Покривеност радника у малим предузећима (ССЕ) је можда најзастрашујући изазов системима за пружање услуга медицине рада. У већини земаља, ССЕ чине огромну већину пословних и индустријских предузећа – достижући чак 90% у неким земљама у развоју и новоиндустријализованим земљама – и налазе се у сваком сектору привреде. Они запошљавају у просеку скоро 40% радне снаге у индустријализованим земљама које припадају Организацији за економску сарадњу и развој и до 60% радне снаге у земљама у развоју и новим индустријализованим земљама. Иако су њихови радници изложени можда чак и већем спектру опасности од својих колега у великим предузећима (Реверенте 1992; Хасле ет ал. 1986), они обично имају мало или уопште приступа модерним службама заштите здравља и безбедности на раду.

Дефинисање малих предузећа

Предузећа се категоришу као мала на основу карактеристика као што су величина њиховог капиталног улагања, износ њихових годишњих прихода или број запослених. У зависности од контекста, број за последњу категорију се кретао од једног до 500 запослених. У овом чланку термин Јужни примењиваће се на предузећа која имају 50 или мање запослених, што је најшире прихваћена дефиниција (ИЛО 1986).

ССЕ добијају на значају у националним економијама. Они су интензивни у запошљавању, флексибилни у прилагођавању тржишним ситуацијама које се брзо мењају и пружају прилике за посао многима који би иначе били незапослени. Њихови капитални захтеви су често ниски и могу да производе робу и услуге у близини потрошача или клијента.

Они такође представљају недостатке. Њихов животни век је често кратак, што отежава праћење њихових активности и, често, њихове мале маргине профита постижу само на рачун својих радника (који су често и њихови власници) у смислу сати и интензитета оптерећења и изложености професионалним здравствени ризици.

Радна снага ССЕ

Радну снагу ССЕ-а карактерише разноврсност. У многим случајевима, укључује менаџера као и чланове његове или њене породице. ССЕ омогућавају младим људима улазак у свет рада и значајне активности старијим и вишком радника који су одвојени од већих предузећа. Као резултат тога, они често излажу угрожене групе као што су деца, труднице и старије особе опасностима по здравље на раду. Даље, пошто се многа ССЕ спроводе у или у близини куће, они често излажу чланове породице и комшије физичким и хемијским опасностима на њиховим радним местима и представљају проблеме јавног здравља кроз контаминацију ваздуха или воде или хране која се узгаја у близини просторија.

Образовни ниво и социо-економски статус радника ССЕ увелико варирају, али су често нижи од просека за целокупну радну снагу. Од посебног значаја је чињеница да су њихови власници/менаџери можда имали мало обуке у раду и управљању, а још мање у препознавању, превенцији и контроли ризика по здравље на раду. Чак и тамо где су доступни одговарајући образовни ресурси, често им недостаје времена, енергије и финансијских ресурса да их искористе.

Професионалне опасности у ССЕ и здравствени статус њихових радника

Као и сви други аспекти ССЕ, њихови услови рада увелико варирају у зависности од опште природе предузећа, врсте производње, власништва и локације. Уопштено говорећи, опасности по здравље и безбедност на раду су углавном исте као оне са којима се сусрећу у већим предузећима, али као што је горе наведено, изложеност њима је често знатно већа него у великим предузећима. Повремено, међутим, услови рада у ССЕ могу бити много бољи од оних у већим предузећима са сличним типом производње (Паоли 1992).

Иако је објављено врло мало студија, није изненађујуће да су истраживања о здрављу радника у ССЕ у индустријски развијеним земљама као што су Финска (Хуусконен и Рантала 1985) и Немачка (Хаусс 1992) открила релативно високу учесталост здравствених проблема, многи од којих су биле повезане са смањеном способношћу за рад и/или су по пореклу биле повезане са радом. У ССЕ у земљама у развоју пријављена је још већа преваленција професионалних болести и здравствених проблема у вези са радом (Реверенте 1992).

