Sababu za kibinadamu ni sehemu kuu ya sababu za ajali mahali pa kazi. Makadirio ya kiwango halisi cha uhusika hutofautiana kwa kiasi kikubwa, lakini utafiti katika miaka ya mapema ya 1980 wa sababu za vifo vyote vinavyohusiana na kazi vinavyotokea Australia kwa muda wa miaka mitatu ulifichua kuwa sababu za kitabia zilihusika katika zaidi ya 90% ya ajali mbaya. Kwa kuzingatia data kama hizi, ni muhimu kuwa na ufahamu wa jukumu la sababu za kibinadamu katika ajali. Mitindo ya kimapokeo ya visababishi vya ajali iliweka mkazo wa juu juu kwa mambo ya kibinadamu. Ambapo vipengele vya kibinadamu vilijumuishwa, vilionyeshwa kama vinavyohusishwa na hitilafu inayotokea katika mlolongo wa haraka ya matukio yaliyopelekea ajali hiyo. Uelewa mzuri zaidi wa jinsi, kwa nini na wakati sababu za kibinadamu zinahusika katika ajali huongeza uwezo wetu wa kufanya ubashiri kuhusu jukumu la sababu za kibinadamu na kusaidia kuzuia ajali. Idadi ya wanamitindo imetolewa ili kujaribu kuelezea sehemu ambayo sababu za kibinadamu hucheza katika ajali.

Mifano ya Kusababisha Ajali

Wanamitindo wa hivi majuzi wamepanua jukumu la mambo ya kibinadamu zaidi ya matukio ya papo hapo yanayosababisha ajali. Mifano sasa inaelekea kujumuisha mambo ya ziada katika hali pana za ajali. Kielelezo cha 1 kinaonyesha maelezo ya mbinu kama hii: Kwa mfano, vipengele vya kibinadamu, kama vile mazoea ya kazi na usimamizi, vinaweza kujumuishwa kama hitilafu katika mfuatano wa tukio unaosababisha ajali mara moja na kama sababu za awali za kibinadamu zinazochangia mfuatano wa tukio la ajali. . Sehemu kuu mbili (sababu zinazochangia na mfuatano wa matukio) za modeli hii ya sababu za kibinadamu zinapaswa kuzingatiwa kuwa zinatokea kwenye mstari wa wakati wa kimawazo ambapo mpangilio-sababu zinazochangia zinazofuatwa na mlolongo wa makosa-zimewekwa, lakini msingi wa wakati ambao wao. kutokea si. Vipengele hivi vyote viwili ni sehemu muhimu za chanzo cha ajali.

Kielelezo 1. Mfano wa chanzo cha ajali

Asili ya Hitilafu

Sehemu muhimu ya kuzuia ajali, kwa hivyo, ni kupata ufahamu wa asili, wakati na sababu za makosa. Moja ya sifa muhimu na za kipekee za makosa, ikitofautisha na mambo mengine yanayohusika katika ajali, ni kwamba makosa ni sehemu ya kawaida ya tabia. Hitilafu ina jukumu la msingi katika kujifunza ujuzi na tabia mpya na kudumisha tabia hizo. Kupitia kupima mipaka ya mwingiliano na mazingira, na hivyo kufanya makosa, wanadamu hujifunza mipaka ni nini. Hii ni muhimu sio tu kwa kujifunza ujuzi mpya lakini pia kwa kusasisha na kudumisha ule ambao tayari wamejifunza. Kiwango ambacho wanadamu hujaribu mipaka ya ujuzi wao kinahusiana na kiwango cha hatari ambacho wamejitayarisha kukubali.

Inaonekana kwamba makosa ni kipengele cha mara kwa mara cha tabia zote. Tafiti zinaonyesha pia kwamba hutokea katika visababishi vya takriban theluthi mbili ya ajali mbaya zinazohusiana na kazi. Kwa hivyo ni muhimu kukuza maoni kadhaa juu ya muundo ambao wanaweza kuchukua, na lini na kwa nini wanaweza kutokea. Ingawa kuna vipengele vingi vya makosa ya kibinadamu ambavyo bado havijaeleweka, kiwango chetu cha uelewaji kinaruhusu baadhi ya ubashiri kufanywa kuhusu aina za makosa. Ujuzi wa aina hizi za makosa, yapasa kutumainiwa, utaongoza juhudi zetu za kuzuia makosa au angalau kurekebisha matokeo mabaya ya makosa.

