除了壓力的廣泛概念及其與一般健康問題的關係外，很少有人關注精神病學診斷在預防和治療工傷心理健康後果中的作用。 大多數關於工作壓力的工作都關注隨著時間的推移暴露在壓力條件下的影響，而不是與特定事件相關的問題，例如外傷或危及生命的傷害或目睹工業事故或暴力行為. 與此同時，創傷後應激障礙 (PTSD) 這一自 1980 世紀 XNUMX 年代中期以來獲得相當大的可信度和興趣的疾病，正被更廣泛地應用於涉及戰爭創傷和犯罪受害者案件之外的情況。 關於工作場所，PTSD 已開始作為工傷案件的醫學診斷出現，並作為暴露於工作場所發生的創傷情況的情緒結果。 當提出心理傷害索賠時，它與工作條件的關係以及雇主的責任往往是爭議的主題和一些混淆。 職業健康從業者越來越多地被要求就處理這些暴露和傷害索賠的公司政策提出建議，並就這些員工的診斷、治療和最終工作狀況提供醫療意見。 因此，熟悉 PTSD 及其相關條件對於職業健康從業者來說越來越重要。
本文將討論以下主題：
- PTSD 與其他疾病（如原發性抑鬱症和焦慮症）的鑑別診斷
- PTSD 與壓力相關軀體不適的關係
- 預防工作場所發生的心理創傷事件的倖存者和目擊者的創傷後應激反應
- 創傷後應激相關工傷並發症的防治。
創傷後應激障礙會影響曾遭受過創傷性事件或狀況的人。 它的特徵是麻木、心理和社會退縮、難以控制情緒（尤其是憤怒）以及對創傷事件經歷的侵入性回憶和重溫。 根據定義，創傷性事件是日常生活事件正常範圍之外的事件，個人會感到難以承受。 創傷性事件通常涉及對自己或親近的人的生命的威脅，或目睹實際死亡或嚴重傷害，尤其是當這種情況突然或劇烈發生時。
我們當前的 PTSD 概念的精神病學淵源可以追溯到世界大戰期間和之後對“戰鬥疲勞”和“砲彈休克”的描述。 然而，當成千上萬的越南戰爭退伍軍人開始出現在美國退伍軍人管理局的醫院、家庭醫生辦公室、監獄和無家可歸者收容所時，人們對這種經常使人衰弱的疾病的原因、症狀、病程和有效治療仍然知之甚少。 1970年代。 很大程度上由於退伍軍人團體與美國精神病學協會合作的有組織的努力，PTSD 於 1980 年在第 3 版的 精神疾病診斷與統計手冊 (DSM III)（美國精神病學協會 1980）。 現在已知這種情況會影響範圍廣泛的創傷受害者，包括平民災難的倖存者、犯罪、酷刑和恐怖主義的受害者，以及童年和家庭虐待的倖存者。 儘管當前的診斷手冊 (DSM IV) 中反映了疾病分類的變化，但診斷標準和症狀基本上保持不變（美國精神病學協會 1994）。
創傷後應激障礙的診斷標準
A. 此人曾經歷過以下兩種情況的創傷事件：
- 該人經歷、目睹或面對涉及實際或威脅死亡或嚴重傷害的事件或事件，或對自己或他人的身體完整性構成威脅。
- 該人的反應包括強烈的恐懼、無助或恐懼。
B. 以下列一種（或多種）方式持續重新體驗創傷性事件：
- 對事件的反復和侵入性痛苦回憶，包括圖像、想法或感知。
- 反复夢到該事件的痛苦夢境。
- 表現或感覺好像創傷性事件再次發生。
- 暴露於象徵或類似於創傷事件某個方面的內部或外部線索時，會產生強烈的心理痛苦。
- 暴露於象徵或類似於創傷事件某個方面的內部或外部線索時的生理反應。
C. 持續迴避與創傷相關的刺激和一般反應麻木（創傷前不存在），如以下三個（或更多）所示：
- 努力避免與創傷相關的想法、感受或談話。
- 努力迴避會喚起創傷回憶的活動、地點或人物。
- 無法回憶起創傷的一個重要方面。
- 對重要活動的興趣或參與明顯減少。
- 與他人分離或疏遠的感覺。
- 影響範圍有限（例如，無法產生愛的感覺）。
- 未來感縮短（例如，不期望有事業、婚姻、孩子或正常壽命）。
