橫幅1

 

1.血液

章節編輯: 伯納德·戈爾茨坦


目錄

 

 

造血和淋巴系統
伯納德·戈爾茨坦

 

白血病、惡性淋巴瘤和多發性骨髓瘤
蒂莫·帕塔寧、保羅·博菲塔、伊麗莎白·韋德帕斯

 

影響血液的藥劑或工作條件
伯納德·戈爾茨坦

 

 

單擊下面的鏈接以查看文章上下文中的表格。

 

  1. 環境和職業性高鐵血紅蛋白血症的藥劑

 

 

 

 

 

 

 

 

星期四,二月10 2011:21 23

造血和淋巴系統

淋巴造血系統由血液、骨髓、脾臟、胸腺、淋巴管和淋巴結組成。 血液和骨髓一起被稱為造血系統。 骨髓是細胞產生的場所,不斷更換血液中的細胞成分(紅細胞、中性粒細胞和血小板)。 生產受到一組生長因子的嚴格控制。 嗜中性粒細胞和血小板在發揮其生理功能時會被利用,而紅細胞最終會衰老並失去其效用。 為了成功發揮功能,血液中的細胞成分必須以適當的數量循環並保持其結構和生理完整性。 紅細胞含有血紅蛋白,它可以吸收氧氣並將其輸送到組織以維持細胞新陳代謝。 紅細胞通常在循環中存活 120 天,同時維持此功能。 嗜中性粒細胞存在於血液中,它們在前往組織的途中參與對微生物或其他物質的炎症反應。 循環血小板在止血中起著關鍵作用。

骨髓的生產需求是驚人的。 每天,骨髓每公斤體重更換 3 億個紅細胞。 中性粒細胞的循環半衰期只有6小時,每天每公斤體重必須產生1.6億個中性粒細胞。 整個血小板群必須每 9.9 天更換一次。 由於需要產生大量功能性細胞,骨髓對任何損害 DNA 合成或破壞紅細胞、白細胞或血小板。 此外,由於血細胞是骨髓後代,外周血可作為骨髓活動的敏感而準確的反映。 血液很容易通過靜脈穿刺進行化驗,血液檢查可以提供環境誘發疾病的早期線索。

血液系統可以被視為既充當物質進入身體的管道,又充當可能因職業暴露於潛在有害物質而受到不利影響的器官系統。 血樣可以作為暴露的生物監測器,並提供一種評估職業暴露對淋巴造血系統和其他身體器官影響的方法。

環境因素可以通過多種方式乾擾造血系統,包括抑制血紅蛋白合成、抑制細胞生成或功能、白血病生成和增加紅細胞破壞。

由職業危害直接引起的血細胞數量或功能異常可分為血液學問題是最重要的健康影響,例如苯引起的再生障礙性貧血,以及對血液的直接影響但不如對其他器官系統的影響重要,例如鉛引起的貧血。 有時血液病是工作場所危害的繼發性影響。 例如,繼發性紅細胞增多症可能是職業性肺病的結果。 表 1 列出了那些被合理接受為具有 直接 對血液系統的影響。

 


表 1. 與環境和職業獲得性高鐵血紅蛋白血症有關的選定因素

 

    • 硝酸鹽污染的井水
    • 亞硝氣(在焊接和筒倉中)
    • 苯胺染料
    • 硝酸鹽或亞硝酸鹽含量高的食物
    • 樟腦丸(含萘)
    • 氯酸鉀
    • 硝基苯類
    • 苯二胺
    • 甲苯二胺

                     


                     

                    主要影響血液系統的工作場所危害示例

                    苯在 19 世紀後期被確定為會導致再生障礙性貧血的工作場所毒物 (Goldstein 1988)。 有充分的證據表明,導致血液毒性的不是苯本身,而是苯的一種或多種代謝物,儘管確切的代謝物及其亞細胞靶標尚未明確確定(Snyder、Witz 和 Goldstein,1993 年)。

                    暗示苯代謝在其毒性中起作用的認識,以及最近對苯等化合物代謝所涉及的代謝過程的研究,可能是人類對苯的敏感性存在差異,基於差異受環境或遺傳因素影響的代謝率。 有一些證據表明苯誘發再生障礙性貧血具有家族傾向,但這尚未得到明確證實。 細胞色素 P-450(2E1) 似乎在苯的血液毒性代謝物的形成中起重要作用,中國最近的研究表明,這種細胞色素活性較高的工人面臨的風險更大。 同樣,有人提出,輕型地中海貧血和其他可能會增加骨髓更新的疾病可能會使人易患苯誘發的再生障礙性貧血(Yin 等人,1996 年)。 儘管有跡象表明對苯的敏感性存在一些差異,但文獻的總體印像是,與氯黴素等各種其他藥物相比,後者的敏感性範圍很廣,甚至包括產生再生障礙性貧血的異質反應在相對微不足道的接觸水平下,實際上對苯接觸產生普遍反應,導致骨髓毒性並最終以劑量依賴的方式導致再生障礙性貧血。

                    因此,苯對骨髓的作用類似於用於治療霍奇金氏病和其他癌症的化學治療性烷化劑產生的作用(Tucker 等人,1988 年)。 隨著劑量的增加逐漸下降 全部 血液的有形成分,有時最初表現為貧血、白細胞減少或血小板減少。 應該注意的是,如果觀察到患有血小板減少症的人至少不伴有其他有形血液成分的正常低水平,那將是最出乎意料的。 此外,這種孤立的血細胞減少預計不會很嚴重。 換句話說,如果正常範圍是 2,000 到 5,000,分離出的白細胞計數為每毫升 10,000,則強烈表明白細胞減少症的原因不是苯(Goldstein 1988)。

