВ стали полезными в качестве модели для понимания путей передачи ВИЧ. Оба вируса передаются половым, перинатальным и кровяным путями. HBV присутствует в крови людей, положительных на е-антиген гепатита В (HBeAg, маркер высокой инфекционности) в концентрации примерно 10⁸ в 10⁹ вирусных частиц на миллилитр (мл) крови (CDC 1988b). ВИЧ присутствует в крови в гораздо меньших концентрациях: 10³ в 10⁴ вирусных частиц/мл для человека со СПИДом и от 10 до 100/мл для человека с бессимптомной ВИЧ-инфекцией (Ho, Moudgil and Alam, 1989). Риск передачи HBV медицинскому работнику после чрескожного контакта с HBeAg-положительной кровью примерно в 100 раз выше, чем риск передачи ВИЧ после чрескожного контакта с ВИЧ-инфицированной кровью (т.е. 30% против 0.3%) (CDC 1989).

Гепатит

Гепатит или воспаление печени может быть вызвано различными агентами, включая токсины, лекарства, аутоиммунные заболевания и инфекционные агенты. Вирусы являются наиболее частой причиной гепатита (Benenson 1990). Были признаны три типа вирусного гепатита, передающегося через кровь: гепатит В, ранее называвшийся сывороточным гепатитом, основной риск для медработников; гепатит С, основная причина парентерально передаваемого гепатита ни А, ни В; и гепатит D, или дельта-гепатит.

Гепатит Б. Основной инфекционной профессиональной опасностью для медработников, передающейся через кровь, является ВГВ. Среди медицинских работников США, которые часто контактируют с кровью, распространенность серологических признаков инфекции ВГВ колеблется примерно от 15 до 30%. Напротив, распространенность в общей популяции составляет в среднем 5%. Экономическая эффективность серологического скрининга для выявления восприимчивых лиц среди медработников зависит от распространенности инфекции, стоимости тестирования и затрат на вакцину. Вакцинация лиц, у которых уже есть антитела к ВГВ, не вызывает побочных эффектов. Вакцина против гепатита В обеспечивает защиту от гепатита В в течение как минимум 12 лет после вакцинации; бустерные дозы в настоящее время не рекомендуются. По оценкам CDC, в 1991 г. среди медработников в США было зарегистрировано около 5,100 профессиональных инфекций HBV, что привело к 1,275–2,550 случаям клинического острого гепатита, 250 госпитализациям и примерно 100 смертельным исходам (неопубликованные данные CDC). В 1991 г. примерно 500 медицинских работников стали носителями ВГВ. Эти люди подвержены риску долгосрочных последствий, включая инвалидизирующие хронические заболевания печени, цирроз и рак печени.

Вакцина против ВГВ рекомендуется для использования медработниками и работниками общественной безопасности, которые могут контактировать с кровью на рабочем месте (CDC 1991b). После чрескожного контакта с кровью решение о проведении профилактики должно учитывать несколько факторов: доступность источника крови, HBsAg-статус источника, вакцинацию против гепатита В и реакцию на вакцину лица, подвергшегося воздействию. При любом воздействии на человека, ранее не вакцинированного, рекомендуется вакцинация против гепатита В. При наличии показаний иммуноглобулин против гепатита В (HBIG) следует вводить как можно скорее после заражения, поскольку его значение по прошествии 7 дней после заражения неясно. Конкретные рекомендации CDC указаны в таблице 1 (CDC 1991b).

Таблица 1. Рекомендации по постконтактной профилактике при чрескожном или чрескожном контакте с вирусом гепатита В, США

¹ HBsAg = поверхностный антиген гепатита В. ² HBIG = иммуноглобулин против гепатита В; доза 0.06 мл/кг в/м. ³ Вакцина против гепатита В = вакцина против гепатита В.  ⁴ Anti-HBs = антитело к поверхностному антигену гепатита В. ⁵ Адекватный уровень анти-HBs составляет ≥10 мМЕ/мл.

