увод

Током последњих неколико деценија, процена здравственог ризика (ХРА), такође позната као процена опасности по здравље или процена здравственог ризика, постала је све популарнија, првенствено у Сједињеним Државама, као инструмент за промовисање здравствене свести и мотивисање промене понашања. Такође се користи као увод у периодични здравствени скрининг или као замена за њега и, када се агрегира за групу појединаца, као основа за идентификацију циљева за програм здравственог образовања или промоције здравља који ће бити дизајниран за њих. Заснован је на следећем концепту:

• Наизглед здраве, асимптоматске особе могу бити изложене ризику од развоја процеса болести који може изазвати морбидитет у будућности и може довести до преране смрти.
• Могу се идентификовати фактори који доводе до таквог ризика.
• Неки од ових фактора ризика могу се елиминисати или контролисати, чиме се спречава или ублажава процес болести и спречава или одлаже морбидитет и морталитет.

За развој ХРА током 1940-их и 1950-их заслужан је др. Левис Роббинс, који је радио у Фрамингхамској проспективној студији срчаних болести и касније у Националном институту за рак (Беери ет ал. 1986). Шездесетих година прошлог века су развијени додатни модели, а 1960. Робинс и Хол су произвели суштински рад који је дефинисао технику, описали инструменте истраживања и прорачуне ризика и оцртали стратегију повратних информација пацијената (Роббинс и Халл 1970).

Интерес за ХРА и промоцију здравља уопште подстакнут је растућом свешћу о важности контроле фактора ризика као основног елемента у промоцији здравља, еволуцијом употребе рачунара за прикупљање и анализу података и, посебно у Сједињеним Државама, све већом забринутошћу због растући трошкови здравствене заштите и нада да би превенција болести могла успорити њен узлазни раст. До 1982. Едвард Вагнер и његове колеге на Универзитету Северне Каролине успели су да идентификују 217 јавних и приватних ХРА добављача у Сједињеним Државама (Вагнер ет ал. 1982). Многи од њих су од тада нестали са сцене, али су их, барем у ограниченој мери, заменили нови учесници на тржишту. Према извештају из 1989. о истраживању случајног узорка радних места у САД, 29.5% је спроводило ХРА активности; за радилишта са више од 750 запослених, ова цифра је порасла на 66% (Фиелдинг 1989). Употреба ХРА у другим земљама је знатно заостала.

Шта је ХРА?

За потребе овог члана, ХРА се дефинише као алат за процену здравствених ризика који има три основна елемента:

1. Самостални упитник у којем се испитује демографски профил појединца, медицинско искуство, породична историја, личне навике и начин живота. Ове информације се често допуњују биомедицинским мерењима као што су висина, тежина, крвни притисак и дебљина набора коже, као и подаци у вези са резултатима анализе урина, нивоа холестерола у крви и других лабораторијских тестова, било како их је пријавио појединац или узети као део процес.
2. Квантитативна процена будућег ризика појединца од смрти или других штетних исхода од специфичних узрока на основу поређења одговора појединца на епидемиолошке податке, националне статистике смртности и актуарске калкулације. Неки упитници се сами оцењују: поени се додељују одговору на свако питање, а затим се додају да би се извела оцена ризика. Уз одговарајући компјутерски софтвер, одговори се могу унети у микрорачунар који ће израчунати резултат. Најчешће се попуњени упитници прослеђују централној тачки за групну обраду, а појединачни резултати се шаљу поштом или достављају учесницима.
3. Повратна информација појединцу са предлозима за промене у начину живота и друге акције које би побољшале добробит и смањиле ризик од болести или преране смрти.

