Банер КСНУМКС

 

6. Мишићно-скелетни систем

Уредници поглавља: ​​Хилкка Риихимаки и Еира Виикари-Јунтура

 


 

Преглед садржаја

Табеле и слике

преглед
Хилкка Риихимаки

Мишићи
Гисела Сјøгаард

Тендонс
Тхомас Ј. Армстронг

Кости и зглобови
Давид Хамерман

Интервертебрални дискови
Салли Робертс и Јилл ПГ Урбан

Лов-бацк ​​Регион
Хилкка Риихимаки

Регион торакалне кичме
Јарл-Ерик Михелсон

врат
Аса Килбом

раме
Матс Хагберг

лакат
Еира Виикари-Јунтура

Подлактица, зглоб и шака
Еира Виикари-Јунтура

Кук и колено
Ева Вингард

Нога, скочни зглоб и стопало
Јарл-Ерик Михелсон

Остале болести
Марјатта Леирисало-Репо

Столови

Кликните на везу испод да видите табелу у контексту чланка.

  1. Структура-функција зглобних компоненти
  2. Преваленција поремећаја леђа, код Финаца преко 30 година
  3. Смањење ризика од болова у доњем делу леђа на послу
  4. Класификација-поремећаји доњег леђа (Таск Форце за Квебек)
  5. Дозвољени покрети главе током дуже вожње
  6. Инциденција епикондилитиса у различитим популацијама
  7. Инциденција теносиновитиса/перитендинитиса
  8. Примарна остеоартроза кука у Малмеу, Шведска
  9. Смернице за лечење реуматоидног артритиса
  10. Инфекције за које се зна да изазивају реактивни артритис

фигуре

Поставите показивач на сличицу да бисте видели наслов слике, кликните да бисте видели слику у контексту чланка.

МУС050Ф1МУС050Ф2МУС050Ф3МУС040Ф1МУС020Ф1МУС020Ф2МУС020Ф3МУС020Ф4МУС020Ф5МУС130Ф1МУС130Ф2МУС130Ф3МУС080Ф1МУС080Ф4МУС080Ф5МУС090Ф1МУС090Ф2МУС090Ф3МУС090Ф4МУС110Ф1МУС140Ф1МУС170Ф1МУС170Т1МУС170Т2

 


Кликните да бисте се вратили на врх странице

Среда, фебруар КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

преглед

Поремећаји мишићно-скелетног система су међу најважнијим здравственим проблемима у развијеним земљама и земљама у развоју. Ови поремећаји утичу на квалитет живота већине људи током њиховог живота. Годишњи трошкови мишићно-скелетних поремећаја су велики. У нордијским земљама, на пример, процењује се да варира од 2.7 до 5.2 % бруто националног производа (Хансен 1993; Хансен и Јенсен 1993). Сматра се да је удео свих мишићно-скелетних болести које се могу приписати раду око 30%. Дакле, много се може добити превенцијом мускулоскелетних поремећаја на послу. Да би се постигао овај циљ, потребно је добро разумевање здравог мишићно-скелетног система, мускулоскелетних болести и фактора ризика за мишићно-скелетни поремећај.

Већина мишићно-скелетних болести изазива локални бол или бол и ограничење покрета који могу ометати нормалан рад на послу или у другим свакодневним задацима. Скоро све болести мишићно-скелетног система су повезане са радом у смислу да физичка активност може погоршати или изазвати симптоме чак и ако болести нису директно узроковане радом. У већини случајева није могуће указати на један узрочни фактор болести мишићно-скелетног система. Изузетак су услови изазвани само случајним повредама; у већини случајева неколико фактора игра улогу. За многе од мишићно-скелетних болести, механичко оптерећење на послу и у слободно време је важан узрочни фактор. Изненадно преоптерећење, или понављајуће или дуготрајно оптерећење може да повреди различита ткива мишићно-скелетног система. С друге стране, пренизак ниво активности може довести до погоршања стања мишића, тетива, лигамената, хрскавице, па чак и костију. Одржавање ових ткива у добром стању захтева одговарајућу употребу мишићно-скелетног система.

Мишићно-скелетни систем се у суштини састоји од сличних ткива у различитим деловима тела, који пружају панораму болести. Мишићи су најчешће место бола. У доњем делу леђа интервертебрални дискови су уобичајена проблематична ткива. У врату и горњим удовима чести су поремећаји тетива и нерава, док је у доњим екстремитетима остеоартритис најважније патолошко стање.

Да би се разумеле ове телесне разлике, неопходно је разумети основне анатомске и физиолошке карактеристике мишићно-скелетног система и научити молекуларну биологију различитих ткива, извор исхране и факторе који утичу на нормално функционисање. Биомеханичка својства различитих ткива су такође фундаментална. Неопходно је разумети и физиологију нормалног функционисања ткива и патофизиологију – односно шта пође наопако. Ови аспекти су описани у првим чланцима за интервертебралне дискове, кости и зглобове, тетиве, мишиће и нерве. У чланцима који следе описани су мускулоскелетни поремећаји за различите анатомске регионе. Приказани су симптоми и знаци најважнијих болести и описана појава поремећаја у популацијама. Представљено је тренутно схватање, засновано на епидемиолошким истраживањима, фактора ризика који се односе на посао и на особу. За многе поремећаје постоје прилично убедљиви подаци о факторима ризика везаним за посао, али за сада су доступни само ограничени подаци о односима ефеката изложености између фактора ризика и поремећаја. Такви подаци су потребни да би се поставиле смернице за пројектовање безбеднијег рада.

Упркос недостатку квантитативног знања, могу се предложити правци за превенцију. Примарни приступ превенцији мускулоскелетних поремећаја повезаних са радом је редизајн рада како би се оптимизовало оптерећење и учинило га компатибилним са физичким и менталним капацитетима радника. Такође је важно подстицати раднике да одржавају форму редовним физичким вежбама.

Немају све мишићно-скелетне болести описане у овом поглављу у узрочно-последичној вези. Међутим, важно је да особље за заштиту здравља и безбедност на раду буде свесно таквих болести и размотри оптерећење посла иу вези са њима. Усклађивање посла са радним капацитетом радника помоћи ће му да ради успешно и здраво.

 

Назад

Среда, фебруар КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

Мишићи

Физичка активност може повећати снагу мишића и радни капацитет кроз промене као што су раст мишићног волумена и повећани метаболички капацитет. Различити обрасци активности узрокују различите биохемијске и морфолошке адаптације у мишићима. Генерално, ткиво мора бити активно да би остало способно за живот. Неактивност изазива атрофију, посебно у мишићном ткиву. Спортска медицина и научна истраживања су показала да различити режими тренинга могу произвести врло специфичне мишићне промене. Тренинг снаге, који ставља јаке силе на мишиће, повећава број контрактилних филамената (миофибрила) и запремину саркоплазматског ретикулума (види слику 1). Вежбе високог интензитета повећавају активност мишићних ензима. Фракције гликолитичких и оксидативних ензима су уско повезане са интензитетом рада. Поред тога, продужена интензивна вежба повећава густину капилара.

Слика 1. Дијаграмски приказ главних компоненти мишићне ћелије укључене у спајање ексцитације-контракције, као и места за производњу АТП-а, митохондрија.

МУС050Ф1

Понекад превише вежбања може да изазове бол у мишићима, што је феномен добро познат свима који захтевају мишићну снагу изнад својих могућности. Када се мишић прекомерно користи, прво се јављају процеси погоршања, а затим репаративни процеси. Ако се дозволи довољно времена за поправку, мишићно ткиво може завршити са повећаним капацитетима. Продужена прекомерна употреба са недовољним временом за поправку, с друге стране, узрокује умор и смањује перформансе мишића. Таква продужена прекомерна употреба може изазвати хроничне дегенеративне промене у мишићима.

Други аспекти употребе и злоупотребе мишића укључују обрасце моторичке контроле за различите радне задатке, који зависе од нивоа силе, брзине развоја силе, типа контракције, трајања и прецизности мишићног задатка (Сјøгаард ет ал. 1995). Појединачна мишићна влакна се „регрутују” за ове задатке, а неки обрасци регрутовања могу изазвати велико оптерећење на појединачне моторне јединице чак и када је оптерећење мишића у целини мало. Екстензивно ангажовање одређене моторичке јединице неизбежно ће изазвати замор; и професионални бол и повреде у мишићима могу уследити и лако би могли бити повезани са умором изазваним недовољним протоком крви у мишићима и интрамускуларним биохемијским променама због ове велике потражње (Едвардс 1988). Високи притисци мишићног ткива такође могу ометати проток крви у мишићима, што може смањити способност есенцијалних хемикалија да дођу до мишића, као и способност крви да уклони отпадне производе; ово може изазвати енергетске кризе у мишићима. Вежбање може да подстакне акумулацију калцијума, а формирање слободних радикала може такође да подстакне дегенеративне процесе као што је разбијање мишићне мембране и оштећење нормалног метаболизма (промена енергије митохондрија) (слика 2). Ови процеси могу на крају довести до дегенеративних промена у самом мишићном ткиву. Влакна са израженим дегенеративним карактеристикама чешће су пронађена у биопсијама мишића код пацијената са хроничним болом у мишићима (мијалгијом) на послу него код нормалних субјеката. Занимљиво је да су тако идентификована дегенерисана мишићна влакна „влакна која се споро трзају“, која се повезују са моторним нервима ниског прага. Ово су нерви који се обично регрутују на ниским издржљивим снагама, а не на задацима везаним за велике силе. Перцепција умора и бола може играти важну улогу у спречавању повреда мишића. Заштитни механизми подстичу мишиће да се опусте и опораве како би повратили снагу (Сјøгаард 1990). Ако се таква биофеедбацк из периферних ткива занемари, умор и бол могу на крају довести до хроничног бола.

Слика 2. Експлозија мишићне мембране и структура унутар мишића на слици 2. Ланац догађаја у патогенези оштећења изазваних калцијумом () у мишићним ћелијама је илустрован

МУС050Ф2

Понекад, након честе прекомерне употребе, различите нормалне ћелијске хемијске супстанце могу не само да узрокују бол, већ могу повећати одговор мишићних рецептора на друге стимулусе, снижавајући на тај начин праг активације (Менсе 1993). Нерви који преносе сигнале од мишића до мозга (сензорни аференти) могу тако бити сензибилисани током времена, што значи да дата доза супстанци које изазивају бол изазива јачи одговор ексцитације. То јест, праг активације је смањен и мање експозиције могу изазвати веће одговоре. Занимљиво је да су ћелије које нормално служе као рецептори за бол (ноцицептори) у неповређеном ткиву тихе, али ови нерви такође могу развити сталну активност бола која може да траје чак и након што је узрок бола прекинут. Овај ефекат може објаснити хронична стања бола која су присутна након зарастања почетне повреде. Када бол потраје након зарастања, првобитне морфолошке промене у меким ткивима може бити тешко идентификовати, чак и ако се примарни или почетни узрок бола налази у овим периферним ткивима. Дакле, прави „узрок“ бола можда је немогуће ући у траг.

Фактори ризика и превентивне стратегије

Фактори ризика од мишићних поремећаја у вези са радом укључују понављање, силу, статичко оптерећење, држање, прецизност, визуелну потребу и вибрације. Неодговарајући циклуси рада/одмора могу бити потенцијални фактор ризика за мишићно-скелетне поремећаје ако нису дозвољени довољни периоди опоравка пре следећег радног периода, чиме се никада не даје довољно времена за физиолошки одмор. Околински, социокултурни или лични фактори такође могу играти улогу. Поремећаји мишићно-скелетног система су мултифакторски и, генерално, једноставне узрочно-последичне везе је тешко открити. Међутим, важно је документовати у којој мери професионални фактори могу бити узрочно повезани са поремећајима, пошто ће, само у случају узрочности, елиминација или минимизирање изложености помоћи у спречавању поремећаја. Наравно, морају се спроводити различите превентивне стратегије у зависности од врсте радног задатка. У случају рада високог интензитета циљ је смањење силе и интензитета рада, док је код монотоног понављајућег рада важније изазивање варијације у раду. Укратко, циљ је оптимизација експозиције.

Професионалне болести

Бол у мишићима у вези са радом најчешће се јавља у пределу врата и рамена, подлактице и доњег дела леђа. Иако је то главни узрок боловања, постоји много забуне у погледу класификације бола и прецизирања дијагностичких критеријума. Уобичајени термини који се користе дати су у три категорије (види слику 3).

Слика 3. Класификација болести мишића.

МУС050Ф3

Када се претпостави да је бол у мишићима повезан са радом, може се класификовати у један од следећих поремећаја:

  • Професионални цервикобрахијални поремећаји (ОЦД)
  • Повреда напрезања понављањем (РСИ)
  • Кумулативни трауматски поремећаји (ЦТД)
  • Синдром прекомерне употребе (повреде).
  • Поремећаји врата и горњих удова у вези са радом.

 

Таксономија поремећаја врата и горњих екстремитета у вези са радом јасно показује да етиологија укључује спољашња механичка оптерећења, која се могу јавити на радном месту. Поред поремећаја у самом мишићном ткиву, ова категорија укључује и поремећаје у другим меким ткивима мишићно-скелетног система. Треба напоменути да дијагностички критеријуми можда неће дозволити да се идентификује локација поремећаја посебно на једном од ових меких ткива. У ствари, вероватно је да су морфолошке промене на мишићно-тетивним спојевима повезане са перцепцијом бола у мишићима. Ово заговара термин фибромијалгија да се користи међу локалним поремећајима мишића. (Види слику 3)

Нажалост, различити термини се користе за у суштини исто здравствено стање. Последњих година, међународна научна заједница се све више фокусирала на класификацију и дијагностичке критеријуме за мишићноскелетне поремећаје. Прави се разлика између генерализованог и локалног или регионалног бола (Иунус 1993). Синдром фибромиалгије је генерализовано стање бола, али се не сматра повезаним са послом. С друге стране, локализовани поремећаји бола су вероватно повезани са специфичним радним задацима. Синдром миофасцијалног бола, синдром напетости врата и ротаторне манжетне су локализовани поремећаји бола који се могу сматрати болестима повезаним са радом.

 

Назад

Среда, фебруар КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

Тендонс

Деформација која се јавља када се сила примењује и уклања назива се „еластична“ деформација. Деформација која се јавља након примене или уклањања силе назива се „вискозна“ деформација. Пошто ткива тела показују и еластична и вискозна својства, називају се „вискоеластична“. Ако време опоравка између узастопних напора није довољно дуго за дату снагу и трајање, опоравак неће бити потпун и тетива ће се даље истезати са сваким наредним напором. Голдстеин ет ал. (1987) су открили да када се тетиве флексора прстију подвргну 8 секунди (с) физиолошком оптерећењу и 2 с одмора, акумулирани вискозни напон након 500 циклуса био је једнак еластичном напрезању. Када су тетиве подвргнуте раду од 2 с и одмору од 8 секунди, акумулирани вискозни напон након 500 циклуса био је занемарљив. Критично време опоравка за дате профиле рада и одмора још увек није одређено.

Тетиве се могу окарактерисати као композитне структуре са паралелним сноповима колагених влакана распоређених у желатинозном матриксу мукополисахарида. Затезне силе на крајевима тетиве изазивају развијање набора и исправљање колагенских нити. Додатна оптерећења изазивају истезање исправљених праменова. Сходно томе, тетива постаје чвршћа како постаје дужа. Компресијске силе окомите на дугу осу тетиве узрокују да се колагенски праменови приближе један другом, што доводи до спљоштења тетиве. Силе смицања на страни тетиве узрокују померање колагенских нити најближих површини у односу на оне најудаљеније, и даје изглед тетиве са стране искошен изглед.

