Ni kitendawili kwamba uzuiaji wa ajali zinazohusiana na kazi haukujitokeza mapema sana kama hitaji la lazima, kwani afya na usalama ni muhimu kufanya kazi yenyewe. Kwa kweli haikuwa hadi mwanzoni mwa karne ya ishirini ambapo ajali kazini zilikoma kuzingatiwa kuwa zisizoepukika na sababu yake ikawa somo la kuchunguzwa na kutumika kama msingi wa kuzuia. Walakini, uchunguzi wa ajali kwa muda mrefu ulibaki kuwa wa haraka na wa majaribio. Kihistoria, ajali zilibuniwa kwa mara ya kwanza kama matukio rahisi—yaani, kutokana na sababu moja (au kuu) na idadi ndogo ya visababishi tanzu. Sasa inatambulika kuwa uchunguzi wa ajali, unaolenga kubainisha sababu za tukio hilo ili kuepusha kujirudia kwake, unategemea dhana inayohusu mchakato wa uchunguzi na utata wa hali ambayo inatumiwa.

Sababu za Ajali

Ni kweli kwamba katika hali hatari zaidi, ajali mara nyingi ni matokeo ya mlolongo rahisi wa sababu chache ambazo zinaweza kufuatiliwa kwa haraka hadi matatizo ya kimsingi ya kiufundi ambayo hata uchambuzi wa muhtasari unaweza kufichua (vifaa vilivyoundwa vibaya, mbinu za kufanya kazi ambazo hazijafafanuliwa). na kadhalika.). Kwa upande mwingine, kwa karibu zaidi kwamba vipengele vya nyenzo za kazi (mashine, mitambo, mpangilio wa mahali pa kazi, nk) vinapatana na mahitaji ya taratibu za kazi salama, viwango na kanuni, hali ya kazi inakuwa salama. Tokeo ni kwamba aksidenti inaweza kutokea tu wakati kundi la hali za kipekee zipo wakati uleule—hali ambazo zinazidi kuwa nyingi zaidi. Katika hali kama hizi, jeraha au uharibifu huonekana kama matokeo ya mwisho ya mtandao tata wa sababu. Utata huu kwa kweli ni ushahidi wa maendeleo katika kuzuia, na unahitaji mbinu zinazofaa za uchunguzi. Jedwali la 1 linaorodhesha dhana kuu za tukio la ajali, sifa zao na athari za kuzuia.

Jedwali 1. Dhana kuu za tukio la ajali, sifa zao na athari za kuzuia.

Siku hizi, ajali ya kazini kwa ujumla inatazamwa kama faharasa (au dalili) ya kutofanya kazi katika mfumo unaojumuisha kitengo kimoja cha uzalishaji, kama vile kiwanda, warsha, timu au nafasi ya kazi. Ni asili ya mfumo ambayo uchambuzi wake unamtaka mchunguzi kuchunguza sio tu vipengele vinavyounda mfumo lakini pia uhusiano wao na mtu mwingine na mazingira ya kazi. Ndani ya mfumo wa mfumo, uchunguzi wa ajali unalenga kufuatilia asili yake mlolongo wa hitilafu za kimsingi ambazo zimesababisha ajali na, kwa ujumla zaidi, mtandao wa vitangulizi vya tukio lisilohitajika (ajali, karibu na ajali au tukio).

Utumiaji wa mbinu za aina hii, kama vile njia ya STEP (taratibu za kupanga matukio kwa wakati uliopangwa) na njia ya "mti wa sababu" (sawa na uchambuzi wa makosa au matukio ya miti), inaruhusu mchakato wa ajali kuonyeshwa kwa namna ya grafu iliyorekebishwa inayoonyesha wingi wa matukio. Kwa sababu njia hizi mbili zinafanana sana, ingewakilisha marudio ya juhudi kuzielezea zote mbili; ipasavyo, kifungu hiki kinazingatia njia ya mti wa sababu na, inapohitajika, inabainisha tofauti zake kuu kutoka kwa njia ya STEP.

