- Ви сте овде:
-
Pocetna
-
Парт КСВИИ. Услуге и трговина
- Здравствене установе и услуге
Здравствени радници и инфективне болести
Преглед заразних болести
Заразне болести играју значајну улогу у појављивању професионалних болести у ЗР широм света. Пошто се процедуре пријављивања разликују од земље до земље, и пошто се болести које се у једној земљи сматрају повезаним са послом у другим земљама могу класификовати као непрофесионалне, тешко је добити тачне податке о њиховој учесталости и њиховом уделу у укупном броју професионалних болести међу здравственим радницима. Пропорције се крећу од око 10% у Шведској (Лагерлоф и Броберг 1989), до око 33% у Немачкој (БГВ 1993) и скоро 40% у Француској (Естрин-Бехар 1991).
Преваленција заразних болести је директно повезана са ефикасношћу превентивних мера као што су вакцине и профилакса након излагања. На пример, током 1980-их у Француској, удео свих вирусних хепатитиса је пао на 12.7% свог првобитног нивоа захваљујући увођењу вакцинације против хепатитиса Б (Естрин-Бехар 1991). Ово је примећено и пре него што је вакцина против хепатитиса А постала доступна.
Слично, може се претпоставити да ће се, са опадањем стопе имунизације у многим земљама (нпр. у Руској Федерацији и Украјини у бившем Совјетском Савезу током 1994-1995), повећати број случајева дифтерије и полиомијелитиса међу здравственим радницима.
Коначно, повремене инфекције стрептококом, стафилококом и Салмонелла типхи пријављују се међу здравственим радницима.
Епидемиолошке студије
Следеће заразне болести – наведене по учесталости – су најважније у светским појавама професионалних заразних болести код здравствених радника:
- Хепатитис Б
- туберкулоза
- хепатитис Ц
- хепатитис А
- хепатитис, без АЕ.
Такође је важно следеће (не по учесталости):
- варицелла
- мале богиње
- заушњака
- рубеола
- Рингелротелн (инфекције вирусом парвовируса Б 19)
- ХИВ / АИДС-а
- хепатитис Д.
- ЕБВ хепатитис
- ЦМВ хепатитис.
Веома је сумњиво да је велики број случајева ентероинфекције (нпр. салмонела, шигела, итд.) често укључен у статистику, у ствари, везан за посао, јер се ове инфекције по правилу преносе фекално/орално.
Доступни су многи подаци о епидемиолошком значају ових инфекција на послу, углавном у вези са хепатитисом Б и његовом превенцијом, али иу вези са туберкулозом, хепатитисом А и хепатитисом Ц. Рингенротелн. Приликом њиховог коришћења, међутим, мора се водити рачуна да се направи разлика између студија инциденције (нпр. одређивање годишњих стопа инфекције хепатитисом Б), студија сероепидемиолошке преваленције и других врста студија преваленције (нпр. туберкулински тестови).
Хепатитис Б
Ризик од инфекције хепатитисом Б, које се првенствено преносе контактом са крвљу током повреда убодом игле, међу здравственим радницима, зависи од учесталости ове болести у популацији коју опслужују. У северној, централној и западној Европи, Аустралији и Северној Америци налази се у око 2% популације. Сусреће се код око 7% становништва у јужној и југоисточној Европи и већем делу Азије. У Африци, северним деловима Јужне Америке и у источној и југоисточној Азији, забележене су стопе од чак 20% (Холлингер 1990).
Белгијска студија је открила да се 500 ЗР у северној Европи зарази хепатитисом Б сваке године, док је бројка за јужну Европу била 5,000 (Ван Дамме и Торманнс 1993). Аутори су израчунали да је годишња стопа случајева за западну Европу око 18,200 здравствених радника. Од њих, око 2,275 на крају развије хронични хепатитис, од којих ће око 220 развити цирозу јетре, а 44 ће развити карцином јетре.
Велика студија која је укључивала 4,218 ЗР у Немачкој, где је око 1% популације позитивно на површински антиген хепатитиса Б (ХБсАг), открила је да је ризик од заразе хепатитисом Б приближно 2.5 већи међу ЗР него у општој популацији (Хофманн и Бертхолд 1989). Највећа студија до сада, која је укључивала 85,985 здравствених радника широм света, показала је да су они на одељењима дијализе, анестезиологије и дерматологије изложени највећем ризику од хепатитиса Б (Маруна 1990).
Често занемарен извор забринутости је ЗР који има хроничну инфекцију хепатитисом Б. Широм света је забележено више од 100 случајева у којима извор инфекције није био пацијент већ лекар. Најспектакуларнији пример је био швајцарски лекар који је заразио 41 пацијента (Гроб ет ал. 1987).
Док је најважнији механизам за преношење вируса хепатитиса Б повреда иглом контаминираном крвљу (Хофманн и Бертхолд 1989), вирус је откривен у бројним другим телесним течностима (нпр. мушко семе, вагинални секрет, цереброспинална течност и плеурални ексудат) (ЦДЦ 1989).
Туберкулоза
У већини земаља широм света, туберкулоза и даље заузима прво или друго место по важности инфекција у вези са радом међу здравственим радницима (видети чланак „Превенција, контрола и надзор туберкулозе“). Многе студије су показале да иако је ризик присутан током целог професионалног живота, највећи је током периода обуке. На пример, једна канадска студија из 1970-их је показала да је стопа туберкулозе међу медицинским сестрама двоструко већа него код жена у другим професијама (Бурхилл ет ал. 1985). А у Немачкој, где се инциденција туберкулозе креће око 18 на 100,000 за општу популацију, она је око 26 на 100,000 међу здравственим радницима (БГВ 1993).
Тачнија процена ризика од туберкулозе може се добити из епидемиолошких студија заснованих на туберкулинском тесту. Позитивна реакција је показатељ инфекције Мицобацтериум туберцулосис или друге микобактерије или претходну инокулацију БЦГ вакцином. Ако је та инокулација примљена 20 или више година раније, претпоставља се да позитиван тест указује на најмање један контакт са бацилима туберкулозе.
Данас се туберкулинско тестирање ради помоћу патцх теста у коме се одговор очитава у року од пет до седам дана након стављања „печата“. Велика њемачка студија заснована на таквим кожним тестовима показала је стопу позитивних међу здравственим радницима која је била само умјерено већа од оне међу општом популацијом (Хофманн ет ал. 1993), али дуготрајне студије показују да је значајно повећан ризик од туберкулоза постоји у неким областима здравствених услуга.
У скорије време, анксиозност је изазвана све већим бројем случајева заражених организмима отпорним на лекове. Ово је посебно забрињавајуће у дизајнирању профилактичког режима за наизглед здраве здравствене раднике чији су се туберкулински тестови „конвертовали“ у позитивне након излагања пацијентима са туберкулозом.
Хепатитис
Пошто се вирус хепатитиса А преноси скоро искључиво путем фецеса, број ЗР у ризику је знатно мањи него за хепатитис Б. Рана студија спроведена у Западном Берлину показала је да је педијатријско особље било изложено највећем ризику од ове инфекције (Ланге и Масихи 1986) . Ови резултати су накнадно потврђени у сличној студији у Белгији (Ван Дамме ет ал. 1989). Слично, студије у југозападној Немачкој су показале повећан ризик за медицинске сестре, педијатријске медицинске сестре и чистачице (Хофманн ет ал. 1992; Хофманн, Бертхолд и Вехрле 1992). Студија спроведена у Келну, Немачка, није открила никакав ризик за геријатријске медицинске сестре, за разлику од виших стопа преваленције међу особљем центара за бригу о деци. Друга студија је показала повећан ризик од хепатитиса А међу педијатријским медицинским сестрама у Ирској, Немачкој и Француској; у последњем од њих, већи ризик је утврђен код радника у психијатријским јединицама који лече децу и омладину. Коначно, студија стопе инфекције међу хендикепираним особама открила је већи ниво ризика за пацијенте, као и за раднике који се брину о њима (Цлеменс ет ал. 1992).
Хепатитис Ц
Хепатитис Ц, откривен 1989. године, као и хепатитис Б, првенствено се преноси крвљу унесеном убодом игле. До недавно, међутим, подаци који се односе на његову претњу здравственим радницима били су ограничени. Студија у Њујорку из 1991. године на 456 зубара и 723 контролне групе показала је стопу инфекције од 1.75% међу стоматолозима у поређењу са 0.14% међу контролама (Клеин ет ал. 1991). Немачка истраживачка група показала је преваленцију хепатитиса Ц у затворима и приписала је великом броју интравенских корисника дрога међу затвореницима (Гаубе ет ал. 1993). Једна аустријска студија је открила да је 2.0% од 294 здравственог особља серопозитивно на антитела против хепатитиса Ц, што је бројка за коју се сматра да је много већа од оне међу општом популацијом (Хофманн и Кунз 1990). Ово је потврдила друга студија о здравственим радницима спроведена у Келну, Немачка (Цхриске и Росса 1991).
Студија у Фрајбургу у Немачкој открила је да контакт са хендикепираним штићеницима старачких домова, посебно онима са инфантилном церебралном парезом и тризомијом-21, пацијентима са хемофилијом и онима који зависе од лекова који се примењују интравенозно, представља посебан ризик од хепатитиса Ц за раднике који су укључени у њихову нега. Утврђена је значајно повећана стопа преваленције код особља на дијализи, а релативни ризик за све здравствене раднике процењен је на 2.5% (додуше израчунато из релативно малог узорка).
Могући алтернативни пут инфекције демонстриран је 1993. године када се показало да се случај хепатитиса Ц развио након прскања у око (Сартори ет ал. 1993).
Варицелла
Студије о преваленцији варичеле, болести посебно тешке код одраслих, састојале су се од тестова на антитела против варичеле (анти ВЗВ) спроведених у англосаксонским земљама. Тако је пронађена серонегативна стопа од 2.9% међу 241 запосленим у болници старости од 24 до 62 године, али је стопа била 7.5% за оне млађе од 35 година (МцКиннеи, Хоровитз и Бактиола 1989). Друга студија у педијатријској клиници дала је негативну стопу од 5% међу 2,730 појединаца тестираних на клиници, али ови подаци постају мање импресивни када се примети да су серолошки тестови обављени само на особама без историје да су имале варичелу. Значајно повећан ризик од инфекције варичелом за особље педијатријских болница, међутим, показала је студија спроведена у Фрајбургу, која је открила да су у групи од 533 особе које раде у болничкој нези, педијатријској болничкој нези и администрацији, присутни докази о имунитету против варичеле. код 85% особа млађих од 20 година.
