神經毒性的定義

神經毒性 是指在中樞神經系統、末梢神經或感覺器官中誘發不良反應的能力。 如果一種化學物質能夠引起一致的神經功能障礙模式或神經系統的化學或結構發生變化，則該化學物質被認為具有神經毒性。

神經毒性通常表現為一系列症狀和影響，這取決於化學品的性質、劑量、接觸持續時間和接觸個體的特徵。 觀察到的影響的嚴重程度以及神經毒性的證據從 1 級增加到 6 級，如表 1 所示。短期或低劑量接觸神經毒性化學品可能會導致主觀症狀，例如頭痛和頭暈，但效果通常是可逆的。 隨著劑量的增加，可能會出現神經系統的變化，並最終產生不可逆的形態學變化。 暗示化學試劑的神經毒性所需的異常程度是一個有爭議的問題。 根據定義，如果有充分的證據表明表 3 中的第 4、5、6 或 1 級存在持續影響，則認為神經功能障礙或神經系統化學或結構發生變化的一致模式。這些水平反映了不同神經毒性跡象提供的證據權重。 神經毒性物質包括天然存在的元素，例如鉛、汞和錳； 河豚毒素（來自日本美食河豚）和軟骨藻酸（來自受污染的貽貝）等生物化合物； 和合成化合物，包括許多殺蟲劑、工業溶劑和單體。

表 1. 對神經毒性效應進行分組以反映其建立神經毒性的相對強度

¹ 只有人類
資料來源：根據 Simonsen 等人修改。 1994.

在美國，有 50,000 到 100,000 種化學品在市場上銷售，每年有 1,000 到 1,600 種新化學品提交評估。 超過 750 種化學品和幾類或幾組化合物被懷疑具有神經毒性（O'Donoghue 1985），但大多數化學品從未進行過神經毒性特性測試。 當今可用的大多數已知神經毒性化學物質都是通過病例報告或事故確定的。

儘管神經毒性化學品通常是為滿足特定用途而生產的，但暴露可能來自多種來源——在私人住宅、農業和工業中的使用，或來自受污染的飲用水等。 修正了關於預期在哪些職業中發現哪些神經毒性化合物的先驗先入之見，因此應謹慎看待以下引文，應將其視為可能的例子，包括一些最常見的神經毒性化學物質（Arlien-Søborg 1992；O 'Donoghue 1985；Spencer 和 Schaumburg 1980；WHO 1978）。

神經毒性症狀

神經系統通常會對接觸神經毒性物質做出刻板的反應（圖 1）。下面列出了一些典型的綜合症。

圖 1. 接觸神經毒性化學品對神經和行為的影響。

多發性神經病

這是由運動和感覺神經功能受損導致肌肉無力引起的，輕癱通常在上肢和下肢（手和腳）的外周最明顯。 可能會出現先前或同時出現的感覺異常（手指和腳趾刺痛或麻木）。 這可能導致行走困難或手和手指的精細協調困難。 重金屬、溶劑和殺蟲劑以及其他化學物質可能會導致這種殘疾，即使這些化合物的毒性機制可能完全不同。

腦病

這是由大腦瀰漫性損傷引起的，可能導致疲勞； 學習、記憶和集中註意力的能力受損； 焦慮、抑鬱、易怒和情緒不穩定。 這些症狀可能表明早期瀰漫性退行性腦病以及職業性慢性中毒性腦病。 頭痛、頭暈、睡眠模式改變和性活動減少的頻率經常增加，也可能從疾病的早期階段開始出現。 這些症狀可能會在長期、低水平地接觸幾種不同的化學物質（例如溶劑、重金屬或硫化氫）後出現，並且還會出現在幾種與工作無關的癡呆症中。 在某些情況下，可以看到更具體的神經系統症狀（例如，帕金森病伴震顫、肌肉僵硬和運動減慢，或小腦症狀，如震顫和手部運動和步態的協調性降低）。 在接觸某些特定化學物質後，可以看到這樣的臨床表現，例如前者接觸錳或 MPTP（1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氫吡啶），後者接觸甲苯或汞。

氣體

化學結構完全不同的多種化學物質在常溫下都是氣體，已被證明具有神經毒性（表 3）。其中一些即使在非常小的劑量下也具有極大的毒性，甚至被用作戰爭氣體（光氣和氰化物）； 其他人則需要長時間服用高劑量才能出現症狀（例如，二氧化碳）。 有些用於全身麻醉（例如，一氧化二氮）； 其他物質廣泛用於工業和消毒劑（例如甲醛）中。 前者在反复低水平接觸後可能會引起神經系統發生不可逆轉的變化，而後者顯然只會產生急性症狀。 暴露在通風不良的小房間內尤其危險。 有些氣體是無味的，這使得它們特別危險（例如，一氧化碳）。 如表 2 所示，一些氣體是工業生產中的重要成分，而另一些則是不完全或完全燃燒的結果（例如，CO 和 CO₂ 分別）。 這在採礦、鋼鐵廠、發電站等處可見，但也可能在通風不足的私人住宅中出現。 治療的關鍵是停止進一步暴露並提供新鮮空氣或氧氣，在嚴重的情況下進行人工通風。

表 2. 與神經毒性作用相關的氣體

¹ M: 機制; A: 急性影響； C: 慢性影響。
神經病：運動和感覺周圍神經纖維功能障礙。
腦病：由於大腦普遍受損導致的腦功能障礙。
共濟失調：運動協調受損。

