Ijumaa, Aprili 01 2011 00: 36

Uchambuzi wa Hatari: Mfano wa Kusababisha Ajali

Kiwango hiki kipengele
(4 kura)

Makala haya yanachunguza dhima ya mambo ya binadamu katika mchakato wa kusababisha ajali na kukagua hatua mbalimbali za kuzuia (na ufanisi wake) ambazo makosa ya binadamu yanaweza kudhibitiwa, na matumizi yake kwa modeli ya kusababisha ajali. Makosa ya kibinadamu ni sababu muhimu inayochangia angalau 90 ya ajali zote za viwandani. Ingawa hitilafu za kiufundi na hali za kimwili zisizoweza kudhibitiwa zinaweza pia kuchangia kusababisha ajali, makosa ya kibinadamu ndiyo chanzo kikuu cha kushindwa. Kuongezeka kwa hali ya kisasa na kutegemewa kwa mashine kunamaanisha kuwa idadi ya visababishi vya ajali zinazohusishwa na makosa ya kibinadamu huongezeka kadiri idadi kamili ya ajali inavyopungua. Makosa ya kibinadamu pia ndiyo chanzo cha matukio mengi ambayo, ingawa hayasababishi majeraha au kifo, hata hivyo husababisha uharibifu mkubwa wa kiuchumi kwa kampuni. Kwa hivyo, inawakilisha lengo kuu la kuzuia, na itazidi kuwa muhimu. Kwa mifumo bora ya usimamizi wa usalama na programu za kutambua hatari ni muhimu kuweza kutambua sehemu ya binadamu ipasavyo kupitia matumizi ya uchanganuzi wa jumla wa aina ya kushindwa.

Asili ya Makosa ya Kibinadamu

Makosa ya kibinadamu yanaweza kutazamwa kama kushindwa kufikia lengo kwa njia ambayo ilipangwa, ama kutoka kwa mtazamo wa ndani au mpana, kwa sababu ya tabia isiyo ya kukusudia au ya kukusudia. Hatua hizo zilizopangwa zinaweza kushindwa kufikia matokeo yanayotarajiwa kwa sababu nne zifuatazo:

1. Tabia bila kukusudia:

    • Vitendo havikwenda kama ilivyopangwa (kuteleza).
    • Hatua haikutekelezwa (inapita).

     

    2. Tabia ya kukusudia:

      • Mpango wenyewe haukutosha (makosa).
      • Kulikuwa na kupotoka kutoka kwa mpango wa asili (ukiukaji).

       

      Mikengeuko inaweza kugawanywa katika madarasa matatu: ujuzi-, sheria- na maarifa-msingi makosa.

        1. Katika kiwango cha msingi wa ujuzi, tabia inaongozwa na mipango ya utekelezaji iliyopangwa mapema. Kazi ni za kawaida na za kuendelea, na maoni kwa kawaida hukosekana.
        2. Katika kiwango cha msingi, tabia inaongozwa na sheria za jumla. Wao ni rahisi na inaweza kutumika mara nyingi katika hali maalum. Kazi zinajumuisha mfuatano wa vitendo wa mara kwa mara ambao huanza baada ya uchaguzi kufanywa kati ya sheria au taratibu. Mtumiaji ana chaguo: sheria hazijaamilishwa kiatomati, lakini huchaguliwa kikamilifu.
        3. Tabia ya msingi wa ujuzi inaonyeshwa katika hali mpya kabisa ambapo hakuna sheria zinazopatikana na ambapo mawazo ya ubunifu na ya uchambuzi inahitajika.

             

            Katika hali zingine, neno kizuizi cha binadamu itakuwa sahihi zaidi kuliko makosa ya kibinadamu. Pia kuna mipaka ya uwezo wa kuona tabia ya baadaye ya mifumo changamano (Gleick 1987; Casti 1990).

            Sababu na kielelezo cha Embrey, Mfumo wa Kuiga Makosa ya Kawaida (GEMS) (Sababu ya 1990), huzingatia mbinu za kusahihisha makosa kwenye viwango vya ujuzi, kanuni na maarifa. Dhana ya kimsingi ya GEMS ni kwamba tabia ya kila siku inamaanisha tabia ya kawaida. Tabia ya kawaida huangaliwa mara kwa mara, lakini kati ya misururu ya maoni haya, tabia ni kiotomatiki kabisa. Kwa kuwa tabia inategemea ujuzi, makosa ni kuteleza. Wakati maoni yanaonyesha kupotoka kutoka kwa lengo linalohitajika, marekebisho ya msingi ya sheria hutumiwa. Tatizo hugunduliwa kwa misingi ya dalili zilizopo, na sheria ya kurekebisha hutumiwa moja kwa moja wakati hali hiyo inagunduliwa. Wakati sheria mbaya inatumika kuna makosa.

            Wakati hali haijulikani kabisa, sheria za msingi wa ujuzi hutumiwa. Dalili zinachunguzwa kwa mwanga wa ujuzi kuhusu mfumo na vipengele vyake. Uchanganuzi huu unaweza kusababisha suluhisho linalowezekana ambalo utekelezaji wake unajumuisha tabia inayotegemea maarifa. (Pia inawezekana kwamba tatizo haliwezi kutatuliwa kwa njia fulani na kwamba sheria zaidi za msingi wa ujuzi zinapaswa kutumika.) Makosa yote katika ngazi hii ni makosa. Ukiukaji hufanywa wakati sheria fulani inatumiwa ambayo inajulikana kuwa haifai: mawazo ya mfanyakazi yanaweza kuwa kwamba utumiaji wa sheria mbadala hautachukua muda mwingi au inafaa zaidi kwa hali ya sasa, labda ya kipekee. Aina mbaya zaidi ya ukiukaji inahusisha hujuma, somo ambalo halipo ndani ya upeo wa makala haya. Mashirika yanapojaribu kuondoa makosa ya kibinadamu, yanapaswa kuzingatia iwapo makosa hayo yako kwenye kiwango cha ujuzi, kanuni au maarifa, kwani kila ngazi inahitaji mbinu zake (Groeneweg 1996).