D. 覺醒增加的持續症狀（在創傷前不存在），如以下兩項（或多項）所示：
- 難以入睡或入睡。
- 煩躁或憤怒的爆發。
- 難以集中註意力。
- 高度警惕。
- 誇張的驚嚇反應。
E. 干擾持續時間（標準 B、C 和 D 中的症狀）超過 1 個月。
F. 該障礙導致具有臨床意義的痛苦或社交、職業或其他重要功能領域的損害。
指定是否：
急性： 如果症狀持續時間少於 3 個月
慢性： 如果症狀持續時間為 3 個月或更長時間。
指定是否：
延遲發作： 如果症狀出現在應激源後至少 6 個月。
作為與工作相關的危害的結果，心理壓力已得到越來越多的認可。 工作危害與創傷後壓力之間的聯繫最初是在 1970 年代建立的，當時發現執法、緊急醫療、救援和消防工作人員的創傷後應激障礙發生率很高。 已經制定了具體的干預措施，以防止暴露於與工作相關的創傷性壓力源（例如致殘傷害、死亡和使用致命武力）的工人出現 PTSD。 這些干預措施強調為暴露在外的工人提供有關正常創傷應激反應的教育，並讓他們有機會積極地向同齡人表達他們的感受和反應。 這些技術已經在美國、澳大利亞和許多歐洲國家的這些職業中得到很好的應用。 然而，與工作相關的創傷性壓力並不僅限於這些高風險行業的工人。 許多為這些職業製定的預防性干預原則可以應用於減少或預防普通勞動力創傷性應激反應的計劃。
診斷和治療中的問題
診斷
PTSD 和創傷性應激相關病症的鑑別診斷的關鍵是是否存在創傷性應激源。 儘管應激源事件必須符合標準 A——即超出正常經驗範圍的事件或情況——但個體對類似事件的反應方式各不相同。 在一個人身上引發臨床應激反應的事件可能不會對另一個人產生重大影響。 因此，其他類似暴露的工人沒有症狀不應導致從業者低估特定工人真正的創傷後反應的可能性。 個體對 PTSD 的脆弱性與經歷對受害者的情感和認知影響有很大關係，就像它與壓力源本身的強度一樣。 一個主要的脆弱因素是由於先前的創傷經歷或某種重大的個人損失而導致的心理創傷史。 當出現暗示 PTSD 的症狀圖片時，重要的是確定是否發生了可能滿足創傷標準的事件。 這一點特別重要，因為受害者自己可能無法將他的症狀與創傷事件聯繫起來。 這種未能將症狀與原因聯繫起來的做法遵循常見的“麻木”反應，這可能會導致事件遺忘或分離，而且症狀出現延遲數週或數月並不罕見。 慢性且通常是嚴重的抑鬱、焦慮和軀體疾病通常是診斷和治療失敗的結果。 因此，早期診斷特別重要，因為這種情況通常是隱藏的，甚至對患者本人來說也是如此，而且還因為對治療的影響。
治療
儘管 PTSD 的抑鬱和焦慮症狀可能對藥理學等常規療法有反應，但有效的治療方法不同於通常針對這些情況推薦的治療方法。 創傷後應激障礙可能是所有精神疾病中最可預防的，在職業健康領域，也許是所有工傷中最可預防的。 因為它的發生與特定的應激事件直接相關，所以治療可以側重於預防。 如果在遭受創傷後立即提供適當的預防教育和諮詢，則可以最大程度地減少或完全避免隨後的應激反應。 干預是預防性的還是治療性的，很大程度上取決於時機，但方法本質上是相似的。 成功治療或預防性干預的第一步是讓受害者在壓力源與其症狀之間建立聯繫。 這種對通常令人恐懼和困惑的反應的識別和“正常化”對於減輕或預防症狀非常重要。 一旦完成壓力反應的正常化，治療就會解決體驗的情緒和認知影響的受控處理。