Moja ya sifa muhimu zaidi za asili ya makosa ni kwamba sio jambo la umoja. Ingawa uchanganuzi wa kawaida wa ajali mara nyingi hushughulikia makosa kana kwamba ni chombo cha umoja ambacho hakiwezi kugawanywa zaidi, kuna njia kadhaa ambazo makosa yanaweza kutokea. Hitilafu hutofautiana kulingana na chaguo za kukokotoa za kuchakata taarifa zinazopingwa. Kwa mfano, makosa yanaweza kuchukua fomu ya hisia za uwongo kwa sababu ya msisimko duni au duni wa viungo vya hisi, kushindwa kwa umakini kwa sababu ya mahitaji ya uhamasishaji wa muda mrefu au ngumu sana kutoka kwa mazingira, aina mbali mbali za kumbukumbu, makosa ya uamuzi na makosa ya kufikiria. . Aina zote hizi za makosa zinaweza kutofautishwa kulingana na muktadha au sifa za kazi ambamo zinatokea. Zinaashiria kuvunjika kwa vitendaji tofauti vya kuchakata habari na kwa hivyo zitahitaji mbinu tofauti za kushinda kila moja yao.

Aina tofauti za makosa pia zinaweza kutofautishwa kwa heshima na tabia ya ustadi na isiyo na ujuzi. Mafunzo mara nyingi husemwa kuwa suluhu la matatizo ya makosa ya binadamu kwa vile tabia ya ustadi ina maana kwamba mlolongo unaohitajika wa vitendo unaweza kufanywa bila fahamu, uangalifu wa mara kwa mara na maoni, unaohitaji ukaguzi wa mara kwa mara wa fahamu ili kuhakikisha kwamba tabia iko kwenye mstari. Faida za tabia ya ujuzi ni kwamba mara moja husababishwa, inahitaji jitihada kidogo kutoka kwa operator. Inaruhusu shughuli nyingine kufanywa kwa wakati mmoja (kwa mfano, mtu anaweza kuendesha gari na kuzungumza kwa wakati mmoja) na inaruhusu opereta kupanga kwa vipengele vya baadaye vya kazi. Zaidi ya hayo, tabia ya ustadi kawaida hutabirika. Kwa bahati mbaya, ingawa ujuzi mkubwa unapunguza uwezekano wa aina nyingi za makosa, huongeza uwezekano wa wengine. Hitilafu wakati wa tabia ya ustadi hutokea kama vitendo visivyo na nia au visivyotarajiwa au upungufu na ni tofauti na makosa ambayo hutokea wakati wa tabia isiyo na ujuzi. Makosa ya msingi wa ujuzi huwa yanahusishwa na kubadili asili ya udhibiti wa makini wa kazi. Wanaweza kutokea wakati wa hali ya kukagua kwa uangalifu au wanaweza kuwa kwa sababu ya hitimisho la mifumo sawa ya tabia ya ustadi.

Sifa ya pili ya makosa ni kwamba si riwaya au nasibu. Fomu za makosa ni chache. Wanachukua fomu zinazofanana katika aina zote za kazi. Kwa mfano, makosa ya "kupoteza mahali" hutokea katika hotuba na kazi za utambuzi na pia katika kazi zinazohusiana na ujuzi au kutatua matatizo. Vile vile, muda na eneo la hitilafu katika mfuatano wa kusababisha ajali haionekani kuwa nasibu. Tabia muhimu ya usindikaji wa habari ni kwamba inaonyeshwa kwa njia sawa bila kujali mpangilio. Hii ina maana kwamba fomu za makosa zinazotokea katika maisha ya kila siku jikoni, kwa mfano, hutokea kwa namna ile ile katika tasnia ya hatari zaidi. Matokeo ya makosa haya, hata hivyo, ni tofauti sana na yanaamuliwa na mazingira ambayo kosa hutokea, badala ya asili ya kosa yenyewe.