            Kuathiri Tabia ya Mwanadamu: Muhtasari

            Mara nyingi maoni yanayotolewa kuhusu ajali fulani ni, “Labda mtu huyo hakutambua wakati huo, lakini ikiwa hangetenda kwa njia fulani, ajali hiyo haingetokea.” Mengi ya uzuiaji wa ajali unalenga kuathiri sehemu muhimu ya tabia ya binadamu inayorejelewa katika maoni haya. Katika mifumo mingi ya usimamizi wa usalama, suluhu na sera zinazopendekezwa zinalenga kuathiri moja kwa moja tabia ya binadamu. Hata hivyo, ni jambo lisilo la kawaida kwamba mashirika hutathmini jinsi mbinu kama hizo zinavyofaa. Wanasaikolojia wamefikiria sana jinsi tabia ya mwanadamu inaweza kuathiriwa vyema zaidi. Katika suala hili, njia sita zifuatazo za kudhibiti makosa ya binadamu zitawekwa, na tathmini itafanywa ya ufanisi wa kiasi wa mbinu hizi katika kudhibiti tabia ya binadamu kwa muda mrefu (Wagenaar 1992). (Angalia jedwali 1.)

            Jedwali 1. Njia sita za kushawishi tabia salama na tathmini ya ufanisi wao wa gharama

            No

            Njia ya ushawishi

            gharama

            Athari ya muda mrefu

            Tathmini ya

            1

            Usishawishi tabia salama,
            lakini fanya mfumo kuwa "ujinga".

            High

            Chini

            maskini

            2

            Waambie wanaohusika la kufanya.

            Chini

            Chini

            Kati

            3

            Zawadi na adhabu.

            Kati

            Kati

            Kati

            4

            Kuongeza motisha na ufahamu.

            Kati

            Chini

            maskini

            5

            Chagua wafanyikazi waliofunzwa.

            High

            Kati

            Kati

            6

            Badilisha mazingira.

            High

            High

            nzuri

             

            Usijaribu kushawishi tabia salama, lakini fanya mfumo kuwa "usipumbaze"

            Chaguo la kwanza ni kutofanya chochote kuathiri tabia ya watu bali kubuni mahali pa kazi kwa njia ambayo kila mfanyakazi anafanya, haitaleta matokeo yoyote yasiyofaa. Ni lazima ikubalike kwamba, kutokana na ushawishi wa robotiki na ergonomics, wabunifu wameboresha kwa kiasi kikubwa juu ya urafiki wa watumiaji wa vifaa vya mahali pa kazi. Walakini, karibu haiwezekani kutarajia aina zote tofauti za tabia ambazo watu wanaweza kudhihirisha. Kando na hilo, wafanyikazi mara nyingi huchukulia kinachojulikana kama miundo isiyo na ujinga kama changamoto ya "kushinda mfumo". Hatimaye, kwa vile wabunifu ni binadamu wenyewe, hata vifaa vilivyoundwa kwa uangalifu sana vinaweza kuwa na dosari (kwa mfano, Petroski 1992). Faida ya ziada ya mbinu hii inayohusiana na viwango vya hatari vilivyopo ni ndogo, na kwa vyovyote vile gharama za usanifu wa awali na usakinishaji zinaweza kuongezeka kwa kasi.

            Waambie wanaohusika la kufanya

            Chaguo jingine ni kuwaelekeza wafanyakazi wote kuhusu kila shughuli ili kuweka tabia zao kikamilifu chini ya udhibiti wa usimamizi. Hii itahitaji hesabu kubwa na isiyo ya vitendo sana ya hesabu ya kazi na mfumo wa udhibiti wa maagizo. Tabia zote zinapojiendesha kwa kiasi kikubwa zitaondoa mteremko na kurudi nyuma hadi maagizo yawe sehemu ya utaratibu na athari itafifia.

            Haisaidii sana kuwaambia watu kwamba wanachofanya ni hatari - watu wengi wanajua hilo vizuri sana - kwa sababu watafanya maamuzi yao wenyewe kuhusu hatari bila kujali majaribio ya kuwashawishi vinginevyo. Kichocheo chao cha kufanya hivyo kitakuwa kufanya kazi yao iwe rahisi, kuokoa wakati, kupinga mamlaka na labda kuongeza matarajio yao ya kazi au kudai malipo fulani ya kifedha. Kuwaelekeza watu ni nafuu, na mashirika mengi huwa na vipindi vya maelekezo kabla ya kuanza kazi. Lakini zaidi ya mfumo huo wa maelekezo ufanisi wa mbinu hii unatathminiwa kuwa chini.

            Zawadi na adhabu

            Ingawa ratiba za malipo na adhabu ni njia zenye nguvu na maarufu sana za kudhibiti tabia za binadamu, hazina matatizo. Zawadi hufanya kazi vyema iwapo tu mpokeaji ataona zawadi kuwa ya thamani wakati wa kupokea. Tabia ya kuadhibu ambayo iko nje ya udhibiti wa mfanyakazi (kuteleza) haitakuwa na ufanisi. Kwa mfano, ni rahisi zaidi kuboresha usalama wa trafiki kwa kubadilisha hali msingi za tabia ya trafiki kuliko kampeni za umma au mipango ya adhabu na zawadi. Hata kuongezeka kwa uwezekano wa "kukamatwa" si lazima kubadili tabia ya mtu, kwani fursa za kukiuka sheria bado zipo, kama vile changamoto ya ukiukwaji wa mafanikio. Ikiwa hali ambazo watu hufanya kazi hualika aina hii ya ukiukaji, watu watachagua kiotomatiki tabia isiyohitajika bila kujali jinsi wanavyoadhibiwa au kutuzwa. Ufanisi wa mbinu hii imekadiriwa kuwa ya ubora wa kati, kwani kwa kawaida huwa na ufanisi wa muda mfupi.

