Последње издање овог Енциклопедија није садржао чланке ни о синдрому болесне зграде (СБС) или вишеструкој хемијској осетљивости (МЦС) (последњи термин је сковао Цуллен, 1987). Већина практичара медицине рада није задовољна оваквим симптоматски вођеним и често психолошки повезаним феноменима, барем делимично из разлога што пацијенти са овим синдромима не реагују поуздано на стандардна средства интервенције у здрављу рада, односно смањење изложености. Лекари који се не баве радом у општој медицинској пракси такође реагују слично: пацијенти са мало проверљиве патологије, као што су они који се жале на синдром хроничног умора или фибромијалгију, сматрају се тежим за лечење (и генерално себе сматрају инвалиднијим) од пацијената са деформишућим стањима. као што је реуматоидни артритис. Јасно је да постоји мање регулаторног императива за синдром болесне зграде и вишеструку хемијску осетљивост него за класичне професионалне синдроме као што су интоксикација оловом или силикоза. Ова нелагодност од стране лекара који лечи и недостатак одговарајућих регулаторних смерница је жалосна, ма колико то била разумљива, јер доводи до минимизирања значаја ових све чешћих, иако углавном субјективних и несмртоносних тегоба. Пошто многи радници са овим условима тврде да имају потпуни инвалидитет, а може се наћи неколико примера излечења, вишеструка хемијска осетљивост и синдром болесне зграде представљају важне изазове за системе компензације.

У развијеном свету, пошто се многи класични професионални токсини боље контролишу, симптоматски синдроми, као што су они који су тренутно под надзором, а који су повезани са изложеношћу на нижем нивоу, добијају све веће признање као значајне економске и здравствене проблеме. Менаџери су фрустрирани овим условима из више разлога. Пошто не постоје јасни регулаторни захтеви у већини јурисдикција које покривају ваздух у затвореном простору или хиперосетљиве појединце (са важним изузетком које су особе са признатим алергијским поремећајима), немогуће је да менаџмент буде сигуран да ли су у складу са или не. Нивои загађивача специфични за агенсе развијени за индустријска окружења, као што су дозвољени нивои изложености (ПЕЛ) америчке администрације за безбедност и здравље на раду (ОСХА) или граничне вредности прага (ТЛВ) Америчке конференције владиних индустријских хигијеничара (АЦГИХ), очигледно нису у стању да спречи или предвиди симптоматске тегобе код канцеларијских и школских радника. Коначно, због очигледне важности индивидуалне осетљивости и психолошких фактора као детерминанти одговора на ниске нивое загађивача, утицај еколошких интервенција није толико предвидљив као што би многи желели пре него што се донесе одлука о ангажовању оскудних ресурса за изградњу или одржавање. Често се након појаве притужби проналази потенцијални кривац као што је повишен ниво испарљивих органских једињења у односу на спољашњи ваздух, а ипак након санације, притужбе трају или се поново јављају.

Запослени који пате од симптома синдрома болесне зграде или вишеструке осетљивости на хемикалије су често мање продуктивни и често оптужујући када се менаџмент или влада нерадо обавежу на интервенције које се не могу поуздано предвидети да би ублажиле симптоме. Јасно је да су здравствени радници међу ријетким кључним појединцима који могу бити у стању да олакшају разумне средње исходе у корист свих заинтересованих. Ово је тачно без обзира да ли је основни узрок низак ниво загађивача или не, или чак у ретким случајевима праве масовне хистерије, која често може имати ниског нивоа еколошке окидаче. Коришћење вештине и осетљивости за адресирање, процену и укључивање комбинације фактора у решења је важан приступ менаџменту.

Синдром болесне зграде је ограниченији и дефинитивнији од ова два стања, и чак је имао дефиниције које је установила Светска здравствена организација (1987). Иако постоји дебата, како уопштено тако и у посебним случајевима, о томе да ли се дата лезија више може приписати појединачним радницима или згради, она је широко призната, на основу студија контролисане изложености испарљивим органским једињењима, као и епидемиологије анкете, да променљиви фактори животне средине покрећу врсте симптома који су обухваћени следећим чланом под насловом Синдром болесне зграде. У том чланку, Мицхаел Ходгсон (1992) детаљно описује тријаду личних, радних активности и фактора изградње који могу допринијети у различитим пропорцијама симптомима међу популацијом радника. Велики проблем је у одржавању добре комуникације између запосленика и послодавца док се одвијају истраге и покушаји санације. Здравственим радницима ће обично бити потребне стручне консултације за животну средину како би помогли у процени и санацији идентификованих епидемија.