заушке
У разматрању нивоа ризика од инфекције заушњацима, мора се направити разлика између земаља у којима је имунизација против заушки обавезна и оних у којима су ове вакцинације добровољне. У првом случају, скоро сва деца и млади људи ће бити имунизовани и, стога, заушке представљају мали ризик за здравствене раднике. У овој другој, која укључује Немачку, све су чешћи случајеви заушки. Као резултат недостатка имунитета, компликације заушки се повећавају, посебно код одраслих. Извештај о епидемији у неимуној Инуитској популацији на острву Сент Лоренс (које се налази између Сибира и Аљаске) показао је учесталост таквих компликација заушки као што су орхитис код мушкараца, маститис код жена и панкреатитис код оба пола (Пхилип, Реинхард и Лацкман 1959).
Нажалост, епидемиолошки подаци о заушњацима међу ЗР су веома оскудни. Студија из 1986. године у Немачкој показала је да је стопа имунитета на заушке међу децом од 15 до 10 година била 84%, али, уз добровољну, а не обавезну вакцинацију, може се претпоставити да ова стопа опада. Студија из 1994. године која је укључивала 774 особе у Фрајбургу указала је на значајно повећан ризик за запослене у педијатријским болницама (Хофманн, Сидов и Мицхаелис 1994).
Меаслес
Ситуација са малим богињама је слична оној са заушњацима. Одражавајући висок степен заразности, ризици од инфекције међу одраслима се појављују како њихова стопа имунизације пада. Америчка студија је известила о стопи имунитета од преко 99% (Цхоу, Веил и Арнмов 1986), а две године касније је утврђено да 98% кохорте од 163 студента медицинских сестара има имунитет (Виганд и Греннер 1988). Студија у Фрајбургу је дала стопе од 96 до 98% међу медицинским сестрама и педијатријским сестрама, док су стопе имунитета међу немедицинским особљем биле само 87 до 90% (Сидов и Хофман 1994). Такви подаци би подржали препоруку да имунизација буде обавезна за општу популацију.
Рубела
Рубеола спада између малих богиња и заушака по својој заразности. Студије су показале да око 10% ЗР није имуно (Ехренгут и Клетт 1981; Сидов и Хофманн 1994) и, стога, под високим ризиком од инфекције када су изложени. Иако генерално није озбиљна болест међу одраслима, рубеола може бити одговорна за разорне ефекте на фетус током првих 18 недеља трудноће: абортус, мртворођеност или урођене дефекте (видети табелу 1) (Соутх, Север и Тератоген 1985; Миллер, Вурдиен и Фарингтон 1993). Будући да се оне могу јавити чак и пре него што жена сазна да је трудна и пошто здравствени радници, посебно они у контакту са педијатријским пацијентима, могу бити изложени, посебно је важно да се подстакне вакцинација (а можда чак и захтева) за све женске здравствене раднице у репродуктивном добу које нису имуне.
Табела 1. Урођене абнормалности након инфекције рубеолом у трудноћи
|
Студије Соутх, Север и Тератоген (1985) |
|||||
|
Недеља трудноће |
<4 |
КСНУМКС-КСНУМКС |
КСНУМКС-КСНУМКС |
КСНУМКС-КСНУМКС |
> КСНУМКС |
|
Стопа деформитета (%) |
70 |
40 |
25 |
40 |
8 |
|
Студије Милера, Вурдиена и Фарингтона (1993) |
|||||
|
Недеља трудноће |
КСНУМКС-КСНУМКС |
КСНУМКС-КСНУМКС |
КСНУМКС-КСНУМКС |
> КСНУМКС |
|
|
Стопа деформитета (%) |
90 |
33 |
11 |
24 |
0 |
ХИВ / АИДС-а
Током 1980-их и 1990-их, сероконверзије ХИВ-а (тј. позитивна реакција код појединца за које је раније утврђено да је била негативна) постале су мањи професионални ризик међу здравственим радницима, иако очигледно не треба занемарити. До почетка 1994. године, извештаји о неких 24 поуздано документована случаја и 35 могућих случајева прикупљени су у Европи (Перез ет ал. 1994) са додатних 43 документована случаја и 43 могућа случаја су пријављена у САД (ЦДЦ 1994а). Нажалост, осим избегавања убода иглама и других контаката са зараженом крвљу или телесним течностима, не постоје ефикасне превентивне мере. Неки профилактички режими за појединце који су били изложени су препоручени и описани у чланку „Превенција професионалног преноса патогена који се преносе крвљу“.
Друге заразне болести
Друге заразне болести наведене раније у овом чланку још се нису појавиле као значајне опасности за ЗР, било зато што нису препознате и пријављене или зато што њихова епидемиологија још није проучена. Спорадични извештаји о појединачним и малим групама случајева сугеришу да би требало истражити идентификацију и тестирање серолошких маркера. На пример, 33-месечна студија о тифусу коју су спровели Центри за контролу болести (ЦДЦ) открила је да се 11.2% свих спорадичних случајева који нису повезани са избијањем заразе догодило код лабораторијских радника који су прегледали узорке столице (Блазер ет ал. 1980).
Будућност је замагљена два истовремена проблема: појавом нових патогена (нпр. нових сојева као што је хепатитис Г и нових организама као што су вирус еболе и коњски морбиливирус за које је недавно откривено да су фатални и за коње и за људе у Аустралији) и континуирани развој резистенције на лекове добро познатих организама као што је бацил туберкулуса. ЗР ће вероватно бити први који ће бити систематски изложени. Ово чини њихову брзу и тачну идентификацију и епидемиолошко проучавање њихових образаца осетљивости и трансмисије од највеће важности.
Превенција заразних болести код здравствених радника
Први од суштинских значаја у превенцији заразних болести је индоктринација свих ЗР, помоћног особља као и здравствених професионалаца, у чињеници да су здравствене установе „жаришта“ инфекције и сваки пацијент представља потенцијални ризик. Ово је важно не само за оне који су директно укључени у дијагностичке или терапијске процедуре, већ и за оне који сакупљају и рукују крвљу, фецесом и другим биолошким материјалима и онима који долазе у контакт са завојима, постељином, посуђем и другим фомитима. У неким случајевима, чак и удисање истог ваздуха може бити могућа опасност. Свака здравствена установа, стога, мора израдити детаљан приручник за процедуре којим се идентификују ови потенцијални ризици и кораци потребни за њихово уклањање, избегавање или контролу. Затим, сво особље мора бити обучено да прати ове процедуре и надгледано како би се осигурало да се оне правилно извршавају. Коначно, сви пропусти ових заштитних мера морају се евидентирати и пријавити како би се могла предузети ревизија и/или преквалификација.
Важне секундарне мере су обележавање подручја и материјала који могу бити посебно заразни и обезбеђивање рукавица, мантила, маски, клешта и друге заштитне опреме. Прање руку антибактеријским сапуном и текућом водом (где год је то могуће) не само да ће заштитити здравственог радника, већ ће и минимизирати ризик од његовог или њеног преношења инфекције на сараднике и друге пацијенте.
Свим узорцима крви и телесних течности или прскањем и материјалима који су обојени њима се мора руковати као да су заражени. Употреба чврстих пластичних контејнера за одлагање игала и других оштрих инструмената и пажња у правилном одлагању потенцијално инфективног отпада су важне превентивне мере.
Пажљиво сакупљање анамнезе, серолошко тестирање и тестирање на фластерима треба да се обави пре или чим се здравствени радници јаве на дужност. Тамо где је препоручљиво (а нема контраиндикација), треба применити одговарајуће вакцине (хепатитис Б, хепатитис А и рубеола су најважнији) (видети табелу 2). У сваком случају, сероконверзија може указивати на стечену инфекцију и препоручљивост профилактичког лечења.
Табела 2. Индикације за вакцинацију запослених у здравственим службама.
|
Болест |
Компликације |
Ко треба да се вакцинише? |
|
Диптерија |
У случају епидемије сви запослени без |
|
|
Хепатитис |
Запослени у педијатријској области као и у инфекцији |
|
|
Хепатитис Б |
Сви серонегативни запослени са могућношћу контакта |
|
|
Грип |
Редовно се нуди свим запосленима |
|
|
Меаслес |
Енцефалитис |
Серонегативни запослени у педијатријској области |
|
заушке |
Менингитис |
Серонегативни запослени у педијатријској области |
|
Рубела |
Ембриопатија |
Серонегативни запослени у педијатрији/бабици/ |
|
Полиомијелитис |
Сви запослени, нпр. они који су укључени у вакцинацију |
|
|
тетанус |
Запослени у баштованским и техничким областима обавезно, |
|
|
Туберкулоза |
У сваком случају запослени у пулмологији и плућној хирургији |
|
|
Варицеллас |
Фетални ризици |
Серонегативни запослени у педијатрији или барем у |
Профилактичка терапија
Код неких изложености када се зна да радник није имун и да је био изложен доказаном или веома сумњивом ризику од инфекције, може се увести профилактичка терапија. Нарочито ако радник има доказе о могућој имунодефицијенције, може се применити хумани имуноглобулин. Тамо где је доступан специфичан „хиперимуни” серум, као код заушки и хепатитиса Б, то је пожељно. Код инфекција које се, попут хепатитиса Б, могу споро развијати, или су препоручљиве „појачиваче“ дозе, као код тетануса, може се применити вакцина. Када вакцине нису доступне, као код менингококних инфекција и куге, профилактички антибиотици се могу користити или сами или као додатак имуноглобулину. Профилактички режими других лекова развијени су за туберкулозу и, у скорије време, за потенцијалне ХИВ инфекције, као што је дискутовано на другом месту у овом поглављу.