Баријере за услуге медицине рада за ССЕ

Постоје огромне структурне, економске и психолошке препреке за пружање услуга медицине рада за ССЕ. Они укључују следеће:

1. Традиционално, законодавство о безбедности и здрављу на раду у већини земаља изузело је ССЕ и генерално је примењиво само на производне индустрије. „Неформални сектор“ (ово би укључивало, рецимо, самозапослене) и пољопривреду нису били обухваћени. Чак и тамо где је закон имао ширу покривеност, није био применљив на предузећа са малим бројем запослених—500 запослених је била уобичајена доња граница. Недавно су неке земље (нпр. Француска, Белгија и нордијске земље) усвојиле законе који захтевају пружање услуга медицине рада за сва предузећа без обзира на величину или сектор привреде (Рантанен 1990).
2. ССЕ, како је дефинисано у овом чланку, сувише су мале да би оправдале службу здравствене заштите рада у постројењима. Њихова широка разноликост у погледу врсте индустрије и начина производње, као и стила организације и рада, уз чињеницу да су распрострањени на широким географским подручјима, отежава организовање служби медицине рада које ће задовољити све њихове потребе.
3. Економске баријере су значајне. Многа ССЕ лебде на ивици преживљавања и једноставно не могу приуштити никакве додатке својим оперативним трошковима иако могу обећати значајне уштеде у будућности. Даље, можда неће моћи да приуште образовање и обуку у препознавању опасности, превенцији и контроли за своје власнике/менаџере, а још мање за своје запослене. Неке земље су се позабавиле економским проблемом тако што су давале субвенције било од владиних агенција или институција социјалне сигурности (Рантанен 1994), или су укључиле службе медицине рада у програме који промовишу општи економски и друштвени развој ССЕ (Коги, Пхоон и Тхурман 1988).
4. Чак и када финансијска ограничења не спутавају, често постоји несклоност међу власницима/менаџерима ССЕ да посвете време и енергију потребну за стицање неопходног основног разумевања односа између посла и здравља. Међутим, када се стекну, ССЕ могу бити веома успешни у примени информација и способности на својим радним местима (Ниеми и Ноткола 1991; Ниеми ет ал. 1991).
5. Предузећа у неформалном сектору и малој пољопривреди се ретко региструју, а њихове формалне везе са званичним агенцијама могу бити слабе или непостојеће. Активности које се обављају као бизнис може бити тешко разликовати од оних које укључују приватно домаћинство и породицу. Као резултат тога, може постојати забринутост због приватности и отпора на интервенције „спољних“. ССЕ се често опиру укључивању у трговинска удружења и друштвене организације, а можда у већини случајева њихови запослени нису чланови синдиката. Да би превазишле такве баријере, неке земље су користиле саветодавне организације за дистрибуцију информација, стварање посебних могућности обуке за ССЕ од стране званичних агенција за безбедност и здравље на раду и усвајање модела примарне заштите за пружање услуга медицине рада ( Јеиаратнам 1992).
6. Многа ССЕ се налазе у заједницама које пружају лак приступ услугама хитне помоћи и примарне здравствене заштите. Међутим, недостатак знања и искуства лекара и медицинских сестара у погледу професионалних опасности и њихових ефеката често доводи до неуочавања професионалних болести и, што је вероватно још важније, губитка могућности за увођење неопходних мера превенције и контроле.

Међународни инструменти који покривају услуге безбедности и здравља на раду

У неким земљама, послови безбедности и здравља на раду су у надлежности министарстава рада и регулисани су од стране посебног органа за безбедност и здравље на раду; у другим, ову одговорност деле њихова министарства за рад, здравље и/или социјална питања. У неким земљама, као што је Италија, прописи који покривају услуге медицине рада садржани су у здравственом законодавству или, као у Финској, у посебном акту. У Сједињеним Државама и Енглеској пружање услуга медицине рада почива на добровољној основи, док је у Шведској, између осталих, некада било регулисано колективним уговором.

Конвенција МОР-а о безбедности и здрављу на раду (бр. 155) (ИЛО 1981а) захтева од влада да организују политику безбедности и здравља на раду која ће бити применљива на сва предузећа у свим секторима привреде коју ће спроводити надлежни орган. Ова Конвенција прописује одговорности власти, послодаваца и радника и, допуњена пратећом Препоруком бр. 164, дефинише кључне активности безбедности и здравља на раду свих релевантних актера на националном и локалном нивоу.