Вишеструка хемијска осетљивост је проблематичније стање за дефинисање од синдрома болесне зграде. Неки организовани медицински субјекти, укључујући Америчко медицинско удружење, објавили су радове који доводе у питање научну основу дијагнозе овог стања. Многи лекари који раде без ригорозне научне основе су ипак заговарали валидност ове дијагнозе. Они се ослањају на недоказане или претерано интерпретиране дијагностичке тестове као што су активација лимфоцита или снимање мозга и могу препоручити третмане као што су терапије сауном и мегадозе витамина, праксе које су великим делом изазвале анимозитет група као што је Америчко медицинско удружење. Међутим, нико не пориче да постоји група пацијената који се жале да су постали симптоматични као одговор на ниске нивое хемикалија из околине. Њихови конституцијски симптоми се преклапају са симптомима других субјективних синдрома као што су синдром хроничног умора и фибромиалгија. Ови симптоми укључују бол, умор и конфузију, погоршавају се са ниским нивоом излагања хемикалијама и пријављено је да су присутни код значајног процента пацијената којима су дијагностиковани ови други синдроми. Од велике важности, али још увек нерешено, јесте питање да ли се симптоми хемијске осетљивости добијају (и у којој мери) због претходног прекомерног излагања хемикалијама, или да ли – као у ситуацији која се обично извештава – настају без већег идентификованог преципитирајућег догађаја.

Вишеструка хемијска осетљивост се понекад позива као исход у одређеним епидемијама синдрома болесне зграде које се не решавају или ублажавају након рутинске истраге и санације. Овде је јасно да МЦС погађа појединца или мали број људи, ретко популацију; то је ефекат на популацију који по неким дефиницијама може чак бити и критеријум за синдром болесне зграде. Чини се да је МЦС ендемичан у популацији, док је синдром болесне зграде често епидемијски; међутим, прелиминарне истраге сугеришу да се одређени степен хемијске осетљивости (и хроничног умора) може јавити у епидемијама, као што је пронађено међу америчким ветеранима сукоба у Персијском заливу. Студије контролисане изложености које су учиниле много да се разјасни улога испарљивих органских једињења и иританата у синдрому болесне зграде тек треба да се спроведу на контролисан начин за вишеструку хемијску осетљивост.

Многи практичари тврде да препознају МЦС када га виде, али не постоји договорена дефиниција. Може бити укључено као стање које се „преклапа“ са другим непрофесионалним синдромима као што су синдром хроничног умора, фибромијалгија, поремећај соматизације и други. Разврставање његове везе и са психијатријским дијагнозама и са раним извештајима сугерише да када је почетак синдрома прилично дефинисан, постоји много нижа стопа дијагностикованог психијатријског коморбидитета (Фиедлер ет ал. 1996). Феномен симптома изазваних мирисом је карактеристичан, али очигледно није јединствен, а расправља се о томе у којој мери је то уопште професионално стање. Ово је важно јер дефиниција др. Цуллен-а (1987), као и многе друге, описује вишеструку хемијску осетљивост као наставак боље окарактерисаног професионалног или еколошког поремећаја. Међутим, као што је горе наведено, симптоми након излагања амбијенталним нивоима мириса су уобичајени међу појединцима и са и без клиничке дијагнозе, и може бити једнако важно истражити сличности између МЦС и других стања као и дефинисати разлике (Кипен ет ал. 1995; Буцхвалд и Гаррити 1994).

