- Вы здесь:
-
Главная
-
Часть XVII. Услуги и торговля
-
Медицинские учреждения и услуги
- Физическая среда и здравоохранение
Физическая среда и здравоохранение
Воздействие физических агентов
Работники здравоохранения (МР) сталкиваются с многочисленными физическими опасностями.
Опасности поражения электрическим током
Несоблюдение стандартов на электрооборудование и его использование является наиболее часто упоминаемым нарушением во всех отраслях. В больницах неисправности электрооборудования являются второй по значимости причиной пожаров. Кроме того, в больницах требуется, чтобы в опасных средах (т. е. во влажных или влажных помещениях или рядом с легковоспламеняющимися или горючими веществами) использовалось самое разнообразное электрическое оборудование.
Признание этих фактов и той опасности, которую они могут представлять для пациентов, побудило большинство больниц приложить большие усилия для обеспечения электробезопасности в помещениях для ухода за пациентами. Тем не менее, местами, не предназначенными для пациентов, иногда пренебрегают, и оборудование, принадлежащее сотрудникам или больницам, может иметь:
- трехжильные (заземленные) вилки, прикрепленные к двухжильным (незаземленным) шнурам
- заземляющие штыри согнуты или отрезаны
- незаземленные приборы, подключенные к незаземленным «паукам» с несколькими вилками
- удлинители с неправильным заземлением
- шнуры, прилепленные к вилкам, не подключены должным образом (25% рентгеновского оборудования в одном больничном исследовании были неправильно подключены).
Профилактика и контроль
Крайне важно, чтобы все электроустановки соответствовали предписанным стандартам и правилам техники безопасности. Меры, которые могут быть приняты для предотвращения пожаров и предотвращения поражения работников электрическим током, включают следующее:
- обеспечение регулярной проверки инженером-электриком всех рабочих зон для обнаружения и устранения опасных условий, таких как незаземленные или плохо обслуживаемые приборы или инструменты.
- включение электробезопасности как в вводные программы, так и в программы обучения без отрыва от производства.
Работники должны быть проинструктированы:
- не пользоваться электрооборудованием мокрыми руками, на мокрых поверхностях или стоя на мокром полу
- не использовать устройства, которые перегорают предохранитель или отключают автоматический выключатель, пока они не будут проверены
- не использовать какой-либо прибор, оборудование или настенную розетку, которые кажутся поврежденными или в плохом состоянии
- пользоваться удлинителями только временно и только в экстренных ситуациях
- использовать удлинители, предназначенные для передачи необходимого напряжения
- выключать оборудование перед отключением от сети
- немедленно сообщать обо всех ударах током (включая легкое покалывание) и не использовать оборудование до тех пор, пока оно не будет проверено.
зной
Хотя связанные с жарой последствия для здоровья работников больниц могут включать тепловой удар, истощение, судороги и обмороки, они случаются редко. Более распространены более легкие эффекты повышенной утомляемости, дискомфорта и неспособности сосредоточиться. Это важно, потому что они могут увеличить риск несчастных случаев.
Тепловое воздействие можно измерить с помощью влажного и шарового термометров, что выражается индексом температуры влажного шарика (WBGT), который объединяет эффекты лучистого тепла и влажности с температурой сухого термометра. Это тестирование должно проводиться только квалифицированным специалистом.
Котельная, прачечная и кухня являются наиболее распространенными помещениями с высокой температурой в больнице. Однако в старых зданиях с неадекватными системами вентиляции и охлаждения в летние месяцы во многих местах может быть проблема с теплом. Воздействие тепла также может быть проблемой, когда температура окружающей среды повышена, а медицинский персонал должен носить окклюзионные халаты, шапочки, маски и перчатки.
Профилактика и контроль
Хотя в некоторых больницах может быть невозможно поддерживать комфортную температуру, существуют меры по поддержанию температуры на приемлемом уровне и смягчению воздействия тепла на работников, в том числе:
- обеспечение адекватной вентиляции. Например, центральные системы кондиционирования воздуха могут быть дополнены напольными вентиляторами.
- сделать прохладную питьевую воду легкодоступной
- ротация сотрудников, чтобы было запланировано периодическое освобождение
- планировать частые перерывы в прохладных местах.
Шум
Воздействие высокого уровня шума на рабочем месте является распространенной производственной опасностью. Несмотря на «тихий» образ больниц, они могут быть шумными местами для работы.
Воздействие громких звуков может привести к потере остроты слуха. Кратковременное воздействие громких звуков может вызвать ухудшение слуха, называемое «временным сдвигом порога» (ВПС). В то время как эти TTS можно обратить вспять при достаточном отдыхе от высокого уровня шума, повреждение нерва в результате длительного воздействия громких шумов не может.
Управление по охране труда и здоровья США (OSHA) установило 90 дБА в качестве допустимого предела за 8 часов работы. Для 8-часового среднего воздействия, превышающего 85 дБА, обязательна программа сохранения слуха. (Шумомеры, основной прибор для измерения шума, снабжены тремя весовыми цепями. В стандартах OSHA используется шкала А, выраженная в дБА.)
Национальный институт наук о гигиене окружающей среды сообщает, что воздействие шума на уровне 70 дБ:
- сужение кровеносных сосудов, которое может привести к повышению артериального давления и снижению кровообращения в руках и ногах (воспринимается как холод)
- головные боли
- повышенная раздражительность
- трудности в общении с коллегами
- снижение трудоспособности
- больше трудностей с задачами, которые требуют бдительности, концентрации и внимания к деталям.
Зоны общественного питания, лаборатории, инженерные помещения (которые обычно включают котельную), офисы и медицинские записи и отделения для медсестер могут быть настолько шумными, что производительность снижается. Другими отделами, где уровень шума иногда бывает довольно высоким, являются прачечные, типографии и строительные площадки.
Профилактика и контроль
Если исследование шума на объекте показывает, что воздействие шума на сотрудников превышает стандарт OSHA, требуется программа снижения шума. Такая программа должна включать:
- периодическое измерение
- технические средства контроля, такие как изоляция шумного оборудования, установка глушителей и акустических потолков и ковров
- административный контроль, ограничивающий время воздействия чрезмерного шума на работников.
В дополнение к мерам по снижению уровня шума должна быть разработана программа сохранения слуха, которая предусматривает:
- тесты слуха для новых сотрудников, чтобы обеспечить основу для будущих тестов
- ежегодное аудиометрическое тестирование
- средства защиты слуха для использования во время реализации мер контроля и в ситуациях, когда уровни не могут быть доведены до утвержденных пределов.
Недостаточная вентиляция
Конкретные требования к вентиляции для различных типов оборудования являются техническими вопросами и здесь не обсуждаются. Однако как в старых, так и в новых помещениях существуют общие проблемы с вентиляцией, о которых следует упомянуть.
В старых объектах, построенных до того, как системы центрального отопления и охлаждения стали обычным явлением, проблемы с вентиляцией часто приходилось решать в зависимости от местоположения. Часто проблема заключается в достижении равномерной температуры и правильной циркуляции.
В новых герметичных помещениях иногда наблюдается явление, называемое «синдромом тесного здания» или «синдромом больного здания». Когда система циркуляции не обеспечивает достаточно быстрого воздухообмена, концентрации раздражителей могут увеличиваться до такой степени, что у сотрудников могут возникать такие реакции, как боль в горле, насморк и слезотечение. Эта ситуация может спровоцировать серьезную реакцию у сенсибилизированных людей. Это может усугубляться различными химическими веществами, выделяемыми из таких источников, как пенопласт, ковровые покрытия, клеи и чистящие средства.
Профилактика и контроль
Пристальное внимание уделяется вентиляции в чувствительных зонах, таких как операционные, меньше внимания уделяется зонам общего назначения. Важно предупредить сотрудников сообщать о раздражающих реакциях, которые проявляются только на рабочем месте. Если качество местного воздуха не может быть улучшено вентиляцией, может возникнуть необходимость перевести на рабочее место людей, которые стали сенсибилизированными к какому-либо раздражителю.
Лазерный дым
Во время хирургических процедур с использованием лазера или электрохирургического аппарата термическое разрушение тканей приводит к образованию дыма в качестве побочного продукта. NIOSH подтвердил исследования, показывающие, что этот дымовой шлейф может содержать токсичные газы и пары, такие как бензол, цианистый водород и формальдегид, биоаэрозоли, мертвые и живые клеточные материалы (включая фрагменты крови) и вирусы. При высоких концентрациях дым вызывает раздражение глаз и верхних дыхательных путей у медицинского персонала и может вызвать проблемы со зрением у хирурга. Дым имеет неприятный запах и, как было показано, содержит мутагенные вещества.
