Friday, 01 April 2011 01:05

Анализа и извештавање: Увиђај удеса

Оцените овај артикал
(КСНУМКС гласова)

Парадоксално је да се превенција несрећа на раду није појавила врло рано као апсолутна неопходност, јер су здравље и безбедност фундаментални за сам рад. У ствари, тек почетком двадесетог века несреће на раду престају да се сматрају неизбежним и њихова узрочност постаје предмет истраживања и коришћења као основа за превенцију. Међутим, истрага несреће дуго је остала површна и емпиријска. Историјски гледано, несреће су прво замишљане као једноставне појаве – то јест, као резултат једног (или главног) узрока и малог броја споредних узрока. Сада је познато да истрага несреће, која има за циљ да идентификује узроке феномена како би се спречила његова поновна појава, зависи како од концепта који лежи у основи процеса истраге, тако и од сложености ситуације на коју се примењује.

Узроци незгода

Заиста је тачно да су у најнеизвеснијим ситуацијама несреће често резултат прилично једноставног низа неколико узрока који се брзо могу пратити до основних техничких проблема које чак и збирна анализа може открити (опрема лоше дизајнирана, методе рада недефинисане, итд.). С друге стране, што су материјални елементи рада (машине, инсталације, уређење радног места и сл.) у већој мери усклађени са захтевима безбедних радних процедура, стандарда и прописа, радна ситуација постаје безбеднија. Резултат је да се несрећа тада може десити само када је истовремено присутна група изузетних услова — услова који постају све бројнији. У таквим случајевима, повреда или штета се јавља као крајњи резултат често сложене мреже узрока. Ова сложеност је заправо доказ напретка у превенцији и захтева одговарајуће методе истраживања. Табела 1 наводи главне концепте феномена несреће, њихове карактеристике и импликације на превенцију.

Табела 1. Основни концепти феномена удеса, њихове карактеристике и импликације на превенцију

Концепт или „феномен несреће“

Значајни елементи (циљеви, процедуре, ограничења, итд.)

Главне последице за превенцију

Основни концепт (несрећа као
појава са неколико узрока или чак са једним узроком)

Циљ је да се идентификује „један“ или главни узрок
Нема посебне методе
Мало времена посвећено истрази
Често се помиње улога случајности и судбине

Једноставне мере превенције које се односе на непосредну претходну повреду (индивидуална заштита, упутства о нези, заштита опасних машина)

Концепт фокусиран на регулаторне мере

Фокусирајте се на тражење ко је одговоран; „истрага“ у суштини идентификује кршења и грешке Ретко забринут због услова који стварају ситуације које се испитују

Превенција је обично ограничена на подсетнике о постојећим регулаторним захтевима или формалним упутствима

Линеарни (или квазилинеарни) концепт („домино“ модел)

Идентификација хронолошког низа „опасних стања“ и „опасних радњи“
Честа употреба контролних листа
Истрага у великој мери зависи од искуства истражитеља
Слаба превентивна компонента (утврђена опасна природа дела постериори)

Закључци се генерално односе на опасна дела

Мултифакторски концепт

Исцрпно истраживање за прикупљање чињеница (околности, узроци, фактори, итд.)
Фокус је стављен на контингентни карактер сваке несрећне ситуације
Нема критеријума релевантности у прикупљеним чињеницама
Потреба за сложеним статистичким третманом

Концепт није погодан за тражење решења од случаја до случаја (клиничка анализа) и боље прилагођен идентификацији статистичких аспеката (трендови, табеле, графикони, итд.)

Систематски концепт
(дрво узрока, КОРАК)

Идентификација мреже фактора сваке незгоде
Употреба логичких односа
Потреба за обуком истражитеља

Методе усредсређене на клиничку анализу
(спроведено на партиципативан начин)
Могућност коришћења за све нежељене догађаје
(инциденте, кварови)

 

Данас се незгода на раду генерално посматра као индекс (или симптом) дисфункције у систему који се састоји од једне производне јединице, као што је фабрика, радионица, тим или радна позиција. Природа система је да његова анализа захтева од истраживача да испита не само елементе који чине систем већ и њихове међусобне односе и са радним окружењем. У оквиру система, истрага несреће настоји да прати до свог порекла низ основних дисфункција које су довеле до несреће и, уопштеније, мрежу претходника нежељеног догађаја (несрећа, блиска несрећа или инцидент).

