簡介
自 1960 年代第一份美國外科醫生關於該主題的報告發布以來，人們對吸煙相關不良影響的認識有所提高。 從那時起，人們對吸煙的態度穩步向負面發展，香煙包裝和廣告上要求有警示標籤，一些國家禁止在電視上播放香煙廣告，一些公共場所設立禁煙區，以及全面禁煙。禁止他人吸煙。 儘管煙草業試圖否認存在問題，但描述煙草製品危害的有根據的公共衛生信息越來越普遍。 人們每年花費數百萬美元試圖“戒掉這個習慣”。 書籍、錄音帶、團體治療、尼古丁口香糖和皮膚貼片，甚至袖珍電腦都已在不同程度上成功地幫助尼古丁成癮者。 對被動“二手”吸煙的致癌作用的驗證推動了越來越多的控製菸草使用的努力。
在這種背景下，工作場所吸煙自然會成為雇主和僱員日益關注的問題。 在最基本的層面上，吸煙是一種火災隱患。 從生產力的角度來看，吸煙代表分心或煩惱，這取決於員工是吸煙者還是非吸煙者。 吸煙是勞動力發病率的一個重要原因。 它以因病損失工作日的形式表現出生產力的流失，以及在與健康相關的成本方面對組織資源的財務流失。 此外，吸煙與某些工作場所中發現的環境危害之間存在累加或累加的相互作用，會顯著增加許多職業病的風險（圖 1）。
圖1。 職業與吸煙致病之間相互作用的例子。
本文將關注在工作場所控制吸煙的基本原理，並提出管理它的實用態度和方法，認識到僅僅勸告是不夠的。 與此同時，尼古丁可怕的成癮性以及與戒菸相關的人類困難也不容低估。 人們希望它代表了一種比過去採取的一些方法更現實的解決這個複雜問題的方法。
在工作場所吸煙
組織越來越多地將吸煙等不健康習慣與更高的運營成本聯繫起來，雇主正在採取措施減少與吸煙員工相關的超額成本。 根據位於明尼蘇達州明尼阿波利斯的技術服務公司 Ceridian Corporation 對各種生活方式風險的影響編制的一項研究，每天吸一包或多包香煙的人的醫療索賠費用比不吸煙者高 18% . 研究表明，重度吸煙者在醫院住院的天數比不吸煙者多 25%，每年醫療保健索賠費用超過 29 美元的可能性高 5,000%（Lesmes 1993）。
吸煙對人口健康和醫療保健系統的影響是無與倫比的（美國衛生與公共服務部 1989 年）。 根據世界衛生組織（1992 年）的數據，全世界每年至少有 3 萬人死於菸草：在長期吸煙的國家，約 90% 的肺癌死亡是由吸煙造成的； 30% 的癌症； 超過80%的慢性支氣管炎和肺氣腫病例； 以及大約 20% 到 25% 的冠心病和中風死亡。 許多其他不良健康狀況，包括呼吸系統疾病、消化性潰瘍和妊娠並發症，也可歸因於吸煙。 在許多國家，吸煙仍然是可避免死亡的主要原因，吸煙非常普遍，例如在美國，吸煙佔所有原因死亡的六分之一（戴維斯，1987 年）。
許多職業中吸煙者和非吸煙者發病率的顯著差異證明了吸煙和職業危害的綜合影響。 這兩類危害的相互作用增加了許多疾病的風險，尤其是慢性阻塞性肺病、肺癌、心血管疾病以及殘疾（圖 1）。
在整個技術文獻中都非常詳細地概述了因暴露於菸草相關危害而導致的公認並發症。 最近的注意力集中在以下方面：
- Fe男性風險。 雌激素代謝改變、月經失調、更年期提前、受孕延遲或不孕、宮頸癌。
- Ma妊娠和妊娠風險。 自然流產、異位妊娠、胎盤不規則、前置胎盤、胎盤早剝、陰道出血、死胎、早產、胎兒發育遲緩、低出生體重、先天性異常和慢性缺氧。
- Ch童年並發症。 新生兒死亡率增加、嬰兒猝死綜合症 (SIDS)、身體和智力發育受損。
環境煙草煙霧 (ETS)