            Kuongeza motisha na ufahamu

            Wakati mwingine inaaminika kwamba watu husababisha ajali kwa sababu hawana motisha au hawajui hatari. Dhana hii ni ya uwongo, kama tafiti zimeonyesha (kwa mfano, Wagenaar na Groeneweg 1987). Zaidi ya hayo, hata kama wafanyakazi wana uwezo wa kuhukumu hatari kwa usahihi, si lazima wachukue hatua ipasavyo (Kruysse 1993). Ajali hutokea hata kwa watu walio na motisha bora na kiwango cha juu cha ufahamu wa usalama. Kuna mbinu bora za kuboresha motisha na ufahamu ambazo zimejadiliwa hapa chini chini ya "Badilisha mazingira". Chaguo hili ni nyeti: tofauti na ugumu wa kuwahamasisha watu zaidi, ni rahisi sana kuwaondoa wafanyikazi kwa kiwango ambacho hata hujuma inazingatiwa.

            Madhara ya programu za kukuza motisha ni chanya tu yanapounganishwa na mbinu za kurekebisha tabia kama vile kuhusika kwa mfanyakazi.

            Chagua wafanyikazi waliofunzwa

            Mwitikio wa kwanza kwa ajali mara nyingi ni kwamba wale waliohusika lazima walikuwa hawana uwezo. Kwa mtazamo wa nyuma, matukio ya ajali yanaonekana moja kwa moja na yanaweza kuzuilika kwa urahisi kwa mtu mwenye akili ya kutosha na aliyefunzwa ipasavyo, lakini mwonekano huu ni wa udanganyifu: kwa kweli wafanyakazi waliohusika hawangeweza kutabiri ajali hiyo. Kwa hiyo, mafunzo bora na uteuzi hautakuwa na athari inayotaka. Kiwango cha msingi cha mafunzo hata hivyo ni sharti la uendeshaji salama. Tabia katika baadhi ya tasnia kuchukua nafasi ya wafanyikazi wenye uzoefu na kuchukua watu wasio na uzoefu na mafunzo duni inapaswa kukatishwa tamaa, kwani hali zinazozidi kuwa ngumu zinahitaji fikra za kanuni na maarifa ambazo zinahitaji kiwango cha uzoefu ambacho wafanyikazi wa bei ya chini mara nyingi hawana.

            Madhara mabaya ya kuwafundisha watu vizuri sana na kuchagua tu watu wa daraja la juu zaidi ni kwamba tabia inaweza kuwa ya kiotomatiki na mtelezo kutokea. Uchaguzi ni ghali, wakati athari sio zaidi ya kati.

            Badilisha mazingira

            Tabia nyingi hutokea kama mmenyuko wa mambo katika mazingira ya kazi: ratiba za kazi, mipango, na matarajio ya usimamizi na mahitaji. Mabadiliko katika mazingira husababisha tabia tofauti. Kabla ya mazingira ya kazi kubadilishwa kwa ufanisi, matatizo kadhaa lazima yatatuliwe. Kwanza, sababu za mazingira zinazosababisha tabia zisizohitajika lazima zitambuliwe. Pili, mambo haya lazima kudhibitiwa. Tatu, usimamizi lazima uruhusu majadiliano kuhusu jukumu lao katika kuunda mazingira mabaya ya kazi.

            Ni vitendo zaidi kuathiri tabia kwa kuunda mazingira sahihi ya kufanya kazi. Shida zinazopaswa kutatuliwa kabla suluhu hili halijatekelezwa ni (1) kwamba lazima ijulikane ni mambo gani ya kimazingira yanasababisha tabia hiyo isiyotakikana, (2) kwamba mambo haya lazima yadhibitiwe na (3) kwamba maamuzi ya awali ya usimamizi lazima yadhibitiwe. kuzingatiwa (Wagenaar 1992; Groeneweg 1996). Masharti haya yote yanaweza kutimizwa, kama itakavyojadiliwa katika sehemu iliyobaki ya kifungu hiki. Ufanisi wa urekebishaji wa tabia unaweza kuwa wa juu, ingawa mabadiliko ya mazingira yanaweza kuwa ya gharama kubwa.

            Mfano wa Kusababisha Ajali

            Ili kupata maarifa zaidi kuhusu sehemu zinazoweza kudhibitiwa za mchakato wa kusababisha ajali, uelewa wa uwezekano wa misururu ya maoni katika mfumo wa taarifa za usalama ni muhimu. Katika mchoro wa 1, muundo kamili wa mfumo wa habari wa usalama unawasilishwa ambao unaweza kuunda msingi wa udhibiti wa makosa ya kibinadamu. Ni toleo lililorekebishwa la mfumo lililowasilishwa na Reason et al. (1989).

            Kielelezo 1. Mfumo wa taarifa za usalama 

            SAF050F1

            Uchunguzi wa ajali

            Wakati ajali zinachunguzwa, ripoti kubwa hutolewa na watoa maamuzi hupokea habari kuhusu sehemu ya makosa ya kibinadamu ya ajali. Kwa bahati nzuri, hii inazidi kuwa ya kizamani katika kampuni nyingi. Inafaa zaidi kuchambua "usumbufu wa uendeshaji" unaotangulia ajali na matukio. Iwapo ajali inaelezwa kuwa ni mvurugiko wa uendeshaji ikifuatiwa na matokeo yake, basi kuteleza kutoka barabarani ni usumbufu wa uendeshaji na kufariki kwa sababu dereva hakufunga mkanda ni ajali. Vizuizi vinaweza kuwekwa kati ya usumbufu wa uendeshaji na ajali, lakini vilishindwa au vilivunjwa au kukwepa.

            Ukaguzi wa kitendo kisicho salama

            Kitendo kibaya kilichofanywa na mfanyakazi kinaitwa "tendo duni" na sio "kitendo kisicho salama" katika kifungu hiki: wazo la "sio salama" linaonekana kupunguza matumizi ya neno hilo kwa usalama, ilhali linaweza kutumika pia, kwa kwa mfano, shida za mazingira. Vitendo duni wakati mwingine hurekodiwa, lakini maelezo ya kina kuhusu ni miteremko gani, makosa na ukiukaji ulifanyika na kwa nini yalifanywa hayarudishwi kwa viwango vya juu vya usimamizi.

