Передача Микобактериальный туберкулез является признанным риском в медицинских учреждениях. Величина риска для медработников значительно варьируется в зависимости от типа медицинского учреждения, распространенности ТБ в сообществе, обслуживаемого контингента пациентов, профессиональной группы медработников, площади медицинского учреждения, в котором работает медработник, и эффективности мероприятий по борьбе с туберкулезом. Риск может быть выше в местах, где пациентам с ТБ оказывается помощь до постановки диагноза и начала лечения ТБ, а также меры предосторожности по изоляции (например, в приемных клиниках и отделениях неотложной помощи) или где проводятся диагностические или лечебные процедуры, вызывающие кашель. Внутрибольничная передача М. tuberculosis была связана с тесным контактом с больными туберкулезом и с выполнением определенных процедур (например, бронхоскопия, эндотрахеальная интубация и отсасывание, открытое промывание абсцесса и вскрытие). Индукция мокроты и аэрозольные препараты, вызывающие кашель, также могут увеличить вероятность передачи инфекции. М. tuberculosis. Персонал медицинских учреждений должен быть особенно бдителен в отношении необходимости предотвращения передачи вируса. М. tuberculosis в тех учреждениях, в которых работают или получают лечение лица с ослабленным иммунитетом (например, ВИЧ-инфицированные), особенно если проводятся процедуры, вызывающие кашель, такие как индукция мокроты и лечение аэрозольным пентамидином.

Передача и патогенез

М. tuberculosis переносится воздушно-капельными частицами или ядрами капель, которые могут образовываться, когда больные туберкулезом легких или гортани чихают, кашляют, разговаривают или поют. Частицы имеют размер от 1 до 5 мкм, и обычные воздушные потоки могут удерживать их в воздухе в течение длительного времени и распространять по комнате или зданию. Заражение происходит, когда восприимчивый человек вдыхает ядра капель, содержащие М. tuberculosis и эти капельные ядра проходят через рот или носовые ходы, верхние дыхательные пути и бронхи, чтобы достичь альвеол легких. Попав в альвеолы, микроорганизмы поглощаются альвеолярными макрофагами и распространяются по всему телу. Обычно в течение двух-десяти недель после первоначального заражения М. tuberculosisиммунный ответ ограничивает дальнейшее размножение и распространение туберкулезных палочек; однако некоторые из бацилл остаются бездействующими и жизнеспособными в течение многих лет. Это состояние называется латентной туберкулезной инфекцией. Лица с латентной ТБ инфекцией обычно имеют положительные результаты кожной пробы с очищенным белковым производным (PPD) и туберкулином, но у них нет симптомов активного ТБ, и они не заразны.

Как правило, лица, инфицированные М. tuberculosis имеют приблизительно 10-процентный риск развития активного туберкулеза в течение жизни. Этот риск наиболее высок в течение первых двух лет после заражения. У лиц с ослабленным иммунитетом повышен риск прогрессирования латентной туберкулезной инфекции в активную форму туберкулеза; ВИЧ-инфекция является самым сильным известным фактором риска для этого прогрессирования. У лиц с латентной ТБ-инфекцией, ко-инфицированных ВИЧ, риск развития активного ТБ составляет примерно 8-10% в год. ВИЧ-инфицированные лица с уже выраженным иммуносупрессивным статусом и вновь инфицированные М. tuberculosis имеют еще больший риск развития активной формы туберкулеза.

Вероятность того, что человек, подвергшийся воздействию М. tuberculosis заразится, зависит в первую очередь от концентрации инфекционных капельных ядер в воздухе и продолжительности воздействия. Характеристики больного туберкулезом, которые усиливают передачу, включают:

• заболевание легких, дыхательных путей или гортани

• наличие кашля или других форсированных экспираторных мер

• наличие кислотоустойчивых бацилл (КУБ) в мокроте

• отказ пациента прикрывать рот и нос при кашле или чихании;

• наличие кавитации на рентгенограмме грудной клетки

• неуместная или короткая продолжительность химиотерапии

• проведение процедур, которые могут вызвать кашель или вызвать аэрозолизацию М. tuberculosis (например, индукция мокроты).

Факторы окружающей среды, повышающие вероятность передачи, включают:

• воздействие в относительно небольших закрытых помещениях

• неадекватная местная или общая вентиляция, приводящая к недостаточному разведению и/или удалению инфекционных капельных ядер

• рециркуляция воздуха, содержащего инфекционные капельные ядра.

