Теносиновитис и перитендинитис

Екстензори и флексори запешћа и прстију

У зглобу и руци тетиве су окружене омотачима тетива, који су цевасте структуре које садрже течност која обезбеђује подмазивање и заштиту тетива. Зове се запаљење овојнице тетива теносиновитис. Запаљење места где се мишић спаја са тетивом назива се перитендинитис Локализација теносиновитиса зглоба је у пределу тетиве у зглобу, а локација перитендинитиса је изнад предела тетиве на подлактици. Инсерцијски тендинитис означава упалу тетиве на месту где се она спаја са кости (слика 1).

Слика 1. Јединица мишића-тетива.

Терминологија за болести тетиве и њених суседних структура се често користи опуштено, а понекад се „тендинитис” користи за сва болна стања у пределу подлактица-рука-шака, без обзира на врсту клиничког изгледа. У Северној Америци, кровна дијагноза „кумулативни трауматски поремећај” (ЦТД) је коришћена за све поремећаје меког ткива горњих екстремитета за које се верује да су узроковани, убрзани или погоршани понављајућим напорима руке. У Аустралији и неким другим земљама коришћена је дијагноза „повреде репетитивног напрезања“ (РСИ) или „повреде прекомерне употребе“, док је у Јапану концепт „професионалног цервикобрахијалног поремећаја“ (ОЦД) обухватао поремећаје меког ткива горњег дела уд. Две последње дијагнозе укључују и поремећаје рамена и врата.

Појава теносиновитиса или перитендинитиса увелико варира у зависности од врсте посла. Високе инциденције су обично пријављене међу радницима у производњи, као што су радници у преради хране, месари, пакери и монтажери. Неке недавне студије показују да високе стопе инциденције постоје чак иу модерним индустријама, као што је приказано у табели 1. Поремећаји тетива су чешћи на задњој страни него на флексорној страни ручног зглоба. Бол у горњим екстремитетима и други симптоми преовлађују и у другим врстама задатака, као што је савремени рад са тастатуром. Међутим, клинички знаци које имају радници на тастатури ретко су компатибилни са теносиновитисом или перитендинитисом.

Табела 1. Инциденција теносиновитиса/перитендинитиса у различитим популацијама.

Често понављање радних покрета и велики захтеви за силом на шаци су моћни фактори ризика, посебно када се јављају заједно (Силверстеин, Фине и Армстронг 1986). Опште прихваћене вредности за прихватљиву репетитивност и употребу силе, међутим, још увек не постоје (Хагберг ет ал. 1995). Ненавикнутост на интензиван рад, било као нови радник или након одсуства са посла, повећава ризик. Закривљени или савијени положаји ручног зглоба на послу и ниска температура околине такође се сматрају факторима ризика, иако су епидемиолошки докази који то подржавају слаби. Теносиновитис и перитендинитис се јављају у свим узрастима. Постоје неки докази да би жене могле бити подложније од мушкараца (Силверстеин, Фине и Армстронг 1986). Ово је, међутим, било тешко истражити, јер се у многим индустријама задаци веома разликују између жена и мушкараца. Теносиновитис може бити последица бактеријске инфекције, а неке системске болести као што су реуматоидни артритис и гихт су често повезане са теносиновитисом. Мало се зна о другим индивидуалним факторима ризика.

Код теносиновитиса подручје омотача тетиве је болно, посебно на крајевима овојнице тетиве. Покрети тетиве су ограничени или закључани, а постоји и слабост у хватању. Симптоми су често најгори ујутру, а функционална способност се побољшава након неке активности. Подручје омотача тетива је осетљиво на палпацију и могу се наћи осетљиви чворови. Савијање зглоба повећава бол. Подручје омотача тетива такође може бити отечено, а савијање ручног зглоба напред-назад може изазвати крепитацију или пуцкетање. Код перитендинитиса, типичан фусиформни оток је често видљив на задњој страни подлактице.

Теносиновитис тетива флексора на палмарном делу ручног зглоба може изазвати укљештење средњег нерва док пролази кроз зглоб, што резултира синдромом карпалног тунела.

Патологију у акутном стадијуму болести карактерише накупљање течности и супстанце зване фибрин у теносиновитису у овојници тетива, а код перитендинитиса у паратенону и између мишићних ћелија. Касније се примећује раст ћелија (Мооре 1992).