Првобитно, укупна процена ризика је била представљена као један број који би могао бити усмерен за смањење на „нормалну“ вредност или чак на вредности ниже од нормалних (у односу на општу популацију) применом предложених промена понашања. Да би резултати били сликовитији и убедљивији, ризик се сада понекад изражава као „здравствено доба“ или „ризично доба“ које треба упоредити са хронолошким узрастом појединца, и „остварљиво доба“ као циљ за интервенције. На пример, извештај би могао да каже: „Ваша садашња старост је 35 година, али имате очекивани животни век особе од 42 године. Пратећи ове препоруке, могли бисте да смањите своју ризичну старост на 32 године, додајући тако десет година вашем пројектованом животном веку. ”

Уместо поређења здравственог статуса појединца са „нормом“ за општу популацију, неке ХРА нуде оцену „оптималног здравља“: најбољи могући резултат који се може постићи праћењем свих препорука. Чини се да је овај приступ посебно користан у усмеравању младих људи, који можда још нису акумулирали значајне здравствене ризике, на оптимално пожељан начин живота.

Употреба „ризичног узраста“ или једног броја за представљање композитног статуса ризика појединца може да доведе у заблуду: значајан фактор ризика може бити статистички неутралисан „добрим“ резултатима у већини других области и довести до лажног осећаја сигурности. На пример, особа са нормалним крвним притиском, ниским нивоом холестерола у крви и добром породичном историјом која вежба и носи аутомобилске сигурносне појасеве може зарадити добар резултат упркос чињеници да пуши цигарете. Ово указује на пожељност фокусирања на сваку ставку ризика „већу од просека“ уместо да се ослања само на композитни резултат.

ХРА не треба мешати са упитницима о здравственом статусу који се користе за класификацију подобности пацијената за одређене третмане или за процену њихових исхода, нити са различитим инструментима који се користе за процену степена инвалидитета, менталног здравља, здравствених тегоба или друштвеног функционисања. , иако су такве скале понекад уграђене у неке ХРА.

ХРА упитник

Иако се ХРА понекад користи као увод или део периодичног лекарског прегледа пре запошљавања или пре запошљавања, обично се нуди независно као добровољна вежба. У употреби су многе врсте ХРА упитника. Нека су ограничена на кључна питања која се директно уносе у прорачуне старости ризика. У другим случајевима, ова кључна питања су прошарана додатним медицинским и бихевиоралним темама: опширнија медицинска историја; перцепције стреса; ваге за мерење анксиозности, депресије и других психичких поремећаја; исхрана; коришћење превентивних услуга; личне навике па чак и међуљудски односи. Неки продавци дозвољавају купцима да додају питања у упитник, иако одговори на њих обично нису укључени у прорачуне ризика по здравље.

Скоро све ХРА сада користе формуларе са квадратићима које треба проверити или попунити оловком за компјутерски унос руком или помоћу уређаја за оптички скенер. По правилу, попуњени упитници се прикупљају и обрађују серијски, било у компанији или од стране ХРА добављача. Да би се подстакло поверење у поверљивост програма, попуњени упитници се понекад шаљу директно продавцу на обраду, а извештаји се шаљу кући учесника. У неким програмима учесницима се шаљу само „нормални“ резултати, док се они запослени са резултатима који захтевају интервенцију позивају на приватне разговоре са обученим особљем које их тумачи и наводи корективне радње које су назначене. Већи приступ персоналним рачунарима и шире познавање њихове употребе довели су до развоја интерактивних софтверских програма који омогућавају директан унос одговора у микрорачунар и тренутно израчунавање и повратну информацију о резултатима заједно са препорукама за смањење ризика. Овај приступ препушта појединцу да преузме иницијативу да затражи помоћ од особља када је потребно разјашњење резултата и њихових импликација. Осим када софтверски програм дозвољава складиштење података или њихов пренос у централизовану банку података, овај приступ не пружа информације за систематско праћење и онемогућава израду збирних извештаја.