金屬

通常，金屬的毒性隨著原子量的增加而增加，鉛和汞的毒性尤其大。 金屬在自然界中的濃度通常很低，但在某些行業中它們的使用量很大（見表 3），可能會給工人帶來職業風險。 此外，在廢水中發現了大量的金屬，可能會給工廠附近和更遠距離的居民帶來環境風險。 通常，金屬（或有機汞化合物）會進入食物鏈，並在魚類、鳥類和動物體內積累，對消費者構成風險。 有機體處理金屬的毒性和方式可能取決於化學結構。 純金屬可能通過吸入或皮膚接觸蒸氣（汞）和/或小顆粒（鉛）或口服（鉛）吸收。 無機汞化合物（例如，HgCl₂)主要經口吸收，而有機金屬化合物（如四乙基鉛）主要經吸入或皮膚接觸吸收。 身體負擔可能在一定程度上反映在血液或尿液中的金屬濃度上。 這是生物監測的基礎。 在治療中必須記住，尤其是鉛從體內沉積物中釋放出來的速度非常緩慢。 骨骼中的鉛含量在 50 年內通常只會減少 10%。 這種釋放可以通過使用螯合劑來加速：BAL（二巰基-1-丙醇）、Ca-EDTA 或青黴胺。

表 3. 與神經毒性相關的金屬及其無機化合物

¹ M: 機制; A: 急性影響； C: 慢性影響。
神經病：運動和感覺周圍神經纖維功能障礙。
腦病：由於大腦普遍受損導致的腦功能障礙。

單體

單體構成了用於聚合物、樹脂和塑料的化學合成和生產的大量異質反應性化學品。 單體包括多鹵代芳族化合物，例如 p-氯苯和1,2,4-三氯苯； 不飽和有機溶劑，如苯乙烯和乙烯基甲苯、丙烯酰胺和相關化合物、酚類、ε-己內酰胺和 ζ-氨基丁內酰胺。 表 3 列出了一些廣泛使用的神經毒性單體及其對神經系統的影響。職業接觸神經毒性單體可能發生在製造、運輸和使用化學產品和塑料製品的行業。 在處理含有剩餘單體的聚合物期間，以及在造船廠和牙科診所進行模塑期間，會發生大量接觸神經毒性單體的情況。 暴露於這些單體後，可能會在吸入（例如二硫化碳和苯乙烯）或通過皮膚接觸（例如丙烯酰胺）過程中發生吸收。 由於單體是一組異質的化學物質，因此可能存在幾種不同的毒性機制。 這反映在症狀的差異上（表 4）。

表 4. 神經毒性單體

¹ M： 機制; A: 急性影響； C: 慢性影響。
神經病：運動和感覺周圍神經纖維功能障礙。
腦病：由於大腦普遍受損導致的腦功能障礙。
共濟失調：運動協調受損。

有機溶劑

有機溶劑 是一大類能夠溶解脂肪、油、蠟、樹脂、橡膠、瀝青、纖維素絲和塑料材料的 200 多種親脂性化合物的通用名稱。 它們在室溫下通常是液體，沸點低於 200 至 250°C，並且很容易蒸發。 它們主要通過肺部吸收，但有些也可滲透皮膚。 由於它們的親脂性，它們分佈在富含脂肪的器官中。 因此，在體脂、骨髓、肝臟和大腦中發現了高濃度，它們也可能充當溶劑庫。 辛醇/水的分配係數可以指示是否預期會有高腦濃度。 毒性機制尚不清楚，但已經設想了幾種可能性： 阻斷葡萄糖代謝分解中的重要酶，從而減少神經元處理可用的能量； 減少線粒體中的能量形成； 改變神經元膜，導致離子通道功能受損； 軸突流動減慢。 二氯甲烷代謝成一氧化碳，從而阻礙血液中氧氣的輸送。 各行各業的大批工人每天或至少經常暴露在空氣中（見表 5）。 在一些國家，由於衛生改善和替代（例如房屋油漆工、印刷業工人、金屬工人），某些職業的有機溶劑消耗量有所下降，而在其他職業中，接觸模式發生了變化，但有機溶劑的總量一直保持不變。 例如，三氯乙烯已被 1,1,1-三氯乙烷和氟利昂取代。 因此，溶劑仍然是許多工作場所的主要衛生問題。 當人們暴露在通風不良、溫度高、蒸發量增加的小房間裡時，尤其容易受到感染。 體力勞動會增加肺對溶劑的吸收。 在一些國家（特別是北歐國家），已對因長期、低水平接觸溶劑而患上慢性中毒性腦病的工人給予補償。

表 5. 與神經毒性相關的有機溶劑

 ¹ M： 機制; A: 急性影響； C: 慢性影響。

神經病：運動和感覺周圍神經纖維功能障礙。
腦病：由於大腦普遍受損導致的腦功能障礙

農藥

農藥 用作任何旨在殺死危害人類健康或可能造成經濟損失的植物或動物群體的任何化學品的通用術語。 它包括殺蟲劑、殺菌劑、殺鼠劑、熏蒸劑和除草劑。 全球農業每年使用約 5 億磅由 600 多種活性農藥成分組成的農藥產品。 有機磷、氨基甲酸酯和有機氯殺蟲劑以及擬除蟲菊酯、氯苯氧基除草劑和用作殺菌劑的有機金屬化合物具有神經毒性（表 6）。 在用作滅鼠劑的許多不同化學品中，有些（例如士的寧、磷化鋅和鉈）也具有神經毒性。 神經毒性農藥的職業接觸主要與農業工作有關，例如農藥處理和處理經過處理的作物，但滅蟲人員、農藥製造和配製人員、公路和鐵路工人以及溫室、林業和苗圃工人可能有很大的風險也暴露於神經毒性殺蟲劑。 佔農業勞動力很大一部分的兒童尤其容易受到傷害，因為他們的神經系統尚未完全發育。 殺蟲劑的急性影響通常得到很好的描述，並且經常會看到重複接觸或單次高劑量接觸的長期影響（表 6），但反复亞臨床接觸的影響尚不確定。

