ЈА Риоук и Б. Јуминер*

*Преузето из 3. издања, Енциклопедија здравља и безбедности на раду.

Годишње се широм света могу јавити милиони убода шкорпиона и анафилактичке реакције на убоде инсеката, узрокујући десетине хиљада смрти људи сваке године. У Тунису се годишње пријави између 30,000 и 45,000 случајева убода шкорпиона, што узрокује између 35 и 100 смртних случајева, углавном међу дјецом. Отровност (токсични ефекти) је професионална опасност за становништво које се бави пољопривредом и шумарством у овим регионима.

Међу животињама које дејством свог отрова могу да нанесу повреде човеку су и бескичмењаци, као нпр. Арацхнида (пауци, шкорпије и сунчани пауци), Ацарина (крпељи и гриње), Цхилопода (стоноге) и Хекапода (пчеле, осе, лептири и мушице).

Бескраљежњаци

Арацхнида (пауци—Аранеа)

Све врсте су отровне, али у пракси само неколико врста изазива повреде код људи. Тровање пауком може бити два типа:

1. Тровање коже, при чему након уједа након неколико сати настаје едем усредсређен око цијанотичног трага, а затим и пликови; може доћи до опсежне локалне некрозе, а зарастање може бити споро и тешко у случајевима уједа паука из рода Лицоса (нпр. тарантуле).
2. Нервно тровање због искључиво неуротоксичног отрова мигалеса (Латродецтус цтенус), који изазива озбиљне повреде, са раним почетком, тетанијом, тремором, парализом екстремитета и, могуће, фаталним шоком; ова врста тровања је релативно честа међу шумарским и пољопривредним радницима и посебно је тешка код деце: у Амазонама, отров паука „црне удовице“ (Латродецтус мацтанс) се користи за отровне стреле.

Превенција. У подручјима где постоји опасност од отровних паукова, простор за спавање треба обезбедити мрежама против комараца, а радници обућом и радном одећом која пружа адекватну заштиту.

шкорпиони (Сцорпионида)

Ови паучи имају оштру отровну канџу на крају стомака којом могу да нанесу болан убод, чија озбиљност варира у зависности од врсте, количине убризганог отрова и сезоне (најопасније годишње доба је на крају период хибернације шкорпиона). У медитеранском региону, Јужној Америци и Мексику, шкорпион је одговоран за више смрти него змије отровнице. Многе врсте су ноћне и мање су агресивне током дана. Најопаснија врста (Бутхидае) налазе се у сушним и тропским регионима; њихов отров је неуротропан и веома токсичан. У свим случајевима, убод шкорпиона одмах производи интензивне локалне знаке (акутни бол, запаљење) праћене општим манифестацијама као што су склоност несвестици, лучење пљувачке, кијање, сузење и дијареја. Курс код мале деце је често фаталан. Најопасније врсте налазе се међу родовима Андроцтонус (подсахарска Африка), Центрурус (Мексико) и Титуус (Бразил). Шкорпион неће спонтано напасти људе и убоде само када сматра да је угрожен, на пример када је заробљен у мрачном углу или када се протресу или обују чизме или одећа у коју се склонио. Шкорпиони су веома осетљиви на халогенизоване пестициде (нпр. ДДТ).

Сунчани пауци (Солпугида)

Овај ред арахнида се углавном налази у степским и суб-пустињским зонама као што су Сахара, Анди, Мала Азија, Мексико и Тексас, и није отрован; ипак, сунчани пауци су изузетно агресивни, могу бити велики и до 10 цм у пречнику и имају застрашујући изглед. У изузетним случајевима, ране које наносе могу се показати као озбиљне због њихове вишеструкости. Солпугиди су ноћни предатори и могу напасти особу која спава.

Крпељи и гриње (Ацарина)

Крпељи су арахниди који сишу крв у свим фазама свог животног циклуса, а „пљувачка“ коју убризгавају кроз своје органе за храњење може имати токсично дејство. Тровање може бити тешко, мада углавном код деце (парализа крпеља), и може бити праћено потискивањем рефлекса. У изузетним случајевима може доћи до смрти услед булбарне парализе (посебно када се крпељ закачио за кожу главе). Гриње су хематофагичне само у стадијуму ларве, а њихов угриз изазива свраб упалу коже. Инциденца уједа гриња је висока у тропским регионима.

Лечење. Крпеља треба одвојити након што се анестезирају капљицом бензола, етил етра или ксилена. Превенција се заснива на употреби органофосфорних пестицида против штеточина.