Таблица 2. Предварительные рекомендации Службы общественного здравоохранения США по химиопрофилактике после профессионального контакта с ВИЧ в зависимости от типа контакта и источника материала, 1996 г.

¹ Любой контакт с концентрированным ВИЧ (например, в исследовательской лаборатории или на производстве) рассматривается как чрескожный контакт с кровью с наивысшим риском.  ² Рекомендовать— Постконтактная профилактика (ПКП) должна быть рекомендована работнику, подвергшемуся воздействию, с консультированием. ОФЕРТА— ПКП следует предлагать работнику, подвергшемуся воздействию, с консультированием. Не предлагать— ПКП не следует предлагать, потому что это не связано с профессиональным контактом с ВИЧ.  ³ Схемы: зидовудин (зидовудин) по 200 мг 3 раза в сутки; ламивудин (ЗТС) по 150 мг 800 раза в сутки; индинавир (ИДВ) по 600 мг 4 раза в день (при отсутствии ИДВ можно использовать саквинавир по XNUMX мг XNUMX раза в день). Профилактика проводится в течение XNUMX недель. Для получения полной информации о назначении см. вкладыши в упаковку. ⁴ Определения риска при чрескожном контакте с кровью: Самый высокий риск— ОБА больший объем крови (например, глубокая травма полой иглой большого диаметра, ранее введенная в вену или артерию пациента-источника, особенно во время инъекции крови пациента-источника), И кровь, содержащая высокий титр ВИЧ (например, источник с острым ретровирусным заболеванием). или терминальная стадия СПИДа; можно рассмотреть вопрос об измерении вирусной нагрузки, но его использование в отношении ПКП не оценивалось). Повышенный риск— ЛИБО контакт с большим объемом крови ИЛИ кровь с высоким титром ВИЧ. Нет повышенного риска— НИ контакт с большим объемом крови, НИ с кровью с высоким титром ВИЧ (например, повреждение твердой шовной иглой от исходного пациента с бессимптомной ВИЧ-инфекцией).  ⁵ Возможная токсичность дополнительного препарата не может быть оправдана. ⁶ Включает сперму; вагинальные выделения; спинномозговая, синовиальная, плевральная, перитонеальная, перикардиальная и амниотическая жидкости.  ⁷ Для кожи риск увеличивается при воздействии, связанном с высоким титром ВИЧ, длительным контактом, обширной площадью или областью, в которой целостность кожи явно нарушена. При воздействии на кожу без повышенного риска риск токсичности лекарств перевешивает преимущества ПКП.

Статья 14(3) Директивы ЕЭС 89/391/ЕЕС о вакцинации требует только того, чтобы эффективные вакцины, если они существуют, были доступны для подвергшихся воздействию работников, которые еще не обладают иммунитетом. Были внесены поправки в Директиву 93/88/ЕЕС, которые содержали рекомендуемый свод правил, требующий, чтобы работникам, подвергающимся риску, предлагалась бесплатная вакцинация, информировались о преимуществах и недостатках вакцинации и непрививки, а также выдавалось свидетельство о вакцинации ( ВОЗ 1990).

Использование вакцины против гепатита В и надлежащий контроль окружающей среды предотвратят почти все профессиональные инфекции ВГВ. Сокращение контакта с кровью и минимизация колотых травм в медицинских учреждениях снизит также риск передачи других вирусов, передающихся через кровь.

Гепатит С. Передача HCV сходна с передачей HBV, но инфекция персистирует у большинства пациентов неопределенно долго и чаще прогрессирует с долгосрочными последствиями (Alter et al., 1992). Распространенность анти-ВГС среди медицинских работников больниц США составляет в среднем от 1 до 2% (Alter, 1993). Медицинские работники, получившие случайные травмы в результате укола иглой, зараженной анти-ВГС-положительной кровью, имеют риск заражения ВГС от 5 до 10% (Lampher et al., 1994; Mitsui et al., 1992). Был зарегистрирован один случай передачи ВГС после попадания крови на конъюнктиву (Sartori et al., 1993). Меры профилактики снова состоят в соблюдении универсальных мер предосторожности и предотвращении чрескожных повреждений, поскольку вакцины нет, а иммуноглобулин неэффективен.