Taarifa Muhimu kwa Uchunguzi

Awamu ya awali ya uchunguzi, kukusanya taarifa, lazima kuruhusu mwendo wa ajali kuelezewa kwa maneno halisi, sahihi na yenye lengo. Kwa hiyo uchunguzi unalenga kuhakikisha ukweli unaoonekana, kwa uangalifu kutotafsiri au kutoa maoni juu yao. Haya ni vitangulizi vya ajali hiyo, ambayo kuna aina mbili:

1. zile za asili isiyo ya kawaida (mabadiliko au tofauti) kuhusiana na kozi ya "kawaida" au inayotarajiwa ya kazi
2. zile za asili za kudumu ambazo zimeshiriki kikamilifu katika kutokea kwa ajali kupitia njia ya au pamoja na viambajengo visivyo vya kawaida.

Kwa mfano, ulinzi wa kutosha wa mashine (antecedent ya kudumu) inaweza kugeuka kuwa sababu ya ajali ikiwa inaruhusu operator kuchukua nafasi katika eneo la hatari ili kukabiliana na tukio fulani (antecedent isiyo ya kawaida).

Mkusanyiko wa taarifa unafanywa katika eneo la ajali yenyewe haraka iwezekanavyo baada ya kutokea. Inapendekezwa kufanywa na watu wanaojua operesheni au mchakato na ambao wanajaribu kupata maelezo sahihi ya kazi bila kujizuia kwa hali ya haraka ya uharibifu au jeraha. Uchunguzi hapo awali unafanywa hasa kwa njia ya mahojiano, ikiwezekana na mfanyakazi au mwendeshaji, waathiriwa na mashahidi wa macho, washiriki wengine wa timu ya kazi, na wasimamizi wa daraja. Ikiwa inafaa inakamilishwa kwa njia ya uchunguzi wa kiufundi na matumizi ya utaalamu wa nje.

Uchunguzi unatafuta kutambua, kwa utaratibu wa kipaumbele, vitangulizi vya kawaida, na kuamua uhusiano wao wa kimantiki. Jitihada zinafanywa wakati huo huo kufichua watangulizi wa kudumu ambao wameruhusu ajali kutokea. Kwa njia hii uchunguzi unaweza kurudi kwenye hatua ya mbali zaidi kuliko watangulizi wa ajali. Vitangulizi hivi vya mbali zaidi vinaweza kuwahusu watu binafsi, kazi zao, vifaa wanavyotumia, mazingira wanamofanyia kazi na utamaduni wa usalama. Kwa kuendelea kwa njia iliyoelezwa hapo juu, kwa ujumla inawezekana kutayarisha orodha ndefu ya vitangulizi, lakini kwa kawaida itakuwa vigumu kutumia data mara moja. Ufafanuzi wa data unafanywa shukrani iwezekanavyo kwa uwakilishi wa graphic wa watangulizi wote waliohusika katika mwanzo wa ajali-yaani, mti wa sababu.

Kujenga Mti wa Sababu

Mti wa sababu unawasilisha watangulizi wote ambao wamekusanywa ambao wamesababisha ajali, pamoja na viungo vya mantiki na vya muda vinavyowaunganisha; ni uwakilishi wa mtandao wa vitangulizi ambavyo vimesababisha jeraha moja kwa moja au kwa njia isiyo ya moja kwa moja. Mti wa visababishi hujengwa kuanzia mwisho wa tukio - yaani, jeraha au uharibifu - na kufanya kazi nyuma kuelekea sababu kwa kuuliza kwa utaratibu maswali yafuatayo kwa kila kitangulizi ambacho kimekusanywa:

• Ni kitangulizi gani cha X kilisababishwa moja kwa moja na kitangulizi?

• Je, kitangulizi cha X kilitosha chenyewe kutoa kitangulizi cha Y?

• Ikiwa sivyo, kumekuwa na viambishi vingine (X1, X2  Xn) ambavyo vilikuwa muhimu kwa usawa ili kutoa kiambishi moja kwa moja cha Y?

Seti hii ya maswali inaweza kufichua aina tatu za muunganisho wa kimantiki, zilizofupishwa katika kielelezo cha 1, kati ya vitangulizi.

Kielelezo 1. Viungo vya kimantiki vinavyotumiwa katika njia ya "mti wa sababu".

Mshikamano wa kimantiki wa mti huangaliwa kwa kuuliza maswali yafuatayo kwa kila kiambatanisho:

• Ikiwa X haingefanyika, je, Y ingetokea?

• Ili Y itokee, je, X, na X pekee, zilihitajika?