吸煙不僅對吸煙者有害，對非吸煙者也有害。 ETS（“被動吸煙”和“二手煙”）對在封閉環境中工作的人（例如上班族）來說是一種獨特的風險。 世界衛生組織 (1992) 指出，在發達國家，煙草煙霧是室內空氣中最常見的污染物，其濃度通常高於其他空氣污染物。 除了眼睛和喉嚨刺激的急性影響外，ETS 還會增加患肺癌和可能患心血管疾病的風險。 這對已有健康狀況（如哮喘、支氣管炎、心血管疾病、過敏和上呼吸道感染）的人來說尤其麻煩，對於那些最近戒菸並正在努力保持戒菸的人來說也是一個令人煩惱的挑戰。
美國國家職業安全與健康研究所 (NIOSH) 得出結論（1991 年）：
- ETS 是一種潛在的致癌物。
- 應將暴露於 ETS 的濃度降至盡可能低的濃度。
- 雇主應使用所有可用的控制措施，盡量減少職業接觸 ETS。
- 通過簡單地從工作場所消除煙草煙霧，可以最有效和完全地控制工人接觸 ETS。
- 雇主應禁止在工作場所吸煙，並對不遵守規定的人提供足夠的激勵措施。
除非立法強制要求無菸工作場所，否則保護非吸煙員工免受與接觸 ETS 相關的健康風險對許多公共和私營部門員工來說仍然是一項艱鉅的挑戰。 在煙草業的鼓勵下，吸煙者堅持認為繼續吸煙本質上是個人權利，儘管從工作場所消除煙草煙霧需要通風工程方面的創新和雇主的費用。 法律先例明確規定，雇主有責任提供沒有 ETS 等危害的工作場所，並且一些國家的法院裁定雇主應對接觸 ETS 對工作造成的不利健康影響負責。
對 ETS 風險和工作場所吸煙限制的可取性的公眾知識和態度的調查表明，人們普遍關注這種暴露，並且越來越強烈地支持非吸煙者和吸煙者之間的重大限制（美國肺臟協會 1992）。 政府已經通過了越來越多的條例和法規來限制在公共和私人工作場所吸煙（Corporate Health Policies Group 1993）。
吸煙對雇主成本的影響
從歷史上看，雇主減少工作場所吸煙的努力一直受到與吸煙行為相關的成本和生產力損失問題的推動。 許多研究比較了雇主與吸煙和不吸煙僱員相關的成本。 例如，在一項針對大型團體健康保險計劃員工的研究中，煙草使用者的平均門診醫療費用更高（122 美元對 75 美元），平均保險醫療費用更高（1,145 美元對 762 美元），每 1,000 名員工的住院率更高（174 對 76），每 1,000 名員工的住院天數更多（800 對 381），平均住院時間更長（6.47 對 5.03 天）（Penner 和 Penner 1990）。
另一項由陶氏化學公司進行的為期三年半的研究涵蓋了 1,400 名員工（Fishbeck 1979），表明吸煙者每年缺勤的時間比不吸煙者多 5.5 天，陶氏每年為此多花費超過 650,000 美元工資單。 這個數字不包括額外的醫療保健費用。 此外，吸煙者每年的殘疾天數為 17.4 天，而非吸煙者為 9.7 天。 吸煙者患循環系統疾病的頻率也增加了兩倍，肺炎增加了三倍，支氣管炎和肺氣腫增加了 41%，所有類型的呼吸系統疾病增加了 76%。 在研究期間，每有兩名非吸煙者死亡，就有七名吸煙者死亡。
美國鋼鐵公司的一項研究發現，吸煙的員工比從不吸煙的員工有更多的工作損失天數。 它還表明，在每個年齡組中，隨著確診吸煙者每天吸的香煙數量增加，因病缺勤的人數也會增加。 此外，每天吸煙超過兩包的男性吸煙者的缺席率幾乎是不吸煙者的兩倍。 在一項關於個人行為風險因素對一家大型多地點工業公司的總殘疾和醫療保健成本的影響有多大的研究中，吸煙者的缺勤率增加了 32%，每位員工每年的平均疾病成本超過 960 美元（Bertera 1991）。
堪薩斯州僱員醫療保健委員會的年度報告發現，吸煙者的住院率比不吸煙者高 33%（每 106.5 人住院率分別為 71.06 和 1,000）。 吸煙者的每位員工平均索賠總額比非吸煙者多 282.62 美元。