Mifano ya Makosa ya Kibinadamu

Katika uainishaji wa makosa na maendeleo ya mifano ya makosa ya kibinadamu, ni muhimu kuzingatia vipengele vyote vya makosa kwa kiasi iwezekanavyo. Uainishaji unaotokana, hata hivyo, unahitaji kutumika katika mazoezi. Hii labda ni kizuizi kikubwa zaidi. Nini kinaweza kufanywa katika kuendeleza nadharia ya kusababisha ajali inaweza kuwa vigumu sana kutumika katika mazoezi. Katika kujaribu kuchanganua sababu za ajali, au kutabiri jukumu la mambo ya binadamu katika mchakato, haiwezekani kuelewa vipengele vyote vya usindikaji wa taarifa za binadamu ambavyo vilichangia au vinaweza kuchangia. Huenda kamwe isiwezekane, kwa mfano, kujua jukumu la nia kabla ya ajali kutokea. Hata baadaye, ukweli kwamba ajali ilitokea unaweza kubadilisha kumbukumbu ya mtu ya matukio yanayoizunguka. Kwa hivyo, uainishaji wa makosa ambao umefaulu zaidi hadi sasa unazingatia asili ya tabia ambayo ilifanywa wakati hitilafu ilipotokea. Hili huruhusu uchanganuzi wa makosa kuwa na lengo kiasi na unaoweza kuzaliana tena iwezekanavyo.

Kategoria hizi za makosa hutofautisha kati ya zile zinazotokea wakati wa tabia ya ustadi (kuteleza, kurudi nyuma au vitendo visivyotarajiwa) na vile vinavyotokea wakati wa tabia isiyo na ujuzi au ya kutatua shida (makosa).

Slips or makosa yanayotokana na ujuzi hufafanuliwa kama makosa yasiyotarajiwa yanayotokea wakati tabia ni ya kawaida iliyotekelezwa sana au asili ya kiotomatiki.

Makosa zaidi zimegawanywa katika aina mbili:

• makosa ya msingi, ambayo hutokea wakati tabia inahitaji matumizi ya sheria

• makosa ya msingi wa maarifa, ambayo hutokea wakati wa kutatua matatizo wakati mtu hana ujuzi au sheria ya kutumia.

Hii ina maana kwamba makosa ya msingi wa ujuzi hutokea kwa ukosefu wa utaalamu, makosa ya msingi wa sheria kwa kushindwa kutumia utaalamu ipasavyo, na makosa ya msingi ya ujuzi kupitia usumbufu wa utekelezaji wa mpango wa vitendo, kwa kawaida kutokana na mabadiliko katika kiwango cha tahadhari. (Rasmussen 1982).

Utumiaji wa kategoria hizi katika uchunguzi wa idadi ya watu wa ajali mbaya zinazohusiana na kazi ulionyesha kuwa zinaweza kutumika kwa uhakika. Matokeo yalionyesha kuwa makosa ya msingi wa ujuzi yalitokea mara nyingi kwa jumla na kwamba matukio ya aina tatu za makosa yalisambazwa kwa njia tofauti katika mfuatano wa tukio. Hitilafu za msingi wa ujuzi, kwa mfano, zilitokea kwa kawaida kama tukio la mwisho kabla ya ajali (79% ya vifo). Kwa kuwa, kwa wakati huu, kuna muda mdogo wa kurejesha, matokeo yao yanaweza kuwa kali zaidi. Makosa, kwa upande mwingine, yanaonekana kusambazwa mapema katika mlolongo wa ajali.