PTSD 或與創傷性應激相關的病症是由於封閉了對創傷性應激源的不可接受或不可接受的強烈情緒和認知反應而產生的。 通常認為，通過在創傷封閉發生之前提供對創傷反應進行受控處理的機會，可以預防應激綜合症。 因此，通過及時和熟練的干預進行預防是治療 PTSD 的關鍵。 這些治療原則可能與許多情況下的傳統精神病學方法不同。 因此，具有創傷後應激反應風險的員工由經過專門培訓並具有治療創傷相關疾病經驗的心理健康專業人員進行治療非常重要。 治療的長度是可變的。 這將取決於乾預的時間、壓力源的嚴重程度、症狀的嚴重程度以及創傷暴露可能引發與早期或相關經歷相關的情緒危機的可能性。 治療中的另一個問題涉及團體治療方式的重要性。 創傷的受害者可以從具有相同或相似創傷壓力經歷的其他人的支持中獲得巨大的好處。 這在工作環境中尤為重要，因為當一群同事或整個工作組織受到悲慘事故、暴力行為或創傷性損失的影響時。
預防工作場所創傷事件後的創傷後應激反應
工作場所發生的一系列事件或情況可能會使員工面臨創傷後應激反應的風險。 這些包括暴力或暴力威脅，包括自殺、員工間暴力和犯罪，例如持械搶劫； 致命或重傷； 猝死或醫療危機，如心髒病發作。 除非妥善管理，否則這些情況會導致一系列負面結果，包括可能達到臨床水平的創傷後應激反應，以及會影響健康和工作表現的其他與壓力相關的影響，包括迴避工作場所、注意力不集中、情緒低落干擾、社交退縮、藥物濫用和家庭問題。 這些問題不僅會影響生產線員工，還會影響管理人員。 由於他們的運營職責、他們對所負責員工的個人責任感以及他們自己的震驚和悲傷感之間的衝突，經理們處於特別危險的境地。 如果沒有明確的公司政策和衛生人員的及時幫助來處理創傷的後果，各級管理人員可能會感到無助，從而加劇他們自己的創傷應激反應。
工作場所的創傷性事件需要高層管理人員與健康、安全、安保、通信和其他職能部門密切合作，做出明確的反應。 危機應對計劃實現三個主要目標：
- 通過在受影響的個人和群體有機會封閉之前接觸他們來預防創傷後應激反應
- 溝通危機相關信息以遏制恐懼和控制謠言
- 增強管理層控制危機的信心，並表現出對員工福利的關注。
實施此類計劃的方法已在別處得到充分描述（Braverman 1992a,b; 1993b）。 它強調管理層與員工之間的充分溝通，召集受影響的員工群體，並及時為那些因暴露程度或個人脆弱性因素而面臨創傷後應激風險最高的人提供預防性諮詢。
管理人員和公司衛生人員必須作為一個團隊，在創傷事件發生後的數周和數月內對持續或延遲的創傷相關壓力的跡象保持敏感。 對於管理者和衛生專業人員來說，這些可能很難識別，因為創傷後應激反應通常會延遲，並且它們可能偽裝成其他問題。 對於參與其中的主管或護士或輔導員來說，任何情緒壓力的跡象，如易怒、退縮或生產力下降，都可能表明對創傷性壓力源的反應。 行為的任何變化，包括曠工率增加，甚至工作時間顯著增加（“工作狂”）都可能是一個信號。 應探索藥物或酒精濫用或情緒變化的跡象，因為它們可能與創傷後應激有關。 危機應對計劃應包括對管理人員和衛生專業人員的培訓，讓他們對這些跡象保持警惕，以便儘早進行干預。
壓力相關的工傷並發症
根據我們審查工傷後長達五年的賠償要求的經驗，創傷後應激綜合症是職業傷害的常見結果，涉及危及生命或毀容的傷害，或攻擊和其他犯罪風險。 這種情況通常多年未被診斷出來，醫療專業人員、理賠管理員和人力資源經理甚至員工本人都沒有懷疑它的起源。 如果未被識別，它會減慢甚至阻止身體受傷後的恢復。
與心理壓力相關的殘疾和傷害是所有工傷中成本最高、最難管理的。 在“壓力索賠”中，一名員工堅稱他或她的情緒因工作中的事件或條件而受到傷害。 壓力索賠成本高昂且難以抗爭，通常會導致訴訟和員工離職。 然而，存在一種更為頻繁但很少被認識到的與壓力相關的索賠來源。 在這些情況下，嚴重傷害或暴露於危及生命的情況會導致未確診和未治療的心理壓力狀況，從而顯著影響工傷的結果。
