Професионална изложеност чини само мали део укупног броја карцинома у целој популацији. Процењено је да се 4% свих карцинома може приписати професионалној изложености, на основу података из Сједињених Држава, са опсегом несигурности од 2 до 8%. Ово имплицира да би чак и потпуна превенција професионално изазваних карцинома резултирала само маргиналним смањењем националних стопа рака.
Међутим, из неколико разлога, ово не би требало да обесхрабрује напоре за превенцију професионално изазваних канцера. Прво, процена од 4% је просечна цифра за целокупну популацију, укључујући и неекспониране особе. Међу људима који су стварно изложени професионалним канцерогенима, удео тумора који се може приписати занимању је много већи. Друго, професионална изложеност су опасности које се могу избећи и којима су појединци нехотице изложени. Појединац не би требало да прихвати повећан ризик од рака у било ком занимању, посебно ако је узрок познат. Треће, професионално изазвани канцери могу се спречити регулацијом, за разлику од карцинома повезаних са факторима животног стила.
Превенција професионално изазваног канцера укључује најмање две фазе: прво, идентификацију специфичног једињења или радног окружења као канцерогеног; и друго, наметање одговарајуће регулаторне контроле. Принципи и пракса регулаторне контроле познатих или сумњивих опасности од рака у радном окружењу значајно варирају, не само међу различитим деловима развијеног света и света у развоју, већ и међу земљама сличног друштвено-економског развоја.
Међународна агенција за истраживање рака (ИАРЦ) у Лиону, Француска, систематски прикупља и процењује епидемиолошке и експерименталне податке о сумњивим или познатим канцерогенима. Процене су представљене у серији монографија, које пружају основу за доношење одлука о националним прописима о производњи и употреби канцерогених једињења (видети „Професионални карциногени”, горе.
Историјска позадина
Историја професионалног рака датира најмање од 1775. године, када је Сир Перцивал Потт објавио свој класични извештај о раку скротума код димничара, повезујући изложеност чађи са појавом рака. Ово откриће је имало непосредан утицај на то што је у неким земљама одобрено право на купање на крају радног дана. Тренутне студије о свееповима показују да су рак скротума и коже сада под контролом, иако су свеепови и даље под повећаним ризиком за неколико других карцинома.
Током 1890-их, хирург из оближње болнице пријавио је кластер рака мокраћне бешике у немачкој фабрици боја. Узрочна једињења су касније идентификована као ароматични амини, и они се сада појављују на листама канцерогених супстанци у већини земаља. Каснији примери укључују рак коже код сликара са радијумским бројчаницима, рак носа и синуса код дрвопрерађивача изазван удисањем дрвене прашине, и „болест предилице мазги“—то јест, рак скротума код радника у индустрији памука изазван маглом минералног уља. Леукемија изазвана излагањем бензену у индустрији поправке и производње обуће такође представља опасност која је смањена након идентификације канцерогена на радном месту.
У случају повезивања изложености азбесту са раком, ова историја илуструје ситуацију са значајним временским одмаком између идентификације ризика и регулаторне акције. Епидемиолошки резултати који указују на то да је изложеност азбесту повезана са повећаним ризиком од рака плућа почели су да се акумулирају већ 1930-их. Убедљивији докази појавили су се око 1955. године, али тек средином 1970-их почели су ефикасни кораци за регулаторну акцију.
Идентификација опасности повезаних са винилхлоридом представља другачију историју, где је брза регулаторна акција пратила идентификацију канцерогена. Током 1960-их, већина земаља је усвојила граничну вредност изложености винил хлорида од 500 делова на милион (ппм). Године 1974, први извештаји о повећању учесталости ретког туморског ангиосаркома јетре међу радницима на винилхлориду убрзо су праћени позитивним експерименталним студијама на животињама. Након што је винил хлорид идентификован као канцероген, предузете су регулаторне мере за брзо смањење изложености на тренутну границу од 1 до 5 ппм.
Методе које се користе за идентификацију професионалних карциногена
Методе у горе наведеним историјским примерима крећу се од посматрања кластера болести од стране проницљивих клиничара до формалнијих епидемиолошких студија—то јест, истраживања стопе болести (стопе рака) међу људским бићима. Резултати епидемиолошких студија су од велике важности за процену ризика за људе. Главни недостатак епидемиолошких студија рака је тај што је неопходан дуг временски период, обично најмање 15 година, да би се демонстрирали и проценили ефекти изложености потенцијалном канцерогену. Ово је незадовољавајуће за потребе надзора и морају се применити друге методе за бржу процену недавно уведених супстанци. Од почетка овог века у ту сврху се користе студије канцерогености на животињама. Међутим, екстраполација са животиња на људе уноси значајну несигурност. Методе такође имају ограничења у томе што се велики број животиња мора пратити неколико година.