Гепатит D. Вирус гепатита D требует присутствия вируса гепатита В для репликации; таким образом, HDV может инфицировать людей только как коинфекция с острой инфекцией HBV или как суперинфекция хронической инфекции HBV. Инфекция HDV может увеличить тяжесть заболевания печени; Сообщалось об одном случае гепатита, инфицированного HDV в результате профессионального заражения (Lettau et al., 1986). Вакцинация против гепатита В лиц, восприимчивых к ВГВ, также предотвратит инфицирование ВГD; однако вакцины для предотвращения суперинфекции HDV у носителя HBV не существует. Другие профилактические меры включают соблюдение универсальных мер предосторожности и предотвращение чрескожных повреждений.

ВИЧ

Первые случаи СПИДа были зарегистрированы в июне 1981 года. Первоначально более 92% случаев, зарегистрированных в Соединенных Штатах, были у гомосексуальных или бисексуальных мужчин. Однако к концу 1982 года случаи СПИДа были выявлены среди потребителей инъекционных наркотиков, реципиентов переливаний крови, больных гемофилией, получавших лечение концентратами факторов свертывания крови, детей и жителей Гаити. СПИД является результатом инфицирования ВИЧ, который был выделен в 1985 году. ВИЧ быстро распространился. В Соединенных Штатах, например, первые 100,000 1981 случаев СПИДа произошли в период с 1989 по 100,000 год; вторые 1989 1991 случаев произошли в период с 1994 по 401,749 год. По состоянию на июнь 1994 года в Соединенных Штатах было зарегистрировано XNUMX XNUMX случаев СПИДа (CDC XNUMXb).

В глобальном масштабе ВИЧ затронул многие страны, в том числе страны Африки, Азии и Европы. По состоянию на 31 декабря 1994 г. в ВОЗ было зарегистрировано 1,025,073 20 851,628 кумулятивных случая СПИДа среди взрослых и детей. Это на 1993% больше по сравнению с 18 1.5 случаями, зарегистрированными до декабря 1970 года. По оценкам, с начала пандемии (конец 1980-х – начало 1995-х годов) XNUMX миллионов взрослых и около XNUMX миллиона детей были инфицированы ВИЧ (ВОЗ, XNUMX).

Хотя ВИЧ был выделен из человеческой крови, грудного молока, вагинальных выделений, спермы, слюны, слез, мочи, спинномозговой жидкости и амниотической жидкости, эпидемиологические данные свидетельствуют о причастности к передаче вируса только крови, спермы, вагинальных выделений и грудного молока. CDC также сообщил о передаче ВИЧ в результате контакта с кровью или другими выделениями тела или экскрементами ВИЧ-инфицированного человека в домашнем хозяйстве (CDC 1994c). Задокументированные способы передачи ВИЧ на рабочем месте включают чрескожный или кожно-слизистый контакт с зараженной кровью ВИЧ. Воздействие чрескожным путем с большей вероятностью приведет к передаче инфекции, чем кожно-слизистый контакт.

Существует ряд факторов, которые могут влиять на вероятность передачи профессиональных патогенов через кровь, в том числе: объем жидкости при контакте, титр вируса, продолжительность контакта и иммунный статус работника. Для точного определения важности этих факторов необходимы дополнительные данные. Предварительные данные исследования «случай-контроль» CDC показывают, что при чрескожном контакте с ВИЧ-инфицированной кровью передача ВИЧ более вероятна, если у пациента-источника заболевание ВИЧ на поздних стадиях и если контакт связан с большим количеством инокулята крови (например, травма из-за травмы). полая игла большого диаметра) (Cardo et al. 1995). Титр вируса может варьироваться у разных людей и с течением времени у одного человека. Кроме того, кровь больных СПИДом, особенно на терминальных стадиях, может быть более заразной, чем кровь больных на более ранних стадиях ВИЧ-инфекции, за исключением, возможно, случаев заболевания, связанного с острой инфекцией (Cardo et al., 1995).