根據我們在廣泛的工作場所處理工地創傷和暴力事件的工作，我們估計至少有一半有爭議的工人賠償要求涉及未被承認和未治療的創傷後壓力狀況或其他社會心理因素。 在解決醫療問題和確定員工就業狀況的過程中，由於許多系統對心理健康干預的恐懼和不信任，情緒壓力和社會心理問題退居二線。 當沒有人處理它時，壓力會以多種醫療狀況的形式出現，而雇主、風險管理人員、醫療保健提供者和員工本人都沒有意識到這一點。 與創傷相關的壓力通常還會導致迴避工作場所，這增加了在重返工作崗位和殘疾索賠方面發生衝突和糾紛的風險。
許多雇主和保險公司認為，與心理健康專家聯繫會直接導致昂貴且難以處理的索賠。 不幸的是，這種情況經常發生。 統計數據表明，精神壓力索賠比其他類型的傷害索賠更昂貴。 此外，它們的增長速度超過任何其他類型的傷害索賠。 在典型的“身心”索賠場景中，精神科醫生或心理學家只出現在需要對爭議進行專家評估的時刻——通常是事件發生後數月甚至數年。 到這個時候，心理上的傷害已經造成了。 與創傷相關的壓力反應可能會阻止員工返回工作場所，即使他或她看起來明顯康復了。 隨著時間的推移，未經治療的對原始傷害的應激反應導致了慢性焦慮或抑鬱、軀體疾病或藥物濫用障礙。 事實上，很少有心理健康干預能夠預防與創傷相關的壓力反應，從而幫助員工從嚴重傷害或襲擊的創傷中完全康復。
通過少量的計劃和適當的時間安排，與傷害相關的壓力相關的成本和痛苦是所有傷害中最容易預防的。 以下是有效的傷後計劃的組成部分（Braverman 1993a）：
早期干涉
每當嚴重事故、攻擊或其他創傷性事件對員工產生影響時，公司都應要求進行簡短的心理健康干預。 這種評估應被視為預防性的，而不是與標準索賠程序掛鉤. 即使沒有浪費時間、受傷或需要醫療，也應該提供。 干預應強調教育和預防，而不是可能導致員工感到恥辱的嚴格臨床方法。 雇主，或許與保險提供商一起，應該承擔提供這項服務的相對較小的成本。 應注意，只有具有專門知識或受過創傷後應激條件培訓的專業人員才能參與。
重返工作崗位
任何諮詢或評估活動都應與重返工作計劃相協調。 經歷過創傷的員工通常對返回工作場所感到害怕或猶豫不決。 在恢復期間將簡短的教育和諮詢與到工作場所的訪問相結合，在完成這一轉變和加快重返工作崗位方面發揮了巨大的優勢。 衛生專業人員可以與主管或經理合作，逐步恢復工作職能。 即使沒有剩餘的身體限制，情緒因素也可能需要調整，例如允許被搶劫的銀行出納員在一天中的部分時間在銀行的另一個區域工作，因為她逐漸適應回到客戶窗口工作。
後續
創傷後反應通常會延遲。 每隔 1 個月和 6 個月對重返工作崗位的員工進行一次隨訪很重要。 還向主管提供有關如何發現與創傷後應激相關的可能延遲或長期問題的情況說明書。
摘要：創傷後應激研究與職業健康之間的聯繫
也許與其他任何健康科學相比，職業醫學更關注人類壓力與疾病之間的關係。 事實上，本世紀關於人類壓力的大部分研究都發生在職業健康領域。 隨著健康科學越來越多地參與預防，工作場所作為研究身體和社會心理環境對疾病和其他健康結果的影響以及預防壓力相關疾病的方法的場所變得越來越重要. 與此同時，自 1980 年以來，創傷後應激研究的一場革命為理解人類應激反應帶來了重要進展。 職業健康從業者處於這些日益重要的研究領域的交叉點。
隨著工作環境發生革命性的轉變，隨著我們對生產力、應對和持續變化的壓力影響了解得更多，慢性壓力與急性或創傷性壓力之間的界限開始變得模糊。 創傷性應激的臨床理論對於如何預防和治療與工作相關的心理應激有很多啟示。 與所有健康科學一樣，了解綜合症的起因有助於預防。 在創傷性壓力方面，工作場所已證明是促進健康和康復的絕佳場所。 通過熟悉創傷後應激反應的症狀和原因，職業健康從業者可以提高他們作為預防代理人的有效性。