Током 1980-их и 1990-их, академске клинике медицине рада и заштите животне средине су се појавиле као мали, али важан извор услуга медицине рада у Сједињеним Државама. Ове клинике су повезане са академским медицинским центрима, медицинским школама или школама јавног здравља. Љекарско особље се састоји првенствено од чланова факултета академских програма са главним наставним и истраживачким интересима у медицини рада. Основна делатност ових клиника је пружање дијагностичких медицинских процена потенцијалних професионалних болести и болести животне средине, иако многе клинике пружају и рутинске услуге медицине рада. Ове клинике играју важну улогу у здравству на раду у Сједињеним Државама служећи као независни извор медицинске експертизе о професионалним болестима. Клинике су такође главна места за обуку специјалиста медицине рада, а однедавно и лекара примарне здравствене заштите.

Постављање

Независни извори медицинске експертизе о професионалним болестима су потребни у Сједињеним Државама јер су послодавци законски одговорни за пружање медицинске неге и изгубљене плате само ако се може доказати да је повреда или болест повезана са радом. Као што је наведено у претходним члановима овог поглавља, огромну већину медицинске неге повређеним радницима пружају послодавци или директно од стране послодавца или индиректно путем уговора са приватним лекарима, клиникама, установама за непосредну негу и болничким програмима. Овај систем збрињавања је сасвим адекватан за раднике са акутним повредама или обољењима јер је јасна улога рада у изазивању ових стања. Стога је у интересу послодавца да благовремено и ефикасно обезбеди лечење како би се запослени што пре вратио на посао. Међутим, системи компензације радника у Сједињеним Државама не функционишу добро за раднике са хроничним повредама и професионалним обољењима јер послодавци нису обавезни да плаћају медицинску негу осим ако се може доказати да је посао радника одговоран за стање. Ако послодавац оспори захтев за компензацију, службеници за надокнаду запослених или радника морају тражити независну процену како би утврдили да ли је стање повезано са послом. Академске медицинске клинике су служиле као регионални консултативни програми за обезбеђивање овог независног извора медицинске експертизе.

Академске клинике медицине рада су успеле да задрже независну перспективу јер мало њих зависи од уговора са послодавцима или сличних финансијских подстицаја који би могли представљати сукоб интереса у процени болести радника. Ове клинике обично функционишу као непрофитни програми који апсорбују део трошкова медицинских евалуација као део њихове мисије подучавања и услуга, пошто су сложене дијагностичке евалуације ретко исплативе за предузимање без подршке послодавца.

Раст клиника медицине рада и заштите животне средине на академском нивоу је такође настао као последица раста академских програма медицине рада и заштите животне средине у медицинским школама и академским медицинским центрима. До недавно, у Сједињеним Државама постојао је мали број програма здравља на раду, и практично сви су били базирани у школама јавног здравља, с нагласком на дисциплине као што су индустријска хигијена, токсикологија и епидемиологија. Број академских програма медицине рада и заштите животне средине у медицинским школама значајно се повећао током 1980-их и 1990-их.

Овај раст је настао из неколико разлога. Закон о безбедности и здрављу на раду усвојен 1970. године створио је Национални институт за безбедност и здравље на раду (НИОСХ), који је имплементирао програм грантова за подршку усавршавању на специјализацији из медицине рада. Многи програми су развијени у медицинским школама и били су у могућности да обезбеде обуку на специјализацији уз помоћ гранта НИОСХ-а. Још један разлог за раст резиденцијалних програма је тај што је професионална организација за акредитацију медицине рада у Сједињеним Државама имала за циљ да повећа статус ове области тако што је завршетак формалног програма обуке (а не само искуство у раду на терену), услов за сертификацију као специјалиста медицине рада. Резиденцијални програми су такође успостављени као одговор на извештаје престижних професионалних организација, као што је Институт за медицину (ИОМ), који документују озбиљан недостатак квалификованих лекара у области медицине рада и заштите животне средине (ИОМ 1993). Многи од нових резиденцијалних програма успоставили су клинике као места за обуку за програме боравка. Велики део будућих специјалиста у Сједињеним Државама ће добити своју клиничку обуку у академским клиникама медицине рада и заштите животне средине.

Организациона подршка клиникама

Академске клинике обично не пружају профитабилне, рутинске здравствене услуге запосленима попут оних које пружају уговорни пружаоци услуга, тако да је институционална подршка била од суштинског значаја за одржавање ових програма. Неколико владиних агенција одиграло је важну улогу у подршци клиникама. Као што је горе поменуто, НИОСХ је пружио подршку за програме специјализације из медицине рада; ова подршка је обезбеђена кроз конзорцијуме за обуку интердисциплинарног образовног ресурсног центра, а касније и кроз грантове за специјализацију из медицине рада. Национални институт за здравствене науке о животној средини (НИЕХС) је обезбедио подршку у истраживању и обуци за академске програме медицине рада. Многе од најугледнијих клиника су повезане са истраживачким центрима за здравље животне средине које подржава НИЕХС. Клинике подржавају мисију центара тако што идентификују популације за клиничка и епидемиолошка истраживања. НИЕХС је такође успоставио програм додјеле Академских награда за медицину животне средине и медицину рада у касним 1980-им да би пружио подршку медицинским школама за развој факултета у овој области. Овај програм грантова је сада пружио подршку факултетима у значајном броју медицинских школа са академским клиникама. Агенција за регистар токсичних супстанци и болести (АТСДР) која је основана Законом о свеобухватном одговору на животну средину, надокнади и одговорности (Суперфонд) 1980. године да би извршила процене здравља животне средине и побољшала професионалну обуку за процену опасних супстанци, дала је суштинску подршку развоју програма. и повезане професионалне образовне активности јер су многе клинике почеле да се баве питањима животне средине и здравља на раду.