Профилактика и контроль
Воздействие переносимых по воздуху загрязняющих веществ в таком дыме можно эффективно контролировать путем надлежащей вентиляции процедурного кабинета, дополненной местной вытяжной вентиляцией (LEV) с использованием высокоэффективного всасывающего устройства (т. места хирургического вмешательства), который активируется на протяжении всей процедуры. Как комнатная система вентиляции, так и местный вытяжной вентилятор должны быть оборудованы фильтрами и поглотителями, улавливающими твердые частицы и поглощающими или инактивирующими переносимые по воздуху газы и пары. Эти фильтры и поглотители требуют регулярного контроля и замены и считаются потенциально опасными, требующими надлежащей утилизации.
излучение
Ионизирующее излучение
Когда ионизирующее излучение поражает клетки в живой ткани, оно может либо непосредственно убить клетку (т. е. вызвать ожоги или выпадение волос), либо изменить генетический материал клетки (т. е. вызвать рак или нарушение репродуктивной функции). Стандарты, связанные с ионизирующим излучением, могут относиться к экспозиции (количество радиации, которой подвергается тело) или дозе (количество радиации, которое поглощает тело) и могут быть выражены в миллибэр (мбэр), обычной мере радиации, или в бэрах. (1,000 миллибэр).
Различные юрисдикции разработали правила, регулирующие закупку, использование, транспортировку и утилизацию радиоактивных материалов, а также установленные пределы облучения (а в некоторых местах и конкретные пределы дозирования различных частей тела), обеспечивающие надежную меру защиты от радиации. рабочие. Кроме того, учреждения, использующие радиоактивные материалы для лечения и исследований, как правило, разрабатывают свои собственные внутренние средства контроля в дополнение к тем, которые предусмотрены законом.
Наибольшую опасность для работников больницы представляют рассеяние, небольшое количество радиации, которое отклоняется или отражается от луча в непосредственной близости, а также неожиданное облучение, либо потому, что они непреднамеренно облучаются в зоне, не определяемой как зона излучения, либо потому, что оборудование не в хорошем состоянии.
Радиационные работники в диагностической радиологии (включая рентген, рентгеноскопию и ангиографию для диагностических целей, стоматологическую рентгенографию и компьютерную аксиальную томографию (CAT)), в терапевтической радиологии, в ядерной медицине для диагностических и терапевтических процедур, а также в радиофармацевтических лабораториях находятся под тщательным наблюдением и проверяются на предмет облучения, и радиационная безопасность обычно хорошо контролируется на их рабочих местах, хотя во многих местах контроль неадекватен.
Существуют и другие зоны, которые обычно не обозначаются как «зоны облучения», где требуется тщательный мониторинг для обеспечения соблюдения персоналом соответствующих мер предосторожности и обеспечения надлежащих мер безопасности для пациентов, которые могут подвергнуться облучению. К ним относятся ангиография, отделения неотложной помощи, отделения интенсивной терапии, места, где проводятся портативные рентгеновские снимки, и операционные.
Профилактика и контроль
Настоятельно рекомендуются следующие меры защиты от ионизирующего излучения (рентгеновского излучения и радиоизотопов):
- Помещения, в которых размещаются источники излучения, должны иметь надлежащую маркировку, и в них должен входить только уполномоченный персонал.
- Все пленки должны удерживаться на месте пациентами или членами семьи пациента. Если пациента необходимо задержать, это должен сделать член семьи. Если персонал должен удерживать пленку или пациентов, задача должна чередоваться между персоналом, чтобы свести к минимуму общую дозу на человека.
- При использовании портативных рентгеновских аппаратов и радиоизотопов в помещение должны допускаться только пациент и обученный персонал.
- Следует надлежащим образом предупредить находящихся поблизости рабочих о том, что им предстоит сделать рентгеновские снимки с помощью портативных устройств.
- Рентгеновские средства управления должны быть расположены таким образом, чтобы предотвратить непреднамеренное включение питания устройства.
- Двери рентгеновского кабинета должны быть закрыты, когда используется оборудование.
- Все рентгеновские аппараты следует проверять перед каждым использованием, чтобы убедиться, что конусы вторичного излучения и фильтры находятся на месте.
- Следует четко идентифицировать пациентов, перенесших радиоактивные имплантаты или другие терапевтические радиологические процедуры. Постельные принадлежности, перевязочные материалы, отходы и т. д. от таких пациентов должны иметь соответствующую маркировку.
Свинцовые фартуки, перчатки и защитные очки должны носить сотрудники, работающие непосредственно в поле или в местах с высоким уровнем рассеянного излучения. Все подобные средства защиты следует ежегодно проверять на наличие трещин в свинце.
Дозиметры должны носить все сотрудники, подвергающиеся воздействию источников ионизирующего излучения. Бейджи-дозиметры должны регулярно анализироваться лабораторией с надлежащим контролем качества, а результаты должны регистрироваться. Должны вестись записи не только о личном облучении каждого работника, но и о получении и утилизации всех радиоизотопов.
В условиях терапевтической радиологии следует проводить периодические проверки дозы с использованием твердотельных дозиметров на основе фторида лития (LiF) для проверки калибровки системы. Процедурные кабинеты должны быть оборудованы системами дозиметрического контроля и блокировки дверей, а также системами визуальной сигнализации.
Во время внутреннего или внутривенного лечения радиоактивными источниками пациент должен быть размещен в комнате, расположенной так, чтобы свести к минимуму воздействие на других пациентов и персонал, и с вывешенными табличками, предупреждающими, что другие не должны входить. Время контакта с персоналом должно быть ограничено, и персонал должен быть осторожен в обращении с постельными принадлежностями, перевязочными материалами и испражнениями этих пациентов.
Во время рентгеноскопии и ангиографии следующие меры могут свести к минимуму ненужное облучение:
- полная защитная экипировка
- минимальное количество персонала в помещении
- выключатели «оператор на месте» (должны иметь активное управление оператором)
- минимальный размер луча и энергия
- тщательное экранирование для уменьшения рассеяния.
Персонал операционной должен также использовать полное защитное снаряжение во время лучевых процедур, и, по возможности, персонал должен стоять на расстоянии 2 м или более от пациента.
Неионизирующее излучение
Ультрафиолетовое излучение, лазеры и микроволны являются источниками неионизирующего излучения. Как правило, они гораздо менее опасны, чем ионизирующее излучение, но, тем не менее, требуют особой осторожности для предотвращения травм.
Ультрафиолетовое излучение используется в бактерицидных лампах, в некоторых дерматологических процедурах и в воздушных фильтрах в некоторых больницах. Он также производится при сварочных работах. Воздействие на кожу ультрафиолетового света вызывает солнечные ожоги, старит кожу и увеличивает риск развития рака кожи. Воздействие на глаза может привести к временному, но чрезвычайно болезненному конъюнктивиту. Длительное воздействие может привести к частичной потере зрения.
Стандарты, касающиеся воздействия ультрафиолетового излучения, не имеют широкого применения. Лучшим подходом к профилактике является обучение и ношение затемненных защитных очков.
Бюро радиологического здоровья Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США регулирует лазеры и классифицирует их по четырем классам, от I до IV. Лазер, используемый для позиционирования пациентов в радиологии, считается классом I и представляет минимальный риск. Хирургические лазеры, однако, могут представлять значительную опасность для сетчатки глаза, где интенсивный луч может привести к полной потере зрения. Из-за того, что требуется высокое напряжение питания, все лазеры представляют опасность поражения электрическим током. Случайное отражение лазерного луча во время хирургических процедур может привести к травмам персонала. Рекомендации по использованию лазера были разработаны Американским национальным институтом стандартов и армией США; например, пользователи лазера должны носить защитные очки, специально предназначенные для каждого типа лазера, и следить за тем, чтобы луч не фокусировался на отражающих поверхностях.
Основная проблема, связанная с воздействием микроволн, которые используются в больницах в основном для приготовления и разогрева пищи, а также для диатермических процедур, связана с нагревающим эффектом, который они оказывают на организм. Хрусталик и гонады, имеющие меньше сосудов для отвода тепла, наиболее уязвимы к повреждениям. Долгосрочные последствия воздействия низких уровней не установлены, но есть некоторые свидетельства того, что это может привести к воздействию на нервную систему, уменьшению количества сперматозоидов, порокам развития сперматозоидов (по крайней мере, частично обратимым после прекращения воздействия) и катаракте.