            Kuchunguza hali ya akili ya mfanyakazi

            Kabla ya tendo duni kufanywa, mtu aliyehusika alikuwa katika hali fulani ya akili. Ikiwa vitangulizi hivi vya kisaikolojia, kama vile kuwa katika hali ya haraka au kuhisi huzuni, vinaweza kudhibitiwa vya kutosha, watu hawangejikuta katika hali ya akili ambapo wangefanya kitendo kisicho na kiwango. Kwa kuwa hali hizi za akili haziwezi kudhibitiwa kwa ufanisi, vitangulizi vile vinachukuliwa kuwa nyenzo za "sanduku nyeusi" (takwimu 1).

            Aina za jumla za kushindwa

            Sanduku la GFT (aina ya kushindwa kwa ujumla) katika mchoro 1 inawakilisha njia za kuzalisha ajali - sababu za vitendo na hali duni. Kwa sababu vitendo hivi duni haviwezi kudhibitiwa moja kwa moja, ni muhimu kubadili mazingira ya kazi. Mazingira ya kazi yanatambuliwa na taratibu 11 kama hizo (meza 2). (Nchini Uholanzi ufupisho wa GFT tayari upo katika muktadha tofauti kabisa, na unahusiana na utupaji taka usiofaa wa kiikolojia, na ili kuepusha machafuko neno lingine linatumika: sababu za msingi za hatari (BRFs) (Roggeveen 1994).

            Jedwali 2. Aina za kushindwa kwa ujumla na ufafanuzi wao

            Kushindwa kwa jumla

            Ufafanuzi

            1. Muundo (DE)

            Kushindwa kwa sababu ya muundo mbaya wa mmea mzima pamoja na mtu binafsi
            vitu vya vifaa

            2. Maunzi (HW)

            Kushindwa kwa sababu ya hali mbaya au kutopatikana kwa vifaa na zana

            3. Taratibu (PR)

            Kushindwa kutokana na ubora duni wa taratibu za uendeshaji na
            heshima kwa matumizi, upatikanaji na ukamilifu

            4. Hitilafu katika kutekeleza
            masharti (EC)

            Kushindwa kutokana na ubora duni wa mazingira ya kazi, pamoja na
            heshima kwa hali zinazoongeza uwezekano wa makosa

            5. Utunzaji wa nyumba (HK)

            Kushindwa kutokana na utunzaji duni wa nyumba

            6. Mafunzo (TR)

            Kufeli kutokana na mafunzo duni au uzoefu usiotosha

            7. Malengo yasiyolingana (IG)

            Kushindwa kutokana na njia duni ya usalama na ustawi wa ndani
            walilinda dhidi ya malengo mengine tofauti kama shinikizo la wakati
            na bajeti ndogo

            8. Mawasiliano (CO)

            Kushindwa kwa sababu ya ubora duni au kutokuwepo kwa njia za mawasiliano
            kati ya tarafa, idara au wafanyakazi mbalimbali

            9. Shirika (OR)

            Kushindwa kutokana na jinsi mradi unavyosimamiwa
            na kampuni inaendeshwa

            10. Matengenezo
            usimamizi (MM)

            Kushindwa kwa sababu ya ubora duni wa taratibu za matengenezo
            kuhusu ubora, matumizi, upatikanaji na ukamilifu

            11. Ulinzi (DF)

            Kushindwa kwa sababu ya ubora duni wa ulinzi dhidi ya hatari
            hali

             

            Sanduku la GFT hutanguliwa na kisanduku cha "wafanya maamuzi", kwani watu hawa huamua kwa kiasi kikubwa jinsi GFT inasimamiwa vizuri. Ni kazi ya usimamizi kudhibiti mazingira ya kazi kwa kudhibiti 11 GFTs, na hivyo kudhibiti kwa njia isiyo ya moja kwa moja kutokea kwa makosa ya kibinadamu.

            GFT hizi zote zinaweza kuchangia ajali kwa njia za hila kwa kuruhusu michanganyiko isiyofaa ya hali na vitendo kuja pamoja, kwa kuongeza uwezekano kwamba watu fulani watafanya vitendo visivyo na viwango na kwa kushindwa kutoa mbinu za kukatiza mfuatano wa ajali ambao tayari unaendelea.

            Kuna GFT mbili zinazohitaji maelezo zaidi: usimamizi wa matengenezo na ulinzi.

            Usimamizi wa matengenezo (MM)

            Kwa kuwa usimamizi wa udumishaji ni mchanganyiko wa mambo ambayo yanaweza kupatikana katika GFTs nyingine, sio, kwa kusema kweli, GFT tofauti: aina hii ya usimamizi sio tofauti kimsingi na kazi zingine za usimamizi. Inaweza kuchukuliwa kama suala tofauti kwa sababu urekebishaji una jukumu muhimu katika matukio mengi ya ajali na kwa sababu mashirika mengi yana kazi tofauti ya urekebishaji.

            Ulinzi (DF)

            Kategoria ya ulinzi pia sio GFT ya kweli, kwani haihusiani na mchakato wa kusababisha ajali yenyewe. GFT hii inahusiana na kile kinachotokea baada ya usumbufu wa uendeshaji. Haitoi hali za kisaikolojia za akili au vitendo duni peke yake. Ni majibu yanayofuata kutofaulu kwa sababu ya kitendo cha GFT moja au zaidi. Ingawa ni kweli kwamba mfumo wa usimamizi wa usalama unapaswa kuzingatia sehemu zinazoweza kudhibitiwa za msururu wa visababishi vya ajali kabla ya na sio baada ya tukio lisilotakikana, hata hivyo dhana ya ulinzi inaweza kutumika kuelezea ufanisi unaoonekana wa vikwazo vya usalama baada ya fujo kutokea na kuonyesha jinsi walivyoshindwa kuzuia ajali halisi.

