Професионалну изложеност

Механичке вибрације које произлазе из покретаних процеса или алата и које улазе у тело на прстима или длану се називају вибрација која се преноси руком. Чести синоними за вибрацију која се преноси руком су вибрација шака-рука и локална или сегментна вибрација. Покренути процеси и алати који излажу руке оператера вибрацијама су широко распрострањени у неколико индустријских активности. Професионална изложеност вибрацијама које се преносе рукама произилази из ручних електричних алата који се користе у производњи (нпр. ударни алати за обраду метала, брусилице и други ротациони алати, ударни кључеви), вађењу, рударству и грађевинарству (нпр. чекићи, чекићи, виброкомпактори), пољопривреду и шумарство (нпр. моторне тестере, тестере са четкицом, машине за лајање) и јавна предузећа (нпр. разбијачи путева и бетона, бушаћи чекићи, ручне брусилице). Изложеност вибрацијама које се преносе руком такође може настати од вибрирајућих радних комада који се држе у рукама оператера као код брушења постоља, и од ручних вибрационих команди као код руковања косилицама или код контролисања вибрирајућих компактора за пут. Пријављено је да број особа изложених вибрацијама које се преносе руком на послу премашује 150,000 у Холандији, 0.5 милиона у Великој Британији и 1.45 милиона у Сједињеним Државама. Прекомерно излагање вибрацијама које се преносе рукама може изазвати поремећаје у крвним судовима, нервима, мишићима и костима и зглобовима горњих удова. Процењује се да је 1.7 до 3.6% радника у европским земљама и Сједињеним Државама изложено потенцијално штетним вибрацијама које се преносе рукама (ИССА Интернатионал Сецтион фор Ресеарцх 1989). Термин синдром вибрација шака-рука (ХАВ) се обично користи за означавање знакова и симптома повезаних са излагањем вибрацијама које се преносе руком, које укључују:

• васкуларни поремећаји

• периферни неуролошки поремећаји

• поремећаји костију и зглобова

• поремећаји мишића

• други поремећаји (цело тело, централни нервни систем).

Слободне активности као што су вожња мотоциклом или коришћење домаћих вибрирајућих алата могу повремено изложити руке вибрацијама велике амплитуде, али само дуго дневно излагање може довести до здравствених проблема (Гриффин 1990).

Однос између професионалне изложености вибрацијама које се преносе рукама и штетних ефеката на здравље далеко је од једноставног. Табела 1 наводи неке од најважнијих фактора који се слажу да узрокују повреде горњих удова радника изложених вибрацијама.

Табела 1. Неки фактори потенцијално повезани са штетним ефектима током излагања вибрацијама које се преносе рукама

Карактеристике вибрација

• Магнитуда (рмс, вршна, пондерисана/непондерисана)

• Фреквенција (спектри, доминантне фреквенције)

• Правац (к-, и-, з- осе)

Алати или процеси

• Дизајн алата (преносиви, фиксни)

• Тип алата (ударни, ротирајући, ротирајући ударни)

• Услов

• операција

• Материјал који се обрађује

Услови излагања

• Трајање (дневне, годишње изложености)

• Образац излагања (континуирано, повремено, периоди одмора)

• Кумулативно трајање излагања

Услови животне средине

• Температура околине

• Проток ваздуха

• Влажност

• Бука

• Динамички одговор система прст-рука-рука

• Механичка импеданса

• Преносивост вибрација

• Апсорбована енергија

Појединачне карактеристике

• Начин рада (сила хвата, сила гурања, држање шаке и руке, положај тела)

• Здравље

• тренинг

• Вештина

• Употреба рукавица

• Индивидуална подложност повредама 

Биодинамика

Може се претпоставити да фактори који утичу на пренос вибрације у систем прст-рука-рука играју значајну улогу у настанку вибрационе повреде. Пренос вибрације зависи како од физичких карактеристика вибрације (величина, фреквенција, правац) тако и од динамичког одговора руке (Гриффин 1990).

Трансмисибилност и импеданса

Експериментални резултати показују да је механичко понашање горњег екстремитета човека сложено, јер импеданса система шака-рука, односно његова отпорност на вибрације, показује изражене варијације са променом амплитуде, фреквенције и смера вибрације, примењених сила, и оријентација шаке и руке у односу на осу стимулуса. На импедансу такође утичу конституција тела и структурне разлике различитих делова горњег екстремитета (нпр. механичка импеданса прстију је много нижа од оне на длану). Генерално, виши нивои вибрација, као и чвршћи рукохвати, резултирају већом импедансом. Међутим, утврђено је да промена импедансе у великој мери зависи од фреквенције и правца вибрацијског стимулуса и различитих извора варијабилности унутар и међу субјектима. Резонантна област за систем прст-рука-рука у фреквенцијском опсегу између 80 и 300 Хз је пријављена у неколико студија.

