Плаћено запошљавање међу женама расте широм света. На пример, скоро 70% жена у Сједињеним Државама је запослено ван куће током својих претежно година рађања (узраста од 20 до 34 године). Штавише, од 1940-их година постоји скоро линеарни тренд у производњи синтетичких органских хемикалија, стварајући опасније окружење за трудницу и њено потомство.

На крају, репродуктивни успех пара зависи од деликатне физичко-хемијске равнотеже унутар и између оца, мајке и фетуса. Метаболичке промене које се дешавају током трудноће могу повећати изложеност опасним токсичним супстанцама и за радницу и за концетус. Ове метаболичке промене укључују повећану плућну апсорпцију, повећан минутни волумен срца, одложено пражњење желуца, повећану покретљивост црева и повећање телесне масти. Као што је приказано на слици 1, излагање концетусу може произвести различите ефекте у зависности од фазе развоја—ране или касне ембриогенезе или феталног периода.

Слика 1. Последице изложености мајке токсичним супстанцама на потомство.

Време транспорта оплођене јајне ћелије пре имплантације је између два и шест дана. Током ове ране фазе ембрион може бити изложен хемијским једињењима која продиру у материчне течности. Апсорпција ксенофобичних једињења може бити праћена дегенеративним променама, променом профила бластоцистичног протеина или неуспехом имплантације. Увреда током овог периода ће вероватно довести до спонтаног побачаја. На основу експерименталних података, сматра се да је ембрион прилично отпоран на тератогене увреде у овој раној фази јер ћелије нису покренуле сложени низ хемијске диференцијације.

Период касније ембриогенезе карактерише диференцијација, мобилизација и организација ћелија и ткива у рудименте органа. Рана патогенеза може изазвати ћелијску смрт, неуспешну ћелијску интеракцију, смањену биосинтезу, оштећено морфогено кретање, механички поремећај, адхезије или едем (Паул 1993). Посреднички фактори који одређују осетљивост укључују пут и ниво излагања, образац изложености и генотип фетуса и мајке. Екстринзични фактори као што су недостаци у исхрани, или адитиви, синергистички или антагонистички ефекти повезани са вишеструким излагањем могу додатно утицати на одговор. Неповољни одговори током касне ембриогенезе могу кулминирати спонтаним абортусом, грубим структурним дефектима, губитком фетуса, заостајањем у расту или развојним абнормалностима.

Фетални период се протеже од ембриогенезе до рођења и дефинише се као почетак од 54 до 60 гестацијских дана, при чему концетус има дужину круне од 33 мм. Разлика између ембрионалног и феталног периода је донекле произвољна. Фетални период развојно карактерише раст, хистогенеза и функционално сазревање. Токсичност се може манифестовати смањењем величине и броја ћелија. Мозак је још увек осетљив на повреде; мијелинизација је непотпуна све до после рођења. Застој у расту, функционални дефекти, поремећаји у трудноћи, ефекти понашања, транслацентална карциногенеза или смрт могу бити резултат токсичности током феталног периода. Овај чланак говори о биолошким, социолошким и епидемиолошким ефектима изложености мајке на животну средину/професионално.

Ембрионални/фетални губитак

Фазе развоја зигота, дефинисане у данима од овулације (ДОВ), иду од стадијума бластоцисте 15. до 20. дана (један до шест ДОВ), са имплантацијом 20. или 21. дана (шест или седам ДОВ), до ембрионални период од 21. до 62. дана (седам до 48. ДОВ), и фетални период од 63. дана (49+ ДОВ) до назначеног периода одрживости, који се креће од 140 до 195 дана. Процене вероватноће прекида трудноће у једној од ових фаза зависе и од дефиниције губитка фетуса и од методе која се користи за мерење догађаја. Постоји значајна варијабилност у дефиницији раног и касног губитка фетуса, у распону од краја 20. до 28. недеље. Дефиниције феталне и одојчадске смрти које препоручује Светска здравствена организација (1977) наведене су у табели 1. У Сједињеним Државама гестационо доба које поставља доњу границу за мртворођеност сада је широко прихваћено да износи 20 недеља.

Табела 1. Дефиниција губитка фетуса и смрти одојчади

Извор: Светска здравствена организација 1977.