Стоноге (Цхилопода)

Стоноге се разликују од стонога (Диплопода) по томе што имају само један пар ногу по сегменту тела и да су додаци првог сегмента тела отровни очњаци. Најопасније врсте сусрећу се на Филипинима. Отров стоноге има само локализован ефекат (болни едем).

Третман. Угризе треба третирати локалним применама разблаженог амонијака, перманганата или хипохлоритних лосиона. Антихистаминици се такође могу применити.

Инсекти (хексапода)

Инсекти могу убризгати отров преко усног органа (Симулиидае—црне мушице, Цулицидае—комарци, Пхлеботомус—пешчане мушице) или путем убода (пчеле, осе, стршљени, мрави месождери). Могу да изазову осип са својим длачицама (гусенице, лептири), или могу да произведу пликове својом хемолимфом (Цантхаридае – мушице и Стапхилинидае – бубе). Уједи црне муве производе некротичне лезије, понекад са општим поремећајима; уједи комараца производе дифузне пруригинозне лезије. Убоди Хименоптера (пчеле, итд.) изазивају интензиван локални бол са еритемом, едемом и, понекад, некрозом. Опште незгоде могу бити последица сензибилизације или вишеструких убода (дрхтавица, мучнина, отежано дисање, хлађење екстремитета). Убоди на лицу или језику су посебно озбиљни и могу изазвати смрт услед гушења услед едема глоталног црева. Гусенице и лептири могу да изазову генерализоване пруригинозне лезије коже уртикаријалног или едематозног типа (Куинцкеов едем), понекад праћене коњуктивитисом. Суперпонирана инфекција није ретка. Отров пликова мува ствара везикуларне или булозне лезије коже (Поедерус). Постоји и опасност од висцералних компликација (токсични нефритис). Одређени инсекти као што су Хименоптера и гусенице налазе се у свим деловима света; међутим, други подредови су више локализовани. Опасни лептири се налазе углавном у Гвајани и Централноафричкој Републици; блистер муве се налазе у Јапану, Јужној Америци и Кенији; црне мушице живе у интертропским регионима иу централној Европи; пешчане мушице се налазе на Блиском истоку.

Превенција. Превенција првог нивоа укључује мреже против комараца и примену репелената и/или инсектицида. Радници који су озбиљно изложени уједима инсеката могу бити десензибилизовани у случајевима алергије давањем све већих доза екстракта тела инсеката.

Назад

Давид А. Варрелл*

* Прилагођено из Оксфордског уџбеника медицине, уредили ДЈ Веатхералл, ЈГГ Ледингхам и ДА Варрелл (2. издање, 1987), стр. 6.66-6.77. Уз дозволу Окфорд Университи Пресс-а.

Клиничке карактеристике

Део пацијената које су угризле змије отровнице (60%), у зависности од врсте, ће развити минималне или никакве знаке токсичних симптома (отровности) упркос томе што имају трагове убода који указују на то да су змијски очњаци продрли у кожу.

Страх и ефекти лечења, као и змијски отров, доприносе симптомима и знацима. Чак и пацијенти који су није отрован може се осећати црвенило, вртоглавица и недостатак даха, са стезањем у грудима, палпитацијама, знојењем и акропарестезијом. Затегнути подвези могу довести до загушених и исхемијских удова; локални резови на месту уједа могу изазвати крварење и губитак чула; а биљни лекови често изазивају повраћање.

Најранији симптоми који се директно могу приписати угризу су локални бол и крварење из убода очњака, праћени болом, осетљивошћу, отоком и модрицама које се шире на удовима, лимфангитисом и осетљивим повећањем регионалних лимфних чворова. Рана синкопа, повраћање, колике, дијареја, ангиоедем и пискање могу да се јаве код пацијената које је ујео европски Випера, Дабоиа русселии, Ботхропс сп, аустралијски елапиди и Атрацтаспис енгадденсис. Мучнина и повраћање су уобичајени симптоми јаког тровања.

Врсте угриза

Цолубридае (змије са задњим зубима као што су Диспхолидус типус, Тхелоторнис сп, Рхабдопхис сп, Пхилодриас сп)

Постоји локални оток, крварење из трагова очњака и понекад (Рхабопхис тигринус) несвестица. Касније се могу развити повраћање, грчеви у стомаку и главобоља, као и широко распрострањено системско крварење са екстензивним екхимозама (модрице), некоагулирајућом крвљу, интраваскуларном хемолизом и отказивањем бубрега. Отровност се може развијати полако током неколико дана.