Мерења преноса вибрација кроз људску руку показала су да се вибрације ниже фреквенције (>50 Хз) преносе уз мало слабљења дуж шаке и подлактице. Слабљење у лакту зависи од држања руке, пошто пренос вибрација има тенденцију да се смањи са повећањем угла савијања у зглобу лакта. За веће фреквенције (>50 Хз), пренос вибрације прогресивно опада са повећањем фреквенције, а изнад 150 до 200 Хз већина вибрационе енергије се распршује у ткивима шаке и прстију. Из мерења трансмисибилности закључено је да у високофреквентном подручју вибрације могу бити одговорне за оштећење меких структура прстију и шака, док нискофреквентне вибрације велике амплитуде (нпр. од ударних алата) могу бити повезане са повредама до зглоба, лакта и рамена.

Фактори који утичу на динамику прстију и шаке

Може се претпоставити да су штетни ефекти изложености вибрацијама повезани са енергијом која се расипа у горњим удовима. Апсорпција енергије у великој мери зависи од фактора који утичу на спајање система прст-рука са извором вибрација. Варијације притиска стиска, статичке силе и држања мењају динамичку реакцију прста, шаке и руке, а самим тим и количину енергије која се преноси и апсорбује. На пример, притисак приањања има значајан утицај на апсорпцију енергије и уопште, што је већи захват шаке, већа је сила која се преноси на систем шака-рука. Подаци о динамичком одговору могу пружити релевантне информације за процену потенцијала повреде услед вибрација алата и помоћи у развоју антивибрационих уређаја као што су рукохвати и рукавице.

Акутни ефекти

Субјективна нелагодност

Вибрацију осећају различити кожни механорецептори, који се налазе у (епи)дермалном и поткожном ткиву глатке и голе (глабрузне) коже прстију и шака. Они су класификовани у две категорије – споро и брзо прилагођавање – према њиховој адаптацији и својствима рецептивног поља. Меркелови дискови и Руффини завршеци се налазе у механорецептивним јединицама које се споро прилагођавају, које реагују на статички притисак и споре промене притиска и побуђују се на ниској фреквенцији (<16 Хз). Јединице које се брзо прилагођавају поседују Мајснерова и Пацинијанова корпускула, која реагују на брзе промене стимулуса и одговорна су за вибрациони осећај у опсегу фреквенција између 8 и 400 Хз. Субјективни одговор на вибрације које се преносе руком коришћен је у неколико студија да би се добиле граничне вредности, контуре еквивалентног осећаја и непријатне границе или границе толеранције за вибрационе стимулусе на различитим фреквенцијама (Гриффин 1990). Експериментални резултати показују да људска осетљивост на вибрације опада са повећањем фреквенције и за нивое вибрација и за удобност и за неугодне вибрације. Чини се да вертикалне вибрације изазивају више нелагодности него вибрације у другим правцима. Утврђено је и да је субјективна нелагодност функција спектралног састава вибрација и силе хватања која делује на вибрирајућу ручку.

Интерференција активности

Акутна изложеност вибрацијама које се преносе руком може да изазове привремено повећање прагова вибротактилног притиска услед смањења ексцитабилности кожних механорецептора. На величину привременог померања прага као и на време опоравка утиче неколико варијабли, као што су карактеристике стимулуса (учесталост, амплитуда, трајање), температура као и старост радника и претходна изложеност вибрацијама. Излагање хладноћи погоршава тактилну депресију изазвану вибрацијама, јер ниска температура делује вазоконстриктивно на дигиталну циркулацију и смањује температуру коже прстију. Код радника изложених вибрацијама који често раде у хладном окружењу, поновљене епизоде ​​акутног оштећења тактилне осетљивости могу довести до трајног смањења сензорне перцепције и губитка манипулативне спретности, што заузврат може ометати радну активност, повећавајући ризик од акутне повреде услед незгода.

Неваскуларни ефекти

Скелетни

Повреде костију и зглобова изазване вибрацијама су контроверзна ствар. Различити аутори сматрају да поремећаји костију и зглобова код радника који користе ручне вибрационе алате нису специфични по карактеру и слични онима због процеса старења и тешког ручног рада. С друге стране, неки истраживачи су известили да карактеристичне промене скелета на шакама, зглобовима и лактовима могу бити резултат дужег излагања вибрацијама које се преносе рукама. Рана рендгенска истраживања су открила високу преваленцију коштаних вакуола и циста у шакама и зглобовима радника изложених вибрацијама, али новије студије нису показале значајан пораст у односу на контролне групе које се састоје од физичких радника. Прекомерна преваленција остеоартрозе ручног зглоба и артрозе и остеофитозе лакта забележена је код рудара угља, радника на изградњи путева и оператера у металној обради изложених ударима и нискофреквентним вибрацијама велике амплитуде од пнеуматских ударних алата. Напротив, мало је доказа за повећану преваленцију дегенеративних поремећаја костију и зглобова у горњим удовима радника који су изложени вибрацијама средње или високе фреквенције које произлазе из моторних тестера или машина за брушење. Тешки физички напори, снажно хватање и други биомеханички фактори могу објаснити већу појаву скелетних повреда пронађених код радника који користе ударне алате. Локални бол, оток, укоченост и деформитети зглобова могу бити повезани са радиолошким налазима дегенерације костију и зглобова. У неколико земаља (укључујући Француску, Немачку, Италију), поремећаји костију и зглобова који се јављају код радника који користе ручне вибрационе алате сматрају се професионалном болешћу, а захваћени радници добијају надокнаду.