Будући да већина рано побачених фетуса има хромозомске аномалије, сугерисано је да у сврху истраживања треба направити бољу разлику—између раног губитка фетуса, пре 12 недеља гестације и каснијег губитка фетуса (Каллен 1988). У испитивање касних губитака фетуса такође може бити прикладно укључити рану неонаталну смрт, јер узрок може бити сличан. СЗО дефинише рану неонаталну смрт као смрт новорођенчета старости седам дана или млађе, а касну неонаталну смрт између седам и 29 дана. У студијама спроведеним у земљама у развоју, важно је направити разлику између смрти пре порођаја и интрапарталне смрти. Због проблематичних порођаја, интрапартални смрти чине велики део мртворођених у мање развијеним земљама.

У прегледу од стране Клине, Стеин и Суссер (1989) од девет ретроспективних студија или студија пресека, стопе губитка фетуса пре 20 недеља гестације су се кретале од 5.5 до 12.6%. Када је дефиниција проширена на губитке у до 28 недеља гестације, стопа губитка фетуса варирала је између 6.2 и 19.6%. Стопе губитка фетуса међу клинички признатим трудноћама у четири проспективне студије, међутим, имале су релативно узак опсег од 11.7 до 14.6% за период гестације до 28 недеља. Ова нижа стопа, која се види у проспективним у односу на ретроспективне или пресечне дизајне, може се приписати разликама у основним дефиницијама, погрешном пријављивању индукованих абортуса као спонтаних или погрешној класификацији одложених или тешких менструација као губитка фетуса.

Када се укључе окултни абортуси или рани „хемијски“ губици идентификовани повишеним нивоом хуманих хорионских гонадотрохина (хЦГ), укупна стопа спонтаног побачаја драматично скаче. У студији која је користила хЦГ методе, инциденција постимплантационог субклиничког губитка оплођених јајних ћелија била је 22% (Вилцок ет ал. 1988). У овим студијама хЦГ у урину је мерен имунорадиометријским тестом коришћењем антитела за детекцију. Тест који је првобитно користио Вилцок користио је сада изумрло, поликлонско зечје антитело високог афинитета. Новије студије су користиле неисцрпно моноклонско антитело које захтева мање од 5 мл урина за реплициране узорке. Ограничавајући фактор за употребу ових тестова у студијама на терену нису само трошкови и ресурси потребни за координацију прикупљања, складиштења и анализе узорака урина, већ и потребна велика популација. У студији о раном губитку трудноће код радница које су биле изложене терминалима за видео дисплеј (ВДТ), око 7,000 жена је прегледано како би се добила употребљива популација од 700 жена. Ова потреба за десетоструком величином популације да би се постигао адекватан узорак произилази из смањења доступног броја жена због неподобности због старости, стерилитета и уписа искључиво жена које или не користе контрацептивна средства или су релативно неефикасне облике контрацепције. .

Конвенционалније студије занимања су користиле снимљене податке или податке из упитника за идентификацију спонтаних побачаја. Забележени извори података укључују виталну статистику и евиденцију болница, приватних лекара и амбулантних клиника. Коришћење система евиденције идентификује само подскуп свих губитака фетуса, углавном оних који се јављају након почетка пренаталне неге, обично након два до три пропуштена периода. Подаци из упитника се прикупљају поштом или личним или телефонским интервјуима. Интервјуисањем жена ради добијања репродуктивних историја, могуће је потпуније документовање свих признатих губитака. Питања која се обично укључују у репродуктивну историју укључују све исходе трудноће; родитељска брига; породична историја неповољних исхода трудноће; брачна историја; нутритивни статус; тежина поновне трудноће; висина; добијање на тежини; употреба цигарета, алкохола и лекова који се издају на рецепт и без рецепта; здравствено стање мајке током и пре трудноће; и изложености код куће и на радном месту физичким и хемијским агенсима као што су вибрације, зрачење, метали, растварачи и пестициди. Подаци интервјуа о спонтаним абортусима могу бити валидан извор информација, посебно ако анализа укључује оне од осам недеља гестације или касније и оне који су се десили у последњих 10 година.