表 6. 常見神經毒性殺蟲劑的類別、接觸、影響和相關症狀

¹ M: 機制; A: 急性影響； C: 慢性影響。
神經病：運動和感覺周圍神經纖維功能障礙。
腦病：由於大腦普遍受損導致的腦功能障礙。
共濟失調：運動協調受損。
² 主要是磷酸鹽或膦酸鹽。

其他化學品

不屬於上述類別的幾種不同化學品也具有神經毒性。 其中一些用作殺蟲劑，但也用於不同的工業過程。 有些具有有據可查的急性和慢性神經毒性作用； 其他人具有明顯的急性影響，但對慢性影響的研究很少。 表 7 列出了這些化學品的示例、它們的用途和影響。

表 7. 與神經毒性相關的其他化學品

¹ M： 機制; A: 急性效應； C: 慢性影響。
神經病：運動和感覺周圍神經纖維功能障礙。
腦病：由於大腦普遍受損導致的腦功能障礙。
共濟失調：運動協調受損

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目前關於接觸神經毒性物質的短期和長期表現的知識來自實驗動物研究和人體腔室研究、在職和退休和/或患病工人的流行病學研究、臨床研究和報告，以及大規模災難，例如在博帕爾發生的異氰酸甲酯洩漏事件，以及在水俁市發生的甲基汞中毒事件。

接觸神經毒性物質會產生即時影響（急性）和/或長期影響（慢性）。 在這兩種情況下，影響都是可逆的，並會隨著接觸減少或停止而隨時間消失，或者導致永久性、不可逆的損害。 急性和慢性神經系統損傷的嚴重程度取決於暴露劑量，包括暴露量和持續時間。 與酒精和娛樂性藥物一樣，許多神經毒性物質最初可能具有興奮性，產生幸福感或欣快感和/或加速運動功能； 隨著劑量的增加或時間的增加，這些相同的神經毒素會抑制神經系統。 事實上，麻醉（一種昏迷或麻木狀態）是由大量神經毒性物質引起的，這些物質會改變思維並抑制中樞神經系統。

急性中毒

急性效應反映了對化學物質的即時反應。 症狀的嚴重程度和由此引起的疾病取決於到達神經系統的數量。 輕度暴露的急性影響是輕微和短暫的，當暴露停止時消失。 頭痛、疲倦、頭暈目眩、注意力難以集中、醉酒感、欣快感、易怒、頭暈和反應遲鈍是接觸神經毒性化學物質時出現的症狀類型。 雖然這些症狀是可逆的，但當日復一日重複暴露時，症狀也會復發。 此外，由於神經毒性物質不會立即從體內排出，因此症狀可能會在工作後持續存在。 在特定工作站報告的症狀很好地反映了化學物質對神經系統的干擾，應被視為潛在過度接觸的警告信號； 應啟動降低接觸水平的預防措施。

如果接觸程度非常高，如溢出、洩漏、爆炸和其他事故可能發生，則中毒的症狀和體徵會使人虛弱（嚴重頭痛、精神錯亂、噁心、頭暈、動作不協調、視力模糊、意識喪失）； 如果暴露量足夠高，影響可能會持續很長時間，甚至可能導致昏迷和死亡。

與農藥有關的急性病症在食品生產國的農業工人中很常見，在這些國家，大量有毒物質被用作殺蟲劑、殺真菌劑、殺線蟲劑和除草劑。 有機磷、氨基甲酸酯、有機氯、除蟲菊、除蟲菊酯、百草枯和敵草快是農藥的主要類別； 然而，農藥製劑有數千種，含有數百種不同的活性成分。 一些殺蟲劑，如代森錳，含有錳，而另一些則溶解在有機溶劑中。 除上述症狀外，急性有機磷和氨基甲酸酯中毒可能伴有流涎、大小便失禁、抽搐、肌肉抽搐、腹瀉、視力障礙，以及呼吸困難和心率加快； 這些是由神經遞質乙酰膽鹼過量引起的，當這些物質攻擊一種叫做膽鹼酯酶的化學物質時就會發生這種情況。 血液膽鹼酯酶的降低與急性有機磷或氨基甲酸酯中毒的程度成正比。

對於某些物質，例如有機磷殺蟲劑和一氧化碳，高水平的急性接觸會導致神經系統某些部位的延遲退化。 前者可在接觸數週後出現麻木刺痛、虛弱和不平衡，而後者可出現遲發性神經功能惡化，出現精神錯亂、共濟失調、運動不協調和輕癱等症狀。 高水平一氧化碳的反复急性發作與晚年帕金森症有關。 高度暴露於某些神經毒性化學物質可能與日後患神經退行性疾​​病的風險增加有關。

慢性中毒

對神經毒性化學品危害的認識導致許多國家降低了允許的接觸水平。 然而，對於大多數化學品而言，長期接觸不會產生不良影響的水平仍然未知。 在數月或數年內反復接觸低至中等水平的神經毒性物質會以隱匿和漸進的方式改變神經系統功能。 持續干擾分子和細胞過程導致神經生理學和心理功能發生緩慢變化，在早期階段可能看不到這些變化，因為神經系統迴路中有大量儲備，並且在第一階段，損傷可以通過新的學習得到補償。