Профилактика и контроль
Стандарт OSHA для воздействия микроволн составляет 10 милливатт на квадратный сантиметр (10 мВт/см). Это уровень, установленный для защиты от теплового воздействия микроволн. В других странах, где установлены уровни для защиты от поражения репродуктивной и нервной системы, нормы на целых два порядка ниже, то есть 0.01 мВт/см2 на 1.2 м.
Для обеспечения безопасности работников микроволновые печи следует содержать в чистоте для защиты целостности уплотнителей дверцы и проверять на наличие утечек не реже одного раза в три месяца. Утечки из оборудования для диатермии следует контролировать в непосредственной близости от терапевта перед каждой процедурой.
Работники больниц должны быть осведомлены об радиационной опасности ультрафиолетового облучения и инфракрасного тепла, используемого для терапии. Они должны иметь соответствующие средства защиты глаз при использовании или ремонте ультрафиолетового оборудования, такого как бактерицидные лампы и очистители воздуха или инфракрасные приборы и оборудование.
Заключение
Физические агенты представляют собой важный класс опасностей для работников больниц, клиник и частных кабинетов, где проводятся диагностические и терапевтические процедуры. Эти агенты обсуждаются более подробно в других разделах этого руководства. Энциклопедия. Их контроль требует образования и подготовки всех специалистов здравоохранения и вспомогательного персонала, которые могут быть задействованы, а также постоянной бдительности и систематического контроля как за оборудованием, так и за тем, как оно используется.
Эргономика физической рабочей среды
Несколько стран установили рекомендуемые уровни шума, температуры и освещения для больниц. Однако эти рекомендации редко включаются в спецификации, данные проектировщикам больниц. Кроме того, несколько исследований, изучающих эти переменные, сообщают о тревожных уровнях.
Шум
В больницах важно различать машинный шум, способный нарушать слух (выше 85 дБА), и шум, который связан с ухудшением обстановки, административной работы и ухода (от 65 до 85 дБА).
Машинный шум, способный нарушать слух
Еще до 1980-х годов несколько публикаций уже привлекали внимание к этой проблеме. Van Wagoner and Maguire (1977) оценили частоту потери слуха среди 100 сотрудников городской больницы в Канаде. Они определили пять зон, в которых уровень шума составлял от 85 до 115 дБА: электрическая установка, прачечная, станция для мытья посуды и типография, а также зоны, где обслуживающий персонал использовал ручные или электрические инструменты. Потеря слуха наблюдалась у 48% из 50 рабочих, работающих в этих шумных районах, по сравнению с 6% рабочих, работающих в более тихих районах.
Ясси и др. (1992) провели предварительное обследование для выявления зон с опасно высоким уровнем шума в крупной канадской больнице. Комплексная дозиметрия и картирование впоследствии использовались для детального изучения этих районов повышенного риска. Уровень шума превышал 80 дБА. Прачечная, центральная обработка, отдел питания, реабилитационное отделение, склады и электростанция были тщательно изучены. Комплексная дозиметрия выявила уровни до 110 дБА в некоторых из этих мест.
Уровень шума в прачечной испанской больницы превышал 85 дБА на всех рабочих местах и достигал 97 дБА в некоторых зонах (Montoliu et al., 1992). Уровни шума от 85 до 94 дБА были измерены на некоторых рабочих местах в прачечной французской больницы (Cabal et al., 1986). Хотя модернизация машин снизила шум, создаваемый прессовочными машинами, до 78 дБА, этот процесс не был применим к другим машинам из-за их собственной конструкции.
Исследование, проведенное в Соединенных Штатах, показало, что электрические хирургические инструменты производят шум с уровнем шума от 90 до 100 дБА (Willet 1991). В том же исследовании сообщалось, что 11 из 24 хирургов-ортопедов страдали значительной потерей слуха. Была подчеркнута необходимость улучшения конструкции приборов. Сообщалось, что датчики вакуума и монитора создают уровень шума до 108 дБА (Ходж и Томпсон, 1990).
Шум, связанный с ухудшением атмосферы, административной работы и ухода
Систематический обзор уровней шума в шести египетских больницах выявил чрезмерные уровни шума в кабинетах, залах ожидания и коридорах (Noweir and al-Jiffry, 1991). Это было связано с характеристиками конструкции больницы и некоторых машин. Авторы рекомендовали использовать более подходящие строительные материалы и оборудование, а также применять передовые методы технического обслуживания.
Работе в первых компьютеризированных помещениях мешали низкое качество принтеров и неадекватная акустика офисов. В районе Парижа группы кассиров разговаривали со своими клиентами и обрабатывали счета и платежи в переполненном помещении с низким оштукатуренным потолком, не способным поглощать звук. Уровни шума только с одним активным принтером (на практике обычно работали все четыре) составляли 78 дБА для платежей и 82 дБА для счетов.
В исследовании, проведенном в 1992 году в реабилитационном зале, состоящем из 8 кардиореабилитационных велосипедов, окруженных четырьмя частными зонами для пациентов, уровни шума от 75 до 80 дБА и от 65 до 75 дБА были измерены возле кардиореабилитационных велосипедов и в соседней кинезиологической зоне соответственно. Подобные уровни затрудняют индивидуальный уход.
Шапиро и Берланд (1972) рассматривали шум в операционных как «третье загрязнение», поскольку он увеличивает утомляемость хирургов, оказывает физиологическое и психологическое воздействие и влияет на точность движений. Уровни шума измеряли во время холецистэктомии и во время перевязки маточных труб. Раздражающие шумы были связаны с открытием упаковки перчаток (86 дБА), установкой платформы на пол (85 дБА), регулировкой платформы (75–80 дБА), размещением хирургических инструментов друг на друге (80 дБА), аспирация трахеи пациента (78 дБА), непрерывная аспирация бутылкой (75–85 дБА) и каблуков сапог медсестер (68 дБА). Авторы рекомендовали использовать термостойкий пластик, менее шумные инструменты и, чтобы свести к минимуму реверберацию, легко очищаемые материалы, кроме керамики или стекла, для стен, плитки и потолков.
Уровни шума от 51 до 82 дБА и от 54 до 73 дБА были измерены в помещении центрифуги и помещении автоматизированного анализатора медицинской аналитической лаборатории. Leq (отражающий воздействие в течение всей смены) на контрольной станции составлял 70.44 дБА, а в течение 3 часов — более 70 дБА. На технической станции Leq составил 72.63 дБА, а за 7 часов — более 70 дБА. Были рекомендованы следующие усовершенствования: установка телефонов с регулируемой громкостью звонка, группировка центрифуг в закрытом помещении, перемещение копировальных аппаратов и принтеров и установка будок вокруг принтеров.
Уход за пациентами и комфорт
В некоторых странах рекомендуемые пределы шума в отделениях интенсивной терапии составляют 35 дБА ночью и 40 дБА днем (Turner, King and Craddock, 1975). Фальк и Вудс (1973) первыми обратили внимание на этот момент, изучая уровни и источники шума в неонатологических инкубаторах, послеоперационных палатах и двух палатах отделения интенсивной терапии. Следующие средние уровни были измерены за 24-часовой период: 57.7 дБА (74.5 дБ) в инкубаторах, 65.5 дБА (80 дБ, линейный) у головы пациентов в послеоперационной палате, 60.1 дБА (73.3 дБ) в реанимации. ед. и 55.8 дБА (68.1 дБ) в одной палате. Уровни шума в послеоперационной палате и отделении интенсивной терапии коррелировали с количеством медсестер. Авторы подчеркнули возможную стимуляцию гипофизарно-корково-надпочечниковой системы пациентов этими уровнями шума и, как следствие, усиление периферической вазоконстрикции. Также были некоторые опасения по поводу слуха у пациентов, получающих аминогликозидные антибиотики. Эти уровни шума считались несовместимыми со сном.
Несколько исследований, большинство из которых были проведены медсестрами, показали, что контроль шума улучшает выздоровление пациентов и качество жизни. В отчетах об исследованиях, проведенных в отделениях неонатологии, в которых лечат детей с низкой массой тела при рождении, подчеркивалась необходимость снижения шума, создаваемого персоналом, оборудованием и рентгенологической деятельностью (Green, 1992; Wahlen, 1992; Williams and Murphy, 1991; Oëler, 1993; Lotas, 1992; Halm and Альпен, 1993). Halm и Alpen (1993) изучали взаимосвязь между уровнем шума в отделениях интенсивной терапии и психологическим благополучием пациентов и их семей (а в крайних случаях даже постреанимационных психозов). Влияние окружающего шума на качество сна было тщательно оценено в экспериментальных условиях (Topf 1992). В отделениях интенсивной терапии воспроизведение заранее записанных звуков было связано с ухудшением ряда параметров сна.