Превенција професионалног преноса патогена који се преносе крвљу
Превенцији професионалног преноса патогена који се преносе крвљу (ББП) укључујући вирус хумане имунодефицијенције (ХИВ), вирус хепатитиса Б (ХБВ) и недавно вирус хепатитиса Ц (ХЦВ), посвећена је значајна пажња. Иако су здравствени радници примарна професионална група изложена ризику од инфекције, сваки радник који је изложен крви или другим потенцијално заразним телесним течностима током обављања радних обавеза је у опасности. Популације изложене ризику од професионалне изложености ББП-у укључују раднике у пружању здравствене заштите, раднике за јавну безбедност и хитне случајеве и друге као што су лабораторијски истраживачи и мртвачници. Потенцијал за професионални пренос крвно преносивих патогена, укључујући ХИВ, наставиће да расте како се повећава број особа које имају ХИВ и друге крвно преносиве инфекције и којима је потребна медицинска нега.
У САД, Центри за контролу и превенцију болести (ЦДЦ) препоручили су 1982. и 1983. да се пацијенти са синдромом стечене имунодефицијенције (АИДС) лече према (сада застарелој) категорији „мера предострожности за крв и телесну течност“ (ЦДЦ 1982). ЦДЦ 1983). Документација да је ХИВ, узрочник АИДС-а, пренет на ЗР перкутаним и мукокутаним излагањем крви зараженој ХИВ-ом, као и сазнање да ће ХИВ инфекцијски статус већине пацијената или узорака крви са којима се сусрећу ЗР бити непознат у време сусрета, навело је ЦДЦ да препоручи да се примењују мере предострожности за крв и телесне течности све пацијената, концепт познат као „универзалне мере предострожности“ (ЦДЦ 1987а, 1987б). Употреба универзалних мера предострожности елиминише потребу да се идентификују пацијенти са инфекцијама које се преносе крвљу, али није намера да замени општу праксу контроле инфекција. Универзалне мере предострожности укључују употребу прања руку, заштитних баријера (нпр. наочаре, рукавице, мантиле и заштиту за лице) када се очекује контакт са крвљу и пажљиво коришћење и одлагање игала и других оштрих инструмената у свим здравственим установама. Такође, инструменти и друга опрема за вишекратну употребу која се користи у извођењу инвазивних процедура треба да буду на одговарајући начин дезинфиковани или стерилисани (ЦДЦ 1988а, 1988б). Наредне препоруке ЦДЦ-а су се бавиле превенцијом преношења ХИВ-а и ХБВ-а на јавну безбедност и хитне службе (ЦДЦ 1988б), управљањем професионалном изложеношћу ХИВ-у, укључујући препоруке за употребу зидовудина (ЦДЦ 1990), имунизацијом против ХБВ-а и лечењем ХБВ-а. изложеност (ЦДЦ 1991а), контрола инфекција у стоматологији (ЦДЦ 1993) и превенција преношења ХИВ-а са здравствених радника на пацијенте током инвазивних процедура (ЦДЦ 1991б).
У САД, препоруке ЦДЦ-а немају снагу закона, али су често служиле као основа за владине прописе и добровољне акције индустрије. Управа за здравље и безбедност на раду (ОСХА), савезна регулаторна агенција, објавила је стандард 1991. о професионалној изложености патогенима који се преносе крвљу (ОСХА 1991). ОСХА је закључила да комбинација контроле инжењеринга и радне праксе, личне заштитне одеће и опреме, обуке, медицинског надзора, знакова и етикета и других одредби може помоћи да се смањи или елиминише изложеност патогенима који се преносе крвљу. Стандард такође налаже да послодавци својим запосленима учине доступном вакцинацију против хепатитиса Б.
Светска здравствена организација (СЗО) је такође објавила смернице и препоруке које се односе на СИДУ и радно место (СЗО 1990, 1991). Европски економски савет (ЕЕЦ) је 1990. године издао директиву савета (90/679/ЕЕЦ) о заштити радника од ризика повезаних са изложеношћу биолошким агенсима на раду. Директива захтева од послодаваца да изврше процену ризика по здравље и безбедност радника. Прави се разлика између активности у којима постоји намерна намера да се ради са или користи биолошке агенсе (нпр. лабораторије) и активности где је изложеност случајна (нпр. нега пацијената). Контрола ризика се заснива на хијерархијском систему процедура. Посебне мере задржавања, према класификацији агенаса, одређене су за одређене типове здравствених установа и лабораторија (МцЦлои 1994). У САД, ЦДЦ и Национални институти за здравље такође имају посебне препоруке за лабораторије (ЦДЦ 1993б).
Од идентификације ХИВ-а као ББП-а, знање о преношењу ХБВ-а било је од помоћи као модел за разумевање начина преношења ХИВ-а. Оба вируса се преносе сексуалним, перинаталним и крвним путем. ХБВ је присутан у крви особа позитивних на хепатитис Б е антиген (ХБеАг, маркер високе инфективности) у концентрацији од приближно 108 до 10.9 вирусне честице по милилитру (мл) крви (ЦДЦ 1988б). ХИВ је присутан у крви у много нижим концентрацијама: 103 до 10.4 вирусне честице/мл за особу са АИДС-ом и 10 до 100/мл за особу са асимптоматском ХИВ инфекцијом (Хо, Моудгил и Алам 1989). Ризик од преношења ХБВ-а на ЗР након перкутане изложености ХБеАг-позитивној крви је приближно 100 пута већи од ризика од преношења ХИВ-а након перкутаног излагања крви инфицираној ХИВ-ом (тј. 30% наспрам 0.3%) (ЦДЦ 1989).
Хепатитис
Хепатитис, или запаљење јетре, може бити узрокован разним агенсима, укључујући токсине, лекове, аутоимуне болести и инфективне агенсе. Вируси су најчешћи узрочници хепатитиса (Бененсон 1990). Препозната су три типа вирусног хепатитиса који се преноси крвљу: хепатитис Б, раније назван серумски хепатитис, највећи ризик за ЗР; хепатитис Ц, главни узрок парентерално преносивог не-А, не-Б хепатитиса; и хепатитис Д, или делта хепатитис.
Хепатитис Б. Највећа заразна крвно преносива професионална опасност за ЗР је ХБВ. Међу америчким здравственим радницима који су често били изложени крви, преваленција серолошких доказа ХБВ инфекције креће се између приближно 15 и 30%. Насупрот томе, преваленција у општој популацији је у просеку 5%. Исплативост серолошког скрининга за откривање осетљивих појединаца међу здравственим радницима зависи од преваленције инфекције, трошкова тестирања и трошкова вакцине. Није доказано да вакцинација особа које већ имају антитела на ХБВ изазива нежељене ефекте. Вакцина против хепатитиса Б обезбеђује заштиту од хепатитиса Б најмање 12 година након вакцинације; дозе дозе се тренутно не препоручују. ЦДЦ је проценио да је 1991. године било око 5,100 професионално стечених ХБВ инфекција код здравствених радника у Сједињеним Државама, што је изазвало 1,275 до 2,550 случајева клиничког акутног хепатитиса, 250 хоспитализација и око 100 смртних случајева (необјављени подаци ЦДЦ-а). 1991. године, око 500 ЗР су постали ХБВ преносиоци. Ове особе су изложене ризику од дуготрајних последица, укључујући онеспособљавање хроничне болести јетре, цирозе и рака јетре.
ХБВ вакцина се препоручује за употребу код здравствених радника и радника јавне безбедности који могу бити изложени крви на радном месту (ЦДЦ 1991б). Након перкутане изложености крви, одлука о пружању профилаксе мора укључити разматрање неколико фактора: да ли је извор крви доступан, ХБсАг статус извора и вакцинација против хепатитиса Б и статус одговора на вакцину изложене особе. За свако излагање особе која није претходно вакцинисана, препоручује се вакцинација против хепатитиса Б. Када је индиковано, хепатитис Б имуни глобулин (ХБИГ) треба применити што је пре могуће након излагања, пошто је његова вредност дуже од 7 дана након излагања нејасна. Специфичне препоруке ЦДЦ-а су наведене у табели 1 (ЦДЦ 1991б).
Табела 1. Препорука за постекспозициону профилаксу за перкутану или пермукозну изложеност вирусу хепатитиса Б, Сједињене Америчке Државе
|
Изложена особа |
Када је извор |
||
|
ХБсАг1 позитиван |
ХБсАг негативан |
Извор није тестиран или |
|
|
Невакцинисани |
ХБИГ2´1 и започните |
Покрените вакцину против ХБ |
Покрените вакцину против ХБ |
|
раније Познат |
Без третмана |
Без третмана |
Без третмана |
|
Познато не- |
ХБИГ´2 или ХБИГ´1 и |
Без третмана |
Ако је познат извор високог ризика |
|
одговор |
Тест изложен на анти-ХБс4 |
Без третмана |
Тест изложен на анти-ХБс |
1 ХБсАг = површински антиген хепатитиса Б. 2 ХБИГ = Хепатитис Б имуни глобулин; доза 0.06 мЛ/кг ИМ. 3 ХБ вакцина = вакцина против хепатитиса Б. 4 Анти-ХБс = антитело на површински антиген хепатитиса Б. 5 Адекватан анти-ХБс је ≥10 мИУ/мЛ.