            Wasimamizi wanahitaji muundo ambao utawawezesha kuhusisha matatizo yaliyotambuliwa na hatua za kuzuia. Hatua zinazochukuliwa katika viwango vya vizuizi vya usalama au vitendo vilivyo chini ya kiwango bado ni muhimu, ingawa hatua hizi haziwezi kufanikiwa kabisa. Kuamini vikwazo vya "mstari wa mwisho" ni kuamini vipengele ambavyo kwa kiasi kikubwa viko nje ya udhibiti wa usimamizi. Wasimamizi hawapaswi kujaribu kudhibiti vifaa hivyo vya nje visivyoweza kudhibitiwa, lakini badala yake lazima wajaribu kufanya mashirika yao kuwa salama zaidi katika kila ngazi.

            Kupima Kiwango cha Udhibiti wa Makosa ya Kibinadamu

            Kuthibitisha uwepo wa GFTs katika shirika kutawawezesha wachunguzi wa ajali kutambua pointi dhaifu na kali katika shirika. Kutokana na ujuzi huo, mtu anaweza kuchambua ajali na kuondoa au kupunguza visababishi vyake na kutambua udhaifu wa kimuundo ndani ya kampuni na kurekebisha kabla ya kuchangia ajali.

            Uchunguzi wa ajali

            Kazi ya mchambuzi wa ajali ni kutambua sababu zinazochangia na kuziainisha. Mara ambazo sababu inayochangia inatambuliwa na kuainishwa kulingana na GFT inaonyesha kiwango ambacho GFT hii iko. Hii mara nyingi hufanywa kwa njia ya orodha au programu ya uchambuzi wa kompyuta.

            Inawezekana na kuhitajika kuchanganya wasifu kutoka kwa aina tofauti lakini sawa za ajali. Hitimisho kulingana na mkusanyiko wa uchunguzi wa ajali katika muda mfupi ni wa kutegemewa zaidi kuliko zile zilizotolewa kutoka kwa utafiti ambao wasifu wa ajali unategemea tukio moja. Mfano wa maelezo mafupi kama haya yamewasilishwa kwenye takwimu ya 2, ambayo inaonyesha data inayohusiana na matukio manne ya aina moja ya ajali.

            Kielelezo 2. Profaili ya aina ya ajali

            SAF050F2

            Baadhi ya GFTs - muundo, taratibu na malengo yasiooani - hupata alama za juu mfululizo katika ajali zote nne mahususi. Hii ina maana kwamba katika kila ajali, mambo yametambuliwa ambayo yalihusiana na GFTs hizi. Kuhusiana na wasifu wa ajali 1, muundo ni shida. Utunzaji wa nyumba, ingawa eneo la tatizo kubwa katika ajali 1, ni tatizo dogo tu ikiwa zaidi ya ajali ya kwanza itachambuliwa. Inapendekezwa kuwa takriban aina kumi za ajali zinazofanana zichunguzwe na kuunganishwa katika wasifu kabla ya hatua kubwa na ikiwezekana za gharama kubwa za kurekebisha kuchukuliwa. Kwa njia hii, utambuzi wa sababu zinazochangia na uainishaji unaofuata wa mambo haya unaweza kufanywa kwa njia ya kuaminika sana (Van der Schrier, Groeneweg na van Amerongen 1994).

             

            Kutambua GFTs ndani ya shirika kikamilifu

            Inawezekana kukadiria uwepo wa GFTs kikamilifu, bila kujali matukio ya ajali au matukio. Hii inafanywa kwa kutafuta viashiria vya uwepo wa GFT hiyo. Kiashiria kinachotumiwa kwa kusudi hili ni jibu kwa swali la moja kwa moja la ndiyo au hapana. Ikiwa imejibiwa kwa njia isiyohitajika, ni dalili kwamba kitu hakifanyi kazi ipasavyo. Mfano wa swali la kiashirio ni: "Je, katika miezi mitatu iliyopita, ulienda kwenye mkutano ambao ulighairiwa?" Ikiwa mfanyakazi anajibu swali kwa uthibitisho, haimaanishi hatari, lakini ni dalili ya upungufu katika mojawapo ya GFTs-mawasiliano. Hata hivyo, ikiwa maswali ya kutosha ambayo hujaribu GFT fulani yatajibiwa kwa njia inayoonyesha mwelekeo usiofaa, ni ishara kwa usimamizi kwamba haina udhibiti wa kutosha wa GFT hiyo.

            Ili kuunda wasifu wa usalama wa mfumo (SSP), maswali 20 kwa kila moja ya GFTs 11 yanapaswa kujibiwa. Kila GFT imepewa alama kuanzia 0 (kiwango cha chini cha udhibiti) hadi 100 (kiwango cha juu cha udhibiti). Alama huhesabiwa kulingana na wastani wa sekta katika eneo fulani la kijiografia. Mfano wa utaratibu huu wa bao umewasilishwa kwenye sanduku. 

            Viashiria vimetolewa kwa bahati nasibu kutoka kwa hifadhidata yenye maswali mia chache. Hakuna orodha mbili zinazofuata zilizo na maswali yanayofanana, na maswali hutolewa kwa njia ambayo kila kipengele cha GFT kinashughulikiwa. Vifaa vinavyoshindwa, kwa mfano, vinaweza kuwa matokeo ya vifaa visivyopo au vifaa vyenye kasoro. Vipengele vyote viwili vinapaswa kujumuishwa katika orodha. Mgawanyo wa kujibu wa maswali yote unajulikana, na orodha za ukaguzi zinasawazishwa kwa ugumu sawa.

            Inawezekana kulinganisha alama zilizopatikana na orodha tofauti za ukaguzi, pamoja na zile zilizopatikana kwa mashirika au idara tofauti au vitengo sawa kwa muda. Majaribio ya kina ya uthibitishaji yamefanywa ili kuhakikisha kuwa maswali yote katika hifadhidata yana uhalali na kwamba yote ni dalili ya GFT kupimwa. Alama za juu zinaonyesha kiwango cha juu cha udhibiti - yaani, maswali zaidi yamejibiwa kwa njia "inayotaka". Alama ya 70 inaonyesha kuwa shirika hili limeorodheshwa kati ya 30 bora (yaani, 100 minus 70) ya mashirika yanayolinganishwa katika aina hii ya tasnia. Ingawa alama 100 haimaanishi kuwa shirika hili lina udhibiti kamili wa GFT, inamaanisha kuwa kuhusu GFT hii shirika ndilo bora zaidi katika sekta hii.