Исследование, проведенное в нескольких отделениях, показало, что пиковые уровни шума у головы пациентов превышают 80 дБА, особенно в отделениях интенсивной терапии и респираторных отделениях (Meyer et al., 1994). Уровни освещения и шума регистрировались непрерывно в течение семи дней подряд в медицинском отделении интенсивной терапии, одноместных и многоместных палатах респираторного отделения и отдельной палате. Во всех случаях уровень шума был очень высоким. Количество пиков, превышающих 80 дБА, было особенно высоким в отделениях интенсивной терапии и респираторной терапии, с максимумом, наблюдаемым между 12:00 и 18:00, и минимумом между 00:00 и 06:00. Считалось, что депривация и фрагментация сна оказывают негативное влияние на дыхательную систему больных и затрудняют отлучение больных от искусственной вентиляции легких.
Blanpain и Estryn-Béhar (1990) обнаружили несколько шумных машин, таких как восковые машины, льдогенераторы и электроплитки, в своем исследовании десяти палат в районе Парижа. Однако размеры и поверхности помещений могли либо уменьшить, либо усилить шум, создаваемый этими машинами, а также шум (хотя и меньший), создаваемый проезжающими автомобилями, системами вентиляции и сигнализацией. Уровни шума свыше 45 дБА (наблюдались в 7 из 10 палат) не способствовали отдыху пациентов. Кроме того, шум мешал персоналу больницы выполнять очень точные задачи, требующие пристального внимания. В пяти из 10 палат уровень шума в медпункте достигал 65 дБА; в двух палатах были измерены уровни 73 дБА. Уровни, превышающие 65 дБА, были измерены в трех кладовых.
В некоторых случаях архитектурные декоративные эффекты применялись без учета их влияния на акустику. Например, стеклянные стены и потолки были в моде с 1970-х годов и использовались в приемных отделениях открытого типа. Результирующий уровень шума не способствует созданию спокойной обстановки, в которой пациенты, собирающиеся войти в больницу, могут заполнять формы. Фонтаны в залах такого типа создавали уровень фонового шума на стойке регистрации 73 дБА, что требовало, чтобы администраторы просили треть людей, запрашивающих информацию, повторяться.
Перегрев
Коста, Тринко и Шалленберг (1992) изучали влияние установки системы ламинарного потока, поддерживающей стерильность воздуха, на тепловой стресс в ортопедической операционной. Температура в операционной повышалась в среднем примерно на 3 °С и могла достигать 30.2 °С. Это было связано с ухудшением теплового комфорта персонала операционной, который вынужден носить очень объемную одежду, способствующую сохранению тепла.
Кабал и др. (1986) проанализировали тепловой стресс в больничной прачечной в центральной Франции до ее ремонта. Они отметили, что относительная влажность на самом жарком рабочем месте «халат-манекен» составляла 30%, а лучистая температура достигала 41 °С. После установки стеклопакетов и светоотражающих наружных стен, а также осуществления 10-15 воздухообменов в час параметры теплового комфорта на всех рабочих местах, вне зависимости от погоды на улице, оказались в пределах нормы. Исследование испанской больничной прачечной показало, что высокие температуры по влажному термометру приводят к тяжелым условиям работы, особенно в местах глажки, где температура может превышать 30 °C (Montoliu et al., 1992).
Blanpain и Estryn-Béhar (1990) охарактеризовали физическую рабочую среду в десяти палатах, содержание работы которых они уже изучили. Температуру измеряли дважды в каждой из десяти палат. Ночная температура в палатах пациентов может быть ниже 22 °C, так как пациенты используют укрытия. В течение дня, пока пациенты относительно неактивны, допустима температура 24 °C, но ее не следует превышать, поскольку некоторые сестринские вмешательства требуют значительной физической нагрузки.
С 07:00 до 07:30 наблюдались следующие температуры: 21.5 °С в гериатрических отделениях, 26 °С в нестерильном помещении гематологического отделения. В 14:30 солнечного дня температура была следующей: 23.5 °С в приемном покое и 29 °С в гематологическом отделении. Дневная температура превышала 24 ° C в 9 из 19 случаев. Относительная влажность в четырех из пяти палат с общим кондиционированием воздуха была ниже 45%, а в двух палатах - ниже 35%.
Дневная температура также превышала 22 °C на всех девяти пунктах подготовки к уходу и 26 °C на трех пунктах ухода. Относительная влажность была ниже 45% на всех пяти участках палат с кондиционированием воздуха. В кладовых температура колебалась от 18°C до 28.5°C.
Температура от 22 °C до 25 °C была измерена в стоках мочи, где также были проблемы с запахом и где иногда хранилось грязное белье. В двух грязных прачечных была измерена температура от 23 ° C до 25 ° C; более подходящей была бы температура 18 °C.
Жалобы на температурный комфорт были частыми при обследовании 2,892 женщин, работающих в отделениях Парижа (Estryn-Béhar et al., 1989a). Жалобы на то, что им часто или постоянно жарко, сообщили 47% медсестер утренней и дневной смены и 37% медсестер ночной смены. Хотя медсестрам иногда приходилось выполнять физически тяжелую работу, например, застилать несколько кроватей, температура в различных помещениях была слишком высокой, чтобы комфортно выполнять эту работу в одежде из полиэстера и хлопка, препятствующей испарению, или в халатах и масках, необходимых для профилактики. нозокомиальных инфекций.
С другой стороны, 46% медсестер ночной смены и 26% медсестер утренней и дневной смены сообщили, что им часто или всегда холодно. Проценты, сообщившие, что никогда не страдали от простуды, составили 11% и 26%.
В целях экономии энергии отопление в больницах часто выключали ночью, когда пациенты находились под одеялом. Однако медсестры, которые должны сохранять бдительность, несмотря на хронобиологически опосредованные перепады температуры тела, были обязаны надевать куртки (не всегда очень гигиеничные) около 04:00. В конце исследования в некоторых палатах на постах медсестер было установлено регулируемое отопление помещений.
Исследования 1,505 женщин в 26 отделениях, проведенные профессиональными врачами, показали, что ринит и раздражение глаз чаще встречались у медсестер, работающих в помещениях с кондиционированием воздуха (Estryn-Béhar and Poinsignon, 1989), и что работа в помещениях с кондиционированием воздуха была связана почти в два раза чаще. рост числа дерматозов, вероятно, профессионального происхождения (скорректированное отношение шансов равно 2) (Delaporte et al., 1990).
Освещение
Несколько исследований показали, что важность хорошего освещения в административных и общих отделениях больниц до сих пор недооценивается.
Кабал и др. (1986) наблюдали, что уровень освещенности на половине рабочих мест в больничной прачечной не превышал 100 люкс. Уровень освещенности после ремонта составил 300 лк на всех рабочих местах, 800 лк на штопальном участке и 150 лк между моечными тоннелями.
Blanpain и Estryn-Béhar (1990) наблюдали максимальный уровень ночного освещения ниже 500 люкс в 9 из 10 отделений. Уровень освещенности был ниже 250 лк в пяти аптеках без естественного освещения и ниже 90 лк в трех аптеках. Следует напомнить, что трудности с чтением мелких букв на этикетках, с которыми сталкиваются пожилые люди, можно уменьшить, увеличив уровень освещения.
Ориентация здания может привести к высокому уровню дневного освещения, что мешает отдыху пациентов. Например, в гериатрических палатах самые дальние от окон кровати получали 1,200 люкс, а ближайшие к окнам — 5,000 люксов. Единственным оконным затенением, доступным в этих палатах, были сплошные оконные жалюзи, и медсестры не могли оказывать помощь в четырехместных палатах, когда они были задернуты. В некоторых случаях медсестры заклеивали окна бумагой, чтобы облегчить состояние пациентов.
Освещение в некоторых отделениях интенсивной терапии слишком интенсивное, чтобы позволить пациентам отдохнуть (Meyer et al., 1994). Влияние освещения на сон пациентов изучалось в отделениях неонатологии медсестрами из Северной Америки и Германии (Oëler, 1993; Boehm and Bollinger, 1990).
В одной больнице хирурги, обеспокоенные отражениями от белых плиток, потребовали ремонта операционной. Уровни освещения за пределами бестеневой зоны (от 15,000 80,000 до 100 50 люкс) были снижены. Однако это привело к уровням освещенности всего 150 люкс на рабочей поверхности медсестры, работающей с аппаратурой, от 70 до 150 люкс на стенке, используемой для хранения оборудования, 300 люкс на голове пациента и 1,000 люкс на рабочей поверхности анестезиолога. Чтобы избежать бликов, способных повлиять на точность движений хирургов, лампы были установлены за пределами поля зрения хирургов. Были установлены реостаты для регулирования уровня освещенности на рабочем месте медсестер от 100 до 300 люкс и общего уровня от XNUMX до XNUMX люкс.