Табела 2. Привремене препоруке америчке јавне здравствене службе за хемопрофилаксију након професионалне изложености ХИВ-у, према врсти изложености и извору материјала, 1996.
|
Тип изложености |
Изворни материјал1 |
Антиретровирусни |
Антиретровирусни режим3 |
|
Перкутано |
Крв |
|
|
|
Слузница |
Крв |
Понудити |
ЗДВ плус 3ТЦ, ± ИДВ5 |
|
Кожа, повећан ризик7 |
Крв |
Понудити |
ЗДВ плус 3ТЦ, ± ИДВ5 |
1 Свако излагање концентрованом ХИВ-у (нпр. у истраживачкој лабораторији или производном објекту) се третира као перкутана изложеност крви са највећим ризиком. 2 препоручити— Постекспозициону профилаксу (ПЕП) треба препоручити изложеном раднику уз саветовање. Понудити—ПЕП треба понудити изложеном раднику уз саветовање. Не нуди—ПЕП не би требало да се нуди јер то није професионална изложеност ХИВ-у. 3 Режими: зидовудин (ЗДВ), 200 мг три пута дневно; ламивудин (3ТЦ), 150 мг два пута дневно; индинавир (ИДВ), 800 мг три пута дневно (ако ИДВ није доступан, може се користити саквинавир, 600 мг три пута дневно). Профилакса се даје 4 недеље. За потпуне информације о прописивању, погледајте уметке паковања. 4 Дефиниције ризика за перкутану изложеност крви: Највећи ризик— И већа запремина крви (нпр. дубока повреда шупљом иглом великог пречника која је претходно ушла у вену или артерију пацијента, посебно која укључује ињекцију крви пацијента и извора) И крв која садржи висок титар ХИВ-а (нпр. извор са акутном ретровирусном болешћу или АИДС у завршној фази; мерење вирусног оптерећења може се размотрити, али његова употреба у односу на ПЕП није процењена). Повећани ризик— ИЛИ излагање већој запремини крви ИЛИ крв са високим титром ХИВ-а. Нема повећаног ризика—НИ излагање већој запремини крви НИ крви са високим титром ХИВ-а (нпр. повреда чврсте игле за шав од изворног пацијента са асимптоматском ХИВ инфекцијом). 5 Могућа токсичност додатног лека можда није оправдана. 6 Укључује сперму; вагинални секрет; цереброспиналне, синовијалне, плеуралне, перитонеалне, перикардне и амнионске течности. 7 За кожу, ризик је повећан за изложеност која укључује висок титар ХИВ-а, продужени контакт, велику површину или област у којој је интегритет коже видљиво угрожен. За излагање коже без повећаног ризика, ризик од токсичности лека је већи од користи од ПЕП.
Члан 14(3) Директиве ЕЕЗ 89/391/ЕЕЦ о вакцинацији захтевао је само да ефикасне вакцине, тамо где постоје, буду доступне изложеним радницима који већ нису имуни. Постојала је Директива о изменама и допунама 93/88/ЕЕЦ која је садржала препоручени кодекс праксе који захтева да се радницима у ризику понуди бесплатна вакцинација, да се информишу о предностима и недостацима вакцинације и невакцинације и да им се обезбеди сертификат о вакцинацији ( СЗО 1990).
Употреба вакцине против хепатитиса Б и одговарајућих контрола животне средине спречиће скоро све професионалне ХБВ инфекције. Смањење изложености крви и минимизирање повреда убода у здравственим установама ће такође смањити ризик од преношења других вируса који се преносе крвљу.
Хепатитис Ц. Пренос ХЦВ-а је сличан оном код ХБВ-а, али инфекција код већине пацијената траје неограничено и чешће напредује до дуготрајних последица (Алтер ет ал. 1992). Преваленција анти-ХЦВ-а међу здравственим радницима у америчким болницама је у просеку 1 до 2% (Алтер 1993). Здравствени радници који задобију случајне повреде убодом иглама контаминираним анти-ХЦВ позитивном крвљу имају 5 до 10% ризика да добију ХЦВ инфекцију (Лампхер ет ал. 1994; Митсуи ет ал. 1992). Постоји један извештај о преношењу ХЦВ-а након прскања крви у коњуктиву (Сартори ет ал. 1993). Мере превенције се поново састоје од придржавања универзалних мера предострожности и превенције перкутаних повреда, пошто вакцина није доступна, а чини се да имунолошки глобулин није ефикасан.
Хепатитис Д. Вирусу хепатитиса Д потребно је присуство вируса хепатитиса Б за репликацију; тако, ХДВ може инфицирати особе само као коинфекција са акутним ХБВ или као суперинфекција хроничне ХБВ инфекције. ХДВ инфекција може повећати озбиљност болести јетре; пријављен је један случај професионално стеченог хепатитиса инфекције ХДВ (Леттау ет ал. 1986). Вакцинација против хепатитиса Б особа осетљивих на ХБВ такође ће спречити инфекцију ХДВ-ом; међутим, не постоји вакцина која би спречила ХДВ суперинфекцију код ХБВ носиоца. Остале мере превенције састоје се од придржавања универзалних мера предострожности и превенције перкутаних повреда.
ХИВ-а
Први случајеви АИДС-а су препознати у јуну 1981. У почетку, преко 92% случајева пријављених у Сједињеним Државама било је код хомосексуалних или бисексуалних мушкараца. Међутим, до краја 1982. године, идентификовани су случајеви АИДС-а међу ињекционим корисницима дрога, примаоцима трансфузије крви, пацијентима са хемофилијом који су лечени концентратима фактора згрушавања, децом и Хаићанима. СИДА је резултат инфекције ХИВ-ом, који је изолован 1985. ХИВ се брзо ширио. У Сједињеним Државама, на пример, првих 100,000 случајева АИДС-а догодило се између 1981. и 1989. године; других 100,000 случајева догодило се између 1989. и 1991. Од јуна 1994. године, у Сједињеним Државама је пријављено 401,749 случајева АИДС-а (ЦДЦ 1994б).
Глобално, ХИВ је погодио многе земље, укључујући оне у Африци, Азији и Европи. До 31. децембра 1994. године, СЗО је пријављено 1,025,073 кумулативних случајева АИДС-а код одраслих и деце. Ово представља повећање од 20% у односу на 851,628 случајева пријављених до децембра 1993. Процењује се да је 18 милиона одраслих и око 1.5 милиона деце било заражено ХИВ-ом од почетка пандемије (крај 1970-их до почетка 1980-их) (ВХО 1995).
Иако је ХИВ изолован из људске крви, мајчиног млека, вагиналног секрета, сперме, пљувачке, суза, урина, цереброспиналне течности и амнионске течности, епидемиолошки докази указују на то да само крв, сперма, вагинални секрет и мајчино млеко у преносу вируса. ЦДЦ је такође известио о преношењу ХИВ-а као резултату контакта са крвљу или другим телесним излучевинама или излучевинама од особе заражене ХИВ-ом у домаћинству (ЦДЦ 1994ц). Документовани начини професионалног преноса ХИВ-а укључују перкутани или мукокутани контакт са крвљу зараженом ХИВ-ом. Излагање перкутаним путем вероватније ће довести до преношења инфекције него мукокутани контакт.
Постоји низ фактора који могу утицати на вероватноћу професионалног преноса патогена путем крви, укључујући: запремину течности у изложености, титар вируса, дужину времена изложености и имунолошки статус радника. Потребни су додатни подаци да би се прецизно утврдио значај ових фактора. Прелиминарни подаци из ЦДЦ студије контроле случаја показују да је за перкутано излагање крви инфицираној ХИВ-ом вероватнији пренос ХИВ-а ако пацијент који је извор ХИВ-а има узнапредовалу ХИВ болест и ако изложеност укључује већи инокулум крви (нпр. повреда услед шупља игла великог отвора) (Цардо ет ал. 1995). Титар вируса може да варира између појединаца и током времена унутар једне особе. Такође, крв особа са АИДС-ом, посебно у терминалним стадијумима, може бити инфективнија од крви особа у ранијим стадијумима ХИВ инфекције, осим могуће током болести повезане са акутном инфекцијом (Цардо ет ал. 1995).
Професионална изложеност и ХИВ инфекција
Од децембра 1996. године, ЦДЦ је пријавио 52 ЗР у Сједињеним Државама који су сероконвертовали у ХИВ након документоване професионалне изложености ХИВ-у, укључујући 19 лабораторијских радника, 21 медицинску сестру, шест лекара и шест других занимања. Четрдесет пет од 52 ЗР претрпело је перкутану изложеност, пет је имало мукокутану изложеност, једно је имало и перкутану и мукокутану изложеност, а један је имао непознат пут излагања. Поред тога, пријављено је 111 могућих случајева професионално стечене инфекције. Ови могући случајеви су истражени и немају препознатљивих непрофесионалних или трансфузијских ризика; свака пријављена перкутана или мукокутана професионална изложеност крви или телесним течностима, или лабораторијским растворима који садрже ХИВ, али ХИВ сероконверзија која је специфично резултат професионалне изложености није документована (ЦДЦ 1996а).
Године 1993., Центар за АИДС у Центру за надзор заразних болести (УК) је сумирао извештаје о случајевима професионалног преноса ХИВ-а, укључујући 37 у Сједињеним Државама, четири у Великој Британији и 23 из других земаља (Француска, Италија, Шпанија, Аустралија, Јужна Африка , Немачка и Белгија) за укупно 64 документоване сероконверзије након специфичне професионалне изложености. У могућој или претпостављеној категорији било је 78 у Сједињеним Државама, шест у УК и 35 из других земаља (Француска, Италија, Шпанија, Аустралија, Јужна Африка, Немачка, Мексико, Данска, Холандија, Канада и Белгија) укупно од 118 (Хептонсталл, Портер и Гилл 1993). Број пријављених професионално стечених ХИВ инфекција ће вероватно представљати само део стварног броја због недовољног пријављивања и других фактора.
Управљање ХИВ-ом након излагања
Послодавци треба да ставе на располагање радницима систем за брзо покретање евалуације, саветовања и праћења након пријављене професионалне изложености која може да доведе радника у ризик од добијања ХИВ инфекције. Раднике треба едуковати и подстицати да пријаве изложеност одмах након што се појаве како би се могле спровести одговарајуће интервенције (ЦДЦ 1990).
Ако дође до излагања, околности треба да се забележе у поверљиви здравствени картон радника. Релевантне информације укључују следеће: датум и време излагања; радна дужност или задатак који се обавља у време излагања; детаљи о изложености; опис извора изложености, укључујући, ако је познато, да ли изворни материјал садржи ХИВ или ХБВ; и детаљи о саветовању, управљању након излагања и праћењу. Појединац извора треба да буде обавештен о инциденту и, ако се добије сагласност, тестиран на серолошке доказе о ХИВ инфекцији. Ако се сагласност не може добити, треба развити политике за тестирање појединаца извора у складу са важећим прописима. Поверљивост изворне особе треба да се одржава у сваком тренутку.