因此，最初的神經系統損傷不一定伴有功能障礙，而且可能是可逆的。 然而，隨著損傷的進展，症狀和體徵（通常本質上是非特異性的）變得明顯，個人可能會尋求醫療救助。 最後，損害可能變得如此嚴重以至於出現明顯的臨床綜合徵，通常是不可逆的。

圖 1 示意了與接觸神經毒性物質相關的健康惡化連續體。 神經毒性功能障礙的進展取決於接觸的持續時間和濃度（劑量），並可能受到其他工作場所因素、個人健康狀況和易感性以及生活方式的影響，特別是飲酒和接觸嗜好中使用的神經毒性物質，例如用於家具裝配或塑料模型製作的膠水、油漆和脫漆劑。

圖 1. 隨著劑量的增加，健康狀況連續惡化

採用不同的策略來識別個體工人中與神經毒素相關的疾病，以及監測在職工人中早期神經系統惡化的情況。 臨床診斷依賴於一系列體徵和症狀，再加上個人的醫療和接觸史； 必須系統地排除暴露以外的其他病因。 對於在職員工早期功能障礙的監測，功能障礙的群體肖像很重要。 大多數情況下，觀察到的群體功能障礙模式與臨床上觀察到的疾病損傷模式相似。 這有點像總結早期的、輕微的變化以產生神經系統正在發生的事情的圖像。 總體早期反應的模式或概況提供了特定神經毒性物質或混合物的特異性和作用類型的指示。 在可能接觸神經毒性物質的工作場所，對工人群體進行健康監測可能對預防和工作場所行動特別有用，以避免發展為更嚴重的疾病（見圖 2）。 在世界各地開展的工作場所研究，對暴露於特定神經毒性物質或各種化學品混合物的活躍工人進行了研究，提供了有關暴露工人群體神經系統功能障礙早期表現的寶貴信息。

圖 2. 預防工作中的神經毒性。

慢性中毒的早期症狀

情緒狀態的改變通常是神經系統功能最初變化的第一個症狀。 易怒、欣快、突然的情緒變化、過度疲勞、敵對情緒、焦慮、抑鬱和緊張是最常與神經毒性暴露相關的情緒狀態。 其他症狀包括記憶力問題、注意力不集中、頭痛、視力模糊、醉酒感、頭暈、行動遲緩、手腳刺痛、性慾減退等。 雖然在早期階段，這些症狀通常不會嚴重到影響工作的程度，但它們確實反映了幸福感的下降，並影響了一個人充分享受家庭和社會關係的能力。 通常，由於這些症狀的非特異性，工人、雇主和職業衛生專業人員往往會忽視它們並尋找工作場所暴露以外的原因。 事實上，這些症狀可能會加劇或加劇本已困難的個人處境。

在使用神經毒性物質的工作場所，工人、雇主和職業健康與安全人員應特別注意早期中毒的症狀，表明神經系統易受暴露影響。 已經開發了症狀問卷，用於工作場所研究和對使用神經毒性物質的工作場所的監測。 表 1 包含此類問卷的示例。

表 1. 慢性症狀清單

過去一個月出現的症狀

1. 對於您從事的活動類型，您是否比預期更容易疲勞？

2. 是否感到頭暈目眩？

3. 你是否難以集中註意力？

4. 你是否感到困惑或迷失方向？

5. 你記東西有困難嗎？

6. 你的親戚有沒有註意到你記事有困難？

7. 你是否不得不做筆記來記住事情？

8. 你是否覺得看不懂報紙的意思？

9、你是否感到煩躁？

10.你有沒有感到沮喪？

11、你有沒有在不勞累的情況下心悸？

12. 你有癲癇發作嗎？

13. 你是否比平時睡得更多？

14. 你入睡困難嗎？

15. 你有沒有被動作不協調或失去平衡所困擾？

16. 您的腿部或腳部肌肉力量有過下降嗎？

17. 您的手臂或手部肌肉力量有過下降嗎？

18. 移動手指或抓東西有困難嗎？

19. 您有過超過一天的手麻和手指刺痛嗎？

20. 您的手部麻木和腳趾發麻是否持續超過一天？

21. 你是否每周至少頭痛一次？

22. 你是否因為感到頭暈或疲倦而難以下班開車回家？

23. 您是否因工作中使用的化學品而感到“興奮”？

24. 你對酒精的耐受性是否較低（喝醉的次數較少）？

資料來源：摘自 Johnson 1987。

慢性中毒的早期運動、感覺和認知變化

隨著暴露量的增加，可以觀察到接觸神經毒性物質的工人的運動、感覺和認知功能發生變化，這些工人沒有出現異常的臨床證據。 由於神經系統複雜，某些區域易受特定化學物質的影響，而另一些區域則對大量毒劑的作用敏感，因此單一毒劑或多種毒劑的混合物可能會影響神經系統的多種功能神經毒素。 反應時間、手眼協調能力、短期記憶、視覺和聽覺記憶、注意力和警惕性、手的靈巧度、詞彙、注意力轉換、握力、運動速度、手部穩定性、情緒、色覺、振動觸覺、聽覺和嗅覺是已被證明可被不同的神經毒性物質改變的眾多功能之一。

通過比較暴露和未暴露工人的表現以及暴露程度，提供了關於暴露導致的早期缺陷類型的重要信息。 Anger (1990) 對 1989 年之前的工地神經行為研究進行了出色的回顧。表 2 改編自這篇文章，提供了一個神經功能缺陷類型的示例，這些缺陷在暴露於某些最嚴重環境的活躍工人群體中一直被觀察到常見的神經毒性物質。