Треба нагласити да се теносиновитис или перитендинитис, који се клинички може идентификовати као професионални, налази у само малом броју случајева болова у зглобу и подлактици међу радном популацијом. Већина радника прво тражи медицинску помоћ са симптомом осетљивости на палпацију као јединим клиничким налазом. Није у потпуности познато да ли је патологија у таквим условима слична оној код теносиновитиса или перитендинитиса.

У превенцији теносиновитиса и перитендинитиса треба избегавати веома репетитивне и насилне радне покрете. Поред пажње на методе рада, организациони фактори рада (количина и темпо рада, паузе и ротација рада) одређују и локално оптерећење горњег екстремитета, те треба размотрити могућност увођења варијабилности у рад утицајем на ове факторе. такође. Нове раднике и раднике који се враћају са одсуства или промене задатака треба постепено навикавати на рад који се понавља.

За индустријске раднике са ручно интензивним пословима, типична дужина боловања због теносиновитиса или перитендинитиса је око десет дана. Прогноза теносиновитиса и перитендинитиса је обично добра, а већина радника је у могућности да настави са претходним радним задацима.

Де Куерваин-ов теносиновитис

Де Кервенов теносиновитис је стенозни (или сужавајући) теносиновитис омотача тетива мишића који се протежу и отимају палац на спољашњем делу ручног зглоба. Стање се јавља у раном детињству иу било ком узрасту касније. Можда је чешћи међу женама него међу мушкарцима. Продужени понављајући покрети ручног зглоба и тупа траума су предложени као узрочни фактори, али то није епидемиолошки испитано.

Симптоми укључују локални бол у зглобу и слабост приањања. Бол се понекад може проширити на палац или горе у подлактицу. Постоји осетљивост и евентуално задебљање при палпацији на месту сужења. Понекад може бити видљиво нодуларно задебљање. Савијање ручног зглоба према малом прсту са палцем савијеним у длан (Финкелштајнов тест) обично погоршава симптоме. Неки случајеви показују окидање или шкљоцање при померању палца.

Патолошке промене укључују задебљање спољашњих слојева тетивних овојница. Тетива може бити сужена и показати проширење изван места сужења.

Стенозирајући теносиновитис прстију

Тетива тетива флексора прстију држи се близу осе зглоба чврстим тракама, тзв. ременице . Ременице се могу задебљати и тетива може показати нодуларни оток изван ременице, што доводи до стенозирајућег теносиновитиса често праћеног болним закључавањем или активирањем прста. Прст окидача или палац окидача коришћени су за означавање таквих стања.

Узроци прста окидача су углавном непознати. Неки случајеви који се јављају у раном детињству су вероватно урођени, а неки се појављују након трауме. Претпоставља се да је прст на окидачу узрокован покретима који се понављају, али нису спроведене епидемиолошке студије које би то тестирале.

Дијагноза се заснива на локалном отоку, евентуалном нодуларном задебљању и пуцању или закључавању. Стање се често среће на длану на нивоу метакарпалних глава (зглобова), али се може јавити и на другим местима и на више места.

Остеоартроза

Преваленција радиографски детектоване остеоартрозе зглоба и шаке је ретка у нормалној популацији млађој од 40 година и чешћа је међу мушкарцима него женама (Карккаинен 1985). После 50 година, артроза шаке је чешћа код жена него код мушкараца. Тешки мануелни рад са и без излагања нискофреквентним (испод 40 Хз) вибрацијама је повезан, иако не доследно, са прекомерном преваленцијом остеоартрозе у зглобу и шаци. За веће фреквенције вибрација, није пријављена прекомерна патологија зглобова (Гемне и Сарасте 1987).

Остеоартроза првог зглоба између базе палца и ручног зглоба (карпометакарпални зглоб) јавља се прилично често међу општом популацијом и чешћа је међу женама него мушкарцима. Остеоартроза је ређе у зглобовима (метакарпо-фалангеални зглобови), са изузетком метакарпофалангеалног зглоба палца. Етиологија ових поремећаја није добро позната.