ИЛО их је допунио 1985. године Међународном конвенцијом бр. 161 и Препоруком бр. 171 о службама здравља на раду. Оне садрже одредбе о креирању политике, администрацији, инспекцији и сарадњи служби здравља на раду, активностима тимова за безбедност и здравље на раду, условима рада и одговорности послодаваца и радника, а осим тога нуде смернице за организовање служби медицине рада на нивоу предузеће. Иако не прецизирају ССЕ, они су развијени имајући то на уму јер нису постављена ограничења величине за службе медицине рада и наглашена је неопходна флексибилност у њиховој организацији.

Нажалост, ратификација ових инструмената МОР-а је ограничена, посебно у земљама у развоју. На основу искуства из индустријализованих земаља, вероватно је да се без посебних акција и подршке државних органа, имплементација принципа МОР-а неће одвијати у ССЕ.

СЗО је била активна у промовисању развоја служби медицине рада. Испитивање законских услова обављено је на консултацијама 1989. године (ВХО 1989а), а седница СЗО је објавила низ од око 20 техничких докумената о различитим аспектима услуга медицине рада. Регионална канцеларија СЗО у Европи је 1985. и поново 1992. спровела и пријавила истраживања здравствених служби у Европи, док је Панамеричка здравствена организација означила 1992. као посебну годину за здравље на раду промовишући активности здравља на раду уопште и спроводећи посебан програм у Централној и Јужној Америци.

Европска унија је издала 16 директива које се односе на безбедност и здравље на раду, од којих је најважнија Директива 391/1989, која је названа „Оквирна директива“ (ЦЕЦ 1989). Оне садрже одредбе за посебне мере, као што је обавеза од послодаваца да организују процене здравственог ризика различитих техничких објеката или да обезбеде здравствене прегледе радника изложених посебним опасностима. Они такође покривају заштиту радника од физичких, хемијских и биолошких опасности, укључујући руковање тешким теретима и рад на видео дисплејима.

Иако су сви ови међународни инструменти и напори развијени имајући на уму ССЕ, чињеница је да је већина њихових одредби практична само за већа предузећа. Остаје да се развију ефикасни модели за организовање сличног нивоа услуга медицине рада за ССЕ.

Организовање служби медицине рада за ССЕ

Као што је горе наведено, њихова мала величина, географска дисперзија и велике варијације у врстама и условима рада, заједно са великим ограничењима у економским и људским ресурсима, отежавају ефикасно организовање служби медицине рада за ССЕ. Само неколико од различитих модела за пружање услуга медицине рада детаљно описаних у овом поглављу је прилагодљиво ССЕ.

Можда су једини изузеци ССЕ које су дисперзоване оперативне јединице великих предузећа. Они се обично руководе политикама успостављеним за целу организацију, учествују у образовним активностима и активностима обуке у целој компанији и имају приступ мултидисциплинарном тиму специјалиста за здравље на раду који се налази у централној служби медицине рада која се обично налази у седишту предузеће. Главни фактор успеха овог модела је да све трошкове активности безбедности и здравља на раду покрије централна јединица здравља на раду или општи корпоративни буџет. Када се, као што је све чешће, трошкови алоцирају на оперативни буџет ССЕ-а, може постојати потешкоћа да се ангажује пуна сарадња његовог локалног менаџера, чији учинак се може проценити на основу профитабилности тог конкретног предузећа.

Групне услуге организоване од стране неколико малих и средњих предузећа успешно су имплементиране у неколико европских земаља—Финска, Шведска, Норвешка, Данска, Холандија и Француска. У неким другим земљама са њима се експериментисало, уз помоћ државних субвенција или приватних фондација, али нису опстале након укидања субвенција.

Интересантна модификација модела групних услуга је грански оријентисана услуга, која пружа услуге великом броју предузећа која послују сва у истој врсти индустрије, као што су грађевинарство, шумарство, пољопривреда, прехрамбена индустрија итд. Модел омогућава услужним јединицама да се специјализују за проблеме типичне за грану и на тај начин акумулирају високу стручност у сектору који опслужују. Чувени пример таквог модела је шведски Биггхалсан, који пружа услуге за грађевинску индустрију.