Aidha, ujenzi wa mti wa sababu yenyewe huwashawishi wachunguzi kufuatilia ukusanyaji wa habari, na kwa hiyo uchunguzi, kwa uhakika kabla ya ajali kutokea. Ukikamilika, mti huo unawakilisha mtandao wa viambajengo ambavyo vimesababisha jeraha—kwa kweli ni visababishi vya ajali. Kwa mfano, ajali iliyofupishwa hapa chini ilitoa sababu zilizoonyeshwa kwenye Kielelezo 2.

Mchoro 2. Mti wa sababu za ajali iliyopata fundi mwanafunzi wakati wa kuweka injini kwenye gari.

Ripoti ya Muhtasari wa Ajali: Fundi fundi, aliyeajiriwa hivi majuzi, alilazimika kufanya kazi peke yake katika dharura. Tembeo lililochakaa lilikuwa likitumika kusimamisha injini ambayo ilibidi kupachikwa tena, na wakati wa operesheni hii kombeo lilipasuka na injini ikaanguka na kujeruhi mkono wa fundi.

Uchambuzi kwa Mbinu ya HATUA

Kulingana na mbinu ya STEP (kielelezo cha 3), kila tukio limewekwa kielelezo ili kuonyesha mpangilio wa mpangilio wa kutokea kwake, kuweka mstari mmoja kwa kila “wakala” husika (wakala ni mtu au kitu kinachoamua mwenendo wa matukio yanayojumuisha. mchakato wa ajali). Kila tukio linaelezewa kwa usahihi kwa kuonyesha mwanzo wake, muda, mahali pa kuanzia na mwisho na kadhalika. Wakati kuna dhana kadhaa zinazokubalika, mpelelezi anaweza kuzionyesha katika mtandao wa matukio kwa kutumia uhusiano wa kimantiki "au".

Kielelezo 3. Mfano wa uwakilishi unaowezekana kwa njia ya STEP

Uchambuzi wa Njia ya Mti wa Sababu

Kutumia mti wa sababu kwa madhumuni ya uchambuzi wa ajali kuna malengo mawili:

• kufanya kutowezekana kwa ajali hiyo hiyo kutokea tena

• kuepusha kutokea kwa ajali nyingi au chache zinazofanana - yaani, ajali ambazo uchunguzi wake ungefichua mambo ya kawaida na ajali ambazo tayari zimetokea.

Kwa kuzingatia muundo wa kimantiki wa mti huo, kutokuwepo kwa mtangulizi mmoja kungezuia kutokea kwa ajali. Kwa hivyo, hatua moja ya busara ya kuzuia itatosha, kimsingi, kukidhi lengo la kwanza kwa kuzuia kutokea tena kwa ajali hiyo hiyo. Lengo la pili lingehitaji kwamba mambo yote yaliyogunduliwa yanapaswa kuondolewa, lakini kiutendaji viambishi si vyote vyenye umuhimu sawa kwa madhumuni ya kuzuia. Kwa hiyo ni muhimu kuandaa orodha ya vitangulizi vinavyohitaji hatua za kuzuia zinazofaa na za kweli. Ikiwa orodha hii ni ndefu, uchaguzi unapaswa kufanywa. Chaguo hili lina nafasi zaidi ya kufaa ikiwa litafanywa ndani ya mfumo wa mjadala kati ya washirika wanaohusika katika ajali. Zaidi ya hayo, mjadala utapata kwa uwazi kiasi kwamba inawezekana kutathmini ufanisi wa gharama ya kila kipimo kilichopendekezwa.

Ufanisi wa Hatua za Kuzuia

Ufanisi wa hatua ya kuzuia inaweza kuhukumiwa kwa msaada wa vigezo vifuatavyo:

Utulivu wa kipimo. Madhara ya kipimo cha kuzuia haipaswi kutoweka kwa wakati: kuwajulisha waendeshaji (hasa, kuwakumbusha maagizo) sio kipimo thabiti sana kwa sababu athari zake mara nyingi ni za muda mfupi. Vile vile ni kweli kwa vifaa vingine vya kinga wakati vinaweza kutolewa kwa urahisi.