Характеристики лиц, подвергшихся воздействию М. tuberculosis которые могут повлиять на риск заражения, определены не столь четко. Как правило, лица, ранее инфицированные М. tuberculosis могут быть менее восприимчивы к последующей инфекции. Однако повторное заражение может произойти среди ранее инфицированных лиц, особенно если они имеют серьезный иммунодефицит. Вакцинация бациллой Кальметта-Герена (БЦЖ), вероятно, не влияет на риск заражения; скорее, это снижает риск перехода от латентной инфекции ТБ к активной форме ТБ. Наконец, хотя хорошо известно, что ВИЧ-инфекция увеличивает вероятность прогрессирования латентной ТБ-инфекции в активную, неизвестно, увеличивает ли ВИЧ-инфекция риск заражения при воздействии М. tuberculosis.

эпидемиология

Недавно в Соединенных Штатах было зарегистрировано несколько вспышек ТБ среди лиц, находящихся в медицинских учреждениях. Многие из этих вспышек были связаны с передачей полирезистентных штаммов вируса. М. tuberculosis как пациентам, так и медработникам. Большинство пациентов и некоторые медработники были ВИЧ-инфицированными, у которых новая инфекция быстро прогрессировала до активной формы заболевания. Смертность, связанная с этими вспышками, была высокой (от 43 до 93%). Кроме того, интервал между постановкой диагноза и смертью был коротким (с диапазоном медианы интервалов от 4 до 16 недель). Факторы, способствовавшие этим вспышкам, включали запоздалую диагностику ТБ, запоздалое распознавание лекарственной устойчивости и запоздалое начало эффективной терапии, все из которых привели к длительной контагиозности, запоздалому началу и неадекватной продолжительности изоляции ТБ, неадекватной вентиляции в палатах для изоляции ТБ, рецидивам ТБ методы изоляции и неадекватные меры предосторожности при процедурах, вызывающих кашель, и отсутствие надлежащей защиты органов дыхания.

Основы инфекционного контроля ТБ

Эффективная программа инфекционного контроля ТБ требует раннего выявления, изоляции и эффективного лечения лиц с активной формой ТБ. Основной упор в плане борьбы с инфекцией ТБ должен быть сделан на достижение этих трех целей. Во всех медицинских учреждениях, особенно в тех, в которых работают или получают лечение лица с высоким риском заболевания ТБ, должны быть разработаны политика и процедуры по борьбе с ТБ, периодически пересматриваться и оцениваться на предмет их эффективности для определения действий, необходимых для сведения к минимуму риска передачи инфекции. из М. tuberculosis.

Программа борьбы с инфекцией ТБ должна основываться на иерархии мер контроля. Первый уровень иерархии, который затрагивает наибольшее количество людей, использует административные меры, предназначенные, прежде всего, для снижения риска контакта неинфицированных людей с людьми, больными инфекционным ТБ. Эти меры включают:

• разработка и внедрение эффективных письменных политик и протоколов для обеспечения быстрого выявления, изоляции, диагностической оценки и лечения лиц, которые могут быть больны ТБ

• внедрение эффективных методов работы среди медработников в медицинском учреждении (например, правильное ношение средств защиты органов дыхания и закрытие дверей в изоляторы)

• обучение, обучение и консультирование медработников по вопросам ТБ

• скрининг медработников на инфекцию и заболевание ТБ.

Второй уровень иерархии — использование инженерных средств контроля для предотвращения распространения и снижения концентрации инфекционных капельных ядер. Эти элементы управления включают в себя:

• прямой контроль источника с использованием местной вытяжной вентиляции

• контроль направления воздушного потока для предотвращения загрязнения воздуха в зонах, прилегающих к источнику инфекции

• разбавление и удаление загрязненного воздуха через общую вентиляцию

• очистка воздуха фильтрацией воздуха или ультрафиолетовым бактерицидным облучением (УФО).

Первые два уровня иерархии сводят к минимуму количество зон в медицинском учреждении, где может произойти контакт с инфекционным ТБ, и они снижают, но не устраняют риск в тех немногих зонах, где контакт с М. tuberculosis все еще могут иметь место (например, помещения, в которых изолируются пациенты с установленным или подозреваемым инфекционным туберкулезом, и процедурные кабинеты, в которых таким пациентам проводятся процедуры, вызывающие кашель или образование аэрозолей). Поскольку лица, входящие в такие помещения, могут подвергаться М. tuberculosis, третий уровень иерархии — использование средств индивидуальной защиты органов дыхания в этих и некоторых других ситуациях, при которых риск заражения М. tuberculosis может быть относительно выше.