Потреба за методама са бржим одговором делимично је задовољена 1971. године, када је уведен тест краткотрајне мутагености (Амес тест). Овај тест користи бактерије за мерење мутагене активности супстанце (њену способност да изазове непоправљиве промене у ћелијском генетском материјалу, ДНК). Проблем у тумачењу резултата бактеријских тестова је то што нису све супстанце које изазивају рак код људи мутагене, и не сматрају се сви бактеријски мутагени опасни за људска бића. Међутим, налаз да је супстанца мутагена се обично узима као индикација да та супстанца може представљати опасност од рака за људе.
Нове генетске и молекуларне биолошке методе развијене су током последњих 15 година, са циљем откривања опасности од рака код људи. Ова дисциплина се назива „молекуларна епидемиологија“. Проучавају се генетски и молекуларни догађаји како би се разјаснио процес настанка канцера и на тај начин развиле методе за рано откривање рака, односно индикација повећаног ризика од развоја канцера. Ове методе укључују анализу оштећења генетског материјала и формирање хемијских веза (адуката) између загађивача и генетског материјала. Присуство хромозомских аберација јасно указује на ефекте на генетски материјал који могу бити повезани са развојем рака. Међутим, остаје да се утврди улога молекуларних епидемиолошких налаза у процени ризика од рака код људи, а истраживања су у току како би се јасније указало на то како треба тумачити резултате ових анализа.
Надзор и скрининг
Стратегије за превенцију професионално изазваних канцера разликују се од оних које се примењују за контролу рака повезаног са животним стилом или другим изложеностима животне средине. У области занимања, главна стратегија за контролу рака је смањење или потпуно елиминисање изложености агенсима који изазивају рак. Методе засноване на раном откривању путем програма скрининга, као што су оне које се примењују код рака грлића материце или рака дојке, биле су од веома ограниченог значаја у здрављу на раду.
Надзор
Информације из евиденције становништва о стопама рака и занимањима могу се користити за праћење учесталости рака у различитим занимањима. Примењено је неколико метода за добијање таквих информација, у зависности од доступних регистара. Ограничења и могућности у великој мери зависе од квалитета информација у регистрима. Информације о стопи болести (учесталости рака) се обично добијају из локалних или националних регистара за рак (види доле), или из података из матичне књиге умрлих, док се информације о старосном саставу и величини група занимања добијају из регистара становништва.
Класичан пример ове врсте информација су „Деценијски додаци о професионалној смртности“, објављени у Великој Британији од краја деветнаестог века. Ове публикације користе податке из матичне књиге умрлих о узроку смрти и занимању, заједно са подацима из пописа о учесталости занимања у целокупној популацији, како би израчунали стопе смртности специфичне за узроке у различитим занимањима. Ова врста статистике је користан алат за праћење учесталости рака у занимањима са познатим ризицима, али је њена способност да открије раније непознате ризике ограничена. Ова врста приступа такође може да пати од проблема повезаних са систематским разликама у шифрирању занимања на умрлицама и пописним подацима.
Употреба личних идентификационих бројева у нордијским земљама пружила је посебну прилику за повезивање појединачних пописних података о занимањима са подацима о регистрацији рака и директно израчунавање стопе рака у различитим занимањима. У Шведској је стална веза између пописа становништва из 1960. и 1970. и инциденције рака током наредних година стављена на располагање истраживачима и коришћена је за велики број студија. Овај шведски регистар рака и животне средине је коришћен за опште истраживање одређених карцинома у табели према занимањима. Истраживање је покренуо владин комитет који истражује опасности у радном окружењу. Сличне везе су изведене у другим нордијским земљама.
Уопштено говорећи, статистика заснована на рутински прикупљеним подацима о инциденци рака и пописним подацима има предност у лакоћи пружања великих количина информација. Метода даје информације о учесталости рака само у вези са занимањем, а не у вези са одређеним изложеностима. Ово доводи до значајног разводњавања асоцијација, пошто изложеност може значајно да се разликује међу појединцима у истом занимању. Епидемиолошке студије кохортног типа (где се искуство рака међу групом изложених радника упоређује са искуством код неекспонираних радника у складу са годинама, полу и другим факторима) или типа случај-контрола (где се искуство изложености групе особа са рак се пореди са оним на узорку опште популације) дају боље могућности за детаљан опис изложености, а самим тим и боље могућности за истраживање конзистентности било каквог уоченог повећања ризика, на пример испитивањем података за било какве трендове изложености-одговора.
