Висока температура околине, висока влажност, напорно вежбање или оштећена дисипација топлоте могу изазвати низ топлотних поремећаја. Они укључују топлотну синкопу, топлотни едем, топлотне грчеве, топлотну исцрпљеност и топлотни удар као системске поремећаје и лезије коже као локалне поремећаје.

Системски поремећаји

Топлотни грчеви, топлотна исцрпљеност и топлотни удар су од клиничког значаја. Механизми који леже у основи развоја ових системских поремећаја су циркулаторна инсуфицијенција, неравнотежа воде и електролита и/или хипертермија (висока телесна температура). Најтежи од свега је топлотни удар, који може довести до смрти ако се не лечи благовремено и правилно.

Две различите популације су у опасности од развоја топлотних поремећаја, искључујући бебе. Прва и већа популација су стари, посебно сиромашни и они са хроничним обољењима, као што су дијабетес мелитус, гојазност, неухрањеност, конгестивна срчана инсуфицијенција, хронични алкохолизам, деменција и потреба за употребом лекова који ометају терморегулацију. Другу популацију у ризику од топлотних поремећаја чине здраве особе које покушавају дуже физичког напора или су изложене прекомерном топлотном стресу. Фактори који предиспонирају активне младе људе на топлотне поремећаје, осим урођене и стечене дисфункције знојних жлезда, укључују лошу физичку спремност, недостатак аклиматизације, ниску радну ефикасност и смањен однос површине коже и телесне масе.

Топлотна синкопа

Синкопа је пролазни губитак свести који настаје услед смањења церебралног крвотока, чему често претходи бледило, замућење вида, вртоглавица и мучнина. Може се јавити код особа које пате од топлотног стреса. Термин топлотни колапс је коришћен као синоним за топлотна синкопа. Симптоми се приписују кожној вазодилатацији, постуралном скупљању крви са последично смањеном венском повратку у срце и смањеном минутном волумену срца. Блага дехидрација, која се развија код већине особа изложених топлоти, доприноси вероватноћи топлотне синкопе. Појединци који пате од кардиоваскуларних болести или који нису аклиматизовани су предиспонирани на топлотни колапс. Жртве обично брзо поврате свест након што су положене на леђа.

Топлотни едем

Благи зависни едем—то јест, отицање руку и стопала—може се развити код неаклиматизованих особа изложених врућем окружењу. Обично се јавља код жена и пролази аклиматизацијом. Смирује се за неколико сати након што је пацијент положен на хладније место.

Топлотни грчеви

Топлотни грчеви могу настати након јаког знојења изазваног продуженим физичким радом. Болни грчеви се јављају у мишићима екстремитета и стомака који су подвргнути интензивном раду и умору, док се телесна температура једва повећава. Ови грчеви су узроковани нестанком соли до којег долази када се губитак воде услед дуготрајног јаког знојења допуни обичном водом која не садржи додатну со и када концентрација натријума у ​​крви падне испод критичног нивоа. Сами топлотни грчеви су релативно безопасно стање. Напади се обично виђају код физички способних особа које су способне за трајни физички напор, а некада су их називали „грчеви рудара“ или „грчеви резача трске“ јер би се често јављали код таквих радника.

Лечење топлотних грчева се састоји од престанка активности, одмора на хладном месту и замене течности и електролита. Излагање топлоти треба избегавати најмање 24 до 48 сати.

Топлинска исцрпљеност

Топлотна исцрпљеност је најчешћи поремећај топлоте који се клинички сусреће. То је последица тешке дехидрације након што је изгубљена огромна количина зноја. Јавља се типично код иначе здравих младих појединаца који подузимају продужени физички напор (исцрпљеност изазвана топлотом), као што су маратонци, спортисти на отвореном, војни регрути, рудари угља и грађевински радници. Основна карактеристика овог поремећаја је недостатак циркулације услед недостатка воде и/или соли. Може се сматрати почетним стадијумом топлотног удара, а ако се не лечи, може на крају напредовати у топлотни удар. Конвенционално се дели на два типа: топлотно исцрпљивање исцрпљивањем воде и исцрпљивање соли; али многи случајеви су мешавина оба типа.