Строительство больницы с обширным естественным освещением
В 1981 г. началось планирование строительства госпиталя Святой Марии на острове Уайт с целью сократить расходы на электроэнергию вдвое (Burton 1990). Окончательный проект предусматривал широкое использование естественного освещения и включал окна с двойным остеклением, которые можно было открывать летом. Даже операционная имеет вид на улицу, а педиатрические отделения расположены на первом этаже, чтобы обеспечить доступ к игровым площадкам. Остальные палаты на втором и третьем (последних) этажах оборудованы окнами и потолочным освещением. Эта конструкция вполне подходит для умеренного климата, но может быть проблематичной, когда лед и снег препятствуют верхнему освещению или где высокие температуры могут привести к значительному парниковому эффекту.
Архитектура и условия работы
Гибкий дизайн — это не многофункциональность
Господствовавшие с 1945 по 1985 годы концепции, в частности боязнь мгновенного устаревания, нашли отражение в строительстве многоцелевых больниц, состоящих из одинаковых модулей (Games and Taton-Braen, 1987). В Соединенном Королевстве эта тенденция привела к развитию «системы Харнеса», первым продуктом которой стала больница Дадли, построенная в 1974 году. Позднее на тех же принципах были построены еще семьдесят больниц. Во Франции по образцу Фонтенуа было построено несколько больниц.
Проектирование здания не должно препятствовать модификациям, вызванным быстрым развитием терапевтической практики и технологий. Например, перегородки, подсистемы циркуляции жидкости и технические воздуховоды должны легко перемещаться. Однако эту гибкость не следует рассматривать как одобрение цели полной многофункциональности — цели проектирования, которая приводит к строительству объектов, плохо подходящих для любой специальность. Например, площадь поверхности, необходимая для хранения машин, бутылок, одноразового оборудования и лекарств, различна в хирургических, кардиологических и гериатрических отделениях. Неспособность распознать это приведет к тому, что помещения будут использоваться не по назначению (например, ванные комнаты будут использоваться для хранения бутылок).
Больница Лома-Линда в Калифорнии (США) является примером лучшего дизайна больницы и была скопирована в других местах. Здесь над и под техническими этажами расположены отделения сестринского дела и технической медицины; эта конструкция типа «сэндвич» позволяет легко обслуживать и регулировать циркуляцию жидкости.
К сожалению, архитектура больниц не всегда отражает потребности тех, кто там работает, а многофункциональный дизайн стал причиной проблем, связанных с физическим и когнитивным напряжением. Рассмотрим палату на 30 коек, состоящую из одно- и двухместных палат, в которых есть только одна функциональная зона каждого типа (медицинский пункт, кладовая, хранилище одноразовых материалов, белья или лекарств), все основано на одних и тех же принципах. дизайн цели. В этом отделении управление и распределение ухода обязывает медсестер очень часто менять местонахождение, и работа сильно фрагментирована. Сравнительное исследование десяти палат показало, что расстояние от поста медсестры до самой дальней комнаты является важным фактором, определяющим как утомляемость медсестер (функция пройденного расстояния), так и качество ухода (функция времени, проведенного в больнице). палаты пациентов) (Эстрин-Бехар и Хаким-Серфати, 1990).
Это несоответствие между архитектурным дизайном пространств, коридоров и материалов, с одной стороны, и реальностью работы больницы, с другой, Паткин (1992) охарактеризовал в обзоре австралийских больниц как эргономический «провал». ».
Предварительный анализ пространственной организации сестринских зон
Первая математическая модель характера, целей и частоты перемещений персонала, основанная на Йельском индексе трафика, появилась в 1960 г. и была уточнена Липпертом в 1971 г. Однако внимание к одной проблеме в отдельности может фактически усугубить другие. Например, размещение поста медсестер в центре здания с целью сокращения пройденных расстояний может ухудшить условия труда, если медсестрам приходится проводить более 30 % своего времени в таких условиях без окон, что, как известно, является источником проблем, связанных с к освещению, вентиляции и психологическим факторам (Estryn-Béhar and Milanini 1992).
Удаленность зоны подготовки и хранения от пациентов менее проблематична в учреждениях с высоким соотношением персонала и пациентов, где наличие централизованной зоны подготовки облегчает доставку расходных материалов несколько раз в день, даже в праздничные дни. Кроме того, длительное ожидание лифтов менее распространено в многоэтажных больницах на более чем 600 коек, где количество лифтов не ограничено финансовыми ограничениями.
Исследования по проектированию конкретных, но гибких больничных отделений
В Соединенном Королевстве в конце 1970-х годов министерство здравоохранения создало группу эргономистов для составления базы данных по обучению эргономике и эргономическому расположению рабочих мест в больницах (Haigh, 1992). Заслуживающие внимания примеры успеха этой программы включают изменение размеров лабораторной мебели с учетом требований микроскопии и перепланировку родильных отделений с учетом работы медсестер и предпочтений матерей.
Cammock (1981) подчеркивал необходимость выделения отдельных помещений для медсестер, общественных и общих зон с отдельными входами для медсестер и общественных зон, а также отдельных соединений между этими зонами и общей зоной. Кроме того, не должно быть прямого контакта между людьми и больницами.
Krankenanstalt Rudolfsstiftung — первая пилотная больница проекта «Европейские больницы здоровья». Венский пилотный проект состоит из восьми подпроектов, один из которых, проект «Реорганизация услуг», представляет собой попытку в сотрудничестве с эргономистами способствовать функциональной реорганизации имеющегося пространства (Pelikan 1993). Например, в отделении интенсивной терапии были отремонтированы все помещения, а в потолке каждой комнаты установлены рельсы для подъема пациентов.
Сравнительный анализ 90 голландских больниц показывает, что небольшие отделения (этажи менее 1,500 м2) являются наиболее эффективными, поскольку они позволяют медсестрам адаптировать свой уход к специфике трудотерапии пациентов и семейной динамике (Van Hogdalem, 1990). Эта конструкция также увеличивает время, которое медсестры могут проводить с пациентами, поскольку они тратят меньше времени на смену местоположения и меньше подвержены неопределенности. Наконец, использование небольших блоков позволяет сократить количество рабочих зон без окон.
Исследование, проведенное в секторе управления здравоохранением в Швеции, показало, что в зданиях с отдельными офисами и конференц-залами производительность сотрудников выше, чем в зданиях с открытой планировкой (Ahlin, 1992). Существование в Швеции института, занимающегося изучением условий труда в больницах, а также законодательства, требующего консультаций с представителями работников как до, так и во время всех проектов строительства или реконструкции, привело к регулярному обращению к совместному проектированию, основанному на эргономическом обучении и вмешательстве. (Торнквист и Ульмарк, 1992).
Архитектурный дизайн, основанный на совместной эргономике
Рабочие должны быть вовлечены в планирование поведенческих и организационных изменений, связанных с занятием нового рабочего места. Адекватная организация и оснащение рабочего места требует учета организационных элементов, которые требуют модификации или выделения. Два подробных примера, взятые из двух больниц, иллюстрируют это.
Эстрин-Бехар и др. (1994) сообщают о результатах ремонта общих помещений терапевтического и кардиологического отделений той же больницы. Эргономика работы, выполняемой каждой профессией в каждом отделении, наблюдалась в течение полных семи рабочих дней и обсуждалась в течение двух дней с каждой группой. В группы вошли представители всех профессий (заведующие отделениями, супервайзеры, интерны, медсестры, санитарки, санитары) со всех смен. Целый день был потрачен на разработку архитектурных и организационных предложений по каждой отмеченной проблеме. Еще два дня ушло на моделирование характерных действий всей группой в сотрудничестве с архитектором и эргономистом с использованием модульных картонных макетов и масштабных моделей предметов и людей. Благодаря этому моделированию представители различных профессий смогли договориться о расстоянии и распределении пространства в каждой палате. Только после того, как этот процесс был завершен, было составлено техническое задание.
Такой же метод участия использовался в кардиологическом отделении интенсивной терапии в другой больнице (Estryn-Béhar et al., 1995a, 1995b). Выяснилось, что на сестринском посту велись четыре вида практически несовместимых видов деятельности:
- подготовка к уходу, требующая использования сушилки и раковины
- дезактивация, в которой также использовалась мойка
- встречи, письма и мониторинг; площадь, используемая для этих действий, также иногда использовалась для подготовки ухода
- склад чистого оборудования (три единицы) и хранилище отходов (одна единица).