            Mfano wa SSP umeonyeshwa katika kielelezo cha 3. Maeneo dhaifu ya Shirika 1, kama inavyoonyeshwa na pau kwenye chati, ni taratibu, malengo yasiyolingana na masharti ya kutekeleza makosa, kwani yana alama chini ya wastani wa sekta kama inavyoonyeshwa na giza. eneo la kijivu. Alama za utunzaji wa nyumba, maunzi na ulinzi ni nzuri sana katika Shirika la 1. Kwa juu juu, shirika hili lililo na vifaa vya kutosha na nadhifu na vifaa vyote vya usalama vilivyowekwa inaonekana kuwa mahali salama pa kufanya kazi. Shirika la 2 linapata alama sawa na wastani wa tasnia. Hakuna upungufu mkubwa, na ingawa alama kwenye vifaa, utunzaji wa nyumba na ulinzi ni wa chini, kampuni hii inasimamia (kwa wastani) sehemu ya makosa ya kibinadamu katika ajali bora kuliko Shirika la 1. Kulingana na mfano wa kusababisha ajali, Shirika la 2 ni salama kuliko Shirika la 1, ingawa hii si lazima ionekane katika kulinganisha mashirika katika ukaguzi wa "kijadi".

            Kielelezo 3. Mfano wa wasifu wa usalama wa mfumo

            SAF050F3

            Iwapo mashirika haya yangelazimika kuamua mahali pa kugawa rasilimali zao chache, maeneo manne yenye GFTs ya chini ya wastani yangepewa kipaumbele. Hata hivyo, mtu hawezi kuhitimisha kwamba, kwa vile alama nyingine za GFT ni nzuri sana, rasilimali zinaweza kuondolewa kwa usalama kutoka kwa utunzaji wao, kwa kuwa rasilimali hizi ndizo ambazo pengine zimeziweka katika kiwango cha juu sana hapo awali.

             

             

             

             

             

             

             

             

            Hitimisho

            Makala hii imegusia mada ya makosa ya binadamu na uzuiaji wa ajali. Muhtasari wa fasihi kuhusu udhibiti wa sehemu ya makosa ya kibinadamu katika ajali ulitoa seti ya njia sita ambazo mtu anaweza kujaribu kuathiri tabia. Moja tu, kurekebisha mazingira au kurekebisha tabia ili kupunguza idadi ya hali ambazo watu wanawajibika kufanya makosa, ina athari nzuri katika shirika la viwanda lililoendelea ambapo majaribio mengine mengi tayari yamefanywa. Itahitaji ujasiri kwa upande wa wasimamizi kutambua kwamba hali hizi mbaya zipo na kukusanya rasilimali zinazohitajika kuleta mabadiliko katika kampuni. Chaguzi zingine tano haziwakilishi njia mbadala za kusaidia, kwani zitakuwa na athari kidogo au hazina kabisa na zitakuwa na gharama kubwa.

            "Kudhibiti kinachoweza kudhibitiwa" ni kanuni muhimu inayounga mkono mbinu iliyotolewa katika makala haya. GFTs lazima zigunduliwe, kushambuliwa na kuondolewa. GFTs 11 ni njia ambazo zimethibitisha kuwa sehemu ya mchakato wa kusababisha ajali. Kumi kati yao ni lengo la kuzuia usumbufu wa uendeshaji na moja (ulinzi) inalenga kuzuia usumbufu wa uendeshaji kugeuka kuwa ajali. Kuondoa athari za GFTs kuna athari ya moja kwa moja juu ya kukomesha kwa sababu zinazochangia za ajali. Maswali katika orodha ya ukaguzi yanalenga kupima "hali ya afya" ya GFT iliyotolewa, kutoka kwa mtazamo wa jumla na wa usalama. Usalama hutazamwa kama sehemu jumuishi ya shughuli za kawaida: kufanya kazi jinsi inavyopaswa kufanywa. Mtazamo huu ni kwa mujibu wa mbinu za hivi majuzi za usimamizi wa "ubora". Upatikanaji wa sera, taratibu na zana za usimamizi sio jambo kuu la usimamizi wa usalama: swali ni kama njia hizi zinatumika, kueleweka na kuzingatiwa.

            Mbinu iliyoelezewa katika kifungu hiki inazingatia mambo ya kimfumo na jinsi maamuzi ya usimamizi yanaweza kutafsiriwa katika hali zisizo salama mahali pa kazi, tofauti na imani ya kawaida kwamba umakini unapaswa kuelekezwa kwa wafanyikazi wanaofanya vitendo visivyo salama, mitazamo yao. motisha na mitazamo ya hatari.


            Dalili ya kiwango cha udhibiti ambacho shirika lako linayo juu ya "Mawasiliano" ya GFT.

            Katika kisanduku hiki orodha ya maswali 20 imewasilishwa. Maswali katika orodha hii yamejibiwa na wafanyakazi wa mashirika zaidi ya 250 katika Ulaya Magharibi. Mashirika haya yalikuwa yakifanya kazi katika nyanja tofauti, kuanzia kampuni za kemikali hadi kampuni za kusafisha na ujenzi. Kwa kawaida, maswali haya yangeundwa mahususi kwa kila tawi. Orodha hii hutumika kama mfano tu kuonyesha jinsi zana inavyofanya kazi kwa mojawapo ya GFTs. Maswali hayo tu ndiyo yamechaguliwa ambayo yameonekana kuwa "ya jumla" ambayo yanatumika katika angalau 80% ya tasnia.

            Katika "maisha halisi" wafanyikazi hawatalazimika tu kujibu maswali (bila kujulikana), wangelazimika pia kuhamasisha majibu yao. Haitoshi kujibu "Ndiyo" kwenye, kwa mfano, kiashiria "Je, ulilazimika kufanya kazi katika wiki 4 zilizopita na utaratibu wa kizamani?" Mfanyikazi atalazimika kutaja utaratibu huo na ni chini ya hali gani inapaswa kutumika. Motisha hii hutumikia malengo mawili: huongeza uaminifu wa majibu na hutoa usimamizi na taarifa ambayo inaweza kuchukua hatua.