Тетиве као структуре

Силе се преносе кроз тетиве како би се одржала статичка и динамичка равнотежа за одређене радне захтеве. Мишићи који се контрахују теже да ротирају зглобове у једном смеру, док тежина тела и радних предмета тежи да их ротирају у другом. Тачно одређивање ових сила тетива није могуће јер постоји више мишића и тетива који делују око сваке зглобне структуре; међутим, може се показати да су мишићне силе које делују на тетиве много веће од тежине или реакционих сила предмета рада.

Силе које делују контракцијом мишића називају се затезним силама јер истежу тетиву. Затезне силе се могу показати повлачењем крајева гумене траке. Тетиве су такође изложене силама притиска и смицања и притисцима течности, што је илустровано на слици 4 за тетиве флексора прстију у зглобу.

Слика 1. Шематски дијаграм тетиве развучене око анатомске површине или ременице и одговарајуће затезне силе (Фт), силе притиска (Фц), силе трења (Фф) и хидростатички притисак или притисак флуида (Пф).

МУС040Ф1

Напор прстију за хватање или манипулацију радним предметима захтева контракцију мишића у подлактици и шаци. Како се мишићи скупљају, они повлаче крајеве својих тетива, које пролазе кроз центар и обим зглоба. Ако се зглоб не држи у положају тако да су тетиве савршено равне, притискаће суседне структуре. Тетиве флексора прстију притискају кости и лигаменте унутар карпалног тунела. Може се видети да ове тетиве стрше испод коже према длану током снажног штипања савијеним зглобом. Слично, може се видети да тетиве екстензора и абдуктора вире на задњој и бочној страни ручног зглоба када се испружи са испруженим прстима.

Силе трења или смицања узроковане су динамичким напорима у којима се тетиве трљају о суседне анатомске површине. Ове силе делују на површину тетиве и паралелно са њом. Силе трења се могу осетити истовременим притиском и клизањем руке уз равну површину. Клизање тетива преко суседне анатомске површине је аналогно каишу који клизи око ременице.

Притисак течности је узрокован напорима или положајима који истискују течност из простора око тетива. Студије притиска у карпалном каналу показују да контакт ручног зглоба са спољашњим површинама и одређеним положајима ствара притиске који су довољно високи да ометају циркулацију и угрозе одрживост ткива (Лундборг 1988).

Контракција мишића доводи до тренутног истезања његове тетиве. Тетиве спајају мишиће заједно. Ако се напор настави, тетива ће наставити да се истеже. Опуштање мишића ће резултирати брзим опоравком тетива праћеним успореним опоравком. Ако је почетно истезање било у одређеним границама, тетива ће се опоравити на своју почетну неоптерећену дужину (Фунг 1972).

Тетиве као жива ткива

Снага тетива је у супротности са деликатношћу основних физиолошких механизама помоћу којих се хране и лече. Унутар матрикса тетива се налазе живе ћелије, нервни завршеци и крвни судови. Нервни завршеци пружају информације централном нервном систему за контролу мотора и упозорење на акутно преоптерећење. Крвни судови играју важну улогу у исхрани неких подручја тетива. Неке области тетива су аваскуларне и ослањају се на дифузију из течности коју луче синовијалне облоге спољашњих овојница тетива (Гелберман ет ал. 1987). Синовијална течност такође подмазује покрете тетива. Синовијалне овојнице се налазе на местима где тетиве долазе у контакт са суседним анатомским површинама.

Прекомерна еластична или вискозна деформација тетиве може оштетити ова ткива и нарушити њихову способност зарастања. Претпоставља се да деформација може ометати или зауставити циркулацију и исхрану тетива (Хагберг 1982; Виикари-Јунтура 1984; Армстронг ет ал. 1993). Без адекватне циркулације, виталност ћелија ће бити нарушена и капацитет тетиве да зацели ће бити смањен. Деформација тетива може довести до малих суза које додатно доприносе оштећењу ћелија и упали. Ако се циркулација обнови и тетиви се да адекватно време за опоравак, оштећена ткива ће зацелити (Гелберман ет ал. 1987; Даниел и Бреиденбацх 1982; Леадбеттер 1989).

Тетивни поремећаји

Показало се да се поремећаји тетива јављају у предвидљивим обрасцима (Армстронг ет ал. 1993). Њихове локације се јављају у оним деловима тела који су повезани са високим концентрацијама стреса (нпр. у тетивама супраспинатуса, бицепса, екстринзичног флексора прста и мишића екстензора). Такође, постоји повезаност између интензитета рада и распрострањености поремећаја тетива. Овај образац је такође приказан за аматерске и професионалне спортисте (Леадбеттер 1989). Уобичајени фактори и код радника и код спортиста су понављајући напори и преоптерећење мишићно-тетивних јединица.

У одређеним границама, повреде настале механичким оптерећењем ће зацелити. Процес зарастања је подељен у три фазе: инфламаторни, пролиферациони и ремоделирајући (Гелберман ет ал. 1987; Даниел и Бреиденбацх 1982). Инфламаторни стадијум карактерише присуство инфилтрације полиморфонуклеарних ћелија, капиларног пупања и ексудације и траје неколико дана. Фазу пролиферације карактерише пролиферација фибробласта и насумично оријентисаних колагених влакана између подручја ране и суседних ткива и траје неколико недеља. Фазу ремоделирања карактерише поравнање колагених влакана дуж правца оптерећења и траје неколико месеци. Ако се ткива поново повреде пре него што је зарастање завршено, опоравак може бити одложен и стање се може погоршати (Леадбеттер 1989). Нормално зарастање доводи до јачања или прилагођавања ткива механичком напрезању.

Ефекти понављајућег оптерећења су очигледни у тетивама флексора прстију подлактице где додирују унутрашње зидове карпалног тунела (Лоуис 1992; Армстронг ет ал. 1984). Показало се да постоји прогресивно задебљање синовијалног ткива између ивица карпалног тунела и центра где су контактни напони на тетивама највећи. Задебљање тетива је праћено синовијалном хиперплазијом и пролиферацијом везивног ткива. Задебљање омотача тетива је често цитиран фактор компресије средњег нерва унутар карпалног тунела. Може се тврдити да је задебљање синовијалних ткива адаптација тетива на механичку трауму. Да није било секундарног ефекта на компресију средњег нерва који је резултирао синдромом карпалног тунела, то би се могло сматрати пожељним исходом.

Док се не утврде оптимални режими оптерећења тетива, послодавци треба да прате раднике на знакове или симптоме поремећаја тетива како би могли да интервенишу са модификацијама рада како би спречили даље повреде. Послове треба прегледати на уочљиве факторе ризика сваки пут када се идентификује проблем са горњим удовима или се посумња на њега. Послове такође треба прегледати сваки пут када дође до промене стандарда рада, процедуре или алата, како би се осигурало да су фактори ризика сведени на минимум.

 

Назад

Среда, фебруар КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

Кости и зглобови

Кости и хрскавица су део специјализованих везивних ткива које чине скелетни систем. Кост је живо ткиво које се непрекидно замењује. Тврдоћа кости је добро прилагођена задатку обезбеђивања механичке функције подршке, а еластичност хрскавице, способности зглобова да се крећу. И хрскавица и кост се састоје од специјализованих ћелија које производе и регулишу матрицу материјала изван ћелија. Матрица је богата колагенима, протеогликанима и неколагеним протеинима. Минерали су присутни и у коштаном матриксу.

Спољашњи део кости назива се кортекс и компактна је кост. Сунђерастији унутрашњи део (трабекуларна кост) испуњен је крвотворном (хематопоетском) коштаном сржи. Унутрашњи и спољашњи делови костију имају различите стопе метаболизма, са важним последицама за касну остеопорозу. Трабекуларна кост се регенерише брже него компактна кост, због чега се остеопороза прво види у телима пршљенова кичме, која имају велике трабекуларне делове.

Кост у лобањи и другим одабраним местима формира се директно формирањем кости (интрамембранска осификација) без проласка кроз међуфазу хрскавице. Дуге кости удова се развијају из хрскавице кроз процес познат као ендохондрална осификација. Овај процес је оно што доводи до нормалног раста дугих костију, до поправке прелома и, у касној одраслој доби, до јединственог формирања нове кости у зглобу који је постао остеоартритис.

Остеобласт је врста коштане ћелије која је одговорна за синтезу компоненти матрикса у кости: посебног колагена (тип И) и протеогликана. Остеобласти такође синтетишу друге неколагене протеине костију. Неки од ових протеина се могу мерити у серуму да би се одредила брзина коштаног обрта.

Друга посебна коштана ћелија се зове остеокласт. Остекласт је одговоран за ресорпцију кости. У нормалним околностима, старо коштано ткиво се ресорбује док се ствара ново коштано ткиво. Кост се ресорбује производњом ензима који растварају протеине. Преокрет костију назива се ремоделирањем и обично је уравнотежен и координисан процес ресорпције и формирања. На ремоделирање утичу телесни хормони и локални фактори раста.

Покретни (диартродијални) зглобови се формирају тамо где се две кости спајају. Површине зглобова су дизајниране за ношење тежине и за прилагођавање распона покрета. Зглоб је затворен фиброзном капсулом, чија је унутрашња површина синовијална мембрана, која лучи синовијалну течност. Зглобна површина је направљена од хијалинске хрскавице, испод које је подлога од тврде (субхондралне) кости. Унутар зглоба, лигаменти, тетиве и фиброхрскавичне структуре (менисци у одређеним зглобовима, као што је колено), обезбеђују стабилност и блиско приањање између зглобних површина. Специјализоване ћелије ових зглобних компоненти синтетишу и одржавају макромолекуле матрикса чије су интеракције одговорне за одржавање затезне чврстоће лигамената и тетива, лабаво везивно ткиво које подржава крвне судове и ћелијске елементе синовијалне мембране, вискозну синовијалну течност, еластичност хијалинске хрскавице и крута чврстоћа субхондралне кости. Ове заједничке компоненте су међусобно зависне, а њихови односи су приказани у табели 1.

Табела 1. Односи структура-функција и међузависност зглобних компоненти.

komponente

структура

Функције

Лигаменти и тетиве

Густо, влакнасто, везивно ткиво

Спречава прекомерно растезање зглобова, обезбеђује стабилност и снагу

Синовијална мембрана

Ареоларни, васкуларни и ћелијски

Излучује синовијалну течност, раствара (фагоцитозира) материјал честица у синовијалној течности

Синовијалне течности

Вискозна течност

Обезбеђује хранљиве материје за зглобове хрскавице, подмазује хрскавицу током кретања зглобова

Хрскавица

Чврста хијалинска хрскавица

Саставља површину зглоба, носи тежину, еластично реагује на компресију

Тидемарк

Калцификована хрскавица

Одваја зглобну хрскавицу од доње кости

Субхондрална кост

Тврда кост са просторима за срж

Обезбеђује подлогу за површину зглоба; шупљина коштане сржи обезбеђује хранљиве материје бази хрскавице и извор је ћелија са потенцијалним формирањем нове кости

Извор: Хамерман и Тејлор 1993.

Одабране болести костију и зглобова

Остеопенија је општи термин који се користи за описивање смањене коштане супстанце откривене на рендгенским зрацима. Често асимптоматски у раним фазама, може се на крају манифестовати као слабљење костију. Већина доле наведених стања изазивају остеопенију, иако се механизми по којима се то дешава разликују. На пример, прекомерна количина паратироидног хормона појачава ресорпцију костију, док недостатак калцијума и фосфата, који може настати из више узрока и често је последица неадекватног витамина Д, доводи до недостатка минерализације. Како људи старе, постоји неравнотежа између формирања и ресорпције кости. Код жена око доба менопаузе, ресорпција често преовладава, стање које се назива остеопороза типа И. У поодмаклој доби, ресорпција може поново да доминира и доведе до остеопорозе типа ИИ. Остепороза типа И обично утиче на губитак костију пршљенова и колапс, док код типа ИИ преовладава прелом кука.

Остеоартритис (ОА) је главни хронични поремећај одређених покретних зглобова, а његова инциденца расте са годинама. До 80 година скоро сви људи имају увећане зглобове на прстима (Хеберденови чворови). Ово је обично веома ограниченог клиничког значаја. Главни зглобови који носе тежину и који су подложни остеоартритису су кук, колено, стопала и фасете кичме. Раме, иако не носи тежину, такође може да пати од разних артритичних промена, укључујући покидање ротаторне манжете, сублуксацију главе хумеруса и излив са високим садржајем протеолитичких ензима — клиничка слика која се често назива „раме Милвокија“ и повезана је са јак бол и ограничење покрета. Главна промена у ОА је првенствено деградација хрскавице, али нове формације костију које се називају остеофити обично се виде на рендгенским зрацима.

 

Назад

Среда, фебруар КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

Интервертебрални дискови

Интервертебрални дискови заузимају око једне трећине кичме. Пошто не само да обезбеђују флексибилност кичменог стуба већ и преносе оптерећење, њихово механичко понашање има велики утицај на механику целе кичме. Велики проценат случајева бола у доњем делу леђа је повезан са диском, било директно кроз дискус хернију, или индиректно, јер дегенерисани дискови стављају друге структуре кичме под абнормални стрес. У овом чланку разматрамо структуру и састав диска у односу на његову механичку функцију и разматрамо промене диска у болести.

Анатомија

У људској кичми постоје 24 интервертебрална диска, распоређена између тела пршљенова. Они заједно чине предњу (предњу) компоненту кичменог стуба, са зглобним фасетним зглобовима и попречним и спинозним процесима који чине задње (задње) елементе. Дискови се повећавају у величини низ кичму, на приближно 45 мм антеро-постериорно, 64 мм бочно и 11 мм висине у доњем делу леђа.

Диск је направљен од ткива налик хрскавици и састоји се од три различита региона (види слику 1). Унутрашњи део (нуцлеус пулпосус) је желатинаста маса, посебно код младих особа. Спољашњи део диска (аннулус фибросус) је чврст и са тракама. Влакна прстена су укрштена у распореду који му омогућава да издржи велика оптерећења савијања и увртања. Са старењем, језгро губи воду, постаје чвршће и разлика између ова два региона је мање јасна него у раном животу. Диск је одвојен од кости танким слојем хијалинске хрскавице, трећи регион. У одраслом добу, завршна плоча хрскавице и сам диск обично немају сопствене крвне судове, већ се ослањају на снабдевање крвљу суседних ткива, као што су лигаменти и тело пршљенова, за транспорт хранљивих материја и уклањање отпадних производа. Само спољни део диска је инервиран.

Слика 1. Релативне пропорције три главне компоненте нормалног интервертебралног диска и завршне плоче хрскавице код одраслих људи.

МУС020Ф1

састав

Диск се, као и друга хрскавица, састоји углавном од матрице колагених влакана (која су уграђена у гел протеогликана) и воде. Они заједно чине 90 до 95% укупне масе ткива, иако се пропорције разликују у зависности од локације унутар диска и старости и дегенерације. У матрици су испреплетене ћелије које су одговорне за синтезу и одржавање различитих компоненти унутар ње (слика 2). Преглед биохемије диска може се наћи у Урбан анд Робертс 1994.

Слика 2. Шематски приказ структуре диска, који приказује тракаста колагена влакна испресецана бројним молекулима протеогликана налик четкици за флашу и неколико ћелија.

МУС020Ф2

Протеогликани: Главни протеогликан диска, агрекан, је велики молекул који се састоји од централног протеинског језгра за које су везани многи гликозаминогликани (понављајући ланци дисахарида) (видети слику 3). Ови бочни ланци имају високу густину негативних наелектрисања повезаних са њима, што их чини привлачним за молекуле воде (хидрофилне), што је својство описано као притисак бубрења. Веома је важно за функционисање диска.

 

 

 

 

 

Слика 3. Дијаграм дела протеогликанског агрегата диска. Г1, Г2 и Г3 су глобуларни, пресавијени региони централног протеина језгра.