Неколико држава има програме подршке службама медицине рада. Највећи програм су Центри за здравље на раду и животну средину Универзитета Калифорније. Ови центри су основани у пет универзитетских кампуса и укључују мултидисциплинарна истраживања, обуку и програме клиничких услуга. Неколико других држава (нпр. Њу Џерси, Орегон, Мичиген и Вашингтон) такође подржавају програме кроз државне медицинске школе или школе јавног здравља. Држава Њујорк створила је државну мрежу клиника за рад и здравље животне средине, од којих је већина повезана са академским медицинским центрима. Ова мрежа клиника је у могућности да процени особе са потенцијалним еколошким проблемима или медицинским проблемима на раду чак и ако нису у могућности да плате ове услуге. Клинике су развиле заједничку базу података тако да мрежа може служити као систем за надзор над професионалним болестима за државу.

Професионална удружења су такође пружила критичну подршку за развој академских клиника. Чланови Америчког удружења за јавно здравље (АПХА) пружили су рани фокус за комуникацију међу клиникама у настајању. Подршка АПХА служила је јачању јавноздравствене и превентивне оријентације клиника. Године 1987. чланови комитета клинике медицине рада АПХА формирали су нову организацију, Удружење клиника рада и заштите животне средине (АОЕЦ), као „мрежу клиничких установа посвећених истраживању и образовању, као и превенцији и лечењу професионалних и болести животне средине“ (АОЕЦ 1995). АОЕЦ се развио у националну мрежу од више од 50 клиника, од којих су већина академске клинике. Већина добро успостављених академских клиника су чланице АОЕЦ-а. Удружење унапређује комуникацију међу клиникама, успоставља смернице за квалитет неге и права пацијената, тражи финансијску подршку за стручне и образовне активности и развија систем базе података како би се информације са клиника систематски прикупљале и анализирале.

Карактеристике програма

Као што је горе поменуто, главна активност клиника је да идентификује болести везане за посао и животну средину, а не да пружају рутинске здравствене услуге запосленима. Због овог фокуса, клинике се разликују од клиничких програма који пружају услуге по уговору са послодавцем (Росенстоцк 1982). Професионалци у академским клиникама се односе на потенцијално погођене раднике и чланове заједнице као своје главне клијенте, а не на послодавце. Лекари учествују у медицинским, социјалним, економским и правним аспектима проблема пацијената. Однос пацијент-пружалац је низак: клинике, које се фокусирају на релативно мали обим, али сложене медицинске случајеве, захтевају дуже и темељније посете које ангажују напоре лекара и пацијената изван уобичајених сати клинике.

Због истраживачких и наставних обавеза, академске клинике обично раде са скраћеним радним временом, нудећи до неколико сесија недељно. Именик од 41 академске клинике чланице АОЕЦ-а пријавио је распон од једног до 13 лекара по клиници, при чему 85% клиника има два до шест лекара (АОЕЦ 1995). Још једна карактеристика је да клинике користе мултидисциплинарне тимове професионалаца да побољшају процену изложености и токсичности и да пруже услуге превенције и едукације. На пример, од 41 академске клинике у именику АОЕЦ, већина је имала индустријске хигијеничаре (32), док је отприлике половина имала токсикологе (22), социјалне раднике (19), здравствене едукаторе (19) и епидемиологе (24) у стручном особљу. (АОЕЦ 1995).

Клинике наглашавају перспективу услуга оријентисане на заједницу. Већина клиника успоставља професионалне програме и програме ширења у заједници, како за успостављање мреже упућивања за идентификацију пацијената, тако и за пружање образовања здравственим радницима, радницима и становницима заједнице. Многе клинике оснивају саветодавне одборе радника и заједнице како би обезбедили надзор над активностима клинике.

Многе клинике одржавају компјутерске базе података тако да се искуства клиника могу преузети и анализирати. Базе података укључују извор препоруке пацијената, шифру занимања и индустрије свих послова (или барем тренутних и/или најважнијих послова), име послодавца, изложености, дијагнозе у вези са радом, процену везе између изложености и дијагноза и демографију (Росенстоцк, Даниелл и Барнхарт 1992). До сада подаци које су прикупљале клинике нису били добро координисани, али АОЕЦ је развио заједнички систем базе података, тако да би ове информације требало систематичније прикупљати у будућности.