表 2. 工作場所暴露於某些主要神經毒性物質的持續神經功能影響

資料來源：改編自憤怒 1990。

儘管在從健康到疾病的連續體的這個階段，損失不在臨床異常範圍內，但可能會出現與此類變化相關的健康相關後果。 例如，警惕性和反應力下降可能會使工人面臨更大的事故危險。 氣味用於識別洩漏和掩蔽飽和（墨盒突破），急性或慢性氣味喪失使人不太容易識別潛在的危險情況。 情緒變化可能會影響工作、社交和家庭中的人際關係。 這些神經系統退化的初始階段，可以通過檢查暴露的工人組並將他們與未暴露的工人進行比較或根據他們的暴露程度進行觀察，反映出幸福感下降，並且可能預示著更嚴重的神經系統疾病的風險未來的問題。

慢性中毒的心理健康

長期以來，神經精神疾病一直被歸因於接觸神經毒性物質。 臨床描述範圍從情感障礙（包括焦慮和抑鬱）到精神病行為和幻覺的表現。 急性高濃度接觸許多重金屬、有機溶劑和殺蟲劑會產生譫妄。 長期接觸錳的人曾被描述為“錳瘋症”，眾所周知的“瘋帽匠”綜合症是由汞中毒引起的。 2a 型中毒性腦病的特徵是人格持續改變，包括疲勞、情緒不穩定、衝動控制以及一般情緒和動機，與有機溶劑接觸有關。 越來越多的臨床和人口研究證據表明，人格障礙會隨著時間的推移持續存在，即使在暴露停止後很久，但其他類型的損傷可能會有所改善。

在從健康到疾病的連續過程中，情緒變化、易怒和過度疲勞通常是過度接觸神經毒性物質的最初跡象。 儘管在工地研究中經常調查神經精神症狀，但這些症狀很少作為對心理和社會福祉產生潛在影響的心理健康問題提出。 例如，心理健康狀況的變化會影響一個人的行為，導致人際關係困難和家庭分歧； 這些反過來又會加重一個人的精神狀態。 在設有旨在幫助員工解決個人問題的員工援助計劃的工作場所，對接觸神經毒性物質對心理健康的潛在影響的無知可能導致治療處理的是影響而不是原因。 有趣的是，在許多報告的“集體歇斯底里”或心理疾病爆發中，暴露於神經毒性物質的行業所佔比例過高。 這些物質在很大程度上未被測量，可能導致了所報告的症狀。

神經毒素暴露的心理健康表現可能類似於與不良工作組織相關的社會心理應激源以及對事故、非常緊張的事件和嚴重中毒的心理反應，稱為創傷後應激障礙（如本章其他部分所述） 百科全書). 充分了解心理健康問題與工作條件之間的關係對於採取充分的預防和治療措施非常重要。

評估早期神經毒性功能障礙的一般注意事項

在評估活躍工人的早期神經系統功能障礙時，必須考慮許多因素。 首先，許多被檢查的神經心理學和神經生理學功能會隨著年齡的增長而減弱； 有些受文化或教育水平的影響。 在考慮暴露與神經系統改變之間的關係時，必須考慮這些因素。 這可以通過比較具有相似社會人口統計狀況的群體或使用統計調整方法來完成。 然而，有些陷阱應該避免。 例如，年長的工人可能有更長的工作歷史，並且有人提出一些神經毒性物質可能會加速衰老。 工作隔離可能會限制受教育程度低的工人、婦女和少數族裔從事高風險工作。 其次，飲酒、吸煙和吸毒等都含有神經毒性物質，也可能影響症狀和表現。 充分了解工作場所對於揭示導致神經系統功能障礙的不同因素和實施預防措施非常重要。

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未接觸神經毒性物質的工人永遠不會因該物質而產生任何不利的神經毒性健康影響。 零接觸可全面保護免受神經毒性健康影響。 這是所有初級預防措施的本質。

毒性測試

引入工作場所和職業環境的新化合物應該已經過神經毒性測試。 未能進行上市前毒性測試可能導致工人接觸並可能對健康產生嚴重的不利影響。 在美國，將甲基正丁基酮引入工作場所是將未經測試的神經毒物引入工作場所可能造成危害的典型示例（Spencer 和 Schaumburg，1980 年）。

工程控制

工程控制（例如，通風系統、封閉的生產設施）是將工人的暴露保持在允許的暴露限值以下的最佳方法。 防止所有有毒物質釋放到工作環境中的封閉化學過程是理想的。 如果無法做到這一點，則在設計良好、維護充分且操作正確的情況下，封閉式通風系統會很有用，該系統可以排出周圍空氣中的蒸汽，並設計用於將受污染的空氣從工人身邊抽走。

個人防護設備

在工程控制無法減少工人與神經毒物接觸的情況下，必須提供個人防護設備。 由於工作場所的神經毒物很多，並且接觸途徑因工作場所和工作條件而異，因此必鬚根據手頭的情況仔細選擇個人防護設備的種類。 例如，當吸入含鉛粉塵以及攝入食物或水中的鉛顆粒時，神經毒物鉛會發揮其毒性。 因此，個人防護裝備必須防止兩種暴露途徑。 這意味著呼吸防護設備和採取個人衛生措施以防止食用鉛污染的食品或飲料。 對於許多神經毒物（如工業溶劑），通過完整皮膚吸收物質是主要的接觸途徑。 因此，必須提供防滲手套、圍裙和其他適當的設備，以防止皮膚吸收。 這將是工程控製或個人呼吸保護設備的補充。 必須制定周密的計劃，使個人防護裝備與所執行的具體工作相匹配。