Mambo ya Kibinadamu katika Mazingira mapana ya Ajali

Ufafanuzi wa uhusikaji wa mambo ya kibinadamu isipokuwa makosa ya kibinadamu katika mazingira yanayozunguka ajali mara moja unawakilisha maendeleo makubwa katika kuelewa chanzo cha ajali. Ingawa hakuna shaka kwamba hitilafu iko katika mfuatano mwingi wa ajali, mambo ya kibinadamu pia yanahusika kwa maana pana, kuchukua fomu, kwa mfano, taratibu za kawaida za uendeshaji na athari zinazoamua asili na kukubalika kwa taratibu za kazi, ikiwa ni pamoja na. maamuzi ya awali ya usimamizi. Kwa wazi, taratibu na maamuzi yenye dosari ya kazi yanahusiana na makosa kwani yanahusisha makosa ya uamuzi na kufikiri. Walakini, taratibu za kazi zenye dosari zinatofautishwa na sifa kwamba makosa ya uamuzi na hoja yameruhusiwa kuwa njia za kawaida za uendeshaji, kwani, bila matokeo ya haraka, hazifanyi uwepo wao uhisiwe haraka. Walakini, inatambulika kama mifumo ya kazi isiyo salama na udhaifu wa kimsingi ambao hutoa hali ambayo baadaye, bila kukusudia, inaweza kuingiliana na vitendo vya kibinadamu na kusababisha ajali moja kwa moja.

Katika muktadha huu, neno mambo ya kibinadamu inashughulikia anuwai ya vipengele vinavyohusika katika mwingiliano kati ya watu binafsi na mazingira yao ya kazi. Baadhi ya haya ni vipengele vya moja kwa moja na vinavyoonekana vya njia ambazo mifumo ya kazi hufanya kazi ambayo haina matokeo mabaya ya haraka. Ubunifu, matumizi na matengenezo ya vifaa, utoaji, matumizi na matengenezo ya vifaa vya kinga ya kibinafsi na vifaa vingine vya usalama na taratibu za kawaida za uendeshaji zinazotoka kwa wasimamizi au wafanyikazi, au zote mbili, zote ni mifano ya vitendo kama hivyo vinavyoendelea.

Vipengele hivi vinavyoonekana vya mambo ya kibinadamu katika utendakazi wa mfumo kwa kiasi kikubwa ni udhihirisho wa mpangilio wa jumla wa shirika, kipengele cha kibinadamu kilichoondolewa zaidi kutokana na kuhusika moja kwa moja katika ajali. Tabia za mashirika zimeitwa kwa pamoja utamaduni wa shirika or hali ya hewa. Masharti haya yametumika kurejelea seti ya malengo na imani ambayo mtu binafsi anayo na athari za malengo na imani za shirika kwa zile za mtu binafsi. Hatimaye, maadili ya pamoja au ya kawaida, yanayoakisi sifa za shirika, yanaweza kuwa viashiria muhimu vya mtazamo na motisha ya tabia salama katika ngazi zote. Kiwango cha hatari kuvumiliwa katika mazingira ya kazi, kwa mfano, imedhamiriwa na maadili hayo. Kwa hivyo, utamaduni wa shirika lolote, unaoonyeshwa wazi katika mfumo wake wa kazi na taratibu za kawaida za uendeshaji wa wafanyakazi wake, ni kipengele muhimu cha jukumu la mambo ya binadamu katika kusababisha ajali.

Mtazamo wa kawaida wa ajali kama idadi ya mambo yanayoenda vibaya ghafla wakati huo na mahali pa ajali, huzingatia tukio la kupimika la wazi wakati wa ajali. Kwa hakika, makosa hutokea katika muktadha ambao wenyewe unaweza kuruhusu kitendo kisicho salama au hitilafu kuwa na matokeo yake. Ili kufichua visababishi vya ajali ambavyo hutokana na hali zilizokuwepo awali katika mifumo ya kazi, tunahitaji kuzingatia njia zote mbalimbali ambazo kipengele cha binadamu kinaweza kuchangia ajali. Labda hii ndiyo tokeo muhimu zaidi la kuchukua mtazamo mpana. ya nafasi ya mambo ya binadamu katika kusababisha ajali. Maamuzi na mazoea yenye dosari katika mifumo ya kazi, ingawa hayana athari ya papo hapo, hutenda ili kuunda mpangilio unaofaa kwa hitilafu ya waendeshaji—au matokeo ya hitilafu—wakati wa ajali.