Эти зоны перекрывались, и медсестрам приходилось пересекать зону встречи, записи и наблюдения, чтобы добраться до других зон. Из-за положения мебели медсестрам приходилось трижды менять направление, чтобы добраться до сушилки. Вдоль коридора располагались палаты как для обычной реанимации, так и для интенсивной терапии. Складские помещения располагались в дальнем конце палаты от поста медсестер.
В новой планировке продольная ориентация функций и трафика станции заменена на боковую, что обеспечивает прямое и центральное движение в зоне без мебели. Зона для совещаний, записи и мониторинга теперь расположена в конце комнаты, где она предлагает спокойное пространство возле окон, оставаясь при этом доступной. Чистая и грязная зоны подготовки расположены у входа в помещение и отделены друг от друга большой проходной зоной. Комнаты интенсивной терапии достаточно большие, чтобы вместить оборудование для неотложной помощи, стол для подготовки и глубокую раковину. Стеклянная стена, установленная между зонами подготовки и помещениями интенсивной терапии, гарантирует, что пациенты в этих помещениях всегда видны. Основное складское помещение было рационализировано и реорганизовано. Планы доступны для каждой рабочей и складской области.
Архитектура, эргономика и развивающиеся страны
Эти проблемы также встречаются в развивающихся странах; в частности, ремонт там часто предполагает ликвидацию общих помещений. Проведение эргономического анализа позволило бы выявить существующие проблемы и помочь избежать новых. Например, строительство палат, состоящих только из одно- или двухместных палат, увеличивает расстояния, которые должен преодолевать персонал. Недостаточное внимание к кадровому составу и расположению постов медсестер, вспомогательных кухонь, вспомогательных аптек и складских помещений может привести к значительному сокращению количества времени, которое медсестры проводят с пациентами, и может усложнить организацию работы.
Кроме того, применение в развивающихся странах модели многофункциональных больниц развитых стран не учитывает отношение различных культур к использованию пространства. Мануаба (1992) указал, что планировка больничных палат в развитых странах и тип используемого медицинского оборудования плохо подходят для развивающихся стран, и что палаты слишком малы для комфортного размещения посетителей, важных участников лечебного процесса.
Гигиена и эргономика
В больничных условиях многие нарушения асептики можно понять и исправить только применительно к организации труда и рабочему пространству. Эффективное внедрение необходимых модификаций требует детального эргономического анализа. Этот анализ служит для характеристики взаимозависимостей командных задач, а не их индивидуальных особенностей, и выявления расхождений между реальной и номинальной работой, особенно номинальной работой, описанной в официальных протоколах.
Ручное заражение было одной из первых мишеней в борьбе с внутрибольничными инфекциями. Теоретически следует систематически мыть руки при входе и выходе из палат пациентов. Хотя первоначальное и постоянное обучение медсестер делает упор на результаты описательных эпидемиологических исследований, исследования указывают на постоянные проблемы, связанные с мытьем рук. В исследовании, проведенном в 1987 г. и включавшем непрерывное наблюдение за всеми 8-часовыми сменами в 10 палатах, Delaporte et al. (1990) наблюдали в среднем 17 мытья рук медсестрами утренней смены, 13 — медсестрами дневной смены и 21 — медсестрами ночной смены.
Медсестры мыли руки вполовину или на треть реже, чем это рекомендовано для их числа контактов с пациентами (даже без учета мероприятий по подготовке к уходу); для помощников медсестер соотношение составляло одну треть к одной пятой. Однако мытье рук до и после каждого действия явно невозможно с точки зрения как времени, так и повреждения кожи, учитывая распыление действий, количество технических вмешательств и частоту перерывов и сопутствующее повторение ухода, с которым должен справляться персонал. Таким образом, сокращение перерывов в работе имеет важное значение и должно иметь приоритет над простым подтверждением важности мытья рук, которое в любом случае не может выполняться более 25–30 раз в день.
Подобные модели мытья рук были обнаружены в исследовании, основанном на наблюдениях, проведенных в течение 14 полных рабочих дней в 1994 г. во время реорганизации общих помещений двух отделений университетской больницы (Estryn-Béhar et al., 1994). В любом случае медсестры не смогли бы оказать необходимую помощь, если бы они вернулись в медпункт, чтобы вымыть руки. В отделениях краткосрочного пребывания, например, почти у всех пациентов берут пробы крови, после чего они практически одновременно получают пероральные и внутривенные лекарства. Интенсивность деятельности в определенное время также делает невозможным надлежащее мытье рук: в одном случае медсестра послеобеденной смены, ответственная за 13 пациентов в медицинском отделении, входила в палаты пациентов 21 раз в час. Плохо организованные структуры предоставления и передачи информации способствовали увеличению количества посещений, которые он был вынужден совершить. Учитывая невозможность мыть руки 21 раз в час, медсестра мыла их только при работе с наиболее ослабленными больными (т. е. страдающими легочной недостаточностью).
Эргономичный архитектурный дизайн учитывает несколько факторов, влияющих на мытье рук, особенно те, которые касаются расположения и доступа к умывальникам, а также реализацию действительно функциональных «грязных» и «чистых» контуров. Сокращение перерывов за счет совместного анализа организации помогает сделать мытье рук возможным.
Профилактика и лечение болей в спине у медсестер
эпидемиология
Значение боли в спине среди случаев заболевания в развитых индустриальных обществах в настоящее время возрастает. По данным Национального центра медицинской статистики США, хронические заболевания спины и позвоночника составляют доминирующую группу среди заболеваний трудоспособного возраста до 45 лет среди населения США. Такие страны, как Швеция, имеющие в своем распоряжении традиционно хорошие статистические данные о несчастных случаях на производстве, показывают, что скелетно-мышечные травмы встречаются в два раза чаще в службах здравоохранения, чем во всех других областях (Lagerlöf and Broberg, 1989).
При анализе частоты несчастных случаев в больнице на 450 коек в Соединенных Штатах Каплан и Дейо (1988) смогли продемонстрировать, что ежегодная частота травм поясничных позвонков у медсестер составляет от 8 до 9%, что приводит в среднем к 4.7 дням отсутствия. с работы. Таким образом, из всех групп служащих в больницах медсестры были наиболее поражены этим заболеванием.
Как следует из обзора исследований, проведенных за последние 20 лет (Hofmann and Stössel, 1995), это заболевание стало объектом интенсивных эпидемиологических исследований. Тем не менее такое исследование, особенно когда оно направлено на получение результатов, сопоставимых на международном уровне, сталкивается с целым рядом методологических трудностей. Иногда исследуются все категории сотрудников больницы, иногда просто медсестры. Некоторые исследования показали, что имеет смысл проводить различие внутри группы «медсестры» между дипломированными медсестрами и санитарками. Поскольку медсестрами являются преимущественно женщины (около 80% в Германии) и поскольку зарегистрированные показатели заболеваемости и распространенности этого заболевания у медсестер-мужчин существенно не различаются, гендерная дифференциация, по-видимому, имеет меньшее значение для эпидемиологического анализа.
Более важным является вопрос о том, какие исследовательские инструменты следует использовать для изучения состояний болей в спине и их градаций. Наряду с интерпретацией статистики несчастных случаев, компенсаций и лечения в международной литературе часто встречается ретроспективно применяемая стандартизированная анкета, которую должен заполнять испытуемый. Другие исследовательские подходы связаны с клиническими исследовательскими процедурами, такими как исследования ортопедических функций или процедуры рентгенологического скрининга. Наконец, в более поздних исследовательских подходах также используется биомеханическое моделирование и прямое или записанное на видео наблюдение для изучения патофизиологии выполнения работы, особенно когда она затрагивает пояснично-крестцовую область (см. Hagberg et al., 1993 и 1995).
Однако эпидемиологическое определение масштабов проблемы на основе самооценки заболеваемости и распространенности также сопряжено с трудностями. Культурно-антропологические исследования и сравнения систем здравоохранения показали, что восприятие боли различается не только между членами разных обществ, но и внутри обществ (Payer, 1988). Кроме того, существует трудность объективной оценки интенсивности боли, что является субъективным ощущением. Наконец, преобладающее среди медсестер представление о том, что «боль в спине связана с работой», приводит к занижению показателей.
Международные сравнения, основанные на анализе государственной статистики профессиональных расстройств, ненадежны для научной оценки этого расстройства из-за различий в законах и правилах, касающихся профессиональных заболеваний, в разных странах. Кроме того, внутри одной страны существует трюизм, что такие данные надежны настолько, насколько надежны отчеты, на которых они основаны.