                    骨髓具有豐富的儲備能力。 作為化療方案的一部分,即使骨髓發生顯著程度的發育不全,血細胞計數通常最終會恢復正常。 然而,接受過此類治療的個體在暴露於骨髓挑戰(例如內毒素)時不能通過產生與以前從未接受過此類化學治療劑治療的個體一樣高的白細胞計數來做出反應。 可以合理地推斷,苯等試劑的劑量水平可以破壞骨髓前體細胞,從而影響骨髓的儲備能力,而不會造成足夠的損害導致血細胞計數低於實驗室範圍正常的。 由於常規醫療監測可能不會發現可能確實遭受過暴露的工人的異常情況,因此對工人保護的關注必須是預防性的,並採用職業衛生的基本原則。 雖然與工作場所苯暴露相關的骨髓毒性發展程度仍不清楚,但單次急性苯暴露似乎不會導致再生障礙性貧血。 這一觀察結果可能反映了這樣一個事實,即骨髓前體細胞僅在其細胞週期的某些階段處於危險之中,也許是在它們分裂時,並且在一次急性暴露期間並非所有細胞都處於該階段。 血細胞減少發生的速度部分取決於細胞類型的循環壽命。 骨髓生產的完全停止首先會導致白細胞減少,因為白細胞,尤其是粒細胞,在循環中持續不到一天。 接下來是血小板減少,其存活時間約為十天。 最後,紅細胞會減少,紅細胞總共可以存活 120 天。

                    苯不僅會破壞負責產生紅細胞、血小板和粒細胞白細胞的多能幹細胞,而且還會導致實驗室動物和人類的循環淋巴細胞快速流失。 這表明苯可能會對接觸苯的工人的免疫系統產生不利影響,這種影響尚未得到明確證明(Rothman 等人,1996 年)。

                    苯暴露與再生障礙性貧血有關,再生障礙性貧血通常是一種致命疾病。 死亡通常是由感染引起的,因為白細胞減少、白細胞減少症會損害身體的防禦系統,或者是由於正常凝血所必需的血小板減少引起的出血。 在工作場所接觸苯並患上嚴重再生障礙性貧血的個人必須被視為同事中出現類似影響的哨兵。 基於哨兵個體發現的研究通常會發現表現出苯血液毒性明顯證據的工人群體。 在大多數情況下,那些不會相對較快地死於再生障礙性貧血的個體通常會在脫離苯暴露後恢復。 在對一組工人進行的一項後續研究中,這些工人以前患有明顯的苯引起的全血細胞減少症(所有血細胞類型均減少),十年後只有輕微的殘留血液學異常(Hernberg 等人,1966 年)。 然而,這些群體中的一些工人,最初患有相對嚴重的全血細胞減少症,首先發展為再生障礙性貧血,然後是骨髓增生異常前白血病階段,最後發展為急性髓性白血病(Laskin 和 Goldstein 1977)。 這種疾病的進展並不意外,因為患有任何原因的再生障礙性貧血的個體似乎具有高於預期的發展為急性骨髓性白血病的可能性(De Planque 等人 1988)。

                    再生障礙性貧血的其他原因

                    工作場所的其他因素與再生障礙性貧血有關,最顯著的是輻射。 輻射對骨髓幹細胞的作用已被用於治療白血病。 類似地,多種化學治療性烷化劑會導致發育不全,並對負責生產或施用這些化合物的工人構成風險。 輻射、苯和烷化劑似乎都具有一個閾值水平,低於該閾值水平將不會發生再生障礙性貧血。

                    當藥物具有特殊的作用方式時,生產工人的保護就變得更加成問題,其中微量可能會導致發育不全,例如氯黴素。 三硝基甲苯很容易通過皮膚吸收,與軍火廠的再生障礙性貧血有關。 據報導,多種其他化學物質與再生障礙性貧血有關,但通常難以確定因果關係。 一個例子是殺蟲劑林丹(γ-六氯化苯)。 案例報告已經出現,通常是在相對較高的接觸水平之後,其中林丹與發育不全有關。 這一發現遠未在人類中普遍存在,並且沒有關於林丹在接受大劑量這種藥物治療的實驗動物中引起骨髓毒性的報導。 骨髓發育不全也與暴露於乙二醇醚、各種殺蟲劑和砷有關(Flemming 和 Timmeny 1993)。

                     

                    返回

                    星期四,二月10 2011:21 30

                    白血病、惡性淋巴瘤和多發性骨髓瘤

                    白血病

                    白血病佔全世界所有癌症的 3% (Linet 1985)。 它們是一組血液前體細胞惡性腫瘤,根據細胞來源類型、細胞分化程度以及臨床和流行病學行為進行分類。 四種常見類型是急性淋巴細胞白血病 (ALL)、慢性淋巴細胞白血病 (CLL)、急性髓細胞白血病 (AML) 和慢性髓細胞白血病 (CML)。 ALL 發展迅速,是兒童時期最常見的白血病形式,起源於淋巴結中的白血球。 CLL 起源於骨髓淋巴細胞,發展非常緩慢,在老年人中更為常見。 AML 是成人急性白血病的常見形式。 罕見類型的急性白血病包括單核細胞、嗜鹼性、嗜酸性、血漿、紅細胞和毛細胞白血病。 這些罕見的急性白血病有時會集中在標題下 急性非淋巴細胞白血病 (ANLL),部分原因在於相信它們來自共同的干細胞。 大多數 CML 病例的特徵是特定的染色體異常,即費城染色體。 CML 的最終結果通常是白血病轉化為 AML。 向 AML 的轉化也可能發生在真性紅細胞增多症和原發性血小板增多症、紅細胞或血小板水平升高的腫瘤性疾病以及骨髓纖維化和骨髓發育不良中。 這導致將這些疾病定性為相關的骨髓增生性疾病。