Атрацтаспидидае (аспиди који копају, наталска црна змија)

Локални ефекти укључују бол, оток, стварање пликова, некрозу и осетљиво повећање локалних лимфних чворова. Насилни гастро-интестинални симптоми (мучнина, повраћање и дијареја), анафилакса (диспнеја, респираторна инсуфицијенција, шок) и промене ЕКГ-а (ав блок, СТ, промене Т-таласа) описани су код пацијената отровних А. енгадденсис.

Елапидае (кобре, краитс, мамбас, коралне змије и аустралијске змије отровнице)

Уједе краитса, мамба, кораљних змија и неких кобри (нпр. Наја хаје Н. нивеа) производе минималне локалне ефекте, док уједе афричке пљувачке кобре (Н. нигрицоллис, Н. моссамбицаитд.) и азијске кобре (Н. наја, Н. каоутхиа, Н. суматранаитд.) изазивају осетљиво локално отицање које може бити екстензивно, стварање пликова и површинска некроза.

Рани симптоми неуротоксичности пре него што се појаве објективни неуролошки знаци укључују повраћање, „тежину“ очних капака, замагљен вид, фасцикулације, парестезије око уста, хиперакузу, главобољу, вртоглавицу, вртоглавицу, хиперсаливацију, загушене коњунктиве и „гушчје месо“. Парализа почиње као птоза и спољашња офталмоплегија која се јавља већ 15 минута након уједа, али понекад касни десет сати или више. Касније лице, непце, вилице, језик, гласне жице, вратни мишићи и мишићи гутања постају прогресивно парализовани. Респираторна инсуфицијенција може бити изазвана опструкцијом горњих дисајних путева у овој фази, или касније након парализе интеркосталних мишића, дијафрагме и помоћних мишића дисања. Неуротоксични ефекти су потпуно реверзибилни, било акутно као одговор на антиотров или антихолинестеразе (нпр. након уједа азијских кобри, неких латиноамеричких коралних змија—Микрурус, и аустралијске гује смрти -Ацантхопхис) или могу спонтано нестати за један до седам дана.

Тровање аустралијским змијама изазива рано повраћање, главобољу и синкопалне нападе, неуротоксичност, хемостатске поремећаје и, код неких врста, промене ЕКГ-а, генерализовану рабдомиолизу и отказивање бубрега. Болно повећање регионалних лимфних чворова указује на предстојеће системско тровање, али локални знаци обично изостају или су благи осим након угриза Псеудецхис Сп.

Отровна офталмија узрокована „пљувањем“ елапида

Пацијенти „пљувају“ на елапиде доживљавају интензиван бол у оку, коњуктивитис, блефароспазам, палпебрални едем и леукореју. Ерозије рожњаче се могу открити код више од половине пацијената који су пљували Н. нигрицоллис. Ретко, отров се апсорбује у предњу комору, изазивајући хипопион и предњи увеитис. Секундарна инфекција абразија рожњаче може довести до трајних заслепљујућих замућења или панофталмитиса.

Виперидае (випери, гује, звечарке, копљасте змије, мокасине и змије)

Локална отровност је релативно јака. Оток се може открити у року од 15 минута, али се понекад одлаже неколико сати. Брзо се шири и може захватити цео екстремитет и суседно труп. Постоји удружени бол и осетљивост у регионалним лимфним чворовима. У наредних неколико дана могу се појавити модрице, пликови и некроза. Некроза је посебно честа и тешка након уједа неких звечарки, копљастих змија (род Ботхропс), азијске змије и афричке змије (род Ецхис Битис). Када се заражено ткиво налази у уском фасцијалном одељку, као што је простор пулпе прстију на рукама или ногама или предњи тибијални одељак, може доћи до исхемије. Ако нема отока два сата након уједа змије, обично је сигурно претпоставити да није било отрова. Међутим, може доћи до фаталног тровања неколико врста у одсуству локалних знакова (нпр. Цроталус дуриссус террифицус, Ц. сцутулатус и бурманска Раселова змија).

Абнормалности крвног притиска су конзистентна карактеристика тровања Виперидае. Упорно крварење из убодних рана очњака, места убода вене или ињекције, других нових и делимично зараслих рана и после порођаја, сугерише да је крв незгрушана. Спонтано системско крварење се најчешће открива у десни, али се може видети и као епистакса, хематемеза, кожне екхимозе, хемоптиза, субкоњунктивална, ретроперитонеална и интракранијална крварења. Пацијенти који су отровни бурманском Раселовом змијом могу крварити у предњу хипофизу (Схееханов синдром).