МУС020Ф3Огромни агрегати протеогликана могу се формирати када се појединачни молекули повежу на ланац друге хемикалије, хијалуронске киселине. Величина агрекана варира (у распону молекулске тежине од 300,000 до 7 милиона далтона) у зависности од тога колико молекула чини агрегат. Други мањи типови протеогликана недавно су такође пронађени у завршној плочи диска и хрскавице - на пример, декорин, бигликан, фибромодулин и лумикан. Њихова функција је генерално непозната, али фибромодулин и декорин могу бити укључени у регулисање формирања колагенске мреже.

вода: Вода је главни састојак диска и чини 65 до 90% запремине ткива, у зависности од старости и региона диска. Постоји корелација између количине протеогликана и садржаја воде у матриксу. Количина воде такође варира у зависности од оптерећења примењеног на диск, па се садржај воде разликује ноћу и дању јер ће оптерећење бити веома различито када спавате. Вода је важна и за механичко функционисање диска и за обезбеђивање медијума за транспорт растворених супстанци унутар матрице.

kolagen: Колаген је главни структурни протеин у телу и састоји се од породице од најмање 17 различитих протеина. Сви колагени имају спиралне регионе и стабилизовани су низом интра- и интер-молекуларних попречних веза, које чине молекуле веома јаким у отпорности на механичка напрезања и ензимску деградацију. Дужина и облик различитих типова молекула колагена и пропорција која је спирална, варирају. Диск се састоји од неколико типова колагена, при чему је спољашњи прстен претежно колаген типа И, а језгро и завршна плоча хрскавице претежно типа ИИ. Оба типа формирају фибриле које обезбеђују структурни оквир диска. Влакна језгра су много финија (>> мм у пречнику) од оних у прстену (0.1 до 0.2 мм у пречнику). Ћелије диска су често окружене капсулом неких других типова колагена, као што је тип ВИ.

Ћелије: Интервертебрални диск има веома ниску густину ћелија у поређењу са другим ткивима. Иако је густина ћелија мала, њихова стална активност је од виталног значаја за здравље диска, јер ћелије производе макромолекуле током живота, да замене оне који се разграђују и губе током времена.

функција

Главна функција диска је механичка. Диск преноси оптерећење дуж кичменог стуба и такође омогућава да се кичма савија и увија. Оптерећење диска произилази из телесне тежине и мишићне активности и мења се са држањем (види слику 4). Током свакодневних активности диск је подложан сложеним оптерећењима. Проширивање или савијање кичме производи углавном затезна и компресивна напрезања на диску, чија се величина повећава спуштајући се низ кичму, због разлика у телесној тежини и геометрији. Ротирање кичме ствара унакрсна (смицајна) напрезања.

Слика 4. Релативни интрадискални притисци у различитим положајима у поређењу са притиском у усправном стајању (100%).

МУС020Ф4

Дискови су под притиском, који варира у зависности од положаја од око 0.1 до 0.2 МПа у мировању, до око 1.5 до 2.5 МПа при савијању и подизању. Притисак је углавном због притиска воде преко језгра и унутрашњег прстена у нормалном диску. Када се оптерећење диска повећа, притисак се равномерно распоређује преко завршне плоче и по целом диску.

Током оптерећења диск се деформише и губи висину. Завршна плоча и прстен се испупчују, повећавајући напетост на овим структурама, а притисак језгра последично расте. Степен деформације диска зависи од брзине којом је оптерећен. Диск се може значајно деформисати, компресујући или издужујући се за 30 до 60% током флексије и екстензије. Растојања између суседних спиналних процеса могу се повећати за преко 300%. Ако се оптерећење уклони у року од неколико секунди, диск се брзо враћа у првобитно стање, али ако се оптерећење одржава, диск наставља да губи висину. Ово „пузање“ је резултат континуиране деформације структуре диска, као и губитка течности, јер дискови губе течност као резултат повећаног притиска. Између 10 и 25% течности диска се полако губи током свакодневних активности, када је диск под много већим притисцима, а враћа се када лежи у мировању. Овај губитак воде може довести до смањења висине појединца од 1 до 2 цм од јутра до вечери међу дневним радницима.

Како диск мења свој састав због старења или дегенерације, мења се и одговор диска на механичка оптерећења. Са губитком протеогликана, а тиме и садржаја воде, језгро више не може да реагује тако ефикасно. Ова промена доводи до неуједначеног напрезања преко завршне плоче и прстенастих влакана, а, у тешким случајевима дегенерације, унутрашња влакна могу избочити ка унутра када је диск оптерећен, што, заузврат, може довести до абнормалних напрезања на другим структурама диска, на крају узрокујући њихов неуспех. Брзина пузања је такође повећана код дегенерисаних дискова, који тако губе висину брже од нормалних дискова под истим оптерећењем. Сужење простора диска утиче на друге структуре кичме, као што су мишићи и лигаменти, а посебно доводи до повећања притиска на фасетне зглобове, што може бити узрок дегенеративних промена у фасетним зглобовима кичме са абнормалним дискови.

Допринос главних компоненти функцији

Протеогликани

Функција диска зависи од одржавања равнотеже у којој је притисак воде на диску уравнотежен притиском бубрења диска. Притисак бубрења зависи од концентрације јона које негативно наелектрисани протеогликани привлаче у диск, и стога директно зависи од концентрације протеогликана. Ако се повећа оптерећење диска, притисак воде расте и нарушава равнотежу. Да би се компензовала, течност цури из диска, повећавајући концентрацију протеогликана и осмотски притисак диска. Таква експресија течности се наставља или док се равнотежа не успостави или док се не уклони оптерећење на диску.

Протеогликани утичу на кретање течности и на друге начине. Због њихове високе концентрације у ткиву, размаци између ланаца су веома мали (0.003 до 0.004 мм). Проток течности кроз тако мале поре је веома спор, и стога, иако постоји велика разлика притиска, брзина којом се течност губи, а самим тим и брзина пузања диска, је спора. Међутим, пошто дискови који су дегенерисани имају ниже концентрације протеогликана, течност може брже да тече кроз матрикс. Ово може бити разлог зашто дегенерисани дискови губе висину брже од нормалних дискова. Наелектрисање и висока концентрација протеогликана контролишу улазак и кретање других растворених супстанци у диск. Мали молекули (хранљиве материје попут глукозе, кисеоника) могу лако да уђу у диск и да се крећу кроз матрикс. Електропозитивне хемикалије и јони, као што је На+злато Ца2+, имају веће концентрације у негативно наелектрисаном диску него у околној интерстицијској течности. Велики молекули, као што су серумски албумин или имуноглобулини, сувише су гломазни да би ушли у диск и присутни су само у веома ниским концентрацијама. Протеогликани такође могу утицати на ћелијску активност и метаболизам. Мали протеогликани, као што је бигликан, могу да вежу факторе раста и друге медијаторе ћелијске активности, ослобађајући их када се матрикс разгради.

вода

Вода је главна компонента диска и ригидност ткива се одржава хидрофилним својствима протеогликана. Са почетним губитком воде, диск постаје млохавнији и деформабилнији како се колагенска мрежа опушта. Међутим, када диск изгуби значајан део воде, његова механичка својства се драстично мењају; ткиво се под оптерећењем понаша више као чврсто него као композит. Вода такође обезбеђује медијум кроз који се хранљиви састојци и отпад размењују између диска и околног снабдевања крвљу.

kolagen

Колагенска мрежа, која може да издржи велика затезна оптерећења, обезбеђује оквир за диск и учвршћује га за суседна тела пршљенова. Мрежа се надувава водом коју уносе протеогликани; заузврат мрежа спутава протеогликане и спречава их да побегну из ткива. Ове три компоненте заједно формирају структуру која је у стању да издржи велика тлачна оптерећења.

Организација колагених влакана даје диску његову флексибилност. Влакна су распоређена у слојевима, са углом под којим се влакна сваког слоја крећу између суседних тела пршљенова, смењујући се у правцу. Ово високо специјализовано ткање омогућава да се диск екстензивно заглави, што омогућава савијање кичме, иако се колагена влакна могу проширити за само око 3%.

Метаболизам

Ћелије диска производе и велике молекуле и ензиме који могу разбити компоненте матрикса. У здравом диску, стопе производње и квара матрице су уравнотежене. Ако је равнотежа поремећена, састав диска се на крају мора променити. У расту, стопе синтезе нових и заменских молекула су веће од стопа деградације, а материјали матрикса се акумулирају око ћелија. Са старењем и дегенерацијом, дешава се обрнуто. Протеогликани обично трају око две године. Колаген траје још много година. Ако је равнотежа поремећена, или ако ћелијска активност опада, садржај протеогликана у матриксу се на крају смањује, што утиче на механичка својства диска.

Ћелије диска такође реагују на промене механичког напрезања. Оптерећење утиче на метаболизам диска, иако механизми нису јасни. Тренутно је немогуће предвидети који механички захтеви подстичу стабилну равнотежу, а који могу фаворизовати деградацију у односу на синтезу матрице.

Снабдевање храњивим састојцима

Пошто диск прима хранљиве материје из снабдевања крвљу суседних ткива, хранљиве материје као што су кисеоник и глукоза морају дифундовати кроз матрикс до ћелија у центру диска. Ћелије могу бити удаљене чак 7 до 8 мм од најближег довода крви. Развијају се стрми нагиби. На граници између диска и тела пршљена концентрација кисеоника је око 50%, док је у центру диска испод 1%. Метаболизам диска је углавном анаеробан. Када кисеоник падне испод 5%, диск повећава производњу лактата, метаболичког отпадног производа. Концентрација лактата у центру језгра може бити шест до осам пута већа од оне у крви или интерстицијуму (види слику 5).

Слика 5. Главни путеви исхране до интервертебралног диска су дифузијом од васкулатуре унутар тела пршљена (В), преко завршне плоче (Е) до једра (Н) или од довода крви изван анулуса (А) .

МУС020Ф5

Често се сматра да је пад у снабдевању хранљивим материјама главни узрок дегенерације диска. Пермеабилност завршне плоче диска опада са старењем, што може ометати транспорт хранљивих материја у диск и може довести до акумулације отпада, као што је лактат. У дисковима где је транспорт хранљивих материја смањен, концентрације кисеоника у центру диска могу пасти на веома ниске нивое. Овде се повећава анаеробни метаболизам, а самим тим и производња лактата, а киселост у центру диска може пасти на пХ 6.4. Тако ниске вредности пХ, као и ниске тензије кисеоника, смањују брзину синтезе матрикса, што доводи до пада садржаја протеогликана. Поред тога, саме ћелије можда неће преживети продужено излагање киселом пХ. Висок проценат мртвих ћелија је пронађен у људским дисковима.

Дегенерација диска доводи до губитка протеогликана и промене у његовој структури, дезорганизације колагене мреже и урастања крвних судова. Постоји могућност да се неке од ових промена пониште. Показало се да диск има могућност поправке.

Болести

сколиоза: Сколиоза је бочно савијање кичме, где су и интервертебрални диск и тела пршљенова заглављени. Обично је повезан са увртањем или ротацијом кичме. Због начина на који су ребра причвршћена за пршљенове, то ствара „ребрну грбу“, видљиву када се оболела особа савије напред. Сколиоза може бити последица урођеног дефекта у кичми, као што је клинасти хеми-пршљен, или може настати као последица поремећаја као што је неуромускуларна дистрофија. Међутим, у већини случајева узрок је непознат и стога се назива идиопатска сколиоза. Бол ретко представља проблем код сколиозе и лечење се спроводи углавном да би се зауставио даљи развој бочне кривине кичме. (За детаље о клиничком третману ове и других патологија кичме погледајте Тидсвелл 1992.)

Спондилолистхесис: Спондилолистеза је напред, хоризонтално клизање једног пршљена у односу на други. Може бити резултат прелома моста кости који повезује предњи и задњи део пршљена. Очигледно је да је интервертебрални диск између два таква пршљена растегнут и подвргнут абнормалним оптерећењима. Матрица овог диска, иу мањој мери, суседних дискова, показује промене у саставу типичне за дегенерацију – губитак воде и протеогликана. Ово стање се може дијагностиковати рендгенским снимком.

Пукнут или пролапс диск: Руптура задњег анулуса је прилично честа код физички активних младих или средовечних одраслих особа. Не може се дијагностиковати рендгенским снимком осим ако се не уради дискограм, при чему се радионепропусни материјал убризгава у центар диска. Суза се тада може показати праћењем течности дискограма. Понекад изоловани и издвојени комади материјала диска могу проћи кроз ову сузу у кичмени канал. Иритација или притисак на ишијатични нерв изазива интензиван бол и парестезију (ишијас) у доњем екстремитету.

Дегенеративна болест диска: Ово је термин који се примењује на лоше дефинисану групу пацијената који имају бол у доњем делу леђа. Могу показати промене у изгледу рендгенских зрака, као што је смањење висине диска и могуће формирање остеофита на ободу тела пршљенова. Ова група пацијената може представљати завршни стадијум неколико патолошких путева. На пример, необрађене прстенасте сузе могу на крају попримити овај облик.

Спинална стеноза: Сужење кичменог канала које се јавља у спиналној стенози изазива механичку компресију корена кичменог нерва и његово снабдевање крвљу. Као такав може довести до симптома као што су слабост, измењени рефлекси, бол или губитак осећаја (парестезија), или понекад немају симптоме. Сужење канала може, заузврат, бити узроковано различитим факторима укључујући протрузију интервертебралног диска у каналски простор, формирање нове кости у фасетним зглобовима (хипертрофија фасета) и артритис са запаљењем других меких везивних ткива.

Тумачење новијих техника снимања у вези са патологијом диска није у потпуности утврђено. На пример, дегенерисани дискови на магнетној резонанцији (МРИ) дају измењени сигнал од оног који се види за „нормалне“ дискове. Међутим, корелација између диска „дегенерисаног“ изгледа на МРИ и клиничких симптома је лоша, при чему је 45% МРИ-дегенерисаних дискова асимптоматски, а 37% пацијената са болом у доњем делу леђа има нормалан МРИ кичме.

Фактори ризика

Утовар

Оптерећење дискова зависи од држања. Интрадискална мерења показују да седећи положај доводи до притиска пет пута већег од притиска у кичми у мировању (види слику 8). Ако се подигну спољни тегови, то може значајно повећати интрадискални притисак, посебно ако се тежина држи даље од тела. Очигледно повећано оптерећење може довести до руптуре дискова који би иначе могли остати нетакнути.

Епидемиолошка истраживања која су прегледали Бринцкманн и Попе (1990) слажу се у једном погледу: понављано подизање или ношење тешких предмета или обављање посла у савијеном или хиперекстендираном положају представљају факторе ризика за проблеме са доњим леђима. Слично томе, одређени спортови, као што је дизање тегова, могу бити повезани са већом инциденцом болова у леђима него, на пример, пливање. Механизам није јасан, иако би различити обрасци учитавања могли бити релевантни.

пушење

Исхрана диска је веома несигурна, захтева само мало смањење протока хранљивих материја да би се учинио недовољним за нормалан метаболизам ћелија диска. Пушење цигарета може изазвати такво смањење због свог утицаја на циркулаторни систем изван интервертебралног диска. Транспорт хранљивих материја, као што су кисеоник, глукоза или сулфат, у диск је значајно смањен након само 20 до 30 минута пушења, што може објаснити већу учесталост болова у доњем делу леђа код особа које пуше у поређењу са онима који не пуше ( Ридевик и Холм 1992).

вибрација

Епидемиолошке студије су показале да постоји повећана учесталост болова у доњем делу леђа код особа изложених високим нивоима вибрација. Кичма је подложна оштећењима на својим природним фреквенцијама, посебно од 5 до 10 Хз. Многа возила побуђују вибрације на овим фреквенцијама. Студије које су известили Бринкман и Попе (1990) су показале везу између таквих вибрација и учесталости болова у доњем делу леђа. Пошто се показало да вибрације утичу на мале крвне судове у другим ткивима, то може бити и механизам њеног утицаја на кичму.