Значајан изузетак је аранжман који организује синдикат чији су чланови запослени у широко распрострањеним ССЕ у једној индустрији (нпр. здравствени радници, резачи меса, канцеларијски радници и конфекционари). Обично се организују на основу колективног уговора, финансирају се из доприноса послодаваца, али обично њима управља одбор који се састоји од представника послодаваца и радника. Неки управљају локалним здравственим центрима који пружају широк спектар примарних и специјалистичких клиничких услуга не само за раднике, већ често и за њихове зависне особе.

У неким случајевима, услуге медицине рада пружају болничке амбуланте, приватни здравствени центри и центри примарне здравствене заштите у заједници. Они имају тенденцију да се фокусирају на лечење акутних повреда и болести на раду и, осим можда рутинских лекарских прегледа, пружају мало превентивних услуга. Њихово особље често има низак ниво софистицираности у области безбедности и здравља на раду, а чињеница да су обично плаћени по принципу накнаде за услугу не даје велики подстицај за њихово учешће у надзору, превенцији и контроли опасности на радном месту.

Посебан недостатак ових аранжмана о „спољним услугама“ је тај што однос корисника или клијента са онима који их користе генерално онемогућава учешће и сарадњу послодаваца и радника у планирању и праћењу ових услуга које су предвиђене конвенцијама МОР-а и другим међународним инструменти створени за усмеравање служби безбедности и здравља на раду.

Друга варијанта је „модел социјалне сигурности“, у којем услуге медицине рада пружа иста организација која је одговорна за трошкове накнаде за професионалне болести и повреде. Ово олакшава доступност ресурса за финансирање услуга у којима, иако су куративне и рехабилитационе услуге представљене, превентивне услуге су често приоритет.

Опсежна студија спроведена у Финској (Калимо ет ал. 1989), један од ретких покушаја да се процене услуге медицине рада, показала је да су општински домови здравља и приватни домови здравља доминантни пружаоци услуга медицине рада за ССЕ, а затим следе групни или заједнички центри. Што је предузеће мање, већа је вероватноћа да ће користити општински здравствени центар; до 70% ССЕ са једним до пет радника опслуживали су општински домови здравља. Значајни налази студије укључивали су верификацију вредности посета радном месту од стране особља центара који служе ССЕ да би стекли знање (1) о условима рада и посебним здравственим проблемима на раду предузећа клијената, и (2) о потреби да им обезбеди посебну обуку из области безбедности и здравља на раду пре него што преузму пружање услуга.

Врсте активности служби медицине рада за ССЕ

Услуге медицине рада дизајниране за ССЕ увелико варирају у складу са националним законима и праксом, врстама посла и радног окружења који су укључени, карактеристикама и здравственим статусом радника и доступношћу ресурса (и у смислу способности ССЕ-а да приуште службе медицине рада и доступност здравствених установа и особља на локалитету). На основу горе цитираних међународних инструмената и регионалних семинара и консултација, израђена је листа активности за свеобухватне службе здравља на раду (Рантанен 1989; ВХО 1989а, 1989б). Бројне кључне активности које увек треба да се нађу у програму услуга медицине рада, а које су релевантне за ССЕ, могу се покупити из тих извештаја. Они укључују на пример:

Процена здравствених потреба предузећа

• прелиминарну анализу активности предузећа и идентификацију опасности по здравље и безбедност уобичајених за таква радна места

• инспекција и надзор радног места да би се идентификовале и квантификовале опасности које су стварно присутне у одређеном предузећу

• процену обима ризика које представљају и рангирање по њиховој хитности и приоритету

• понављање процене опасности кад год дође до промена у производним методама, опреми и материјалима.

Активности превенције и контроле на радном месту

• саопштавање резултата процене власницима/менаџерима и представницима радника

• идентификацију мера превенције и контроле које су потребне и доступне, дајући им релативни приоритет у смислу хитности и изводљивости

• надгледање њихове инсталације и имплементације

• праћење њихове сталне ефикасности.