Топлотна исцрпљеност исцрпљивањем воде настаје као резултат дуготрајног јаког знојења и недовољног уноса воде. Пошто зној садржи натријумове јоне у концентрацији од 30 до 100 милиеквивалената по литру, што је ниже од оне у плазми, велики губитак зноја доводи до хипохидратације (смањење садржаја воде у телу) и хипернатремије (повећана концентрација натријума у ​​плазми). Топлотна исцрпљеност карактерише жеђ, слабост, умор, вртоглавица, анксиозност, олигурија (оскудно мокрење), тахикардија (убрзан рад срца) и умерена хипертермија (39ºЦ или више). Дехидрација такође доводи до смањења активности знојења, повећања температуре коже и повећања нивоа протеина у плазми и натријума у ​​плазми и хематокрита (однос запремине крвних зрнаца и запремине крви).

Третман се састоји у томе да се жртва одмара у лежећем положају са подигнутим коленима, у хладном окружењу, обрише тело хладним пешкиром или сунђером и надокнади губитак течности пијењем или, ако је орално гутање немогуће, интравенском инфузијом. Треба пажљиво пратити количину воде и соли, телесну температуру и телесну тежину. Гутање воде не треба регулисати према субјективном осећају жеђи жртве, посебно када се губитак течности надокнађује обичном водом, јер разблаживање крви лако изазива нестанак жеђи и дилурезу диурезе, чиме се одлаже опоравак равнотеже телесних течности. Овај феномен недовољног гутања воде назива се добровољна дехидрација. Штавише, снабдевање водом без соли може да закомпликује топлотне поремећаје, као што је описано у наставку. Дехидрацију од преко 3% телесне тежине увек треба лечити заменом воде и електролита.

Топлотна исцрпљеност смањењем соли настаје услед дуготрајног јаког знојења и замене воде и недовољне количине соли. Његову појаву подстичу непотпуна аклиматизација, повраћање и дијареја итд. Ова врста топлотне исцрпљености обично се развија неколико дана након развоја исцрпљености воде. Најчешће се сусреће код седентарних старијих особа изложених врућини који су попили велику количину воде како би утажили жеђ. Главобоља, вртоглавица, слабост, умор, мучнина, повраћање, дијареја, анорексија, грчеви мишића и ментална конфузија су уобичајени симптоми. У прегледима крви примећује се смањење запремине плазме, повећање хематокрита и нивоа протеина у плазми, хиперкалцемија (вишак калцијума у ​​крви).

Рано откривање и брзо лечење су од суштинског значаја, а ово последње се састоји у томе да се пацијент одмара у лежећем положају у хладној просторији и да се обезбеди замена воде и електролита. Осмоларност или специфичну тежину урина треба пратити, као и нивое урее, натријума и хлорида у плазми, као и телесну температуру, телесну тежину и унос воде и соли. Ако се стање адекватно лечи, жртве се генерално осећају добро у року од неколико сати и опорављају се без последица. Ако није, може лако прећи у топлотни удар.

Топлотни удар

Топлотни удар је озбиљан медицински хитан случај који може довести до смрти. То је сложено клиничко стање у којем неконтролисана хипертермија узрокује оштећење ткива. Такво повишење телесне температуре у почетку је узроковано јаком топлотном загушеношћу услед прекомерног топлотног оптерећења, а резултирајућа хипертермија изазива дисфункцију централног нервног система, укључујући отказивање нормалног механизма терморегулације, чиме се убрзава подизање телесне температуре. Топлотни удар се у основи јавља у два облика: класични топлотни удар и топлотни удар изазван напором. Први се развија код веома младих, старијих, гојазних или неспособних особа које обављају нормалне активности током дужег излагања високим температурама околине, док се овај други јавља нарочито код младих, активних одраслих особа током физичког напора. Поред тога, постоји мешовити облик топлотног загревања који представља карактеристике у складу са оба горња облика.