Управљање програмом

Одговорност за управљање ХРА програмом обично се додељује одговарајућим директорима здравствене службе запослених, веллнесс програма или, ређе, програма помоћи запосленима. Међутим, врло често то организује и надгледа особље/људски ресурси. У неким случајевима, формира се саветодавни одбор, често уз учешће запослених или синдиката. Чини се да програми који су уграђени у оперативну рутину организације раде глатко од оних који постоје као донекле изоловани пројекти (Беери ет ал. 1986). Организациона локација програма може бити фактор у прихватању од стране запослених, посебно када је поверљивост личних здравствених информација проблем. Да би се спречила оваква забринутост, попуњени упитник се обично шаље у затвореној коверти продавцу, који обрађује податке и шаље појединачни извештај (такође у затвореној коверти) директно кући учесника.

Да би се побољшало учешће у програму, већина организација објављује програм кроз прелиминарне материјале, постере и чланке у билтену компаније. Повремено се нуде подстицаји (нпр. мајице, књиге и друге награде) за завршетак вежбе, а могу бити чак и новчане награде (нпр. смањење доприноса запосленог за премије здравственог осигурања) за успешно смањење вишка ризика. Неке организације заказују састанке на којима се запосленима говори о сврхама и процедурама програма и дају упутства да попуне упитник. Неки, међутим, једноставно поделе упитник са писаним упутствима сваком запосленом (и, ако је укључен у програм, сваком издржаваном члану). У неким случајевима, један или више подсетника да се попуни и пошаље упитник се дистрибуира како би се повећало учешће. У сваком случају, важно је имати одређеног ресурсног лица, било у организацији или код провајдера ХРА програма, коме се питања могу упутити лично или телефоном. Можда је важно напоменути да, чак и када упитник није попуњен и враћен, само његово читање може ојачати информације из других извора и подстаћи здравствену свест која може повољно утицати на будуће понашање.

Многи од образаца захтевају клиничке информације које испитаник може, али не мора имати. У неким организацијама, особље програма заправо мери висину, тежину, крвни притисак и дебљину кожних набора и прикупља узорке крви и урина за лабораторијске анализе. Резултати се затим интегришу са одговорима на упитник; када се такви подаци не уносе, програм за компјутерску обраду може аутоматски да унесе бројке које представљају „норме“ за особе истог пола и узраста.

Време преокрета (време између попуњавања упитника и добијања резултата) може бити значајан фактор у вредности програма. Већина добављача обећава испоруку резултата за десет дана до две недеље, али серијска обрада и кашњење у пошти могу продужити овај период. До тренутка када су извештаји примљени, неки учесници су можда заборавили како су реаговали и можда су се одвојили од процеса; да би избегли ову могућност, неки продавци или враћају попуњен упитник или укључују кључне одговоре појединца у извештај.

Извештаји Појединцу

Извештаји могу да варирају од изјаве о резултатима и препорукама на једној страници до брошуре од више од 20 страна пуне вишебојних графикона и илустрација и проширених објашњења релевантности резултата и важности препорука. Неки се готово у потпуности ослањају на унапред одштампане опште информације, док у другима рачунар генерише потпуно индивидуализован извештај. У неким програмима где је вежба поновљена и ранији подаци су задржани, дају се поређења тренутних резултата са онима забележеним раније; ово може пружити осећај задовољства који може послужити као даља мотивација за модификацију понашања.

Кључ успеха програма је доступност здравственог радника или обученог саветника који може да објасни важност налаза и понуди индивидуализовани програм интервенција. Такво персонализовано саветовање може бити изузетно корисно у отклањању непотребне анксиозности која је можда настала погрешним тумачењем резултата, у помагању појединцима да успоставе приоритете промене понашања и у упућивању на ресурсе за имплементацију.