Превентивне активности оријентисане на раднике

• процена и надзор здравственог статуса радника пре запошљавања, скрининга и периодичних прегледа који могу бити општи, као и фокусирани на биолошке ефекте одређених опасности којима су радници могли бити изложени

• прилагођавање посла, радне станице и окружења на радном месту у циљу промовисања сталног здравља и безбедности радника са посебном пажњом на рањиве групе као што су веома млади, стари и они са стеченим болестима и инвалидитетом

• обезбеђивање радника здравственог васпитања и оспособљавања за правилну радну праксу

• обезбеђивање едукације и обуке за власнике/менаџере и супервизоре која ће усадити свест о здравственим потребама радника и мотивацију за покретање одговарајућих мера превенције и контроле.

Куративне активности

• обезбедити или организовати испоруку одговарајућих дијагностичких, терапијских и рехабилитационих услуга за повреде на раду и професионалне болести

• обезбедити или организовати рану рехабилитацију како би се избегао инвалидитет који се може избећи и подстакао и надгледао прилагођавања на послу која ће омогућити рани повратак на посао

• обезбеди едукацију и обуку (и периодичну преквалификацију) у пружању прве помоћи и хитним поступцима

• успоставити процедуре и спровести вежбе обуке за суочавање са великим ванредним ситуацијама као што су изливање, пожари, експлозије и тако даље

• обезбедити или организовати укључивање радника у програме који промовишу опште здравље и благостање.

Вођење евиденције и евалуација

• правити и чувати одговарајућу евиденцију о незгодама на раду, повредама и болестима и ако је могуће о изложености; проценити целокупно здравствено-безбедносно стање предузећа на основу таквих података

• пратити ефикасност мера превенције опасности и контроле.

У горњој листи основних активности подразумева се одговарајућа доступност савета и консултација у областима безбедности и здравља на раду као што су хигијена на раду, ергономија, физиологија рада, безбедносни инжењеринг, психијатрија и психологија рада и тако даље. Такви специјалисти вероватно неће бити заступљени у особљу установа које пружају услуге медицине рада за ССЕ, али, када је потребно, обично их могу обезбедити владине агенције, универзитети и приватни консултантски ресурси.

Због недостатка софистицираности и времена, власници/менаџери ССЕ су приморани да се више ослањају на добављаче сигурносне опреме за ефикасност и поузданост својих производа, као и на добављаче хемикалија и других производних материјала за потпуне и јасне информације (нпр. листови са подацима) о опасностима које могу представљати и како се оне могу спречити или контролисати. Стога је важно да постоје национални закони и прописи који покривају правилно обележавање, квалитет и поузданост производа, као и обезбеђивање лако разумљивих информација (на локалном језику) о употреби и одржавању опреме, као и о употреби и складиштењу производа. Као резервну копију, трговинске и друштвене организације чији су ССЕ често чланови треба да садрже информације о превенцији и контроли потенцијално опасних изложености у својим билтенима и другим комуникацијама.

Закључци

Упркос њиховом значају за националну привреду и њиховој улози послодавца већине националне радне снаге, ССЕ, самозапослени и пољопривреда су сектори који су типично недовољно опслуживани од стране служби медицине рада. Конвенција МОР-а бр. 161 и Препорука бр. 171 дају релевантне смернице за развој таквих услуга за ССЕ и требало би да их ратификују и спроводе све земље. Националне владе треба да развију неопходне правне, административне и финансијске механизме како би свим радним местима обезбедиле услуге безбедности и здравља на раду које ће ефикасно идентификовати, спречити и контролисати изложеност потенцијалним опасностима и промовисати побољшање и одржавање оптималног нивоа здравственог статуса, благостања и производни капацитет свих радника. Сарадњу на међународном, регионалном и субрегионалном нивоу, као што је она коју пружају МОР и СЗО, треба подстицати како би се подстакла размена информација и искустава, развој одговарајућих стандарда и смерница и предузимање релевантних програма обуке и истраживања.

ССЕ могу у многим случајевима бити неспремне да активно траже услуге јединица медицине рада иако би могле бити најбољи корисници таквих услуга. Имајући то у виду, неке владе и институције, посебно у нордијским земљама, усвојиле су нову стратегију започињући широке интервенције за успостављање или развој услуга. На пример, Фински институт за медицину рада тренутно спроводи Акциони програм за 600 ССЕ које запошљавају 16,000 радника, који има за циљ развој служби здравља на раду, одржавање радне способности, спречавање опасности по животну средину у окружењу и унапређење компетенција ССЕ у здравље и безбедност.

Назад