原發性纖維肌痛

纖維肌痛的病因尚不清楚。 一些患者將創傷和感染與症狀的發展聯繫起來，但沒有確鑿的證據支持此類觸發事件。 然而，已知許多因素會加重現有症狀。 寒冷、潮濕的天氣、精神障礙、身體或精神壓力以及身體缺乏活動都與纖維肌痛有關 (Wolfe 1986)。

一個主要特徵是患者早上醒來時感到疲倦。 血清素代謝異常與這些患者典型的睡眠障礙和痛閾降低有關 (Goldberg 1987)。

纖維肌痛的症狀開始隱匿，持續廣泛的肌肉骨骼疼痛，多種全身症狀，如疲勞、僵硬、檢查醫師未觀察到的手指主觀腫脹、睡眠不足和勞累後肌肉疼痛。 約三分之一的患者有其他症狀，如腸易激綜合症、緊張性頭痛、經前綜合症、四肢麻木和刺痛、口乾和眼乾以及遇冷時手指血管收縮（雷諾氏症）現象）。

通常，纖維肌痛患者有多種症狀，除了壓痛點外，沒有客觀的對應物。 纖維肌痛是一個慢性病程。 大多數患者繼續出現不同強度的症狀。 完全緩解是一個例外。 在原發性纖維肌痛中，不存在與炎症性關節炎有關的實驗室體徵。 患有炎症性關節炎（例如類風濕性關節炎）的患者也可能有纖維肌痛症狀，在這種情況下，術語 繼發性纖維肌痛 被申請;被應用。

沒有針對纖維肌痛的一項測試。 纖維肌痛的診斷基於患者的病史和壓痛點的臨床觀察（圖 1）。 一般人群中纖維肌痛的患病率為 0.5% 至 1%。 大多數（75% 到 90%）患者是女性，通常在 25 到 45 歲之間； 兒童很少受到影響。

圖 1. 纖維肌痛的壓痛點部位。

美國風濕病學會制定了纖維肌痛分類標準（圖 2）。

圖 2. 美國風濕病學會 1990 年纖維肌痛診斷標準。

診斷

必須排除具有類似症狀的其他疾病。 廣泛的疼痛必須至少持續三個月。 此外，當檢查者用手指按壓時，圖 11 所示的 18 個壓痛點中的 1 個必須有疼痛。

類風濕關節炎

大約 1% 的成年人患有類風濕性關節炎。 該病的發病年齡通常在 30 至 50 歲之間，女性的患病風險是男性的三倍。 這種疾病的患病率在老年人群中增加。

類風濕性關節炎的病因尚不清楚。 它不是遺傳的，但遺傳因素會增加疾病發展的風險。 除了一個或多個遺傳因素外，一些環境觸發因素被認為在其發病機制中發揮作用，並且高度懷疑病毒或細菌感染。

類風濕性關節炎通常逐漸開始。 通常，患者手指小關節輕度腫脹，足部對稱性壓痛。 例如，如果一方面的關節受到影響，則另一隻手的相同關節很可能會受到影響。 晨起手腳僵硬是主要症狀。 患者常有乏力，可有輕度發熱。 實驗室特徵包括炎症證據（紅細胞沉降率升高和 C 反應蛋白水平升高）和通常為輕度貧血。 大約 70% 的患者有循環類風濕因子（針對 IgG 類免疫球蛋白的自身抗體）。 在早期病例中，手腳的放射學檢查通常是正常的，但後來，大多數患者出現關節破壞（糜爛）的放射學證據。 類風濕性關節炎的診斷基於臨床、實驗室和放射學檢查結果的綜合結果（見圖 3）。

圖 3. 類風濕性關節炎的診斷標準。

最常引起鑑別診斷問題的疾病是手的退行性關節病、感染後的關節炎、脊椎關節病和一些罕見的結締組織病（指南 1992）。

減輕關節工作負荷的患者教育、使用符合人體工程學的器具、優質鞋履和適當的感染治療構成了預防措施的基礎。 治療指南見表 1。

表 1. 類風濕性關節炎治療指南

脊柱關節病

流行病學和病因學

脊椎關節病包括典型的臨床實體，例如強直性脊柱炎和與銀屑病相關的某些形式的關節炎、慢性炎症性腸病或泌尿生殖道或腸道中的細菌感染（所謂的反應性關節炎）。 這些疾病很常見。 西方人群中最慢性的強直性脊柱炎的患病率在 0.1% 到 1.8% 之間變化（Gran 和 Husby，1993 年）。 據估計，在 10,000 人中，每年有 20 例新的短暫性關節炎病例（例如反應性關節炎）與 40 例強直性脊柱炎患者相比。 大多數發生脊柱關節病的患者是年輕人，年齡在 1988 到 XNUMX 歲之間。 有證據表明，強直性脊柱炎患者的平均發作症狀正在增加（Calin 等人，XNUMX 年）。