Назад

Синдром боловања (СБС) је термин који се користи да опише нелагодност канцеларијског радника и медицинске симптоме који се односе на карактеристике зграде, изложеност загађивачима и организацију рада, а који су посредовани личним факторима ризика. Постоји широк спектар дефиниција, али и даље постоји неслагање (а) око тога да ли појединац у згради може да развије овај синдром или да ли треба користити постављени нумерички критеријум (пропорција погођена); и (б) у погледу неопходних компоненти симптома. Слика 1 наводи симптоме који се обично укључују у СБС; последњих година, са повећаним разумевањем, притужбе везане за мирисе су генерално избачене са листе, а симптоми грудног коша укључени су под иритацију слузокоже. Потребно је направити критичну разлику између СБС-а и болести у вези са зградом (БРИ), где проверљива иритација, алергија или болест као што су преосетљиви пнеумонитис, астма или главобоље изазване угљен-моноксидом могу бити присутне као епидемија повезана са зградом. СБС такође треба разликовати од вишеструке хемијске осетљивости (МЦС; види доле) која се јавља спорадичније, често се јавља у СБС популацији и много мање реагује на модификације канцеларијског окружења.

Слика 1. Синдром болесне зграде.

СБС треба истовремено посматрати и информисати из три различите перспективе. За здравствене раднике, поглед је из перспективе медицине и здравствених наука јер дефинишу симптоме везане за рад у затвореном простору и њихове повезане патофизиолошке механизме. Друга перспектива је инжењеринг, укључујући пројектовање, пуштање у рад, рад, одржавање и процену изложености специфичним загађивачима. Трећа перспектива обухвата организационе, социјалне и психолошке аспекте рада.

Епидемиологија

Од средине 1970-их, све израженија нелагода канцеларијског радника проучавана је на формалне начине. Оне су укључивале теренске епидемиолошке студије које користе зграду или радну станицу као јединицу узорковања за идентификацију фактора ризика и узрока, анкете засноване на популацији да би се дефинисала преваленција, коморске студије на људима за дефинисање ефеката и механизама и студије интервенције на терену.

Студије пресека и контроле случаја

Објављено је приближно 30 истраживања попречног пресека (Мендел 1993; Сунделл ет ал. 1994). Многе од њих су првенствено укључивале „непроблематичне” зграде, одабране насумично. Ове студије доследно показују повезаност између механичке вентилације и појачаног извештавања о симптомима. Додатни фактори ризика су дефинисани у неколико студија случај-контрола. Слика 2 представља групу широко признатих фактора ризика повезаних са повећаном стопом притужби.

Многи од ових фактора се преклапају; они се међусобно не искључују. На пример, присуство неадекватног одржавања и одржавања, присуство јаких извора загађења у затвореном простору и повећана индивидуална осетљивост могу довести до много већих проблема него присуство било ког фактора сам по себи.

Слика 2. Фактори ризика и узроци синдрома болесне зграде.

Анализа фактора и главних компоненти одговора на упитник у попречним анкетама истраживала је међусобну повезаност различитих симптома. Доследно, симптоми који се односе на појединачне органске системе су се јаче груписали него симптоми који се односе на различите органске системе. То јест, чини се да иритација ока, сузење очију, сувоћа ока и свраб очију имају јаку корелацију, а мало користи се добија од посматрања више симптома унутар система органа.

Студије контролисане изложености

Тестирање на животињама за одређивање иритирајућих својстава и прагова постало је стандард. Метода консензуса Америчког друштва за испитивање и материјале (1984) се широко сматра основним инструментом. Ова метода је коришћена да се развију односи структуре и активности, да се покаже да више од једног иритантног рецептора може постојати у тригеминалном нерву и да се истраже интеракције између вишеструких излагања. Недавно је коришћен за демонстрирање иритирајућих својстава отпуштања канцеларијске опреме.

Аналогно овој методи, дефинисано је неколико приступа за документовање метода и односа доза-одговор за иритацију код људи. У међувремену, овај рад сугерише да је, барем за „нереактивна” једињења као што су засићени алифатични угљоводоници, проценат засићења парног притиска једињења разуман предиктор његове иритантне моћи. Неки докази такође подржавају став да повећање броја једињења у сложеним смешама смањује прагове иритације. То јест, што је више агенаса присутно, чак и при константној маси, то је већа иритација.