            Tahadhari pia ni muhimu wakati wa kutafsiri alama ya asilimia: katika kipimo halisi, kila shirika litalinganishwa na sampuli wakilishi ya mashirika yanayohusiana na tawi kwa kila moja ya GFTs 11. Usambazaji wa percentiles ni kuanzia Mei 1995, na usambazaji huu hubadilika kidogo kadri muda unavyopita.

            Jinsi ya kupima "kiwango cha udhibiti"

            Jibu viashiria vyote 20 kwa kuzingatia hali yako mwenyewe na jihadharini na mipaka ya muda katika maswali. Baadhi ya maswali huenda yasitumike kwa hali yako; wajibu kwa “na” Huenda isiwezekane kwako kujibu baadhi ya maswali; wajibu kwa alama ya kuuliza"?".

            Baada ya kujibu maswali yote, linganisha majibu yako na majibu ya marejeleo. Unapata nukta kwa kila swali lililojibiwa "kwa usahihi".

            Ongeza idadi ya pointi pamoja. Kokotoa asilimia ya maswali yaliyojibiwa kwa usahihi kwa kugawanya idadi ya pointi kwa idadi ya maswali uliyojibu kwa "Ndiyo" au "Hapana". "Na" na "?" majibu hayazingatiwi. Matokeo yake ni asilimia kati ya 0 na 100.

            Kipimo kinaweza kufanywa kuwa cha kuaminika zaidi kwa kuwa na watu wengi zaidi wanaojibu maswali na kwa wastani wa alama zao juu ya viwango au kazi katika shirika au idara zinazolingana.

            Maswali ishirini kuhusu GFT "Mawasiliano"

            Majibu yanayowezekana kwa maswali: Y = Ndiyo; N = Hapana; na = haitumiki; ? = sijui.

              1. Je, katika wiki 4 zilizopita saraka ya simu ilikupa taarifa zisizo sahihi au zisizo za kutosha?
              2. Je, katika wiki 2 zilizopita mazungumzo yako ya simu yamekatizwa kwa sababu ya hitilafu ya mfumo wa simu?
              3. Je, umepokea barua katika wiki iliyopita ambazo hazikuwa muhimu kwako?
              4. Je, kumekuwa na ukaguzi wa ndani au wa nje katika kipindi cha miezi 9 iliyopita cha karatasi ya ofisi yako?
              5. Je, zaidi ya 20% ya maelezo uliyopokea katika wiki 4 zilizopita yaliandikwa "dharura"?
              6. Je, ulilazimika kufanya kazi katika wiki 4 zilizopita ukitumia utaratibu ambao ulikuwa mgumu kusoma (km, matatizo ya misemo au lugha)?
              7. Je, umeenda kwenye mkutano katika wiki 4 zilizopita ambao haukufanyika kabisa?
              8. Je, kumekuwa na siku katika wiki 4 zilizopita ambapo ulikuwa na mikutano mitano au zaidi?
              9. Je, kuna "kisanduku cha mapendekezo" katika shirika lako?
              10. Je, umeombwa kuzungumzia jambo katika muda wa miezi 3 iliyopita ambalo baadaye lilibainika kuwa tayari lilikuwa limeamuliwa?
              11. Je, umetuma taarifa yoyote katika wiki 4 zilizopita ambayo haikupokelewa?
              12. Je, umepokea taarifa katika miezi 6 iliyopita kuhusu mabadiliko katika sera au taratibu zaidi ya mwezi mmoja baada ya kutekelezwa?
              13. Je, kumbukumbu za mikutano mitatu iliyopita ya usalama zimetumwa kwa wasimamizi wako?
              14. Je, usimamizi wa "ofisi" umekaa angalau saa 4 mahali ulipotembelea tovuti mara ya mwisho?
              15. Je, ulilazimika kufanya kazi katika muda wa wiki 4 zilizopita na taratibu zenye taarifa zinazokinzana?
              16. Je, umepokea ndani ya siku 3 maoni kuhusu maombi ya taarifa katika wiki 4 zilizopita?
              17. Je, watu katika shirika lako wanazungumza lugha tofauti au lahaja (lugha tofauti ya mama)?
              18. Je, zaidi ya 80% ya maoni uliyopokea (au uliyotoa) kutoka kwa wasimamizi katika miezi 6 iliyopita yalikuwa ya "asili mbaya"?
              19. Je, kuna sehemu za eneo/mahali pa kazi ambapo ni vigumu kuelewana kutokana na viwango vya kelele vilivyokithiri?
              20. Katika wiki 4 zilizopita, je, zana na/au vifaa vimeletwa ambavyo havijaagizwa?

                       

                      Majibu ya marejeleo:

                      1 = N; 2 = N; 3 = N; 4 = Y; 5 = N; 6 = N; 7 = N; 8 = N; 9 = N; 10 = N; 11 = N; 12 = N; 13 = Y; 14 = N; 15 = N; 16 = Y; 17 = N; 18 = N; 19 = Y; 20 = N.

                      Kufunga GFT "Mawasiliano"

                      Asilimia ya alama = (a/bx 100

                      ambapo a = hapana. ya maswali yaliyojibiwa kwa usahihi

                      ambapo b = hapana. ya maswali yaliyojibiwa "Y" au "N".

                      Alama yako %

                      Asilimia

                      %

                      Sawa au bora

                      0-10

                      0-1

                      100

                      99

                      11-20

                      2-6

                      98

                      94

                      21-30

                      7-14

                      93

                      86

                      31-40

                      15-22

                      85

                      78

                      41-50

                      23-50

                      79

                      50

                      51-60

                      51-69

                      49

                      31

                      61-70

                      70-85

                      30

                      15

                      71-80

                      86-97

                      14

                      3

                      81-90

                      98-99

                      2

                      1

                      91-100

                      99-100

                       

                       

                      Back

                      Kusoma 23410 mara Ilirekebishwa mwisho mnamo Alhamisi, tarehe 08 Septemba 2022 16:25

                      " KANUSHO: ILO haiwajibikii maudhui yanayowasilishwa kwenye tovuti hii ya tovuti ambayo yanawasilishwa kwa lugha yoyote isipokuwa Kiingereza, ambayo ndiyo lugha inayotumika katika utayarishaji wa awali na ukaguzi wa wenza wa maudhui asili. Takwimu fulani hazijasasishwa tangu wakati huo. utayarishaji wa toleo la 4 la Encyclopaedia (1998).