脊椎關節病具有很強的遺傳成分，因為大多數患者都具有遺傳性遺傳標記 HLA-B27。 該標記在西方人群中的頻率約為 7% 至 15%； 90%～100%的強直性脊柱炎患者和70%～90%的反應性關節炎患者為HLA-B27陽性。 然而，在人口水平上，大多數具有該標記的受試者都是健康的。 因此，認為除了遺傳易感性外，外源因素也是該病的發生髮展所必需的。 此類觸發因素包括泌尿生殖道或腸道（表 2）皮膚病變中的細菌感染，以及慢性炎症性腸病。 支持感染的證據在反應性關節炎的病例中最為直接。 沙門氏菌感染正在廣泛增加，作為其後果，可以預期關節並發症病例的增加。 農業和家禽可能是這些感染的來源。 至於耶爾森氏菌感染，豬的扁桃體中含有耶爾森氏菌。 屠宰後冷藏肉類產品被認為有助於傳播人類感染。 然而，在強直性脊柱炎患者中，通常無法將先前的感染作為起始事件進行追踪。 然而，最近的結果集中於發現強直性脊柱炎患者通常有無症狀的慢性腸道炎症，這可能是疾病慢性化的觸發因素或促發性炎症病灶。

表 2. 已知會引發反應性關節炎的感染

症狀和體徵

外周關節炎是不對稱的，影響大關節，並且好發於下肢。 患者通常還伴有炎症性腰痛，夜間加重，運動後緩解，而非休息。 一個典型的特徵是肌腱和骨骼之間的連接處有炎症傾向（附著點病），其本身可能表現為腳跟下方或跟腱插入處的跟骨疼痛。 除了關節和韌帶附著處的炎症外，患者的眼睛（虹膜炎或結膜炎）、皮膚（牛皮癬、手掌、腳底皮膚損傷或腿部硬結）也可能有炎症症狀，有時還會出現心臟。

以下是脊椎關節病的診斷標準（Dougados 等人，1991 年）。

炎症性腰痛

or

關節炎症（滑膜炎）：

• 非對稱
• 偏愛下肢

和

至少以下一項：

• 脊椎關節病陽性家族史
• 銀屑病
• 炎症性腸病
• 臀部疼痛從一側到另一側變化
• 肌腱和骨骼之間的交界處疼痛（附著點病）。

強直性脊柱炎患者有腰痛，夜間加重，骶髂關節處脊柱與骨盆之間有壓痛。 他們的脊柱活動受限並伴有胸部壓痛。 三分之一的患者患有外周關節炎和附著點病。 強直性脊柱炎診斷的基石是骶髂關節存在放射學改變； 關節之間的空間減少，骨質增生。 這些變化增加了脊柱關節病患者的診斷準確性，但僅在強直性脊柱炎的情況下是必要的。

痛風

流行病學和病因學

痛風是一種代謝紊亂，是男性炎症性關節炎的最常見原因。 它在成人中的患病率從每 0.2 人 0.3 到 1000 不等，在成年男性中為 1.5%。 痛風的患病率隨著年齡的增長和血清尿酸鹽水平的升高而增加。

高尿酸血症（血清中尿酸水平高）是一個危險因素。 促成因素包括導致腎功能不全的慢性腎病、高血壓、使用利尿劑、大量飲酒、鉛暴露和肥胖。 痛風發作是由關節液中尿酸過飽和引起的； 隨著急性關節炎的發展，沉澱的晶體會刺激關節。

症狀和體徵

痛風的自然病程經歷幾個階段，從有症狀的高尿酸血症到急性痛風性關節炎、無症狀期和慢性痛風石痛風（伴有結節的痛風）。

急性痛風性關節炎通常表現為一個關節的急性炎症，通常發生在大腳趾根部。 關節非常柔軟、腫脹且非常疼痛； 它通常是紅色的。 急性發作可在數日內自發消退。 如果不治療，可能會反復發作，並且在某些患者中，這些發作會持續（在隨後的幾年中），因此患者會發展為慢性關節炎。 在這些患者中，可以在耳螺旋、肘部或跟腱處觀察到尿酸鹽沉積物，它們在此處形成無壓痛的皮下可觸及腫塊（痛風石）。

