Индустријске несреће могу утицати на групе радника изложених на радном месту, као и на становништво које живи око фабрике у којој се незгода дешава. Када дође до загађења изазваног несрећом, величина погођене популације ће вероватно бити за редове величине већа од радне снаге, што представља сложене логистичке проблеме. Овај чланак се фокусира на ове проблеме, а односи се и на несреће у пољопривреди.

Разлози за квантификацију здравствених ефеката несреће укључују:

• потреба да се осигура да све изложене особе добију медицинску помоћ (без обзира на то да ли је сваком од њих било потребно лечење или не). Медицинска помоћ може се састојати од тражења и ублажавања клинички препознатљивих штетних последица (ако их има) као и примене средстава за спречавање могућих одложених ефеката и компликација. Ово је обавезно када се деси несрећа унутар постројења; тада ће сви људи који раде тамо бити познати и потпуно праћење је изводљиво

• потреба да се особе које заслужују одштету идентификују као жртве несреће. Ово имплицира да се појединци морају окарактерисати у погледу тежине болести и кредибилитета узрочне везе између њиховог стања и катастрофе.

• стицање нових сазнања о патогенези болести код људи

• научни интерес за откривање механизама токсичности код људи, укључујући оне аспекте који могу помоћи у поновној процени, за дату изложеност, дозама које се сматрају „безбедним“ за људе.

Карактеризација незгода у односу на здравствене последице

Несреће у животној средини обухватају широк спектар догађаја који се дешавају под најразличитијим околностима. Могу се прво приметити или посумњати због промена у животној средини или због појаве болести. У обе ситуације, доказ (или сугестија) да је „нешто можда пошло наопако“ може се појавити изненада (нпр. пожар у складишту Сандоза у Швајцерхалеу, Швајцарска, 1986; епидемија стања касније означеног као „синдром токсичног уља ” (ТОС) у Шпанији 1981.) или подмукло (нпр. ексцеси мезотелиома након еколошке – непрофесионалне – изложености азбесту у Виттеноому, Аустралија). У свим околностима, у сваком тренутку, неизвесност и незнање окружују оба кључна питања: „Које су последице по здравље до сада наступиле?“ и „Шта се може предвидети да ће се догодити?“

Приликом процене утицаја несреће на здравље људи, три врсте детерминанти могу да делују у интеракцији:

1. агенс(и) који се ослобађа, његова опасна својства и ризик који настаје његовим ослобађањем
2. индивидуално искуство катастрофе
3. мере одговора (Бертаззи 1991).

Природу и количину ослобађања може бити тешко одредити, као и способност материјала да уђе у различите делове људског окружења, као што су ланац исхране и снабдевање водом. Двадесет година након несреће, количина 2,3,7,8-ТЦДД ослобођена у Севесу 10. јула 1976. остаје предмет спора. Поред тога, са ограниченим знањем о токсичности овог једињења, у првим данима након несреће, свако предвиђање ризика је нужно било упитно.

Индивидуално искуство катастрофе састоји се од страха, анксиозности и узнемирености (Урсано, МцЦаугхеи и Фуллертон 1994) као последица несреће, без обзира на природу опасности и стварни ризик. Овај аспект покрива и свјесне — које нису нужно оправдане — промјене у понашању (нпр. изразито смањење стопе наталитета у многим западноевропским земљама 1987. након несреће у Чернобиљу) и психогена стања (нпр. симптоми несреће код школске дјеце и израелских војника након бекство водоник-сулфида из неисправног захода у школи на Западној обали Јордана 1981.). На ставове према несрећи утичу и субјективни фактори: у Лове Цаналу, на пример, млади родитељи са мало искуства у контакту са хемикалијама на радном месту склонији су евакуацији тог подручја него старији људи са одраслом децом.

Коначно, несрећа може имати индиректан утицај на здравље оних који су били изложени, или стварајући додатне опасности (нпр. узнемиреност повезану са евакуацијом) или, парадоксално, доводећи до околности са неким потенцијалом за корист (као што су људи који престану да пуше дуван као последица контакта са миљеом здравствених радника).

Мерење утицаја несреће

Нема сумње да сваки удес захтева процену његових мерљивих или потенцијалних последица на изложену људску популацију (и животиње, домаће и/или дивље), и може бити потребно периодично ажурирање такве процене. У ствари, многи фактори утичу на детаље, обим и природу података који се могу прикупити за такву процену. Количина расположивих ресурса је критична. Несрећама исте тежине могу се посветити различити нивои пажње у различитим земљама, у односу на могућност преусмеравања ресурса са других здравствених и социјалних питања. Међународна сарадња може делимично ублажити ову несклад: у ствари, ограничена је на епизоде ​​које су посебно драматичне и/или представљају необичан научни интерес.