類似這樣的結果促使一些美國雇主在其吸煙員工的團體健康保險保費份額中增加“附加費”，以支付與該人群相關的更高索賠費用。 Resinoid Engineering Corporation 停止在其俄亥俄州工廠僱用吸煙者，因為吸煙者每年每名員工的醫療保健索賠比非吸煙者高 6,000 美元； 伊利諾伊州芝加哥市的一家公司的類似舉措被禁止，因為該州法律禁止基於生活方式的歧視性招聘。
其他雇主使用“胡蘿蔔”而不是“大棒”方法，向成功戒菸的員工提供金錢或其他類型的獎勵等獎勵。 一種流行的方法是將參加戒菸計劃所需的學費退還給那些完成課程的人，或者更嚴格地說，退還給那些在完成課程後的規定時間內保持戒菸的人。
除了增加醫療保健成本和因吸煙者生病而導致生產力下降的相關成本外，還有其他與吸煙相關的成本增加，即因吸煙休息期間生產力下降、更高的火災和人壽保險成本以及更高的一般清潔成本而增加的成本與吸煙有關。 例如，加拿大航空公司發現，在實施其無菸政策後，不必清潔煙灰缸並且能夠將飛機深度清潔的頻率從 700,000 個月延長至 1992 個月，每年可節省約 1983 美元（WHO 1,300）。 Kristein（1993 年）的一項研究旨在考慮因吸煙而增加的所有成本，估計每位吸煙者每年的總成本為 XNUMX 美元（調整為 XNUMX 年的美元）。 他還討論了其他超額成本領域，特別是計算機和其他敏感設備的更高級別維護成本，以及安裝和維護通風系統的成本。 此外，他補充說，其他成本是由於“基於既定文獻的低效和錯誤，這些文獻涉及吸煙者中較高一氧化碳水平的影響、眼睛刺激、注意力下降、認知和運動能力功能”。
吸煙政策和法規
在 1980 世紀 XNUMX 年代，限制在工作場所吸煙的法律和自願政策在數量和力度上都有所增加。 有些僅與政府工作場所有關，這些工作場所以及有兒童在場的工作場所通常起帶頭作用。 其他影響政府和私人工作場所。 它們的特點是完全禁止吸煙（“無菸”工作場所）； 限制在自助餐廳和會議室等公共區域吸煙； 只允許在特殊吸煙區吸煙； 並要求兼顧吸煙者和非吸煙者的利益，並將後者的意願放在首位。
一些計劃規定在存在某些有害物質的工作場所吸煙。 例如，1976 年挪威頒布了禁止將吸煙者分配到可能接觸石棉的區域的規定。 1988 年，西班牙禁止在吸煙和職業危害共同導致工人健康面臨更大風險的任何場所吸煙。 西班牙還禁止在孕婦工作的任何工作場所吸煙。 已採取立法措施限制在工作場所吸煙的其他國家包括哥斯達黎加、古巴、丹麥、冰島和以色列（WHO 1992）。
越來越多地，限制在工作場所吸煙的立法成為涵蓋公共場所的更廣泛法規的一部分。 新西蘭、挪威和瑞典制定了此類立法，而比利時、荷蘭和愛爾蘭則通過了禁止在大多數公共場所吸煙的法律。 1991 年的法國法律禁止在所有設計供集體使用的場所吸煙，特別是學校和公共交通工具（WHO 1992）。
在美國和加拿大，雖然聯邦機構已採取吸煙控制政策，但立法僅限於州、省和市政府。 到 1989 年，美國 45 個州頒布了限制在公共場所吸煙的法律，而 19 個州和哥倫比亞特區通過了限制在私人工作場所吸煙的法令（國家事務局 1989）。 加利福尼亞州有一項懸而未決的法案，該法案將完全禁止在所有室內工作場所吸煙，並要求雇主採取合理措施防止訪客吸煙（Maskin、Connelly 和 Noonan 1993）。 一段時間以來，美國勞工部的職業安全與健康管理局 (OSHA) 一直在考慮將工作場所的 ETS 作為獨立的有毒物質和室內空氣的組成部分進行監管（Corporate Health Policies Group 1993）。