                    臨床表現因白血病的類型而異。 大多數患者會感到疲勞和不適。 血液學計數異常和非典型細胞提示白血病並提示進行骨髓檢查。 貧血、血小板減少症、中性粒細胞減少症、白細胞計數升高和原始細胞數量升高是急性白血病的典型症狀。

                    發生率: 在不同人群中,按年齡調整的白血病年總發病率在男性中為每 2 人 12 至 100,000 人,在女性中為每 1 人中有 11 人至 100,000 人。 北美、西歐和以色列人口中的數字較高,而亞洲和非洲人口中的數字較低。 發病率因年齡和白血病類型而異。 隨著年齡的增長,白血病的發病率明顯增加,並且還有一個兒童高峰期出現在兩到四歲左右。 不同的白血病亞群表現出不同的年齡模式。 CLL 在男性中的發病率大約是女性的兩倍。 在過去的幾十年裡,成人白血病的發病率和死亡率數字趨於保持相對穩定。

                    風險因素:有人提出白血病發展中的家族因素,但證據尚無定論。 某些免疫學狀況(其中一些是遺傳性的)似乎易患白血病。 唐氏綜合症預示著急性白血病。 兩種致癌逆轉錄病毒(人類 T 細胞白血病病毒-I、人類嗜 T 淋巴細胞病毒-II)已被確定與白血病的發展有關。 這些病毒被認為是早期致癌物,因此不足以引起白血病(Keating、Estey 和 Kantarjian 1993)。

                    電離輻射和苯暴露是白血病的既定環境和職業原因。 然而,CLL 的發病率與輻射暴露無關。 輻射和苯引起的白血病在許多國家被認為是職業病。

                    更不一致的是,報告了以下工人群體的白血病過量:司機; 電工; 電話接線員和電子工程師; 農民; 磨粉機; 園丁; 機械師、焊工和金屬工人; 紡織工人; 造紙廠工人; 石油工業和石油產品分銷行業的工人。 職業環境中的某些特定因素一直與白血病風險增加有關。 這些物質包括丁二烯、電磁場、發動機尾氣、環氧乙烷、殺蟲劑和除草劑、加工液、有機溶劑、石油產品(包括汽油)、苯乙烯和不明病毒。 研究表明,受孕前父親和母親接觸這些藥物會增加後代患白血病的風險,但目前的證據不足以確定這種接觸是致病因素。

                    治療與預防: 高達 75% 的男性白血病病例是可以預防的(國際癌症研究機構,1990 年)。 避免接觸輻射和苯會降低患白血病的風險,但尚未估計全球範圍內的潛在降低風險。 白血病的治療包括化學療法(單一藥物或組合)、骨髓移植和乾擾素。 ALL 和 AML 的骨髓移植與 25% 至 60% 的無病生存率相關。 未達到緩解或複發的患者預後較差。 在復發的患者中,約有 30% 達到第二次緩解。 未能達到緩解的主要原因是死於感染和出血。 未經治療的急性白血病在診斷後 10 年內的存活率為 1%。 CLL 患者在開始治療前的中位生存期為 6 年。 生存期的長短取決於最初做出診斷時疾病的階段。

                    白血病可能發生在對另一種惡性腫瘤(例如霍奇金病、淋巴瘤、骨髓瘤以及卵巢癌和乳腺癌)進行放療和某些化療藥物治療後。 大多數這些繼發性白血病病例是急性非淋巴細胞白血病或骨髓增生異常綜合徵,這是一種白血病前期病症。 在與治療相關的白血病和與輻射和苯暴露相關的白血病中,似乎更容易觀察到染色體異常。 這些急性白血病也有抵抗治療的傾向。 據報導,ras 致癌基因的激活在 AML 患者中更頻繁地發生,這些患者從事的職業被認為是暴露於白血病原的高風險 (Taylor et al. 1992)。

                    惡性淋巴瘤和多發性骨髓瘤

                    惡性淋巴瘤構成一組異質性腫瘤,主要影響淋巴組織和器官。 惡性淋巴瘤分為兩種主要細胞類型:霍奇金病 (HD)(國際疾病分類,ICD-9 201)和非霍奇金淋巴瘤 (NHL) (ICD-9 200、202)。 多發性骨髓瘤 (MM) (ICD-9 203) 代表骨髓內漿細胞的惡性腫瘤,通常佔所有惡性腫瘤的不到 1%(國際癌症研究機構 1993)。 1985年,惡性淋巴瘤和多發性骨髓瘤在全世界所有癌症中排名第七。 它們佔所有估計的新癌症病例的 4.2%,總計 316,000 例新病例(Parkin、Pisani 和 Ferlay,1993 年)。

