Јетра делује као огромна хемијска фабрика са различитим виталним функцијама. Има суштинску улогу у метаболизму протеина, угљених хидрата и масти, а бави се апсорпцијом и складиштењем витамина и синтезом протромбина и других фактора који утичу на згрушавање крви. Јетра је одговорна за инактивацију хормона и детоксикацију многих лекова и егзогених токсичних хемијских супстанци. Такође излучује продукте разградње хемоглобина, који су главни састојци жучи. Ове веома различите функције обављају паренхимске ћелије униформне структуре које садрже многе сложене ензимске системе.

Патофизиологија

Важна карактеристика болести јетре је пораст нивоа билирубина у крви; ако је довољног интензитета, ово мрље ткива да би изазвало жутицу. Механизам овог процеса је приказан на слици 1. Хемоглобин ослобођен из истрошених црвених крвних зрнаца се разлаже до хема, а затим, уклањањем гвожђа, до билирубина пре него што стигне до јетре (прехепатични билирубин). У свом проласку кроз ћелију јетре, билирубин се ензимском активношћу коњугује у глукурониде растворљиве у води (постхепатични билирубин), а затим се излучује као жуч у црева. Највећи део овог пигмента се на крају излучује столицом, али се део реапсорбује кроз цревну слузокожу и други пут луче ћелије јетре у жуч (ентерохепатична циркулација). Међутим, мали део овог реапсорбованог пигмента се коначно излучује урином као уробилиноген. Са нормалном функцијом јетре нема билирубина у урину, јер је прехепатични билирубин везан за протеине, али је присутна мала количина уробилиногена.

Слика 1. Излучивање билирубина кроз јетру, приказује ентерохепатичну циркулацију.

Опструкција билијарног система може настати у жучним каналима или на ћелијском нивоу отицањем ћелија јетре услед повреде, што резултира опструкцијом финих жучних каналића. Постхепатични билирубин се затим акумулира у крвотоку да изазове жутицу и прелива се у урин. Ометано је лучење жучног пигмента у црево, а уробилиноген се више не излучује урином. Столица је стога бледа због недостатка пигмента, урин је затамњен од жучи, а серумски коњуговани билирубин је повишен изнад своје нормалне вредности што доводи до опструктивне жутице.

Оштећење ћелије јетре, које може уследити након ињекције или излагања токсичним агенсима, такође доводи до акумулације постхепатичног, коњугованог билирубина (хепатоцелуларна жутица). Ово може бити довољно озбиљно и продужено да изазове пролазну опструктивну слику, са билирубином, али без уробилиногена у урину. Међутим, у раним стадијумима хепатоцелуларног оштећења, без опструкције, јетра није у стању да поново излучи реапсорбовани билирубин, а прекомерна количина уробилиногена се излучује урином.

Када се крвне ћелије разграђују великом брзином, као код хемолитичке анемије, јетра постаје преоптерећена и некоњуговани прехепатични билирубин се повећава. Ово опет доводи до жутице. Међутим, прехепатични билирубин се не може излучити урином. Прекомерне количине билирубина се излучују у цревима, чинећи фецес тамним. Више се реапсорбује путем ентерохепатичне циркулације и повећана количина уробилиногена излучује се урином (хемолитичка жутица).

Дијагноза

Тестови функције јетре се користе за потврђивање сумње на болест јетре, за процену напретка и за помоћ у диференцијалној дијагнози жутице. Серија тестова се обично примењује да би се прегледале различите функције јетре, а оне од утврђене вредности су:

1. Испитивање урина на присуство билирубина и уробилиногена: Прво указује на хепатоцелуларно оштећење или на билијарну опструкцију. Присуство прекомерног уробилиногена може да претходи појави жутице и представља једноставан и осетљив тест минималног оштећења хепатоцелуларног система или присуства хемолизе.
2. Процена укупног билирубина у серуму: Нормална вредност 5-17 ммол/л.
3. Процена концентрације ензима у серуму: Хепатоцелуларно оштећење је праћено повишеним нивоом бројних ензима, посебно г-глутамил транспептидазе, аланин амино-трансферазе (глутамин-пирувичне трансаминазе) и аспартат амино-трансферазе (глутамин-оксало-сирћетне трансаминазе), као и умереним повећањем ниво алкалне фосфатазе. Повећани ниво алкалне фосфатазе указује на опструктивну лезију.
4. Одређивање концентрације протеина у плазми и електрофоретског узорка: Хепатоцелуларно оштећење је праћено падом албумина у плазми и диференцијалним порастом фракција глобулина, посебно г-глобулина. Ове промене чине основу за флокулационе тестове функције јетре.
5. Тест излучивања бромсулфталеина: Ово је осетљив тест раног оштећења ћелија, и вредан је за откривање његовог присуства у одсуству жутице.
6. Имунолошки тестови: Процена нивоа имуноглобулина и детекција аутоантитела је од вредности у дијагностици одређених облика хроничне болести јетре. Присуство површинског антигена хепатитиса Б указује на серумски хепатитис, а присуство алфа-фетопротеина указује на хепатом.
7. Процена хемоглобина, индекси црвених крвних зрнаца и извештај о крвном филму.