雇主減少工作場所吸煙的另一個動機來自因接觸 ETS 而導致殘疾的案例，這些案例已獲得工人賠償金。 1982 年，聯邦上訴法院認定一名僱員有資格享受傷殘退休，因為她被迫在充滿煙霧的環境中工作（Parodi 訴退伍軍人管理局 1982）。 同樣，員工因在工作中對煙草煙霧的不良反應而獲得工傷賠償金。 事實上，美國環境保護署 (EPA) 前任署長 William Reilly 表示希望，由於最近發布的 EPA 將 EST 指定為重大健康危害而引發的雇主責任威脅將避免額外的聯邦措施的必要性政府法規（Noah 1993）。
另一個有利於製定遏制工作場所吸煙政策的因素是公眾態度的變化，這反映出 (1) 越來越多的科學證據表明香煙煙霧對吸煙者和非吸煙者均有危害，(2) 吸煙率下降，（3）社會對吸煙的接受度下降和（4）非吸煙者權利意識的提高。 美國肺臟協會 (American Lung Association)（1992 年）報告說，贊成在工作場所限制吸煙的成年人的總體百分比持續增加，從 81 年的 1983% 增加到 94 年的 1992%，而在同一時期，贊成全面禁煙的人從 17% 增加到 30 %，而贊成不受限制的人從 15% 下降到 5%。
工會也越來越支持禁煙政策（Corporate Health Policies Group 1993）。
最近的美國調查表明，不僅越來越多地採用吸煙限制，而且越來越嚴格（國家事務局 1986 年，1991 年）。 實施此類政策的公司比例從 36 年的 1986% 上升到 85 年的 1991%，而同期實施全面禁煙或“無菸”政策的公司比例增加了 1991 倍（國家事務局1992 年；吸煙與健康聯盟 XNUMX 年）。
戒菸計劃
工作場所越來越成為健康教育和促進工作的常見場所。 在幾項被引用的研究中（吸煙與健康聯盟 1992），一項調查表明 35.6% 的公司提供某種戒菸幫助。 另一項研究表明，禁煙政策還可以為試圖戒菸的個人提供環境支持。 因此，禁煙政策也可被視為戒菸計劃中的一個重要因素。
戒菸方法分為兩類：
- 無輔助方法，包括“冷火雞”（即不求助於任何特殊技術就停止）； 逐漸減少每天吸的香煙數量； 使用低焦油或低尼古丁香煙； 與朋友、親戚或熟人分手； 使用特殊的香煙過濾器或支架； 使用其他非處方產品； 或用另一種煙草製品代替香煙（鼻煙、嚼煙、煙斗或雪茄）。
- 輔助方法，包括參加收費或免費的項目或課程； 諮詢心理健康專家； 催眠; 針刺; 使用尼古丁口香糖或尼古丁皮膚貼劑。
這些不同方法的功效是很多爭議的主題，主要是由於與長期隨訪相關的困難和成本以及程序和產品供應商明顯的自身利益。 另一個嚴重的局限性與核實項目參與者吸煙狀況的能力有關 (Elixhauser 1990)。 測量尼古丁代謝物可替寧的唾液測試是一個人最近是否吸煙的有效客觀指標，但它們適度複雜且昂貴，因此。 沒有廣泛使用。 因此，人們不得不依賴於個人自我報告成功戒菸或減少吸煙量的可信度值得懷疑。 這些問題使得很難將各種方法相互比較，甚至很難正確使用對照組。
儘管有這些障礙，可以得出兩個一般性結論。 首先，那些在永久戒菸方面最成功的人在很大程度上是靠自己做到的，通常是在多次嘗試之後。 其次，除了個別的“冷火雞”方法外，多種干預措施的組合似乎可以提高戒菸努力的有效性，尤其是在支持維持戒菸和強化戒菸信息的情況下（國家事務局，1991 年）。 後者的重要性得到一項研究（Sorenson、Lando 和 Pechacek 1993）的證實，該研究發現最高的總體戒菸率是由在高比例非吸煙者中工作並且經常被要求不要吸煙的吸煙者實現的。 儘管如此，六個月的戒菸率僅為 12%，而對照組的戒菸率為 9%。 顯然，不能指望一般的戒菸計劃會產生顯著的積極結果，相反，必須將其視為需要堅持不懈、耐心地努力實現戒菸的目標。