Могућност добијања прецизнијих података о изложености заједно са рутински прикупљаним обавештењима о раку је испитана у проспективној канадској студији о контроли случајева. Студија је постављена у метрополитанској области Монтреала 1979. Професионалне историје су добијене од мушкараца пошто су додани у локални регистар рака, а историје су накнадно шифроване за изложеност бројним хемикалијама од стране хигијеничара рада. Касније су израчунати и објављени ризици од рака у односу на бројне супстанце (Сиемиатицки 1991).
У закључку, континуирана производња података надзора на основу снимљених информација пружа ефикасан и релативно лак начин за праћење учесталости рака по занимању. Док је главна остварена сврха праћење познатих фактора ризика, могућности за идентификацију нових ризика су ограничене. Студије засноване на регистрима не би требало да се користе за закључке у вези са одсуством ризика у занимању, осим ако је прецизније познат проценат особа које су значајно изложене. Сасвим је уобичајено да је само релативно мали проценат припадника неког занимања заправо изложен; за ове појединце супстанца може представљати значајну опасност, али то неће бити уочљиво (тј. биће статистички разблажено) када се цела професионална група анализира као једна група.
Екранизација
Скрининг за професионални рак у изложеним популацијама у сврху ране дијагнозе ретко се примењује, али је тестиран у неким окружењима где је изложеност било тешко елиминисати. На пример, велико интересовање је усмерено на методе за рано откривање рака плућа код људи изложених азбесту. Код изложености азбесту, повећани ризик траје дуго времена, чак и након престанка излагања. Стога је оправдана континуирана процена здравственог стања изложених особа. Коришћени су рендгенски снимци грудног коша и цитолошко испитивање спутума. Нажалост, када се тестирају у упоредивим условима, ниједна од ових метода не смањује значајно морталитет, чак и ако се неки случајеви могу открити раније. Један од разлога за овај негативан резултат је тај што рана дијагноза мало утиче на прогнозу рака плућа. Други проблем је што сами рендгенски зраци представљају опасност од рака која, иако мала за појединца, може бити значајна када се примени на велики број појединаца (тј. на све оне који су прегледани).
Скрининг је такође предложен за рак мокраћне бешике у одређеним занимањима, као што је индустрија гуме. Пријављена су испитивања ћелијских промена или мутагености урина радника. Међутим, вредност праћења цитолошких промена за скрининг популације је доведена у питање, а вредност тестова мутагености чека даљу научну процену, пошто није позната прогностичка вредност повећане мутагене активности у урину.
Процене о вредности скрининга такође зависе од интензитета изложености, а тиме и величине очекиваног ризика од рака. Скрининг би могао бити оправданији у малим групама изложеним високим нивоима канцерогена него међу великим групама изложеним ниским нивоима.
Да резимирамо, не могу се препоручити рутинске методе скрининга за професионалне карциноме на основу садашњег знања. Развој нових молекуларних епидемиолошких техника може побољшати изгледе за рано откривање рака, али је потребно више информација пре него што се могу донети закључци.
Цанцер Регистратион
Током овог века, регистри рака су постављени на неколико локација широм света. Међународна агенција за истраживање рака (ИАРЦ) (1992) сакупила је податке о учесталости рака у различитим деловима света у серији публикација „Учесталост рака на пет континената“. Том 6 ове публикације наводи 131 регистар рака у 48 земаља.
Две главне карактеристике одређују потенцијалну корисност регистра рака: добро дефинисано подручје слива (дефинисање укљученог географског подручја) и квалитет и потпуност забележених информација. Многи од тих регистара који су рано успостављени не покривају географски добро дефинисано подручје, већ су ограничени на подручје болнице.
Постоји неколико потенцијалних употреба регистара рака у превенцији професионалног рака. Комплетан регистар са покривеношћу широм земље и високим квалитетом снимљених информација могу резултирати одличним могућностима за праћење инциденције рака у популацији. Ово захтева приступ подацима о популацији да би се израчунале стопе рака стандардизоване по годинама. Неки регистри садрже и податке о занимању, што олакшава праћење ризика од рака у различитим занимањима.