Ако особа извора има АИДС, познато је да је ХИВ серопозитивна, одбија тестирање или је ХИВ статус непознат, радника треба клинички и серолошки процијенити на доказе о ХИВ инфекцији што је прије могуће након излагања (основна линија) и, ако је серонегативан , треба периодично поново тестирати најмање 6 месеци након излагања (нпр. шест недеља, 12 недеља и шест месеци након излагања) да би се утврдило да ли је дошло до инфекције ХИВ-ом. Раднику треба саветовати да пријави и затражи медицинску процену за сваку акутну болест која се јави током периода праћења. Током периода праћења, посебно првих шест до 12 недеља након излагања, изложеним радницима треба саветовати да се уздрже од давања крви, сперме или органа и да се уздрже или користе мере за спречавање преношења ХИВ-а током сексуалног односа.
ЦДЦ је 1990. објавио изјаву о управљању изложеношћу ХИВ-у укључујући разматрања у вези са употребом зидовудина (ЗДВ) након излагања. Након пажљивог прегледа доступних података, ЦДЦ је навео да се ефикасност зидовудина не може проценити због недовољних података, укључујући доступне податке о животињама и људима (ЦДЦ 1990).
Године 1996, информације које сугеришу да ЗДВ профилакса након излагања (ПЕП) може смањити ризик од преношења ХИВ-а након професионалне изложености крви зараженој ХИВ-ом (ЦДЦ 1996а) навеле су америчку службу јавног здравља (ПХС) да ажурира претходну изјаву ПХС о управљању професионалне изложености ХИВ-у са следећим налазима и препорукама о ПЕП (ЦДЦ 1996б). Иако је дошло до неуспеха ЗДВ ПЕП (Токарс ет ал. 1993), ЗДВ ПЕП је био повезан са смањењем ризика од сероконверзије ХИВ-а од приближно 79% након перкутаног излагања крви инфицираној ХИВ-ом у студији контроле случаја међу здравственим радницима (ЦДЦ). 1995).
Иако су информације о снази и токсичности антиретровирусних лекова доступне из студија на пацијентима зараженим ХИВ-ом, није извесно у којој мери се ове информације могу применити на неинфициране особе које примају ПЕП. Код пацијената заражених ХИВ-ом, комбинована терапија са нуклеозидима ЗДВ и ламивудином (3ТЦ) има већу антиретровирусну активност него сам ЗДВ и активна је против многих сојева ХИВ-а отпорних на ЗДВ без значајно повећане токсичности (Анон. 1996). Додавање инхибитора протеазе обезбеђује још веће повећање антиретровирусне активности; међу инхибиторима протеазе, индинавир (ИДВ) је снажнији од саквинавира у тренутно препорученим дозама и чини се да има мање интеракција са лековима и краткорочних нежељених ефеката од ритонавира (Ниу, Стеин и Сцхниттманн 1993). Постоји неколико података за процену могуће дуготрајне (тј. одложене) токсичности која је резултат употребе ових лекова код особа које нису заражене ХИВ-ом.
Следеће препоруке ПХС-а су привремене јер су засноване на ограниченим подацима у вези са ефикасношћу и токсичношћу ПЕП-а и ризиком од ХИВ инфекције након различитих врста излагања. Пошто већина професионалне изложености ХИВ-у не доводи до преношења инфекције, потенцијална токсичност се мора пажљиво размотрити када се прописује ПЕП. Промене у режимима лекова могу бити одговарајуће, засноване на факторима као што су вероватни профил резистенције ХИВ-а на антиретровирусне лекове код пацијента извора, локална доступност лекова и медицинска стања, истовремена терапија лековима и токсичност лека код изложеног радника. Ако се користи ПЕП, праћење токсичности лека треба да укључи комплетну крвну слику и тестове хемијске функције бубрега и јетре на почетку и две недеље након почетка ПЕП. Ако се примети субјективна или објективна токсичност, треба размотрити смањење лека или супституцију лека и могу се указати на даље дијагностичке студије.
Хемопрофилаксу треба препоручити изложеним радницима након професионалне изложености која је повезана са највећим ризиком од преношења ХИВ-а. За изложености са нижим, али незанемарљивим ризиком, треба понудити ПЕП, балансирајући нижи ризик са употребом лекова који имају неизвесну ефикасност и токсичност. За изложености са занемарљивим ризиком, ПЕП није оправдан (видети табелу 2 ). Изложене раднике треба обавестити да је знање о ефикасности и токсичности ПЕП ограничено, да су за агенсе осим ЗДВ ограничени подаци о токсичности код особа које немају ХИВ инфекцију или које су трудне и да се било који или сви лекови за ПЕП могу одбити до изложеног радника.
ПЕП треба започети одмах, пожељно 1 до 2 сата након излагања. Иако студије на животињама сугеришу да ПЕП вероватно није ефикасан када се започне касније од 24 до 36 сати након излагања (Ниу, Стеин и Сцхниттманн 1993; Гербердинг 1995), интервал након којег нема користи од ПЕП за људе је недефинисан. Започињање терапије након дужег интервала (нпр. 1 до 2 недеље) може се размотрити за највеће изложености ризику; чак и ако инфекција није спречена, рано лечење акутне ХИВ инфекције може бити од користи (Кинлоцх-де-лос ет ал. 1995).
Ако је изворни пацијент или ХИВ статус пацијента непознат, о започињању ПЕП треба одлучити од случаја до случаја, на основу ризика изложености и вероватноће инфекције код познатих или могућих пацијената извора.
Други патогени који се преносе крвљу
Сифилис, маларија, бабезиоза, бруцелоза, лептоспироза, арбовирусне инфекције, релапсирајућа грозница, Цреутзфелдт-Јакобова болест, хумани Т-лимфотропни вирус типа 1 и вирусна хеморагична грозница такође су се преносили путем крви (ЦДЦ Бененсон 1988а 1990). Професионални пренос ових агенаса је само ретко забележен, ако је икада.
Превенција преношења патогена који се преносе крвљу
Постоји неколико основних стратегија које се односе на превенцију професионалног преноса крвно преносивих патогена. Превенција изложености, главни ослонац здравља на раду, може се постићи заменом (нпр. заменом небезбедног уређаја безбеднијим), инжењерским контролама (тј. контролама које изолују или отклањају опасност), административним контролама (нпр. забраном поновног стављања капа на игле техником са две руке) и коришћење личне заштитне опреме. Први избор је да се „проблем реши“.
Да би се смањила изложеност патогенима који се преносе крвљу, потребно је придржавање општих принципа контроле инфекције, као и стриктно поштовање универзалних смерница за мере предострожности. Важне компоненте универзалних мера предострожности укључују употребу одговарајуће личне заштитне опреме, као што су рукавице, огртачи и заштита за очи, када се очекује излагање потенцијално заразним телесним течностима. Рукавице су једна од најважнијих баријера између радника и заразног материјала. Иако не спречавају убоде игле, обезбеђена је заштита за кожу. Рукавице треба носити када се очекује контакт са крвљу или телесним течностима. Не препоручује се прање рукавица. Препоруке такође саветују раднике да предузму мере предострожности како би спречили повреде иглама, скалпелима и другим оштрим инструментима или уређајима током процедура; приликом чишћења коришћених инструмената; приликом одлагања коришћених игала; и при руковању оштрим инструментима после процедура.
Перкутана изложеност крви
Будући да је највећи ризик од инфекције резултат парентералног излагања оштрим инструментима као што су игле за шприцеве, критичне компоненте су инжењерске контроле као што су игле за поновно постављање омотача, системи без игле, тупе игле за шавове и одговарајући одабир и употреба контејнера за одлагање оштрих предмета како би се смањила изложеност перкутаним повредама. универзалних мера предострожности.
Најчешћи тип перкутане инокулације настаје услед ненамерне повреде убодом игле, од којих су многе повезане са поновним затварањем игала. Радници су као разлоге за поновно затварање навели следеће разлоге: немогућност да се игле одмах правилно одложе, предалеко су посуде за одлагање оштрих предмета, недостатак времена, проблеми са спретношћу и интеракција са пацијентом.
Игле и други оштри уређаји могу се редизајнирати како би се спречио значајан део перкутаног излагања. Након употребе, између руку и игле треба поставити фиксну баријеру. Руке радника треба да остану иза игле. Свака безбедносна карактеристика треба да буде саставни део уређаја. Дизајн би требао бити једноставан и не би требало захтијевати мало или никакву обуку (Јаггер ет ал. 1988).
Примена безбеднијих уређаја за игле мора бити праћена евалуацијом. Године 1992, Америчка болничка асоцијација (АХА) објавила је брифинг како би помогла болницама у избору, евалуацији и усвајању безбеднијих уређаја за игле (АХА 1992). У брифингу је наведено да „зато што сигурнији уређаји са иглама, за разлику од лекова и других терапија, не пролазе кроз клиничко тестирање на безбедност и ефикасност пре него што се пласирају на тржиште, болнице су у суштини „сами“ када је у питању одабир одговарајућих производа за њихове специфичне институционалне потребе ”. У АХА документ су укључене смернице за процену и усвајање безбеднијих уређаја за игле, студије случаја употребе безбедносних уређаја, обрасци за процену и листање неких, али не свих, производа на тржишту САД.
Прије имплементације новог уређаја, здравствене установе морају осигурати да постоји одговарајући систем надзора убодом игле. Да би се прецизно проценила ефикасност нових уређаја, број пријављених изложености треба да буде изражен као стопа инциденције.
Могући имениоци за пријављивање броја повреда убодом иглом укључују пацијентове дане, одрађене сате, број купљених уређаја, број коришћених уређаја и број обављених процедура. Прикупљање специфичних информација о повредама у вези са уређајем је важна компонента процене ефикасности новог уређаја. Фактори које треба узети у обзир при прикупљању информација о повредама убодом игле укључују: дистрибуцију нових производа, складиштење и праћење; идентификација корисника; уклањање других уређаја; компатибилност са другим уређајима (нарочито ИВ опремом); лакоћа коришћења; и механички квар. Фактори који могу допринети пристрасности укључују усклађеност, избор субјекта, процедуре, опозив, контаминацију, извештавање и праћење. Могуће мере исхода укључују стопе повреда убодом игле, усклађеност са здравственим радницима, компликације неге пацијената и трошкове.
Коначно, обука и повратне информације од радника су важне компоненте сваког успешног програма превенције убода иглом. Прихватање корисника је критичан фактор, али он ретко добија довољно пажње.