Извештаји Организацији

У већини програма, појединачни резултати су сажети у збирном извештају који се шаље послодавцу или спонзорској организацији. Такви извештаји приказују демографију учесника, понекад према географској локацији и класификацији послова, и анализирају опсег и нивое откривених здравствених ризика. Бројни ХРА добављачи укључују пројекције повећаних трошкова здравствене заштите које ће вероватно имати високоризични запослени. Ови подаци су изузетно драгоцени у дизајнирању елемената за добробит и програм промоције здравља организације и у стимулисању разматрања промена у структури послова, радног окружења и културе радног места које ће промовисати здравље и добробит радне снаге.

Треба напоменути да валидност збирног извештаја зависи од броја запослених и нивоа учешћа у ХРА програму. Учесници у програму имају тенденцију да буду свеснији здравља и, када је њихов број релативно мали, њихови резултати можда неће тачно одражавати карактеристике целокупне радне снаге.

Праћење и евалуација

Ефикасност ХРА програма може бити побољшана системом праћења како би се учесници подсетили на препоруке и подстакли да их поштују. Ово може укључивати индивидуалне меморандуме, индивидуално саветовање од стране лекара, медицинске сестре или здравственог васпитача или групне састанке. Такво праћење је посебно важно за особе са високим ризиком.

Евалуација ХРА програма треба да почне са табеларним приказом нивоа учешћа, по могућности анализираним према карактеристикама као што су старост, пол, географска локација или радна јединица, посао и ниво образовања. Такви подаци могу идентификовати разлике у прихватању програма које би могле да укажу на промене у начину на који је представљен и објављен.

Повећано учешће у елементима веллнесс програма који смањују ризик (нпр. фитнес програм, курсеви за одвикавање од пушења, семинари за управљање стресом) може указивати на то да се поштују препоруке ХРА. На крају, међутим, евалуација ће укључивати утврђивање промена у статусу ризика. Ово може укључивати анализу резултата праћења особа са високим ризиком или понављање програма након одговарајућег интервала. Такви подаци могу бити ојачани корелацијом са подацима као што су коришћење здравствених бенефиција, изостанак са посла или мере продуктивности. Одговарајуће признање, међутим, треба дати другим факторима који су можда били укључени (нпр. пристрасност која одражава врсту особе која се враћа на поновно тестирање, регресија на средњу вредност и секуларни трендови); истински научна евалуација утицаја програма захтева рандомизовано проспективно клиничко испитивање (Сцхоенбацх 1987; ДеФриесе и Фиелдинг 1990).

Ваљаност и корисност ХРА

Фактори који могу утицати на тачност и валидност ХРА разматрани су на другим местима (Беери ет ал. 1986; Сцхоенбацх 1987; ДеФриесе и Фиелдинг 1990) и биће наведени само овде. Они представљају контролну листу за доносиоце одлука на радном месту који процењују различите инструменте и укључују следеће:

• тачност и доследност информација које су сами пријавили
• потпуност и квалитет епидемиолошких и актуарских података на којима се заснивају процене ризика
• ограничења статистичких метода за израчунавање ризика, укључујући комбиновање фактора ризика за различите проблеме у јединствени композитни резултат и изобличења настала заменом „просечних“ вредности било за недостајуће одговоре у упитнику или за мере које нису предузете
• поузданост методе за израчунавање користи од смањења ризика
• применљивост истих калкулација морталитета на младе чија је стопа смртности ниска и на старије особе за које само старост може бити најзначајнији фактор морталитета. Штавише, ваљаност ХРА када се примењује на популације различите од оних на којима је рађена већина истраживања (тј. жене, мањине, људи различитог образовања и културе) мора се посматрати са критичке тачке гледишта.