Таким образом, многие исследования показали, что от 60 до 80% всего среднего медперсонала (средний возраст от 30 до 40 лет) хотя бы раз испытывали боль в спине в течение своей трудовой жизни. Зарегистрированные показатели заболеваемости обычно не превышают 10%. При классификации боли в спине было полезно следовать предложению Nachemson и Anderson (1982) проводить различие между болью в спине и болью в спине при ишиасе. В еще неопубликованном исследовании было обнаружено, что субъективная жалоба на ишиас полезна для классификации результатов последующих КТ-сканирований (компьютерной томографии) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Экономические затраты
Оценки экономических издержек сильно различаются, частично в зависимости от возможностей и условий диагностики, лечения и компенсации, доступных в конкретное время и/или в конкретном месте. Так, в США за 1976 г. Snook (1988b) подсчитал, что затраты на лечение болей в спине составили в общей сложности 14 миллиардов долларов США, тогда как общие затраты на 25 год составили 1983 миллиардов долларов США. Расчеты Holbrook et al. (1984), в которой затраты на 1984 г. оцениваются в чуть менее 16 миллиардов долларов США, представляются наиболее надежными. По оценкам Ernst and Fialka (2), в Соединенном Королевстве затраты выросли на 1987 миллиарда долларов США в период с 1989 по 1994 год. Оценки прямых и косвенных затрат за 1990 г., представленные Cats-Baril и Frymoyer (1991), показывают, что затраты на лечение болей в спине продолжают расти. В 1988 году Бюро национальных дел США сообщило, что хроническая боль в спине обходится в 80,000 XNUMX долларов США в год на каждый хронический случай.
В Германии два крупнейших фонда страхования рабочих от несчастных случаев (торговые ассоциации) разработал статистику, показывающую, что в 1987 году из-за болей в спине было потеряно около 15 миллионов рабочих дней. Это соответствует примерно одной трети всех пропущенных рабочих дней в год. Эти потери, как представляется, увеличиваются при текущих средних затратах в размере 800 немецких марок за потерянный день.
Таким образом, независимо от национальных различий и профессиональных групп можно сказать, что заболевания спины и их лечение представляют собой не только человеческую и медицинскую проблему, но и огромное экономическое бремя. Соответственно, представляется целесообразным уделить особое внимание профилактике этих нарушений в особо отягощенных профессиональных группах, таких как сестринское дело.
В принципе, при исследовании причин связанных с работой заболеваний нижней части спины у медицинских сестер следует проводить различие между нарушениями, связанными с конкретным происшествием или несчастным случаем, и нарушениями, в генезе которых отсутствует такая специфичность. Оба могут привести к хронической боли в спине, если их не лечить должным образом. Отражая свои предполагаемые медицинские знания, медсестры гораздо более склонны к самолечению и самолечению без консультации с врачом, чем другие группы работающего населения. Это не всегда является недостатком, так как многие врачи либо не знают, как лечить проблемы со спиной, либо не обращают на них внимания, просто прописывая седативные средства и рекомендуя прикладывать тепло к этой области. Последнее отражает часто повторяемый трюизм о том, что «боли в спине приходят вместе с работой», или тенденцию рассматривать работников с хроническими жалобами на спину как симулянтов.
Подробный анализ несчастных случаев на производстве, связанных с заболеваниями позвоночника, только начался (см. Hagberg et al., 1995). Это также относится к анализу так называемых предаварийных ситуаций, который может предоставить информацию особого рода об условиях, предшествовавших данному несчастному случаю на производстве.
В большинстве исследований причины заболеваний поясничного отдела позвоночника объяснялись физическими требованиями работы медсестры, т. е. подъемом, поддержкой и перемещением пациентов, а также обращением с тяжелым и/или громоздким оборудованием и материалами, часто без эргономических вспомогательных средств или помощь дополнительного персонала. Эти действия часто выполняются в неудобных положениях тела, когда опора неуверенна, и когда из-за своеволия или слабоумия пациент сопротивляется усилиям медсестры. Попытки удержать пациента от падения часто приводят к травмам медсестры или обслуживающего персонала. Современные исследования, однако, характеризуются сильной тенденцией говорить в терминах многопричинности, посредством чего обсуждаются как биомеханическая основа требований, предъявляемых к телу, так и анатомические предпосылки.
Помимо нарушения биомеханики, к травмам в таких ситуациях могут быть предусловлены переутомление, мышечная слабость (особенно брюшного пресса, разгибателей спины и четырехглавой мышцы), снижение подвижности суставов и связок, различные формы артрита. Чрезмерный психосоциальный стресс может способствовать двояким образом: (1) длительное бессознательное мышечное напряжение и спазм, приводящие к мышечной усталости и предрасположенности к травмам, и (2) раздражение и нетерпение, побуждающие к необдуманным попыткам работать в спешке и без ожидания помощи. Повышенная способность справляться со стрессом и доступность социальной поддержки на рабочем месте полезны (Theorell, 1989; Bongers et al., 1992), когда невозможно устранить или контролировать связанные с работой факторы стресса.
Диагноз
К факторам риска, обусловленным биомеханикой сил, действующих на позвоночник, и анатомией опорно-двигательного аппарата, могут быть добавлены определенные ситуации и диспозиции, связанные с рабочей средой. Несмотря на то, что современные исследования не дают ясного ответа на этот вопрос, все же есть некоторые указания на то, что повышенная и повторяющаяся частота психосоциальных факторов стресса при работе медсестры способна снизить порог чувствительности к физически обременительной деятельности, тем самым способствуя повышению уровня стресса. уязвимость. В любом случае наличие таких стрессовых факторов, по-видимому, менее важно в этой связи, чем то, как медицинский персонал справляется с ними в сложной ситуации и могут ли они рассчитывать на социальную поддержку на рабочем месте (Theorell, 1989; Bongers et al., 1992).
Для правильной диагностики боли в пояснице требуется полный медицинский и подробный профессиональный анамнез, включая несчастные случаи, приведшие к травмам или промахам, а также предшествующие эпизоды болей в спине. Физикальное обследование должно включать оценку походки и осанки, пальпацию болезненных участков и оценку мышечной силы, диапазона движений и гибкости суставов. Жалобы на слабость в ногах, области онемения и боли, которые иррадиируют ниже колена, являются показаниями для неврологического обследования для поиска признаков поражения спинного мозга и/или периферических нервов. Психосоциальные проблемы могут быть выявлены посредством разумного исследования эмоционального статуса, отношения и переносимости боли.
Рентгенологические исследования и сканирование редко бывают полезными, поскольку в подавляющем большинстве случаев проблема заключается в мышцах и связках, а не в костных структурах. На самом деле костные аномалии обнаруживаются у многих людей, у которых никогда не было болей в спине; приписывание болей в спине таким рентгенологическим признакам, как сужение дискового пространства или спондилез, может привести к излишне героическому лечению. Миелографию не следует проводить, если не предполагается операция на позвоночнике.
Клинические лабораторные тесты полезны для оценки общего состояния здоровья и могут помочь в выявлении системных заболеваний, таких как артрит.
Лечение
В зависимости от характера расстройства показаны различные способы лечения. Помимо эргономических вмешательств, позволяющих вернуть травмированных работников на рабочее место, могут потребоваться хирургические, инвазивно-радиологические, фармакологические, физические, физиотерапевтические, а также психотерапевтические подходы, иногда в комбинации (Hofmann et al., 1994). Опять же, однако, подавляющее большинство случаев разрешается независимо от предлагаемой терапии. Лечение обсуждается далее в Тематическое исследование: лечение болей в спине.
Профилактика в рабочей среде
Первичная профилактика болей в спине на рабочем месте включает применение принципов эргономики и использование технических средств в сочетании с физической подготовкой и обучением рабочих.
Несмотря на часто высказываемые сестринским персоналом сомнения в отношении использования технических средств для подъема, позиционирования и перемещения пациентов, важность эргономических подходов к профилактике возрастает (см. Estryn-Béhar, Kaminski and Peigné, 1990; Hofmann et al., 1994). .
В дополнение к основным системам (стационарно установленные потолочные подъемники, мобильные напольные подъемники) в сестринскую практику заметно внедрен ряд небольших и простых систем (поворотные столы, трости, подъемные подушки, скользящие доски, лестницы для кроватей, противоскользящие коврики). и так далее). При использовании этих вспомогательных средств важно, чтобы их фактическое использование хорошо соответствовало концепции ухода в конкретной области сестринского дела, в которой они используются. Везде, где использование таких подъемных приспособлений противоречит принятой на практике концепции ухода, принятие таких технических подъемных приспособлений медицинским персоналом, как правило, невелико.