行政控制

行政控制包括通過規劃、培訓、工作場所員工輪換、生產流程變更和產品替代（Urie 1992）以及嚴格遵守所有現有法規來減少工作場所危害的管理工作。
工人的知情權

雖然雇主有責任提供不損害工人健康的工作場所或工作經驗，但工人有責任遵守旨在保護他們的工作場所規則。 工人必須能夠知道採取什麼行動來保護自己。 這意味著工人有權了解他們接觸到的物質的神經毒性，以及他們可以採取哪些保護措施。

工人健康監測

有條件的，應定期對勞動者進行體檢。 職業醫師或其他醫學專家的定期評估構成工人健康監測。 對於已知接觸神經毒物或在神經毒物周圍工作的工人，醫生應該了解接觸的影響。 例如，低水平接觸許多有機溶劑會產生疲勞、睡眠障礙、頭痛和記憶障礙等症狀。 對於大劑量的鉛，手腕下垂和周圍神經損傷將是鉛中毒的跡象。 神經毒物中毒的任何跡象和症狀都應導致將工人重新分配到沒有神經毒物的區域，並努力降低工作場所的神經毒物水平。

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由對神經組織產生不利影響的物質引起的神經毒性綜合症是美國十大職業病之一。 神經毒性作用構成了為美國國家職業安全與健康研究所 (NIOSH) 認為危險的大約 40% 的試劑建立暴露限值標準的基礎。

神經毒素是任何能夠干擾神經組織正常功能、導致不可逆的細胞損傷和/或導致細胞死亡的物質。 根據其特定特性，給定的神經毒素會攻擊選定的部位或神經系統的特定細胞元素。 那些非極性的化合物具有更高的脂溶性，因此比高極性和脂溶性較低的化學物質更容易進入神經組織。 細胞的類型和大小以及在大腦不同區域受到影響的各種神經遞質系統、先天保護性解毒機制以及細胞膜和細胞內細胞器的完整性都會影響神經毒性反應。

神經元（神經系統的功能性細胞單位）具有高代謝率，最容易受到神經毒性損傷，其次是少突膠質細胞、星形膠質細胞、小膠質細胞和毛細血管內皮細胞。 細胞膜結構的變化會損害興奮性並阻礙衝動傳遞。 毒性作用會改變蛋白質形式、液體含量和膜的離子交換能力，導致神經元、星形膠質細胞腫脹，並損害毛細血管內層的脆弱細胞。 神經遞質機制的破壞會阻斷對突觸後受體的訪問，產生虛假的神經遞質效應，並改變天然神經遞質的合成、儲存、釋放、再攝取或酶促失活。 因此，神經毒性的臨床表現取決於許多不同的因素：神經毒性物質的物理特性、接觸它的劑量、細胞靶標的脆弱性、生物體代謝和排泄毒素的能力，以及受影響的結構和機制的修復能力。 表 1 列出了各種化學品暴露及其神經毒性綜合徵。

表 1. 化學品暴露和相關的神經毒性綜合徵

 ¹ (a), 急性; (c)、慢性。

資料來源：經出版商許可修改自 Feldman 1990。

確定神經毒性綜合徵的診斷並將其與非神經毒性病因的神經系統疾病區分開來，需要了解神經系統症狀的發病機制以及觀察到的體徵和症狀； 意識到特定物質能夠影響神經組織； 曝光文件； 受影響個體組織中存在神經毒素和/或代謝物的證據； 仔細描述暴露與症狀出現以及暴露結束後症狀隨後減輕之間的時間關係。

在症狀出現後，通常缺乏特定物質已達到中毒劑量水平的證據。 除非正在進行環境監測，否則需要高度懷疑以識別神經毒理學損傷病例。 識別與中樞和/或周圍神經系統有關的症狀可以幫助臨床醫生關注某些物質，這些物質更傾向於神經系統的一個或另一個部分，作為可能的罪魁禍首。 抽搐、虛弱、震顫/抽搐、厭食（體重減輕）、平衡障礙、中樞神經系統抑制、麻醉（昏迷或失去知覺的狀態）、視覺障礙、睡眠障礙、共濟失調（無法協調自主肌肉運動）、疲勞和觸覺障礙是接觸某些化學品後常見的症狀。 一系列症狀形成與神經毒物暴露相關的綜合徵。

行為綜合症

在一些工人中描述了具有主要行為特徵的疾病，包括急性精神病、抑鬱症和慢性冷漠。 必須區分與其他神經系統疾病（如阿爾茨海默氏病、動脈硬化或腦腫瘤的存在）相關的記憶障礙與與接觸有毒有機溶劑、金屬或殺蟲劑相關的認知缺陷。 伴有或不伴有相關運動受累的一過性意識障礙或癲癇發作必須確定為主要診斷，以區別於與神經毒性作用相關的類似出現的意識障礙。 主觀和行為中毒綜合徵，如頭痛、眩暈、疲勞和人格改變，表現為輕度腦病伴醉酒，可能表明存在暴露於一氧化碳、二氧化碳、鉛、鋅、硝酸鹽或混合有機溶劑。 標準化的神經心理學測試對於記錄疑似中毒性腦病患者的認知障礙要素是必要的，並且必須將這些要素與其他病理引起的癡呆綜合徵區分開來。 用於診斷測試的特定測試必須包括廣泛的認知功能測試樣本，這些測試將生成關於患者功能和日常生活的預測，以及先前已證明對已知神經毒素的影響敏感的測試。 這些標準化電池必須包括已在患有特定類型腦損傷和結構缺陷的患者身上進行驗證的測試，以清楚地將這些情況與神經毒性作用區分開來。 此外，測試必須包括內部控制措施以檢測動機、疑病症、抑鬱症和學習困難的影響，並且必須包含考慮到文化和教育背景影響的語言。