Укупан утицај несреће на здравље креће се од занемарљивог до озбиљног. Озбиљност зависи од природе услова који су узроковани несрећом (која може укључивати смрт), од величине изложене популације и од пропорције која развија болест. Занемарљиве ефекте је теже епидемиолошки показати.

Извори података који ће се користити за процену здравствених последица несреће укључују, на првом месту, постојеће статистике које већ постоје (пажња о њиховој потенцијалној употреби увек треба да претходи сваком предлогу за креирање нових база података становништва). Додатне информације могу се добити из аналитичких епидемиолошких студија усредсређених на хипотезе у чију сврху тренутна статистика може, али не мора бити корисна. Ако у радном окружењу није присутан здравствени надзор радника, незгода може пружити прилику да се успостави систем надзора који ће на крају помоћи да се радници заштите од других потенцијалних опасности по здравље.

За потребе клиничког надзора (краткорочног или дугорочног) и/или обештећења, исцрпно набрајање изложених особа је сине куа нон. Ово је релативно једноставно у случају удеса унутар фабрике. Када се погођено становништво може дефинисати према месту у коме живи, списак становника у административним општинама (или мањим јединицама, када је доступан) даје разуман приступ. Израда списка може бити проблематичнија у другим околностима, посебно када је потребна листа људи који показују симптоме који се могу приписати несрећи. У епизоди ТОС-а у Шпанији, списак особа које ће бити укључене у дуготрајно клиничко праћење изведен је из листе од 20,000 особа које су поднеле захтев за новчану надокнаду, што је накнадно исправљено ревизијом клиничке документације. С обзиром на публицитет епизоде, верује се да је овај списак прилично комплетан.

Други захтев је да активности које имају за циљ мерење утицаја несреће буду рационалне, јасне и лако објашњене погођеном становништву. Латенција може бити између дана и година. Ако су испуњени неки услови, природа болести и вероватноћа појаве могу се претпоставити а приори са прецизношћу довољном за адекватан дизајн програма клиничког надзора и ад хоц студија које имају за циљ један или више циљева поменутих на почетку овог текста. чланак. Ови услови укључују брзу идентификацију агенса ослобођеног у несрећи, доступност адекватног знања о његовим краткорочним и дугорочним опасним својствима, квантификацију ослобађања и неке информације о међуиндивидуалним варијацијама у осетљивости на ефекте агенса. У ствари, ови услови су ретко испуњени; последица неизвесности и незнања у основи је да је теже одолети притиску јавног мњења и медија за превенцију или дефинитивну медицинску интервенцију сумњиве корисности.

Коначно, што је пре могуће након успостављања удеса, потребно је формирати мултидисциплинарни тим (укључујући клиничаре, хемичаре, индустријске хигијеничаре, епидемиологе, хумане и експерименталне токсикологе) који ће бити одговоран политичким властима и јавности. Приликом избора експерата, мора се имати на уму да је распон хемикалија и технологија који могу бити у основи несреће веома велики, тако да могу настати различите врсте токсичности које укључују различите биохемијске и физиолошке системе.

Мерење утицаја незгода кроз тренутну статистику

Тренутни индикатори здравственог статуса (као што су морталитет, наталитет, пријем у болницу, боловање са посла и посете лекару) имају потенцијал да пруже рани увид у последице несреће, под условом да се могу стратификовати за погођени регион, који често неће бити могуће јер погођена подручја могу бити мала и не морају се нужно преклапати са административним јединицама. Статистичке везе између несреће и вишка раних догађаја (који се дешавају у року од неколико дана или недеља) откривених преко постојећих индикатора здравственог статуса вероватно ће бити узрочне, али не морају нужно да одражавају токсичност (нпр. вишак посета лекару може бити узрокован страхом него стварном појавом болести). Као и увек, мора се водити рачуна о било каквој промени индикатора здравственог статуса.

Иако све несреће не доводе до смрти, смртност је крајња тачка која се лако може измерити, било директним бројањем (нпр. Бопал) или поређењем између посматраног и очекиваног броја догађаја (нпр. акутне епизоде ​​загађења ваздуха у урбаним областима). Утврђивање да несрећа није повезана са раним вишком морталитета може помоћи у процени озбиљности њеног утицаја и у обраћању пажње на несмртоносне последице. Даље, статистички подаци потребни за израчунавање очекиваног броја смртних случајева доступни су у већини земаља и омогућавају процене у тако малим областима попут оних које су обично погођене несрећом. Процена морталитета од специфичних стања је проблематичнија, због могуће пристрасности у потврђивању узрока смрти од стране здравствених службеника који су свесни болести за које се очекује да ће порасти након несреће (дијагностичка пристрасност сумње).

Из претходног, тумачење индикатора здравственог статуса засновано на постојећим изворима података захтева пажљив дизајн ад хоц анализа, укључујући детаљно разматрање могућих збуњујућих фактора.