Студије контролисане изложености спроведене су на добровољцима у коморама од нерђајућег челика. Већина је изведена са једном константном мешавином испарљивих органских једињења (ВОЦ) (Мøлхаве и Ниелсен 1992). Они доследно документују односе између симптома и повећања нивоа изложености. Канцеларијски радници који су себе сматрали „подложним“ ефектима уобичајених нивоа ВОЦ у затвореном простору показали су извесно оштећење на стандардним тестовима неуропсихолошких перформанси (Мøлхаве, Бацх и Педерсон 1986). Здрави добровољци су, с друге стране, показали иритацију слузокоже и главобољу при излагањима у распону од 10 до 25 мг/м³, али нема промена у неуропсихолошким перформансама. У скорије време, канцеларијски радници су показали сличне симптоме након симулираног рада у срединама где су загађивачи настајали из уобичајене канцеларијске опреме. Животиње су реаговале слично када је коришћен стандардизовани тест снаге иритације.

Студије засноване на популацији

До данас су објављене три студије засноване на популацији у Шведској, Немачкој и Сједињеним Државама. Упитници су се значајно разликовали, тако да се процене преваленције не могу директно поредити. Ипак, између 20 и 35% испитаника из различитих зграда за које се не зна да су болесни имало је притужбе.

Механизми

Идентификован је низ потенцијалних механизама и објективних мера за објашњење и испитивање симптома унутар специфичних органских система. Ниједан од њих нема високу предиктивну вредност за присуство болести и стога није погодан за клиничку дијагностичку употребу. Они су корисни у теренским истраживањима и епидемиолошким истраживањима. За многе од њих није јасно да ли их треба посматрати као механизме, као маркере ефекта или као мере осетљивости.

очи

И алергијски и иритирајући механизми су предложени као објашњења за симптоме ока. Краће време разбијања сузног филма, мера нестабилности сузног филма, повезано је са повећаним нивоима симптома. Такође је коришћено мерење и фотографисање „дебљине масне пене“ за документовање очног еритема. Неки аутори приписују симптоме ока бар делимично повећану индивидуалну осетљивост мерену тим факторима. Поред тога, показало се да канцеларијски радници са очним симптомима ређе трепћу када раде на терминалима за видео дисплеј.

нос

Као објашњење назалних симптома предложени су и алергијски и иритирајући механизми. Мере које су успешно коришћене укључују брис из носа (еозинофили), испирање или биопсију носа, акустичну ринометрију (назални волумен), предњу и задњу риноманометрију (плетизмографију) и мере назалне хиперреактивности.

Централни нервни систем

Неуропсихолошки тестови су коришћени за документовање смањеног учинка на стандардизованим тестовима, и као функција контролисане изложености (Мøлхаве, Бацх и Педерсон 1986) и као функција присуства симптома (Миддаугх, Пиннеи и Линз 1982).

Појединачни фактори ризика

Размотрена су два скупа појединачних фактора ризика. Прво, две општепознате дијатезе, атопија и себореја, сматрају се предиспонирајућим факторима за медицински дефинисане симптоме. Друго, психолошке варијабле могу бити важне. На пример, личне особине као што су анксиозност, депресија или непријатељство су повезане са осетљивошћу на болест. Слично томе, стрес на послу је толико доследно повезан са симптомима везаним за изградњу да је вероватно присутна нека узрочна повезаност. Која од три компоненте стреса на послу – индивидуалне особине, вештине суочавања и организациона функција, као што су лоши стилови управљања – је доминантан узрок остаје неутврђено. Препознато је да неуспех да се интервенише у добро дефинисаном проблему доводи до тога да радници доживљавају своју нелагодност са све већом невољом.

Инжењеринг и извори

Почевши од касних 1970-их, амерички Национални институт за безбедност и здравље на раду (НИОСХ) одговарао је на захтеве за помоћ у идентификацији узрока нелагодности станара у зградама, приписујући проблеме вентилационим системима (50%), микробиолошкој контаминацији (3 до 5%) , јаки унутрашњи извори загађења (дуван 3%, остали 14%), загађивачи унесени споља (15%) и др. С друге стране, Воодс (1989) и Робертсон (ет ал. 1988) објавили су две добро познате серије инжењерских анализа проблематичних зграда, документујући у просеку присуство три потенцијална узрочна фактора у свакој згради.