                    惡性淋巴瘤的死亡率和發病率在全球範圍內並未顯示出跨社會經濟類別的一致模式。 兒童 HD 在欠發達國家更常見,而在較發達地區的國家,年輕人的發病率相對較高。 在一些國家,NHL 似乎在較高社會經濟群體的人群中過多,而在其他國家則沒有觀察到這種明顯的梯度。

                    職業暴露可能會增加患惡性淋巴瘤的風險,但流行病學證據尚無定論。 石棉、苯、電離輻射、氯化烴溶劑、木屑以及皮革和橡膠輪胎製造中的化學品是與不明惡性淋巴瘤風險相關的因素的例子。 NHL 在農民中更為常見。 HD、NHL 和 MM 的其他可疑職業病原體如下所述。

                    霍奇金氏病

                    霍奇金病是一種惡性淋巴瘤,其特徵是存在多核鉅細胞 (Reed-Sternberg)。 約90%的病例累及縱隔和頸部的淋巴結,但也可發生於其他部位。 HD 的組織學亞型在其臨床和流行病學行為方面有所不同。 Rye 分類系統包括四種 HD 亞型:淋巴細胞優勢型、結節性硬化型、混合細胞型和淋巴細胞耗竭型。 HD 的診斷是通過活組織檢查進行的,治療是單獨的放療或與化療相結合。

                    HD 患者的預後取決於診斷時疾病的分期。 大約 85% 到 100% 的沒有大量縱隔受累的患者從治療開始後存活了大約 8 年而沒有進一步復發。 當有大量縱隔受累時,約有 50% 的病例會復發。 放射療法和化學療法可能涉及各種副作用,例如前面討論的繼發性急性髓細胞白血病。

                    HD 的發病率並未隨時間發生重大變化,但有少數例外,例如北歐國家的人群,其發病率有所下降(國際癌症研究機構,1993 年)。

                    現有數據顯示,在 1980 年代,哥斯達黎加、丹麥和芬蘭人口的 HD 年發病率中位數為每 2.5 萬人 100,000 人和每 1.5 萬人 100,000 人(按世界人口標準化); 這些數字得出的性別比例為 1.7。 意大利、美國、瑞士和愛爾蘭的人口中男性發病率最高,而美國和古巴的女性發病率最高。 據報導,日本和中國的發病率較低(國際癌症研究機構,1992 年)。

                    病毒感染被懷疑與 HD 的病因有關。 由 EB 病毒(一種皰疹病毒)誘發的傳染性單核細胞增多症已被證明與 HD 風險增加有關。 霍奇金病也可能在家族中聚集,並且已經觀察到其他時空星座的病例,但這種聚集背後存在共同病因學因素的證據薄弱。

                    職業因素可導致 HD 風險增加的程度尚未確定。 存在三種主要的可疑物質——有機溶劑、苯氧基除草劑和木屑——但流行病學證據有限且存在爭議。

                    非霍奇金淋巴瘤

                    大約 98% 的 NHL 是淋巴細胞性淋巴瘤。 通常使用至少四種不同的淋巴細胞淋巴瘤分類(Longo 等人,1993 年)。 此外,一種地方性惡性腫瘤,伯基特氏淋巴瘤,在熱帶非洲和新幾內亞的某些地區流行。

                    XNUMX% 到 XNUMX% 的 NHL 可以通過化學療法和/或放射療法治愈。 可能需要進行骨髓移植。

                    發生率:在 12 年代,美國,特別是舊金山和紐約市,以及一些瑞士州,加拿大,在的里雅斯特(意大利)和阿雷格里港(巴西,男性)。 男性 NHL 的發病率通常高於女性,男性的發病率通常比女性高 100,000% 至 1980%。 然而,在古巴和百慕大的白人中,女性的發病率略高(國際癌症研究機構 50 年)。

                    NHL 的發病率和死亡率在全世界許多國家一直在上升(國際癌症研究機構 1993)。 到 1988 年,美國白人男性的平均年發病率增加了 152%。 部分增加是由於醫生診斷實踐的變化,部分是由於人類免疫缺陷病毒(HIV,與 AIDS 相關)、其他病毒和免疫抑制化學療法引起的免疫抑制病症的增加。 這些因素並不能解釋全部增加,相當一部分剩餘增加可以用飲食習慣、染髮劑等環境暴露、可能的家族傾向以及一些罕見因素來解釋(Hartge 和 Devesa 1992)。

                    職業決定因素被懷疑在 NHL 的發展中發揮作用。 目前估計 10% 的 NHL 在美國被認為與職業暴露有關(Hartge 和 Devesa,1992 年),但這一百分比因時間段和地點而異。 職業原因尚不明確。 NHL 的過度風險與電廠工作、農業、穀物處理、金屬加工、石油精煉和木工有關,並且已在化學家中發現。 與 NHL 風險增加相關的職業暴露包括環氧乙烷、氯酚、肥料、除草劑、殺蟲劑、染髮劑、有機溶劑和電離輻射。 已經報導了許多關於苯氧乙酸除草劑暴露的積極發現(Morrison 等人,1992 年)。 一些涉及的除草劑被 2,3,7,8-四氯二苯並--二噁英 (TCDD)。 然而,NHL 職業病原學的流行病學證據仍然有限。