Конкретные меры по снижению риска передачи М. tuberculosis включая следующее:

1.    Возложение на конкретных лиц в медицинском учреждении надзорной ответственности за разработку, внедрение, оценку и поддержание программы инфекционного контроля ТБ.

2.    Проведение оценки риска для оценки риска передачи М. tuberculosis во всех помещениях лечебно-профилактического учреждения разработка письменной программы борьбы с инфекцией ТБ на основе оценки риска и периодическое повторение оценки риска для оценки эффективности программы борьбы с инфекцией ТБ. Меры инфекционного контроля ТБ в каждом медицинском учреждении должны основываться на тщательной оценке риска передачи инфекции. М. tuberculosis в этой конкретной обстановке. Первым шагом в разработке программы инфекционного контроля ТБ должна стать оценка исходного уровня риска для оценки риска передачи инфекции. М. tuberculosis в каждой области и профессиональной группе в учреждении. Затем на основе фактического риска могут быть разработаны соответствующие меры по борьбе с инфекцией. Оценки рисков следует проводить для всех стационарных и амбулаторных учреждений (например, медицинских и стоматологических кабинетов). Классификация риска для учреждения, для конкретной территории и для конкретной профессиональной группы должна основываться на профиле ТБ в сообществе, количестве заразных больных ТБ, госпитализированных в район или отделение, или предполагаемом количестве заразных больных ТБ. которым могут подвергаться медицинские работники в профессиональной группе, а также результаты анализа конверсий теста PPD медработников (где применимо) и возможной передачи инфекции от человека к человеку. М. tuberculosis. Независимо от уровня риска ведение пациентов с установленным или подозреваемым инфекционным ТБ не должно меняться. Тем не менее, индекс подозрения на инфекционный ТБ среди пациентов, частота проведения кожных тестов PPD медработников, количество противотуберкулезных боксов и другие факторы будут зависеть от уровня риска передачи инфекции. М. tuberculosis в учреждении, районе или профессиональной группе.

3.    Разработка, внедрение и обеспечение соблюдения политик и протоколов для обеспечения раннего выявления, диагностической оценки и эффективного лечения пациентов, у которых может быть инфекционный ТБ. Диагноз ТБ может рассматриваться у любого пациента с постоянным кашлем (т. е. кашлем, продолжающимся более 3 недель) или другими признаками или симптомами, характерными для активного ТБ (например, кровянистой мокротой, ночной потливостью, потерей веса, анорексией или высокая температура). Однако индекс подозрения на ТБ будет различаться в разных географических районах и будет зависеть от распространенности ТБ и других характеристик населения, обслуживаемого учреждением. Индекс подозрения на ТБ должен быть очень высоким в географических районах или среди групп пациентов с высокой распространенностью ТБ. Для пациентов с подозрением на активную форму ТБ следует проводить соответствующие диагностические мероприятия и применять меры предосторожности в отношении ТБ.

4.    Обеспечение быстрой сортировки и надлежащего ведения пациентов в амбулаторных условиях, у которых может быть инфекционный ТБ. Сортировка больных в амбулаторных условиях и отделениях неотложной помощи должна включать энергичные усилия по своевременному выявлению пациентов с активным ТБ. Медицинские работники, которые являются первыми контактными лицами в учреждениях, обслуживающих группы риска по ТБ, должны быть обучены задавать вопросы, которые облегчат выявление пациентов с признаками и симптомами, указывающими на ТБ. Пациентов с признаками или симптомами, указывающими на ТБ, следует незамедлительно обследовать, чтобы свести к минимуму количество времени, в течение которого они находятся в амбулаторных условиях. При проведении диагностического обследования этих пациентов следует соблюдать меры предосторожности в отношении туберкулеза. Меры предосторожности в отношении ТБ в условиях амбулаторного лечения должны включать размещение этих пациентов в отдельной зоне отдельно от других пациентов, а не в открытых зонах ожидания (в идеале, в комнате или закрытом помещении, отвечающем требованиям изоляции ТБ), выдачу этим пациентам хирургических масок и инструктаж им не снимать маски, давать этим пациентам салфетки и инструктировать их прикрывать рот и нос салфетками при кашле или чихании. Хирургические маски предназначены для предотвращения попадания в воздух респираторных выделений человека, носящего маску. Если пациенты с подозрением на туберкулез не находятся в изоляторе для туберкулеза, они должны носить хирургические маски, чтобы уменьшить выброс капельных ядер в воздух. Этим пациентам не нужно носить противоаэрозольные респираторы, которые предназначены для фильтрации воздуха перед его вдыханием человеком в маске. Пациенты с подозрением на ТБ или с подозрением на ТБ никогда не должны носить респиратор с клапаном выдоха, потому что это устройство не будет препятствовать выбросу частиц капель в воздух.