Остеоартротичне промене су уобичајене у зглобовима који су најближи врху прста (дистални интерфалангеални зглобови прстију), у којима преваленција радиографски детектираних промена (благих до тешких) на различитим прстима, прилагођена узрасту, варира између 9 и 16% код мушкараца и 13 и 22 година. 55% међу женама нормалне популације. Дистална интерфалангеална остеоартроза се може открити клиничким прегледом као нодуларни израсли на зглобовима, названи Хеберденови чворови. У шведској популацијској студији међу 5-годишњим женама и мушкарцима, Хеберденови чворови су откривени код 28% мушкараца и 1989% жена. Већина испитаника је показала промене на обе руке. Присуство Хеберденових чворова показало је корелацију са тешким мануелним радом (Бергенудд, Линдгарде и Нилссон XNUMX).

Оптерећење зглобова повезано са манипулацијом алата, понављајући покрети шаке и руке, евентуално уз мању трауматизацију, оптерећење зглобних површина у екстремним положајима, и статички рад сматрају се могућим узрочним факторима за остеоартрозу зглоба и шаке. Иако се остеоартроза не сматра специфичном за нискофреквентне вибрације, следећи фактори такође могу играти улогу: оштећење зглобне хрскавице услед удараца алата, додатно оптерећење зглоба повезано са повећањем потребе за стабилизацијом зглоба изазваним вибрацијама , рефлекс тоничне вибрације и јачи захват дршке алата изазван када се осетљивост на додир умањи вибрацијом (Гемне и Сарасте 1987).

Симптоми остеоартрозе укључују бол током кретања у почетним фазама, касније и током одмора. Ограничење покрета у зглобу не ремети значајно радне активности или друге активности свакодневног живота, док остеоартроза зглобова прстију може ометати хватање.

Да би се избегла остеоартроза, треба развити алате који помажу да се минимизира тешки ручни рад. Вибрације од алата такође треба да буду сведене на минимум.

Синдром одељка

Мишићи, нерви и крвни судови у подлактици и шаци налазе се у одређеним преградама ограниченим костима, мембранама и другим везивним ткивом. Компартмент синдром означава стање у коме се интракомпартментални притисак стално или више пута повећава до нивоа на коме могу бити повређене компартменталне структуре (Мубарак 1981). Ово се може десити након трауме, као што је прелом или повреда руке. Компартмент синдром након тешког напрезања мишића је добро познато обољење доњих екстремитета. Описани су и неки случајеви синдрома напрезања у подлактици и шаци, иако узрок ових стања није познат. Нису дефинисани ни општеприхваћени дијагностички критеријуми, нити индикације за лечење. Обољели радници су обично имали интензиван рад, иако нису објављене епидемиолошке студије о повезаности рада и ових болести.

Симптоми компартмент синдрома укључују затегнутост фасцијалних граница компартмента, бол током мишићне контракције, а касније и током одмора, и слабост мишића. У клиничком прегледу, подручје компартмента је осетљиво, болно при пасивном истезању и може бити смањена осетљивост у дистрибуцији нерава који пролазе кроз одељак. Интракомпартментална мерења притиска током одмора и активности, као и после активности, коришћена су за потврду дијагнозе, али не постоји потпуна сагласност о нормалним вредностима.

Притисак унутар одељења се повећава када се повећава запремина садржаја у крутом одељку. Након тога долази до повећања венског крвног притиска, смањења разлике артеријског и венског крвног притиска што заузврат утиче на снабдевање мишића крвљу. Након тога следи анаеробна производња енергије и повреда мишића.

Превенција синдрома компартмента напора укључује избегавање или ограничавање активности које изазивају симптоме на ниво који се може толерисати.

Тромбоза улнарне артерије (синдром хипотенарног чекића)

Улнарна артерија може доћи до оштећења и накнадне тромбозе и оклузије суда у Гујоновом каналу на унутрашњем (улнарном) делу длана. Историја поновљене трауме улнарне стране длана (хипотенарна еминенција), као што је интензивно ударање чекићем или коришћење хипотенарне еминенције као чекића, често је претходила болести (Јупитер и Клеинерт 1988).

Симптоми укључују бол и грчеве и нетолеранцију на хладноћу четвртог и петог прста. Могу бити присутне и неуролошке тегобе, као што су бол, утрнулост и пецкање, али је рад мишића обично нормалан. Клиничким прегледом могу се уочити хладноћа и бледење четвртог и петог прста, као и промене у исхрани коже. Аленов тест је обично позитиван, што указује да након компресије радијалне артерије крв не тече у длан преко улнарне артерије. Опипљива осетљива маса може се наћи у пределу хипотенара.