Неуролошки

Радници који рукују вибрирајућим алатима могу осетити пецкање и утрнулост у прстима и рукама. Ако се изложеност вибрацијама настави, ови симптоми имају тенденцију да се погоршају и могу ометати радни капацитет и животне активности. Радници изложени вибрацијама могу показати повећане вибрацијске, термичке и тактилне прагове током клиничких прегледа. Претпоставља се да континуирано излагање вибрацијама може не само да смањи ексцитабилност кожних рецептора већ и да изазове патолошке промене у дигиталним нервима као што је перинеурални едем, праћен фиброзом и губитком нервних влакана. Епидемиолошка истраживања радника изложених вибрацијама показују да преваленција периферних неуролошких поремећаја варира од неколико процената до више од 80 процената и да губитак сензора утиче на кориснике широког спектра типова алата. Чини се да се вибрациона неуропатија развија независно од других поремећаја изазваних вибрацијама. На Стокхолмској радионици 86 (1987) предложена је скала неуролошке компоненте ХАВ синдрома, која се састоји од три стадијума према симптомима и резултатима клиничког прегледа и објективних тестова (табела 2).

Табела 2. Сензоринеурални стадијуми Стокхолмске радионице за синдром вибрације шака-рука

Извор: Стокхолмска радионица 86 1987.

Потребна је пажљива диференцијална дијагноза да би се разликовала вибрациона неуропатија од неуропатија укљештења, као што је синдром карпалног тунела (ЦТС), поремећај због компресије средњег нерва док пролази кроз анатомски тунел у зглобу. Чини се да је ЦТС уобичајен поремећај у неким групама занимања које користе вибрирајуће алате, као што су бушилице за камење, тањири и радници у шумарству. Верује се да ергономски стресори који делују на шаку и зглоб (понављајући покрети, снажно хватање, незгодни положаји), поред вибрација, могу изазвати и КТС код радника који рукују вибрирајућим алатима. Показало се да је електронеуромиографија која мери брзину сензорних и моторних нерава корисна за разликовање ЦТС-а од других неуролошких поремећаја.

Мишићав

Радници изложени вибрацијама могу се жалити на слабост мишића и бол у шакама и рукама. Код неких особа замор мишића може узроковати инвалидитет. Смањење снаге држања пријављен је у накнадним студијама дрвосеча. Директна механичка повреда или оштећење периферних нерава су предложени као могући етиолошки фактори мишићних симптома. Остали поремећаји у вези са радом пријављени су код радника изложених вибрацијама, као што су тендинитис и теносиновитис у горњим удовима и Дупуитренова контрактура, болест фасцијалног ткива длана. Чини се да су ови поремећаји повезани са факторима ергономског стреса који настају услед тешког ручног рада, а повезаност са вибрацијама које се преносе руком није коначна.

Васкуларни поремећаји

Рејноов феномен

Ђовани Лорига, италијански лекар, први пут је известио 1911. да су каменорезачи који користе пнеуматске чекиће на мермеру и каменим блоковима у неким двориштима у Риму претрпели нападе бланширања прстију, налик дигиталном вазоспастичном одговору на хладноћу или емоционални стрес који је описао Морис Рејно 1862. Слична запажања извела је Алис Хамилтон (1918) међу каменорезацима у Сједињеним Државама, а касније и неколико других истраживача. У литератури су коришћени различити синоними за описивање васкуларних поремећаја изазваних вибрацијама: мртви или бели прст, Раинаудов феномен професионалног порекла, трауматска вазоспастична болест и, у скорије време, бели прст изазван вибрацијама (ВВФ). Клинички, ВВФ се карактерише епизодама белих или бледих прстију узрокованих спастичним затварањем дигиталних артерија. Напади су обично изазвани хладноћом и трају од 5 до 30 до 40 минута. Током напада може доћи до потпуног губитка тактилне осетљивости. У фази опоравка, која се обично убрзава топлотом или локалном масажом, може се појавити црвенило на захваћеним прстима као резултат реактивног повећања протока крви у кожним судовима. У ретким узнапредовалим случајевима, поновљени и тешки дигитални вазоспастични напади могу довести до трофичких промена (улцерација или гангрена) на кожи врхова прстију. Да би објаснили Рејноов феномен изазван хладноћом код радника изложених вибрацијама, неки истраживачи се позивају на претерани централни симпатички вазоконстрикторски рефлекс изазван продуженим излагањем штетним вибрацијама, док други теже да нагласе улогу локалних промена изазваних вибрацијама у дигиталним судовима (нпр. задебљање мишићног зида, оштећење ендотела, промене функционалних рецептора). Скала оцењивања за класификацију ВВФ-а је предложена на Стокхолмској радионици 86 (1987), (табела 3). Доступан је и нумерички систем за симптоме ВВФ који је развио Гриффин и заснован на резултатима за бланширање различитих фаланга (Гриффин 1990). Неколико лабораторијских тестова користи се за објективну дијагнозу ВВФ. Већина ових тестова се заснива на хладном изазивању и мерењу температуре коже прстију или дигиталног крвотока и притиска пре и после хлађења прстију и шака.