Понекад, рано након несреће, поставља се питање да ли је стварање конвенционалног регистра рака заснованог на популацији или регистра малформација оправдано. За ове специфичне услове, такви регистри могу пружити поузданије информације од других тренутних статистичких података (као што су морталитет или пријем у болницу), посебно ако се новоотворени регистри воде у складу са међународно прихватљивим стандардима. Ипак, њихова имплементација захтева преусмеравање ресурса. Поред тога, ако се успостави регистар малформација заснован на популацији де ново након несреће, вероватно у року од девет месеци, тешко да ће бити у стању да произведе податке упоредиве са онима које производе други регистри и уследиће низ инференцијалних проблема (посебно статистичка грешка другог типа). На крају, одлука се у великој мери ослања на доказе о канцерогености, ембриотоксичности или тератогености опасности(а) које су ослобођене, као и на могуће алтернативне употребе расположивих ресурса.

Ад хоц епидемиолошке студије

Чак и у областима које покривају најпрецизнији системи за праћење разлога за контакте пацијената са лекарима и/или пријема у болницу, индикатори из ових области неће пружити све информације потребне за процену утицаја несреће на здравље и адекватност лечења. медицински одговор на то. Постоје специфична стања или маркери индивидуалног одговора који или не захтевају контакт са медицинском естаблишментом или не одговарају класификацијама болести које се уобичајено користе у актуелним статистикама (тако да би се њихова појава тешко могла идентификовати). Можда постоји потреба да се као „жртве“ несреће убрајају субјекти чији су услови гранични између појаве и непојаве болести. Често је потребно истражити (и проценити ефикасност) опсег терапијских протокола који се користе. Проблеми који су овде наведени су само узорковање и не покривају све оне који би могли створити потребу за ад хоц истрагом. У сваком случају, потребно је успоставити процедуре за примање додатних притужби.

Истраге се разликују од пружања неге по томе што нису директно повезане са интересом појединца као жртве несреће. Ад хоц истрага треба да буде обликована како би испунила своје сврхе—да пружи поуздане информације и/или демонстрира или оповргне хипотезу. Узимање узорака може бити разумно у истраживачке сврхе (ако га прихвати погођена популација), али не и за пружање медицинске неге. На пример, у случају изливања агенса за који се сумња да оштећује коштану срж, постоје два потпуно различита сценарија како би се одговорило на свако од два питања: (1) да ли хемикалија заиста изазива леукопенију и (2) да ли све изложене особе су детаљно прегледане на леукопенију. У радном окружењу се могу разматрати оба питања. У популацији, одлука ће такође зависити од могућности за конструктивну интервенцију за лечење погођених.

У принципу, постоји потреба за поседовањем довољно епидемиолошких вештина на локалном нивоу да би се допринело одлуци о томе да ли ад хоц студије треба да се спроводе, да се оне осмисле и да се надгледа њихово спровођење. Међутим, здравствени органи, медији и/или становништво можда неће сматрати да су епидемиолози погођеног подручја неутрални; стога може бити потребна помоћ споља, чак иу веома раној фази. Исти епидемиолози би требало да допринесу тумачењу дескриптивних података на основу тренутно доступних статистика, а по потреби и развоју узрочних хипотеза. Ако епидемиолози нису доступни локално, неопходна је сарадња са другим институцијама (обично, Националним институтима за здравље или СЗО). Епизоде ​​које су расплетене због недостатка епидемиолошке вештине су за жаљење.

Међутим, ако се верује да је епидемиолошка студија неопходна, треба обратити пажњу на нека прелиминарна питања: Чему ће се користити предвидљиви резултати? Може ли жеља за прецизнијим закључцима који произилазе из планиране студије неоправдано одложити процедуре чишћења или друге превентивне мере? Да ли предложени истраживачки програм прво мора бити у потпуности документован и евалуиран од стране мултидисциплинарног научног тима (а можда и од стране других епидемиолога)? Да ли ће бити обезбијеђене адекватне појединости особама које ће се проучавати како би се осигурао њихов потпуно информисан, претходни и добровољан пристанак? Ако се утврди здравствени ефекат, који третман је доступан и како ће бити испоручен?

Коначно, конвенционалне проспективне кохортне студије морталитета треба да се спроведу када је несрећа била тешка и постоје разлози за страх од каснијих последица. Изводљивост ових студија се разликује од земље до земље. У Европи се крећу између могућности номиналног „означавања“ особа (нпр. рурално становништво Шетланда, УК, након изливања нафте Браер) и потребе за систематским контактима са породицама жртава како би се идентификовале особе које умиру (нпр. , ТОС у Шпанији).