Главни физички, генетски, социјални и фактори животне средине повезани са спонтаним абортусом су резимирани у табели 2. Да би се осигурало да уочени однос изложености и ефекта није последица збуњујућег односа са другим фактором ризика, важно је идентификовати факторе ризика који може бити повезано са исходом од интереса. Стања повезана са губитком фетуса укључују сифилис, рубеолу, инфекције гениталним миколазмама, херпес симплекс, инфекције материце и општу хиперпирексију. Један од најважнијих фактора ризика за клинички препознат спонтани побачај је историја трудноће која се завршава губитком фетуса. Већа гравидност је повезана са повећаним ризиком, али то можда није независно од историје спонтаног побачаја. Постоје опречне интерпретације гравидности као фактора ризика због њене повезаности са узрастом мајке, репродуктивном историјом и хетерогеношћу жена у различитим ранговима гравидности. Стопе спонтаног побачаја су веће код жена млађих од 16 и старијих од 36 година. Након прилагођавања гравидности и историје губитка трудноће, показало се да жене старије од 40 година имају двоструко већи ризик од губитка фетуса од млађих жена. Повећани ризик за старије жене је повезан са повећањем хромозомских аномалија, посебно тризомије. могући ефекти изазвани мушкарцима повезани са губитком фетуса су недавно прегледани (Савитз, Соннерфелд и Олсхав 1994). Показана је јача веза са излагањем оца живини и анестетичким гасовима, као и сугестивна, али недоследна веза са изложеношћу олову, производњи гуме, одабраним растварачима и неким пестицидима.

Табела 2. Фактори повезани са малим за гестациону старост и губитком фетуса

Статус запослења може бити фактор ризика без обзира на специфичну физичку или хемијску опасност и може деловати као збуњујући у процени професионалне изложености и спонтаног побачаја. Неки истраживачи сугеришу да је већа вероватноћа да ће жене које остану у радној снази имати лошу историју трудноће и да су као резултат способне да наставе да раде; други верују да је ова група инхерентно прикладнија субпопулација због већих прихода и боље пренаталне неге.

Конгениталне аномалије

Током првих 60 дана након зачећа, новорођенче у развоју може бити осетљивије на ксенобиотске токсиканте него у било којој другој фази животног циклуса. Историјски гледано, терата и конгениталне малформације су се односиле на структурне дефекте који се јављају при рођењу, а који могу бити груби или микроскопски, унутрашњи или спољашњи, наследни или ненаследни, појединачни или вишеструки. Међутим, конгенитална аномалија је шире дефинисана као укључује абнормално понашање, функцију и биохемију. Малформације могу бити појединачне или вишеструке; хромозомски дефекти генерално производе вишеструке дефекте, док промене једног гена или изложеност агенсима из околине могу изазвати или појединачне дефекте или синдром.

Инциденција малформација зависи од статуса концетуса - живорођене, спонтани абортус, мртворођење. Све у свему, стопа абнормалности код спонтаних побачаја је приближно 19%, што је десетоструко повећање у односу на оно што се види код живорођених (Схеард, Фантел и Фитсиммонс 1989). Стопа аномалија од 32% нађена је међу мртворођеним фетусима тежине преко 500 г. Учесталост великих дефеката код живорођених је око 2.24% (Нелсон и Холмес 1989). Преваленција мањих дефеката креће се између 3 и 15% (у просеку око 10%). Аномалије рађања су повезане са генетским факторима (10.1%), мултифакторским наслеђем (23%), утералним факторима (2.5%), близанцима (0.4%) или тератогенима (3.2%). Узроци преосталих недостатака су непознати. Стопе малформација су око 41% веће код дечака него код девојчица и то се објашњава значајно већом стопом аномалија мушких гениталних органа.

Један од изазова у проучавању малформација је одлучивање како групирати дефекте за анализу. Аномалије се могу класификовати према неколико параметара, укључујући озбиљност (већа, мања), патогенезу (деформација, поремећај), повезане наспрам изолованих, анатомске према органском систему и етиолошке (нпр. хромозомски, појединачни дефекти гена или индуковани тератогеном). Често су све малформације комбиноване или је комбинација заснована на великој или мањој категоризацији. Велика малформација се може дефинисати као она која резултира смрћу, захтева операцију или медицински третман или представља значајан физички или психички хендикеп. Образложење за комбиновање аномалија у велике групе је да већина настаје, у приближно истом временском периоду, током органогенезе. Дакле, одржавањем веће величине узорка, укупан број случајева се повећава са истовременим повећањем статистичке моћи. Међутим, ако је ефекат изложености специфичан за одређени тип малформације (нпр. централни нервни систем), такво груписање може прикрити ефекат. Алтернативно, малформације се могу груписати по систему органа. Иако ова метода може бити побољшање, одређени дефекти могу доминирати класом, као што су варус деформитети стопала у мишићно-скелетном систему. С обзиром на довољно велики узорак, оптималан приступ је да се дефекти поделе у ембриолошки или патогенетски хомогене групе (Каллен 1988). Требало би размотрити искључивање или укључивање одређених малформација, као што су оне које су вероватно узроковане хромозомским дефектима, аутозомно доминантним стањима или малпозицијом у материци. Коначно, у анализи урођених аномалија, мора се одржати равнотежа између одржавања прецизности и угрожавања статистичке моћи.