Старије особе, посебно оне које имају хроничне болести, као што су кардиоваскуларне болести, дијабетес мелитус и алкохолизам, и они који узимају одређене лекове, посебно психотропне лекове, су у високом ризику од класичног топлотног удара. Током дуготрајних топлотних таласа, на пример, стопа морталитета за популацију старије од 60 година забележена је као више од десет пута већа од оне за популацију од 60 и мање година. Слично висок морталитет код старије популације такође је забележен међу муслиманима током ходочашћа у Меку, где је утврђено да преовлађује мешовити облик топлотног удара. Фактори који предиспонирају старије особе на топлотни удар, осим хроничних болести као што је горе поменуто, укључују смањену топлотну перцепцију, споре вазомоторне и судомоторне (рефлекс знојења) одговоре на промене у топлотном оптерећењу и смањени капацитет за аклиматизацију на топлоту.

Појединци који раде или интензивно вежбају у врућим, влажним срединама су под високим ризиком од топлотних болести изазваних напором, било да се ради о топлотној исцрпљености или топлотном удару. Спортисти који су подвргнути великом физичком стресу могу постати жртве хипертермије тако што производе метаболичку топлоту великом брзином, чак и када околина није веома врућа, и често су патили од болести услед топлотног стреса. Релативно неспособни не-спортисти су под мањим ризиком у овом погледу све док схвате сопствене капацитете и сходно томе ограниче своје напоре. Међутим, када се баве спортом из забаве и када су веома мотивисани и ентузијастични, често покушавају да се напрежу већим интензитетом за који су обучени, и могу подлећи топлотној болести (обично топлотном исцрпљеношћу). Лоша аклиматизација, неадекватна хидратација, неодговарајуће одевање, конзумација алкохола и кожне болести које изазивају анхидрозу (смањење или недостатак знојења), нарочито бодљикава топлота (види доле), све то погоршава симптоме.

Деца су подложнија топлотној исцрпљености или топлотном удару од одраслих. Они производе више метаболичке топлоте по јединици масе и мање су у стању да расипају топлоту због релативно малог капацитета за производњу зноја.

Клиничке карактеристике топлотног удара

Топлотни удар се дефинише према три критеријума:

1. тешка хипертермија са температуром језгра (дубока тела) која обично прелази 42ºЦ
2. поремећаји централног нервног система
3. врућа, сува кожа са престанком знојења.

Дијагнозу топлотног удара је лако поставити када се испуни ова тријада критеријума. Међутим, може се пропустити када је један од тих критеријума одсутан, нејасан или превидјен. На пример, уколико се температура језгра не измери правилно и без одлагања, тешка хипертермија можда неће бити препозната; или, у врло раној фази топлотног удара изазваног напором, знојење може и даље постојати или чак може бити обилно, а кожа може бити мокра.

Почетак топлотног удара је обично нагао и без претходних симптома, али неки пацијенти са предстојећим топлотним ударом могу имати симптоме и знаке поремећаја централног нервног система. Они укључују главобољу, мучнину, вртоглавицу, слабост, поспаност, конфузију, анксиозност, дезоријентацију, апатију, агресивност и ирационално понашање, тремор, трзање и конвулзије. Када дође до топлотног удара, поремећаји централног нервног система су присутни у свим случајевима. Ниво свести је често депресиван, а најчешћа је дубока кома. Напади се јављају у већини случајева, посебно код физички способних особа. Знаци церебеларне дисфункције су изражени и могу постојати. Често се виде шиљасте зенице. Церебеларна атаксија (недостатак мишићне координације), хемиплегија (парализа једне стране тела), афазија и емоционална нестабилност могу постојати код неких преживелих.

Често се јавља повраћање и дијареја. У почетку је обично присутна тахипнеја (убрзано дисање), а пулс може бити слаб и убрзан. Хипотензија, једна од најчешћих компликација, настаје услед изражене дехидрације, екстензивне периферне вазодилатације и евентуалне депресије срчаног мишића. Акутна бубрежна инсуфицијенција се може видети у тешким случајевима, посебно код топлотног удара изазваног напором.

