本案例研究介紹了 Marks and Spencer 的乳腺 X 光檢查計劃，這是雇主在全國范圍內首次提供的計劃。 Marks and Spencer 是一家國際零售企業，在全球擁有 612 家門店，其中大部分位於英國、歐洲和加拿大。 除了一些國際特許經營業務外，該公司還在美國擁有 Brooks Brothers 和 Kings Super Markets，在加拿大擁有 D'Allaird's，並從事廣泛的金融活動。

該公司擁有 62,000 名員工，其中大部分在英國和愛爾蘭共和國的 285 家商店工作。 該公司作為好雇主的聲譽久負盛名，其與員工建立良好人際關係的政策包括提供全面、優質的健康和福利計劃。

儘管某些工作地點提供治療服務，但這種需求主要由社區初級保健醫生滿足。 公司健康政策強調疾病的早期發現和預防。 因此，在過去 20 年中開發了許多創新篩查計劃，其中許多早於國民健康服務 (NHS) 中的類似項目。 超過 80% 的勞動力是女性，這一事實影響了篩查項目的選擇，包括宮頸細胞學、卵巢癌篩查和乳房 X 光檢查。

乳腺癌篩查

在 1970 世紀 1977 年代中期，紐約 HIP 研究 (Shapiro 1976) 證明乳房 X 線照相術能夠檢測到無法觸及的乳腺癌，並期望早期檢測可以降低死亡率。 對於擁有大量中年女性的雇主來說，乳房 X 光檢查的吸引力是顯而易見的，因此在 1984 年引入了篩查計劃（Hutchinson 和 Tucker 1986 年；Haslehurst XNUMX 年）。 那時，公共部門幾乎無法獲得可靠的高質量乳房 X 線照相術，而私人醫療機構提供的乳腺 X 線照相術質量參差不齊且價格昂貴。 因此，首要任務是確保獲得統一的高質量，而這一挑戰是通過使用移動篩查單元來應對的，每個篩查單元都配備了等候區、檢查室和乳腺 X 線攝影設備。

集中管理和膠片處理允許對質量的各個方面進行連續檢查，並允許經驗豐富的乳腺 X 光檢查師小組進行膠片解讀。 然而，缺點是放射技師無法立即檢查顯影的膠片以驗證沒有技術錯誤，因此如果有任何錯誤，可以召回該員工或為必要的重複檢查做出其他安排.

依從性一直非常高，所有年齡組的依從性都保持在 80% 以上。 毫無疑問，這是由於同輩群體的壓力、在工作場所或工作場所附近容易獲得服務，以及直到最近，NHS 還缺乏乳房 X 光檢查設施。

女性受邀參加篩查計劃，參加完全自願。 在篩選之前，公司醫生或護士會進行簡短的教育課程，他們都可以回答問題並提供解釋。 常見的焦慮包括擔心輻射劑量和擔心壓迫乳房會引起疼痛。 被召回進行進一步檢查的婦女在工作時間會見，並全額補償她們自己和同伴的旅費。

該計劃的前五年使用了三種方式：由訓練有素的執業護士進行的臨床檢查、熱成像和乳房 X 光檢查。 熱成像是一項耗時的檢查，誤報率高，對癌症檢出率沒有貢獻； 因此，它於 1981 年停產。儘管在癌症檢測方面的價值有限，但包括詳細回顧個人和家族史在內的臨床檢查為放射科醫生提供了寶貴的信息，並讓客戶有時間與醫生討論她的恐懼和其他健康問題富有同情心的健康專家。 乳房 X 光檢查是三種檢查中最敏感的。 在初始檢查時採用頭尾和側斜位視圖，僅在間隔檢查時採用單一視圖。 單次閱讀電影是常態，但雙次閱讀用於困難的情況並作為隨機質量檢查。 圖 1 顯示了臨床檢查和乳房 X 光檢查對總癌症檢出率的貢獻。 在發現的 492 例癌症中，10% 僅通過臨床檢查發現，54% 僅通過乳房 X 光檢查發現，36% 通過臨床檢查和乳房 X 光檢查發現。