Табела 3. Скала Стокхолмске радионице за инсценирање Рејноовог феномена изазваног хладноћом у синдрому вибрације шака-рука

Извор: Стокхолмска радионица 86 1987.

Епидемиолошке студије су показале да је преваленција ВВФ-а веома широка, од мање од 1 до 100 одсто. Утврђено је да је ВВФ повезан са употребом ударних алата за обраду метала, брусилица и других ротационих алата, ударних чекића и бушилица које се користе у ископавању, вибрирајућим машинама које се користе у шуми и другим алатима и процесима на електрични погон. ВВФ је признат као професионална болест у многим земљама. Од 1975–80. забележено је смањење инциденције нових случајева ВВФ међу шумарским радницима у Европи и Јапану након увођења ланчаних тестера против вибрација и административних мера које скраћују време коришћења тестера. Слични налази још нису доступни за алате других врста.

Други поремећаји

Неке студије показују да је код радника погођених ВВФ губитак слуха већи од очекиваног на основу старења и изложености буци услед употребе вибрирајућих алата. Предложено је да испитаници ВВФ-а могу имати додатни ризик од оштећења слуха због рефлексне симпатичке вазоконстрикције крвних судова који снабдевају унутрашње уво изазване вибрацијама. Поред периферних поремећаја, неке руске и јапанске школе медицине рада пријавиле су и друге штетне здравствене ефекте који укључују ендокрини и централни нервни систем радника изложених вибрацијама (Гриффин 1990). Клиничка слика, названа „вибрациона болест“, укључује знаке и симптоме који се односе на дисфункцију аутономних центара мозга (нпр. упоран умор, главобоља, раздражљивост, поремећај сна, импотенција, електроенцефалографске абнормалности). Ове налазе треба тумачити с опрезом и потребан је даљи пажљиво осмишљен епидемиолошки и клинички истраживачки рад како би се потврдила хипотеза о повезаности поремећаја централног нервног система и изложености вибрацијама које се преносе рукама.

Стандарди

Неколико земаља је усвојило стандарде или смернице за изложеност вибрацијама које се преносе рукама. Већина њих је заснована на међународном стандарду 5349 (ИСО 1986). За мерење вибрација које се преносе руком ИСО 5349 препоручује употребу криве пондерисања фреквенције која апроксимира осетљивост руке зависну од фреквенције на вибрацијске стимулусе. Фреквентно пондерисано убрзање вибрација (a_х,в) се добија одговарајућим тежинским филтером или сумирањем пондерисаних вредности убрзања измерених у октавним или једнотрећинским опсезима дуж ортогоналног координатног система (x_h, y_h, z_h), (Слика 1). У ИСО 5349 дневна изложеност вибрацијама је изражена у смислу убрзања пондерисаног фреквенцијом еквивалентног енергији у периоду од четири сата ((a_х,в)_ек(4) у м/с² рмс), према следећој једначини:

(a_х,в)_ек(4)=(T/ КСНУМКС)^½(a_х,в)_eq(Т)

где T је дневно време излагања изражено у сатима и (a_х,в)_eq(Т) је енергетски еквивалентно фреквенцијско пондерисано убрзање за дневно време излагања T. Стандард пружа упутства за израчунавање (a_х,в)_eq(Т) ако типичан радни дан карактерише неколико експозиција различитих величина и трајања. Анекс А ИСО 5349 (који није део стандарда) предлаже однос дозе и ефекта између (a_х,в)_ек(4) и ВВФ, што се може апроксимирати једначином:

C=[(a_х,в)_ек(4) T_F/ 95]² к КСНУМКС

где C је проценат изложених радника за који се очекује да ће показати ВВФ (у распону од 10 до 50%), и T_F је време излагања пре бланширања прстију међу погођеним радницима (у распону од 1 до 25 година). Доминантна, једноосна компонента вибрације усмерена у руку се користи за израчунавање (a_х,в)_ек(4), који не би требало да буде већи од 50 м/с². Према ИСО односу доза-ефекат, ВВФ се може очекивати код око 10% радника са дневном изложеношћу вибрацијама 3 м/с² за десет година.

Слика 1. Базицентрични координатни систем за мерење вибрација које се преносе руком