 

Назад

Среда, фебруар КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

Регион са ниским леђима

Бол у доњем делу леђа је честа болест у популацији радног узраста. Око 80% људи током живота искуси бол у доњем делу леђа, и то је један од најважнијих узрока краткотрајне и дуготрајне инвалидности у свим групама занимања. На основу етиологије, бол у доњем делу леђа се може класификовати у шест група: механички, инфективни (нпр. туберкулоза), инфламаторни (нпр. анкилозни спондилитис), метаболички (нпр. остеопороза), неопластични (нпр. рак) и висцерални (бол). изазване болестима унутрашњих органа).

Бол у доњем делу леђа код већине људи има механичке узроке, који укључују лумбосакрално угануће / истегнуће, дегенеративну болест диска, спондилолистезу, стенозу кичме и прелом. Овде се разматра само механички бол у доњем делу леђа. Механички бол у доњем делу леђа назива се и регионални бол у доњем делу леђа, који може бити локални бол или бол који се шири на једну или обе ноге (ишијас). Карактеристично је да се механички бол у доњем делу леђа јавља епизодично, а природни ток је у већини случајева повољан. У око половине акутних случајева бол у доњем делу леђа нестаје за две недеље, а у око 90% у року од два месеца. Процењује се да ће сваки десети случај постати хроничан, а управо ова група пацијената са болом у доњем делу леђа чини највећи део трошкова због поремећаја у доњем делу леђа.

Структура и функција

Због усправног држања, структура доњег дела људске кичме (лумбосакрална кичма) се анатомски разликује од већине кичмењака. Усправно држање такође повећава механичке силе на структуре у лумбосакралној кичми. Обично лумбална кичма има пет пршљенова. Сакрум је крут, а реп (кокцикс) нема функцију код људи као што је приказано на слици 1.

Слика 1. Кичма, њени пршљенови и закривљеност.

МУС130Ф1

Пршљенови су међусобно повезани интервертебралним дисковима између тела пршљенова, лигаментима и мишићима. Ове везице за меко ткиво чине кичму флексибилном. Два суседна пршљена чине функционалну целину, као што је приказано на слици 2. Тела пршљенова и дискови су елементи кичме који носе тежину. Задњи делови пршљенова формирају нервни лук који штити нерве у кичменом каналу. Лукови пршљенова су причвршћени један за други преко фасетних зглобова (зигапофизни зглобови) који одређују правац кретања. Лукови пршљенова су такође повезани бројним лигаментима који одређују опсег покрета у кичми. Мишићи који протежу труп уназад (екстензори) причвршћени су за лукове пршљенова. Важна места везивања су три коштане пројекције (две латералне и кичмени израстак) лукова пршљенова.                  

Слика 2. Основна функционална јединица кичме.

МУС130Ф2

Кичмена мождина се завршава на нивоу највиших лумбалних пршљенова (Л1-Л2). Лумбални кичмени канал је испуњен продужетком кичмене мождине, цауда екуина, који се састоји од корена кичменог нерва. Нервни корени излазе из кичменог канала у пару кроз интервертебралне отворе (форамине). Од сваког од корена кичменог нерва полази грана која инервира ткива у леђима. Постоје нервни завршеци који преносе осећај бола (ноцицептивни завршеци) у мишићима, лигаментима и зглобовима. У здравом интервертебралном диску нема таквих нервних завршетака осим најудаљенијих делова анулуса. Ипак, диск се сматра најважнијим извором болова у доњем делу леђа. Познато је да су прстенасте руптуре болне. Као наставак дегенерације диска, хернија полужелатинозног унутрашњег дела интервертебралног диска, језгра, може да се јави у кичмени канал и да доведе до компресије и/или упале кичменог нерва заједно са симптомима и знацима ишијаса, као што је приказано на слика 3.

Слика 3. Хернијација интервертебраи диска.

МУС130Ф3

Мишићи су одговорни за стабилност и кретање леђа. Леђни мишићи савијају труп уназад (екстензија), а трбушни мишићи га савијају напред (флексија). Умор услед дуготрајног или понављајућег оптерећења или изненадног пренапрезања мишића или лигамената може изазвати бол у доњем делу леђа, иако је тачно порекло таквог бола тешко локализовати. Постоји контроверза о улози повреда меких ткива у поремећајима доњег дела леђа.

Ниска бол у леђима

Догађај

Процене преваленције бола у доњем делу леђа варирају у зависности од дефиниција које се користе у различитим истраживањима. Стопе преваленције синдрома бола у доњем делу леђа у финској општој популацији старијој од 30 година дате су у табели 1. Три од четири особе су искусиле бол у доњем делу леђа (и једна од три, бол у ишијасу) током свог живота. Сваког месеца једна од пет особа пати од болова у доњем делу леђа или ишијаса, а у било ком тренутку једна од шест особа има клинички верификован синдром бола у доњем делу леђа. Ишијас или хернија интервертебралног диска је мање распрострањена и погађа 4% популације. Отприлике половина оних са синдромом бола у доњем делу леђа има функционално оштећење, а оштећење је озбиљно код 5%. Ишијас је чешћи код мушкараца него код жена, али су и други поремећаји доњег дела леђа подједнако чести. Бол у доњем делу леђа је релативно ретка појава пре 20. године, али тада постоји стални пораст преваленције до 65. године, након чега долази до опадања.

Табела 1. Преваленција поремећаја леђа у финској популацији преко 30 година старости, проценти.

 

људи+

Жене+

Преваленција болова у леђима током живота

76.3

73.3

Доживотна преваленца ишијасног бола

34.6

38.8

Петогодишња преваленца болова у ишијасу који су проузроковали спавање у кревету најмање две недеље

17.3

19.4

Једномесечна преваленција болова у доњем делу леђа или ишијаса

19.4

23.3

Тачкаста преваленција клинички верификованих:

   

Синдром бола у доњем делу леђа

17.5

16.3

Ишијас или пролапс диска*

5.1

3.7

+ прилагођен узрасту
* п 0.005
Извор: Преузето из Хелиоваара ет ал. 1993.

Преваленција дегенеративних промена у лумбалној кичми расте са старењем. Отприлике половина мушкараца од 35 до 44 године и девет од десет мушкараца старијих од 65 година имају радиографске знаке дегенерације диска лумбалне кичме. Знаци тешке дегенерације диска су забележени код 5 и 38%, респективно. Дегенеративне промене су нешто чешће код мушкараца него код жена. Људи који имају дегенеративне промене у лумбалној кичми чешће имају бол у доњем делу леђа од оних без, али дегенеративне промене су такође честе међу асимптоматским особама. Код снимања магнетном резонанцом (МРИ), дегенерација диска је пронађена код 6% асимптоматских жена 20 година или млађих и код 79% оних од 60 година или старијих.

Уопштено говорећи, бол у доњем делу леђа је чешћи у занимањима са плавим оковратницима него у занимањима белих оковратника. У Сједињеним Државама, руковаоци материјалом, помоћници медицинских сестара и возачи камиона имају највећу стопу компензованих повреда леђа.

Фактори ризика на послу

Епидемиолошке студије су прилично доследно откривале да су бол у доњем делу леђа, ишијас или хернија интервертебралног диска и дегенеративне промене лумбалног дела кичме повезане са тешким физичким радом. Међутим, мало се зна о прихватљивим границама физичког оптерећења на леђима.

Бол у доњем делу леђа је повезан са честим или тешким подизањем, ношењем, повлачењем и гурањем. Велике затезне силе су усмерене на мишиће и лигаменте, а велика компресија на кости и зглобне површине. Ове силе могу изазвати механичке повреде тела пршљенова, интервертебралних дискова, лигамената и задњих делова пршљенова. Повреде могу бити узроковане изненадним преоптерећењем или умором услед понављајућег оптерећења. Као узрок дегенерације лумбалне кичме предложене су поновљене микротрауме, које се чак могу јавити и неопажене.

Бол у доњем делу леђа је такође повезан са честим или продуженим увијањем, савијањем или другим не-неутралним положајима трупа. Кретање је неопходно за исхрану интервертебралног диска и статични положаји могу нарушити исхрану. У другим меким ткивима може се развити замор. Такође, продужено седење у једном положају (на пример, кројачице или возачи моторних возила) повећава ризик од болова у доњем делу леђа.

Утврђено је да продужена вожња моторних возила повећава ризик од болова у доњем делу леђа и ишијаса или дискус херније. Возачи су изложени вибрацијама целог тела које негативно утичу на исхрану дискова. Ризику могу допринети и изненадни импулси на неравним путевима, постурални стрес и руковање материјалима од стране професионалних возача.

Очигледан узрок повреда леђа је директна траума узрокована несрећом као што је пад или клизање. Поред акутних повреда, постоје докази да трауматске повреде леђа значајно доприносе развоју хроничних синдрома доњег дела леђа.

Бол у доњем делу леђа је повезан са различитим психосоцијалним факторима на послу, као што су монотон рад и рад под временским притиском, и лоша социјална подршка сарадника и надређених. Психосоцијални фактори утичу на пријављивање и опоравак од болова у доњем делу леђа, али постоји контроверза о њиховој етиолошкој улози.

Појединачни фактори ризика

Висина и прекомерна тежина: Докази о повезаности бола у доњем делу леђа са телесним растом и прекомерном тежином су контрадикторни. Докази су, међутим, прилично убедљиви за везу између ишијаса или дискус херније и висине. Високи људи могу имати недостатак у исхрани због веће запремине диска, а могу имати и ергономске проблеме на радном месту.

 

Физичка кондиција: Резултати студије о повезаности између физичке спремности и болова у доњем делу леђа су недоследни. Бол у доњем делу леђа је чешћи код људи који имају мање снаге него што је потребно за њихов посао. У неким студијама није утврђено да лош аеробни капацитет може предвидети будуће тврдње о боловима у доњем делу леђа или повредама. Људи који су у најслабијој форми могу имати повећан укупан ризик од повреда леђа, али људи који су у најнеспособнији могу имати најскупље повреде. У једној студији, добра издржљивост мишића леђа спречила је прву појаву бола у доњем делу леђа.

Међу људима постоје значајне варијације у покретљивости лумбалне кичме. Људи са акутним и хроничним болом у доњем делу леђа имају смањену покретљивост, али у проспективним студијама мобилност није предвидела инциденцу болова у доњем делу леђа.

 

пушење: Неколико студија је показало да је пушење повезано са повећањем ризика од болова у доњем делу леђа и дискус херније. Чини се да пушење такође појачава дегенерацију диска. У експерименталним студијама је утврђено да пушење нарушава исхрану диска.

 

Структурни фактори: Урођени дефекти пршљенова као и неједнака дужина ногу могу изазвати абнормално оптерећење кичме. Такви фактори се, међутим, не сматрају веома важним за изазивање бола у доњем делу леђа. Узак кичмени канал предиспонира компресију нервног корена и ишијас.

 

Психолошки фактори: Хронични бол у доњем делу леђа је повезан са психолошким факторима (нпр. депресија), али немају сви људи који пате од хроничног бола у доњем делу леђа психолошке проблеме. Коришћене су различите методе за разликовање болова у доњем делу леђа изазваног психолошким факторима од болова у доњем делу леђа изазваних физичким факторима, али резултати су били контрадикторни. Симптоми менталног стреса су чешћи међу људима са болом у доњем делу леђа него међу људима без симптома, а чини се да ментални стрес чак предвиђа појаву болова у доњем делу леђа у будућности.

Превенција

Акумулирано знање засновано на епидемиолошким студијама о факторима ризика је у великој мери квалитативно и стога може дати само широке смернице за планирање превентивних програма. Постоје три главна приступа у превенцији поремећаја доњег дела леђа у вези са радом: ергономски дизајн посла, образовање и обука и одабир радника.

Дизајн посао

Раширено је веровање да је најефикасније средство за спречавање поремећаја у доњем делу леђа у вези са радом дизајн посла. Ергономска интервенција треба да се бави следећим параметрима (приказаним у табели 2).

 

Табела 2. Параметри којима се треба бавити како би се смањили ризици од болова у доњем делу леђа на послу.

Параметар

Пример

1. Оптерећење

Тежина предмета којим се рукује, величина предмета којим се рукује

2. Дизајн објекта

Облик, локација и величина ручки

3. Техника дизања

Удаљеност од центра гравитације предмета и радника, обртни покрети

4. Распоред радног места

Просторне карактеристике задатка, као што су раздаљина ношења, домет кретања, препреке као што су степенице

5. Дизајн задатка

Учесталост и трајање задатака

6. Психологија

Задовољство послом, аутономија и контрола, очекивања

7. Животна средина

Температура, влажност, бука, вуча стопала, вибрације целог тела

8. Организација рада

Тимски рад, подстицаји, смене, ротација послова, машински рад, сигурност посла.

Извор: Преузето из Халперн 1992.

 

Већина ергономских интервенција мења оптерећења, дизајн предмета којима се рукује, технике подизања, распоред радног места и дизајн задатака. Ефикасност ових мера у контроли појаве болова у доњем делу леђа или медицинских трошкова није јасно доказана. Можда је најефикасније смањити вршна оптерећења. Један од предложених приступа је дизајнирање посла тако да буде у оквиру физичког капацитета великог процента радно активног становништва (Ватерс ет ал. 1993). У статичним пословима обнављање кретања може се постићи реструктурирањем посла, ротацијом послова или обогаћивањем посла.

Образовање и обука

Радници треба да буду обучени да свој посао обављају на одговарајући и безбедан начин. Едукација и обука радника у безбедном дизању су широко спроведени, али резултати нису били убедљиви. Постоји општа сагласност да је корисно држати терет близу тела и избегавати трзаје и увијање, али што се тиче предности подизања ногу и подизања леђа, мишљења стручњака су опречна.

Ако се открије неусклађеност између захтева за послом и снаге радника и редизајн посла није могућ, за раднике треба обезбедити програм кондиционе обуке.

У превенцији инвалидитета услед болова у доњем делу леђа или хроничног облика, школа за леђа се показала ефикасном у субакутним случајевима, а општа кондициона обука у субхроничним случајевима.

Обуку треба проширити и на менаџмент. Аспекти обуке менаџмента укључују рану интервенцију, почетни конзервативни третман, праћење пацијената, запошљавање и спровођење сигурносних правила. Програми активног управљања могу значајно смањити дугорочне захтјеве за инвалидност и стопе незгода.

Медицинско особље треба да буде обучено о предностима ране интервенције, конзервативног лечења, праћења пацијената и техника запошљавања. Извештај Радне групе Квебека о управљању поремећајима кичме у вези са активностима и другим смерницама клиничке праксе дају добре смернице за правилан третман. (Спитзер ет ал. 1987; АХЦПР 1994.)

Избор радника

Уопштено говорећи, одабир радника пре запошљавања не сматра се одговарајућом мером за превенцију болова у доњем делу леђа у вези са радом. Историја претходних проблема са леђима, рендгенски снимци лумбалног дела кичме, општа тестирања снаге и кондиције – ништа од тога није показало довољно добру осетљивост и специфичност у идентификацији особа са повећаним ризиком од будућих проблема са доњим леђима. Употреба ових мера у скринингу пре запошљавања може довести до неоправдане дискриминације одређених група радника. Међутим, постоје неке посебне групе занимања (нпр. ватрогасци и полицајци) у којима се скрининг пре запошљавања може сматрати одговарајућим.

Клиничке карактеристике

Тачно порекло болова у доњем делу леђа често се не може утврдити, што се огледа као потешкоће у класификацији поремећаја у доњем делу леђа. Класификација се у великој мери ослања на карактеристике симптома подржане клиничким прегледом или резултатима снимања. У основи, клиничким прегледом се може дијагностиковати пацијенти са ишијасом изазваним компресијом и/или упалом корена кичменог нерва. Што се тиче многих других клиничких ентитета, као што су фасетни синдром, фиброзитис, мишићни грчеви, синдром лумбалног компартмента или сакро-илијакални синдром, клиничка верификација се показала непоузданом.