Елиминација или смањење перкутаних повреда требало би да резултира ако су доступне адекватне инжењерске контроле. Ако здравствени радници, комисије за процену производа, администратори и одељења за набавку раде заједно да идентификују где и који су сигурнији уређаји потребни, безбедност и исплативост се могу комбиновати. Професионални пренос патогена који се преносе крвљу је скуп, како у смислу новца тако и утицаја на запосленог. Свака повреда убодом иглом узрокује неоправдани стрес за запосленог и може утицати на радни учинак. Можда ће бити потребно упућивање стручњака за ментално здравље за помоћно саветовање.
Укратко, свеобухватан приступ превенцији је од суштинског значаја за одржавање безбедног и здравог окружења у коме се пружају здравствене услуге. Стратегије превенције укључују употребу вакцина, профилаксу након излагања и превенцију или смањење повреда убодом игле. Превенција повреда убодом иглом може се постићи побољшањем безбедности уређаја за ношење игле, развојем процедура за безбеднију употребу и одлагање и поштовањем препорука за контролу инфекција.
Захвале: Аутори захваљују Маријам Алтер, Лоренсу Риду и Барбари Гуч на рецензији рукописа.
Превенција, контрола и надзор туберкулозе
Пренос Мицобацтериум туберцулосис је препознат ризик у здравственим установама. Величина ризика за ЗР значајно варира у зависности од врсте здравствене установе, преваленције туберкулозе у заједници, популације пацијената којима се пружа услуга, групе занимања ЗР, подручја здравствене установе у којој ЗР ради и ефикасности. интервенција за контролу инфекције ТБ. Ризик може бити већи у областима у којима се пацијентима са ТБ пружа нега пре дијагнозе и започињања лечења туберкулозе и мере предострожности за изолацију (нпр. у чекаоницама клиника и одељењима хитне помоћи) или где се спроводе дијагностичке или третманске процедуре које стимулишу кашаљ. Нозокомијални пренос од М. туберцулосис је повезан са блиским контактом са особама које имају инфективну туберкулозу и са извођењем одређених процедура (нпр. бронхоскопија, ендотрахеална интубација и сукција, испирање отвореног апсцеса и обдукција). Индукција спутума и третмани аеросолом који изазивају кашаљ такође могу повећати потенцијал за преношење М. туберцулосис. Особље у здравственим установама треба да буде посебно позорно на потребу за спречавањем преношења М. туберцулосис у оним установама у којима имунокомпромитоване особе (нпр. особе заражене ХИВ-ом) раде или примају негу – посебно ако се спроводе процедуре које изазивају кашаљ, као што су индукција спутума и третмани пентамидином у облику аеросола.
Пренос и патогенеза
М. туберцулосис се преноси у ваздушним честицама или језгрима капљица, које се могу генерисати када особе које имају плућну или ларингеалну туберкулозу кију, кашљу, говоре или певају. Процењује се да су честице величине од 1 до 5 μм и нормалне ваздушне струје могу да их држе у ваздуху током дужег временског периода и рашире их по просторији или згради. Инфекција настаје када осетљива особа удахне језгра капљица које садрже М. туберцулосис а ова језгра капљица пролазе кроз уста или назалне пролазе, горње дисајне путеве и бронхије да би стигли до плућних алвеола. Једном у алвеолама, организме преузимају алвеоларни макрофаги и шире се по целом телу. Обично у року од две до десет недеља након почетне инфекције М. туберцулосис, имуни одговор ограничава даље умножавање и ширење бацила туберкулозе; међутим, неки од бацила остају неактивни и одрживи дуги низ година. Ово стање се назива латентна ТБ инфекција. Особе са латентном ТБ инфекцијом обично имају позитивне резултате кожног теста пречишћеног протеинског деривата (ППД) - туберкулина, али немају симптоме активне туберкулозе и нису заразне.
Генерално, особе које се инфицирају са М. туберцулосис имају приближно 10% ризика од развоја активне туберкулозе током свог живота. Овај ризик је највећи током прве две године након инфекције. Особе са ослабљеним имунитетом имају већи ризик за прогресију латентне ТБ инфекције у активну ТБ болест; ХИВ инфекција је најјачи познати фактор ризика за ову прогресију. Особе са латентном ТБ инфекцијом које се истовремено инфицирају ХИВ-ом имају приближно 8 до 10% ризика годишње за развој активне туберкулозе. Особе заражене ХИВ-ом које су већ озбиљно ослабиле имунитет и које се тек заразе М. туберцулосис имају још већи ризик од развоја активне туберкулозе.
Вероватноћа да особа која је изложена М. туберцулосис ће се инфицирати зависи пре свега од концентрације језгара инфективних капљица у ваздуху и трајања излагања. Карактеристике пацијената са туберкулозом које побољшавају пренос укључују:
- болести у плућима, дисајним путевима или ларинксу
- присуство кашља или других мера принудног издисања
- присуство бацила отпорних на киселину (АФБ) у спутуму
- неуспех пацијента да покрије уста и нос када кашље или кија
- присуство кавитације на радиографији грудног коша
- неодговарајућа или краткотрајна хемотерапија
- примена процедура које могу изазвати кашаљ или изазвати стварање аеросола М. туберцулосис (нпр. индукција спутума).
Фактори животне средине који повећавају вероватноћу преношења укључују:
- изложеност у релативно малим, затвореним просторима
- неадекватна локална или општа вентилација која доводи до недовољног разблаживања и/или уклањања језгара инфективних капљица
- рециркулација ваздуха који садржи језгра инфективних капљица.
Особине изложених особа М. туберцулосис који могу утицати на ризик од заразе нису тако добро дефинисани. Генерално, особе које су раније биле заражене са М. туберцулосис може бити мање подложан накнадној инфекцији. Међутим, може доћи до реинфекције код претходно заражених особа, посебно ако су оне озбиљно имунокомпромитоване. Вакцинација Калметовим и Гериновим бацилом (БЦГ) вероватно не утиче на ризик од инфекције; него смањује ризик од напредовања од латентне ТБ инфекције до активне ТБ. Коначно, иако је добро утврђено да ХИВ инфекција повећава вероватноћу напредовања од латентне ТБ инфекције до активне ТБ, није познато да ли ХИВ инфекција повећава ризик од заразе ако је изложена М. туберцулосис.
Епидемиологија
Недавно је у Сједињеним Државама пријављено неколико избијања туберкулозе међу особама у здравственим установама. Многе од ових епидемија су укључивале пренос сојева који су отпорни на више лекова М. туберцулосис и пацијентима и здравственим радницима. Већина пацијената и неки од ЗР су биле особе заражене ХИВ-ом код којих је нова инфекција брзо напредовала у активну болест. Смртност повезана са овим епидемијама била је висока (са распоном од 43 до 93%). Штавише, интервал између дијагнозе и смрти био је кратак (са распоном средњих интервала од 4 до 16 недеља). Фактори који су допринели овим епидемијама укључивали су одложену дијагнозу туберкулозе, одложено препознавање резистенције на лекове и одложено започињање ефикасне терапије, што је све довело до продужене инфективности, одложеног почетка и неадекватног трајања изолације туберкулозе, неадекватне вентилације у просторијама за изолацију туберкулозе, пропуста у ТБ. праксе изолације и неадекватне мере предострожности за процедуре које изазивају кашаљ и недостатак адекватне респираторне заштите.
Основе контроле ТБ инфекције
Ефикасан програм контроле инфекције ТБ захтева рану идентификацију, изолацију и ефикасан третман особа које имају активну ТБ. Примарни нагласак плана за контролу инфекције ТБ треба да буде на постизању ова три циља. У свим здравственим установама, посебно у оним у којима особе које су у високом ризику од ТБЦ-а раде или примају негу, треба да се развијају политике и процедуре за контролу ТБ, периодично прегледавају и процењују ефективност како би се одредиле акције неопходне за смањење ризика од преношења. оф М. туберцулосис.
Програм контроле инфекције ТБ треба да се заснива на хијерархији контролних мера. Први ниво хијерархије, који погађа највећи број особа, јесте примена административних мера које су првенствено намењене смањењу ризика од излагања незаражених особа особама које имају заразну туберкулозу. Ове мере укључују:
- развијање и спровођење делотворних писаних политика и протокола како би се обезбедила брза идентификација, изолација, дијагностичка евалуација и лечење особа које вероватно имају ТБ
- спровођење ефективне радне праксе међу здравственим радницима у здравственој установи (нпр. правилно ношење респираторне заштите и држање затворених врата у просторијама за изолацију)
- едукација, обука и саветовање здравствених радника о ТБ
- скрининг здравствених радника на инфекцију и болест ТБ.
Други ниво хијерархије је употреба инжењерских контрола да би се спречило ширење и смањила концентрација језгра инфективних капљица. Ове контроле укључују:
- директна контрола извора коришћењем локалне издувне вентилације
- контролисање правца струјања ваздуха како би се спречила контаминација ваздуха у областима у близини извора инфекције
- разблаживање и уклањање контаминираног ваздуха путем опште вентилације
- чишћење ваздуха филтрацијом ваздуха или ултраљубичастим гермицидним зрачењем (УВГИ).
Прва два нивоа хијерархије минимизирају број области у здравственој установи у којима може доћи до излагања инфективној туберкулози и смањују, али не елиминишу ризик у оних неколико области у којима је изложеност М. туберцулосис и даље може да се јави (нпр. собе у којима се изолују пацијенти са познатом или сумњом на инфективну ТБ и собе за лечење у којима се на таквим пацијентима изводе процедуре које изазивају кашаљ или стварају аеросол). Зато што особе које улазе у такве просторије могу бити изложене М. туберцулосис, трећи ниво хијерархије је употреба личне респираторне заштитне опреме у овим и одређеним другим ситуацијама у којима постоји ризик од инфекције М. туберцулосис може бити релативно већа.
Специфичне мере за смањење ризика од преношења М. туберцулосис укључи следеће:
1. Додељивање надзорне одговорности одређеним лицима у здравственој установи за осмишљавање, спровођење, евалуацију и одржавање програма контроле инфекције ТБ.