Да би се смањио ризик од штетних ефеката на здравље изазваних вибрацијама, други комитети или организације су предложили нивое деловања и граничне вредности (ТЛВ) за изложеност вибрацијама. Америчка конференција владиних индустријских хигијеничара (АЦГИХ) објавила је ТЛВ за вибрације које се преносе руком измерене према ИСО процедури пондерисања фреквенције (Америчка конференција владиних индустријских хигијеничара 1992), (табела 4). Према АЦГИХ-у, предлог ТЛВ се односи на изложеност вибрацијама којој „скоро сви радници могу бити изложени више пута без напретка даље од Фазе 1 Система класификације радионица у Стокхолму за ВВФ“. Недавно је Комисија Европске заједнице представила нивое изложености вибрацијама које се преносе рукама у оквиру предлога Директиве за заштиту радника од ризика који произилазе из физичких агенаса (Савет Европске уније 1994), (табела 5. ). У предложеној Директиви количина која се користи за процену опасности од вибрација изражена је као осмочасовно убрзање еквивалентно фреквенцији, A(8)=(T/ КСНУМКС)^½ (a_х,в)_eq(Т), коришћењем векторске суме пондерисаних убрзања одређених у ортогоналним координатама a_збир=(a_к,х,в²+a_и,х,в²+a_з,х,в²)^½ на дршку алата или радни предмет који вибрира. Методе мерења и процене изложености вибрацијама наведене у Директиви су у основи изведене из британског стандарда (БС) 6842 (БСИ 1987а). БС стандард, међутим, не препоручује границе излагања, али пружа информативни додатак о стању знања о односу доза-ефекат за вибрације које се преносе руком. Процењене величине убрзања пондерисане фреквенцијом које могу да изазову ВВФ код 10% радника изложених вибрацијама према БС стандарду су приказане у табели 6.

___________________________________________________________________________

Табела 4. Граничне вредности за вибрације које се преносе руком

* 1 г = 9.81 .

Извор: Према Америчкој конференцији владиних индустријских хигијеничара 1992.

___________________________________________________________________________

Табела 5. Предлог Савета Европске уније за Директиву Савета о физичким агенсима: Анекс ИИ А. Вибрације које се преносе руком (1994)

* А(8) = 8 х енергетски еквивалентно убрзање пондерисано фреквенцијом.

** Информисање, обука, техничке мере, здравствени надзор.

*** Одговарајуће мере заштите здравља и безбедности.

___________________________________________________________________________

Табела 6. Величине убрзања вибрација пондерисане фреквенцијом ( рмс) за које се може очекивати да ће изазвати бледење прстију код 10% изложених особа*

* Код краткотрајне изложености магнитуде су велике и васкуларни поремећаји можда нису први нежељени симптом који се развија.

Извор: Према британском стандарду 6842. 1987, БСИ 1987а.

___________________________________________________________________________

Мерење и процена изложености

Мерења вибрација се врше да би се пружила помоћ за развој нових алата, да се провери вибрација алата при куповини, да се верификују услови одржавања и да се процени изложеност људи вибрацијама на радном месту. Опрема за мерење вибрација се углавном састоји од претварача (обично акцелерометра), уређаја за појачавање, филтера (појасни филтер и/или мрежа за мерење фреквенције) и индикатора амплитуде или нивоа или рекордера. Мерења вибрација треба да се врше на дршци алата или радном предмету близу површине руке(а) где вибрација улази у тело. Пажљив избор акцелерометара (нпр. тип, маса, осетљивост) и одговарајуће методе постављања акцелерометра на вибрирајућу површину су потребни да би се добили тачни резултати. Вибрације које се преносе на руку треба мерити и пријавити у одговарајућим правцима ортогоналног координатног система (слика 1). Мерење треба да се врши у фреквентном опсегу од најмање 5 до 1,500 Хз, а садржај фреквенције убрзања вибрација у једној или више оса може се приказати у октавним опсезима са централним фреквенцијама од 8 до 1,000 Хз или у опсезима од једне трећине октаве. са централним фреквенцијама од 6.3 до 1,250 Хз. Убрзање се такође може изразити као убрзање пондерисано фреквенцијом коришћењем мреже за мерење која је у складу са карактеристикама наведеним у ИСО 5349 или БС 6842. Мерења на радном месту показују да се различите величине вибрација и спектри фреквенција могу јавити на алатима истог типа или када истим алатом се управља на другачији начин. Слика 2 приказује средњу вредност и опсег дистрибуције пондерисаних убрзања измерених на доминантној оси алата на мотор који се користе у шумарству и индустрији (ИССА Интернатионал Сецтион фор Ресеарцх 1989). У неколико стандарда изложеност вибрацијама које се преносе рукама се процењује у смислу четворочасовног или осмочасовног енергетски еквивалентног убрзања пондерисаног фреквенцијом израчунатог помоћу горњих једначина. Метода за добијање убрзања еквивалентног енергији претпоставља да је дневно време излагања потребно за изазивање штетних ефеката по здравље обрнуто пропорционално квадрату убрзања пондерисаног фреквенцијом (нпр., ако се величина вибрације преполови онда време излагања може да се повећа за фактор од четири). Ова временска зависност се сматра разумном за потребе стандардизације и погодном за инструментацију, али треба напоменути да није у потпуности поткријепљена епидемиолошким подацима (Гриффин 1990).