Као покушај да се реши конфузија, Квебечка радна група за кичмене поремећаје је извршила свеобухватан и критичан преглед литературе и на крају препоручила употребу класификације за пацијенте са болом у доњем делу леђа приказану у табели 3.


Табела 3. Класификација поремећаја доњег леђа према Квебечкој радној групи за поремећаје кичме

1. Бол

2. Бол са зрачењем доњег екстремитета проксимално

3. Бол са зрачењем доњег екстремитета дистално

4. Бол са зрачењем доњих екстремитета и неуролошки знаци

5. Претпостављена компресија корена кичменог нерва на једноставном радиограму (тј. нестабилност кичме или фрактура)

6. Компресија корена кичменог нерва потврђена: Специфичним техникама снимања (компјутеризована томографија,  

            мијелографија или магнетна резонанца), друге дијагностичке технике (нпр. електромиографија,

            венографија)

7. Стеноза кичме

8. Постхируршки статус, 1-6 недеља након интервенције

9. Постхируршки статус, >6 недеља након интервенције

9.1. Асимптоматски

9.2. Симптоматично

10. Синдром хроничног бола

11. Друге дијагнозе

За категорије 1-4 додатна класификација се заснива на
(а) Трајање симптома (7 недеља),
(б) Радни статус (радни; неактиван, тј. одсутан са посла, незапослен или неактиван).

Извор: Спитзер ет ал. 1987.


 

За сваку категорију, у извештају су дате одговарајуће мере лечења, на основу критичког прегледа литературе.

Спондилолиза и спондилолистеза

Спондилолиза означава дефект у луку пршљена (парс интерартицуларис или истхмус), а спондилолистеза означава померање тела пршљена напред у односу на доњи пршљен. Поремећај се најчешће јавља код петог лумбалног пршљена.

Спондилолистеза може бити узрокована урођеним абнормалностима, фрактуром од умора или акутном фрактуром, нестабилношћу између два суседна пршљена услед дегенерације, као и инфективним или неопластичним обољењима.

Преваленција спондилолизе и спондилолистезе креће се од 3 до 7%, али је у одређеним етничким групама преваленција знатно већа (Лапонци, 13%; Ескими на Аљасци, 25 до 45%; Аинуси у Јапану, 41%), што указује на генетску предиспозиција. Спондилолиза је подједнако честа код људи са и без болова у доњем делу леђа, али људи са спондилолистезом су подложни понављајућим боловима у доњем делу леђа.

Акутна трауматска спондилолистеза може се развити због незгоде на раду. Преваленција је повећана међу спортистима у одређеним атлетским активностима, као што су амерички фудбал, гимнастика, бацање копља, џудо и дизање тегова, али нема доказа да би физички напор на послу проузроковао спондилолизу или спондилолистезу.

Пириформис синдром

Пириформис синдром је неуобичајен и контроверзан узрок ишијаса који карактеришу симптоми и знаци компресије ишијадичног нерва у пределу пириформис мишића где пролази кроз већи ишијасни зарез. Нема доступних епидемиолошких података о преваленцији овог синдрома. Садашња сазнања су заснована на извештајима случајева и серијама случајева. Симптоми се погоршавају продуженим савијањем кука, адукцијом и унутрашњом ротацијом. Недавно је повећање мишића пириформиса потврђено у неким случајевима синдрома пириформиса компјутерском томографијом и магнетном резонанцом. Синдром може бити последица повреде мишића пириформиса.

 

Назад

Среда, фебруар КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

Регион торакалне кичме

Најчешћи симптоми и знаци који се јављају у горњем делу леђа и кичме су бол, осетљивост, слабост, укоченост и/или деформитет у леђима. Бол је много чешћи у доњем (лумбалном) делу леђа и у врату него у горњем делу трупа (грудни део леђа). Поред локалних симптома, торакални поремећаји могу изазвати бол који зраче у лумбални део и доње удове, у врат и рамена, у грудни кош и у стомак.

Болни поремећаји меког ткива

Узроци торакалног бола у леђима су вишефакторни и често нејасни. Симптоми у многим случајевима настају услед прекомерне употребе, претераног истезања и/или обично благих руптура меких ткива. Постоје, међутим, и многи специфични поремећаји који могу довести до болова у леђима, као што су јака сколиоза (грбава) или кифоза различите етиологије, Морбус Схеуерманн (остеохондритис торакалне кичме, понекад болан код адолесцената, али ретко код одраслих) и други деформитети који могу бити последица трауме или неких неуролошких и мишићних обољења. Инфекција у кичми (спондилитис) је често локализована у торакалном региону. Многе врсте микроба могу изазвати спондилитис, као што је туберкулоза. Бол у леђима у грудном кошу може се јавити код реуматских болести, посебно код анкилозирајућег спондилитиса и код тешке остеопорозе. Многе друге интраспиналне, интраторакалне и интраабдоминалне болести, као што су тумори, такође могу довести до симптома леђа. Генерално, уобичајено је да се бол може осетити у торакалној кичми (референтни бол). Скелетне метастазе канцера са других места су често локализоване на торакалној кичми; ово се посебно односи на метастатски карцином дојке, бубрега, плућа и штитне жлезде. Изузетно ретко се дешава да торакални диск пукне, а инциденца је 0.25 до 0.5% свих руптура интервертебралног диска.

Преглед: Приликом прегледа увек треба имати на уму многе интра- и екстраспиналне поремећаје који изазивају симптоме у грудном делу леђа. Што је пацијент старији, то су чешћи симптоми леђа који произилазе из примарних тумора или метастаза. Свеобухватан интервју и пажљиво испитивање су стога веома важни. Сврха прегледа је да се разјасни етиологија болести. Клинички преглед треба да обухвати уобичајене процедуре, као што су преглед, палпација, испитивање мишићне снаге, покретљивости зглобова, неуролошког стања и тако даље. У случајевима са продуженим и тешким симптомима и знацима, и када се рендгенским снимком сумња на одређену болест, други радиографски тестови, као што су МРИ, ЦТ, изотопско снимање и ЕНМГ могу допринети разјашњавању етиолошке дијагнозе и локализацији процеса поремећаја. У данашње време, МРИ је обично радиолошки метод избора код болова у грудном делу леђа.

Дегенеративни поремећаји торакалне кичме

Сви одрасли пате од дегенеративних промена у кичми које напредују са годинама. Већина људи нема никакве симптоме од ових промена, који се често откривају током истраживања других болести, и обично су без икаквог клиничког значаја. Ретко, дегенеративне промене у торакалном делу доводе до локалних и зрачећих симптома – бола, осетљивости, укочености и неуролошких знакова.

Сужење кичменог канала, спинална стеноза, може довести до компресије васкуларних и неуролошких ткива што резултира локалним и/или зрачећим болом и неуролошким недостатком. Пролапс торакалног диска ретко изазива симптоме. У многим случајевима радиолошки откривен пролапс диска је споредни налаз и не изазива никакве симптоме.

Главни знаци дегенеративних поремећаја торакалне кичме су локална осетљивост, мишићни спазам или слабост и локално смањена покретљивост кичме. У неким случајевима може доћи до неуролошких поремећаја—пареза мишића, недостатака рефлекса и осећаја локално и/или дистално од захваћеног ткива.

Прогноза код пролапса торакалног диска је обично добра. Симптоми се повлаче као у лумбалној и вратној регији у року од неколико недеља.

Преглед. Одговарајући преглед је неопходан посебно код старијих особа код дуготрајних и јаких болова и код пареза. Поред детаљног интервјуа, потребно је обавити и адекватан клинички преглед, укључујући инспекцију, палпацију, испитивање покретљивости, мишићне снаге и неуролошког стања. Од радиолошких прегледа, у процени етиолошке дијагнозе и локализације патолошких промена у кичми има предност обична радиографија, ЦТ и посебно МРИ. ЕНМГ и снимање изотопа могу допринети дијагнози. У диференцијалној дијагнози лабораторијски тестови могу бити драгоцени. Код чистог пролапса кичменог диска и дегенеративних промена нема специфичних абнормалности у лабораторијским тестовима.

 

Назад

Среда, фебруар КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

врат

Бол и нелагодност у врату су неки од најчешћих симптома повезаних са радом. Појављују се при тешком, ручном раду, као и при седећем, седећем раду, а симптоми често трају дуже временске периоде—у ствари, у неким случајевима, током целог живота. Из тога произилази да је поремећаје врата тешко излечити након што су настали, те стога много пажње треба ставити на примарну превенцију. Постоје три главна разлога зашто су поремећаји врата уобичајени у радном животу:

  1. Оптерећење вратних структура се одржава дуже време, због великих визуелних захтева посла и потребе стабилизације вратно-рамена у раду са рукама.
  2. Психолошки захтевни послови са високим захтевима за концентрацијом и квалитетом и квантитетом рада су уобичајени и изазивају повећану активност мишића врата. Ова тензија се додатно повећава ако је посао уопштено психички стресан, због, на пример, лоших радних односа, малог утицаја на организацију рада и сл.
  3. Дискови и зглобови на врату су често место дегенеративних промена, чије се учесталост повећава са годинама. Ово смањује капацитет да издржи професионална оптерећења. Такође је вероватно да се стопа дегенерације повећава као резултат физичких захтева посла.

 

Анатомија и биомеханика врата

Мишићно-скелетни део врата састоји се од седам тела пршљенова, шест интервертабралних дискова (који се састоје од хрскавице), лигамената који их држе заједно и повезују их са лобањом и торакалном кичмом, и мишића који окружују кичму. Иако сваки зглоб вратне кичме има веома ограничен опсег покрета, врат се може савијати, испружити, уврнути и нагнути са релативно великим опсегом покрета (видети табелу 1). У нормалном усправном држању и гледајући право напред, тежиште главе и врата се заправо налази испред центра ослонца, па га стога морају балансирати дорзални мишићи, односно они који се налазе иза тела пршљенова. . Када је глава нагнута напред потребна је већа мишићна снага да би се глава избалансирала, а када се нагиб главе одржава у дужем временском периоду, може се развити значајан замор мишића. Поред замора мишића, нагињање и савијање главе доводи до појачане компресије интервертебралних дискова, што може убрзати дегенеративне процесе.

Табела 1. Нормално и дозвољено за продужени опсег кретања (РОМ) у степенима, за главу.

 

нормалан1

Дозвољено2 за дужу вожњу

Бочна кривина

45

-

увити

60

КСНУМКС - КСНУМКС

Флексија

45

КСНУМКС - КСНУМКС

Продужетак

-КСНУМКС

0 - –5

1 Америчка академија ортопедских хирурга 1988.
2 Хансон 1987

Мишићи који окружују врат су такође активни у раду руку, како би се стабилизовао комплекс рамена/рука. Трапезиус и неколико других мишића потичу од вратне кичме и протежу се надоле/напоље да би се убацили у раме. Ови мишићи су обично место дисфункције и поремећаја, посебно код статичних или понављајућих радних задатака где су руке подигнуте и вид фиксиран.

Структуре које стабилизују врат су веома робусне, што служи за заштиту нервног ткива унутар кичменог канала и нерава који излазе из интервертебралних отвора и снабдевају врат, горњи екстремитет и горњи део грудног коша. Интервертебрални дискови, суседни делови тела пршљенова и фасетни зглобови интервертебралних отвора често су место дегенеративних промена, које могу вршити притисак на нерве и сужавати њихов простор. (Види слику 1).

Слика 1. Шематски цртеж попречног пресека три доња тела вратних пршљенова (1) са интервертебралним дисковима; (2) интервертебрални отвори; (3) и нервни корени; (4) гледано са стране.

МУС080Ф1

Као што је поменуто у уводу, симптоми као што су бол, бол и нелагодност у врату су веома чести. У зависности од коришћених критеријума и метода истраживања, стопе преваленције поремећаја врата варирају. Ако се користи поштански упит или интервју који се фокусира на мишићно-скелетне поремећаје, преваленција поремећаја је обично већа него у детаљној истрази која такође укључује физички преглед. Стога поређења између група треба да се врше само када се користи иста техника истраживања. Слика 2 даје бројке о једногодишњој преваленци за репрезентативни узорак исландске популације која је одговорила на упит поште, такозвани „нордијски“ упитник о мишићно-скелетним поремећајима (Куоринка ет ал. 1987). Проблеми са вратом (бол, бол или нелагодност) били су трећи најчешћи (38% у просеку за цео узорак), после проблема са раменима (43%) и доњи део леђа (56%). Проблеми са вратом били су чешћи међу женама него међу мушкарцима, а дошло је и до повећања преваленције до 25. до 30. године, када су се стопе стабилизовале; они су се поново донекле смањили у доби од 50 до 55 година. На репрезентативном узорку од 200 мушкараца и жена из Стокхолма, старости од 16 до 65 година, 12-месечна преваленција била је око 30% међу мушкарцима и 60% међу женама. Искуство недавног бола у врату у трајању од најмање месец дана пронађено је међу 22% узорка популације у Гетеборгу, Шведска – поново на трећем месту по учесталости након болова у рамену и доњем делу леђа.

Слика 2. Дванаестомесечна преваленција симптома тегоба са вратом на случајном узорку исландске популације (н=1000)

МУС080Ф3

Фактори ризика на послу

Поремећаји врата су знатно чешћи у одређеним групама занимања. Користећи нордијски упитник (Куоринка ет ал. 1987), шведске службе медицине рада су прикупиле податке из неколико занимања. Резултати показују да је ризик од проблема са вратом (бол, бол или нелагодност) веома висок међу оператерима јединица за визуелни приказ (ВДУ), оператерима шиваћих машина, шивачима и радницима који се баве електронским монтажама, са преваленцијом у периоду од 12 месеци већом од 60%. Поред тога, до једне трећине оних који пријављују поремећаје такође наводи да проблеми утичу на њихов радни век, или доводе до одласка на боловање, или да захтевају промену посла или радних задатака.

Прегледане су епидемиолошке студије поремећаја врата и рамена, а различите студије су обједињене према врсти изложености (понављајући рад и рад изнад нивоа рамена, респективно). Поремећаји меких ткива на врату, као што су напетост врата и друге мијалгије, значајно су повећане у низу професионалних задатака као што су унос података, куцање, производња маказа, склапање лампе и ваљање филма.

Дегенеративни поремећаји вратних интервертебралних дискова су чешћи код рудара, стоматолога и радника у месној индустрији (Хагберг и Вегман 1987).

држање

Продужено савијање, екстензија, бочно савијање и увртање врата изазивају замор мишића и могу довести до хроничних повреда мишића и дегенеративних промена вратне кичме. Мишићна активност потребна да се супротстави тежини главе флексија напред врата се повећава са углом савијања, као што је приказано на слици 3. Умор и бол су уобичајени код савијања врата ако се обавља дужи рад. Када је глава нагнута напред до крајњег опсега покрета, главно оптерећење се преноси са мишића на лигаменте и зглобне капсуле које окружују вратну кичму. Израчунато је да ако је цела вратна кичма максимално савијена, обртни момент главе и врата на диск између седмог вратног и првог грудног пршљена повећава се за фактор 3.6. Овакви положаји доводе до бола у року од само 15 минута, а обично се држање мора нормализовати у року од 15 до 60 минута због интензивног бола. Положаји у којима је врат савијен напред током дужег временског периода—неколико сати—уобичајени су у монтажним радовима у индустрији, у ВДТ раду и задацима паковања и инспекције где су радне станице лоше дизајниране. Овакви положаји су често узроковани компромисом између потребе за обављањем посла рукама, без подизања руку, и истовремене потребе за визуелном контролом. За преглед механизама који воде од замора мишића до повреде, погледајте пратећи чланак „Мишићи“.