Хипотензија и шок су уобичајени код пацијената које су угризле неке од северноамеричких звечарки (нпр. Ц. адамантеус, Ц. атрок Ц. сцутулатус), Ботхропс, Дабоиа Випер врсте (нпр. В. палестинае В. берус). Централни венски притисак је обично низак, а пулс убрзан, што указује на хиповолемију, за коју је уобичајени узрок екстравазација течности у угризени екстремитет. Пацијенти који су отровни бурманским Русселловим змијама показују генерално повећану васкуларну пермеабилност. Директно захваћеност срчаног мишића сугерише абнормални ЕКГ или срчана аритмија. Пацијенти отровни неким врстама родова Випер Ботхропс могу доживети пролазне понављајуће нападе несвестице повезане са карактеристикама аутофармаколошке или анафилактичке реакције као што су повраћање, знојење, колике, дијареја, шок и ангиоедем, који се појављују већ пет минута или чак неколико сати након уједа.

Бубрежна (бубрежна) инсуфицијенција је главни узрок смрти код пацијената отрованих Раселовим змијама, који могу постати олигурични у року од неколико сати након уједа и имају бол у слабинама што указује на исхемију бубрега. Инсуфицијенција бубрега је такође карактеристика тровања Ботхропс врста и Ц. д. террицус.

Неуротоксичност, слична оној код пацијената које су угризле Елапидае, види се након уједа од Ц. д. террифицус, Глоидиус бломхоффии, Битис атропос и Шри Ланке Д. русселии пулцхелла. Може постојати доказ генерализоване рабдомиолизе. Прогресија до респираторне или генерализоване парализе је неуобичајена.

Лабораторијска испитивања

Број периферних неутрофила се повећава на 20,000 ћелија по микролитру или више код пацијената са тешком отровом. Почетна хемо-концентрација, која је резултат екстравазације плазме (Цроталус врста и бурмански Д. русселии), праћена је анемијом узрокованом крварењем или, ређе, хемолизом. Тромбоцитопенија је уобичајена након уједа змија (нпр. Ц. рходостома, Цроталус виридис хеллери) и неке Виперидае (нпр. Битис ариетанс Д. русселии), али је необично након уједа врста Ецхис. Користан тест за дефибрин(оген)ацију изазвану отровом је једноставан тест згрушавања пуне крви. Неколико милилитара венске крви ставља се у нову, чисту, суву, стаклену епрувету, оставља неометану 20 минута на собној температури, а затим набацује да се види да ли се згрушала или не. Крв која се не коагулише указује на системско тровање и може бити дијагностика одређене врсте (на пример врсте Ецхис у Африци). Пацијенти са генерализованом рабдомиолизом показују нагли пораст серумске креатин киназе, миоглобина и калијума. Црни или смеђи урин указује на генерализовану рабдомиолизу или интраваскуларну хемолизу. Концентрације серумских ензима као што су креатин фосфокиназа и аспартат аминотрансфераза су умерено повишене код пацијената са тешким локалним тровањем, вероватно због локалног оштећења мишића на месту угриза. Урин треба испитати на крв/хемоглобин, миоглобин и протеине и на микроскопску хематурију и изливе црвених крвних зрнаца.

Лечење

Прва помоћ

Болеснике треба што брже и удобније превести у најближу здравствену установу, избегавајући померање угризеног екстремитета, који треба имобилисати удлагом или ременом.

Већина традиционалних метода прве помоћи је потенцијално штетна и не треба их користити. Локални резови и усисавање могу довести до инфекције, оштетити ткива и изазвати упорно крварење, а мало је вероватно да ће уклонити много отрова из ране. Метода вакуум екстрактора је од непроверене користи код пацијената и може оштетити мека ткива. Калијум перманганат и криотерапија потенцирају локалну некрозу. Струјни удар је потенцијално опасан и није се показао корисним. Турникети и компресијске траке могу изазвати гангрену, фибринолизу, парализу периферних нерава и појачано локално тровање у оклудираном екстремитету.

Метода имобилизације притиском подразумева чврсто, али не чврсто превијање целог угризеног екстремитета креп завојем дужине 4-5 м и ширине 10 цм почевши од места уједа и уградњом удлаге. Код животиња, ова метода је била ефикасна у спречавању системског уноса аустралијског елапида и других отрова, али код људи није била подвргнута клиничким испитивањима. Имобилизација под притиском се препоручује за уједе змија са неуротоксичним отровима (нпр. Елапидае, Хидропхиидае), али не када локални оток и некроза могу бити проблем (нпр. Виперидае).