Профессиональное воздействие и ВИЧ-инфекция

По состоянию на декабрь 1996 года CDC сообщил о 52 медицинских работниках в Соединенных Штатах, у которых произошла сероконверсия к ВИЧ в результате задокументированного профессионального контакта с ВИЧ, в том числе 19 лаборантов, 21 медсестра, шесть врачей и шесть других профессий. Сорок пять из 52 медработников подверглись чрескожному воздействию, пятеро — через кожу и слизистые, один — как через кожу, так и через кожу, а еще у одного — неизвестный путь воздействия. Кроме того, было зарегистрировано 111 возможных случаев профессионального заражения. Эти возможные случаи были расследованы и не имеют идентифицируемых непрофессиональных или трансфузионных рисков; каждый из них сообщал о чрескожном или слизисто-кожном контакте с кровью или биологическими жидкостями или лабораторными растворами, содержащими ВИЧ, но сероконверсия ВИЧ, вызванная профессиональным воздействием, документально не подтверждена (CDC 1996a).

В 1993 году Центр СПИДа при Центре эпиднадзора за инфекционными заболеваниями (Великобритания) обобщил отчеты о случаях профессиональной передачи ВИЧ, включая 37 случаев в США, четыре в Великобритании и 23 из других стран (Франция, Италия, Испания, Австралия, Южная Африка). , Германия и Бельгия) в общей сложности 64 задокументированных сероконверсии после определенного профессионального воздействия. В категории «возможные или предполагаемые» было 78 человек из США, шесть из Великобритании и 35 из других стран (Франция, Италия, Испания, Австралия, Южная Африка, Германия, Мексика, Дания, Нидерланды, Канада и Бельгия) на общую сумму. из 118 (Хептонстолл, Портер и Гилл, 1993). Число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции, приобретенных на рабочем месте, вероятно, представляет собой лишь часть фактического числа из-за занижения сведений и других факторов.

Постконтактное ведение ВИЧ

Работодатели должны предоставить работникам систему для оперативного проведения оценки, консультирования и последующего наблюдения после сообщения о профессиональном контакте, который может подвергнуть работника риску заражения ВИЧ-инфекцией. Рабочих следует обучать и поощрять к тому, чтобы они сообщали о воздействии сразу после того, как оно произошло, чтобы можно было принять соответствующие меры (CDC 1990).

Если произошло облучение, обстоятельства должны быть зарегистрированы в конфиденциальной медицинской карте работника. Соответствующая информация включает следующее: дата и время воздействия; служебная обязанность или задача, выполняемая во время воздействия; подробности экспозиции; описание источника воздействия, включая, если известно, содержался ли исходный материал ВИЧ или ВГВ; и подробности о консультировании, постконтактном ведении и последующем наблюдении. Лицо-источник должно быть проинформировано об инциденте и, если получено согласие, пройти тестирование на наличие серологических признаков ВИЧ-инфекции. Если согласие не может быть получено, следует разработать политику тестирования лиц, являющихся источниками, в соответствии с применимыми правилами. Конфиденциальность лица-источника должна сохраняться в любое время.