5.    Своевременное начало и поддержание изоляции от ТБ для лиц, которые могут быть инфицированы ТБ и госпитализированы. В больницах и других стационарных учреждениях любой пациент с подозрением на инфекционный ТБ или с подтвержденным диагнозом ТБ должен быть помещен в изолятор для ТБ с рекомендуемыми в настоящее время характеристиками вентиляции (см. ниже). В письменных правилах начала изоляции должны быть указаны показания для изоляции, лицо(а), уполномоченное(ые) инициировать и прекращать изоляцию, методы изоляции, которым необходимо следовать, мониторинг изоляции, ведение пациентов, которые не соблюдают методы изоляции, и критерии для прекращения изоляции.

6.    Эффективное планирование мероприятий по выписке. Прежде чем больной ТБ будет выписан из медицинского учреждения, персонал учреждения и органы общественного здравоохранения должны сотрудничать, чтобы обеспечить продолжение лечения. Планирование выписки в медицинском учреждении должно включать, как минимум, подтвержденный амбулаторный прием у поставщика медицинских услуг, который будет вести пациента до тех пор, пока пациент не выздоровеет, достаточное количество лекарств, которые необходимо принять до амбулаторного приема, и направление на ведение больного (например, непосредственное наблюдение). терапия (DOT)) или информационно-пропагандистские программы отдела общественного здравоохранения. Эти планы должны быть инициированы и введены в действие до выписки пациента.

7.    Разработка, установка, техническое обслуживание и оценка вентиляционных и других инженерных средств контроля для снижения потенциального воздействия переносимых по воздуху вредных веществ. М. tuberculosis. Местная вытяжная вентиляция является предпочтительным методом контроля источника и часто является наиболее эффективным способом сдерживания переносимых по воздуху загрязняющих веществ, поскольку она улавливает эти загрязняющие вещества вблизи их источника до того, как они смогут рассеяться. Следовательно, этот метод следует использовать, если это возможно, везде, где выполняются процедуры, генерирующие аэрозоль. Два основных типа местных вытяжных устройств используют колпаки: ограждающий тип, в котором колпак частично или полностью закрывает инфекционный источник, и наружный тип, в котором инфекционный источник находится рядом, но вне колпака. Полностью закрытые колпаки, будки или палатки всегда предпочтительнее наружных типов из-за их превосходной способности предотвращать попадание загрязняющих веществ в зону дыхания медработников. Общая вентиляция может использоваться для нескольких целей, в том числе для разбавления и удаления загрязненного воздуха, управления потоками воздуха в помещениях и управления направлением потоков воздуха по всему объекту. Общая вентиляция поддерживает качество воздуха за счет двух процессов: разбавления и удаления переносимых по воздуху загрязняющих веществ. Незагрязненный приточный воздух смешивается с загрязненным комнатным воздухом (т. е. разбавляется), который впоследствии удаляется из помещения вытяжной системой. Эти процессы снижают концентрацию зародышей капель в воздухе помещения. Рекомендуемая общая скорость вентиляции для медицинских учреждений обычно выражается в количестве воздухообменов в час (ACH).