Бројни токсични супстанци из животне средине и рада повезани су са урођеним аномалијама код потомака. Једна од најјачих асоцијација је конзумација мајке хране контаминиране метил живом која узрокује морфолошке абнормалности централног нервног система и неуробихејвиоралне абнормалности. У Јапану, група случајева била је повезана са конзумирањем рибе и шкољки контаминираних живом добијеном из отпадних вода хемијске фабрике. Најтеже погођено потомство развило је церебралну парализу. Гутање полихлорисаних бифенила (ЦБ) од стране мајке из контаминираног пиринчаног уља довело је до појаве беба са неколико поремећаја, укључујући успоравање раста, тамносмеђу пигментацију коже, рано ницање зуба, хиперплазију гингиве, широки сагитални шав, едем лица и егзофталмозу. Занимања која укључују излагање мешавинама повезана су са разним штетним исходима. Потомци жена које раде у ул и аер индустрији, било у лабораторијским пословима или пословима који укључују "конверзије" или аер оплемењивање, такође су имали повећан ризик од дефекта централног нервног система, срца и оралних расцепа. Жене које раде на индустријским или грађевинским пословима са неспецифицираним изложеностима имале су 50% пораст дефеката централног нервног система, а жене које раде у транспорту и комуникацијама имале су два пута већи ризик да имају дијете са оралним расцјепом. Ветеринари представљају јединствену групу здравственог особља изложеног анестетичким гасовима, зрачењу, траумама од ударца животиња, инсектицидима и зоонозама. Иако није пронађена разлика у стопи спонтаних побачаја или у порођајној тежини потомства између ветеринарки и правница, постојао је значајан вишак урођених мана међу ветеринарима (Сцхенкер ет ал. 1990). Доступне су листе познатих, могућих и мало вероватних тератогена, као и компјутерске базе података и линије ризика за добијање актуелних информација о потенцијалним тератогенима (Паул 1993). Међутим, процена конгениталних аномалија у кохорти занимања је посебно тешка због велике величине узорка која је потребна за статистичку моћ и наше ограничене способности да идентификујемо специфичне изложености које се јављају током уског временског периода, првенствено првих 55 дана гестације.

Мала за гестациону доб

Међу многим факторима повезаним са преживљавањем новорођенчади, физичка неразвијеност повезана са малом порођајном тежином (ЛБВ) представља један од највећих ризика. Значајно повећање телесне тежине фетуса почиње тек у другом тромесечју. Концетус тежи 1 г у осам недеља, 14 г у 12 недеља и достиже 1.1 кг у 28 недеља. Додатних 1.1 кг добија се сваких шест недеља након тога до термина. Нормално новорођенче има око 3,200 г у термину. Тежина новорођенчета зависи од брзине раста и гестацијске старости при порођају. За бебе које је успорено у расту се каже да је мало за гестационо доба (СГА). Ако се беба роди пре термина, оно ће имати смањену тежину, али неће нужно бити успорено у расту. Фактори повезани са превременим порођајем разматрају се на другим местима, а фокус ове дискусије је на новорођенчади са заосталим растом. Изрази СГА и ЛБВ ће се користити наизменично. Новорођенче са малом порођајном тежином се дефинише као дете које има мање од 2,500 г, веома ниска порођајна тежина се дефинише као мање од 1,500 г, а екстремно мала порођајна тежина је оно које је мање од 1,000 г (СЗО 1969).