Usluge

Комбинација пацијената који се виде у академским клиникама варира у зависности од врсте послодаваца и опасности у заједници у региону, чак и више него међу службама за запошљавање по уговору, које имају тенденцију да се развијају као одговор на потребе послодаваца. Клинике могу понудити специјализоване дијагностичке услуге у зависности од стручности и истраживачких интересовања факултета. Пацијенти могу ићи у клинике на основу стручности и репутације академског програма. Пацијент ће обично имати или стварну болест, желећи да зна да ли је његов или њен посао или изложеност околини одговорни, или са историјом потенцијално токсичног излагања, желећи да зна да ли ће штетне последице произаћи из излагања.

Најчешће професионалне дијагнозе виђене у клиникама, као што је објављено у недавном АОЕЦ именику, биле су следеће (АОЕЦ 1995): астма, плућне болести повезане са азбестом и друга плућна стања; синдром карпалног тунела, понављајући напрезање, мускулоскелетни услови; и дерматолошких стања. Неколико клиника је пријавило неуролошке проблеме као уобичајену дијагнозу, а врло мали број је виђао пацијенте са акутним повредама. Најчешћи пријављени проблеми изложености на радном месту укључују азбест, олово или друге тешке метале, хемикалије и раствараче.

Дистрибуција уобичајених еколошких дијагноза била је другачија од оне која је типизирала професионалне проблеме. Најчешће пријављиване дијагнозе биле су одређивање синдрома вишеструке хемијске осетљивости и „синдрома болесне зграде“, или симптома због проблема са квалитетом ваздуха у затвореном простору. Најчешћи проблеми изложености животне средине пријављени су пестициде, олово, хемикалије и опасан отпад у заједницама.

Пацијенти се упућују из различитих извора—могу их сами упутити или су их послали послодавци, синдикати, јавне здравствене агенције, лекари, адвокати и системи надокнаде радника. Неке препоруке се упућују на програме јер пацијенти желе независну, висококвалитетну медицинску процену. Друге препоруке се односе на специфичне практичаре — често чланове факултета — који имају признату стручност. Избори који доводе до ових потоњих препорука могу бити резултат претраге националног или чак међународног обима.

Академске клинике нуде услуге поред процене професионалних болести и болести животне средине. Многе клинике обављају медицинске прегледе за раднике на захтев послодаваца, синдиката или група радника који су забринути због одређене изложености, као што су олово или азбест. Клинике такође пружају прегледе медицинског надзора прописане ОСХА или државним законима. Већина клиника служи као регионални ресурс пружањем клиничких консултација радницима, становницима заједнице и лекарима, обично путем телефона.

Поред клиничких услуга, мултидисциплинарно особље академских клиника пружа процену опасности на радном месту и заједници, понекад укључујући праћење изложености. Практично све клинике нуде обуку о здравственом образовању и превенцији за појединце, заједнице и здравствене раднике.

Будућност

На будућност академских клиника у Сједињеним Државама могу утицати свеукупне промене у системима надокнаде радника и медицинске неге. Потреба за независним медицинским проценама професионалних и еколошких проблема ће се наставити, али многе државе су спровеле или разматрају промене у законима о накнади радницима како би ограничиле слободу радника да самостално доносе своје одлуке у вези са медицинском проценом. Такође постоји тренд да се медицинска нега за професионалне и непрофесионалне услове интегрише од стране једног управљаног пружаоца неге. Клинике ће морати да одговоре на раст управљане неге у области здравља на раду јер независни приступ који користе ове клинике може бити у великој мери искључен из система компензације радника који се више управља.

Да би одговориле на ове промене у систему медицинске неге, неке академске клинике успостављају везе са програмима уговореним са послодавцем, тако да клинике функционишу као програм за специјалне упућивање, док други програми обрађују рутинске случајеве и медицински третман. Академске клинике ће можда морати да успоставе везе са медицинским центрима који пружају примарну здравствену заштиту, ургентну негу, услуге рехабилитације и друге специјалности како би пружиле већу свеобухватност услугама које ће интегрално пружати здравствена заштита рада и друга медицинска заштита. Овај приступ ће се применити да би се повећала финансијска стабилност коришћењем уговора поред наплате накнада за услуге, и да би се обезбедило искуство обуке за лекаре, од којих ће многи практиковати у тим окружењима.

Изазов за академске клинике биће да задрже своју независну перспективу док функционишу у интегрисаном, управљаном систему неге који у великој мери финансирају послодавци. Могућност независних консултација ће бити задржана у одређеној мери због регионалних и националних образаца упућивања заснованих на репутацији клинике. Клинички практичари ће такође наставити да пружају стручне консултације појединцима и адвокатима у оквиру система деликте, који се такође развија у Сједињеним Државама, иако спорије од система медицинске неге. Међутим, чак и са овим изворима подршке, академским клиникама у Сједињеним Државама ће и даље бити потребна подршка владиних агенција и професионалних организација како би наставиле своју улогу независних извора медицинских консултација, истраживања и обуке. Будућност многих академских клиника зависиће од тога да ли савезне и државне владе наставе да подржавају ове програме.

Назад