                    多發性骨髓瘤

                    多發性骨髓瘤 (MM) 主要累及骨骼(尤其是顱骨)、骨髓和腎臟。 它代表合成和分泌免疫球蛋白的 B 淋巴細胞衍生細胞的惡性增殖。 使用放射學、MM 特異性 Bence-Jones 蛋白尿測試、骨髓中異常漿細胞的測定和免疫電泳進行診斷。 MM 通過骨髓移植、放射療法、常規化學療法或綜合化學療法以及免疫療法來治療。 接受治療的 MM 患者平均存活 28 至 43 個月(Ludwig 和 Kuhrer 1994)。

                    MM的發病率隨著年齡的增長而急劇增加。 在美國黑人、馬提尼克島和新西蘭的毛利人中,年齡標準化的年發病率很高(男性每 5 人 10 至 100,000 人,女性每 4 人 6 至 100,000 人)。 許多中國人、印度人、日本人和菲律賓人的患病率很低(男性低於每 10 人年 100,000 人,女性低於每 0.3 人年 100,000 人)(國際癌症研究機構,1992 年)。 自 1960 年代以來,歐洲、亞洲、大洋洲以及美國黑人和白人的多發性骨髓瘤發病率一直呈上升趨勢,但許多歐洲人口的上升趨勢趨於平穩(國際研究機構癌症 1993)。

                    在世界範圍內,男性 MM 的發病率幾乎一致。 這種過量通常約為 30% 至 80%。

                    已經報導了 MM 的家族和其他病例聚集,但關於此類聚集的原因的證據尚無定論。 與白人人群相比,美國黑人人群的發病率過高表明人群之間可能存在不同的宿主易感性,這可能是遺傳的。 慢性免疫疾病有時與 MM 的風險有關。 MM 的社會階層分佈數據有限且不可靠,無法得出任何梯度的結論。

                    職業因素:在接觸汽油的工人和煉油廠工人中 MM 風險升高的流行病學證據表明,苯是病因學(Infante 1993)。 在農民和農場工人中反復觀察到過多的多發性骨髓瘤。 殺蟲劑是一組可疑的藥劑。 然而,苯氧乙酸除草劑的致癌性證據不足(Morrison 等人,1992 年)。 二噁英有時是某些苯氧乙酸除草劑中的雜質。 據報導,居住在被 2,3,7,8-四氯二苯並- 意大利塞維索附近一家工廠發生事故後的二噁英(Bertazzi 等人,1993 年)。 Seveso 的結果是基於十年隨訪期間發生的兩個病例,需要進一步觀察以證實這種關聯。 農民和農場工人風險增加的另一種可能解釋是接觸某些病毒(Priester 和 Mason,1974 年)。

                    與 MM 風險增加相關的其他可疑職業和職業因素包括油漆工、卡車司機、石棉、發動機尾氣、染髮產品、輻射、苯乙烯、氯乙烯和木屑。 這些職業和代理人的證據仍然沒有定論。

                     

                    返回

                    星期四,二月10 2011:21 35

                    影響血液的藥劑或工作條件

                    循環紅細胞

                    通過改變血紅素干擾血紅蛋白氧輸送

                    紅細胞的主要功能是向組織輸送氧氣並清除二氧化碳。 氧氣在肺中的結合及其在組織水平上的需要釋放取決於一系列仔細平衡的物理化學反應。 其結果是一個複雜的解離曲線,它在標準大氣條件下為健康個體提供最大程度的氧氣飽和度,並根據氧氣水平、pH 值和其他代謝活動指標將氧氣釋放到組織中。 氧氣的輸送還取決於含氧紅細胞的流速、粘度和血管完整性的函數。 在正常血細胞比容(紅細胞體積)的範圍內,血細胞計數的任何下降都會被粘度的下降所抵消,從而改善血流。 在血細胞比容降至 30% 或更低之前,通常不會觀察到氧氣輸送減少到有人出現症狀的程度; 相反,如在紅細胞增多症中所見,血細胞比容增加到正常範圍以上,可能會由於粘度增加對血流的影響而減少氧氣輸送。 一個例外是缺鐵,出現虛弱和疲倦的症狀,主要是由於缺鐵而不是任何相關的貧血(Beutler、Larsh 和 Gurney 1960)。

                    一氧化碳是一種普遍存在的氣體,它會對血紅蛋白輸送氧氣的能力產生嚴重甚至可能致命的影響。 一氧化碳在本節的化學部分有詳細討論 百科全書.

                    產生高鐵血紅蛋白的化合物。 高鐵血紅蛋白是另一種形式的血紅蛋白,它不能向組織輸送氧氣。 在血紅蛋白中,分子血紅素部分中心的鐵原子必須處於其化學還原的亞鐵狀態才能參與氧氣的運輸。 血紅蛋白中一定量的鐵不斷被氧化成三價鐵狀態。 因此,血液中大約 0.5% 的總血紅蛋白是高鐵血紅蛋白,它是不能輸送氧氣的血紅蛋白的化學氧化形式。 一種 NADH 依賴性酶,高鐵血紅蛋白還原酶,可將三價鐵還原為亞鐵血紅蛋白。