Слика 2. Средње вредности и опсег дистрибуције фреквенцијско пондерисаног ефективног убрзања у доминантној оси мерено на дршци(има) неких електричних алата који се користе у шумарству и индустрији

Превенција

Превенција повреда или поремећаја узрокованих вибрацијама које се преносе руком захтева примену административних, техничких и медицинских процедура (ИСО 1986; БСИ 1987а). Такође треба дати одговарајуће савете произвођачима и корисницима вибрационих алата. Административне мере треба да укључују адекватне информације и обуку како би се оператери вибрационих машина упутили да усвоје безбедне и исправне радне праксе. Пошто се верује да континуирано излагање вибрацијама повећава опасност од вибрација, радни распоред треба да буде уређен тако да укључује периоде одмора. Техничке мере треба да обухвате избор алата са најнижим вибрацијама и одговарајућег ергономског дизајна. Према Директиви ЕЗ за безбедност машина (Савет европских заједница 1989), произвођач ће јавно објавити да ли фреквенцијско пондерисано убрзање вибрација које се преносе руком прелази 2.5 м/с², као што је одређено одговарајућим кодовима за тестирање као што је наведено у међународном стандарду ИСО 8662/1 и пратећим документима за специфичне алате (ИСО 1988). Услове одржавања алата треба пажљиво проверити периодичним мерењима вибрација. Медицински преглед пре запошљавања и накнадни клинички прегледи у редовним интервалима треба да се обављају на радницима изложеним вибрацијама. Циљеви медицинског надзора су да информише радника о потенцијалном ризику повезаном са изложеношћу вибрацијама, да процени здравствено стање и да дијагностикује поремећаје изазване вибрацијама у раној фази. На првом скрининг прегледу посебну пажњу треба обратити на било које стање које може бити погоршано излагањем вибрацијама (нпр. конституцијска склоност ка белом прсту, неки облици секундарног Раинаудовог феномена, претходне повреде горњих удова, неуролошки поремећаји). Избегавање или смањење изложености вибрацијама за погођеног радника требало би да се одлучи након разматрања тежине симптома и карактеристика целокупног радног процеса. Раднику треба саветовати да носи адекватну одећу како би цело тело загрејало и да избегава или минимизира пушење дувана и употребу неких лекова који могу утицати на периферну циркулацију. Рукавице могу бити корисне да заштите прсте и руке од траума и да их загреју. Такозване антивибрационе рукавице могу да обезбеде извесну изолацију високофреквентних компоненти вибрација које произилазе из неких алата.

Назад

Болест кретања, или кинетоза, није патолошко стање, већ је нормалан одговор на одређене стимулусе покрета са којима појединац није упознат и на које је, према томе, неприлагођен; само они без функционалног вестибуларног апарата унутрашњег уха су заиста имуни.

Покрети који изазивају болест

Постоји много различитих типова провокативних покрета који изазивају синдром болести кретања. Већина је повезана са помагалима за кретање—посебно, бродовима, лебдећим возилима, авионима, аутомобилима и возовима; ређе, слонови и камиле. Комплексна убрзања изазвана забавним садржајима на сајму, као што су љуљашке, кружне раскрснице (вртешнице), тобогани и тако даље, могу бити веома провокативна. Поред тога, многи астронаути/космонаути пате од болести кретања (болест кретања у свемиру) када први пут направе покрете главе у окружењу абнормалне силе (бетежински) орбиталног лета. Синдром болести кретања такође настаје услед одређених покретних визуелних стимуланса, без икаквог физичког покрета посматрача; екстерни визуелни приказ света симулатора са фиксном базом (симулаторска болест) или пројекција на великом екрану сцена снимљених из возила у покрету (Цинерама или ИМАКС болест) су примери.

Етиологија

Суштинске карактеристике стимулуса који изазивају мучнину кретања је да они генеришу нескладне информације из сензорних система који мозгу обезбеђују информације о просторној оријентацији и кретању тела. Основна карактеристика овог несклада је неусклађеност између сигнала које дају, углавном, очи и унутрашње ухо, и оних које централни нервни систем „очекује“ да прими и да буду повезани.

Може се идентификовати неколико категорија неусклађености. Најважнија је неусклађеност сигнала из вестибуларног апарата (лавиринта) унутрашњег ува, у коме полукружни канали (специјализовани рецептори угаоних убрзања) и отолитни органи (специјализовани рецептори транслационих убрзања) не дају подударне информације. На пример, када се направи покрет главе у аутомобилу или авиону који се окреће, и полукружни канали и отолити се стимулишу на нетипичан начин и дају погрешне и некомпатибилне информације, информације које се битно разликују од оних које генерише исти покрет главе. у стабилном, 1-Г гравитационом окружењу. Слично, нискофреквентна (испод 0.5 Хз) линеарна убрзања, као што се дешавају на броду у немирном мору или у авиону током лета кроз турбулентан ваздух, такође стварају конфликтне вестибуларне сигнале и, стога, представљају снажан узрок болести кретања.

Неусклађеност визуелних и вестибуларних информација такође може бити важан фактор који доприноси. Путник у возилу у покрету који не може да види напоље има већу вероватноћу да пати од мучнине него онај који има добру спољашњу визуелну референцу. Путник испод палубе или у кабини авиона осећа кретање возила помоћу вестибуларних знакова, али он или она примају визуелне информације само о свом релативном кретању унутар возила. Одсуство „очекиваног“ и усклађеног сигнала у одређеном сензорном модалитету такође се сматра суштинском одликом визуелно изазване мучнине, јер визуелни знакови покрета нису праћени вестибуларним сигналима за које појединац „очекује“ да ће се појавити када подвргнут покрету на који указује визуелни приказ.