Дупуитренова контрактура

Дупуитренова контрактура је прогресивно скраћивање (фиброза) палмарне фасције (везивно ткиво које спаја тетиве флексора прстију) шаке, што доводи до трајне контрактуре прстију у флексијском положају. То је уобичајено стање код људи северноевропског порекла и погађа око 3% опште популације. Преваленција болести међу мушкарцима је двоструко већа међу женама, а може бити и до 20% међу мушкарцима старијим од 60 година. Дупуитренова контрактура је повезана са епилепсијом, дијабетесом типа 1, конзумирањем алкохола и пушењем. Постоје докази о повезаности између изложености вибрацијама од ручних алата и Дупуитренове контрактуре. Присуство болести је такође повезано са појединачним повредама и тешким физичким радом. Постоје неки докази који подржавају везу између тешког ручног рада и Дупуитренове контрактуре, док улога појединачне повреде није адекватно обрађена (Лисс и Стоцк 1996).

Фиброзна промена се прво појављује као чвор. Касније се фасција згушњава и скраћује, формирајући тетиву везану за прст. Како процес напредује, прсти се претварају у трајну флексију. Пети и четврти прст су обично први погођени, али могу бити захваћени и други прсти. Јастучићи за зглобове се могу видети на задњој страни цифара.

Ганглија запешћа и шаке

Ганглион је мека, течност испуњена мала врећа; ганглије представљају већину свих тумора меких ткива шаке. Ганглије су честе, иако преваленција у популацијама није позната. У клиничким популацијама, жене су показале већу преваленцију од мушкараца, а заступљени су и деца и одрасли. Постоје контроверзе о узроцима ганглија. Неки их сматрају урођеним, док други верују да акутна или поновљена траума игра улогу у њиховом развоју. Постоје различита мишљења и о процесу развоја (Ангелидес 1982).

Најтипичнија локација ганглија је на спољашњем делу задњег дела ручног зглоба (дорзорадијални ганглион), где се може представити као мека, јасно видљива формација. Мањи дорзални ганглиј можда неће бити приметан без значајног савијања зглоба. Воларни ганглион зглоба (на палмарној страни зглоба) се обично налази на спољној страни тетиве радијалног флексора ручног зглоба. Трећи ганглион који се најчешће јавља налази се на ременици омотача тетиве флексора прста на нивоу зглобова. Воларни ганглиј зглоба може изазвати заглављивање средњег нерва у зглобу, што резултира синдромом карпалног тунела. У ретким случајевима ганглиј се може лоцирати у улнарном каналу (Гујонов канал) у унутрашњем длану и изазвати укљештење улнарног нерва.

Симптоми ганглија зглоба укључују локални бол типично током напора и деформисан положај зглоба. Ганглије на длану и прстима су обично болне током хватања.

Поремећаји моторичке контроле руке (писчев грч)

Тремор и други неконтролисани покрети могу пореметити функције руку које захтевају високу прецизност и контролу, као што су писање, састављање малих делова и свирање музичких инструмената. Класични облик поремећаја је писчев грч . Стопа појаве грча код писца није позната. Погађа оба пола и чини се да је уобичајена у трећој, четвртој и петој деценији.

Узроци грчева код писца и сродних поремећаја нису у потпуности схваћени. Предложена је наследна предиспозиција. Услови се данас сматрају обликом дистоније специфичне за задатак. (Дистоније су група поремећаја које карактеришу невољне трајне контракције мишића, које изазивају увртање и понављајуће покрете, или абнормалне положаје.) Патолошки докази мождане болести нису пријављени код пацијената са грчевима писца. Електрофизиолошка истраживања су открила ненормално продужену активацију мишића укључених у писање и прекомерну активацију оних мишића који нису директно укључени у задатак (Марсден и Схеехи 1990).

Код писчевих грчева, обично се безболни грч мишића појављује одмах или убрзо након почетка писања. Прсти, зглоб и шака могу заузети абнормалне положаје, а оловка се често хвата претераном снагом. Неуролошки статус може бити нормалан. У неким случајевима се примећује повећана напетост или тремор захваћене руке.

Неки од субјеката са грчевима писца уче да пишу недоминантном руком, а мали део њих развија грчеве и у недоминантној руци. Спонтано зарастање списатељског грча је ретко.

Назад