Uwezekano wa kuunganisha usalama. Hatua ya usalama inapoongezwa - yaani, wakati haichangii moja kwa moja katika uzalishaji - inasemekana kuwa usalama haujaunganishwa. Wakati wowote hii ni hivyo, inazingatiwa kuwa kipimo huelekea kutoweka. Kwa ujumla, hatua zozote za kuzuia zinazojumuisha gharama ya ziada kwa opereta zinapaswa kuepukwa, iwe ni gharama ya kisaikolojia (kuongeza mzigo wa mwili au wa neva), gharama ya kisaikolojia, gharama ya kifedha (katika kesi ya mshahara au pato) au hata. hasara rahisi ya wakati.

Kutohamishwa kwa hatari. Baadhi ya hatua za kuzuia zinaweza kuwa na athari zisizo za moja kwa moja ambazo ni hatari kwa usalama. Kwa hiyo daima ni muhimu kuona madhara ya uwezekano wa hatua ya kuzuia kwenye mfumo (kazi, timu au warsha) ambayo imeingizwa.

Uwezekano wa maombi ya jumla (mawazo ya sababu inayowezekana ya ajali). Kigezo hiki kinaonyesha wasiwasi kwamba hatua sawa ya kuzuia inaweza kutumika kwa kazi zingine kuliko ile iliyoathiriwa na ajali inayochunguzwa. Wakati wowote inapowezekana, juhudi inapaswa kufanywa kwenda zaidi ya kesi fulani ambayo imesababisha uchunguzi, juhudi ambayo mara nyingi inahitaji marekebisho ya matatizo yaliyogunduliwa. Taarifa zinazopatikana kutokana na ajali zinaweza kusababisha hatua za kuzuia zinazohusiana na mambo ambayo hayajulikani lakini yaliyopo katika hali nyingine za kazi ambapo bado hazijasababisha ajali. Kwa sababu hii huitwa "sababu zinazowezekana za ajali". Wazo hili hufungua njia ya ugunduzi wa mapema wa hatari, zilizotajwa baadaye.

Athari kwenye mizizi "sababu". Kama kanuni ya jumla, uzuiaji wa sababu za ajali karibu na eneo la jeraha huondoa athari fulani za hali ya hatari, wakati kuzuia kufanya kazi vizuri juu ya mkondo wa jeraha huelekea kuondoa hali hatari zenyewe. Uchunguzi wa kina wa ajali unathibitishwa kwa kiwango ambacho hatua ya kuzuia inahusika sawa na mambo ya juu ya mkondo.

Muda uliochukuliwa kwa maombi. Haja ya kuchukua hatua haraka iwezekanavyo baada ya kutokea kwa ajali ili kuzuia kutokea kwake mara nyingi huonyeshwa katika utumiaji wa hatua rahisi ya kuzuia (maagizo, kwa mfano), lakini hii haiondoi hitaji la kudumu zaidi. na hatua yenye ufanisi zaidi. Kwa hivyo, kila ajali lazima itokeze mlolongo wa mapendekezo ambayo utekelezaji wake ni somo la ufuatiliaji.

Vigezo vilivyo hapo juu vinakusudiwa kutoa uthamini bora wa ubora wa hatua ya kuzuia iliyopendekezwa baada ya kila uchunguzi wa ajali. Walakini, chaguo la mwisho halifanywi kwa msingi huu pekee, kwani mazingatio mengine, kama vile ya kiuchumi, kitamaduni au kijamii, lazima izingatiwe. Hatimaye, hatua zilizoamuliwa lazima ziheshimu kanuni zinazotumika.

Mambo ya Ajali

Mafunzo yanayotokana na kila uchanganuzi wa ajali yanastahili kurekodiwa kwa utaratibu ili kuwezesha kupitisha maarifa hadi hatua. Kwa hivyo takwimu ya 4 ina safu tatu. Katika safu ya kushoto yamebainishwa sababu za ajali zinazohitaji hatua za kuzuia. Hatua zinazowezekana za kuzuia zimeelezewa katika safu ya kati kwa kila jambo lililoamuliwa. Baada ya majadiliano yaliyotajwa hapo juu, hatua iliyochaguliwa imeandikwa katika sehemu hii ya waraka.