Не треба подстицати гоњење, хватање или убијање змије, али ако је змија већ убијена, треба је одвести са пацијентом у болницу. Не сме се дирати голим рукама, јер може доћи до рефлексних угриза чак и након што је змија очигледно мртва.

Пацијенте који се транспортују у болницу треба положити на бок како би се спречила аспирација повраћања. Упорно повраћање се лечи хлорпромазином интравенском ињекцијом (25 до 50 мг за одрасле, 1 мг/кг телесне тежине за децу). Синкопа, шок, ангиоедем и други анафилактички (аутофармаколошки) симптоми се лече са 0.1% адреналина субкутаном ињекцијом (0.5 мл за одрасле, 0.01 мл/кг телесне тежине за децу), а антихистаминик као што је хлорфенирамин малеат се даје споро интравенозна ињекција (10 мг за одрасле, 0.2 мг/кг телесне тежине за децу). Пацијенти са инкоагулабилном крвљу развијају велике хематоме након интрамускуларне и субкутане ињекције; интравенски пут треба користити кад год је то могуће. Респираторни дистрес и цијаноза се лече успостављањем дисајних путева, давањем кисеоника и, ако је потребно, потпомогнутом вентилацијом. Ако је пацијент без свести и не може се открити пулс на бутној кости или каротиди, треба одмах започети кардиопулмоналну реанимацију (ЦПР).

Лечење у болници

Клиничка процена

У већини случајева уједа змије постоје нејасноће у вези са одговорном врстом и количином и саставом убризганог отрова. У идеалном случају, стога, пацијенти треба да буду примљени у болницу на најмање 24 сата посматрања. Локални оток се обично може открити у року од 15 минута након значајног тровања змије и у року од два сата од тровања од стране већине других змија. Уједи краитса (Бунгарус), коралних змија (Мицрурус, Мицруроидес), неких других елапида и морских змија не могу изазвати локално тровање. Трагови очњака су понекад невидљиви. Бол и осетљиво повећање лимфних чворова који дренирају угризено подручје су рани знак тровања од стране Виперидае, неких Елапидае и Аустралазијских елапида. Све зубне отворе пацијента треба пажљиво прегледати, јер је то обично прво место на коме се може клинички открити спонтано крварење; друга уобичајена места су нос, очи (коњунктива), кожа и гастро-интестинални тракт. Крварење из места убода вене и других рана подразумева незгрушавање крви. Хипотензија и шок су важни знаци хиповолемије или кардиотоксичности, нарочито код пацијената које су угризле северноамеричке звечарке и неке виперине (нпр. В берус, Д русселии, В палестина). Птоза (нпр. спуштање капка) је најранији знак неуротоксичног тровања. Снагу респираторних мишића треба објективно проценити — на пример, мерењем виталног капацитета. Трзмус, генерализована осетљивост мишића и браонкасто-црни урин указују на рабдомиолизу (Хидропхиидае). Ако се сумња на прокоагулантни отров, коагулабилност пуне крви треба проверити поред кревета помоћу 20-минутног теста згрушавања пуне крви.

Крвни притисак, пулс, дисање, ниво свести, присуство/одсуство птозе, степен локалног отока и сви нови симптоми морају се бележити у честим интервалима.

Третман против отрова

Најважнија одлука је да ли давати антиотров или не, јер је то једини специфични антидот. Сада постоје убедљиви докази да код пацијената са тешким тровањем, користи овог третмана далеко надмашују ризик од антиотровних реакција (видети доле).

Опште индикације за антивеном

Антивеном је индикован ако постоје знаци системског тровања као што су:

1. хемостатске абнормалности као што су спонтано системско крварење, инкоагулабилност крви или дубока тромбоцитопенија (50/лк 10^-9)
2. неуротоксичност
3. хипотензија и шок, абнормални ЕКГ или други докази кардиоваскуларне дисфункције
4. оштећена свест било ког узрока
5. генерализована рабдомиолиза.

Поткрепљујући доказ озбиљног тровања је леукоцитоза неутрофила, повишени ензими у серуму као што су креатин киназа и аминотрансферазе, хемоконцентрација, тешка анемија, миоглобинурија, хемоглобинурија, метхемоглобинурија, хипоксемија или ацидоза.

У недостатку системског тровања, локални оток који обухвата више од половине угризеног екстремитета, опсежни пликови или модрице, угризи на прстима и брза прогресија отока су индикације за антиотров, посебно код пацијената које уједу врсте чији отрови могу изазвати локалну некрозу ( нпр. Виперидае, азијске кобре и афричке пљувачке кобре).