Остали тестови који се користе у дијагнози болести јетре укључују скенирање ултразвуком или уносом радио-изотопа, биопсију игле за хистолошки преглед и перитонеоскопију. Ултразвучни преглед представља једноставну, безбедну, неинвазивну дијагностичку технику, али која захтева вештину у примени.

Професионални поремећаји

Инфекције. Шистосомијаза је широко распрострањена и озбиљна паразитска инфекција која може довести до хроничне болести јетре. Јајне ћелије производе запаљење у порталним зонама јетре, праћено фиброзом. Инфекција је професионална када радници морају да буду у контакту са водом зараженом церкаријама које слободно пливају.

Хидатидна болест јетре је уобичајена у овчарским заједницама са лошим хигијенским стандардима где су људи у блиском контакту са псом, коначним домаћином, и овцом, средњим домаћином паразита, Ецхиноцоццус гранулосус. Када особа постане средњи домаћин, у јетри се може формирати хидатидна циста која изазива бол и оток, што може бити праћено инфекцијом или руптуром цисте.

Вајлова болест може уследити након контакта са водом или влажном земљом контаминираном пацовима који носе узрочник, Лептоспира ицтерохаеморрхагиае. То је професионална болест канализационих радника, рудара, радника на пиринчаним пољима, рибара и месара. Развој жутице неколико дана након појаве грознице формира само једну фазу болести која такође захвата бубреге.

Бројни вируси изазивају хепатитис, а најчешћи је вирус типа А (ХАВ) који изазива акутни инфективни хепатитис и вирус типа Б (ХБВ) или серумски хепатитис. Први, који је одговоран за епидемије широм света, шири се фекално-оралним путем, карактерише га фебрилна жутица са оштећењем ћелија јетре и обично је праћена опоравком. Хепатитис типа Б је болест са озбиљнијом прогнозом. Вирус се лако преноси након пункције коже или вене, или трансфузије заражених крвних продуката, а пренели су га зависници од дрога парентералним путем, сексуалним, посебно хомосексуалним контактом или било којим блиским личним контактом, као и чланконошцима који сишу крв. Епидемије су се јављале у јединицама за дијализу и трансплантацију органа, лабораторијама и болничким одељењима. Пацијенти на хемодијализи и они у онколошким одељењима су посебно склони да постану хронични носиоци и тиме представљају резервоар инфекције. Дијагноза се може потврдити идентификацијом антигена у серуму који је првобитно назван аустралијски антиген, али се сада назива површински антиген хепатитиса Б ХБсАг. Серум који садржи антиген је веома заразан. Хепатитис типа Б је важна професионална опасност за здравствено особље, посебно за оне који раде у клиничким лабораторијама и на јединицама за дијализу. Висок ниво позитивности серума пронађен је код патолога и хирурга, али низак код лекара без контакта са пацијентом. Постоји и вирус хепатитиса не-А, не-Б, идентификован као вирус хепатитиса Ц (ХЦВ). Други типови вируса хепатитиса су вероватно још увек неидентификовани. Делта вирус не може независно да изазове хепатитис, али делује заједно са вирусом хепатитиса Б. Хронични вирусни хепатитис је важна етиологија цирозе јетре и рака (малигни хепатом).

Жута грозница је акутна фебрилна болест која настаје као последица инфекције арбовирусом групе Б који преносе комарци цулицине, посебно Аедес аегипти. Ендем је у многим деловима западне и централне Африке, у тропској Јужној Америци и неким деловима Западне Индије. Када је жутица изражена, клиничка слика подсећа на инфективни хепатитис. Фалципарум маларија и повратна грозница такође могу довести до високе температуре и жутице и захтевају пажљиву диференцијацију.

Токсична стања. Прекомерно уништавање црвених крвних зрнаца које доводи до хемолитичке жутице може бити последица излагања гасу арсина или гутања хемолитичких агенаса као што је фенилхидразин. У индустрији, арзин се може формирати кад год се формира водоник у настајању у присуству арсена, који може бити несумњиви загађивач у многим металуршким процесима.

Многи егзогени отрови ометају метаболизам ћелија јетре тако што инхибирају ензимске системе, или могу оштетити или чак уништити паренхимске ћелије, ометајући излучивање коњугованог билирубина и изазивајући жутицу. Повреда изазвана угљен-тетрахлоридом може се узети као модел за директну хепатотоксичност. У благим случајевима тровања, диспептични симптоми могу бити присутни без жутице, али оштећење јетре указује на присуство вишка уробилиногена у урину, повишен ниво аминотрансферазе (трансаминазе) у серуму и поремећено излучивање бромсулфталеина. У тежим случајевима клиничка слика подсећа на акутни инфективни хепатитис. Губитак апетита, мучнина, повраћање и бол у стомаку праћени су осетљивом, увећаном јетром и жутицом, са бледом столицом и тамним урином. Важна биохемијска карактеристика је висок ниво серумске аминотрансферазе (трансаминазе) пронађен у овим случајевима. Тетрахлорид угљеника се широко користи у хемијском чишћењу, као саставни део апарата за гашење пожара и као индустријски растварач.