                      Yaliyomo

                      Marejeleo ya Ukaguzi, Ukaguzi na Uchunguzi

                      Kamati ya Ushauri kuhusu Hatari Kuu. 1976, 1979, 1984. Ripoti ya Kwanza, ya Pili na ya Tatu. London: HMSO.

                      Bennis WG, KD Benne, na R Chin (wahariri). 1985. Mpango wa Mabadiliko. New York: Holt, Rinehart na Winston.

                      Casti, JL. 1990. Kutafuta Uhakika: Nini Wanasayansi Wanaweza Kujua Kuhusu Wakati Ujao. New York: William Morrow.

                      Charsley, P. 1995. HAZOP na tathmini ya hatari (DNV London). Hasara Prev Bull 124:16-19.

                      Cornelison, JD. 1989. Uchambuzi wa Sababu ya Mizizi ya MORT. Karatasi ya Kazi Nambari 27. Idaho Falls, Marekani: Kituo cha Ukuzaji wa Usalama wa Mfumo.

                      Gleick, J. 1987. Machafuko: Kutengeneza Sayansi Mpya. New York: Viking Penguin.

                      Groeneweg, J. 1996. Controlling the Controllable: The Management of Safety. Toleo la 3 lililosahihishwa. Uholanzi:
                      DSWO Press, Chuo Kikuu cha Leiden.

                      Haddon, W. 1980. Mikakati ya kimsingi ya kupunguza uharibifu kutokana na hatari za kila aina. Hatari Kabla ya Septemba/Oktoba:8-12.

                      Hendrick K na L Benner. 1987. Kuchunguza Ajali kwa HATUA. New York: Dekker.

                      Johnson, WG. 1980. Mifumo ya Uhakikisho wa Usalama wa MORT. New York: Marcel Dekker.

                      Kjellén, U na RK Tinmannsvik. 1989. SMORT— Säkerhetsanalys av industriell organisation. Stockholm: Arbetarskyddsnämnden.

                      Kletz, T. 1988. Kujifunza kutokana na Ajali katika Viwanda. London: Butterworth.

                      Knox, NW na RW Eicher. 1992. Mwongozo wa Mtumiaji wa MORT. Ripoti Nambari ya SSDC-4, Mch. 3. Idaho Falls, Marekani: Kituo cha Ukuzaji wa Usalama wa Mfumo.

                      Kruysse, HW. 1993. Masharti ya tabia salama ya trafiki. Tasnifu ya udaktari, Kitivo cha Sayansi ya Jamii, Chuo Kikuu cha Leiden, Uholanzi.

                      Nertney, RJ. 1975. Mwongozo wa Utayari wa kutumia-Kazi-Mazingatio ya Usalama. Ripoti Nambari ya SSDC-1. Idaho Falls, Marekani: Kituo cha Ukuzaji wa Usalama wa Mfumo.

                      Pascale, RTA, na AG Athos. 1980. Sanaa ya Usimamizi wa Kijapani. London: Penguin.

                      Peters, TJ na RH Waterman. 1982. Katika Kutafuta Ubora. Masomo kutoka kwa Kampuni zinazoendeshwa Bora zaidi za Amerika. New York: Haysen & Row.

                      Petroski, H. 1992. Kwa Mhandisi ni Binadamu: Jukumu la Kushindwa katika Usanifu Wenye Mafanikio. New York: Mavuno.

                      Rasmussen, J. 1988. Usindikaji wa Habari na Mwingiliano wa mashine ya Binadamu, na Njia ya Uhandisi wa Utambuzi. Amsterdam: Elsevier.

                      Sababu, JT. 1990. Makosa ya Kibinadamu. Cambridge: KOMBE.

                      Sababu, JT, R Shotton, WA Wagenaar, na PTW Hudson. 1989. TRIPOD, Msingi Misingi wa Uendeshaji Salama. Ripoti iliyotayarishwa kwa Shell Internationale Petroleum Maatschappij, Uchunguzi na Uzalishaji.

                      Roggeveen, V. 1994. Care Structuur katika Arbeidsomstandighedenzorg. Msomaji wa kozi ya Post Hoger Onderwijs Hogere Veiligheids, Amsterdam.

                      Ruuhilehto, K. 1993. The management oversight and risk tree (MORT). Katika Usimamizi wa Ubora wa Uchambuzi wa Usalama na Hatari, iliyohaririwa na J Suokas na V Rouhiainen. Amsterdam: Elsevier.


                      Schein, EH. 1989. Utamaduni wa Shirika na Uongozi. Oxford: Jossey-Bass.

                      Scott, WR. 1978. Mitazamo ya kinadharia. Katika Mazingira na Mashirika, imehaririwa na MW Meyer. San Francisco:Jossey-Bass.

                      Usimamizi Mafanikio wa Afya na Usalama: Appl.1. 1991. London: HMSO.

                      Van der Schrier, JH, J Groeneweg, na VR van Amerongen. 1994. Uchambuzi wa ajali kwa kutumia mbinu ya TRIPOD juu-chini. Tasnifu ya Uzamili, Kituo cha Utafiti wa Usalama, Chuo Kikuu cha Leiden, Uholanzi.

                      Waganaar, WA. 1992. Kuathiri tabia ya binadamu. Kuelekea mbinu ya vitendo kwa E&P. J Petrol Tech 11:1261-1281.

                      Wagenaar, WA na J Groeneweg. 1987. Ajali baharini: Sababu nyingi na matokeo yasiyowezekana. Jarida la Kimataifa la Mafunzo ya Mashine ya Mtu 27:587-598.