Такође су се постављала питања о корисности ХРА на основу разматрања као што су:

1. Примарни фокус ХРА је на очекиваном животном веку. До недавно, мало или нимало пажње се поклањало факторима који првенствено утичу на морбидитет од стања која обично нису фатална, али која могу имати још већи утицај на добробит, продуктивност и трошкове везане за здравље (нпр. артритис, ментални поремећаји и дугорочни ефекти третмана намењених смањењу специфичних ризика). Проблем је недостатак добрих база података о морбидитету за општу популацију, да не говоримо о подгрупама дефинисаним према старости, полу, раси или етничкој припадности.
2. Изражена је забринутост због штетних ефеката анксиозности изазваних извештајима о статусу високог ризика који одражавају факторе које појединац није у стању да модификује (нпр. старост, наследство и прошла медицинска историја), као и могућност да извештаји о „нормалном“ или статус ниског ризика може навести појединце да игноришу потенцијално значајне знаке и симптоме који нису пријављени или који су се развили након што је ХРА завршен.
3. Учешће у ХРА програму је обично добровољно, али су изнети наводи о принуди да се учествује или да се поштују препоруке.
4. Оптужбе за „окривљавање жртве“ с правом су упућене послодавцима који нуде ХРА као део програма промоције здравља, али чине мало или ништа да контролишу здравствене ризике у радном окружењу.
5. Поверљивост личних података је увек присутна брига, посебно када се ХРА спроводи као интерни програм и чини се да су абнормални налази окидач за дискриминаторне радње.ПП9

Докази о вредности смањења здравственог ризика се гомилају. На пример, Фиелдинг и његови сарадници у компанији Јохнсон анд Јохнсон Хеалтх Манагемент, Инц., открили су да је 18,000 запослених који су завршили ХРА пружену преко својих послодаваца користило превентивне услуге по знатно већој стопи од упоредиве популације која је одговорила на анкету националног здравственог интервјуа. (Фиелдинг ет ал. 1991). Петогодишња студија на скоро 46,000 ДуПонтових запослених показала је да су они са било којим од шест бихевиоралних кардиоваскуларних фактора ризика идентификованих од стране ХРА (нпр. пушење цигарета, висок крвни притисак, висок ниво холестерола, недостатак вежбања) имали значајно веће стопе изостајања са посла. и коришћење здравствених бенефиција у поређењу са онима без таквих фактора ризика (Бертера 1991). Штавише, примена мултиваријантних регресионих модела на 12 здравствених мера предузетих углавном од ХРА омогућила је Јену и његовим колегама у Центру за истраживање фитнеса Универзитета у Мичигену да предвиде који ће запослени генерисати веће трошкове за послодавца за медицинске захтеве и изостанак са посла (Иен, Едингтон и Виттинг 1991).

Спровођење ХРА програма

Имплементација ХРА програма није случајна вежба и не треба је предузимати без пажљивог разматрања и планирања. Трошкови појединачног упитника и његове обраде можда нису велики, али збирни трошкови за организацију могу бити значајни када су такве ставке као што су време особља за планирање, имплементацију и праћење, време запослених за попуњавање упитника и пратећа промоција здравља програми су укључени. Неки фактори које треба узети у обзир у имплементацији приказани су на слици 1.

Слика КСНУМКС. Контролна листа за спровођење процене здравственог ризика (ХРА).

Да ли треба да имамо ХРА програм?

Све већи број компанија, барем у Сједињеним Државама, даје потврдан одговор на ово питање, подстакнут све већим бројем добављача који енергично пласирају ХРА програме. Популарни медији и „трговинске” публикације препуне су анегдота које описују „успешне” програме, док је у поређењу са њима мали број чланака у стручним часописима који нуде научне доказе о тачности њихових резултата, њиховој практичној поузданости и њиховој научној ваљаности.

Чини се јасним да је дефинисање статуса здравственог ризика неопходна основа за смањење ризика. Али, неки се питају, да ли је за ово потребна формална вежба као што је ХРА? До сада су практично сви који упорно пуше цигарете били изложени доказима о потенцијалним штетним ефектима на здравље, а добробити правилне исхране и физичке кондиције су добро објављене. Заговорници ХРА супротстављају се истичући да пријем ХРА извештаја персонализује и драматизује информације о ризику, стварајући „тренутак који се може научити“ који може мотивисати појединце да предузму одговарајућу акцију. Даље, додају, може да истакне факторе ризика којих учесници можда нису били свесни, омогућавајући им да виде шта су њихове могућности за смањење ризика и да развију приоритете за њихово решавање.

