Овај чланак покрива групу модела незгода који сви деле исти основни дизајн. Међусобна игра између човека, машине и околине, и развој ове интеракције у потенцијалне опасности, опасности, штете и повреде, предвиђена је низом питања изведених и набројаних логичним редоследом. Овај низ се затим примењује на сличан начин на различитим нивоима анализе коришћењем модела. Први од ових модела представио је Сурри (1969). Неколико година касније, модификовану верзију представио је Шведски фонд за радно окружење (1983) и добио назив фонда, ВЕФ. Шведски истраживачки тим је затим проценио модел ВЕФ-а и предложио неке даље развоје који су резултирали трећим моделом.

Ови модели су овде описани један по један, са коментарима о разлозима за промене и предузетим развојем. Коначно, предложена је привремена синтеза три модела. Тако су представљена и дискутована укупно четири модела, са значајним сличностима. Иако ово може изгледати збуњујуће, то илуструје чињеницу да не постоји модел који је универзално прихваћен као „Модел“. Између осталог, постоји очигледан сукоб између једноставности и потпуности у погледу модела незгода.

Суријев модел

Године 1969, Јеан Сурри је објавио књигу Истраживање индустријских несрећа — процена људског инжењерства. Ова књига садржи преглед модела и приступа који се претежно примењују у истраживању незгода. Сурри је груписала теоријске и концептуалне оквире које је идентификовала у пет различитих категорија: (1) модели ланца вишеструких догађаја, (2) епидемиолошки модели, (3) модели размене енергије, (4) модели понашања и (5) модели система. Она је закључила да ниједан од ових модела није некомпатибилан ни са једним другим; сваки једноставно наглашава различите аспекте. То ју је инспирисало да комбинује различите оквире у један свеобухватан и општи модел. Она је, међутим, јасно ставила до знања да њен модел треба посматрати као привремени, без икаквих претензија на коначност.

По Саријевом мишљењу, несрећа се може описати низом питања, формирајући секвенцијалну хијерархију нивоа, где одговори на свако питање одређују да ли се догађај испостави као несрећа или не. Саријев модел (види слику 1) одражава принципе обраде људских информација и заснива се на идеји несреће као одступања од планираног процеса. Има три главне фазе, повезане са два слична циклуса.

Слика 1. Суријев модел

Прва фаза посматра људска бића у њиховом укупном окружењу, укључујући све релевантне параметре животне средине и људске параметре. Потенцијални агенс повреде је такође описан у овој фази. Претпоставља се да, деловањем (или неделовањем) појединца, опасности израстају из таквог окружења. У сврху анализе, циклус „нагомилавања опасности“ чини први низ питања. Ако на било које од ових питања буду негативни одговори, опасност ће постати непосредна.

Други низ питања, „циклус ослобађања од опасности“, повезује ниво опасности са могућим алтернативним исходима када се опасност покрене. Треба напоменути да је праћењем различитих путева кроз модел могуће разликовати намерне (или свесно прихваћене) опасности и ненамерне негативне исходе. Моделом се такође појашњавају разлике између небезбедних радњи налик на несрећу, незгода (и тако даље) и завршених несрећа.

ВЕФ модел

1973. године, комисија коју је основао Шведски фонд за радну средину да прегледа стање истраживања несрећа на раду у Шведској покренула је „нови“ модел и промовисала га као универзално средство које би требало да се користи за сва истраживања у овој области. Најављен је као синтеза постојећих бихејвиоралних, епидемиолошких и системских модела, а речено је и да обухвата све релевантне аспекте превенције. Помиње се, између осталих, и Сури, али без помињања чињенице да је предложени модел скоро идентичан њеном. Урађено је само неколико измена, све у циљу побољшања.