Kijadi, vipengele vya shirika vya ajali vimekuwa kipengele kilichopuuzwa zaidi cha muundo wa uchanganuzi wa ajali na ukusanyaji wa data. Kwa sababu ya uhusiano wao wa mbali kwa wakati kutoka kwa tukio la ajali, uhusiano wa sababu kati ya ajali na mambo ya shirika mara nyingi haujaonekana. Mawazo ya hivi majuzi yameweka mifumo maalum ya uchanganuzi na ukusanyaji wa data kwa njia ya kujumuisha vipengele vya shirika vya ajali. Kulingana na Feyer na Williamson (1991), ambao walitumia mojawapo ya mifumo ya kwanza iliyoundwa kujumuisha mahususi mchango wa shirika kwa ajali, idadi kubwa ya vifo vyote vya kazini nchini Australia (42.0%) vilihusisha mazoea ya kazi yaliyokuwepo awali na yasiyokuwa salama kama a sababu ya sababu. Waganaar, Hudson na Reason (1990), kwa kutumia mfumo sawa wa kinadharia ambapo mchango wa shirika kwa ajali ulitambuliwa, walisema kuwa mambo ya shirika na usimamizi yanajumuisha kushindwa kwa siri katika mifumo ya kazi ambayo ni sawa na pathogens wakazi katika mifumo ya kibiolojia. Hitilafu za shirika huingiliana na vichochezi na hali katika hali za mara moja zinazozunguka ajali kama vile vimelea vya magonjwa vilivyomo mwilini huchanganyikana na vichochezi kama vile vitu vya sumu kuleta magonjwa.

Dhana kuu katika mifumo hii ni kwamba dosari za shirika na usimamizi zipo muda mrefu kabla ya kuanza kwa mlolongo wa ajali. Hiyo ni, ni sababu ambazo zina athari iliyofichwa au iliyochelewa. Kwa hivyo, ili kuelewa jinsi ajali hutokea, jinsi watu huchangia kwao na kwa nini wanafanya jinsi wanavyofanya, ni muhimu kuhakikisha kwamba uchambuzi hauanzi na kuishia na hali ambayo moja kwa moja na mara moja husababisha madhara.

Nafasi ya Mambo ya Kibinadamu katika Ajali na Kuzuia Ajali

Katika kutambua umuhimu wa kiakili unaowezekana wa mazingira mapana zaidi yanayozunguka ajali, kielelezo kinachofafanua vyema chanzo cha ajali lazima izingatie muda wa uwiano wa vipengele na jinsi vinavyohusiana.

Kwanza, sababu za causal hutofautiana kulingana na umuhimu wao wa causal, na pia kwa umuhimu wao wa muda. Zaidi ya hayo, vipimo hivi viwili vinaweza kutofautiana kwa kujitegemea; yaani, visababishi vinaweza kuwa muhimu kwa sababu hutokea karibu sana kwa wakati wa ajali na kwa hiyo hufichua jambo fulani kuhusu wakati wa ajali, au vinaweza kuwa muhimu kwa sababu wao ni chanzo kikuu cha ajali, au zote mbili. Kwa kuchunguza umuhimu wa muda na kisababishi wa mambo yanayohusika katika mazingira mapana na vilevile mazingira ya haraka ya ajali, uchambuzi unazingatia kwa nini ajali ilitokea, badala ya kueleza tu jinsi ilivyotokea.

Pili, ajali kwa ujumla zinakubalika kuwa nyingi. Vipengele vya kibinadamu, kiufundi na mazingira katika mfumo wa kazi vinaweza kuingiliana kwa njia muhimu. Kijadi, mifumo ya uchanganuzi wa ajali imekuwa na mipaka kulingana na anuwai ya kategoria zilizoainishwa. Hii, kwa upande wake, huweka kikomo asili ya habari iliyopatikana na kwa hivyo huzuia anuwai ya chaguzi zilizoangaziwa kwa hatua ya kuzuia. Wakati hali pana za ajali zinazingatiwa, mtindo lazima ushughulike na anuwai kubwa zaidi ya mambo. Sababu za kibinadamu zinaweza kuingiliana na mambo mengine ya kibinadamu na pia na mambo yasiyo ya kibinadamu. Mifumo ya matukio, matukio ya pamoja na mahusiano baina ya anuwai ya vipengele tofauti vinavyowezekana ndani ya mtandao wa kisababishi hutoa picha kamili zaidi na yenye taarifa zaidi ya mwanzo wa ajali.