圖1。 篩查乳腺癌。 臨床檢查和乳房 X 光檢查對癌症檢測的貢獻，按年齡組劃分。

該計劃首次推出時，為 35 至 70 歲的女性提供篩查，但 35 至 39 歲年齡組的癌症檢出率低和良性乳腺疾病發病率高，導致 1987 年這些女性的服務被取消。 圖 19 顯示了按年齡組篩選出的癌症數量。

圖2。 屏幕檢測到的癌症的年齡分佈。

同樣，篩選間隔也從一年一次（反映最初的熱情）變為兩年一次。 圖 3 顯示了按年齡組篩選出的癌症數量，以及相應的間隔腫瘤和漏診腫瘤數量。 間隔病例定義為在常規測試之間的時間內真正陰性篩查後發生的病例。 遺漏病例定義為那些可以在膠片上回顧性地看到但在篩查測試時未被識別的癌症。

圖3。 按年齡組劃分的篩查檢測出的癌症、間期癌症和遺漏癌症的數量。

在篩查人群中，76% 的乳腺癌在篩查時被發現，另有 14% 的病例發生在兩次檢查之間。 將仔細監測間隔癌症率，以確保它不會上升到不可接受的高水平。

對 50 歲以下女性進行篩查的生存益處仍未得到證實，儘管人們一致認為可以檢測到較小的癌症，這使一些女性可以在乳房切除術或保乳療法之間做出選擇——許多人都高度重視這一選擇。 圖 4 顯示了屏幕檢測到的癌症的大小，大多數在兩厘米以下且淋巴結呈陰性。

圖4。 屏幕檢測到的癌症的大小。

福雷斯特報告的影響

在 1980 年代後期，Patrick Forrest 爵士教授建議通過 NHS 為 50 歲以上的女性提供定期乳房篩查（即在提供服務時免費）（Forrest 1987）。 他最重要的建議是，在專職工作人員接受全面的乳房護理診斷多學科方法培訓之前，不應開始這項服務。 這些工作人員包括放射科醫師、護士顧問和乳腺醫師。 自 1990 年以來，英國一直為 50 歲以上的女性提供出色的乳房篩查和評估服務。

巧合的是，在這個國家的發展過程中，瑪莎百貨審查了它的數據，並發現了該計劃的一個主要缺陷。 8 歲以上的女性在常規篩查後的召回率超過 12%，年輕女性的召回率超過 XNUMX%。 數據分析表明，召回的常見原因是技術問題，例如定位不當、加工錯誤、網格線困難或需要進一步觀察。 此外，很明顯，使用超聲檢查、專業乳房 X 線照相術和細針穿刺細胞學檢查可以進一步降低召回率和轉診率。 一項初步研究證實了這些印象，並決定重新定義篩查方案，以便需要進一步檢測的客戶不會被轉回給他們的家庭醫生，而是保留在篩查計劃中，直到做出明確診斷。 在進一步調查後，這些婦女中的大多數都回到了例行召回的時間表，這將正式手術轉診率降至最低。

Marks and Spencer 沒有復制國民健康服務提供的服務，而是製定了一項合作政策，使 Marks and Spencer 能夠利用公共部門的專業知識，同時使用公司資金來改善所有人的服務。 乳房篩查計劃現在由許多提供者提供：原來的移動服務可以滿足大約一半的要求，但大城市商店的員工現在可以在專科中心接受常規篩查，這些中心可能位於私營部門，也可能位於公共部門。 與國家衛生服務局的這種合作是一個令人興奮和具有挑戰性的發展，並有助於提高全體人口的乳腺診斷和護理的總體標準。 通過將私人工作場所和公共部門計劃結合在一起，可以為分佈廣泛的人群提供非常優質的服務。

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