Као што се често дешава када централне агенције и власти препоручују научне моделе и перспективе, модел је накнадно усвојен у само неколико пројеката. Ипак, извештај који је објавио ВЕФ допринео је брзом расту интересовања за моделирање и развој теорије међу шведским и скандинавским истраживачима несрећа, а неколико нових модела незгода појавило се у кратком периоду.

Полазна тачка у моделу ВЕФ-а (за разлику од Саријевог нивоа „човек и животна средина”) лежи у концепту опасности, који је овде ограничен на „објективну опасност” за разлику од субјективне перцепције опасности. Објективна опасност се дефинише као саставни део датог система, а у основи је одређена количином расположивих ресурса за улагање у безбедност. Повећање толеранције система на људску варијабилност помиње се као начин смањења опасности.

Када појединац дође у контакт са одређеним системом и његовим опасностима, почиње процес. Због карактеристика система и индивидуалног понашања може доћи до ризичне ситуације. Оно што је најважније (у погледу својстава система) према ауторима јесте како се опасности указују путем различитих врста сигнала. Непосредност ризика се одређује у зависности од перцепције, разумевања и деловања појединца у вези са овим сигналима.

Следећи низ у процесу, који је у принципу идентичан Суријевом, директно је повезан са догађајем и да ли ће довести до повреде или не. Ако се опасност ослободи, може ли се, у ствари, приметити? Да ли је особа у питању уочава и да ли је у стању да избегне повреду или штету? Одговори на таква питања објашњавају врсту и степен штетних исхода који произилазе из критичног периода.

ВЕФ модел (слика 2) је виђен као има четири предности:

• Он јасно показује да безбедни услови рада претпостављају предузимање акција у најранијој могућој фази.

• Илуструје важност рада са сметњама и несрећама у близини, као и оним незгодама које доводе до оштећења или повреда. Стварни исход је мање важан у превентивној перспективи.

• Описује принципе обраде људских информација.

• Он обезбеђује самоисправљајуће безбедносне системе путем повратних информација о резултатима проучаваних инцидената.

Слика 2. ВЕФ модел

Евалуација и даљи развој

У време када је извештај ВЕФ-а објављен, епидемиолошка студија о несрећама на раду била је у току у граду Малмеу, у Шведској. Студија је заснована на модификованој верзији такозване Хадонове матрице, која унакрсне табеле варијабле у две димензије: време у смислу фаза пре несреће, несреће и после несреће; и епидемиолошка трихотомија домаћина, агенса (или носача/вектора) и животне средине. Иако такав модел пружа добру основу за прикупљање података, истраживачки тим је утврдио да је недовољан да разуме и објасни узрочне механизме који леже у основи феномена незгода и повреда. Чинило се да модел ВЕФ-а представља нови приступ и стога је примљен са великим интересовањем. Одлучено је да се спроведе тренутна евалуација модела тестирањем на насумичном избору од 60 стварних случајева несрећа на раду које је претходно детаљно истражила и документовала група из Малмеа као део своје текуће студије.

Резултати евалуације су сажети у четири тачке:

• Модел није свеобухватан алат какав се очекивало да буде. Уместо тога, треба га посматрати првенствено као модел понашања. „Опасност“ је дата, а анализа се фокусира на понашање појединца у односу на ту опасност. Сходно томе, превентивне опције изведене из такве анализе су оријентисане на људске факторе, а не на опрему или окружење. „Опасност“ као таква тешко да се доводи у питање у оквиру модела.

• Модел не узима у обзир техничка или организациона ограничења у процесу рада. То ствара илузију слободног избора између опасних и сигурних алтернатива. Неке опасности су заправо биле неизбежне за појединачне раднике, иако их је менаџмент очигледно могао избећи. Стога, постаје ирелевантно и погрешно постављати питање да ли људи знају како да избегну (и бирају да избегну) нешто што се заиста не може избећи осим ако не одлуче да напусте посао.

• Модел не даје увид у важно питање зашто је опасна активност била неопходна за почетак и зашто је то радила конкретна особа. Понекад се опасни задаци могу учинити непотребним; а понекад их могу изводити и друге, прикладније особе са већим вештинама.