Даже в тех случаях, когда используются технические средства, обучение методам подъема, переноски и поддержки имеет важное значение. Lidström и Zachrisson (1973) описывают шведскую «Школу спины», в которой физиотерапевты, обученные общению, проводят занятия, объясняя строение позвоночника и его мышц, как они работают в различных положениях и движениях и что с ними может пойти не так, а также демонстрируют соответствующие приемы подъема и погрузочно-разгрузочных работ, предотвращающие травмы. Клабер Моффет и др. (1986) описывают успех аналогичной программы в Великобритании. Такое обучение подъему и переноске особенно важно там, где по тем или иным причинам использование технических средств невозможно. Многочисленные исследования показали, что обучение таким приемам необходимо постоянно пересматривать; знания, полученные в ходе обучения, часто «не усваиваются» на практике.
К сожалению, физические потребности, обусловленные размером, весом, болезнью и положением пациентов, не всегда поддаются контролю медсестер, и они не всегда могут изменить физическое окружение и то, как структурированы их обязанности. Соответственно, важно, чтобы в образовательную программу были включены руководители медицинских учреждений и супервайзеры медицинских сестер, чтобы при принятии решений о рабочей среде, оборудовании и рабочих заданиях можно было учитывать факторы, создающие «благоприятные для спины» условия труда. В то же время размещение персонала с особым вниманием к соотношению медсестра-пациент и наличие «руки помощи» должно соответствовать самочувствию медсестер, а также согласовываться с концепцией ухода, как в скандинавских больницах. странам, кажется, удалось сделать это образцовым образом. Это становится все более важным, когда финансовые ограничения диктуют сокращение штата и закупок и обслуживания оборудования.
Недавно разработанные холистические концепции, которые рассматривают такое обучение не просто как обучение методам подъема и переноски у постели больного, а скорее как программы движения как для медсестер, так и для пациентов, могут сыграть ведущую роль в будущих разработках в этой области. Подходы к «совместной эргономике» и программам улучшения здоровья в больницах (понимаемых как организационное развитие) также должны более интенсивно обсуждаться и исследоваться как будущие стратегии (см. статью «Больничная эргономика: обзор»).
Поскольку факторы психосоциального стресса также выполняют функцию сдерживания в восприятии и усвоении физических требований, предъявляемых работой, профилактические программы должны также обеспечивать, чтобы коллеги и начальство работали так, чтобы обеспечить удовлетворение работой, не предъявляя чрезмерных требований к умственным и физическим способностям работников. и обеспечить надлежащий уровень социальной поддержки.
Профилактические меры должны выходить за рамки профессиональной деятельности и включать работу по дому (ведение домашнего хозяйства и уход за маленькими детьми, которых приходится поднимать и переносить, представляют особую опасность), а также занятия спортом и другие развлекательные мероприятия. Лица с постоянными или рецидивирующими болями в спине, независимо от того, как они были приобретены, должны не менее усердно следовать соответствующему профилактическому режиму.
Реабилитация
Ключом к быстрому выздоровлению является ранняя мобилизация и быстрое возобновление деятельности в пределах переносимости и комфорта. Большинство пациентов с острыми травмами спины полностью выздоравливают и без происшествий возвращаются к своей обычной работе. Возобновление неограниченного диапазона активности не следует предпринимать до тех пор, пока упражнения полностью не восстановят мышечную силу и гибкость и не избавят от страха и безрассудства, которые приводят к повторным травмам. Многие люди проявляют склонность к рецидивам и хронизации; для них часто бывает полезной физиотерапия в сочетании с физическими упражнениями и контролем психосоциальных факторов. Важно, чтобы они вернулись к той или иной форме работы как можно быстрее. Временное устранение более напряженных задач и ограничение часов с постепенным возвращением к неограниченной активности будет способствовать более полному выздоровлению в этих случаях.
Фитнес для работы
Профессиональная литература приписывает только очень ограниченную прогностическую ценность скринингу, проводимому до начала работы сотрудников (US Preventive Services Task Force 1989). Этические соображения и законы, такие как Закон об американцах-инвалидах, смягчают необходимость проверки перед приемом на работу. Общепризнанно, что рентгеновские лучи спины перед приемом на работу не имеют никакой ценности, особенно если учесть их стоимость и ненужное облучение. Вновь принятых на работу медсестер и других медицинских работников, а также лиц, возвращающихся после эпизода инвалидности из-за болей в спине, следует обследовать для выявления любой предрасположенности к этой проблеме и предоставить им доступ к образовательным программам и программам физической подготовки, которые предотвратят ее.
Заключение
Социально-экономические последствия боли в спине, проблемы, особенно распространенной среди медсестер, можно свести к минимуму за счет применения эргономических принципов и технологий в организации их работы и окружающей среды, путем физической подготовки, которая повышает силу и гибкость постуральных мышц. , путем обучения и обучения выполнению проблемных действий и, когда эпизоды болей в спине действительно возникают, путем лечения, которое делает упор на минимальное медицинское вмешательство и быстрое возвращение к активности.
Тематическое исследование: лечение болей в спине
Большинство эпизодов острой боли в спине быстро реагируют на несколько дней отдыха с последующим постепенным возобновлением активности в пределах боли. Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты могут облегчить боль, но не сокращают курс лечения. (Поскольку некоторые из этих препаратов влияют на бдительность и время реакции, их следует использовать с осторожностью тем, кто управляет транспортными средствами или выполняет задания, где кратковременные промахи могут причинить вред пациентам.) Различные формы физиотерапии (например, местное применение тепла или холод, диатермия, массаж, манипуляции и т. д.) часто дают кратковременное временное облегчение; они особенно полезны в качестве прелюдии к поэтапным упражнениям, которые способствуют восстановлению мышечной силы и расслаблению, а также гибкости. Длительный постельный режим, вытяжение и использование поясничных корсетов задерживают выздоровление и часто удлиняют период нетрудоспособности (Blow and Jayson, 1988).
Хроническую рецидивирующую боль в спине лучше всего лечить с помощью схемы вторичной профилактики. Достаточный отдых, сон на жестком матрасе, сидение на прямых стульях, ношение удобной, хорошо подобранной обуви, поддержание хорошей осанки и избегание длительного стояния в одном положении являются важными дополнениями. Чрезмерное или длительное использование лекарств увеличивает риск побочных эффектов, и его следует избегать. В некоторых случаях помогает инъекция «триггерных точек», локализованных болезненных узелков в мышцах и связках, как первоначально предлагалось в основополагающем отчете Lange (1931).
Упражнения для ключевых постуральных мышц (верхняя и нижняя часть живота, спина, ягодичные мышцы и мышцы бедра) являются основой как лечения хронических болей в спине, так и их профилактики. Kraus (1970) сформулировал режим, включающий укрепляющие упражнения для устранения мышечной слабости, расслабляющие упражнения для снятия напряжения, спастичности и ригидности, упражнения на растяжку для минимизации контрактур и упражнения для улучшения равновесия и координации. Эти упражнения, предупреждает он, должны быть индивидуализированы на основе обследования пациента и функциональных тестов на мышечную силу, силу удержания и эластичность (например, тесты Крауса-Вебера (Kraus 1970)). Чтобы избежать побочных эффектов упражнений, каждое занятие должно включать упражнения на разминку и заминку, а также упражнения на разминку и расслабление, а количество, продолжительность и интенсивность упражнений следует увеличивать постепенно по мере улучшения физической формы. Просто дать пациенту распечатанный лист упражнений или буклет недостаточно; сначала ему или ей следует дать индивидуальный инструктаж и наблюдать, чтобы убедиться, что упражнения выполняются правильно.
В 1974 году YMCA в Нью-Йорке представила «Программу Y's Way к здоровой спине», недорогой курс физических упражнений, основанный на упражнениях Крауса; в 1976 г. она стала национальной программой в США, а позднее была учреждена в Австралии и ряде европейских стран (Melleby, 1988). Шестинедельная программа два раза в неделю проводится специально обученными инструкторами YMCA и волонтерами, в основном в городских YMCA (рядом работодателей были организованы курсы на рабочих местах), и в ней подчеркивается бессрочное продолжение упражнения дома. Приблизительно 80% из тысяч людей с хроническими или рецидивирующими болями в спине, которые участвовали в этой программе, сообщили об устранении или уменьшении боли.
ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ: МОТ не несет ответственности за контент, представленный на этом веб-портале, который представлен на каком-либо языке, кроме английского, который является языком, используемым для первоначального производства и рецензирования оригинального контента. Некоторые статистические данные не обновлялись с тех пор. выпуск 4-го издания Энциклопедии (1998 г.)».