Примена метода ове врсте, као што је СТЕП метода (поступци исцртавања секвенцијалних догађаја) и метода „дрвета узрока“ (слично анализи стабала грешака или догађаја), омогућава да се процес удеса визуелизује у облику прилагођени графикон који илуструје вишекаузалност појаве. Пошто су ова два метода толико слична, представљало би дуплирање напора да се обоје опише; сходно томе, овај чланак се концентрише на методу стабла узрока и, где је применљиво, наводи њене главне разлике у односу на СТЕП методу.

Информације корисне за истрагу

Почетна фаза истраге, прикупљање информација, мора омогућити да се ток несреће опише конкретно, прецизно и објективно. Истрага стога тежи утврђивању опипљивих чињеница, водећи рачуна да се оне не тумаче и не изражавају мишљење о њима. Ово су претходници несреће, од којих постоје две врсте:

  1. оне необичне природе (промене или варијације) у односу на „нормалан“ или очекивани ток рада
  2. оне трајне природе које су играле активну улогу у настанку несреће посредством или у комбинацији са необичним претходницима.

 

На пример, недовољна заштита машине (трајни претходник) може се показати као фактор удеса ако омогућава руковаоцу да заузме позицију у опасном подручју како би се суочио са одређеним инцидентом (необичан претходник).

Прикупљање информација врши се на месту самог удеса у најкраћем могућем року по његовом настанку. Пожељно је да га спроводе особе које познају операцију или процес и које покушавају да добију прецизан опис посла не ограничавајући се на непосредне околности оштећења или повреде. Истрага се у почетку спроводи углавном путем интервјуа, по могућности са радником или оператером, жртвама и очевицима, осталим члановима радног тима и хијерархијским надзорницима. Ако је потребно, завршава се техничком истрагом и употребом спољне експертизе.

Истрага настоји да идентификује, по приоритету, необичне претходнике и да утврди њихове логичке везе. Истовремено се настоји открити трајни претходници који су довели до несреће. На овај начин истрага може да се врати на фазу удаљенију од непосредне претходе несреће. Ови удаљенији претходници могу се односити на појединце, њихове задатке, опрему коју користе, окружење у којем функционишу и културу безбедности. Настављајући на управо описан начин, генерално је могуће саставити дугачку листу претходника, али ће обично бити тешко одмах искористити податке. Интерпретација података је омогућена захваљујући графичком приказу свих претходника који су били укључени у настанак несреће – то јест, стабло узрока.

Изградња стабла узрока

Дрво узрока представља све прикупљене претходе који су довели до несреће, као и логичке и хронолошке везе које их повезују; то је репрезентација мреже претходника који су директно или индиректно проузроковали повреду. Стабло узрока се конструише почевши од крајње тачке догађаја – то јест, повреде или штете – и иде уназад ка узроку систематским постављањем следећих питања за сваки претходни претходник који је прикупљен:

  • Којим је антецедентом Кс директно изазван антецедент И?
  • Да ли је претходник Кс био довољан сам по себи да настане антецедент И?
  • Ако не, да ли су постојали и други претходници (Кс1, Кс2  Ксн) који су били подједнако неопходни да би директно довели до антецедента И?

 

Овај скуп питања може открити три типа логичке везе, сажете на слици 1, међу претходним.

Слика 1. Логичке везе које се користе у методи „дрво узрока“.

САФ230Т2

Логичка кохерентност стабла се проверава постављањем следећих питања за сваки претходник:

  • Да се ​​Кс није догодило, да ли би се И ипак догодило?
  • Да би се појавио И, да ли је Кс, и само Кс, био неопходан?

 

Штавише, конструкција стабла узрока сама по себи наводи истражитеље да наставе прикупљање информација, а самим тим и истрагу, до тачке много пре него што се несрећа догодила. Када је завршено, дрво представља мрежу претходника који су довели до повреде - они су у ствари фактори незгоде. Као пример, несрећа која је сажета у наставку произвела је стабло узрока приказано на слици 2.

Слика 2. Стабло узрока удеса које је доживео приправник механичар приликом премонтирања мотора у аутомобил

САФ230Ф1

Збирни извештај о несрећи: Шегрт механичара, недавно примљен, морао је да ради сам у хитним случајевима. Истрошен ремен је коришћен за качење мотора који је морао да се поново монтира, а током ове операције ремен је пукнуо и мотор је пао и повредио руку механичара.