Посебне индикације за антивеном

Неке развијене земље имају финансијске и техничке ресурсе за шири спектар индикација:

Сједињене Државе и Канада: Након уједа најопаснијих звечарки (Ц. атрок, Ц. адамантеус, Ц. виридис, Ц. хорридус Ц. сцутулатус) препоручује се рана терапија против отрова пре него што је евидентно системско тровање. Брзо ширење локалног отока сматра се индикацијом за антиотров, као и тренутни бол или било који други симптом или знак отрова након уједа коралних змија (Мицруроидес еурикантхус Микрурус фулвиус).

Аустралија: Антивеном се препоручује пацијентима са доказаним или сумњивим угризом змије ако постоје осетљиви регионални лимфни чворови или други докази системског ширења отрова, и код било кога кога ефикасно угризе идентификована високо отровна врста.

Европа: (Сабирач: Випера берус и друга европска випера): Антивеном је индикована за спречавање морбидитета и смањење дужине реконвалесценције код пацијената са умерено тешким тровањем, као и за спасавање живота тешко отрованих пацијената. Индикације су:

1. пад крвног притиска (систолни на мање од 80 ммХг, или за више од 50 ммХг од нормалне или вредности пријема) са или без знакова шока
2. други знаци системског тровања (видети горе), укључујући спонтано крварење, коагулопатију, плућни едем или крварење (приказано радиографијом грудног коша), абнормалности ЕКГ-а и дефинитивну периферну леукоцитозу (више од 15,000/ μл) и повишен серум киназе
3. тешко локално тровање - оток више од половине угризеног екстремитета који се развија у року од 48 сати од угриза - чак и у одсуству системске тровања
4. код одраслих, оток који се протеже изван ручног зглоба након уједа на шаци или преко скочног зглоба након уједа на стопалу у року од четири сата од уједа.

Пацијенти које је угризла европска випера и који показују било какве знаке отрова треба да буду примљени у болницу на посматрање најмање 24 сата. Антиотров треба давати кад год постоје докази о системском тровању—(1) или (2) горе—чак и ако се његово појављивање одложи неколико дана након уједа.

Предвиђање антиотровних реакција

Важно је схватити да већина антивеномних реакција није узрокована стеченом преосетљивошћу посредованом типом И, ИгЕ, већ активацијом комплемента помоћу ИгГ агрегата или Фц фрагмената. Кожни и коњуктивални тестови не предвиђају ране (анафилактичке) или касне (тип серумске болести) антиотровне реакције, али одлажу лечење и могу изазвати сензибилизацију пацијента. Не треба их користити.

Контраиндикације на антивеном

Пацијенти са историјом реакција на коњски антисерум пате од повећане инциденције и тежине реакција када им се даје антиотров коња. Атопијски субјекти немају повећан ризик од реакција, али ако развију реакцију, она ће вероватно бити озбиљна. У таквим случајевима, реакције се могу спречити или побољшати претходним третманом супкутаним адреналином, антихистамиником и хидрокортизоном, или континуираном интравенском инфузијом адреналина током примене антивеном. Не препоручује се брза десензибилизација.

Избор и примена антивенома

Антивеном треба давати само ако његов наведени опсег специфичности укључује врсте одговорне за угриз. Прозирне растворе треба одбацити, јер преципитација протеина указује на губитак активности и повећан ризик од реакција. Моноспецифични (моновалентни) антиотров је идеалан ако је позната врста уједа. Полиспецифични (поливалентни) антиотрови се користе у многим земљама јер је тешко идентификовати одговорну змију. Полиспецифични антиотрови могу бити једнако ефикасни као и моноспецифични, али садрже мање специфичну активност неутрализације отрова по јединици тежине имуноглобулина. Осим отрова који се користе за имунизацију животиње у којој је антиотров произведен, други отрови могу бити покривени параспецифичном неутрализацијом (нпр. отрови Хидропхиидае од тигрове змије—Нотецхис сцутатус—антивеном).

Терапија против отрова је индикована све док трају знаци системског тровања (тј. неколико дана), али у идеалном случају треба га дати чим се ови знаци појаве. Интравенски пут је најефикаснији. Инфузију антивенома разблаженог у приближно 5 мл изотоничне течности/кг телесне тежине лакше је контролисати него интравенску „пусх“ ињекцију неразређеног антиотрова која се даје брзином од око 4 мл/мин, али нема разлике у учесталости или тежини антивеномне реакције код пацијената лечених овим двема методама.