Это число представляет собой отношение объема воздуха, поступающего в помещение в час, к объему помещения и равно расходу вытяжного воздуха (Q, в кубических футах в минуту), деленному на объем помещения (V, в кубических футах), умноженному на 60. (т. е. АСН = Q/V x 60). В целях снижения концентрации капельных ядер, противотуберкулезные изоляторы и лечебные кабинеты в существующих медицинских учреждениях должны иметь воздушный поток более 6 ACH. Там, где это возможно, этот расход воздуха следует увеличить как минимум до 12 ACH путем регулировки или модификации системы вентиляции или использования вспомогательных средств (например, рециркуляции воздуха через стационарные системы фильтрации HEPA или переносные воздухоочистители). Новое строительство или реконструкция существующих медицинских учреждений должны быть спроектированы таким образом, чтобы в изоляторах ТБ обеспечивался воздушный поток не менее 12 ACH. Общая система вентиляции должна быть спроектирована и сбалансирована таким образом, чтобы воздух поступал из менее загрязненных (т.е. более чистых) помещений в более загрязненные (менее чистые). Например, воздух должен поступать из коридоров в туберкулёзные изоляторы, чтобы предотвратить распространение загрязняющих веществ в другие помещения. В некоторых специальных процедурных кабинетах, в которых проводятся оперативные и инвазивные процедуры, направление потока воздуха из комнаты в коридор для обеспечения более чистого воздуха во время этих процедур. Процедуры, вызывающие кашель или образование аэрозолей (например, бронхоскопию и промывание туберкулезных абсцессов), не следует проводить в помещениях с таким типом воздушного потока у пациентов с подозрением на инфекционный туберкулез. Фильтры HEPA можно использовать несколькими способами для уменьшения или устранения инфекционных капельных ядер из комнатного воздуха или выхлопных газов. Эти методы включают размещение НЕРА-фильтров в вытяжных каналах, выводящих воздух из кабин или ограждений в окружающее помещение, в воздуховодах или в потолочных или настенных установках, для рециркуляции воздуха внутри отдельного помещения (стационарные системы рециркуляции), в переносных воздуховодах. очистители, в вытяжных каналах для удаления капельных зародышей из воздуха, отводимого наружу непосредственно или через вентиляционное оборудование, и в каналах, выводящих воздух из противотуберкулезного изолятора в общую систему вентиляции. В любом случае фильтры HEPA следует устанавливать с осторожностью и тщательно обслуживать, чтобы обеспечить надлежащее функционирование. Для областей общего пользования, в которых существует риск передачи М. tuberculosis относительно высока, ультрафиолетовые лампы (УФЛО) могут использоваться в качестве дополнения к вентиляции для снижения концентрации инфекционных капельных ядер, хотя эффективность таких устройств не была адекватно оценена. Ультрафиолетовые (УФ) блоки могут быть установлены в помещении или коридоре для облучения воздуха в верхней части помещения, либо они могут быть установлены в воздуховодах для облучения воздуха, проходящего через воздуховоды.

8.    Разработка, внедрение, поддержание и оценка программы защиты органов дыхания. Средства индивидуальной защиты органов дыхания (т.е. респираторы) должны использовать лица, входящие в помещения, в которых изолируются пациенты с установленным или подозреваемым инфекционным туберкулезом, лица, присутствующие во время процедур, вызывающих кашель или образование аэрозолей, проводимых с такими пациентами, и лица в других условиях, а средства инженерного контроля вряд ли защитят их от вдыхания инфекционных частиц, переносимых по воздуху. Эти другие условия включают транспортировку пациентов, у которых может быть заразный ТБ, в транспортных средствах для скорой помощи и оказание неотложной хирургической или стоматологической помощи пациентам, у которых может быть заразный ТБ, до того, как будет установлено, что пациент не заразен.

9. Просвещение и обучение медработников по вопросам ТБ, эффективным методам профилактики передачи инфекции. М. tuberculosis и преимущества программ медицинского обследования. Все медработники, включая врачей, должны пройти обучение по вопросам ТБ, актуальное для лиц, принадлежащих к их конкретной профессиональной группе. В идеале обучение следует проводить до первоначального назначения, а потребность в дополнительном обучении следует периодически пересматривать (например, раз в год). Уровень и подробности этого обучения будут варьироваться в зависимости от рабочих обязанностей медработника и уровня риска в учреждении (или зоне учреждения), в котором работает медработник. Однако программа может включать следующие элементы:

• основные концепции М. tuberculosis передачи, патогенеза и диагностики,
  включая информацию о разнице между латентной туберкулезной инфекцией и активной
  Заболевание ТБ, признаки и симптомы ТБ и возможность повторного заражения

• возможность профессионального контакта с лицами, больными инфекционным туберкулезом в
  лечебном учреждении, включая информацию о распространенности туберкулеза в
  сообществом и учреждением, способность учреждения должным образом изолировать пациентов с
  активный туберкулез и ситуации с повышенным риском заражения М. tuberculosis

• принципы и методы инфекционного контроля, которые снижают риск передачи
  М. tuberculosis, включая информацию об иерархии противотуберкулезных инфекционных
  меры, а также письменные правила и процедуры учреждения. Индивидуальный контроль сайта
  меры должны быть предоставлены медработникам, работающим в зонах, требующих контроля
  меры в дополнение к основным программам борьбы с туберкулезом.