Један тренутни професионални стандард за вентилацију (Америчко друштво инжењера за грејање, хлађење и климатизацију (1989) предлаже два приступа вентилацији: процедуру стопе вентилације и процедуру квалитета ваздуха. Први пружа табеларни приступ захтевима за вентилацију: канцеларијске зграде захтевају 20 кубних стопа спољашњег ваздуха по кориснику у минути да би се одржале стопе жалби станара на неугодност у животној средини на испод 20%. Ово претпоставља релативно слабе изворе загађења. Када су присутни јачи извори, та иста стопа ће пружити мање задовољства. На пример, када је пушење дозвољено у уобичајеним стопама (према подацима из раних 1980-их), приближно 30% станара ће се жалити на неугодност у животној средини.Други приступ захтева избор циљне концентрације у ваздуху (честице, ВОЦ, формалдехид, итд.), информације о стопама емисије (загађивач по времену по маси или површини) и изводи захтеве за вентилацију.. Иако је овоинтелектуално много задовољавајућа процедура, остаје неухватљива због неадекватних података о емисијама и неслагања око циљних концентрација.

Загађивачи

Научници за животну средину су генерално дефинисали изложеност и здравствене ефекте на основу загађивача по загађивачу. Америчко торакално друштво (1988) је дефинисало шест важних категорија, наведених на слици 3.

Слика 3. Главне категорије загађивача.

Успостављени су еколошки критеријуми за многе појединачне супстанце у ових шест група. Корисност и применљивост оваквих критеријума за затворена окружења је контроверзна из више разлога. На пример, циљеви граничних вредности често не укључују превенцију иритације ока, уобичајену притужбу у затвореним окружењима са захтевима за пажљив рад очију на јединицама за видео дисплеј. За већину категорија загађивача, проблем интеракција, који се обично назива „проблем више загађивача“, остаје неадекватно дефинисан. Чак и за агенсе за које се сматра да утичу на исти рецептор, као што су алдехиди, алкохоли и кетони, никакви модели предвиђања нису добро успостављени. Коначно, дефиниција „репрезентативних једињења” за мерење је нејасна. То јест, загађивачи морају бити мерљиви, али сложене смеше варирају у свом саставу. Нејасно је, на пример, да ли хронична заостала непријатност мириса због дуванског дима у околини боље корелира са никотином, честицама, угљен-моноксидом или другим загађивачима. Мера „укупна испарљива органска једињења” се у међувремену сматра интересантним концептом, али није корисна у практичне сврхе јер различите компоненте имају тако радикално различите ефекте (Мøлхаве и Ниелсен 1992; Бровн ет ал. 1994). Честице у затвореном простору могу се разликовати по саставу од њихових спољашњих парњака, пошто величине филтера утичу на увучене концентрације, а унутрашњи извори могу да се разликују од извора на отвореном. Постоје и проблеми са мерењем, јер ће величине филтера који се користе утичу на то које ће честице бити сакупљене. За мерења у затвореном простору могу бити потребни различити филтери.

Коначно, подаци који се појављују сугеришу да реактивни загађивачи у затвореном простору могу да ступе у интеракцију са другим загађивачима и да доведу до нових једињења. На пример, присуство озона, било из канцеларијских машина или унешеног споља, може да ступи у интеракцију са 4-фенилциклохексеном и генерише алдехиде (Вецхслер 1992).

Примарне етиолошке теорије

Органски растварачи

Зграде су се увек ослањале на опште стратегије разблаживања за уклањање загађивача, али дизајнери су претпостављали да су људи примарни извор загађивача. У новије време, емисије из „чврстих материјала” (као што су столови од иверице, теписи и други намештај), из влажних производа (као што су лепкови, зидне боје, тонери за канцеларијске машине) и личних производа (парфеми) су препознати као доприноси сложена мешавина веома ниских нивоа појединачних загађивача (сажето у Ходгсон, Левин и Волкофф 1994).