                    工作場所中的許多化學品會導致具有臨床意義的高鐵血紅蛋白水平升高,例如在使用苯胺染料的行業中。 經常被發現在工作場所引起高鐵血紅蛋白血症的其他化學物質是硝基苯、其他有機和無機硝酸鹽和亞硝酸鹽、肼和各種醌類 (Kiese 1974)。 其中一些化學品列於表 1 中,並在本指南的化學品部分進行了更詳細的討論 百科全書. 發紺、意識模糊和其他缺氧跡像是高鐵血紅蛋白血症的常見症狀。 當高鐵血紅蛋白水平約為 10% 或更高時,長期接觸此類化學品的人可能會出現嘴唇發藍。 它們可能沒有其他明顯的影響。 血液具有特徵性的巧克力棕色,伴有高鐵血紅蛋白血症。 治療包括避免進一步暴露。 可能會出現明顯的症狀,通常是高鐵血紅蛋白水平超過 40%。 亞甲藍或抗壞血酸治療可加速高鐵血紅蛋白水平的降低。 患有 6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏症的個體在接受亞甲藍治療時可能會加速溶血(參見下文對 6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏症的討論)。

                    由於異常血紅蛋白的雜合性或紅細胞 NADH 依賴性高鐵血紅蛋白還原酶缺陷的純合性,存在導致持續性高鐵血紅蛋白血症的遺傳性疾病。 對於這種酶缺乏雜合子的個體將不能像具有正常酶水平的個體一樣迅速地降低由化學暴露引起的升高的高鐵血紅蛋白水平。

                    除了氧化血紅蛋白的鐵成分外,許多引起高鐵血紅蛋白血症的化學物質或其代謝產物也是相對非特異性的氧化劑,在高水平時可引起亨氏體溶血性貧血。 這個過程的特點是血紅蛋白氧化變性,導致形成點狀膜結合紅細胞包涵體,稱為海因茨小體,可以用特殊染色法識別。 紅細胞膜也會發生氧化損傷。 雖然這可能導致顯著的溶血,但表 1 中列出的化合物主要通過形成可能危及生命的高鐵血紅蛋白而不是通過通常是有限過程的溶血產生不利影響。

                    本質上,涉及兩種不同的紅細胞防禦途徑:(1) 將高鐵血紅蛋白還原為正常血紅蛋白所需的 NADH 依賴性高鐵血紅蛋白還原酶; (2) 通過己糖單磷酸 (HMP) 分流的 NADPH 依賴性過程,導致還原型穀胱甘肽的維持,作為抵禦能夠產生亨氏體溶血性貧血的氧化物質的一種手段(圖 1)。 用亞甲藍治療高鐵血紅蛋白血症患者可能會加劇亨氏體溶血,因為亞甲藍需要 NADPH 來發揮其降低高鐵血紅蛋白的作用。 對於具有 (1) NADPH 氧化防禦途徑的一種酶缺陷,或 (2) 遺傳性不穩定血紅蛋白的個體,溶血也將是臨床表現中更為突出的部分。 除了本章後面描述的 6-磷酸葡萄糖脫氫酶 (G6PD) 缺乏症外,這些都是相對罕見的疾病。

                    圖 1. 氧化防禦和相關反應的紅細胞酶

                    GSH + GSH + (O) ←-穀胱甘肽過氧化物酶-→ GSSG + H2O

                    GSSG + 2NADPH ←-穀胱甘肽過氧化物酶-→ 2GSH + 2NADP

                    6-磷酸葡萄糖 + NADP ←-G6PD-→ 6-磷酸葡萄糖酸鹽 + NADPH

                    Fe+++·血紅蛋白(高鐵血紅蛋白)+ NADH ←-高鐵血紅蛋白還原酶-→ Fe++·血紅蛋白

                    另一種由氧化劑產生的血紅蛋白改變形式是一種變性物質,稱為硫血紅蛋白。 這種不可逆的產物可以在患有由氧化劑化學物質產生的顯著高鐵血紅蛋白血症的個體的血液中檢測到。 硫化血紅蛋白也是硫化氫中毒期間形成的特定產物的名稱,更恰當地說。

                    溶血劑: 工作場所有多種溶血劑。 對於許多人來說,關注的毒性是高鐵血紅蛋白血症。 其他溶血劑包括萘及其衍生物。 此外,某些金屬(例如銅)和有機金屬(例如三丁基錫)會縮短紅細胞的存活時間,至少在動物模型中是這樣。 輕度溶血也可發生在外傷性體力消耗期間(三月血紅蛋白尿); 更現代的觀察是白細胞計數升高(慢跑者的白細胞增多症)。 影響工人紅細胞形成和存活的最重要的金屬是鉛,在本手冊的化學品部分有詳細描述 百科全書。

                    胂: 正常的紅細胞在循環中存活 120 天。 如果不能通過骨髓中紅細胞生成的增加來補償,則這種存活率的縮短會導致貧血。 基本上有兩種類型的溶血: (1) 血管內溶血,其中血紅蛋白在循環中立即釋放; (2) 血管外溶血,其中紅細胞在脾臟或肝臟內被破壞。

                    最有效的血管內溶血素之一是砷化氫 (AsH3). 吸入相對少量的這種藥物會導致循環中的紅細胞腫脹並最終破裂。 可能很難發現工作場所胂暴露與急性溶血事件之間的因果關係(Fowler 和 Wiessberg,1974 年)。 這部分是因為暴露和症狀發作之間經常有延遲,但主要是因為暴露源通常不明顯。 商業化生產和使用砷化氫氣體,現在通常用於電子行業。 然而,大多數已發表的急性溶血事件報告都是由於工業過程中不需要的副產品胂氣體的意外釋放——例如,如果將酸添加到由砷污染的金屬製成的容器中。 任何化學還原砷的過程,如酸化,都會導致砷化氫氣體的釋放。 由於砷可能是許多金屬和有機材料(例如煤)的污染物,因此接觸砷通常是意想不到的。 銻的氫化物銻似乎會產生類似於胂的溶血作用。