Слика 3. Проценат максималне снаге екстензије врата потребне при повећању нагиба врата (флексије).

МУС080Ф5

Продужетак врата током дужег периода, као код надземних радова у грађевинској индустрији, може бити веома заморно за мишиће испред вратне кичме. Нарочито када носите тешку заштитну опрему као што су заштитне кациге, обртни момент нагињања главе уназад може бити висок.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Понављајући покрети

Понављајући покрети који се изводе рукама повећавају захтеве за стабилизацијом вратног и раменог дела, а самим тим повећавају ризик од тегоба на врату. Фактори као што су високи захтеви за брзином и прецизношћу покрета, као и високи захтеви за силом коју врше руке, подразумевају још веће захтеве за стабилизацијом проксималних делова тела. Понављајући покрети главе су мање уобичајени. Брзе и поновљене промене између визуелних циљева обично се постижу покретима очију, осим ако је раздаљина између посматраних објеката прилично велика. Ово се може десити на пример на великим компјутеризованим радним станицама.

вибрација

Локалне вибрације руку, као што је рад са бушилицама и другим вибрирајућим ручним машинама, преносе се дуж руке, али је удео пренет у пределу рамена и врата занемарљив. Међутим, држање вибрирајућег алата може изазвати контракције мишића у проксималним мишићима рамена и врата како би се стабилизовала шака и алат, и на тај начин може имати заморни ефекат на врат. Механизми и преваленција таквих тегоба изазваних вибрацијама нису добро познати.

Организација рада

Организација рада у овом контексту се дефинише као расподела радних задатака по времену и међу радницима, дужина трајања радних задатака, као и трајање и расподела одмора и одмора. Трајање периода рада и одмора има дубок утицај на замор и опоравак ткива. Урађено је неколико конкретних студија о утицају организације рада на поремећаје врата. У великој епидемиолошкој студији у Шведској, откривено је да је рад ВДУ који прелази четири сата дневно повезан са повишеним стопама симптома на врату (Аронссон, Бергквист и Алмерс 1992). Ови налази су касније потврђени у другим студијама.

Психолошки и друштвени фактори

Повезаност између психолошких и социјалних фактора на раду и поремећаја у пределу врата демонстрирана је у неколико студија. Посебно су истакнути фактори као што су уочени психолошки стрес, лоша контрола организације рада, лоши односи са руководством и сарадницима и високи захтеви за тачност и брзину рада. Ови фактори су повезани са повећаним ризиком (до два пута) од поремећаја у студијама попречног пресека. Механизам ће вероватно бити повећање напетости у трапезу и другим мишићима који окружују врат, као део опште „стресне“ реакције. Пошто су добро контролисане лонгитудиналне студије ретке, још увек је неизвесно да ли су ови фактори узрочни или отежавајући. Штавише, лоши психолошки и социјални услови се често јављају на пословима које такође карактеришу дуготрајни незгодни положаји.

Појединачни фактори

Индивидуалне карактеристике као што су године, пол, мишићна снага и издржљивост, физичка спремност, величина тела, личност, интелигенција, навике у слободно време (физичка активност, пушење, алкохол, исхрана) и претходни поремећаји мишићно-коштаног система су разматрани као фактори који могу да модификују одговор на физичке и психосоцијалне изложености. Старост као фактор ризика је размотрена горе и илустрована је на слици 2.

Жене обично пријављују већу преваленцију симптома на врату од мушкараца. Највероватније објашњење је да је изложеност и физичким и психосоцијалним факторима ризика већа код жена него код мушкараца, као што је рад са ВДУ, склапање малих компоненти и машинско шивење.

Студије других мишићних група осим оних на врату не показују доследно да ниска статичка снага имплицира повећан ризик од развоја поремећаја. Нема доступних података о мишићима врата. У недавној студији случајне популације Стокхолма, ниска издржљивост код екстензије врата је била слабо повезана са каснијим развојем поремећаја врата (Сцхулдт ет ал. 1993). Слични резултати су пријављени за поремећаје доњег дела леђа.

У лонгитудиналној студији у Шведској, тип личности је био фактор ризика за развој поремећаја рамена и врата (Хагг, Сууркула и Килбом 1990). Они запослени који су имали личност типа А (нпр. били су амбициозни и нестрпљиви) развили су озбиљније проблеме од осталих, а ова удружења нису била повезана са индивидуалном продуктивношћу.

Мало се зна о повезаности између других индивидуалних карактеристика и поремећаја врата.

Превенција

Дизајн радне станице

Радно место треба да буде организовано тако да глава није статички савијена, испружена или уврнута преко граница датих за дозвољени опсег кретања датих за продужену вожњу у табели 1. С времена на време, покрети који су у границама нормалног опсега од покрети су прихватљиви, као и повремено кретање до појединачних екстрема. Експерименталне студије су показале да је оптерећење мишића врата ниже са благо нагнутим трупом уназад него са правим усправним држањем, што је заузврат боље од трупа нагнутог напред (Сцхулдт 1988).

Постављање радне станице и позиционирање радног предмета захтевају пажљиво разматрање и компромис између захтева за оптималним положајем главе и рамена-рука. Обично је радни предмет позициониран нешто испод висине лакта, што међутим може изазвати велико оптерећење на мишићима врата (нпр. при монтажи). Ово захтева индивидуално подесиве радне станице.

Визуелно напрезање ће повећати напетост мишића врата, па стога треба обратити пажњу на осветљење и контрасте радне станице и на читљивост информација датих на ВДУ и на штампаном материјалу. За ВДУ рад, удаљеност гледања треба да буде оптимизована на око 45 до 50 цм, а угао гледања на 10 до 20 степени. Визија радника треба да се оптимизује уз помоћ наочара.

Организација рада

У раду са статичким оптерећењем на врату, као што је монтажа и рад на уносу података ВДУ, треба увести честе паузе како би се обезбедио опоравак од умора. На појединим локалитетима дате су препоруке да се уведе једна пауза од око 10 минута на сат и ограничи рад ВДУ на максимално четири сата дневно. Као што је горе истакнуто, научна основа за ове препоруке у вези са вратом је релативно слаба.

Клиничке карактеристике и лечење поремећаја врата

Болни поремећаји меких ткива

Напетост врата и друге мијалгије

Најчешћа локализација напетости врата и других мијалгија је у горњем делу трапезног мишића, али су и други мишићи који потичу из врата често захваћени истовремено. Симптоми су укоченост врата и бол на послу у миру. Често се примећује претерани замор мишића, чак и током краткотрајних и ниских периода рада. Мишићи су осетљиви, а често се палпацијом могу наћи „нежне тачке“. Затегнути врат је уобичајен код послова са продуженим статичким оптерећењем на врату и раменима. Микроскопски преглед ткива показао је промене у морфологији мишића, али механизми нису у потпуности схваћени и вероватно ће укључити и циркулацију крви и нервну регулацију.

Акутни тортиколис

Ово стање акутног бола и укочености врата може бити изазвано наглим увртањем главе и испружањем супротне руке. Понекад се не може идентификовати никакав провокативни догађај. Верује се да је акутни тортиколис узрокован напрезањем и делимичним руптурама лигамената врата. Обично бол и укоченост нестају у року од недељу дана након одмора, спољне подршке за врат (овратник) и лекова за опуштање мишића.

Дегенеративни поремећаји

Акутни поремећај (диск хернија)

Дегенерација вратне кичме укључује дискове, који губе део своје отпорности чак и на благе напрезања. Хернија диска са екструзијом његовог садржаја, или испупчењем, може угрозити нервно ткиво и крвне судове бочно и постериорно у односу на диск. Један акутни дегенеративни поремећај диска је компресија нервних корена који се протежу од кичмене мождине и снабдевају врат, руке и горњи грудни кош. У зависности од степена компресије (диск између другог и трећег вратног пршљена, трећег и четвртог и тако даље), акутни сензорни и моторички симптоми настају из региона које снабдевају нерви. Испитивање акутних симптома врата и руку укључује детаљан неуролошки преглед како би се идентификовао ниво могућег пролапса диска и обичан рендгенски преглед, обично допуњен ЦТ скенирањем и МРИ.

Хронични поремећаји (цервикална спондилоза и цервикални синдром)

Дегенерација вратне кичме подразумева сужење диска, формирање нове кости (тзв. остеофити) који се протежу од ивица вратног пршљена и задебљање лигамената као код акутног поремећаја. Када се остеофити прошире у отворе, могу стиснути нервне корене. Спондилоза је термин који се користи за радиолошке промене на врату. Понекад су ове промене повезане са хроничним локалним симптомима. Радиолошке промене могу напредовати без озбиљних симптома и обрнуто. Симптоми су обично бол и бол у врату, који се понекад протеже до главе и рамена, и смањена покретљивост. Кад год су нервни корени компримовани, дијагноза цервикални синдром се користи. Симптоми цервикалног синдрома су бол и бол у врату, смањена покретљивост врата, сензорни и моторички симптоми са стране компримованог нервног корена. Симптоми као што су смањена осетљивост на додир, утрнулост, пецкање и смањена снага су уобичајени у шаци и руци. Дакле, симптоми су слични онима који настају услед акутног пролапса диска, али обично је почетак постепенији и тежина може да варира у зависности од спољашњег оптерећења. И цервикална спондилоза и цервикални синдром су чести у општој популацији, посебно међу старијим особама. Ризик од цервикалне спондилозе је повишен у групама занимања са сталним, високим биомеханичким оптерећењем на структуре врата, као што су рудари угља, стоматолози и радници у месној индустрији.

Трауматски поремећаји (повреде трзајне кости)

У саобраћајним несрећама позади, глава (ако није ограничена подршком од позади) се нагиње уназад великом брзином и великом силом. Код лакших незгода може доћи до само делимичних руптура мишића, док тешке незгоде могу озбиљно оштетити мишиће и лигаменте испред вратне кичме и такође оштетити нервне корене. Најозбиљнији случајеви се јављају када су вратни пршљенови дислоцирани. Повреде трзајних врата захтевају пажљив преглед и лечење, јер дуготрајни симптоми као што су главобоља могу да потрају ако се повреда не збрине како треба.

 

Назад

Среда, фебруар КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

раме

Поремећаји у пределу рамена су уобичајени проблеми и код опште и радне популације. Чак једна трећина свих жена и једна четвртина свих мушкараца изјављује да сваки дан или сваки други дан осећа бол у врату и рамену. Процењује се да је преваленција тендинитиса рамена у општој популацији око 2%. Међу радницима и радницима у Сједињеним Државама, процењена је да је преваленција тендинитиса рамена чак 8% међу онима који су изложени покретима руке који се често понављају или са великом силом, у поређењу са око 1% код оних који немају ову врсту мишићно-скелетног система. стреса.

Анатомија

Кости у рамену обухватају кључну кост (кључну кост), лопатицу (лопатицу) и (раме) гленохумерални зглоб, као што је приказано на слици 1. Кључна кост је повезана са телом стерноклавикуларним зглобом, а са лопатицама преко акромиоклавикуларног зглоба. Стерноклавикуларни зглоб је једина веза између горњег екстремитета и остатка тела. Лопатица нема сопствену директну везу и стога раме зависи од мишића за фиксирање за труп. Надлактица је гленохумералним зглобом повезана са лопатицом.

Слика 1. Шематски приказ скелетних делова раменог појаса.

МУС090Ф1

Функција рамена је да обезбеди платформу за горњи екстремитет и за неке његове мишиће. Иако гленохумерални зглоб има већи опсег покрета него, на пример, доњи екстремитет у куку, ова флексибилност се развила по цену стабилности. Док зглоб кука има веома јаке лигаменте, лигаменти у гленохумералном зглобу су малобројни и слаби. Да би се компензовала ова компаративна слабост, гленохумерални зглоб је окружен мишићима рамена у облику манжетне и назива се ротаторна манжетна.

 

 

 

 

Биомеханика

Рука представља око 5% укупне телесне тежине, а њено тежиште је отприлике на средини између гленохумералног зглоба и ручног зглоба. Када је рука подигнута и савијена или од или према телу (абдукција или флексија), ствара се полуга у којој се повећава растојање од центра гравитације, а самим тим и сила увијања, и момент оптерећења, на гленохумерални зглоб. повећава. Брзина којом се обртни момент повећава, међутим, није једноставно директно пропорционална углу под којим је рука савијена, јер математичка функција која описује биомеханичке силе није линеарна, већ је пре синусна функција угла абдукције. Обртни момент ће се смањити само за око 10% ако се угао савијања или абдукције смањи са 90 на 60 степени. Међутим, ако се угао смањи са 60 на 30 степени, обртни момент се смањује за чак 50%.

Снага савијања у гленохумералном зглобу је око 40 до 50 Нм за жене и око 80 до 100 Нм за мушкарце. Када је рука испружена (савијање напред од 90 степени) и на руку није стављено никакво спољашње оптерећење – то јест, особа не држи ништа или користи руку да изврши силу – статичко оптерећење је и даље око 15 до 20% од максималног добровољног капацитета (МВЦ) за жене и око 10 до 15% МВЦ за мушкарце. Ако се алат тежак 1 кг држи у руци са испруженом руком, одговарајуће оптерећење у рамену би било око 80% МВЦ за жене, као што је приказано на слици 2.

Слика 2. Женска и мушка снага приказује резултате држања алата од 1 килограм у руци са руком држаном право под различитим угловима савијања рамена.

МУС090Ф2

Најважнији мишићи за отмицу – или подизање руке од тела у страну – су делтоидни мишић, мишићи ротаторне манжетне и дуга глава бицепса. Најважнији мишићи за флексију унапред – подизање руке од тела ка напред – су предњи део делтоидног мишића, мишићи ротаторне манжетне, мишић коракобрахијалис и кратка глава мишића бицепса брацхии. Ротацију према унутра врше велики грудни мишић, мишић субсцапуларис, предњи део делтоидног мишића и латиссимус дорси мишић. Ротацију ка споља изводе задњи део делтоидног мишића, инфраспинатус мишић и мали и велики терес мишићи.

Мишићи ротаторне манжетне укључени су у било који покрет гленохумералног зглоба, што ће рећи било који покрет руке. Мишићи ротаторне манжетне потичу од лопатице, а њихове тетиве су распоређене око хумеруса у облику манжетне, по чему је и добио име. Четири мишића ротаторне манжетне су супраспинатни, инфраспинатни, терес минор и субсцапуларис мишић. Ови мишићи функционишу као лигаменти у гленохумералном зглобу и такође држе главу надлактице на лопатици. Пукнуће ротаторне манжетне (нпр. супраспинозне тетиве) ће узроковати смањење снаге абдукције, посебно у оним положајима где је рука савијена од тела. Када се изгуби функција делтоидних мишића, снага абдукције може се смањити за чак 50%, без обзира на угао под којим је рука савијена.

Сваки пут када дође до савијања напред или отмице руке, систем ће бити оптерећен. Многи покрети ће узроковати и силу увртања, или обртни момент. Пошто је рука гленохумералним зглобом повезана са лопатицом, свако оптерећење које се стави на овај зглоб ће се пренети на лопатицу. Оптерећење гленохумералног зглоба, мерено у % МВЦ, скоро је директно пропорционално оптерећењу на мишићу који фиксира лопатицу на месту, горњи трапез.

Главне специфичне болести у вези са радом

Поремећаји ротаторне манжетне и тендинитис бицепса

Тендинитис и теносиновитис су запаљења тетиве и синовијалне мембране тетивне овојнице. Тетиве мишића ротаторне манжетне (супраспинатус, инфраспинатус, субсцапуларис и терес минор мишићи) и дуга глава бицепса брацхии су уобичајена места за упалу у рамену. На овим локацијама су укључени велики покрети тетива. Током елевације, како тетиве прелазе до раменог зглоба и испод коштане структуре (корако-акромијални лук), оне могу бити погођене и може доћи до упале. Ови поремећаји се понекад називају импингемент синдроми. Упала тетива може бити део опште инфламаторне болести, као што је реуматоидни артритис, али такође може бити узрокована локалном упалом која је резултат механичке иритације и трења.