Неколико студија сугерише да је присуство реактивних испарљивих органских једињења, као што су алдехиди и халогенизовани угљоводоници, повезано са повећањем нивоа симптома. Канцеларије са већим стопама притужби имале су већи „губитак“ ВОЦ-а између долазног и одлазног ваздуха него канцеларије са мањим бројем притужби. У проспективној студији школа, ВОЦ кратког ланца су били повезани са развојем симптома. У другој анкети, виши лични узорци за ВОЦ који су користили скрининг узоркивач који „претерано реагује“ на реактивне ВОЦ, као што су алдехиди и халогенизовани угљоводоници, били су повезани са вишим нивоима симптома. У тој студији, жене су имале већи ниво ВОЦ-а у зони дисања, што сугерише још једно потенцијално објашњење за повећану стопу притужби међу женама. ВОЦ се могу адсорбовати на судопере, као што су вунасте површине, и поново се емитовати из таквих секундарних извора. Интеракција озона и релативно неиритирајућих ВОЦ-а да би се формирали алдехиди је такође у складу са овом хипотезом.

Присуство више потенцијалних извора, доследност ефеката ВОЦ на здравље и СБС симптома, и општепризнати проблеми повезани са вентилационим системима чине ВОЦ привлачним етиолошким агенсом. Решења осим бољег дизајна и рада вентилационих система укључују избор загађивача са ниским емисијама, боље одржавање и спречавање „хемије у затвореном простору“.

Биоаеросоли

Неколико студија је сугерисало да биоаеросоли имају потенцијал да допринесу нелагодности станара. Они то могу учинити кроз неколико различитих механизама: иритантне емисије; ослобађање фрагмената, спора или живих организама који доводе до алергије; и лучење сложених токсина. Постоји мање података који подржавају ову теорију од осталих. Ипак, јасно је да системи грејања, вентилације и климатизације могу бити извори микроорганизама.

Такође су описани у грађевинским материјалима (као резултат неправилног очвршћавања), као резултат нежељеног продора воде и у канцеларијској прашини. Присуство сензибилизатора у канцеларијском окружењу, као што су гриње или мачја перут унесена од куће на одећи, представља још једну могућност излагања. У мери у којој биолошки агенси доприносе проблему, управљање прљавштином и водом постају примарне стратегије контроле.

Поред тога, токсичне гљиве се могу наћи на другим порозним производима у зградама, укључујући плафонске плочице, изолацију која се наноси спрејом и дрвене греде. Нарочито у стамбеним срединама, пролиферација гљивица повезана са неадекватном контролом влаге је повезана са симптомима.

Психосоцијални аспекти рада

У свим студијама у којима је испитиван, „стрес на послу“ је јасно повезан са симптомима СБС. Перцепције радника о притисцима на послу, сукобима задатака и стресорима који нису повезани са послом, као што су захтеви супружника или родитеља, могу јасно довести до субјективног искуства „јаче“ иритације као функције понашања због болести. Понекад таква перцепција може бити резултат лоших надзорних пракси. Поред тога, сматра се да присуство надражујућих материја које доводе до субјективне иритације доводи до „стреса на послу“.

Евалуација пацијента

Преглед треба да буде усмерен на идентификацију или искључивање значајне компоненте болести повезане са зградом (БРИ). Алергијске болести треба идентификовати и оптимално лечити. Међутим, ово се мора урадити са свешћу да неалергијски механизми могу допринети значајном преосталом терету симптома. Понекад се појединци могу уверити у одсуство јасне болести путем студија као што су преносиви мониторинг вршног протока или тестови плућне функције пре и после рада. Када се искључи таква уочљива или патолошки проверљива болест, процена саме зграде постаје најважнија и треба је обавити уз индустријску хигијену или инжињеринг. Документација, управљање и отклањање идентификованих проблема се разматра у Контролисање унутрашњег окружења.

Zakljucak

СБС је феномен који може да доживи појединац, али се обично види у групама; повезан је са инжењерским недостацима и вероватно је узрокован низом загађивача и категорија загађивача. Као и код свих „болести“, компонента личне психологије служи као модификатор ефекта који може довести до различитих степена интензитета симптома на било ком нивоу узнемирености.

Назад