暴露於有毒物質的患者經歷的中樞神經系統損傷從輕度到重度是連續的：

• 器質性情感綜合症（I 型效應），其中輕度心境障礙是患者的主要主訴，其特徵與抑鬱型器質性情感障礙的特徵最為一致。 這種綜合徵似乎在停止接觸致病物質後是可逆的。
• 輕度慢性中毒性腦病其中，除了情緒障礙外，中樞神經系統損害更為突出。 患者有記憶和精神運動功能障礙的證據，可通過神經心理學測試證實。 此外，可能會出現視覺空間障礙和抽象概念形成的特徵。 日常生活活動和工作表現受損。
• 持續的性格或情緒變化（IIA 型效應） or 智力功能障礙（II 型） 可能會看到。 在輕度慢性中毒性腦病中，病程是隱匿的。 特徵可能在暴露停止後持續存在並逐漸消失，而在某些個體中，可能會觀察到持續的功能障礙。 如果繼續暴露，腦病可能會發展到更嚴重的階段。
• In 嚴重的慢性中毒性腦病（III 型效應） 注意到癡呆症伴有整體記憶力下降和其他認知問題。 中毒性腦病的臨床影響並不特定於給定的藥物。 與甲苯、鉛和砷相關的慢性腦病與其他中毒病因沒有什麼不同。 然而，其他相關發現的存在（甲醇引起的視覺障礙）可能有助於根據特定的化學病因區分綜合徵。

長時間接觸溶劑的工人可能會出現永久性的中樞神經系統功能紊亂。 由於已報告過多的主觀症狀，包括頭痛、疲勞、記憶力減退、食慾不振和瀰漫性胸痛，因此通常很難在任何個案中證實這種影響。 例如，一項流行病學研究將暴露於溶劑的油漆工與未接觸溶劑的工業工人進行了比較，結果表明油漆工在衡量智力和心理運動協調能力的心理測試中的平均分明顯低於參照對象。 畫家在記憶力和反應時間測試中的表現也明顯低於預期。 在需要密切注意和高感官運動速度的測試中，暴露於噴氣燃料多年的工人和未暴露的工人之間的差異也很明顯。 在汽車油漆工中也有心理表現受損和性格改變的報導。 這些包括視覺和語言記憶、情緒反應減少以及語言智力測試表現不佳。

最近，有爭議的神經毒性綜合症， 多種化學敏感性, 已經描述過了。 當這些患者暴露於工作場所和環境中發現的甚至低水平的各種化學物質時，他們會發展出涉及多個器官系統的各種特徵。 情緒障礙的特徵是抑鬱、疲勞、易怒和注意力不集中。 這些症狀在暴露於可預測的刺激時會再次出現，由不同結構和毒理學類別的化學物質引發，並且其水平遠低於在一般人群中引起不良反應的水平。 許多對多種化學物質敏感的症狀由那些只表現出輕微形式的情緒障礙、頭痛、疲勞、易怒和健忘的人所共有，當他們在通風不良且合成建築材料揮發性物質排出的建築物中時和地毯。 當他們離開這些環境時，症狀就會消失。

意識障礙、癲癇發作和昏迷

當大腦缺氧時——例如，存在一氧化碳、二氧化碳、甲烷或阻斷組織呼吸的物質（如氫氰酸）或導致神經大量浸漬的物質（如某些有機溶劑）——干擾意識可能會導致。 接觸抗膽鹼酯酶物質（如有機磷殺蟲劑）的工人可能會在意識喪失之前出現癲癇發作。 與腦腫脹相關的鉛性腦病也可能發生癲癇發作。 有機磷中毒後的急性中毒表現有自主神經系統表現，先於頭暈、頭痛、視力模糊、肌萎縮、胸痛、支氣管分泌物增多和癲癇發作。 這些副交感神經作用可以通過這些有毒物質對膽鹼酯酶活性的抑製作用來解釋。

運動障礙

在接觸錳、一氧化碳、二硫化碳和哌替啶副產品 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6 的毒性的工人中觀察到運動緩慢、肌張力增加和姿勢異常-四氫吡啶 (MPTP)。 有時，這些人可能看起來患有帕金森病。 繼發於毒物暴露的帕金森症 具有其他神經疾病的特徵，如舞蹈病和手足徐動症。 在這些病例中不會出現典型的“藥丸滾動”震顫，通常這些病例對藥物左旋多巴反應不佳。 運動障礙（自主運動能力受損）可能是溴甲烷中毒的常見症狀。 可以看到手指、面部、頰週肌肉和頸部的痙攣性運動，以及四肢痙攣。 汞中毒後震顫很常見。 在吸入甲苯後的個體中註意到與共濟失調（肌肉動作缺乏協調）相關的更明顯的震顫。

眼陣攣 是一種異常的眼球運動，在所有方向上都不穩定。 這常見於腦幹腦炎，但也可能是接觸十氯酮後的一個特徵。 異常包括雙眼以共軛方式突然、無意識、快速、同時抽動的不規則爆發，在受嚴重影響的個體中可能是多向的。