Доза антивенома

Препоруке произвођача су засноване на тестовима заштите мишева и могу бити погрешне. Потребна су клиничка испитивања да би се установиле одговарајуће почетне дозе главних антивенома. У већини земаља доза антивенома је емпиријска. Деца морају добити исту дозу као и одрасли.

Одговор на антивеном

Изражено симптоматско побољшање се може видети убрзо након убризгавања антивенома. Код шокираних пацијената, крвни притисак може да порасте и да се свест врати (C. родостома, В. берус, Битис ариетанс). Неуротоксични знаци се могу побољшати у року од 30 минута (Ацантхопхис сп N. каоутхиа), али то обично траје неколико сати. Спонтано системско крварење обично престаје у року од 15 до 30 минута, а коагулабилност крви се обнавља у року од шест сати од антивена, под условом да је дата неутрализирајућа доза. Требало би дати више антивеном ако тешки знаци отрова потрају након једног до два сата или ако се коагулабилност крви не обнови у року од око шест сати. Системско тровање се може поновити сатима или данима након првобитно доброг одговора на антиотров. Ово се објашњава континуираном апсорпцијом отрова са места ињекције и уклањањем антиотрова из крвотока. Привидни полуживот у серуму Ф(аб') коња₂ антивеноми код отрованих пацијената крећу се од 26 до 95 сати. Отровне пацијенте стога треба процењивати свакодневно најмање три или четири дана.

Реакције против отрова

• Ране (анафилактичке) реакције развијају се у року од 10 до 180 минута од почетка антивеном код 3 до 84% пацијената. Инциденција се повећава са дозом и смањује када се користи више рафинисани антивен и примена се врши интрамускуларном, а не интравенском ињекцијом. Симптоми су свраб, уртикарија, кашаљ, мучнина, повраћање, друге манифестације стимулације аутономног нервног система, грозница, тахикардија, бронхоспазам и шок. Веома мали број ових реакција може се приписати стеченој ИгЕ-посредованој преосетљивости типа И.

• Пирогене реакције резултат контаминације антивеном ендотоксинима. Температура, укоченост, вазодилатација и пад крвног притиска развијају се један до два сата након третмана. Код деце, фебрилне конвулзије могу бити преципитиране.

• Касне реакције типа серумске болести (имуни комплекс) може се развити 5 до 24 (у просеку 7) дана након антивенома. Инциденца тих реакција и брзина њиховог развоја расте са дозом антивенома. Клиничке карактеристике укључују грозницу, свраб, уртикарију, артралгију (укључујући темпоромандибуларни зглоб), лимфаденопатију, периартикуларне отоке, мононеуритис мултиплекс, албуминурију и, ретко, енцефалопатију.

Лечење противотровних реакција

Адреналин (епинефрин) је ефикасан третман за ране реакције; 0.5 до 1.0 мл 0.1% (1 на 1000, 1 мг/мл) даје се супкутаном ињекцијом одраслима (деци 0.01 мл/кг) на првим знацима реакције. Доза се може поновити ако реакција није контролисана. Антихистаминик Х₁ антагонисте, као што је хлорфенирамин малеат (10 мг за одрасле, 0.2 мг/кг за децу) треба давати интравенском ињекцијом да би се сузбили ефекти ослобађања хистамина током реакције. Пирогене реакције се лече хлађењем пацијента и давањем антипиретика (парацетамола). Касне реакције реагују на орални антихистаминик као што је хлорфенирамин (2 мг сваких шест сати за одрасле, 0.25 мг/кг/дан у подељеним дозама за децу) или на орални преднизолон (5 мг сваких шест сати током пет до седам дана за одрасле, 0.7 мг/кг/дан у подељеним дозама за децу).

Потпорно лечење

Неуротоксично тровање

Булбарна и респираторна парализа могу довести до смрти од аспирације, опструкције дисајних путева или респираторне инсуфицијенције. Мора се одржавати чист дисајни пут и, ако се развије респираторни дистрес, треба убацити ендотрахеалну цев са манжетном или извршити трахеостомију. Антихолинестеразе имају променљив, али потенцијално користан ефекат код пацијената са неуротоксичним тровањем, посебно када су укључени постсинаптички неуротоксини. „Тенсилон тест“ треба урадити у свим случајевима тешке неуротоксичне тровања, као код сумње на мијастенију гравис. Атропин сулфат (0.6 мг за одрасле, 50 μг/кг телесне тежине за децу) се даје интравенском ињекцијом (за блокирање мускаринских ефеката ацетилхолина) након чега следи интравенска ињекција едрофонијум хлорида (10 мг за одрасле, 0.25 мг/кг за децу) ). Пацијенти који реагују убедљиво могу се одржавати на неостигмин метил сулфату (50 до 100 μг/кг телесне тежине) и атропину, свака четири сата или континуираном инфузијом.