Многи други халогеновани угљоводоници имају слична хепатотоксична својства. Они из алифатске серије који оштећују јетру су метил хлорид, тетрахлоретан и хлороформ. У ароматичној серији нитробензени, динитрофенол, тринитротолуен и ређе толуен, хлоровани нафталени и хлоровани дифенил могу бити хепатотоксични. Ова једињења се користе на различите начине као растварачи, одмашћивачи и расхладни агенси, као и у половима, бојама и експлозивима. Док изложеност може изазвати оштећење паренхимских ћелија са болешћу која се не разликује од инфективног хепатитиса, у неким случајевима (нпр. након излагања тринитротолуену или тетрахлоетану) симптоми могу постати озбиљни са високом температуром, брзо растућом жутицом, менталном конфузијом и комом са смртним прекидом од масивне некрозе јетре.

Жути фосфор је веома отрован металоид чије гутање изазива жутицу која може имати фаталан завршетак. Једињења арсена, антимона и обојеног гвожђа такође могу изазвати оштећење јетре.

Излагање винил хлориду у процесу полимеризације за производњу поливинил хлорида је повезано са развојем јетрене фиброзе нециротичног типа заједно са спленомегалијом и порталном хипертензијом. Ангиосарком јетре, редак и високо малигни тумор развио се код малог броја изложених радника. Изложеност винил хлорид мономеру, у 40-ак година које су претходиле признавању ангиосаркома 1974. године, била је висока, посебно код мушкараца ангажованих на чишћењу реакционих судова, код којих се јављала већина случајева. Током тог периода, ТЛВ за винил хлорид је био 500 ппм, а затим смањен на 5 ппм (10 мг/м³). Док је оштећење јетре први пут пријављено код руских радника 1949. године, пажња се није обраћала на штетне ефекте излагања винилхлориду све до открића Раинаудовог синдрома са склеродерматозним променама и акро-остеолизом 1960-их.

Фиброза јетре код радника са винилхлоридом може бити окултна, јер како се паренхимска функција јетре може очувати, конвенционални тестови функције јетре можда неће показати абнормалност. Случајеви су изашли на видело након хематемезе из повезане порталне хипертензије, открића тромбоцитопеније повезане са спленомегалијом или развоја ангиосаркома. У анкетама радника на винилхлориду треба узети потпуну професионалну историју укључујући информације о конзумирању алкохола и дрога и утврдити присуство површинског антигена и антитела хепатитиса Б. Хепатоспленомегалија се може открити клинички, радиографијом или тачније ултрасонографијом у сивој скали. Фиброза у овим случајевима је перипорталног типа, са углавном пресинусоидном опструкцијом порталног тока, која се приписује абнормалности радикула порталне вене или јетрених синусоида и доводи до порталне хипертензије. Повољан напредак радника који су били подвргнути операцијама портокавалног шанта након хематемезе се вероватно приписује очувању паренхимских ћелија јетре у овом стању.

Пријављено је мање од 200 случајева ангиосаркома јетре који испуњавају тренутне дијагностичке критеријуме. Мање од половине њих догодило се код радника на винилхлориду, са просечним трајањем изложености од 18 година, у распону од 4-32 године. У Британији је регистар успостављен 1974. године сакупио 34 случаја са прихватљивим дијагностичким критеријумима. Два од њих су се десила код радника на винилхлориду, са могућом изложеношћу код четири друга, осам се може приписати претходном излагању торотрасту, а један лековима са арсеном. Торијум диоксид, који се у прошлости користио као дијагностичка помоћ, сада је одговоран за нове случајеве ангиосаркома и хепатома. Хронична интоксикација арсеном, након узимања лекова или као професионална болест код виноградара у Мозелу, такође је праћена ангиосаркомом. Нециротична перисинусоидна фиброза примећена је код хроничне интоксикације арсеном, као код радника на винилхлориду.

Афлатоксин, изведен из групе плесни, посебно Аспергиллус флавус, доводи до оштећења ћелија јетре, цирозе и рака јетре код експерименталних животиња. Честа контаминација усева житарица, посебно при складиштењу у топлим, влажним условима, са А. флавус, може објаснити високу учесталост хепатома у одређеним деловима света, посебно у тропској Африци. У индустријализованим земљама хепатом је неуобичајен, чешће се развија у циротичној јетри. У пропорцији случајева ХБсАг антиген је био присутан у серуму, а неки случајеви су пратили терапију андрогенима. Аденома јетре је примећен код жена које су узимале одређене формулације оралних контрацептива.