Анализа методом СТЕП

Према СТЕП методи (слика 3), сваки догађај је графички приказан како би се приказао хронолошки редослед његовог појављивања, задржавајући један ред по дотичном „агенту“ (агент је особа или ствар која одређује ток догађаја који чине процес незгоде). Сваки догађај је прецизно описан навођењем његовог почетка, трајања, места почетка и завршетка и тако даље. Када постоји неколико веродостојних хипотеза, истраживач их може приказати у мрежи догађаја користећи логичку везу „или“.

Слика 3. Пример представљања могућег СТЕП методом

САФ230Ф2

Анализа методом стабла узрока

Коришћење стабла узрока за потребе анализе незгода има два циља:

  • онемогућавајући понављање исте несреће
  • спречавање настанка мање или више сличних незгода – односно незгода чије би истраживање открило заједничке факторе са незгодама које су се већ догодиле.

 

С обзиром на логичну структуру стабла, одсуство једног претходника би спречило настанак несреће. Једна разумна мера превенције би стога, у принципу, била довољна да се задовољи први циљ спречавањем понављања исте несреће. Други циљ би захтевао да се елиминишу сви откривени фактори, али у пракси нису сви од подједнаког значаја у сврху превенције. Стога је неопходно сачинити листу претходника који захтевају разумно и реално превентивно деловање. Ако је ова листа дуга, мора се направити избор. Овај избор има веће шансе да буде прикладан ако је направљен у оквиру дебате између партнера који су укључени у несрећу. Штавише, дебата ће постати јаснија у оној мери у којој је могуће проценити исплативост сваке предложене мере.

Ефикасност превентивних мера

Ефикасност превентивне мере може се проценити на основу следећих критеријума:

Стабилност мере. Ефекти превентивне мере не смеју нестати с временом: информисање оператера (посебно подсећање на упутства) није веома стабилна мера јер су њени ефекти често пролазни. Исто важи и за неке заштитне уређаје када се лако уклањају.

Могућност интеграције безбедности. Када се дода мера безбедности – односно када не доприноси директно производњи – каже се да безбедност није интегрисана. Кад год је то тако, примећује се да мера тежи да нестане. Уопштено говорећи, треба избегавати сваку превентивну меру која подразумева додатне трошкове за оператера, било да се ради о физиолошким трошковима (повећање физичког или нервног оптерећења), психолошким трошковима, финансијским трошковима (у случају плате или резултата) или чак обичан губитак времена.

Непомерање ризика. Неке превентивне мере могу имати индиректне ефекте који су штетни по безбедност. Стога је увек потребно предвидети могуће последице превентивне мере на систем (посао, тим или радионицу) у који је уметнута.

Могућност опште примене (појам потенцијалног фактора незгоде). Овај критеријум одражава забринутост да иста превентивна акција може бити применљива и на друге послове осим оног на који се односи несрећа која се истражује. Кад год је то могуће, треба настојати да се иде даље од конкретног случаја који је довео до истраге, напор који често захтева преформулисање откривених проблема. Информације добијене у случају незгоде могу стога довести до превентивног деловања у вези са факторима који су непознати, али присутни у другим радним ситуацијама у којима још нису довели до незгода. Из тог разлога се називају „потенцијални фактори незгоде“. Овај појам отвара пут ка раном откривању ризика, поменутих касније.

Утицај на основне „узроке“. Као опште правило, превенција фактора удеса близу тачке повређивања елиминише одређене ефекте опасних ситуација, док превенција која делује добро узводно од повреде тежи да елиминише саме опасне ситуације. Детаљна истрага несрећа је оправдана у мери у којој се превентивна акција подједнако односи на факторе који се налазе узводно.

Време потребно за пријаву. Потреба да се после настанка удеса делује што је брже могуће како би се избегло његово понављање често се огледа у примени једноставне превентивне мере (упутства, на пример), али то не елиминише потребу за другим трајнијим. и ефикаснија акција. Стога свака несрећа мора да изазове низ предлога чија примена је предмет праћења.

Горе наведени критеријуми имају за циљ да дају бољу процену квалитета превентивне акције предложене након сваке истраге несреће. Међутим, коначан избор се не доноси само на основу тога, већ се морају узети у обзир и други фактори, као што су економски, културни или социјални. Коначно, мере о којима се одлучује мора очигледно поштовати важеће прописе.