Остеоартритис раменог зглоба и акромиоклавикуларног зглоба

Остеоартритис раменог зглоба и акромиоклавикуларног зглоба, ОА, су дегенеративне промене хрскавице и костију у зглобовима и интервертебралним дисковима.

Епидемиологија

Постоји висока преваленција тендинитиса рамена међу заваривачима и челичним плочама, са стопама од 18% и 16%, респективно. У једној студији која је упоређивала завариваче и челичане са мушким канцеларијским радницима, заваривачи и челичари су имали 11 до 13 пута већу вероватноћу да пате од поремећаја, мерено односом шансе. Сличан однос шанси од 11 пронађен је у студији случај-контрола на мушким индустријским радницима који су радили држећи руке на нивоу рамена или приближно. Састављачи аутомобила који су патили од акутног бола у рамену и тендинитиса морали су да подижу руке чешће и дуже него радници који нису имали такве услове за посао.

Студије индустријских радника у Сједињеним Државама показале су да постоји преваленција од 7.8% тендинитиса рамена и дегенеративне болести зглоба (рамена) кумулативних трауматских поремећаја (ЦТД) међу радницима чији су задаци укључивали примену силе или понављајуће покрете, или обоје, на зглоб и руке. У једној студији, студентице које су изводиле понављајућу флексију рамена развиле су реверзибилни тендинитис рамена. Развили су стање када је стопа савијања, током једног сата, била 15 флексија унапред у минути и угао савијања био између 0 и 90 степени. Радници који се баве укрцавањем, савијањем и шивењем патили су од отприлике двоструко више тендинитиса рамена него радници на плетењу. Међу професионалним бацачима бејзбола, око 10% је искусило тендинитис рамена. Истраживање пливача у канадским пливачким клубовима показало је да је 15% пливача изјавило да има значајан инвалидитет рамена, првенствено због судара. Проблем се посебно односио на лептир и слободни стил. Тендинитис бицепс брацхии пронађен је код 11% од 84 најбоља тенисера света.

Друга студија је показала да је остеоартритис раменог зглоба чешћи код стоматолога него код фармера, али ергономска изложеност у вези са ОА раменог зглоба није идентификована. Пријављен је повећан ризик од акромиоклавикуларне ОА међу грађевинским радницима. Предложено је подизање и руковање тешким алатима са вибрацијама шака-рука као изложеност у вези са ОА акромиоклавикуларног зглоба.

Механизми и фактори ризика од болести

Патофизиологија тендинитиса рамена

Дегенерација тетива је често предиспонирајући фактор за развој тендинитиса рамена. Таква дегенерација тетиве може бити узрокована оштећењем циркулације у тетиви па је метаболизам поремећен. Механички стрес такође може бити узрок. Смрт ћелије унутар тетиве, која формира остатке и у којој се калцијум може депоновати, може бити почетни облик дегенерације. Тетиве супраспинатуса, бицепс брацхии (дуга глава) и горњи делови инфраспинатус мишића имају зону у којој нема крвних судова (аваскуларност), а управо у овој области се јављају знаци дегенерације, укључујући и смрт ћелије, претежно су лоциране наслаге калцијума и микроскопске руптуре. Када је циркулација крви поремећена, као што је компресија и статичко оптерећење на тетивама рамена, тада се дегенерација може убрзати јер нормално одржавање тела неће функционисати оптимално.

Компресија тетива се јавља када је рука подигнута. Процес који се често назива импингемент укључује пробијање тетива кроз коштане пролазе рамена, као што је илустровано на слици 3. Компресија тетива ротаторне манжетне (посебно тетиве супраспинатуса) настаје зато што је простор између главе хумеруса и затегнутог коракоакромијални лук је узак. Људи који пате од дуготрајног инвалидитета услед хроничног бурзитиса или потпуних или делимичних кидања тетива ротаторне манжетне или бицепса брахијса обично такође имају синдром импинџмента.

Слика 3. Импингемент

МУС090Ф3

Циркулација крви у тетиву такође зависи од напетости мишића. У тетиви, циркулација ће бити обрнуто пропорционална напетости. При веома високим нивоима напетости, циркулација може потпуно престати. Недавне студије су показале да интрамускуларни притисак у супраспинозном мишићу може премашити 30 мм Хг при 30 степени савијања унапред или абдукције у раменском зглобу, као што је приказано на слици 4. На овом нивоу притиска долази до оштећења циркулације крви. Пошто главни крвни суд који снабдева супраспинозну тетиву пролази кроз супраспинозни мишић, вероватно је да циркулација тетиве може бити поремећена чак и при флексији или абдукцији од 30 степени напред у раменском зглобу.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Слика 4. Подизање руке на различите елевације и под различитим угловима врши различите интрамускуларне притиске на супраспинозни мишић.

МУС090Ф4

Због ових биомеханичких ефеката, није изненађујуће открити висок ризик од повреда тетива рамена међу онима који су укључени у активности које захтевају статичке контракције мишића супраспинатуса или понављајуће флексије или абдукције рамена напред. Заваривачи, челичари и канализатори спадају у групе занимања чији рад укључује статичку напетост ових мишића. Радници на монтажној линији у аутомобилској индустрији, молери, столари и спортисти као што су пливачи су друге групе занимања у којима се изводе понављајући покрети раменог зглоба.

У дегенерисаној тетиви, напор може изазвати инфламаторни одговор на остатке мртвих ћелија, што доводи до активног тендинитиса. Такође, инфекција (нпр. вирусна, урогенитална) или системска упала могу предиспонирати појединца за реактивни тендинитис у рамену. Једна хипотеза је да инфекција, која чини имуни систем активним, повећава могућност одговора страног тела на дегенеративне структуре у тетиви.

Патогенеза остеоартрозе

Патогенеза остеоартрозе, ОА, није позната. Примарни (идиопатски) ОА је најчешћа дијагноза у одсуству предиспонирајућих фактора као што су претходни преломи. Ако постоје предиспонирајући фактори, ОА се назива секундарним. Постоје спорови између оних који тврде да је (примарни) ОА метаболички или генетски поремећај и оних који тврде да кумулативна механичка траума такође може играти улогу у патогенези примарне ОА. Микрофрактуре узроковане изненадним ударом или понављајућим ударним оптерећењем могу бити један од патогених механизама за ОА повезану са оптерећењем.

Менаџмент и превенција

У овом одељку се разматра немедицински третман поремећаја рамена. Промена дизајна радног места или промена радног задатка је неопходна ако се сматра да је тендинитис последица високог локалног оптерећења рамена. Историја тендинитиса рамена чини радника који ради понављајући рад или рад изнад главе подложним рецидиву тендинитиса. Оптерећење остеоартритиса треба минимизирати ергономском оптимизацијом рада.

Примарна превенција

Превенција мишићно-скелетних поремећаја рамена у вези са радом може се постићи побољшањем радних положаја, покрета, руковања материјалом и организације рада, и елиминисањем спољашњих опасних фактора као што су вибрације шака-рука или вибрације целог тела. Методологија која може бити корисна у побољшању ергономских услова рада је партиципативна ергономија, узимајући макро-ергономски приступ.

  • Радни положаји: Пошто се компресија тетива рамена дешава на 30 степени елевације руке (абдукција), рад треба осмислити тако да се надлактица држи близу трупа.
  • Покрети: Понављано подизање руку може изазвати тендинитис рамена, а рад треба да буде осмишљен тако да се избегну веома понављани покрети руку.
  • Коришћење материјала: Руковање алатима или предметима може изазвати озбиљно оптерећење тетива и мишића рамена. Ручне алате и предмете треба држати на најмањој могућој тежини и треба их користити са ослонцима који помажу при подизању.
  • Организација рада: Организацију рада треба осмислити тако да дозвољава паузе и одморе. Одмор, ротације и проширење посла су све технике које могу избећи понављајуће оптерећење појединачних мишића или структура.
  • Спољни фактори: Ударне вибрације и други удари електричних алата могу изазвати оптерећење и тетива и зглобних структура, повећавајући ризик од остеоартрозе. Нивои вибрација електричних алата треба да буду минимизирани, а вибрације од ударца и друге врсте изложености удару треба избегавати коришћењем различитих типова ослонца или полуга. Вибрације целог тела могу изазвати рефлективне контракције мишића рамена и повећати оптерећење рамена.
  • Партиципаторна ергономија: Ова метода укључује саме раднике у дефинисање проблема, решења и евалуацију решења. Партиципаторна ергономија полази од макро-ергономског погледа, укључујући анализу целог производног система. Резултати ове анализе могу довести до великих промена у методама производње које би могле повећати здравље и безбедност, као и профит и продуктивност. Анализа би такође могла да доведе до промена мањих размера, као што је дизајн радне станице.
  • Прегледи за пријем: Тренутне доступне информације не подржавају идеју да је скрининг пре смештања ефикасан у смањењу појаве поремећаја рамена у вези са радом.
  • Медицинска контрола и надзор: Праћење симптома рамена се лако спроводи коришћењем стандардизованих упитника и инспекцијских обилазака радних места.

 

Назад

Среда, фебруар КСНУМКС КСНУМКС КСНУМКС: КСНУМКС

лакат

Епикондилитис

Епикондилитис је болно стање које се јавља у лакту, где се мишићи који омогућавају померање зглоба и прстију спајају са кости. Када се ово болно стање јавља споља, назива се тениски лакат (латерални епикондилитис). Када се појави на унутрашњој страни прегиба лакта, назива се голферов лакат (медијални епикондилитис). Тениски лакат је прилично честа болест у општој популацији, ау неким студијама примећена је висока учесталост у неким групама занимања са задацима који су интензивни у рукама (табела 1); чешћи је од медијалног епикондилитиса.

Табела 1. Инциденција епикондилитиса у различитим популацијама.

Студија становништва

Стопа на 100

особа-година

Препорука

5,000 радника различитих заната

1.5

Манц и Рауш 1965

15,000 субјеката нормалне популације

Алландер 1974

7,600 радника различитих заната

0.6

Киви 1982

102 мушка месара

6.4

Курппа ет ал. 1991

107 кобасица

11.3

Курппа ет ал. 1991

118 жена пакера

7.0

Курппа ет ал. 1991

141 мушкарац на пословима без напора

0.9

Курппа ет ал. 1991

197 жена на пословима без напора

1.1

Курппа ет ал. 1991

 

Сматра се да је епикондилитис узрокован понављајућим и снажним напорима ручног зглоба и прстију; контролисане студије су, међутим, дале контрадикторне резултате у вези са улогом задатака интензивних руку у развоју болести. Траума такође може играти улогу, а проценат случајева који се јављају након трауме кретао се од 0 до 26% у различитим студијама. Епикондилитис се обично јавља код људи старијих од 40 година. Болест је ретка код млађих од 30 година. Мало се зна о другим индивидуалним факторима ризика. Уобичајено гледиште о патологији је да постоји суза на уметању мишића. Симптоми епикондилитиса укључују бол, посебно током напрезања шаке и зглоба, а хватање са испруженим лактом може бити изузетно болно.

Постоје различити концепти патогенезе епикондилитиса. Трајање епикондилитиса је обично од неколико недеља до неколико месеци, након чега обично долази до потпуног опоравка. Међу радницима са интензивним пословима дужина боловања због епикондилитиса је обично била око или нешто више од две недеље.

Олецранон Бурситис

Олекранонски бурзитис је запаљење врећице испуњене течношћу на дорзалној страни лакта (олецранон бурса). Може бити узроковано понављаном механичком траумом (трауматски или „студентски“ бурзитис). То такође може бити последица инфекције или повезано са гихтом. Постоји локални оток и таласасто кретање при палпацији због акумулације течности у бурзи. Када постоји повишена температура коже, предлаже се инфективни процес (септички бурзитис).

Остеоартроза

Остеоартроза или дегенеративна болест која настаје као резултат слома хрскавице у лакту ретко се примећује код особа млађих од 60 година. Међутим, утврђена је превелика преваленција остеоартрозе међу неким групама занимања чији рад укључује интензивну употребу ручних алата или других тешких ручни рад, као што су рудари угља и радници на изградњи путева. Међутим, такође су пријављене валидне студије без превеликог ризика у таквим занимањима. Артроза лакта је такође повезана са вибрацијама, али се верује да остеоартроза лакта није специфична за вибрације.

Симптоми укључују локални бол, прво током кретања, а касније и током одмора, и ограничење обима покрета. У присуству лабавих тела у зглобу, може доћи до закључавања зглоба. Посебно онемогућава губитак способности потпуног проширења зглоба. Абнормалности које се виде на рендгенским зрацима укључују раст новог коштаног ткива на местима где се лигаменти и тетиве спајају са костима. Понекад се могу видети лабави комади хрскавице или кости. Оштећење зглобне хрскавице може довести до уништења основног коштаног ткива и деформације зглобних површина.

Превенција и лечење остеоартрозе лакта наглашавају оптимизацију радног оптерећења побољшањем алата и метода рада како би се смањила механичка оптерећења горњег екстремитета и минимизирала изложеност вибрацијама. Активна и пасивна терапија кретања могу се користити како би се минимизирала ограничења у опсегу покрета.

 

Назад

" ОДРИЦАЊЕ ОД ОДГОВОРНОСТИ: МОР не преузима одговорност за садржај представљен на овом веб порталу који је представљен на било ком другом језику осим енглеског, који је језик који се користи за почетну производњу и рецензију оригиналног садржаја. Одређене статистике нису ажуриране од продукција 4. издања Енциклопедије (1998).“

Садржај

Референце за мишићно-скелетни систем

Агенција за здравствену политику и истраживање (АХЦПР). 1994. Акутни проблеми са доњим леђима код одраслих. Смернице за клиничку праксу 14. Васхингтон, ДЦ: АХЦПР.

Алландер, Е. 1974. Преваленција, инциденција и стопе ремисије неких уобичајених реуматских болести или синдрома. Сцанд Ј Рхеуматол 3:145-153.

Америчка академија ортопедских хирурга. 1988. Јоинт Мотион. Њујорк: Черчил Ливингстон.
Андерсон, ЈАД. 1988. Артроза и њен однос према раду. Сцанд Ј Ворк Енвирон Хеалтх 10:429-433.

Андерсон, ЈЈ и ДТ Фелсон. 1988. Фактори повезани са остеоартритисом колена у првом националном истраживању здравља и исхране (ХАНЕС 1): Докази за повезаност са прекомерном тежином, расом и физичким захтевима на послу. Ам Ј Епидемиол 128:179-189.

Ангелидес, АЦ. 1982. Ганглиони шаке и зглоба. У Оперативној хирургији шаке, приредио ДП Греен. Њујорк: Черчил Ливингстон.

Армстронг, ТЈ, ВА Цастелли, Г Еванс и Р Диаз-Перез. 1984. Неке хистолошке промене у садржају карпалног тунела и њихове биомеханичке импликације. Ј Оццуп Мед 26(3):197-201.

Армстронг, ТЈ, П Буцкле, Л Фине, М Хагберг, Б Јонссон, А Килбом, И Куоринка, Б Силверстеин, Б Сјøгаард и Е Виикари-Јунтура. 1993. Концептуални модел за поремећаје мишићно-скелетног система врата и горњих екстремитета у вези са радом. Сцанд Ј Ворк Енвирон Хеалтх 19:73-84.

Арнетт, ФЦ, СМ Едвортхи, ДА Блоцх, ДЈ МцСхане, ЈФ Фриес, НС Цоопер, ЛА Хеалеи, СР Каплан, МХ Лианг, ХС Лутхра, ТАЈ Медсгер, ДМ Митцхелл, ДХ Неустадт, РС Пиналс, ЈГ Сцхаллер, ЈТ Схарп, РЛ Вилдер и ГГ Хундер. 1988. Америчко удружење за реуматизам 1987. ревидовало је критеријуме за класификацију реуматоидног артритиса. Артхритис Рхеум 31:315-324.