Алкохол и цироза. Хронична паренхимска болест јетре може имати облик хроничног хепатитиса или цирозе. Ово последње стање карактерише оштећење ћелија, фиброза и нодуларна регенерација. Иако је у многим случајевима етиологија непозната, цироза може пратити вирусни хепатитис или акутну масивну некрозу јетре, која сама по себи може бити резултат гутања лекова или излагања индустријским хемикалијама. Портална цироза је често повезана са прекомерном конзумацијом алкохола у индустријализованим земљама као што су Француска, Британија и Сједињене Америчке Државе, иако може бити укључено више фактора ризика да би се објасниле варијације у осетљивости. Док је његов начин деловања непознат, оштећење јетре првенствено зависи од количине и трајања пијења. Радници који имају лак приступ алкохолу су у највећем ризику од развоја цирозе. Међу занимањима са највећом смртношћу од цирозе су бармени и царари, ресторатери, поморци, директори компанија и лекари.

Гљиве. Печурке врсте аманита (нпр. Аманита пхаллоидес) су веома токсични. Гутање је праћено гастро-интестиналним симптомима са воденастим проливом и након интервала акутном инсуфицијенцијом јетре услед центризоналне некрозе паренхима.

Лекови. Увек треба пажљиво сагледати анамнезу пре него што се оштећење јетре припише индустријском излагању, јер различити лекови нису само хепатотоксични, већ су способни да индукују ензиме који могу да промене одговор јетре на друге егзогене агенсе. Барбитурати су моћни индуктори микрозомалних ензима јетре, као и неки адитиви за храну и ДДТ.

Популарни аналгетик ацетаминофен (парацетамол) изазива некрозу јетре када се узима у превеликој дози. Други лекови са предвидљивим директним токсичним дејством на ћелије јетре у зависности од дозе су хикантон, цитотоксични агенси и тетрациклини (иако много мање потентни). Неколико антитуберкулозних лекова, посебно изониазид и пара-аминосалицилна киселина, одређени инхибитори моноамин оксидазе и анестетички гас халотан такође могу бити хепатотоксични код неких преосетљивих особа.

Фенацетин, сулфонамиди и кинин су примери лекова који могу изазвати благу хемолитичку жутицу, али опет код преосетљивих субјеката. Неки лекови могу изазвати жутицу, не тако што оштећују ћелију јетре, већ тако што оштећују фине жучне канале између ћелија и доводе до жучне опструкције (холестатска жутица). Стероидни хормони метилтестостерон и друга Ц-17 алкил-супституисана једињења тестостерона су хепатотоксична на овај начин. Стога је важно утврдити да ли радница узима оралне контрацептиве у процени случаја жутице. Учвршћивач епоксидне смоле 4,4´-диамино-дифенилметан довео је до епидемије холестатске жутице у Енглеској након гутања контаминираног хлеба.

Неколико лекова је изазвало оно што се чини као преосетљив тип интрахепатичне холестазе, јер није повезан са дозом. Фенотиазинска група, а посебно хлорпромазин су повезани са овом реакцијом.

Превентивне мере

Радници који имају било какав поремећај јетре или жучне кесе, или су раније имали жутицу, не би требало да рукују или буду изложени потенцијално хепатотоксичним агенсима. Слично, они који примају било који лек који је потенцијално штетан за јетру не би требало да буду изложени другим отровима за јетру, а они који су примили хлороформ или трихлоретилен као анестетик треба да избегавају излагање у наредним интервалима. Јетра је посебно осетљива на повреде током трудноће и у овом тренутку треба избегавати излагање потенцијално хепатотоксичним агенсима. Радници који су изложени потенцијално хепатотоксичним хемикалијама треба да избегавају алкохол. Општи принцип који треба поштовати је избегавање другог потенцијално хепатотоксичног агенса тамо где мора бити изложеност једном. Уравнотежена исхрана са адекватним уносом првокласних протеина и есенцијалних фактора хране пружа заштиту од високе инциденције цирозе која се виђа у неким тропским земљама. Здравствено васпитање треба да истакне значај умерености у конзумирању алкохола у заштити јетре од масне инфилтрације и цирозе. Одржавање добре опште хигијене је непроцењиво у заштити од инфекција јетре као што су хепатитис, хидатидна болест и шистосомијаза.

Мере контроле хепатитиса типа Б у болницама обухватају мере опреза при руковању узорцима крви на одељењу; адекватно обележавање и безбедан пренос у лабораторију; мере предострожности у лабораторији, уз забрану пипетирања у уста; ношење заштитне одеће и рукавица за једнократну употребу; забрана јела, пијења или пушења у областима где се могу руковати заразни пацијенти или узорци крви; изузетна пажња у сервисирању опреме за дијализу за једнократну употребу; надзор пацијената и особља на хепатитис и обавезни скрининг у интервалима на присуство ХБсАг антигена. Вакцинација против вируса хепатитиса А и Б је ефикасна метода за превенцију инфекције код високоризичних занимања.