                    死亡可能直接由於紅細胞的完全喪失而發生。 (已報告血細胞比容為零。)然而,胂濃度低於完全溶血水平時的一個主要問題是由於血紅蛋白在循環中大量釋放而引起的急性腎功能衰竭。 在高得多的水平下,胂可能會產生急性肺水腫,並可能對腎臟產生直接影響。 低血壓可能伴隨急性發作。 從吸入胂到出現症狀通常至少有幾個小時的延遲。 除了血紅蛋白尿引起的紅色尿液外,患者還會經常抱怨腹痛和噁心,這些症狀伴隨著多種原因引起的急性血管內溶血 (Neilsen 1969)。

                    治療的目的是維持腎臟灌注和輸注正常血液。 由於受胂影響的循環紅細胞在某種程度上似乎注定要發生血管內溶血,因此將接觸胂的紅細胞替換為未接觸的細胞的交換輸血似乎是最佳療法。 與危及生命的嚴重出血一樣,重要的是替代紅細胞具有足夠的 2,3-二磷酸甘油酸 (DPG) 水平,以便能夠向組織輸送氧氣。

                    其他血液病

                    白血細胞

                    已知有多種藥物,如丙基硫脲 (PTU),可相對選擇性地影響循環多形核白細胞的產生或存活。 相反,非特異性骨髓毒素也會影響紅細胞和血小板的前體。 從事此類藥物製備或給藥的工人應被視為處於危險之中。 有一份報告稱一名工人因二硝基苯酚中毒而出現粒細胞完全減少症。 由於工作場所或一般環境中的各種化學物質,特別是氯化碳氫化合物、二噁英和相關化合物,淋巴細胞數量和功能的改變,尤其是亞型分佈的改變,作為一種可能的微妙影響機制正在受到更多關注。 需要驗證此類變化對健康的影響。

                    凝結

                    與白細胞減少症類似,有許多藥物會選擇性地降低循環血小板的產生或存活,這對於參與此類藥物的製備或給藥的工人來說可能是個問題。 否則,只有零散的工人血小板減少的報導。 一項研究表明甲苯二異氰酸酯 (TDI) 是血小板減少性紫癜的一個原因。 與凝血有關的各种血液因子的異常通常不會被注意到是工作的結果。 預先存在凝血異常(例如血友病)的人通常難以進入勞動力市場。 然而,儘管經過仔細考慮將其排除在一些選定的工作之外是合理的,但這些人通常能夠在工作中正常發揮作用。

                    工作場所的血液學篩查和監測

                    易感性標誌物

                    部分由於樣本易於獲取,與任何其他器官相比,人們對人類血液成分的遺傳變異了解得更多。 對家族性貧血的認識引發的廣泛研究已經產生了有關遺傳改變的結構和功能影響的基礎知識。 與職業健康相關的是那些可能導致對工作場所危害的敏感性增加的遺傳變異。 有許多此類可測試的變體已被考慮或實際用於篩​​選工人。 人類遺傳學知識的迅速增加使我們確信,我們將更好地了解人類反應變異的遺傳基礎,並且我們將更有能力通過實驗室測試預測個體易感性的程度。

                    在討論目前可用的易感性標記物的潛在價值之前,應強調在工人中使用此類測試的主要倫理考慮。 有人質疑這樣的測試是否有利於將工人排除在工地之外,而不是為了工人的利益著重改善工地。 至少,在開始在工作場所使用敏感性標記之前,所有各方都必須清楚測試的目標和結果的後果。

                    最常進行篩查的兩個血液學易感性標誌物是鐮狀細胞性狀和 G6PD 缺陷。 前者在極少數情況下最多具有邊際價值,而後者在它所提倡的大多數情況下毫無價值(Goldstein、Amoruso 和 Witz 1985)。

                    鐮狀細胞病是一種在非洲人後裔中相當常見的疾病,其中血紅蛋白 S (HbS) 是純合子。 這是一種相對嚴重的疾病,通常但並非總是會阻止進入勞動力市場。 HbS 基因可能與其他基因(例如 HbC)一起遺傳,這可能會降低其影響的嚴重程度。 鐮狀細胞病患者的基本缺陷是 HbS 聚合,導致微梗死。 微梗塞可發作性發作,稱為鐮狀細胞危象,可由外部因素引起,特別是那些導致缺氧和較小程度脫水的因素。 由於鐮狀細胞病患者的臨床病程和健康狀況存在相當大的差異,因此就業評估應側重於個案病史。 可能會缺氧的工作,例如需要經常乘飛機旅行的工作,或可能嚴重脫水的工作,都是不合適的。

                    鐮狀細胞性狀比鐮狀細胞病更常見,這是一種雜合狀態,其中遺傳了一個 HbS 基因和一個 HbA 基因。 據報導,具有這種遺傳模式的個體在極端缺氧條件下會經歷鐮狀細胞危機。 已經考慮將具有鐮狀細胞特徵的個人排除在缺氧是常見風險的工作場所之外,可能僅限於軍用飛機或潛艇以及商用飛機上的工作。 然而,必須強調的是,具有鐮狀細胞特徵的人幾乎在所有其他情況下都表現出色。 例如,在 2,200 年夏季奧運會期間,具有鐮狀細胞特徵的運動員在墨西哥城的海拔高度(7,200 米或 1968 英尺)進行比賽沒有受到任何不利影響。 因此,除了上述少數例外,沒有理由考慮排除或修改具有鐮狀細胞特徵的人的工作時間表。