Знаци и симптоми

Након излагања провокативном кретању, знаци и симптоми болести кретања се развијају у одређеном низу, при чему временска скала зависи од интензитета стимулуса покрета и осетљивости појединца. Постоје, међутим, значајне разлике међу појединцима не само у подложности, већ иу редоследу којим се одређени знаци и симптоми развијају, или да ли се уопште јављају. Типично, најранији симптом је епигастрична нелагодност („свесност стомака“); ово је праћено мучнином, бледилом и знојењем, а вероватно ће бити праћено осећајем телесне топлоте, појачаном саливацијом и подригивањем (подригивање). Ови симптоми се обично развијају релативно споро, али са континуираним излагањем покрету, долази до брзог погоршања добробити, мучнина се појачава и кулминира повраћањем или повраћањем. Повраћање може донети олакшање, али то ће вероватно бити краткотрајно осим ако кретање не престане.

Постоје и друге променљивије карактеристике синдрома болести кретања. Промена респираторног ритма са уздахом и зевањем може бити рани симптом, а може доћи до хипервентилације, посебно код оних који су забринути због узрока или последице свог инвалидитета. Пријављују се главобоља, тинитус и вртоглавица, док код оних са тешком слабошћу, апатија и депресија нису неуобичајени и могу бити такве јачине да се занемарују лична сигурност и преживљавање. Осећај летаргије и сомноленције може бити доминантан након престанка провокативног покрета, а то могу бити једини симптоми у ситуацијама када се прилагођавање на непознато кретање одвија без слабости.

Адаптација

Уз континуирано или поновљено излагање одређеном провокативном покрету, већина појединаца показује смањење тежине симптома; обично након три или четири дана непрекидног излагања (као на броду или у свемирском возилу) прилагодили су се кретању и могу да обављају своје нормалне дужности без инвалидитета. У смислу модела „неусклађености“, ова адаптација или навикавање представља успостављање новог скупа „очекивања“ у централном нервном систему. Међутим, по повратку у познато окружење, ово више неће бити прикладно и симптоми болести кретања могу се поновити (мал де дебаркуемент) док не дође до поновне адаптације. Појединци се значајно разликују по брзини прилагођавања, начину на који задржавају адаптацију и степену до којег могу генерализовати заштитну адаптацију из једног окружења кретања у друго. Нажалост, мали део популације (вероватно око 5%) се не прилагођава, или се прилагођава тако споро да наставља да доживљава симптоме током периода изложености провокативном кретању.

Учесталост

Учесталост болести у одређеном окружењу кретања је одређена бројним факторима, посебно:

• физичке карактеристике покрета (његов интензитет, учесталост и правац деловања)

• трајање излагања

• унутрашња осетљивост појединца

• задатак који се обавља

• други фактори животне средине (нпр. мирис).

Није изненађујуће да се појава болести увелико разликује у различитим окружењима кретања. На пример: скоро сви становници сплавова за спасавање на узбурканом мору ће повраћати; 60% студентских чланова посаде пати од ваздушне болести у неком тренутку током обуке, која је у 15% довољно тешка да омета обуку; насупрот томе, мање од 0.5% путника у авионима за цивилни транспорт је погођено, иако је инциденција већа код малих приградских авиона који лете на малој висини у турбулентном ваздуху.

Лабораторијске и теренске студије су показале да је за вертикално транслаторно осцилаторно кретање (одговарајуће названо хеаве) најпровокативније осциловање на фреквенцији од око 0.2 Хз (слика 1). За дати интензитет (вршно убрзање) осцилације, инциденција болести опада прилично брзо са повећањем фреквенције изнад 0.2 Хз; кретање на 1 Хз је мање од једне десетине провокативног од оног на 0.2 Хз. Слично, за кретање на фреквенцијама испод 0.2 Хз, иако однос између инциденције и фреквенције није добро дефинисан због недостатка експерименталних података; свакако, стабилно 1-Г окружење са нултом фреквенцијом није провокативно.

Слика 1. Учесталост болести кретања као функција фреквенције таласа и убрзања за 2 сата изложености вертикалном синусоидном кретању

Успостављене везе између учесталости симптома болести кретања и учесталости, јачине и трајања дизања (z-акис) кретања довели су до развоја једноставних формула које се могу користити за предвиђање инциденције када су познати физички параметри кретања. Концепт, оличен у Британском стандарду 6841 (БСИ 1987б) и у ИСО нацрту међународног стандарда 2631-1, је да је учесталост симптома пропорционална вредности дозе за болест кретања (МСДВ)._z). МСДВ_z (у м/с^1.5) је дефинисан:

МСДВ_z=(a²t)^½

где a је средња квадратна (рмс) вредност убрзања пондерисаног фреквенцијом (у м/с²) одређена линеарном интеграцијом током трајања, t (у секундама), изложености покрету.

Пондерисање фреквенције које треба применити на убрзање стимулуса је филтер који има централну фреквенцију и карактеристике слабљења сличне онима приказаним на слици 1. Функција пондерисања је прецизно дефинисана у стандардима.