Фактори незгоде

Поуке извучене из сваке анализе незгода заслужују да се систематски бележе како би се олакшао прелазак са знања на акцију. Дакле, слика 4 се састоји од три колоне. У левој колони су наведени фактори незгоде који захтевају превентивне мере. Могућа превентивна акција је описана у средњој колони за сваки фактор за који се одлучи. Након горе поменуте дискусије, одабрана радња се бележи у овом делу документа.

Слика 4. Поуке извучене из незгода и употреба ових лекција

САФ230Т3

Десна колона обухвата потенцијалне факторе незгоде које сугеришу фактори наведени у левој колони: сматра се да је сваки откривени фактор незгоде често само посебан случај општијег фактора познатог као потенцијални фактор незгоде. Прелазак са посебног случаја на општији случај се често врши спонтано. Међутим, сваки пут када је фактор незгоде изражен на такав начин да га није могуће наићи на другом месту осим у ситуацији у којој се појавио, мора се размотрити општија формулација. При томе је неопходно избећи две супротне замке како би се појам потенцијалног фактора незгоде ефикасно искористио у раном откривању ризика који касније настају. Превише ограничена формулација не дозвољава систематско откривање фактора, док она која је преширока чини појам неизводљивим и није од даљег практичног интереса. Откривање потенцијалних фактора удеса стога претпоставља да су они добро формулисани. Ово откривање се тада може извршити на два начина, који су, осим тога, комплементарни:

  1. било тражењем могућег присуства потенцијалних фактора који су већ познати на нивоу посла или ширег подручја (радионица, сервис)
  2. или тражењем послова где се може уочити већ утврђени фактор.

 

Корисност, ефикасност и ограничења истраге несрећа

Корисност. У поређењу са несистематским истрагама, методе истраживања незгода засноване на систематском концепту имају бројне предности, које укључују следеће:

  • Они омогућавају да се узрочна мрежа сваке незгоде дефинише збирно, из чега је лакше осмислити нове превентивне мере и предвидети њихов утицај без ограничавања на директне узроке повреде.
  • Они онима који су укључени у анализу пружају богатији и реалистичнији ментални приказ „феномена несреће“ који омогућава глобално разумевање радних ситуација.
  • Дубинске истраге несрећа (нарочито када су проширене тако да покрију инциденте и нежељене догађаје) могу постати средство и одговарајућа прилика за дијалог између менаџмента и оператера.

 

Ефективност. Да би била ефикасна, истрага несреће захтева да се истовремено испуне четири услова:

    1. евидентна посвећеност највишег руководства установе, који мора бити у стању да обезбеди систематско спровођење таквих процедура
    2. обука истражитеља
    3. менаџмент, надзорници и радници потпуно информисани о циљевима истраге, њеним принципима, захтевима методе и очекиваним резултатима
    4. стварна побољшања безбедносних услова која ће охрабрити оне који су укључени у будуће истраге.

           

          Ограничења. Чак и када се спроведе веома добро, истрага несреће пати од двоструког ограничења:

          • Остаје процедура за испитивање ризика постериори (на начин системске анализе), са циљем исправљања постојећих ситуација. Стога не одустаје од потребе за априори (проспективне) истраге, као што је испитивање ергономије послова или, за сложене системе, испитивања безбедности.
          • Корисност истрага несрећа такође варира у зависности од нивоа безбедности установе у којој се примењују. Конкретно, када је ниво безбедности висок (стопа незгода је ниска или веома ниска), евидентно је да озбиљне несреће произлазе из комбинације бројних независних случајних фактора који су релативно безопасни са становишта безбедности када се посматрају ван контекста који се истражује. .

           

          Назад

          Читати 13267 пута Последња измена у четвртак, 08. септембра 2022. 18:55

          " ОДРИЦАЊЕ ОД ОДГОВОРНОСТИ: МОР не преузима одговорност за садржај представљен на овом веб порталу који је представљен на било ком другом језику осим енглеског, који је језик који се користи за почетну производњу и рецензију оригиналног садржаја. Одређене статистике нису ажуриране од продукција 4. издања Енциклопедије (1998).“

          Садржај

          Ревизије, инспекције и истраге Референце

          Саветодавни комитет за велике опасности. 1976, 1979, 1984. Први, други и трећи извештај. Лондон: ХМСО.

          Беннис ВГ, КД Бенне и Р Цхин (ур.). 1985. Планирање промена. Њујорк: Холт, Рајнхарт и Винстон.

          Цасти, ЈЛ. 1990. Трагање за сигурношћу: шта научници могу знати о будућности. Њујорк: Вилијам Мороу.