2. Спровођење процене ризика да би се проценио ризик од преношења М. туберцулосис у свим деловима здравствене установе, развијање писаног програма контроле инфекције ТБ на основу процене ризика и периодично понављање процене ризика како би се проценила ефикасност програма контроле инфекције ТБ. Мере контроле ТБ инфекције за сваку здравствену установу треба да се заснивају на пажљивој процени ризика од преношења М. туберцулосис у том конкретном окружењу. Први корак у развоју програма за контролу инфекције туберкулозом требало би да буде спровођење основне процене ризика како би се проценио ризик од преношења М. туберцулосис у свакој области и групи занимања у објекту. Одговарајуће интервенције за контролу инфекције се тада могу развити на основу стварног ризика. Процену ризика треба извршити за све болничке и амбулантне установе (нпр. медицинске и стоматолошке ординације). Класификација ризика за установу, за одређену област и за одређену професионалну групу треба да се заснива на профилу туберкулозе у заједници, броју инфективних пацијената који су примљени у то подручје или одељење, или процењеном броју инфективних пацијената са туберкулозом. коме ЗР у некој професионалној групи могу бити изложени и резултати анализе конверзија ППД теста ЗР (где је примењиво) и могућег преношења са особе на особу М. туберцулосис. Без обзира на ниво ризика, лечење пацијената са познатом или сумњом на инфективну ТБ не би требало да се разликује. Међутим, индекс сумње на инфективну туберкулозу међу пацијентима, учесталост тестирања коже ППД код здравствених радника, број просторија за изолацију ТБЦ-а и други фактори зависиће од нивоа ризика за преношење М. туберцулосис у објекту, подручју или групи занимања.
3. Развијање, имплементација и спровођење политика и протокола како би се осигурала рана идентификација, дијагностичка евалуација и ефикасан третман пацијената који могу имати инфективну ТБ. Дијагноза туберкулозе се може узети у обзир за сваког пацијента који има упоран кашаљ (тј. кашаљ који траје дуже од 3 недеље) или друге знакове или симптоме компатибилне са активном туберкулозом (нпр. крвави спутум, ноћно знојење, губитак тежине, анорексија или грозница). Међутим, индекс сумње на туберкулозу ће варирати у различитим географским областима и зависиће од преваленције туберкулозе и других карактеристика популације коју установа пружа. Индекс сумње на ТБ треба да буде веома висок у географским областима или међу групама пацијената у којима је преваленција туберкулозе висока. Потребно је спровести одговарајуће дијагностичке мере и предузети мере предострожности против ТБ за пацијенте код којих се сумња на активну ТБ.
4. Обезбеђивање брзе тријаже и одговарајућег лечења пацијената у амбулантним условима који могу имати инфективну ТБ. Тријажа пацијената у амбулантним установама и одељењима хитне помоћи треба да укључи енергичне напоре да се брзо идентификују пацијенти који имају активну ТБ. Здравствени радници који су прве контактне тачке у установама које опслужују популацију са ризиком од ТБ треба да буду обучени да постављају питања која ће олакшати идентификацију пацијената са знацима и симптомима који указују на туберкулозу. Пацијенте са знацима или симптомима који упућују на туберкулозу треба одмах проценити како би се минимизирало време њиховог боравка у амбулантним зонама. Мере предострожности за туберкулозу треба поштовати док се спроводи дијагностичка евалуација за ове пацијенте. Мере предострожности против туберкулозе у амбулантним установама треба да обухватају стављање ових пацијената у одвојено подручје, одвојено од других пацијената, а не у отворене просторе за чекање (идеално, у просторији или ограђеном простору који испуњава захтеве за изолацију од туберкулозе), давање овим пацијентима хируршких маски за ношење и инструкције да им дају маске и дају овим пацијентима марамице и упуте им да покрију уста и нос марамицама када кашљу или кијају. Хируршке маске су дизајниране да спрече да респираторни секрет особе која носи маску уђе у ваздух. Када нису у просторији за изолацију туберкулозе, пацијенти за које се сумња да имају туберкулозу треба да носе хируршке маске како би смањили избацивање језгара капљица у ваздух. Ови пацијенти не морају да носе респираторе за честице, који су дизајнирани да филтрирају ваздух пре него што га особа која носи маску удахне. Пацијенти за које се сумња да имају или знају да имају туберкулозу никада не би требало да носе респиратор који има вентил за издисање, јер уређај не би представљао препреку за избацивање језгара капљица у ваздух.
5. Правовремено покретање и одржавање изолације од туберкулозе за особе које могу имати инфективну ТБ и које су примљене у болничко окружење. У болницама и другим болничким установама, сваки пацијент за кога се сумња да има или се зна да има инфективну ТБ треба да буде смештен у просторију за изолацију ТБ која тренутно има препоручене карактеристике вентилације (види доле). Писана правила за покретање изолације треба да наведу индикације за изолацију, особу(е) овлашћене да започну и прекину изолацију, праксе изолације које треба следити, праћење изолације, управљање пацијентима који се не придржавају праксе изолације и критеријуме за прекид изолације.
6. Ефикасно планирање аранжмана за пражњење. Пре него што пацијент са ТБ буде отпуштен из здравствене установе, особље установе и јавни здравствени органи треба да сарађују како би осигурали наставак терапије. Планирање отпуста у здравственој установи треба да укључује, у најмању руку, потврђен амбулантни преглед код лекара који ће водити пацијента док се пацијент не излечи, довољну количину лекова за узимање до амбулантног прегледа и стављање у вођење случаја (нпр. директно посматрано). терапија (ДОТ)) или теренски програми одељења за јавно здравље. Ови планови би требало да буду покренути и постављени пре отпуштања пацијента.
7. Развој, инсталирање, одржавање и процена вентилације и других инжењерских контрола како би се смањила могућност излагања ваздуху М. туберцулосис. Локална издувна вентилација је пожељна техника контроле извора и често је најефикаснији начин за задржавање загађивача у ваздуху, јер хвата ове загађиваче у близини њиховог извора пре него што се могу распршити. Стога, технику треба користити, ако је изводљиво, свуда где се изводе процедуре које стварају аеросол. Два основна типа локалних издувних уређаја користе хаубе: затворени тип, у којем хауба делимично или у потпуности затвара извор заразе, и спољашњи тип, у којем је извор инфекције близу, али изван хаубе. Потпуно затворене хаубе, кабине или шатори су увек пожељнији од спољашњих типова због њихове супериорне способности да спрече продирање загађивача у зону дисања здравственог радника. Општа вентилација се може користити у неколико намена, укључујући разблаживање и уклањање контаминираног ваздуха, контролу обрасца протока ваздуха унутар просторија и контролу правца струјања ваздуха кроз објекат. Општа вентилација одржава квалитет ваздуха помоћу два процеса: разблаживање и уклањање загађивача у ваздуху. Неконтаминирани доводни ваздух се меша са контаминираним ваздухом просторије (тј. разблажењем), који се накнадно уклања из просторије издувним системом. Ови процеси смањују концентрацију језгара капљица у ваздуху просторије. Препоручене опште стопе вентилације за здравствене установе обично се изражавају у броју измена ваздуха по сату (АЦХ).
Овај број је однос запремине ваздуха који улази у просторију на сат и запремине просторије и једнак је протоку издувног ваздуха (К, у кубним стопама у минути) подељеном са запремином просторије (В, у кубним стопама) помноженом са 60 (тј. АЦХ = К / В к 60). У циљу смањења концентрације језгара капљица, просторије за изолацију и лечење туберкулозе у постојећим здравственим установама треба да имају проток ваздуха већи од 6 АЦХ. Тамо где је то изводљиво, ову брзину протока ваздуха треба повећати на најмање 12 АЦХ подешавањем или модификацијом система вентилације или коришћењем помоћних средстава (нпр. рециркулација ваздуха кроз фиксне ХЕПА системе за филтрирање или преносиве пречистаче ваздуха). Нову изградњу или реновирање постојећих здравствених установа треба пројектовати тако да просторије за изолацију ТБ постижу проток ваздуха од најмање 12 АЦХ. Општи систем вентилације треба да буде пројектован и избалансиран тако да ваздух струји из мање контаминираних (тј. чистијих) ка више контаминираним (мање чистим) подручјима. На пример, ваздух треба да струји из ходника у собе за изолацију туберкулозе како би се спречило ширење загађивача на друга подручја. У неким специјалним просторијама за третмане у којима се изводе оперативни и инвазивни захвати, смер струјања ваздуха је из просторије ка ходнику како би се током ових захвата обезбедио чистији ваздух. Процедуре које изазивају кашаљ или стварају аеросол (нпр. бронхоскопија и иригација туберкулозних апсцеса) не би требало да се обављају у просторијама са овом врстом протока ваздуха код пацијената који могу имати инфективну туберкулозу. ХЕПА филтери се могу користити на више начина да се смање или елиминишу језгра инфективних капљица из ваздуха у просторији или издувних гасова. Ове методе укључују постављање ХЕПА филтера у издувне канале који испуштају ваздух из кабина или кућишта у околну просторију, у канале или у плафонске или зидне јединице, за рециркулацију ваздуха унутар појединачне просторије (фиксни системи за рециркулацију), у преносиви ваздух чистачи, у издувним каналима за уклањање језгара капљица из ваздуха који се испушта напоље, било директно или преко опреме за вентилацију, и у каналима који испуштају ваздух из собе за изолацију ТБ у општи систем вентилације. У било којој примени, ХЕПА филтере треба пажљиво инсталирати и пажљиво одржавати како би се обезбедило адекватно функционисање. За подручја опште употребе у којима постоји ризик од преношења М. туберцулосис је релативно висока, ултраљубичасте лампе (УВГИ) се могу користити као додатак вентилацији за смањење концентрације језгара инфективних капљица, иако ефикасност таквих јединица није адекватно процењена. Ултраљубичасте (УВ) јединице се могу инсталирати у просторији или ходнику за зрачење ваздуха у горњем делу просторије, или се могу инсталирати у каналима за зрачење ваздуха који пролази кроз канале.