Если человек-источник болен СПИДом, известно, что он является серопозитивным, отказывается от тестирования или ВИЧ-статус неизвестен, работник должен пройти клиническое и серологическое обследование на наличие ВИЧ-инфекции как можно скорее после контакта (исходный уровень) и, если серонегативен, следует периодически проходить повторное тестирование в течение как минимум 6 месяцев после контакта (например, через шесть недель, 12 недель и шесть месяцев после контакта), чтобы определить, произошла ли ВИЧ-инфекция. Работнику следует сообщить о любом остром заболевании, которое возникнет в период последующего наблюдения, и обратиться за медицинской помощью. В течение последующего периода, особенно в первые 12–XNUMX недель после контакта, работникам, подвергшимся воздействию, следует рекомендовать воздерживаться от донорства крови, спермы или органов, а также воздерживаться или использовать меры для предотвращения передачи ВИЧ во время полового акта.

В 1990 году Центр контроля заболеваний опубликовал заявление о ведении пациентов с ВИЧ-инфекцией, включая соображения, касающиеся применения зидовудина (зидовудина) после контакта. После тщательного изучения имеющихся данных CDC заявил, что эффективность зидовудина не может быть оценена из-за недостаточности данных, в том числе имеющихся данных о животных и людях (CDC 1990).

В 1996 году информация о том, что постконтактная профилактика зидовудином (ПКП) может снизить риск передачи ВИЧ после профессионального контакта с ВИЧ-инфицированной кровью (CDC 1996a), побудила Службу общественного здравоохранения США (PHS) обновить предыдущее заявление PHS о ведении больных. профессионального воздействия ВИЧ со следующими выводами и рекомендациями по ПКП (CDC 1996b). Хотя ПКП зидовудина случались неудачно (Tokars et al., 1993), ПКП зидовудина был связан со снижением примерно на 79% риска сероконверсии ВИЧ после чрескожного контакта с ВИЧ-инфицированной кровью в исследовании случай-контроль среди медработников (CDC). 1995).

Хотя информация об эффективности и токсичности антиретровирусных препаратов получена в результате исследований ВИЧ-инфицированных пациентов, неясно, в какой степени эта информация может быть применена к неинфицированным лицам, получающим ПКП. У ВИЧ-инфицированных пациентов комбинированная терапия нуклеозидами ZDV и ламивудином (3TC) обладает большей антиретровирусной активностью, чем только ZDV, и активна против многих штаммов ВИЧ, устойчивых к ZDV, без значительного повышения токсичности (Anon. 1996). Добавление ингибитора протеазы обеспечивает еще большее увеличение антиретровирусной активности; среди ингибиторов протеазы индинавир (IDV) более эффективен, чем саквинавир, в рекомендуемых в настоящее время дозах и, по-видимому, имеет меньше лекарственных взаимодействий и краткосрочных побочных эффектов, чем ритонавир (Niu, Stein and Schnittmann, 1993). Существует мало данных для оценки возможной долгосрочной (т.е. отсроченной) токсичности в результате применения этих препаратов у лиц, не инфицированных ВИЧ.

Следующие рекомендации PHS носят предварительный характер, поскольку они основаны на ограниченных данных об эффективности и токсичности ПКП и риске заражения ВИЧ после различных видов воздействия. Поскольку в большинстве случаев контакт с ВИЧ на рабочем месте не приводит к передаче инфекции, при назначении ПКП необходимо тщательно учитывать потенциальную токсичность. Изменения в схемах приема лекарств могут быть целесообразными, исходя из таких факторов, как вероятный профиль резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам у исходного пациента, местная доступность лекарств и состояние здоровья, сопутствующая лекарственная терапия и токсичность лекарств у подвергшегося воздействию работника. Если используется ПКП, мониторинг лекарственной токсичности должен включать общий анализ крови и химические тесты почек и печени в начале исследования и через две недели после начала ПКП. Если отмечена субъективная или объективная токсичность, следует рассмотреть вопрос о снижении дозы препарата или его замене, а также могут быть показаны дополнительные диагностические исследования.