Скрининг за преовлађујућа стања

Пружање медицинске помоћи погођеним особама природна је реакција на несрећу која им је могла нанети штету. Покушај да се идентификују сви они у изложеној популацији који показују стања у вези са несрећом (и да им се пружи медицинска помоћ ако је потребно) одговара конвенционалном концепту скрининг. Основни принципи, могућности и ограничења заједничка за сваки програм скрининга (без обзира на популацију којој је намењен, стање које треба идентификовати и алат који се користи као дијагностички тест) важе после еколошке несреће као иу било којој другој околности (Моррисон 1985).

Процена учешћа и разумевање разлога за неодговарање су једнако кључни као и мерење осетљивости, специфичности и предиктивне вредности дијагностичког(их) теста(ова), дизајнирање протокола за накнадне дијагностичке процедуре (када је потребно) и примена терапије (ако је потребно). Ако се ови принципи занемаре, краткорочни и/или дугорочни програми скрининга могу произвести више штете него користи. Непотребни лекарски прегледи или лабораторијске анализе су трошење ресурса и скретање са пружања неопходне неге становништву у целини. Процедуре за обезбеђивање високог нивоа усклађености морају бити пажљиво планиране и процењене.

Емоционалне реакције и неизвесности у вези са еколошким несрећама могу додатно да закомпликују ствари: лекари губе специфичност када дијагностикују гранична стања, а неке „жртве“ могу сматрати да имају право на медицински третман без обзира да ли је заиста потребан или чак користан. Упркос хаосу који често прати еколошку несрећу, неки сине куа нон за било који програм скрининга треба имати на уму:

1. Процедуре треба да буду постављене у писаном протоколу (укључујући дијагностичке тестове другог нивоа и терапију која ће се пружити онима за које се утврди да су погођени или болесни).
2. Једна особа треба да буде идентификована као одговорна за програм.
3. Требало би да постоји прелиминарна процена специфичности и осетљивости дијагностичког теста.
4. Требало би да постоји координација између клиничара који учествују у програму.
5. Стопе учешћа треба квантификовати и ревидирати у редовним интервалима.

Неке априорне процене ефикасности целог програма би такође помогле у одлучивању да ли је програм вредан спровођења (нпр. не треба подстицати ниједан програм за предвиђање дијагнозе рака плућа). Такође, требало би успоставити процедуру за признавање додатних притужби.

У било којој фази, процедуре скрининга могу имати вредност различитог типа – да се процени распрострањеност услова, као основа за процену последица несреће. Главни извор пристрасности у овим проценама (која временом постаје све озбиљнија) је репрезентативност изложених особа које се подвргавају дијагностичким процедурама. Други проблем је идентификација адекватних контролних група за поређење добијених процена преваленције. Контроле извучене из популације могу да трпе исто толико пристрасности селекције као и узорак изложене особе. Ипак, под неким околностима, студије преваленције су од највеће важности (нарочито када природна историја болести није позната, као што је ТОС), а контролне групе ван студије, укључујући оне сакупљене на другом месту у друге сврхе, могу бити користи се када је проблем важан и/или озбиљан.

Употреба биолошких материјала у епидемиолошке сврхе

За описне сврхе, прикупљање биолошких материјала (урина, крви, ткива) од чланова изложене популације може да обезбеди маркере унутрашње дозе, који су по дефиницији прецизнији од (али не замењују у потпуности) оних који се могу добити проценом концентрације. загађивача у релевантним деловима животне средине и/или кроз појединачне упитнике. Свака евалуација треба да узме у обзир могућу пристрасност која произилази из недостатка репрезентативности оних чланова заједнице од којих су добијени биолошки узорци.

Чување биолошких узорака може се показати корисним, у каснијој фази, у сврху ад хоц епидемиолошких студија које захтевају процену интерне дозе (или раних ефеката) на индивидуалном нивоу. Прикупљање (и правилно очување) биолошких узорака рано након несреће је кључно, а ову праксу треба подстицати чак иу одсуству прецизних хипотеза за њихову употребу. Процес информисаног пристанка мора да обезбеди да пацијент разуме да његов или њен биолошки материјал треба да буде ускладиштен за употребу у тестовима до сада недефинисаним. Овде је корисно искључити употребу таквих узорака из одређених тестова (нпр. идентификација поремећаја личности) како би се пацијент боље заштитио.

Закључци

Образложење за медицинске интервенције и епидемиолошке студије у популацији погођеној несрећом креће се између два екстрема –процену утицај агенаса за које је доказано да представљају потенцијалну опасност и којима је погођена популација дефинитивно изложена (или је била) и истраживање могући ефекти агенаса за које се претпоставља да су потенцијално опасни и за које се сумња да су присутни у том подручју. Разлике између стручњака (и међу људима уопште) у њиховој перцепцији важности проблема су инхерентне човечанству. Оно што је важно је да свака одлука има забележено образложење и транспарентан план акције, и да је подржава погођена заједница.

Назад