Проценат неприлагођене одрасле популације (П) који ће вероватно повраћати даје:

P =¹/₃ МСДВ_z

Штавише, МСДВ_z такође се може користити за предвиђање нивоа малаксалости. На скали од четири тачке од нула (осећао сам се добро) до три (осећао сам се апсолутно ужасно) „оцена болести“ (И) даје:

I =0.02МСДВ_z

С обзиром на велике разлике међу појединцима у њиховој подложности болести кретања, однос између МСДВ_z а појава повраћања у лабораторијским експериментима иу покусима на мору (слика 2) је прихватљива. Треба напоменути да су формуле развијене на основу података добијених о излагањима у трајању од око 20 минута до шест сати, при чему се повраћање јавља код до 70% појединаца (углавном седећих) изложених вертикалном, уздигнутом кретању.

Слика 2. Однос између инциденције повраћања и дозе стимулуса (МСДВ₂), израчунато по поступку описаном у тексту. Подаци из лабораторијских експеримената који укључују вертикалне осцилације (к) и испитивања на мору (+)

Сазнања о ефикасности транслационих осцилација које делују у другим осовинама тела и осим у вертикалном правцу су фрагментарна. Постоје неки докази из лабораторијских експеримената на малим групама субјеката да је транслациона осцилација у хоризонталној равни провокативна, за фактор од око два, од истог интензитета и учесталости вертикалних осцилација за седеће субјекте, али је мање провокативна, такође због фактор два, када субјект лежи на леђима, а стимуланс делује уздужно (з) осе тела. Примена формула и тежинских карактеристика садржаних у стандардима за предвиђање инциденције болести, стога, треба да се врши са опрезом и дужном пажњом за ограничења која су претходно наведена.

Значајна варијабилност међу појединцима у њиховом одговору на провокативно кретање је важна карактеристика болести кретања. Разлике у подложности могу, делимично, бити повезане са уставним факторима. Одојчад много млађа од око две године ретко је погођена, али са сазревањем, осетљивост се брзо повећава да би достигла врхунац између четири и десет година. Након тога, осетљивост прогресивно опада, тако да је мања вероватноћа да ће старије особе бити погођене, али нису имуне. У било којој старосној групи, жене су осетљивије од мушкараца, подаци о инциденци указују на однос од приближно 1.7:1. Показало се да су одређене димензије личности, као што су неуротицизам, интроверзија и перцептивни стил, у корелацији, иако слабо, са осетљивошћу. Мучнина кретања такође може бити условљена реакција и манифестација фобичне анксиозности.

Превентивне мере

Доступне су процедуре које минимизирају провокативни стимулус или повећавају толеранцију. Они могу спречити болест у делу популације, али ништа, осим повлачења из окружења за кретање, није 100% делотворно. У дизајну возила, пажња на факторе који повећавају фреквенцију и смањују величину осцилација (видети слику 1) које доживљавају путници током нормалног рада је корисна. Обезбеђивање подршке за главу и наслона за тело како би се минимизирали непотребни покрети главе је предност, а додатно је потпомогнуто ако путник може да заузме лежећи или лежећи положај. Болест је мања ако се кориснику може дати поглед на хоризонт; за оне који су лишени спољашње визуелне референце, затварање очију смањује визуелни/вестибуларни конфликт. Укључивање у задатак, посебно контрола возила, такође је од помоћи. Ове мере могу бити од непосредне користи, али дугорочно гледано, развој заштитне адаптације је од највеће вредности. Ово се постиже континуираним и поновљеним излагањем окружењу покрета, мада се може олакшати вежбама на тлу у којима се провокативни стимуланси генеришу покретима главе док се ротирају на столу за окретање (терапија десензибилизације).

Постоји неколико лекова који повећавају толеранцију, иако сви имају нежељене ефекте (посебно седацију), тако да их не би требало да узимају они који имају примарну контролу над возилом или када је оптималан учинак обавезан. За краткотрајну (мање од четири сата) профилаксу, препоручује се 0.3 до 0.6 мг хиосцин хидробромида (скополамина); дужег дејства су антихистаминици, прометазин хидрохлорид (25 мг), меклозин хидрохлорид (50 мг), дименхидринат (50 мг) и цинаризин (30 мг). Комбинација хиосцина или прометазина са 25 мг ефедрин сулфата повећава профилактичку моћ уз извесно смањење нежељених ефеката. Профилакса до 48 сати се може постићи употребом скополаминског фластера, који омогућава да се лек полако апсорбује кроз кожу контролисаном брзином. Ефикасне концентрације лека у организму постижу се тек шест до осам сати након примене фластера, па се потреба за овом врстом терапије мора предвидети.

Лечење

Они који пате од утврђене мучнине кретања са повраћањем треба, када је то изводљиво, ставити у положај где је стимуланс кретања минимизиран, и да им се да лек против мучнине кретања, пожељно прометазин путем ињекције. Ако се повраћање продужи и понавља, може бити неопходна интравенска замена течности и електролита.

Назад