Регистри такође могу послужити као извор за идентификацију случајева за епидемиолошке студије и кохорте и типа случај-контрола. У кохортној студији, лични идентификациони подаци кохорте се упарују са регистром да би се добиле информације о типу рака (тј., као у студијама повезаности записа). Ово претпоставља да постоји поуздан систем идентификације (на пример, лични идентификациони бројеви у нордијским земљама) и да закони о поверљивости не забрањују коришћење регистра на овај начин. За студије случаја-контроле, регистар се може користити као извор за случајеве, иако се јављају неки практични проблеми. Прво, регистри рака не могу, из методолошких разлога, бити сасвим ажурни у погледу недавно дијагностикованих случајева. Систем извештавања, као и неопходне провере и корекције добијених информација, резултирају извесним кашњењем. За истовремене или проспективне студије контроле случаја, где је пожељно контактирати саме појединце убрзо након дијагнозе карцинома, обично је неопходно успоставити алтернативни начин идентификације случајева, на пример путем болничке документације. Друго, у неким земљама закони о поверљивости забрањују идентификацију потенцијалних учесника студије са којима се треба лично контактирати.
Регистри такође пружају одличан извор за израчунавање позадинских стопа рака који се користи за поређење учесталости рака у кохортним студијама одређених занимања или индустрија.
У проучавању рака, регистри рака имају неколико предности у односу на регистре смртности који се обично налазе у многим земљама. Тачност дијагнозе рака је често боља у регистрима рака него у регистрима морталитета, који се обично заснивају на подацима из матичне књиге умрлих. Још једна предност је што регистар рака често садржи информације о хистолошком типу тумора, а такође дозвољава проучавање живих особа са раком и није ограничен само на преминуле особе. Изнад свега, регистри садрже податке о обољевању од рака, што омогућава проучавање карцинома који нису брзо фатални и/или уопште нису фатални.
Контрола заштите животне средине
Постоје три главне стратегије за смањење изложености на радном месту познатим или сумњивим канцерогенима: елиминација супстанце, смањена изложеност смањеном емисијом или побољшаном вентилацијом и лична заштита радника.
Дуго се расправљало о томе да ли постоји прави праг изложености канцерогену, испод којег не постоји ризик. Често се претпоставља да ризик треба линеарно екстраполирати на нулти ризик при нултој изложености. Ако је то случај, онда се ниједна граница изложености, ма колико ниска, не би сматрала потпуно безризичном. Упркос томе, многе земље су дефинисале границе изложености за неке канцерогене супстанце, док за друге није одређена гранична вредност изложености.
Елиминација једињења може довести до проблема када се уводе заменске супстанце и када токсичност заменске супстанце мора бити нижа од оне замењене супстанце.
Смањење изложености на извору може се релативно лако постићи за процесне хемикалије инкапсулацијом процеса и вентилацијом. На пример, када су откривена канцерогена својства винил хлорида, гранична вредност изложености винил хлорида је смањена за фактор од стотину или више у неколико земаља. Иако се овај стандард у почетку сматрао немогућим за постизање од стране индустрије, касније технике су омогућиле усклађеност са новим ограничењем. Смањење изложености на извору може бити тешко применити на супстанце које се користе у мање контролисаним условима, или настају током рада (нпр. издувни гасови мотора). Усклађеност са границама изложености захтева редовно праћење нивоа ваздуха у радној просторији.
Када се изложеност не може контролисати ни елиминацијом ни смањеном емисијом, употреба личних заштитних уређаја је једини преостали начин да се излагање сведе на минимум. Ови уређаји се крећу од филтер маски до кацига на ваздух и заштитне одеће. Главни пут изложености се мора узети у обзир при одлучивању о одговарајућој заштити. Међутим, многи уређаји за личну заштиту изазивају непријатност код корисника, а филтер маске уносе повећан респираторни отпор који може бити веома значајан у физички захтевним пословима. Заштитни ефекат респиратора је генерално непредвидив и зависи од неколико фактора, укључујући колико је маска добро причвршћена на лице и колико често се мењају филтери. Лична заштита се мора сматрати крајњим средством, које треба покушати само када ефикаснији начини смањења изложености не успеју.
Истраживачки приступи
Запањујуће је колико је мало истраживања урађено да би се проценио утицај програма или стратегија за смањење ризика за раднике од познатих опасности од рака на раду. Са могућим изузетком азбеста, мало је таквих процена спроведено. Развијање бољих метода за контролу професионалног карцинома требало би да укључи процену начина на који се садашње знање заправо користи.