Хеморагије се јављају у свим паренхимским органима, у кожи (где се називају петехије) иу гастроинтестиналном тракту у тешким случајевима. Клиничке хеморагијске манифестације укључују мелену (тамно обојени катрански измет), хематемезу (повраћање крвљу), хематурију (крвави урин), хемоптизу (пљување крви), епистаксис (крварење из носа), пурпуру (љубичасте мрље), екхимозу (црне и плаве мрље) и крварење из коњуктиве. Често се јавља интраваскуларна коагулација. Хеморагијска дијатеза (склоност крварењу) обично је повезана са дисеминованом интраваскуларном коагулацијом (ДИЦ). ДИЦ се јавља претежно код топлотног удара изазваног напором, где је повећана фибринолитичка активност плазме (растварање угрушака). С друге стране, смањење броја тромбоцита, продужење протромбинског времена, смањење фактора коагулације и повећање нивоа продуката разградње фибрина (ФДП) провоцирани су хипертермијом целог тела. Пацијенти са доказима о ДИЦ-у и крварењу имају вишу температуру језгре, нижи крвни притисак, нижи пХ артеријске крви и пО₂, већа учесталост олигурије или анурије и шока и већа стопа морталитета.

Шок је такође честа компликација. То се може приписати инсуфицијенцији периферне циркулације и погоршава се ДИЦ-ом, који изазива ширење угрушака у микроциркулацијском систему.

Лечење топлотног удара

Топлотни удар је хитна медицинска помоћ која захтева брзу дијагнозу и брз и агресиван третман како би се спасио живот пацијента. Правилно мерење основне температуре је обавезно: ректалну или езофагеалну температуру треба мерити термометром који може да очита до 45ºЦ. Мерење оралне и аксиларне температуре треба избегавати јер оне могу значајно да варирају од стварне температуре језгра.

Циљ мера лечења је снижавање телесне температуре смањењем топлотног оптерећења и промовисањем одвођења топлоте са коже. Третман укључује премештање пацијента на безбедно, хладно, сеновито и добро проветрено место, скидање непотребне одеће и лепљење. Хлађење лица и главе може подстаћи благотворно хлађење мозга.

Ефикасност неких техника хлађења је доведена у питање. Тврдило се да стављање хладних облога преко главних крвних судова на врату, препона и пазуха и потапање тела у хладну воду или покривање леденим пешкирима може да подстакне дрхтавицу и кожну вазоконстрикцију, чиме заправо омета ефикасност хлађења. Традиционално, урањање у купатило са леденом водом, у комбинацији са снажном масажом коже како би се смањила кожна вазоконстрикција, препоручује се као третман избора, када се пацијент доведе у медицинску установу. Овај начин хлађења има неколико недостатака: постоје потешкоће у дојењу које произилазе из потребе давања кисеоника и течности и континуираног праћења крвног притиска и електрокардиограма, а постоје и хигијенски проблеми контаминације купатила повраћањем и дијарејом код коматозе. пацијената. Алтернативни приступ је распршивање хладне магле преко тела пацијента док се распршује како би се подстакло испаравање са коже. Овај метод хлађења може смањити температуру језгра за 0.03 до 0.06ºЦ/мин.

Такође треба одмах предузети мере за спречавање конвулзија, нападаја и дрхтавице. Неопходни су континуирани срчани мониторинг и одређивање нивоа електролита у серуму и анализа артеријске и венске крви и гаса, а интравенску инфузију раствора електролита на релативно ниској температури од приближно 10ºЦ, заједно са контролисаном терапијом кисеоником, треба започети на време. Интубација трахеје ради заштите дисајних путева, уметање срчаног катетера за процену централног венског притиска, постављање гастричне сонде и уметање уринарног катетера такође могу бити укључени међу додатне препоручене мере.

Спречавање топлотног удара

За превенцију топлотног удара треба узети у обзир широк спектар људских фактора, као што су аклиматизација, старост, грађа, опште здравствено стање, унос воде и соли, одећа, особености верске преданости и непознавање, или могућност занемаривања, прописи намењени унапређењу јавног здравља.