Назад

Чир на желуцу и дванаестопалачном цреву – заједнички названи „пептички улкуси” – су оштро ограничени губитак ткива, који укључује слузокожу, субмукозу и мишићни слој, који се јавља у пределима желуца или дванаестопалачног црева изложеним киселином-пепсину желудачног сока. Пептички чир је чест узрок понављајућих или упорних тегоба у горњем делу абдомена, посебно код младих мушкараца. Дуоденални чир чини око 80% свих пептичких улкуса и чешћи је код мушкараца него код жена; код чира на желуцу однос полова је око један. Важно је разликовати чир на желуцу и дуоденални чир због разлика у дијагнози, лечењу и прогнози. Узроци пептичног улкуса нису у потпуности утврђени; Верује се да су укључени многи фактори, а посебно нервна напетост, узимање одређених лекова (као што су салицилати и кортикоиди) и хормонски фактори могу играти улогу.

Ризичне особе

Иако се пептички чир не може сматрати специфичном професионалном болешћу, он има учесталост већу од просека међу професионалним људима и онима који раде под стресом. Сматра се да је стрес, било физички или емоционални, важан фактор у етиологији пептичког улкуса; продужени емоционални стрес у различитим занимањима може повећати лучење хлороводоничне киселине и подложност гастродуоденалне слузокоже на повреде.

Резултати многих истраживања везе између пептичког улкуса и занимања јасно откривају значајне варијације у учесталости чира у различитим занимањима. Бројне студије указују на вероватноћу да транспортни радници, као што су возачи, аутомеханичари, кондуктери трамваја и железничари, добију чиреве. Тако је у једној анкети која је обухватила преко 3,000 радника на железници утврђено да су пептички улкуси чешћи код возног особља, оператера сигнализације и инспектора него код особља за одржавање и административног особља; рад у сменама, опасности и одговорност се наводе као фактори који доприносе томе. У другом великом истраживању, међутим, транспортни радници су показали „нормалне“ стопе чира, при чему је инциденца била највећа код лекара и групе неквалификованих радника. Рибари и морски пилоти такође имају тенденцију да пате од пептичког чира, претежно гастричног типа. У студији рудара угља, установљено је да је учесталост пептичких чирева пропорционална мукотрпности посла, а највећа је код рудара запослених на лицу места. Извештаји о случајевима пептичког улкуса код заваривача и радника у фабрици за рафинацију магнезијума сугеришу да су металне паре способне да изазову ово стање (иако овде изгледа да узрок није стрес, већ токсични механизам). Повишене инциденције су такође пронађене међу надзорницима и пословним руководиоцима, тј. генерално код особа које имају одговорне функције у индустрији или трговини; Важно је напоменути да чир на дванаестопалачном цреву представља скоро искључиво високу инциденцу у овим групама, при чему је инциденција чира на желуцу просечна.

С друге стране, ниска инциденца пептичког улкуса је нађена међу пољопривредним радницима, а очигледно преовлађује међу радницима који седе, студентима и цртачима.

Дакле, док се докази о професионалној инциденци пептичког улкуса чине контрадикторним у одређеној мери, постоји сагласност барем у једној тачки, наиме да што је већи стрес у занимању, то је већа стопа улкуса. Овај општи однос се може уочити и у земљама у развоју, где у процесу индустријализације и модернизације многи радници све више долазе под утицај стреса и напрезања, изазваних факторима као што су загушени саобраћај и отежани услови путовања, увођење сложених машинерије, системе и технологије, већа оптерећења и дуже радно време, а за све је утврђено да доприносе развоју пептичког улкуса.

Дијагноза

Дијагноза пептичког улкуса зависи од добијања анамнезе карактеристичног улкусног дистреса, уз ублажавање тегобе након узимања хране или алкалија, или других манифестација као што је гастроинтестинално крварење; најкориснија дијагностичка техника је темељна рендгенска студија горњег гастроинтестиналног тракта.

Покушаји прикупљања података о распрострањености овог стања озбиљно су отежани чињеницом да пептички чир није болест која се може пријавити, да радници са пептичним улкусом често одлажу да се консултују са лекаром о својим симптомима и да када то ураде, критеријуми за дијагнозу нису једнообразне. Откривање пептичког улкуса код радника, дакле, није једноставно. Неки одлични истраживачи су се, заиста, морали ослонити на покушаје прикупљања података из евиденције обдукције, упитника за лекаре и статистике осигуравајућих компанија.