Mchoro 4. Masomo yanayotokana na ajali na matumizi ya masomo haya

Safu wima ya mkono wa kulia inashughulikia mambo yanayoweza kutokea ya ajali yanayopendekezwa na mambo yaliyoorodheshwa katika safu wima ya kushoto: inachukuliwa kuwa kila sababu ya ajali inayogunduliwa mara nyingi ni kisa maalum cha sababu ya jumla zaidi inayojulikana kama sababu inayowezekana ya ajali. Kifungu kutoka kwa kesi fulani hadi kesi ya jumla zaidi mara nyingi hufanywa kwa hiari. Hata hivyo, kila wakati sababu ya ajali inaonyeshwa kwa namna ambayo haiwezekani kukutana nayo mahali pengine kuliko katika hali ambayo imeonekana, uundaji wa jumla zaidi lazima uzingatiwe. Katika kufanya hivi, ni muhimu kuepuka mitego miwili iliyo kinyume ili kutumia dhana ya sababu zinazoweza kutokea za ajali kwa ufanisi katika utambuzi wa mapema wa hatari zinazoweza kutokea baadaye. Muundo ambao umefupishwa sana hauruhusu ugunduzi wa kimfumo wa vipengele, ilhali ule ambao ni mpana sana hufanya dhana hiyo isitekelezeke na haina manufaa zaidi ya kiutendaji. Ugunduzi wa sababu zinazowezekana za ajali kwa hivyo huashiria kuwa zimeundwa vizuri. Utambuzi huu unaweza kufanywa kwa njia mbili, ambazo ni za ziada:

1. ama kwa kutafuta uwezekano wa kuwepo kwa mambo yanayowezekana ambayo tayari yanajulikana katika kiwango cha kazi au eneo pana (warsha, huduma)
2. au kwa kutafuta kazi ambapo jambo ambalo tayari limebainishwa linaweza kuzingatiwa.

Manufaa, Ufanisi na Mapungufu ya Uchunguzi wa Ajali

Manufaa. Ikilinganishwa na uchunguzi usio wa kimfumo, njia za uchunguzi wa ajali kulingana na dhana ya kimfumo zina faida nyingi, ambazo ni pamoja na zifuatazo:

• Wanaruhusu mtandao wa causal wa kila ajali kufafanuliwa kwa pamoja, ambayo ni rahisi kuunda hatua mpya za kuzuia na kuona athari zao bila kuwa mdogo kwa sababu za moja kwa moja za kuumia.

• Huwapa wale wanaohusika katika uchanganuzi uwakilishi mzuri zaidi wa kiakili na wa kweli zaidi wa "tukio la ajali" ambalo huruhusu uelewa wa kimataifa wa hali za kazi.

• Uchunguzi wa kina wa ajali (hasa unapopanuliwa ili kushughulikia matukio na matukio yasiyotakikana) unaweza kuwa njia na tukio mwafaka la mazungumzo kati ya wasimamizi na waendeshaji.

Ufanisi. Ili kuwa na ufanisi, uchunguzi wa ajali unahitaji kwamba masharti manne yatimizwe kwa wakati mmoja:

1. dhamira ya wazi kwa upande wa uongozi wa juu wa uanzishwaji, ambao lazima uweze kuhakikisha utekelezaji wa utaratibu wa taratibu hizo.
2. mafunzo ya wachunguzi
3. wasimamizi, wasimamizi na wafanyakazi wakiwa wamefahamishwa kikamilifu kuhusu malengo ya uchunguzi, kanuni zake, mahitaji ya mbinu na matokeo yanayotarajiwa.
4. maboresho ya kweli katika hali ya usalama ambayo yatawatia moyo wale wanaohusika katika uchunguzi ujao.

Vikwazo. Hata inapofanywa vizuri sana, uchunguzi wa ajali una vikwazo maradufu:

• Inabakia kuwa utaratibu wa kuchunguza hatari baada (kwa namna ya uchambuzi wa mifumo), kwa lengo la kurekebisha hali zilizopo. Kwa hivyo haitoi hitaji la priori (inayotarajiwa) uchunguzi, kama vile uchunguzi wa ergonomic wa kazi au, kwa mifumo ngumu, uchunguzi wa usalama.

• Umuhimu wa uchunguzi wa ajali pia hutofautiana kulingana na kiwango cha usalama cha uanzishwaji ambapo zinatumika. Hasa, wakati kiwango cha usalama ni cha juu (kiwango cha ajali ni cha chini au cha chini sana), ni dhahiri kwamba ajali mbaya hutokana na kuunganishwa kwa sababu nyingi za nasibu ambazo hazina madhara kwa mtazamo wa usalama zinapozingatiwa nje ya muktadha unaochunguzwa. .

Back