Tatu, mazingatio haya mawili, asili ya tukio na asili ya mchango wake katika ajali, huingiliana. Ingawa sababu nyingi zipo kila wakati, sio sawa katika jukumu. Ujuzi sahihi wa jukumu la vipengele ndio ufunguo muhimu wa kuelewa kwa nini ajali hutokea na jinsi ya kuizuia isijirudie. Kwa mfano, sababu za haraka za mazingira za ajali zinaweza kuwa na athari zake kwa sababu ya tabia za awali katika mfumo wa taratibu za kawaida za uendeshaji. Vile vile, vipengele vilivyokuwepo awali vya mifumo ya kazi vinaweza kutoa muktadha ambapo makosa ya kawaida yanayofanywa wakati wa tabia inayozingatia ujuzi yanaweza kusababisha ajali yenye madhara. Kwa kawaida makosa haya ya kawaida yangekuwa na matokeo mazuri. Uzuiaji madhubuti ungetolewa kwa njia bora zaidi ikiwa ungelengwa kwa sababu zilizofichika, badala ya sababu zinazosababisha kutokea mara moja. Kiwango hiki cha uelewa wa mtandao wa sababu na jinsi inavyoathiri matokeo inawezekana tu ikiwa aina zote za vipengele vinajumuishwa kwa kuzingatia, muda wao wa jamaa unachunguzwa na umuhimu wao wa jamaa umeamua.

Licha ya uwezekano wa kuwa na aina nyingi zisizo na kikomo kwa njia ambazo hatua za binadamu zinaweza kuchangia moja kwa moja kwa ajali, mifumo michache ya njia za visababishi huchangia visababishi vingi vya ajali. Hasa, aina mbalimbali za hali fiche ambazo huweka mazingira kwa ajili ya baadaye ya binadamu na mambo mengine kuwa na athari yake ni mdogo kwa idadi ndogo ya vipengele vya mifumo ya kazi. Feyer na Williamson (1991) waliripoti kwamba mifumo minne tu ya mambo ilichangia sababu za takriban theluthi mbili ya vifo vyote vya kazini nchini Australia katika kipindi cha miaka 3. Haishangazi, karibu yote haya yalihusisha mambo ya kibinadamu wakati fulani.

Muhtasari

Asili ya uhusika wa binadamu inatofautiana kuhusu aina na muda na umuhimu wake katika suala la kusababisha ajali (Williamson na Feyer 1990). Kwa kawaida, sababu za kibinadamu katika mfumo wa anuwai ndogo ya mifumo ya kazi iliyokuwepo awali, yenye dosari huunda sababu kuu za ajali mbaya. Hizi huchanganyikana na upungufu wa baadaye wakati wa utendakazi wenye ujuzi au na hatari katika hali ya mazingira ili kuchochea ajali. Mifumo hii inaonyesha dhima ya kawaida ya uhusika wa mambo ya binadamu katika mwanzo wa ajali. Ili kuwa na manufaa katika uundaji wa mkakati wa kuzuia, hata hivyo, changamoto si kuelezea tu njia mbalimbali ambazo kipengele cha binadamu kinahusika lakini badala yake kutambua wapi na jinsi gani inaweza iwezekanavyo kuingilia kati kwa ufanisi zaidi. Hili linawezekana tu ikiwa muundo unaotumiwa una uwezo wa kuelezea kwa usahihi na kwa kina mtandao changamano wa mambo yanayohusiana yanayohusika katika visababishi vya ajali, ikiwa ni pamoja na asili ya vipengele, muda wao wa kulinganishwa na umuhimu wao wa jamaa.

Back