8. Развој, имплементација, одржавање и евалуација програма заштите респираторних органа. Личну респираторну заштиту (тј. респираторе) треба да користе особе које улазе у просторије у којима се изолују пацијенти са познатом или сумњом на инфективну туберкулозу, особе присутне током процедура које изазивају кашаљ или стварање аеросола које се обављају на таквим пацијентима и особе у другим окружењима где је административно и није вероватно да ће их инжењерске контроле заштитити од удисања заразних језгара капљица у ваздуху. Ова друга подешавања укључују превоз пацијената који могу имати инфективну ТБ у возилима хитне помоћи и пружање хитне хируршке или стоматолошке неге пацијентима који могу имати инфективну ТБ пре него што се утврди да пацијент није заразан.
9. Едукација и обука здравствених радника о ТБ, ефикасним методама за превенцију преношења М. туберцулосис и предности програма медицинског скрининга. Сви здравствени радници, укључујући лекаре, треба да добију образовање у вези са ТБ које је релевантно за особе у њиховој одређеној групи занимања. У идеалном случају, обуку би требало спровести пре почетног задатка, а потребу за додатном обуком треба периодично поново процењивати (нпр. једном годишње). Ниво и детаљи овог образовања ће варирати у зависности од радних обавеза ЗР и нивоа ризика у објекту (или подручју установе) у којем ЗР ради. Међутим, програм може укључивати следеће елементе:
- основни појмови о М. туберцулосис преношење, патогенеза и дијагноза,
укључујући информације о разлици између латентне ТБ инфекције и активне
ТБ болест, знаци и симптоми туберкулозе и могућност реинфекције
- потенцијал за професионалну изложеност особама које имају инфективну ТБ у
здравствену установу, укључујући информације о преваленци туберкулозе у
заједнице и установе, способност установе да правилно изолује пацијенте који имају
активна ТБ и ситуације са повећаним ризиком од излагања М. туберцулосис
- принципе и праксе контроле инфекције који смањују ризик од преношења
М. туберцулосис, укључујући информације у вези са хијерархијом контроле инфекције ТБ
мере и писане политике и процедуре објекта. Контрола специфична за локацију
треба обезбедити мере здравственим радницима који раде у областима које захтевају контролу
мере поред оних из основног програма контроле инфекције ТБ.
- важност правилног одржавања за инжењерске контроле (нпр. чишћење УВГИ лампе и обезбеђивање негативног притиска у просторијама за изолацију туберкулозе)
- сврха ППД тестирања коже, значај позитивног резултата ППД теста и важност учешћа у програму кожних тестова
- принципи превентивне терапије латентне ТБ инфекције; ови принципи укључују индикације, употребу, ефикасност и потенцијалне нежељене ефекте лекова
- одговорност ЗР-а да тражи хитну медицинску процену у случају конверзије ППД теста
дође или ако се развију симптоми који би могли бити узроковани туберкулозом. Медицинска процена ће
омогућити здравственим радницима који имају ТБ да добију одговарајућу терапију и помоћи ће у превенцији
пренос од М. туберцулосис пацијентима и другим здравственим радницима.
- принципи терапије лековима за активну туберкулозу
- важност обавештавања установе ако је здравственом раднику дијагностикована активна туберкулоза како би се могле покренути процедуре за истрагу контакта
- одговорности установе да одржава поверљивост ЗР док
обезбеђивање да ЗР који има ТБ добије одговарајућу терапију и да није
заразни пре повратка на дужност
- већи ризици повезани са инфекцијом ТБ код особа које имају ХИВ инфекцију или
други узроци озбиљног оштећења имунитета посредованог ћелијама, укључујући (а) више
чест и брз развој клиничке туберкулозе након инфекције са М. туберцулосис, (б)
разлике у клиничкој презентацији болести и (ц) висока стопа морталитета повезана са вишеструко резистентном туберкулозом код таквих особа
- потенцијални развој кожне анергије јер имунолошка функција (мерено бројем ЦД4+ Т-лимфоцита) опада
- информације о ефикасности и безбедности БЦГ вакцинације и принципима ППД скрининга међу БЦГ примаоцима
- политика установе о опцијама добровољне прерасподеле на посао за имунокомпромитоване здравствене раднике.
10. Развијање и спровођење програма рутинског периодичног саветовања и скрининга ЗР на активну туберкулозу и латентну ТБ инфекцију. Треба успоставити програм саветовања, скрининга и превенције ТБ за ЗР како би се заштитили и ЗР и пацијенти. Здравствени радници који имају позитивне резултате ППД теста, конверзије ППД теста или симптоме који сугеришу на ТБ треба да буду идентификовани, процењени да би се искључила дијагноза активне туберкулозе и да почну са терапијом или превентивном терапијом ако је индиковано. Поред тога, резултати програма скрининга ХЦВ ППД ће допринети процени ефикасности тренутних пракси контроле инфекције. Због повећаног ризика за брзу прогресију од латентне ТБ инфекције до активне туберкулозе код вируса хумане имунодефицијенције, ХИВ-ом инфицираних или на други начин озбиљно ослабљеног имунитета, сви здравствени радници треба да знају да ли имају здравствено стање или примају медицински третман који може довести до озбиљног ослабљен имунитет посредован ћелијама. Здравствени радници који могу бити у ризику од инфекције ХИВ-ом треба да знају свој ХИВ статус (тј. треба их охрабрити да добровољно траже саветовање и тестирање на статус ХИВ антитела). Постојеће смернице за саветовање и тестирање треба рутински поштовати. Познавање ових услова омогућава ЗР-у да тражи одговарајуће превентивне мере и да размотри могућност добровољног преласка на посао.
11. лл ЗР треба да буду информисани о потреби да се поштују постојеће препоруке за контролу инфекције како би се ризик од излагања инфективним агенсима свео на минимум; примена ових препорука ће у великој мери смањити ризик од професионалних инфекција међу здравственим радницима. Сви здравствени радници такође треба да буду информисани о потенцијалним ризицима за особе са тешком имунокомпромитацијом у вези са негом пацијената који имају неке заразне болести, укључујући туберкулозу. Треба нагласити да је ограничавање изложености пацијентима са туберкулозом најзаштитна мера коју здравствени радници са тешком имуносупресијом могу да предузму како би избегли да се заразе М. туберцулосис. ЗР који имају озбиљно ослабљен имунитет посредован ћелијама и који могу бити изложени М. туберцулосис може размотрити промену радног места како би се избегло такво излагање. Здрави радници треба да буду обавештени о законској опцији у многим јурисдикцијама да ЗР са озбиљно ослабљеним имунитетом могу изабрати да се добровољно пребаце у области и радне активности у којима постоји најмањи могући ризик од излагања М. туберцулосис. Овај избор би требало да буде лична одлука за ЗР након што су обавештени о ризицима по њихово здравље.
12. Послодавци би требало да направе разумне прилагодбе (нпр. алтернативни послови) за запослене који имају здравствено стање које угрожава имунитет посредован ћелијама и који раде у окружењима где могу бити изложени М. туберцулосис. Здравствени радници за које се зна да су имунокомпромитовани треба да буду упућени здравственим радницима запослених који могу појединачно да саветују запослене у вези са ризиком од туберкулозе. На захтев имунокомпромитованог ЗР, послодавци би требало да понуде, али не и приморавају, радно окружење у којем би ЗР имао најмањи могући ризик од професионалне изложености М. туберцулосис.
13. Сви здравствени радници треба да буду обавештени да здравствени радници са ослабљеним имунитетом треба да имају одговарајуће праћење и скрининг за заразне болести, укључујући туберкулозу, које им обезбеди њихов лекар. Здравствени радници за које се зна да су заражени ХИВ-ом или на неки други начин имају јаку имуносупресију треба да се тестирају на кожну анергију у време ППД тестирања. Требало би размотрити поновно тестирање, најмање сваких 6 месеци, оних имунокомпромитованих здравствених радника који су потенцијално изложени М. туберцулосис због високог ризика од брзог преласка у активну туберкулозу ако се инфицирају.
14. Информације које дају ЗР у вези са њиховим имунолошким статусом треба да се третирају поверљиво. Ако ЗР захтева добровољни прераспоређивање посла, приватност ЗР треба да се задржи. Објекти треба да имају писане процедуре за поверљиво руковање таквим информацијама.
15. Одмах процењујући могуће епизоде М. туберцулосис преношење у здравственим установама, укључујући конверзије ППД кожних тестова међу здравственим радницима, епидемиолошки повезане случајеве међу здравственим радницима или пацијентима и контакте пацијената или здравствених радника који имају ТБ и који нису одмах идентификовани и изоловани. Епидемиолошка испитивања могу бити индикована у неколико ситуација. Ово укључује, али није ограничено на, појаву конверзија ППД тестова или активне туберкулозе код здравствених радника, појаву могућег преноса са особе на особу М. туберцулосис и ситуације у којима пацијенти или ЗР са активном туберкулозом нису одмах идентификовани и изоловани, чиме се излажу друга лица у установи М. туберцулосис. Општи циљеви епидемиолошких истраживања у овим ситуацијама су следећи:
- да би се утврдила вероватноћа преноса и инфекције са М. туберцулосис се догодило у објекту
- да се утврди у којој мери М. туберцулосис је пренето
- да идентификују оне особе које су биле изложене и заражене, омогућавајући им да добију одговарајући клинички третман
- да се идентификују фактори који су могли да допринесу преношењу и инфекцији и да се спроведу одговарајуће интервенције
- да процени ефикасност било које интервенције које се спроводе и да обезбеди да изложеност и преношење М. туберцулосис су прекинути.
16. Координација активности са локалним одељењем за јавно здравље, акценат на извештавању и обезбеђивање адекватног праћења отпуста и наставка и завршетка терапије. Чим се сазна или се сумња да пацијент или ЗР има активну туберкулозу, пацијент или ЗР треба да се пријаве одељењу за јавно здравље како би се могло договорити одговарајуће праћење и спровести истрага о контакту са заједницом. Здравствено одељење треба обавестити добро пре отпуштања пацијента како би се олакшало праћење и наставак терапије. План отпуста у координацији са пацијентом или здравственим радницима, здравственим одељењем и болничком установом треба да се примени.
" ОДРИЦАЊЕ ОД ОДГОВОРНОСТИ: МОР не преузима одговорност за садржај представљен на овом веб порталу који је представљен на било ком другом језику осим енглеског, који је језик који се користи за почетну производњу и рецензију оригиналног садржаја. Одређене статистике нису ажуриране од продукција 4. издања Енциклопедије (1998).“