Постоји општа сагласност да ХРА има ограничену вредност када се користи као самостална вежба (тј. у одсуству других модалитета) и да се њена корисност у потпуности остварује само када је део интегрисаног програма промоције здравља. Тај програм треба да понуди не само индивидуализована објашњења и саветовање, већ и приступ програмима интервенције који се баве идентификованим факторима ризика (ове интервенције се могу пружати у кући или у заједници). Стога, посвећеност понуди ХРА мора бити проширена (и можда ће постати скупља) нудећи или стављајући на располагање такве активности као што су курсеви за одвикавање од пушења, фитнес активности и савјетовање о исхрани. Овако широка обавеза треба да буде експлицитно изражена у изјави о циљевима програма и траженој буџетској алокацији за његову подршку.

Приликом планирања ХРА програма, морате одлучити да ли ћете га понудити целој радној снази или само одређеним сегментима (нпр. запосленима на плату или по сату, обома или радницима одређене старости, дужине радног стажа или на одређеним локацијама или радним местима категорије); и да ли да се програм прошири на супружнике и друга издржавана лица (који, по правилу, чине више од половине коришћења здравствених бенефиција). Критични фактор је потреба да се обезбеди доступност најмање једне особе у организацији која је довољно образована и на одговарајућој позицији да надгледа дизајн и имплементацију програма и перформансе како добављача тако и интерног особља које је укључено.

У неким организацијама у којима се комплетни годишњи медицински прегледи елиминишу или нуде ређе, ХРА је понуђена као замена, самостално или у комбинацији са одабраним тестовима здравственог скрининга. Ова стратегија има заслуге у смислу побољшања односа трошкова и користи програма промоције здравља, али се понекад заснива не толико на суштинској вредности ХРА, већ на жељи да се избегне злонамерност која би могла бити изазвана оним што може се схватити као елиминација утврђене бенефиције запослених.

Zakljucak

Упркос својим ограничењима и недостатку научних истраживања која потврђују тврдње о његовој ваљаности и корисности, употреба ХРА наставља да расте у Сједињеним Државама и, много мање брзо, другде. ДеФриесе и Фиелдинг, чије су их студије учиниле ауторитетима за ХРА, виде светлу будућност за њу на основу њиховог предвиђања нових извора информација релевантних за ризик и новог технолошког развоја, као што су побољшања рачунарског хардвера и софтвера који ће омогућити директан компјутерски улазак у одговори на упитник, омогућавају моделирање ефеката промена у здравственом понашању и производе ефикасније извештаје у боји и графике (ДеФриесе и Фиелдинг 1990).

ХРА треба да се користи као елемент у добро осмишљеном, континуираном програму промоције здравља или здравља. Преноси имплицитну посвећеност обезбеђивању активности и промена у култури радног места које нуде могућности за помоћ у контроли фактора ризика које ће идентификовати. Менаџмент треба да буде свестан такве посвећености и да буде спреман да изврши потребна буџетска издвајања.

Иако још много истраживања остаје да се уради, многе организације ће сматрати да је ХРА користан додатак њиховим напорима да побољшају здравље својих запослених. Имплицитни научни ауторитет информација које пружа, употреба компјутерске технологије и персонализовани утицај резултата у смислу хронолошке у односу на ризичну старост чини се да повећавају њену моћ да мотивише учеснике да усвоје здрава понашања која смањују ризик. Акумулирају се докази који показују да запослени и зависна лица који одржавају здрав профил ризика имају мање изостанака са посла, показују повећану продуктивност и користе мање медицинске неге, што све има позитиван ефекат на „доњу линију“ организације.

Назад