Када се испитују узроци смањеног раста, важно је разликовати асиметрично и симетрично успоравање раста. Асиметрично успоравање раста, тј. где је тежина више погођена него структура скелета, првенствено је повезана са фактором ризика који делује током касне трудноће. С друге стране, симетрично успоравање раста може бити вероватније повезано са етиологијом која делује током читавог периода гестације (Клине, Стеин и Суссер 1989). Разлика у стопама између асиметричног и симетричног успоравања раста посебно је очигледна када се пореде земље у развоју и развијене земље. Стопа успоравања раста у земљама у развоју је 10 до 43%, и првенствено је симетрична, при чему је најважнији фактор ризика лоша исхрана. У развијеним земљама застој у расту фетуса је обично много нижи, 3 до 8%, и генерално је асиметричан са мултифакторском етиологијом. Стога, широм света, удео новорођенчади са малом порођајном тежином која се дефинише као интраутерино заостао раст, а не као недоношчад, драматично варира. У Шведској и Сједињеним Државама тај удео износи приближно 45%, док у земљама у развоју, као што је Индија, тај проценат варира између приближно 79 и 96% (Виллар и Белизан 1982).

Студије о глади у Холандији показале су да гладовање ограничено на треће тромесечје депресира раст фетуса у асиметричном обрасцу, при чему је тежина рођења примарно погођена, а обим главе најмање погођен (Стеин, Суссер и Саенгер 1975). Асиметрија раста је такође примећена у студијама изложености животне средине. У студији на 202 будуће мајке које живе у насељима са високим ризиком од изложености олову, пренатални узорци крви мајке прикупљени су између шесте и 28. недеље гестације (Борнсцхеин, Гроте и Митцхелл 1989). Нивои олова у крви били су повезани и са смањеном порођајном тежином и дужином, али не и са обимом главе, након прилагођавања за друге релевантне факторе ризика, укључујући дужину гестације, социоекономски статус и употребу алкохола или цигарета. Налаз олова у мајчиној крви као фактор дужине рођења је у потпуности уочен код новорођенчади беле расе. Дужина рођења беле бебе смањила се за приближно 2.5 цм по лог јединици прираста олова у крви мајке. Треба обратити пажњу на избор варијабле исхода. Да је за проучавање одабрана само порођајна тежина, налаз о утицају олова на друге параметре раста би могао бити промашен. Такође, да су белци и Афроамериканци били спојени у горњој анализи, диференцијални ефекти на беле расе, можда због генетских разлика у капацитету складиштења и везивања олова, можда су пропуштени. Значајан збуњујући ефекат је такође примећен између пренаталног олова у крви и старости мајке и тежине потомства при рођењу након прилагођавања за друге коваријабле. Налази показују да је за 30-годишњу жену са процењеним нивоом олова у крви од око 20 мг/дл, потомство било тешко приближно 2,500 г у поређењу са приближно 3,000 г за 20-годишњакињу са сличним нивоима олова. Истраживачи су спекулисали да ова уочена разлика може указивати на то да су старије жене осетљивије на додатну увреду изложености олову или да су старије жене можда имале веће укупно оптерећење оловом због већег броја година излагања или виших нивоа олова у окружењу када су биле деца. Други фактор може бити повишен крвни притисак. Без обзира на то, важна лекција је да пажљиво испитивање субпопулација високог ризика према старости, раси, економском статусу, свакодневним животним навикама, полу потомства и другим генетским разликама може бити неопходно како би се открили суптилнији ефекти изложености на раст фетуса. и развој.

Фактори ризика повезани са малом порођајном тежином су сумирани у табели 5. Друштвена класа мерена приходима или образовањем и даље је фактор ризика у ситуацијама у којима не постоје етничке разлике. Други фактори који могу деловати под друштвеном класом или расом могу укључивати пушење цигарета, физички рад, пренаталну негу и исхрану. Најмања је вероватноћа да ће жене између 25 и 29 година родити потомство са заосталим растом. Пушење код мајке повећава ризик од потомака мале порођајне тежине за око 200% за тешке пушаче. Здравствена стања мајке повезана са ЛБВ укључују абнормалности плаценте, болести срца, вирусну пнеумонију, болест јетре, реекламзију, екламзију, хроничну хипертензију, повећање телесне тежине и хиремезу. Непожељна историја трудноће у вези са губитком фетуса, превременим порођајем или претходним ЛБВ новорођенчетом повећава ризик од тренутно превремено рођеног новорођенчета са малом порођајном тежином два до четири пута. Интервал између порођаја краћи од годину дана утростручује ризик од рађања потомака ниске порођајне тежине. Хромозомске аномалије повезане са абнормалним растом укључују Даунов синдром, тризомију 18 и већину синдрома малформација.