傳染性關節炎

流行病學和病因學

在兒童中，感染性關節炎通常發生在先前健康的兒童身上，但成年人通常有一些誘發因素，例如糖尿病、慢性關節炎、使用糖皮質激素或免疫抑制療法、既往注射過或關節受過創傷。 使用內置假體的患者也容易受到手術關節的感染。

細菌通常是感染性關節炎的原因。 在免疫抑制患者中，可以發現真菌。 儘管關節中的細菌感染很少見，但識別這一點非常重要，因為如果不及時治療，感染會迅速破壞關節。 微生物可以通過循環（化膿性感染）、直接穿透傷口或在關節注射期間或從鄰近的感染灶到達關節。

症狀和體徵

在一個典型的病例中，患者患有急性關節炎症，通常是在一個關節中，疼痛、發熱、發紅並且運動時有觸痛。 有感染的一般症狀（發燒、發冷）和急性炎症的實驗室證據。 關節抽吸物混濁，鏡檢可見大量白細胞，染色及細菌培養陽性。 患者可能在其他地方有感染灶的跡象，例如肺炎。

骨質疏鬆

流行病學和病因學

骨量從童年到青春期都會增加。 女性獲得的骨密度比男性低 15%。 它在 20 到 40 年之間達到最高點，之後不斷下降。 骨質疏鬆症是骨量減少和骨骼變得容易骨折的病症。 骨質疏鬆症是老年人發病的主要原因。 最主要的表現是腰椎和髖部骨折。 年滿 40 歲的女性中約有 70% 遭受過骨折。

峰值骨量受遺傳因素影響。 在女性中，絕經後骨量減少。 男性骨量的減少不如女性明顯。 除了缺乏雌激素外，其他因素也會影響骨質流失的速度和骨質疏鬆症的發展。 這些包括缺乏運動、飲食中鈣含量低、吸煙、喝咖啡和體重過輕。 使用全身皮質類固醇治療也與骨質疏鬆症風險增加有關。

症狀和體徵

骨質疏鬆症可以沒有症狀。 另一方面，骨質疏鬆症最明顯的表現是骨折，通常是髖部、椎骨（脊柱）和腕部骨折。 髖部和腕部骨折通常是跌倒的結果，但椎骨骨折可在輕微外傷後隱匿發展。 患者有背痛、脊柱後凸和身高下降。

骨癌

流行病學和病因學

原發性惡性骨腫瘤並不常見。 它們最常發生在兒童和年輕人身上。 骨肉瘤是最常見的惡性骨腫瘤。 它最常見於生命的第二個十年，在老年人中，它可能繼發於骨病（Paget 病）。 尤文氏肉瘤也主要見於兒童，他們在骨盆或長骨中出現破壞性變化。 源自軟骨的惡性腫瘤（軟骨肉瘤）可發生在許多軟骨區域。 在成人中，惡性骨病變通常是轉移性的（即，原發性惡性疾病在身體的其他部位）。

大多數惡性原發性腫瘤沒有已知的病因。 然而，佩吉特骨病、骨髓炎、骨壞死和放射損傷與惡性轉化有關。 骨轉移常見於原發性乳腺癌、肺癌、前列腺癌、腎癌或甲狀腺癌。

症狀和體徵

骨肉瘤患者存在疼痛、活動受限和腫脹。 除了骨痛，尤文氏肉瘤患者常有全身症狀，如發燒、不適和發冷。 軟骨肉瘤可引起不同的症狀，具體取決於腫瘤的部位及其組織學細節。

骨髓炎

流行病學和病因學

骨髓炎是一種骨感染，通常是細菌性的，但也可能是真菌性或病毒性的。 在其他方面健康的人中，骨髓炎很少見，但在患有糖尿病或類風濕性關節炎等慢性疾病的患者中，體內感染可通過血液傳播或直接侵入骨骼。 在兒童中，最容易擴散的部位是長骨幹，但在成人中，感染通常發生在脊柱中。 感染可以通過血流或直接侵入、穿透或鈍性創傷傳播的焦點，先前的骨科手術（插入假體）都可能並發骨髓炎。

症狀和體徵

長骨的急性骨感染與發燒、發冷和骨痛有關。 脊柱骨髓炎可引起更模糊的症狀，伴有進行性疼痛和低燒。 假體周圍的感染會在移動手術關節時引起疼痛和壓痛。

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