Побољшана контрола професионалних канцерогена на радном месту захтева развој већег броја различитих области безбедности и здравља на раду. Процес идентификације ризика је основни предуслов за смањење изложености канцерогенима на радном месту. Идентификација ризика у будућности мора да реши одређене методолошке проблеме. Потребне су префињеније епидемиолошке методе ако се желе открити мањи ризици. Прецизнији подаци о изложености и за супстанцу која се проучава, и за могуће збуњујуће изложености биће неопходни. Префињеније методе за опис тачне дозе канцерогена који се испоручује специфичном циљном органу такође ће повећати моћ израчунавања излагања и одговора. Данас није неуобичајено да се веома сирове замене користе за стварно мерење дозе циљних органа, као што је број година запослених у индустрији. Сасвим је јасно да су такве процене дозе значајно погрешно класификоване када се користе као сурогат за дозу. Присуство односа излагање-одговор се обично узима као јак доказ етиолошке везе. Међутим, обрнуто, недостатак демонстрације везе између изложености и одговора, није нужно доказ да нема ризика, посебно када се користе грубе мере дозе циљног органа. Ако би се доза циљног органа могла одредити, онда би стварни трендови доза-одговор имали још већу тежину као доказ за узрочност.
Молекуларна епидемиологија је област истраживања која се брзо развија. Може се очекивати даљи увид у механизме развоја карцинома, а могућност раног откривања канцерогених ефеката довешће до ранијег лечења. Поред тога, индикатори канцерогене изложености ће довести до побољшане идентификације нових ризика.
Развој метода за надзор и регулаторну контролу радног окружења су неопходни као и методе за идентификацију ризика. Методе регулаторне контроле се значајно разликују чак и међу западним земљама. Системи регулације који се користе у свакој земљи у великој мери зависе од друштвено-политичких фактора и статуса радних права. Регулисање изложености токсичности је очигледно политичка одлука. Међутим, објективно истраживање ефеката различитих типова регулаторних система могло би послужити као водич за политичаре и доносиоце одлука.
Такође се треба позабавити бројним специфичним истраживачким питањима. Потребно је развити методе за описивање очекиваног ефекта повлачења канцерогене супстанце или смањења изложености супстанци (тј. мора се проценити утицај интервенција). Прорачун превентивног ефекта смањења ризика изазива одређене проблеме када се проучавају интеракције супстанци (нпр. азбест и дувански дим). Превентивни ефекат уклањања једне од две супстанце у интеракцији је релативно већи него када обе имају само једноставан адитивни ефекат.
Импликације вишестепене теорије карциногенезе на очекивани ефекат повлачења канцерогена такође додају даљу компликацију. Ова теорија каже да је развој рака процес који укључује неколико ћелијских догађаја (фаза). Канцерогене супстанце могу деловати у раној или касној фази, или обоје. На пример, верује се да јонизујуће зрачење утиче углавном на ране фазе у изазивању одређених типова рака, док арсен делује углавном у касним фазама развоја рака плућа. Дувански дим утиче и на рану и на касну фазу канцерогеног процеса. Ефекат повлачења супстанце укључене у раном стадијуму не би се одразио на смањену стопу рака у популацији дуго времена, док би се уклањање канцерогена са „касним дејством“ одразило на смањену стопу рака у року од неколико године. Ово је важно разматрање када се процењују ефекти програма интервенција за смањење ризика.
Коначно, ефекти нових превентивних фактора су у последње време изазвали велико интересовање. Током последњих пет година објављен је велики број извештаја о превентивном дејству конзумације воћа и поврћа на рак плућа. Чини се да је ефекат веома конзистентан и јак. На пример, пријављен је двоструки ризик од рака плућа код оних са малом потрошњом воћа и поврћа у односу на оне са високим уносом. Стога би будуће студије професионалног карцинома плућа имале већу прецизност и валидност ако се у анализу могу укључити појединачни подаци о потрошњи воћа и поврћа.
У закључку, побољшана превенција професионалног рака укључује и побољшане методе за идентификацију ризика и више истраживања о ефектима регулаторне контроле. За идентификацију ризика, развој епидемиологије треба углавном да буде усмерен ка бољим информацијама о изложености, док је у експерименталном пољу потребна валидација резултата молекуларних епидемиолошких метода у погледу ризика од рака.