• важность надлежащего технического обслуживания средств технического контроля (например, очистка ламп UVGI и обеспечение отрицательного давления в изоляторах туберкулеза)

• цель кожной пробы PPD, значимость положительного результата пробы PPD и важность участия в программе кожной пробы

• принципы профилактической терапии латентной туберкулезной инфекции; эти принципы включают показания, использование, эффективность и потенциальные побочные эффекты лекарств.

• обязанность медработника за незамедлительное медицинское освидетельствование в случае конверсии теста PPD
  или если развиваются симптомы, которые могут быть вызваны туберкулезом. Медицинская оценка будет
  позволит медработникам, больным туберкулезом, получить соответствующую терапию и поможет предотвратить
  передача М. tuberculosis пациентам и другим медработникам.

• принципы медикаментозной терапии активного туберкулеза

• важность уведомления учреждения, если у медработника диагностирован активный ТБ, чтобы можно было начать процедуры расследования контактов

• обязанности учреждения по сохранению конфиденциальности медработников, в то время как
  обеспечение того, чтобы медработник, больной ТБ, получал соответствующее лечение и не
  заразиться перед возвращением в строй

• более высокие риски, связанные с инфекцией ТБ, у лиц, инфицированных ВИЧ или
  другие причины серьезного нарушения клеточного иммунитета, в том числе (а) более выраженное
  частое и быстрое развитие клинического туберкулеза после инфицирования М. tuberculosis, (b)
  различия в клинической картине заболевания и (c) высокая смертность, связанная с множественной лекарственной устойчивостью ТБ у таких лиц

• потенциальное развитие кожной анергии по мере снижения иммунной функции (измеряемой по количеству CD4+ Т-лимфоцитов)

• информация об эффективности и безопасности вакцинации БЦЖ и принципах скрининга PPD среди реципиентов БЦЖ

• политика учреждения в отношении вариантов добровольного перевода на другую работу для медработников с ослабленным иммунитетом.

10.    Разработка и внедрение программы рутинного периодического консультирования и скрининга медицинских работников на наличие активного ТБ и латентной ТБ инфекции. Необходимо создать программу консультирования, скрининга и профилактики ТБ для медработников, чтобы защитить как медработников, так и пациентов. Медицинские работники с положительными результатами теста PPD, конверсиями теста PPD или симптомами, указывающими на ТБ, должны быть выявлены, обследованы, чтобы исключить диагноз активного ТБ, и, при наличии показаний, должны начать терапию или профилактическую терапию. Кроме того, результаты программы скрининга PPD медработников будут способствовать оценке эффективности текущих методов инфекционного контроля. Из-за повышенного риска быстрого прогрессирования латентной ТБ-инфекции в активную ТБ при вирусе иммунодефицита человека, у ВИЧ-инфицированных или у лиц с иным тяжелым иммунодефицитом все медицинские работники должны знать, есть ли у них заболевание или они получают лечение, которое может привести к тяжелым последствиям. нарушение клеточного иммунитета. Медицинские работники, которые могут подвергаться риску инфицирования ВИЧ, должны знать свой ВИЧ-статус (т. е. их следует поощрять к добровольному обращению за консультацией и тестированию на наличие антител к ВИЧ). Существующие рекомендации по консультированию и тестированию должны соблюдаться на регулярной основе. Знание этих условий позволяет медицинскому персоналу принимать соответствующие превентивные меры и рассматривать возможность добровольного перевода на другую работу.