Пре физичког напора у врућем окружењу, раднике, спортисте или ходочаснике треба информисати о оптерећењу посла и нивоу топлотног стреса са којим се могу суочити, као ио опасностима од топлотног удара. Препоручује се период аклиматизације пре него што се ризикује јака физичка активност и/или тешка изложеност. Ниво активности треба ускладити са температуром околине, а физички напор треба избегавати или барем свести на минимум током најтоплијих сати у дану. Током физичког напора, слободан приступ води је обавезан. Пошто се електролити губе у зноју и могућност добровољног гутања воде може бити ограничена, чиме се одлаже реституција од термичке дехидрације, електролите такође треба заменити у случају обилног знојења. Правилна одећа је такође важна мера. Одећа направљена од тканина које истовремено упијају воду и пропуштају ваздух и водену пару олакшава расипање топлоте.

Поремећаји коже

Милиариа је најчешћи поремећај коже повезан са топлотним оптерећењем. Јавља се када је испорука зноја на површину коже спречена због опструкције знојних канала. Синдром задржавања зноја настаје када је анхидроза (немогућност ослобађања зноја) распрострањена по површини тела и предиспонира пацијента на топлотни удар.

Милијарија је обично изазвана физичким напором у врућој, влажној средини; код фебрилних болести; применом влажних облога, завоја, гипса или гипса; и ношењем лоше пропусне одеће. Милиариа се може класификовати у три типа, према дубини задржавања зноја: милиариа цристаллина, милиариа рубра и милиариа профунда.

Милиариа цристаллина је узрокована задржавањем зноја унутар или непосредно испод рожнатог слоја коже, где се могу видети ситни, бистри, неинфламаторни пликови. Обично се појављују у "усевима" након јаких опекотина од сунца или током грозничаве болести. Ова врста милијарије иначе је без симптома, најмање узнемирује и спонтано зацељује за неколико дана, када пликови избију и оставе љуспице.

Милиариа рубра се јавља када интензивно топлотно оптерећење изазива продужено и обилно знојење. То је најчешћа врста милијарије, у којој се зној накупља у епидермису. Формирају се црвене папуле, везикуле или пустуле, праћене осећајем печења и свраба (бодљикава топлота). Канал за зној је запушен на терминалном делу. Производња чепа се може приписати дејству резидентних аеробних бактерија, посебно кокија, које се знатно повећавају у популацији рожнатог слоја када се хидрира знојем. Они луче токсин који повређује рожнате епителне ћелије знојног канала и изазива инфламаторну реакцију, преципитирајући гипс унутар лумена знојног канала. Инфилтрација леукоцита ствара удар који потпуно омета пролаз зноја неколико недеља.

Код милиариа профунда, зној се задржава у дермису и ствара равне, инфламаторне папуле, нодуле и апсцесе, са мање свраба него код милиариа рубра. Појава ове врсте милијарије обично је ограничена на тропске крајеве. Може се развити у прогресивном низу од милиариа рубра након поновљених напада обилног знојења, пошто се инфламаторна реакција протеже наниже од горњих слојева коже.

Тропска анхидротична астенија. Термин је постао популаран током Другог светског рата, када су трупе распоређене у тропска позоришта патиле од топлотног осипа и нетолеранције на топлоту. То је модалитет синдрома задржавања зноја који се среће у врућим, влажним тропским срединама. Карактерише га анхидроза и осип налик милијарији, праћен симптомима топлотне конгестије, као што су палпитације, убрзана пулсација, хипертермија, главобоља, слабост и постепено напредујућа немогућност подношења физичке активности на врућини. Обично јој претходи широко распрострањена милиариа рубра.

Лечење. Почетни и суштински третман милиарије и синдрома задржавања зноја је пребацивање погођене особе у хладно окружење. Хладни тушеви и нежно сушење коже и наношење каламин лосиона могу ублажити пацијентов стрес. Примена хемијских бактериостатика је ефикасна у спречавању ширења микрофлоре и пожељнија је од употребе антибиотика, који могу довести до стицања резистенције ових микроорганизама.

Ударци у знојном каналу нестају након око 3 недеље као резултат обнављања епидерме.

Назад