Превентивне мере

Са становишта медицине рада, превенција пептичког улкуса – који се посматра као психосоматска болест са професионалним конотацијама – мора се заснивати првенствено на ублажавању, где год је то могуће, преоптерећења и нервне напетости услед директно или индиректно повезаних фактора на послу. У оквиру широког оквира овог општег принципа, постоји простор за широк спектар мера, укључујући, на пример, деловање на колективном плану ка смањењу радног времена, увођење или побољшање објеката за одмор и релаксацију, побољшање финансијског стања. услове и социјално осигурање, и (руку под руку са локалним властима) кораке за побољшање услова путовања на посао и омогућавање одговарајућег становања на разумној удаљености од радних места – да не помињемо директну акцију за прецизирање и елиминисање одређених стресних ситуација у радном окружењу.

На личном нивоу, успешна превенција зависи подједнако од правилног медицинског вођења и од интелигентне сарадње радника, који треба да има прилику да тражи савет о пословима и другим личним проблемима.

Одговорност појединаца да оболе од пептичких улкуса је повећана различитим факторима занимања и личним својствима. Ако се ови фактори могу препознати и разумети, а пре свега, ако се јасно покажу разлози очигледне корелације између појединих занимања и високе стопе улкуса, шансе за успешну превенцију и лечење релапса биће знатно повећане. Могуће Хелицобацтер инфекцију такође треба искоренити. У међувремену, као општа мера предострожности, особе које спроводе прегледе пре запошљавања или периодичне прегледе треба да имају на уму импликације претходне историје пептичког улкуса, и треба уложити напоре да не сместе – или да напусте – дотичне раднике у послови или ситуације у којима ће бити изложени тешким стресовима, посебно нервне или психолошке природе.

Назад

Преовлађујући тип малигног тумора јетре (ИЦД-9 155) је хепатоцелуларни карцином (хепатом; ХЦЦ), односно малигни тумор ћелија јетре. Холангиокарциноми су тумори интрахепатичних жучних канала. Они представљају око 10% карцинома јетре у САД, али могу чинити и до 60% на другим местима, као што је североисточна тајландска популација (ИАРЦ 1990). Ангиосаркоми јетре су веома ретки и веома агресивни тумори, који се јављају углавном код мушкараца. Хепатобластоми, редак ембрионални рак, јављају се у раном животу и имају мало географских или етничких варијација.

Прогноза за ХЦЦ зависи од величине тумора и од обима цирозе, метастаза, захваћености лимфних чворова, васкуларне инвазије и присуства/одсуства капсуле. Имају тенденцију да се релапсирају након ресекције. Мали ХЦЦ су ресектабилни, са петогодишњим преживљавањем од 40-70%. Трансплантација јетре резултира око 20% преживљавања након две године за пацијенте са узнапредовалим ХЦЦ. За пацијенте са мање узнапредовалим ХЦЦ, прогноза након трансплантације је боља. За хепатобластоме, потпуна ресекција је могућа код 50-70% деце. Стопе излечења након ресекције крећу се од 30-70%. Хемотерапија се може користити и пре и постоперативно. Трансплантација јетре може бити индикована за нересектабилне хепатобластоме.

Холангиокарциноми су мултифокални код више од 40% пацијената у време постављања дијагнозе. Метастазе у лимфним чворовима се јављају у 30-50% ових случајева. Стопе одговора на хемотерапију увелико варирају, али су обично мање од 20% успешне. Хируршка ресекција је могућа само код неколико пацијената. Терапија зрачењем је коришћена као примарни третман или као помоћна терапија и може побољшати преживљавање код пацијената који нису били подвргнути потпуној ресекцији. Петогодишње преживљавање је мање од 20%. Пацијенти са ангиосаркомом обично имају удаљене метастазе. Ресекција, радиотерапија, хемотерапија и трансплантација јетре су, у већини случајева, неуспешне. Већина пацијената умире у року од шест месеци од постављања дијагнозе (Лотзе, Флицкингер и Царр 1993).

Процењује се да се 315,000. године широм света догодило 1985 нових случајева рака јетре, са јасном апсолутном и релативном превагом у популацији земаља у развоју, осим у Латинској Америци (ИАРЦ 1994а; Паркин, Писани и Ферлаи 1993). Просечна годишња инциденција рака јетре показује значајне варијације у регистрима рака широм света. Током 1980-их, просечна годишња инциденција се кретала од 0.8 код мушкараца и 0.2 код жена у Мастрихту, Холандија, до 90.0 код мушкараца и 38.3 код жена у Кхон Каену, Тајланд, на 100,000 становника, стандардизовано на стандардну светску популацију. Кина, Јапан, Источна Азија и Африка представљале су високе стопе, док су стопе у Латинској и Северној Америци, Европи и Океанима биле ниже, изузев новозеландских Маора (ИАРЦ 1992). Географска дистрибуција рака јетре је у корелацији са дистрибуцијом преваленције хроничних носилаца површинског антигена хепатитиса Б, као и са дистрибуцијом локалног нивоа контаминације намирница афлатоксином (ИАРЦ 1990). Однос инциденције између мушкараца и жена обично је између 1 и 3, али може бити већи у популацијама са високим ризиком.