11.    ll Медработники должны быть проинформированы о необходимости следовать существующим рекомендациям по инфекционному контролю, чтобы свести к минимуму риск контакта с инфекционными агентами; выполнение этих рекомендаций значительно снизит риск профессиональных инфекций среди медработников. Все медицинские работники также должны быть проинформированы о потенциальных рисках для лиц с тяжелым иммунодефицитом, связанных с уходом за пациентами с некоторыми инфекционными заболеваниями, включая туберкулез. Следует подчеркнуть, что ограничение контактов с больными ТБ является наиболее защитной мерой, которую могут предпринять медработники с тяжелым иммунодефицитом, чтобы избежать заражения туберкулезом. М. tuberculosis. Медицинские работники с тяжелым нарушением клеточного иммунитета, которые могут подвергаться М. tuberculosis может рассмотреть возможность изменения условий работы, чтобы избежать такого воздействия. Медицинские работники должны быть проинформированы о законном варианте во многих юрисдикциях, согласно которому медработники с тяжелым иммунодефицитом могут выбрать добровольный перевод в районы и виды деятельности, в которых существует наименьший возможный риск воздействия М. tuberculosis. Этот выбор должен быть личным решением медработников после того, как они были проинформированы о рисках для своего здоровья.

12.    Работодатели должны делать разумные приспособления (например, альтернативные рабочие места) для сотрудников, у которых есть состояние здоровья, которое ставит под угрозу клеточный иммунитет, и которые работают в условиях, где они могут подвергаться воздействию М. tuberculosis. Медработников, о которых известно, что у них ослаблен иммунитет, следует направлять к специалистам в области здравоохранения, которые могут индивидуально проконсультировать сотрудников относительно риска заражения ТБ. По запросу медработника с ослабленным иммунитетом работодатели должны предлагать, но не принуждать, такие условия работы, в которых медработник будет иметь наименьший возможный риск профессионального воздействия М. tuberculosis.

13.    Все медработники должны быть проинформированы о том, что медработники с ослабленным иммунитетом должны проходить соответствующее последующее наблюдение и скрининг на инфекционные заболевания, включая туберкулез, проводимые их лечащим врачом. Медицинские работники, о которых известно, что они ВИЧ-инфицированы или иным образом имеют тяжелую иммуносупрессию, должны быть проверены на кожную анергию во время тестирования PPD. Следует рассмотреть возможность повторного тестирования, по крайней мере, каждые 6 месяцев, тех медработников с ослабленным иммунитетом, которые потенциально подвергаются воздействию М. tuberculosis из-за высокого риска быстрого прогрессирования активного туберкулеза в случае инфицирования.

14.    Информация, предоставленная медработниками относительно их иммунного статуса, должна рассматриваться конфиденциально. Если медработник требует добровольного переназначения на другую работу, конфиденциальность работника здравоохранения должна быть сохранена. На объектах должны быть письменные процедуры конфиденциального обращения с такой информацией.

15.    Своевременная оценка возможных эпизодов М. tuberculosis передача в медицинских учреждениях, включая конверсию кожных проб PPD среди медработников, эпидемиологически связанные случаи среди медработников или пациентов и контакты пациентов или медработников, больных ТБ, которые не были своевременно выявлены и изолированы. Эпидемиологические исследования могут быть показаны в нескольких ситуациях. К ним относятся, помимо прочего, случаи конверсии теста PPD или активного туберкулеза у медработников, возникновение возможной передачи инфекции от человека к человеку. М. tuberculosis и ситуации, когда пациенты или медработники с активным ТБ не выявляются и не изолируются в кратчайшие сроки, что подвергает других лиц в учреждении М. tuberculosis. Общие задачи эпидемиологических расследований в этих ситуациях заключаются в следующем:

• определить вероятность того, что передача и заражение М. tuberculosis произошло на объекте

• чтобы определить, в какой степени М. tuberculosis был передан

• для выявления тех лиц, которые подверглись воздействию и были инфицированы, что позволяет им получить надлежащее клиническое лечение

• выявить факторы, которые могли способствовать передаче и заражению, и принять соответствующие меры

• для оценки эффективности любых вмешательств, которые осуществляются, и для обеспечения того, чтобы воздействие и передача М. tuberculosis были прекращены.

16.    Координация деятельности с местным отделом общественного здравоохранения с упором на отчетность и обеспечение надлежащего наблюдения при выписке, а также продолжение и завершение терапии. Как только у пациента или медработника становится известно или подозревается активный ТБ, о пациенте или медработнике следует сообщить в отдел общественного здравоохранения, чтобы можно было организовать соответствующее последующее наблюдение и провести расследование контактов с населением. Департамент здравоохранения должен быть уведомлен задолго до выписки пациента, чтобы облегчить последующее наблюдение и продолжение терапии. Должен быть реализован план выписки, согласованный с пациентом или медработником, отделом здравоохранения и стационарным учреждением.

Назад