          Цхарслеи, П. 1995. ХАЗОП и процена ризика (ДНВ Лондон). Лосс Прев Булл 124:16-19.

          Цорнелисон, ЈД. 1989. Анализа коренских узрока заснована на МОРТ-у. Радни документ бр. 27. Ајдахо Фолс, САД: Центар за развој безбедности система.

          Глеицк, Ј. 1987. Хаос: стварање нове науке. Њујорк: Викинг Пенгуин.

          Гроеневег, Ј. 1996. Контролисање контролисаног: Управљање безбедношћу. 3. ревидирано издање. Холандија:
          ДСВО Пресс, Универзитет у Лајдену.

          Хаддон, В. 1980. Основне стратегије за смањење штете од опасности свих врста. Хазард Прев Септембар/Октобар:8-12.

          Хендрик К и Л Бенер. 1987. Инвестигатинг Аццидентс витх СТЕП. Њујорк: Декер.

          Јохнсон, ВГ. 1980. МОРТ Сафети Ассуранце Системс. Њујорк: Марсел Декер.

          Кјеллен, У и РК Тинманнсвик. 1989. СМОРТ— Сакерхетсаналис ав индустриелл органисатион. Стокхолм: Арбетарскиддснамнден.

          Клетз, Т. 1988. Учење из незгода у индустрији. Лондон: Буттерворт.

          Кнок, НВ и РВ Еицхер. 1992. МОРТ Усер'с Мануал. Извештај бр. ССДЦ-4, Рев. 3. Ајдахо Фолс, САД: Центар за развој безбедности система.

          Круиссе, ХВ. 1993. Услови за безбедно одвијање саобраћаја. Докторска теза, Факултет друштвених наука Универзитета у Лајдену, Холандија.

          Нертнеи, РЈ. 1975. Приручник о спремности за употребу у употреби — Безбедносна разматрања. Извештај бр. ССДЦ-1. Ајдахо Фолс, САД: Центар за развој безбедности система.

          Пасцале, РТА и АГ Атхос. 1980. Уметност јапанског менаџмента. Лондон: Пенгуин.

          Петерс, ТЈ и РХ Ватерман. 1982. У потрази за изврсношћу. Лекције најбољих америчких компанија. Њујорк: Хаисен & Ров.

          Петроски, Х. 1992. Инжењер је човек: улога неуспеха у успешном дизајну. Њујорк: Винтаге.

          Расмуссен, Ј. 1988. Обрада информација и интеракција човек-машина, и приступ когнитивном инжењерингу. Амстердам: Елсевиер.

          Разлог, ЈТ. 1990. Људска грешка. Кембриџ: КУП.

          Реасон, ЈТ, Р Схоттон, ВА Вагенаар и ПТВ Худсон. 1989. СТАТИВ, принципијелна основа за безбедније операције. Извештај припремљен за Схелл Интернатионале Петролеум Маатсцхаппиј, Истраживање и производња.

          Роггевеен, В. 1994. Царе Струцтуур ин Арбеидсомстандигхедензорг. Читалац курса Пост Хогер Ондервијс Хогере Веилигхеидс, Амстердам.

          Руухилехто, К. 1993. Дрво надзора управљања и ризика (МОРТ). У Управљање квалитетом безбедности и анализе ризика, уредник Ј Суокас и В Роухиаинен. Амстердам: Елсевиер.


          Сцхеин, ЕХ. 1989. Организациона култура и лидерство. Оксфорд: Јоссеи-Басс.

          Сцотт, ВР. 1978. Теоријске перспективе. У Енвиронментс анд Организатионс, уредник МВ Меиер. Сан Франциско: Јоссеи-Басс.

          Успешно управљање здрављем и безбедношћу: Аппл.1. 1991. Лондон: ХМСО.

          Ван дер Сцхриер, ЈХ, Ј Гроеневег и ВР ван Амеронген. 1994. Анализа удеса методом ТРИПОД топ-довн. Магистарска теза, Центар за истраживање безбедности, Универзитет у Лајдену, Холандија.

          Ваганаар, ВА. 1992. Утицај на људско понашање. Ка практичном приступу за истраживање и производњу. Ј Петрол Тецх 11:1261-1281.

          Вагенаар, ВА и Ј Гроеневег. 1987. Несреће на мору: вишеструки узроци и немогуће последице. Интернатионал Јоурнал оф Ман-Мацхине Студиес 27:587-598.