頭痛

接觸各種金屬煙霧（例如鋅和其他溶劑蒸氣）後出現頭痛的常見主訴可能是血管擴張（血管擴張）以及腦水腫（腫脹）引起的。 這些病症以及一氧化碳、缺氧（低氧）或二氧化碳病症常見疼痛體驗。 “病態建築綜合症”被認為會導致頭痛，因為通風不良的區域存在過量的二氧化碳。

周圍神經病變

服務於運動功能的周圍神經纖維始於脊髓腹角的運動神經元。 運動軸突外圍延伸到它們支配的肌肉。 感覺神經纖維的神經細胞體位於背根神經節或脊髓背側灰質中。 在從遠端受體檢測到的外周接收到信息後，神經衝動被集中傳導到神經細胞體，在那裡它們與脊髓通路連接，將信息傳遞到腦乾和大腦半球。 一些感覺纖維與脊髓內的運動纖維有直接聯繫，為反射活動和對有害感覺的快速運動反應提供了基礎。 這些感覺-運動關係存在於身體的各個部位； 顱神經是產生於腦乾而非脊髓神經元的周圍神經等價物。 感覺和運動神經纖維成束一起行進，被稱為周圍神經。

外周神經纖維的毒性作用可分為主要影響軸突（軸突病）、涉及遠端感覺運動喪失的那些以及主要影響髓鞘和雪旺細胞的那些。 軸突病變在下肢的早期階段很明顯，其中軸突最長，距離神經細胞體最遠。 隨機脫髓鞘發生在 Ranvier 節點之間的節段中。 如果發生足夠的軸突損傷，則會發生繼發性脫髓鞘； 只要軸突得以保留，雪旺細胞的再生和髓鞘再生就會發生。 中毒神經病中常見的一種模式是遠端軸突病伴繼發性節段性脫髓鞘。 髓磷脂的丟失會降低傳導神經衝動的速度。 因此，間歇性刺痛和麻木逐漸開始，發展為感覺缺失和不愉快的感覺、肌肉無力和萎縮，這是運動和感覺纖維受損的結果。 肌腱反射減弱或消失以及解剖學上一致的感覺喪失模式，涉及下肢多於上肢，是周圍神經病的特徵。

肢體遠端可能會出現運動無力，並會發展為步態不穩和無法抓住物體。 肢體遠側受累範圍較大，嚴重者可出現近端肌無力或萎縮。 伸肌群在屈肌之前參與。 即使在脫離接觸後，症狀有時可能會持續數週。 神經功能惡化可能在脫離暴露後持續數週。

根據神經病變的類型和嚴重程度，周圍神經的電生理檢查有助於記錄受損的功能。 可以觀察到傳導速度減慢、感覺或運動動作電位幅度降低或延遲時間延長。 運動或感覺傳導速度減慢通常與神經纖維脫髓鞘有關。 在存在肌肉萎縮的情況下保持正常傳導速度值表明存在軸索性神經病。 當軸突神經病中運動和感覺神經纖維逐漸喪失時會出現例外情況，這會由於較大直徑的較快傳導神經纖維脫落而影響最大傳導速度。 再生纖維發生在軸索病變恢復的早期階段，其中傳導減慢，尤其是在遠端節段。 中毒性神經病患者的電生理檢查應包括測量上肢和下肢的運動和感覺傳導速度。 應特別注意腿部腓腸神經的主要感覺傳導特性。 當腓腸神經隨後用於活組織檢查時，這具有重要價值，提供了被戲弄的神經纖維的組織學與傳導特性之間的解剖學相關性。 對神經近端節段與遠端節段的傳導能力進行差異電生理學研究有助於識別遠端毒性軸突病，或定位可能由脫髓鞘引起的神經性傳導阻滯。

了解疑似神經毒性多發性神經病的病理生理學具有重要價值。 例如，在正己烷和甲基丁基酮引起的神經病變患者中，運動神經傳導速度降低，但在某些情況下，如果僅刺激最快的放電纖維並用作測量結果，則該值可能會落在正常範圍內. 由於神經毒性六碳溶劑會導致軸突變性，因此髓磷脂會出現繼發性變化，並解釋傳導速度的整體下降，儘管該值在由保留的傳導纖維產生的正常範圍內。

電生理技術包括除直接傳導速度、振幅和潛伏期研究之外的特殊測試。 體感誘發電位、聽覺誘發電位和視覺誘發電位是研究感覺傳導系統以及特定腦神經特徵的方法。 可以通過涉及第 5 腦神經到第 7 腦神經支配的肌肉反應的眨眼反射測試來測試傳入-傳出電路； H 反射涉及節段性運動反射通路。 振動刺激從較小的纖維參與中選擇出較大的纖維。 控制良好的電子技術可用於測量引發反應所需的閾值，然後確定該反應的傳播速度，以及肌肉收縮的幅度，或誘發的感覺動作電位的幅度和模式. 必鬚根據臨床情況和對潛在病理生理過程的理解來評估所有生理結果。

結論

神經毒性綜合徵與原發性神經系統疾病的鑑別對職業環境中的醫生提出了巨大挑戰。 獲得良好的病史，保持高度的懷疑和對個人以及個人群體的充分隨訪是必要的，也是有益的。 及早識別與其環境中的有毒物質或特定職業接觸有關的疾病至關重要，因為正確的診斷可以使個人及早擺脫持續接觸有毒物質的危害，防止可能發生的不可逆轉的神經損傷。 此外，識別特定環境中最早受影響的病例可能會導致變化，從而保護尚未受影響的其他人。

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