Пушење цигарета је једно од примарних понашања које је најдиректније повезано са потомством мање тежине. Показало се да пушење мајке током трудноће два до три пута повећава ризик од потомака ниске порођајне тежине и узрокује укупни дефицит тежине између 150 и 400 г. Никотин и угљен моноксид се сматрају највероватнијим узрочницима јер се оба брзо и референтно преносе кроз плаценту. Никотин је моћан вазоконстриктор, а показане су значајне разлике у величини пупчаних судова мајки пушача. Нивои угљен-моноксида у диму цигарета крећу се од 20,000 до 60,000 м. Угљенмоноксид има афинитет за хемоглобин 210 пута већи од кисеоника, а због ниже артеријске тензије кисеоника фетус је посебно угрожен. Други су сугерисали да ови ефекти нису последица пушења, већ се могу приписати карактеристикама пушача. Свакако, занимања са потенцијалном изложеношћу угљен моноксиду, као што су она повезана са ул и ваздухом, високим пећима, ацетиленом, пиварама, чађом, коксарницама, гаражама, синтисајзерима органских хемикалија и рафинеријама нафте, треба сматрати могућим високо ризичним занимањима за трудне запослене.

Етанол је такође широко коришћен и истраживан агенс повезан са успоравањем раста фетуса (као и урођеним аномалијама). У проспективној студији од 9,236 порођаја, откривено је да је конзумација алкохола код мајке од више од 1.6 оз дневно повезана са порастом мртворођених и новорођенчади са заосталим растом (Камински, Румеау и Сцхвартз 1978). Мања дужина одојчета и обим главе такође су повезани са узимањем алкохола од стране мајке.

У процени могућих ефеката изложености на порођајну тежину, морају се размотрити нека проблематична питања. превремени порођај треба размотрити као могући посредни исход и размотрити потенцијалне ефекте на гестациону старост. Поред тога, трудноће које имају дужу гестацијску дужину такође имају дужу могућност излагања. Ако довољно жена ради касно у трудноћи, најдужа кумулативна изложеност може бити повезана са најстаријим гестацијским годинама и најтежим бебама само као артефакт. Постоји велики број процедура које се могу користити за превазилажење овог проблема, укључујући варијанту регресијског модела Цок-ове табеле живота, која има способност да рукује временски зависним коваријаблема.

Други проблем се односи на то како дефинисати смањену порођајну тежину. Често студије дефинишу нижу порођајну тежину као дихотомну варијаблу, мању од 2,500 г. Излагање, међутим, мора да има веома моћан ефекат да би произвело драстичан пад тежине бебе. Тежина рођења дефинисана као континуирана варијабла и анализирана у моделу вишеструке регресије је осетљивија за откривање суптилних ефеката. Релативни недостатак значајних налаза у литератури у вези са професионалним излагањем и СГА новорођенчади може, у уметности, бити узрокован игнорисањем ових проблема дизајна и анализе.

Закључци

Студије о неповољним исходима трудноће морају да карактеришу изложеност током прилично уског временског периода. Ако је жена пребачена на други посао или је отпуштена током критичног периода као што је органогенеза, однос изложености и ефекта може бити озбиљно измењен. Стога, истраживач се држи високог стандарда у идентификацији изложености жене током критично малог временског периода у поређењу са другим студијама хроничних болести, где грешке од неколико месеци или чак година могу имати минималан утицај.

Застој у расту материце, урођене аномалије и спонтани абортуси се често процењују у студијама изложености на радном месту. Постоји више од једног приступа за процену сваког исхода. Ове крајње тачке су од значаја за јавно здравље због психолошких и финансијских трошкова. Генерално, примећена је неспецифичност у односима излагање-исход, нпр. код изложености олову, анестетичким гасовима и растварачима. Због потенцијала не-сефичности у односу изложеност-ефекат, студије би требало да буду дизајниране да процене неколико крајњих тачака повезаних са низом могућих механизама.

Назад