Химиопрофилактика должна быть рекомендована работникам, подвергшимся воздействию, после профессиональных контактов, связанных с самым высоким риском передачи ВИЧ. При воздействиях с более низким, но не пренебрежимо малым риском следует предлагать ПКП, уравновешивая более низкий риск с использованием препаратов с неопределенной эффективностью и токсичностью. При контактах с незначительным риском ПКП не оправдана (см. таблицу 2). ). Работники, подвергшиеся воздействию, должны быть проинформированы о том, что знания об эффективности и токсичности ПКП ограничены, что данные о токсичности агентов, отличных от зидовудина, ограничены у лиц, не инфицированных ВИЧ, или у беременных, и что любой или все препараты для ПКП могут быть отклонены выставленный работник.

ПКП следует начинать незамедлительно, предпочтительно через 1–2 часа после контакта. Хотя исследования на животных показывают, что ПКП, вероятно, не эффективна, если ее начинают позже, чем через 24–36 часов после воздействия (Niu, Stein and Schnittmann, 1993; Gerberding, 1995), интервал, после которого ПКП не приносит пользы людям, не определен. Начало терапии после более длительного интервала (например, 1–2 недели) может быть рассмотрено при контактах с самым высоким риском; даже если инфекция не предотвращена, раннее лечение острой ВИЧ-инфекции может быть полезным (Kinloch-de-los et al., 1995).

Если пациент-источник или ВИЧ-статус пациента неизвестен, решение о начале ПКП должно приниматься в каждом конкретном случае на основе риска заражения и вероятности заражения у пациентов с известным или возможным источником.

Другие патогены, передающиеся через кровь

Через кровь также передаются сифилис, малярия, бабезиоз, бруцеллез, лептоспироз, арбовирусные инфекции, возвратный тиф, болезнь Крейтцфельдта-Якоба, человеческий Т-лимфотропный вирус типа 1 и вирусная геморрагическая лихорадка (CDC 1988a; Benenson 1990). Профессиональная передача этих агентов регистрировалась очень редко, если вообще регистрировалась.

Профилактика передачи патогенов через кровь

Существует несколько основных стратегий, связанных с профилактикой профессиональной передачи патогенов, передающихся через кровь. Предотвращение воздействия, основа гигиены труда, может быть достигнуто за счет замещения (например, замены небезопасного устройства на более безопасное), технических мер (т. е. мер, которые изолируют или устраняют опасность), административных мер (например, двуручным приемом) и использование средств индивидуальной защиты. Первый вариант — «разработать проблему».

Для снижения воздействия патогенов, передающихся через кровь, требуется соблюдение общих принципов инфекционного контроля, а также строгое соблюдение универсальных рекомендаций по мерам предосторожности. Важные компоненты универсальных мер предосторожности включают использование соответствующих средств индивидуальной защиты, таких как перчатки, халаты и средства защиты глаз, когда ожидается контакт с потенциально инфекционными биологическими жидкостями. Перчатки являются одним из наиболее важных барьеров между работником и инфекционным материалом. Хотя они не предотвращают уколы иглами, обеспечивается защита кожи. Перчатки следует надевать, если ожидается контакт с кровью или биологическими жидкостями. Стирать перчатки в не рекомендуется. Рекомендации также советуют работникам принимать меры предосторожности для предотвращения травм иглами, скальпелями и другими острыми инструментами или приспособлениями во время процедур; при чистке бывших в употреблении инструментов; при утилизации использованных игл; и при обращении с острыми инструментами после процедур.

Чрескожное воздействие на кровь

Поскольку основной риск заражения возникает в результате парентерального воздействия острых инструментов, таких как иглы для шприцев, критически важными компонентами являются технические средства контроля, такие как повторное закрытие игл, безыгольные внутривенные системы, тупые шовные иглы, а также соответствующий выбор и использование контейнеров для утилизации острых предметов, чтобы свести к минимуму воздействие чрескожных повреждений. универсальных мер предосторожности.

Наиболее распространенный тип чрескожной инокуляции происходит в результате случайного укола иглой, многие из которых связаны с повторным надеванием колпачка на иглу. Рабочие назвали следующие причины повторного колпачка: неспособность немедленно правильно утилизировать иглы, слишком далеко расположенные контейнеры для утилизации острых предметов, нехватка времени, проблемы с ловкостью и взаимодействием с пациентом.