                    紅細胞成分的另一種常見遺傳變異是 A - G6PD 缺乏症的形式。 它作為性連鎖隱性基因在 X 染色體上遺傳,在美國大約七分之一的黑人男性和五分之一的黑人女性中存在。 在非洲,該基因在瘧疾高風險地區尤為普遍。 與鐮狀細胞性狀一樣,G50PD 缺乏症提供了對抗瘧疾的保護優勢。 在通常情況下,患有這種形式的 G6PD 缺乏症的人的紅細胞計數和指標都在正常範圍內。 然而,由於無法再生還原型穀胱甘肽,它們的紅細胞在攝入氧化劑藥物後和某些疾病狀態下容易發生溶血。 這種對氧化劑的敏感性導致工作場所篩查的錯誤假設是具有常見 A 的個體 - G6PD 缺乏症的變體會因吸入氧化性氣體而面臨風險。 事實上,在缺乏 G6PD 的個體的紅細胞受到足以引起關注的氧化應激之前,需要暴露於比此類氣體導致致命性肺水腫的水平高很多倍的水平(Goldstein、Amoruso 和 Witz,1985 年) . G6PD 缺乏會增加暴露於苯胺染料和其他高鐵血紅蛋白激髮劑的個體發生明顯亨氏體溶血的可能性(表 1),但在這些情況下,主要的臨床問題仍然是危及生命的高鐵血紅蛋白血症。 雖然 G6PD 狀態的知識在這種情況下可能有用,主要是為了指導治療,但不應使用這些知識將工人排除在工作場所之外。

                    還有許多其他形式的家族性 G6PD 缺乏症,都遠不如 A - 變體(Beutler 1990)。 其中某些變異體,尤其是來自地中海盆地和中亞的個體,其紅細胞中的 G6PD 活性水平要低得多。 因此,受影響的個體可能因持續的溶血性貧血而受到嚴重損害。 其他抗氧化劑活性酶的缺陷也被報導為具有不穩定的血紅蛋白,使紅細胞更容易受到氧化應激的影響,其方式與 G6PD 缺陷相同。

                    監控

                    在對患病患者的評估和對假定健康個體的定期篩查方面,監測與臨床檢測有很大不同。 在適當設計的監測計劃中,目的是通過使用實驗室檢測發現細微的早期變化來預防明顯的疾病。 因此,一個輕微的異常發現應該會自動引發醫生的反應——或者至少是徹底的審查。

                    在對可能接觸苯等血液毒素的工作人員的血液學監測數據進行初步審查時,有兩種主要方法特別有助於區分假陽性。 首先是與正常情況不同的程度。 隨著計數進一步偏離正常範圍,它代表統計異常的可能性會迅速下降。 其次,應該利用該個體的全部數據,包括正常值,同時牢記苯產生的廣泛影響。 例如,如果血小板計數略低並伴有正常低的白細胞計數、正常低的紅細胞計數和正常高的紅細胞平均紅細胞體積,則苯效應的可能性要大得多(機動車)。 相反,如果其他血液計數處於正常範圍的另一端,則可以忽略該相同血小板計數與苯血液毒性的相關性。 這兩個相同的考慮因素可用於判斷是否應在等待進一步測試期間將個人從勞動力中移除,以及額外測試是否應僅包括重複全血細胞計數 (CBC)。

                    如果對低計數的原因有任何疑問,則應重複整個 CBC。 如果低計數是由於實驗室差異或個體內部的某些短期生物學差異引起的,則血細胞計數再次偏低的可能性較小。 與預先放置或其他可用的血細胞計數進行比較應該有助於區分那些具有固有傾向處於分佈低端的個體。 檢測到個體工人因血液毒素而受到影響應被視為哨兵健康事件,促使對工作條件和同事進行仔細調查 (Goldstein 1988)。

                    血細胞計數正常實驗室值的廣泛範圍可能會帶來更大的挑戰,因為當計數仍在正常範圍內時可能會產生實質性影響。 例如,暴露於苯或電離輻射的工人的血細胞比容可能會從 50 下降到 40%,白細胞計數從每立方毫米 10,000 下降到 5,000,血小板計數從每立方毫米 350,000 至 150,000 個——即血小板減少 50% 以上; 然而所有這些值都在血細胞計數的“正常”範圍內。 因此,僅關注“異常”血細胞計數的監測計劃可能會遺漏重要影響。 因此,在保持在正常範圍內的情況下隨時間減少的血細胞計數需要特別注意。

                    工作場所監測的另一個具有挑戰性的問題是檢測整個暴露人群的平均血細胞計數略有下降——例如,由於廣泛暴露於苯或電離輻射。 任何此類觀察的檢測和適當評估都需要對實驗室測試程序的標準化、適當對照組的可用性和仔細的統計分析給予一絲不苟的關注。

                     

                    返回

                    " 免責聲明:國際勞工組織不對本門戶網站上以英語以外的任何其他語言呈現的內容負責,英語是原始內容的初始製作和同行評審所使用的語言。自此以來,某些統計數據尚未更新百科全書第 4 版的製作(1998 年)。”

                    內容