Хипотензија и шок

Ако је југуларни или централни венски притисак низак или постоје други клинички докази хиповолемије или искрвављености, треба да се инфундира плазма експандер, пожељно свежа пуна крв или свеже замрзнута плазма. Ако постоји упорна или дубока хипотензија или доказ повећане пермеабилности капилара (нпр. едем лица и коњуктиве, серозни изливи, хемоконцентрација, хипоалбуминемија), селективни вазоконстриктор као што је допамин (почетна доза 2.5 до 5 μг/кг телесне тежине у/мин централна вена) треба користити.

Олигурија и бубрежна инсуфицијенција

Излучивање урина, креатинин у серуму, уреу и електролите треба мерити сваког дана код пацијената са тешким тровањем и код оних које угризу врсте за које се зна да изазивају затајење бубрега (нпр. D. русселии, Ц. д. террифицус, Ботхропс врсте, морске змије). Ако излучивање урина падне испод 400 мл за 24 сата, потребно је убацити уретрални и централни венски катетер. Ако се проток урина не повећа након опрезне рехидрације и диуретика (нпр. фрусемида до 1000 мг интравенском инфузијом), треба покушати са допамином (2.5 μг/кг телесне тежине/мин интравенском инфузијом) и пацијенту поставити строгу равнотежу течности. Ако су ове мере неефикасне, обично је потребна перитонеална или хемодијализа или хемофилтрација.

Локална инфекција на месту уједа

Угризе неких врста (нпр. Ботхропс сп C. родостома) изгледа да ће бити посебно компликовано локалним инфекцијама узрокованим бактеријама у змијском отрову или на њеним очњацима. Ово треба спречити пеницилином, хлорамфениколом или еритромицином и додатном дозом тетанус токсоида, посебно ако је рана зарезана или на било који начин манипулисана. Ако постоје докази о локалној некрози, треба додати аминогликозид као што су гентамицин и метронидазол.

Управљање локалним затровавањем

Буле се могу исушити фином иглом. Угризени уд треба неговати у најудобнијем положају. Када се појаве дефинитивни знаци некрозе (поцрњело подручје анестезије са трулим мирисом или знаци љуштења), индицирани су хируршки дебридман, хитно пресађивање расцепљене коже и антимикробни покривач широког спектра. Повећан притисак унутар уских фасцијалних преграда као што су простори за дигиталну пулпу и предњи тибијални одељак може изазвати исхемијско оштећење. Ова компликација је највероватније после уједа северноамеричких звечарки као нпр C. адамантеус, Цаллоселасма рходостома, Тримересурус флавовиридис, Ботхропс сп анд Битис ариетанс. Знаци су претерани бол, слабост мишића преграде и бол када су пасивно истегнути, хипестезија делова коже која се снабдевају нервима који пролазе кроз купе, и очигледна напетост купе. Детекција артеријских пулсева (нпр. Доплер ултразвуком) не искључује интракомпартменталну исхемију. Интракомпартментални притисци који прелазе 45 мм Хг су повезани са високим ризиком од исхемијске некрозе. У овим околностима, фасциотомија се може размотрити, али се не сме покушавати све док не дође до згрушавања крви и броја тромбоцита више од 50,000/ μл су обновљени. Рани адекватан третман против отрова ће спречити развој интракомпартментних синдрома у већини случајева.

Хемостатски поремећаји

Једном када се да специфичан антиотров за неутрализацију прокоагуланса отрова, обнављање коагулабилности и функције тромбоцита може се убрзати давањем свеже пуне крви, свеже замрзнуте плазме, криопреципитата (који садрже фибриноген, фактор ВИИИ, фибронектин и неке факторе В и КСИИИ) или концентрата тромбоцита. Хепарин се не сме користити. Кортикостероидима није место у лечењу тровања.

Лечење офталмије змијског отрова

Када се отров кобре „пљуне“ у очи, прва помоћ се састоји од наводњавања великом количином воде или било које друге благе течности која је доступна. Адреналинске капи (0.1 посто) могу ублажити бол. Осим ако се абразија рожњаче не може искључити бојењем флуоресцеином или прегледом помоћу прорезне лампе, третман треба да буде исти као код било које повреде рожњаче: треба применити локални антимикробни лек као што је тетрациклин или хлорамфеникол. Тренутно се не препоручује инстилација разблаженог антивенома.

Назад