Статистички подаци о морталитету и инциденци рака јетре по друштвеним класама указују на тенденцију вишка ризика да се концентрише у нижим социо-економским слојевима, али се овај градијент не примећује у свим популацијама.

Утврђени фактори ризика за примарни карцином јетре код људи укључују храну контаминирану афлатоксином, хроничну инфекцију вирусом хепатитиса Б (ИАРЦ 1994б), хроничну инфекцију вирусом хепатитиса Ц (ИАРЦ 1994б) и тешку конзумацију алкохолних пића (ИАРЦ 1988). ХБВ је одговоран за процењених 50-90% инциденције хепатоцелуларног карцинома у популацијама високог ризика и за 1-10% у популацијама ниског ризика. Орални контрацептиви су још један сумњиви фактор. Докази који упућују на пушење дувана у етиологију рака јетре су недовољни (Хиггинсон, Муир и Муноз 1992).

Значајне географске варијације у учесталости карцинома јетре сугеришу да би се велики проценат карцинома јетре могао спречити. Превентивне мере укључују вакцинацију против ХБВ (процењено потенцијално теоријско смањење инциденције је око 70% у ендемским областима), смањење контаминације хране микотоксинима (40% смањење у ендемским областима), побољшане методе жетве, суво складиштење усева и смањење потрошње алкохолних пића (смањење од 15% у западним земљама; ИАРЦ 1990).

Ексцеси рака јетре пријављени су у бројним професионалним и индустријским групама у различитим земљама. Неке од позитивних асоцијација се лако објашњавају изложеношћу на радном месту, као што је повећан ризик од ангиосаркома јетре код радника на винилхлориду (види доле). За друге високоризичне послове, као што су метални радови, фарбање грађевина и прерада сточне хране, веза са изложеношћу на радном месту није чврсто успостављена и није пронађена у свим студијама, али би могла постојати. За друге, као што су услужни радници, полицајци, стражари и државни радници, директни карциногени на радном месту можда неће објаснити вишак. Подаци о раку за фармере не дају много назнака о етиологији занимања код рака јетре. У прегледу 13 студија које су укључивале 510 случајева или смрти од рака јетре међу фармерима (Блаир ет ал. 1992), примећен је благи дефицит (збирни однос ризика 0.89; 95% интервал поверења 0.81-0.97).

Неки од назнака које су дале епидемиолошке студије специфичне за индустрију или посао указују на то да професионална изложеност може имати улогу у индукцији рака јетре. Минимизација одређених професионалних изложености би стога била кључна у превенцији рака јетре код професионално изложених популација. Као класичан пример, показало се да професионална изложеност винил хлориду изазива ангиосарком јетре, ретки облик рака јетре (ИАРЦ 1987). Као резултат тога, изложеност винил хлориду је регулисана у великом броју земаља. Све је више доказа да хлоровани угљоводонични растварачи могу изазвати рак јетре. Афлатоксини, хлорфеноли, етилен гликол, једињења калаја, инсектициди и неки други агенси су повезани са ризиком од рака јетре у епидемиолошким студијама. Бројни хемијски агенси који се јављају у радним окружењима изазвали су рак јетре код животиња и стога се може сумњати да су карциногени јетре код људи. Такви агенси укључују афлатоксине, ароматичне амине, азо боје, боје на бази бензидина, 1,2-дибромоетан, бутадиен, угљен-тетрахлорид, хлоробензене, хлороформ, хлорфеноле, диетилхексил фталат, 1,2, дихлоразидин хлороетанзорид , број органохлорних пестицида, перхлоретилен, полихлоровани бифенили и токсафен.

Назад

Рак панкреаса (ИЦД-9 157; ИЦД-10 Ц25), високо фатални малигнитет, сврстава се међу 15 најчешћих карцинома у свету, али спада у десет најчешћих карцинома у популацији развијених земаља, чинећи 2 до 3% свих врста рака. нови случајеви рака (ИАРЦ 1993). Процењује се да је 185,000. широм света забележено 1985 нових случајева рака панкреаса (Паркин, Писани и Ферлаи 1993). Стопе инциденције рака панкреаса расту у развијеним земљама. У Европи се повећање смањило, осим у Великој Британији и неким нордијским земљама (Фернандез ет ал. 1994). Стопе инциденције и морталитета нагло расту са старењем између 30 и 70 година. Однос нових случајева рака панкреаса прилагођен узрасту мушкараца и жена је 1.6/1 у развијеним земљама, али само 1.1/1 у земљама у развоју.