Иглы и другие острые устройства могут быть изменены, чтобы предотвратить значительную часть чрескожных воздействий. Между руками и иглой после использования должен быть установлен фиксированный барьер. Руки рабочего должны оставаться за иглой. Любая функция безопасности должна быть неотъемлемой частью устройства. Дизайн должен быть простым, и обучение должно быть минимальным или вообще не требоваться (Jagger et al., 1988).

Внедрение более безопасных игольчатых устройств должно сопровождаться оценкой. В 1992 г. Американская ассоциация больниц (AHA) опубликовала брифинг, чтобы помочь больницам в выборе, оценке и внедрении более безопасных игл (AHA, 1992). В брифинге говорилось, что «поскольку более безопасные иглы, в отличие от лекарств и других методов лечения, не проходят клинические испытания на безопасность и эффективность до того, как они поступят на рынок, больницы, по сути, «самостоятельны», когда дело доходит до выбора подходящих продуктов для их конкретных потребностей учреждения. ». В документ AHA включены рекомендации по оценке и внедрению более безопасных игл, тематические исследования использования защитных устройств, формы оценки и перечень некоторых, но не всех продуктов на рынке США.

Прежде чем внедрять новое устройство, учреждения здравоохранения должны убедиться в наличии соответствующей системы наблюдения за уколами иглами. Чтобы точно оценить эффективность новых устройств, количество зарегистрированных воздействий должно быть выражено в виде уровня заболеваемости.

Возможные знаменатели для сообщения о количестве травм от уколов иглами включают койко-дни, отработанные часы, количество приобретенных устройств, количество использованных устройств и количество выполненных процедур. Сбор конкретной информации о травмах, связанных с устройством, является важным компонентом оценки эффективности нового устройства. Факторы, которые следует учитывать при сборе информации о травмах от уколов иглами, включают: распространение новых продуктов, хранение и отслеживание; идентификация пользователей; удаление других устройств; совместимость с другими устройствами (особенно IV оборудованием); простота использования; и механическое повреждение. Факторы, которые могут способствовать систематической ошибке, включают соблюдение требований, выбор субъекта, процедуры, отзыв, загрязнение, отчетность и последующее наблюдение. Возможные показатели исхода включают частоту травм от укола иглой, соблюдение требований медработников, осложнения при уходе за пациентом и стоимость.

Наконец, обучение и отзывы работников являются важными компонентами любой успешной программы профилактики уколов иглами. Принятие пользователями является критическим фактором, но ему редко уделяется достаточно внимания.

Устранение или уменьшение чрескожных повреждений должно происходить, если доступны адекватные технические меры. Если медицинские работники, комитеты по оценке продуктов, администраторы и отделы закупок будут работать вместе, чтобы определить, где и какие более безопасные устройства необходимы, безопасность и экономическая эффективность могут быть объединены. Профессиональная передача патогенов, передающихся через кровь, является дорогостоящей как с точки зрения денег, так и с точки зрения воздействия на работника. Каждая травма от укола иглой вызывает чрезмерный стресс у работника и может повлиять на производительность труда. Может потребоваться направление к специалистам в области психического здоровья для поддерживающего консультирования.

Таким образом, комплексный подход к профилактике необходим для поддержания безопасной и здоровой среды для оказания медицинских услуг. Стратегии профилактики включают использование вакцин, постконтактную профилактику и предотвращение или уменьшение травм от уколов иглами. Профилактика уколов иглами может быть достигнута за счет повышения безопасности устройств с игольчатыми подшипниками, разработки процедур более безопасного использования и утилизации и соблюдения рекомендаций по инфекционному контролю.

Благодарности: Авторы благодарят Мариам Альтер, Лоуренса Рида и Барбару Гуч за обзор рукописи.

Назад