• Анализа је ограничена на једну особу, али се многе незгоде дешавају у интеракцији између две или више особа. Међутим, предложено је да се овај недостатак може превазићи комбиновањем резултата паралелних анализа, од којих је свака направљена из перспективе једне од различитих укључених појединаца.

На основу ових напомена, модел је даље развијала истраживачка група у Малмеу. Најважнија иновација била је додавање трећег низа питања како би се допунила друга два. Ова секвенца је дизајнирана да анализира и објасни постојање и природу „опасности“ као својствене особине система човек-машина. Примењени су општи принципи из теорије система и технологије управљања.

Штавише, радни процес, тако схваћен у смислу интеракције човек-машина-окружење, такође треба посматрати у светлу његовог организационог и структурног контекста и на нивоу компаније и на нивоу друштва. Указано је и на потребу да се у обзир узму личне карактеристике и мотиви за стварну активност, као и да појединац обавља ту активност. (Погледајте слику 3.)

Слика 3. ЕФ модел развијен увођењем нове прве секвенце

резиме

У преиспитивању ових раних модела данас, више од двадесет година касније, у позадини напретка оствареног у погледу теорија и модела у истраживању несрећа, они и даље изгледају изненађујуће ажурирани и конкурентни.

Основна претпоставка модела – да несреће, као и њихове узроке, треба посматрати као одступања од планираних процеса – и даље је доминантна перспектива (видети, између осталог, Беннер 1975; Кјеллен и Ларссон 1981).

Модели праве јасну разлику између концепта повреде као здравственог исхода и концепта несреће као претходне појаве. Штавише, они показују да незгода није само „догађај“, већ процес који се може анализирати као низ корака (Андерсон 1991).

Многи наредни модели су дизајнирани као одређени број „кутија“, организованих по временском или хијерархијском редоследу, и који указују на различите временске фазе или нивое анализе. Примери за њих укључују ИСА модел (Андерсон и Лагерлоф 1983), модел девијације (Кјеллен и Ларссон 1981) и такозвани фински модел (Туоминен и Саари 1982). Овакви нивои анализе су такође јасно централни за моделе описане овде. Али модели секвенце такође предлажу теоријски инструмент за анализу механизама који повезују ове нивое заједно. Значајан допринос у овом погледу дали су аутори као што су Хале и Глендон (1987) из перспективе људских фактора и Беннер (1975) са системске тачке гледишта.

Као што се јасно види у поређењу ових модела, Сари није дао кључну позицију концепту опасности, као што је то урађено у ВЕФ моделу. Њена полазна тачка била је интеракција човека и животне средине, која одражава шири приступ сличан оном који је предложила група из Малмеа. С друге стране, као и ВЕФ комитет, она се није осврнула ни на какве даље нивое анализе изван радника и окружења, као што су организациони или друштвени нивои. Даље, коментари из Малмеове студије који су овде наведени у вези са моделом ВЕФ-а такође се чине релевантним за Суријев модел.

Модерна синтеза три горе представљена модела могла би укључити мање детаља о обради људских информација и више информација о „узводним“ условима (даље у повременом „току“) на организационом и друштвеном нивоу. Кључни елементи у низу питања осмишљених да се баве односом између нивоа организације и нивоа човек-машина могу бити изведени из савремених принципа управљања безбедношћу, укључујући методологије обезбеђења квалитета (интерна контрола и тако даље). Слично, низ питања о повезаности друштвеног и организационог нивоа може укључивати модерне принципе системски оријентисаног надзора и ревизије. Оквирни свеобухватни модел, заснован на Сурријевом оригиналном дизајну и који укључује ове додатне елементе, приказан је на слици 4.

Слика 4. Привремени свеобухватни модел о узрочности несреће (засновано на Сурри 1969 и потомцима)

Назад