Високе годишње стопе инциденције рака панкреаса (до 30/100,000 за мушкарце; 20/100,000 за жене) у периоду 1960-85, забележене су за новозеландске Маоре, Хаваје и црну популацију у САД. Регионално, највеће стопе прилагођене старости 1985. године (преко 7/100,000 за мушкарце и 4/100,000 за жене) пријављене су за оба пола у Јапану, Северној Америци, Аустралији, Новом Зеланду и северној, западној и источној Европи. Најниже стопе (до 2/100,000 и за мушкарце и за жене) пријављене су у регионима Западне и Средње Африке, Југоисточне Азије, Меланезије и умерене Јужне Америке (ИАРЦ 1992; Паркин, Писани и Ферлаи 1993).

Поређења између популација у времену и простору су предмет неколико упозорења и потешкоћа у тумачењу због варијација у дијагностичким конвенцијама и технологијама (Мацк 1982).

Велика већина карцинома панкреаса јавља се у егзокрином панкреасу. Главни симптоми су бол у стомаку и леђима и губитак тежине. Даљи симптоми укључују анорексију, дијабетес и опструктивну жутицу. Симптоматични пацијенти се подвргавају процедурама као што су низ анализа крви и урина, ултразвук, компјутеризована томографија, цитолошки преглед и панкреатоскопија. Већина пацијената има метастазе при постављању дијагнозе, што њихову прогнозу чини мрачном.

Само 15% пацијената са раком панкреаса је операбилно. После операције се често јављају локални рецидиви и удаљене метастазе. Терапија зрачењем или хемотерапија не доносе значајна побољшања у преживљавању осим када се комбинују са операцијом на локализованим карциномима. Палијативни поступци пружају мало користи. Упркос неким дијагностичким побољшањима, преживљавање је и даље слабо. Током периода 1983-85, петогодишњи просек преживљавања у 11 европских популација био је 3% за мушкарце и 4% за жене (ИАРЦ 1995). Веома рано откривање и дијагноза или идентификација особа са високим ризиком може побољшати успех операције. Ефикасност скрининга за рак панкреаса није утврђена.

Смртност и учесталост карцинома панкреаса не откривају конзистентан глобални образац у свим социо-економским категоријама.

Туробну слику коју пружају дијагностички проблеми и неефикасност лечења употпуњује чињеница да су узроци рака панкреаса углавном непознати, што ефективно отежава превенцију ове фаталне болести. Јединствени утврђени узрок карцинома панкреаса је пушење, што објашњава око 20-50% случајева, у зависности од обрасца пушења у популацији. Процењено је да би елиминација пушења дувана смањила инциденцу рака панкреаса за око 30% широм света (ИАРЦ 1990). Сумња се да конзумирање алкохола и кафе повећавају ризик од рака панкреаса. Међутим, након детаљнијег проучавања епидемиолошких података, мало је вероватно да ће конзумација кафе бити узрочно повезана са раком панкреаса. За алкохолна пића, једина узрочна веза са раком панкреаса је вероватно панкреатитис, стање повезано са великом конзумацијом алкохола. Панкреатитис је редак, али снажан фактор ризика од рака панкреаса. Могуће је да неки још неидентификовани фактори исхране могу бити део етиологије рака панкреаса.

Изложеност на радном месту може бити узрочно повезана са раком панкреаса. Резултати неколико епидемиолошких студија које су повезале индустрије и послове са вишком рака панкреаса су хетерогени и недоследни, а изложеност коју деле наводни високоризични послови тешко је идентификовати. Етиолошка фракција популације за рак панкреаса услед професионалне изложености у Монтреалу, Канада, процењена је на између 0% (на основу признатих канцерогена) и 26% (на основу студије контроле случајева на више локација у области Монтреала, Канада) (Сиемиатицки ет ал. 1991).

Није потврђено да појединачна професионална изложеност повећава ризик од рака панкреаса. Већина професионалних хемијских агенаса који су повезани са повећаним ризиком у епидемиолошким студијама појавили су се само у једној студији, што сугерише да многе од асоцијација могу бити артефакти збуњујућих или случајних. Ако нису доступне додатне информације, на пример, из биолошких тестова на животињама, разлика између лажних и узрочних асоцијација представља огромне потешкоће, имајући у виду општу несигурност у вези са узрочницима који су укључени у развој рака панкреаса. Средства повезана са повећаним ризиком укључују алуминијум, ароматичне амине, азбест, пепео и чађ, месингану прашину, хромате, продукте сагоревања угља, природног гаса и дрвета, паре бакра, памучну прашину, средства за чишћење, прашину од зрна, флуороводоник, неорганску изолациону прашину , јонизујуће зрачење, испарења олова, једињења никла, оксиди азота, органски растварачи и разређивачи боја, боје, пестициди, фенол-формалдехид, пластична прашина, полициклични ароматични угљоводоници, рајонска влакна, прашина од нерђајућег челика, сумпорна киселина, синтетички лепкови испарења, воскови и средства за полирање и испарења цинка (Кауппинен ет ал. 1995). Међу овим агенсима, само алуминијум, јонизујуће зрачење и неспецификовани пестициди су повезани са вишком ризика у више од једне студије.

Назад