Аронссон, Г, У Бергквист и С Алмерс. 1992. Организација рада и мускулоскелетни поремећаји у ВДУ-Ворк (шведски са резимеом на енглеском). Солна: Национални институт за медицину рада.
Акмацхер, Б анд Х Линдберг. 1993. Коксартроза код фармера. Цлин Ортхоп 287:82-86.

Бергенудд, Х, Ф Линдгарде и Б Нилссон. 1989. Преваленција и коинциденција дегенеративних промена шака и стопала у средњим годинама и њихов однос са радним оптерећењем, интелигенцијом и социјалним пореклом. Цлин Ортхоп 239:306-310.

Бринцкманн, П и МХ Попе. 1990. Ефекти поновљених оптерећења и вибрација. У Тхе Лумбар Спине, уредник Ј Веинстеин и СВ Веисел. Филаделфија: ВБ Саундерс.

Цалин, А, Ј Елсвоод, С Ригг и СМ Скевингтон. 1988. Анкилозантни спондилитис - аналитички преглед 1500 пацијената: Променљив образац болести. Ј Рхеуматол 15:1234-1238.

Цхаффин, Д и ГБЈ Андерссон. 1991. Биомеханика занимања. Њујорк: Вилеи.

Даниел, РК и ВЦ Бреиденбацх. 1982. Тетива: структура, организација и лечење. Погл. 14 у Тхе Мусцулоскелетал Систем: Ембриологи, Биоцхемистри анд Пхисиологи, уредник РЛ Цруесс. Њујорк: Черчил Ливингстон.

Доугадос, М, С ван дер Линден, Р Јухлин, Б Хуитфелдт, Б Амор, А Цалин, А Цатс, Б Дијкманс, И Оливиери, Г Пасеро, Е Веис и Х Зеидлер. 1991. Прелиминарни критеријуми Европске студијске групе за спондилартропатију за класификацију спондилартропатије. Артхритис Рхеум 34:1218-1227.

Едвардс, РХТ. 1988. Хипотезе периферних и централних механизама у основи професионалног бола и повреда мишића. Еур Ј Аппл Пхисиол 57(3):275-281.

Фелсон, ДТ. 1990. Епидемиологија остеоартритиса колена: Резултати Фрамингхамске студије остеоартритиса. Сем Артхрит Рхеумат 20:42-50.

Фелсон, ДТ, ЈЈ Андерсон, А Наимарк, АМ Валкер и РФ Меенан. 1988. Гојазност и остеоартритис колена: Фрамингхамска студија. Анн Интерн Мед 109:18-24.

Фунг, ИБ. 1972. Историја односа напрезања и деформације меких ткива у једноставном елонгацији. Погл. 7 у Биомеханика: Његови темељи и циљеви, уредили ИЦ Фунг, Н Перроне и М Анликер. Енглевоод Цлиффс, Њ: Прентице Халл.

Гелберман, Р, В Голдберг, К Ан и А Банес. 1987. Тендон. Погл. 1 у Повреда и поправка мишићно-скелетног меког ткива, уредили СЛ Воо и ЈА Буцквалтер. Парк Риџ, Илл: Америчка академија ортопедских хирурга.

Гемне, Г и Х Сарасте. 1987. Патологија костију и зглобова код радника који користе ручне вибрационе алате. Сцанд Ј Ворк Енвирон Хеалтх 13:290-300.

Голдберг, ДЛ. 1987. Синдром фибромијалгије. Стање које се појављује, али контроверзно. ЈАМА 257:2782-2787.

Голдстеин, СА, ТЈ Армстронг, ДБ Цхаффин и ЛС Маттхевс. 1987. Анализа кумулативног напрезања у тетивама и овојницама тетива. Ј Биомецх 20(1):1-6.

Гран, ЈТ и Г Хусби. 1993. Епидемиологија анкилозирајућег спондилитиса. Сем Артхрит Рхеумат 22:319-334.

Смернице и мере ревизије за специјалистички надзор болесника са реуматоидним артритисом. Извештај заједничке радне групе Британског друштва за реуматологију и истраживачке јединице Краљевског колеџа лекара. 1992. Ј Роиал Цолл Пхис 26:76-82.

Хагберг, М. 1982. Симптоми и поремећаји локалног напрезања мишића рамена. Ј Хум Ергол 11:99-108.
Хагберг, М и ДХ Вегман. 1987. Стопе преваленције и односи изгледа болести врата рамена у различитим групама занимања. Брит Ј Инд Мед 44:602-610.

Хагберг, М, Х Хендрик, Б Силверштајн, МЈ Смит, Р Вел и П Керјон. 1995. Поремећаји мишићно-скелетног система у вези са радом (ВМСД): Референтна књига за превенцију, приредили И Куоринка и Л Форциер. Лондон: Тејлор и Френсис.

Хагг, ГМ, Ј Сууркула и А Килбом. 1990. Предиктори за поремећаје рамена и врата у вези са радом (шведски са резимеом на енглеском). Солна: Национални институт за медицину рада.

Халперн, М. 1992. Превенција болова у доњем делу леђа: основна ергономија на радном месту и клиници. Баиллиере'с Цлин Рхеум 6:705-730.

Хамерман, Д и С Таилор. 1993. Хуморални фактори у патогенези остеоартритиса. У Хуморални фактори у регулацији раста ткива, уредник ПП Фоа. Њујорк: Спрингер.

Ханнан, МТ, ДТ Фелсон, ЈЈ Андерсон, А Наимарк и ВБ Каннел. 1990. Употреба естрогена и радиографски остеоартритис колена код жена. Артхритис Рхеум 33:525-532.

Хансен, СМ. 1993. Арбејдсмиљø Ог Самфундсøкономи -Ен Методе Тил Консеквенсбескривнинг. Норд: Нордиск Министеррад.

Хансен, СМ и ПЛ Јенсен. 1993. Арбејдсмиљø Ог Самфундсøкономи -Регнеарк Ог Датаундерлаг. Норд: Нордиск Министеррад. (Нордијски семинар - ог Арбејдсраппортер 1993:556.)

Ханссон, ЈЕ. 1987. Форарарбетсплатсер [Радне станице за вожњу, на шведском]. У Маннискан И Арбете, приредили Н Лундгрен, Г Лутман и К Елгстранд. Стоцкхолм: Алмквист & Викселл.

Хелиоваара, М, Макела и К Сиеверс. 1993. Мусцулоскелетал Дисеасес ин Финланд (на финском). Хелсинки: Кансанелакелаитоксен јулкаисуја АЛ.

Јарвхолм У, Г Палмеруд, Ј Стиф, П Хербертс, Р Кадефорс. 1988. Интрамускуларни притисак у мишићу супраспинатуса. Ј Ортхоп Рес 6:230-238.

Јупитер, ЈБ и ХЕ Клеинерт. 1988. Васкуларне повреде горњег екстремитета. У руци, приредио Р Тубиана. Филаделфија: ВБ Саундерс.

Карккаинен, А. 1985. Остеоартритис шаке у финској популацији од 30 и више година (на финском са резимеом на енглеском). Финска: Публикације Завода за социјално осигурање.

Киви, П. 1982. Етиологија и конзервативно лечење хумералног епикондилитиса. Сцанд Ј Рехабил Мед 15:37-41.

Кивимаки, Ј. 1992. Професионални ултразвучни налази у коленима тепиха и подних слојева. Сцанд Ј Ворк Енвирон Хеалтх 18:400-402.

Кивимаки, Ј, Х Риихимаки и К Ханнинен. 1992. Поремећаји колена код тепиха и подних слојева и молера. Сцанд Ј Ворк Енвирон Хеалтх 18:310-316.

Кохатсу, НД и Д Сцхурман. 1990. Фактори ризика за настанак остеоартрозе колена. Цлин Ортхоп 261:242-246.

Куоринка, И, Б Јонссон, А Килбом, Х Винтерберг, Ф Биеринг-Сøренсен, Г Андерссон и К Јøргенсен. 1987. Стандардизовани нордијски упитници за анализу мускулоскелетних симптома. Аппл Ергон 18:233-237.

Курппа, К, Е Виикари-Јунтура, Е Куосма, М Хуус-конен и П Киви. 1991. Инциденција теносиновитиса или перитендинитиса и епикондилитиса у фабрици за прераду меса. Сцанд Ј Ворк Енвирон Хеалтх 17:32-37.

Леадбеттер, ВБ. 1989. Клинички сценски концепти у спортској трауми. Погл. 39 у Спорт-индукована инфламација: клинички и основни научни концепти, уредили ВБ Леадбеттер, ЈА Буцквалтер и СЛ Гордон. Парк Риџ, Илл: Америчка академија ортопедских хирурга.

Линдберг, Х и Ф Монтгомери. 1987. Тешки порођај и појава гонартрозе. Цлин Ортхоп 214:235-236.

Лисс, ГМ и С Стоцк. 1996. Може ли Дупуитренова контрактура бити повезана са радом?: Преглед доказа. Ам Ј Инд Мед 29:521-532.

Лоуис, ДС. 1992. Синдром карпалног тунела на радном месту. Погл. 12 у Професионални поремећаји горњих екстремитета, уредник ЛХ Миллендер, ДС Лоуис и БП Симмонс. Њујорк: Черчил Ливингстон.

Лундборг, Г. 1988. Повреда и поправка нерва. Единбург: Черчил Ливингстон.
Манз, А, и В Раусцх. 1965. Зур Патхогенес унд Бегутацхтунг дер Епицондилитис хумери. Мунцх Мед Воцхенсхцр 29: 1406-1413.

Марсден, ЦД и МП Шихи. 1990. Писчев грч. Трендс Неуросци 13:148-153.

Менсе, С. 1993. Периферни механизми мишићне ноцицепције и локални бол у мишићима. Ј Мусцулоскел Паин 1(1):133-170.

Мооре, ЈС. 1992. Функција, структура и одговори мишићно-тетивне јединице. Оццуп Мед: Стате Арт Рев 7(4):713-740.

Мубарак, СЈ. 1981. Екертионал цомпартмент синдромес. Ин Цомпартмент Синдромес анд Волкманн'с Цонтрацтуре, уредили СЈ Мубарак и АР Харгенс. Филаделфија: ВБ Саундерс.

Нацхемсон, А. 1992. Лумбална механика откривена мерењима лумбалног интрадискалног притиска. У лумбалној кичми и боловима у леђима, уредник МИВ Џејсон. Единбург: Черчил Ливингстон.

Оболенскаја, АЈ, анд Гољанитзки, ЈА. 1927. Дие серосе Тендовагинитис ин дер Клиник унд им Екперимент. Дтсцх З Цхир 201:388-399.

Партридге, РЕХ и ЈЈР Дутхие. 1968. Реуматизам код докера и државних службеника: Поређење тешких физичких и седентарних радника. Анн Рхеум Дис 27:559-568.

Рафуссон В, ОА Стеингримсдоттир, МХ Олафссон и Т Свеинсдоттир. 1989. Мускулоскелетала бесвар бланд исланнингар. Норд Мед 104: 1070.

Робертс, С. 1990. Узорковање интервертебралног диска. У Метходс ин Цартилаге Ресеарцх, уредник А Мароудас и К Куеттнер. Лондон: Ацадемиц Пресс.

Ридевик, БЛ и С Холм. 1992. Патофизиологија интервертебралног диска и суседних структура. У Тхе Спине, уредник РХ Ротхман и ФА Симеоне. Филаделфија: ВБ Саундерс.

Сцхулдт, К. 1988. О активности мишића врата и смањењу оптерећења у седећим положајима. Др. теза, Каролинска институт. Стоцкхолм.

Сцхулдт, К, Ј Екхолм, Ј Тоомингас, К Хармс-Рингдахл, М Костер и Стоцкхолм МУСИЦ Студи Гроуп 1. 1993. Повезаност између издржљивости/напрезања у екстензорима врата и пријављених поремећаја врата (на шведском). У Стоцкхолм Инвестигатион 1, уредили М Хагберг и Ц Хогштед. Стоцкхолм:МУСИЦ Боокс.

Силверстеин, БА, Љ Фине и Ј Армстронг. 1986. Кумулативни поремећаји трауме шаке у индустрији. Брит Ј Инд Мед 43:779-784.

Сјøгаард, Г. 1990. Замор мишића изазван вежбањем: значај калијума. Ацта Пхисиол Сцанд 140 Суппл. 593:1-64.

Сјøгаард, Г, ОМ Сејерстед, Ј Винкел, Ј Смоландер, К Јøргенсен и Р Вестгаард. 1995. Процена изложености и механизми патогенезе код мускулоскелетних поремећаја повезаних са радом: значајни аспекти у документовању фактора ризика. У раду и здрављу. Научна основа напретка у радном окружењу, уредили О Сване и Ц Јохансен. Луксембург: Европска комисија, Генерални директорат В.

Спитзер, ВО, ФЕ ЛеБланц, М Дупуис, ет ал. 1987. Научни приступ процени и управљању кичменим поремећајима везаним за активност. Кичма 12(7С).

Тидсвелл, М. 1992. Цасх'с Тектбоок оф Ортхопедицс анд Рхеуматологи фор Пхисиотхерапистс. Европа: Мосби.

Тхомпсон, АР, ЛВ Плевес и ЕГ Схав. 1951. Перитединитис црепитанс и једноставан теносиновитис: клиничка студија од 544 случаја у индустрији. Брит Ј Инд Мед 8:150-160.

Урбан, ЈПГ и С Робертс. 1994. Хемија интервертебралног диска у односу на функционалне захтеве. У Гриеве'с Модерн Мануал Тхерапи, уредник ЈД Боилинг и Н Паластанга. Единбург: Черчил Ливингстон.

Виикари-Јунтура, Е. 1984. Теносиновитис, перитендинитис и синдром тениског лакта. Сцанд Ј Ворк Енвирон Хеалтх 10:443-449.

Вингард, Е, Л Алфредссон, И Голдие и Ц Хогштедт. 1991. Занимање и остеоартроза кука и колена. Инт Ј Епидемиол 20:1025-1031.

Вингард, Е, Л Алфредссон, И Голдие и Ц Хогштедт. 1993. Спорт и остеоартроза кука. Ам Ј Спортс Мед 21:195-200.

Ватерс, ТР, В Путз-Андерсон, А Гарг и Љ Фине. 1993. Ревидирана НИОСХ једначина за пројектовање и евалуацију задатака ручног дизања. Ергономицс 36:739-776.

Вицкстром, Г, К Ханнинен, Т Маттссон, Т Нисканен, Х Риихимаки, П Варис и А Зиттинг. 1983. Дегенерација колена код армирача. Брит Ј Инд Мед 40:216-219.

Волфе, Ф. 1986. Клинички синдром фиброзитиса. Ам Ј Мед 81 Суппл. 3А:7-14.

Волфе, Ф, ХА Смитхе, МБ Јунус, РМ Бенетт, Ц Бомбардиер, ДЛ Голденберг, П Тугвелл, СМ Цампбелл, М Абелес, П Цларк, АГ Фам, СЈ Фарбер, ЈЈ Фиецхтнер, ЦМ Франклин, РА Гаттер, Д Хамати, Ј Лессард, АС Лицхтброун, АТ Маси, ГА МцЦаин, ВЈ Реинолдс, ТЈ Романо, ИЈ Русселл и РП Схеон. 1990. Критеријуми америчког колеџа за реуматологију за класификацију фибромијалгије. Извештај мултицентричне комисије за критеријуме. Артхритис Рхеум 33:160-172.

Јунус, МБ. 1993. Истраживања фибромиалгије и синдрома миофасцијалног бола: тренутно стање, проблеми и будући правци. Ј Мусцулоскел Паин 1(1):23-41.