一些工作場所戒菸計劃的方法過於簡單或幼稚，而其他計劃則缺乏長期的決心和承諾。 公司已經嘗試了各種方法，從簡單地將吸煙限制在工作場所的特定區域或獨裁地突然宣布禁止所有吸煙，到提供由外部顧問提供的昂貴且密集（但通常是短暫的）計劃。 問題和挑戰是在不犧牲員工士氣或生產力的情況下成功完成向無菸工作場所的過渡。
以下部分將介紹一種方法，該方法結合了我們目前對個人在戒菸方面面臨的困難的了解，以及雇主為最好地實現工作場所禁煙目標所必需的態度。
實現無菸工作場所的替代方法
過去的經驗表明，僅僅向志願者提供戒菸計劃並不能推進無菸工作場所的目標，因為大多數吸煙者不會參與其中。 在任何特定時間，只有大約 20% 的吸煙者準備戒菸，並且該群體中只有少數人會報名參加戒菸計劃。 對於另外 80% 不想戒菸或不相信在企業無菸後可以戒菸的煙民來說，在工作場所實施禁煙只會導致他們在工作期間轉移吸煙。工作時間“出門”到指定的吸煙區或建築物外的某個地方。 這個“80% 的問題”——如果只提供戒菸計劃，80% 的吸煙者不會得到幫助，甚至不會考慮參與該計劃的問題——對員工關係、生產力、運營成本和與健康有關的費用。
總部位於加拿大多倫多的 Addiction Management Systems 開發了另一種成功的方法。 這種方法基於以下知識：行為的改變和修正是一個可以使用組織和行為技術進行規劃和管理的過程。 它涉及以與公司任何其他主要政策或程序變更相同的方式處理工作場所的吸煙控制，管理層在代表員工團體提供意見後做出明智的決定。 通過支持負責監督變革的管理人員，並通過向所有吸煙者提供“工具”以適應新的非吸煙環境而不要求他們戒菸，使所有吸煙者積極參與變革，從而實現受控變革。 重點是通過讓所有受政策變化影響的人參與和教育來進行溝通和團隊建設。
向無菸工作場所過渡的實際過程始於政策變更的宣布和政策生效前幾個月的過渡期的開始。 在行為方面，即將實施的無菸政策改變起到了“改變的刺激作用”，並創造了一個新環境，在這個新環境中，尋求成功適應新環境的方法符合所有吸煙者的利益。
在宣布這項政策變更後，針對所有員工開展了一項溝通計劃，但重點關注兩個重要群體：必須實施和監督新禁煙政策的主管，以及需要學習適應新政策的吸煙者環境。 溝通計劃的一個重要部分是讓吸煙者意識到，雖然他們不會被要求戒菸，除非他們選擇這樣做，但他們必須遵守禁止在工作日在工作場所吸煙的新政策。 所有員工都會收到有關政策和即將發生的變化的信息。
在過渡期間，監管人員會獲得通訊材料和培訓計劃，使他們能夠了解政策變化並預測變化期間或變化後可能出現的問題、問題或其他疑慮。 作為政策生效時受影響最直接的群體，吸煙者會被諮詢他們的具體需求，並接受他們自己的培訓計劃。 後者的特別重點是讓他們熟悉自願自助的“吸煙控制”計劃，該計劃包含許多選項和選擇，讓吸煙者了解該計劃並學習改變他們的吸煙行為以避免吸煙新政策生效後，按要求在工作日吸煙。 這允許每個吸煙者個性化他或她自己的計劃，“成功”由個人定義，無論是完全戒菸還是只是學習如何在工作日不吸煙。 因此，怨恨被消除，無菸工作場所的改變成為吸煙者的積極激勵因素。
這種方法的最終結果是，當政策生效日期到來時，向無菸工作場所的過渡成為“小事”——它只是發生了，而且是成功的。 發生這種情況的原因是基礎已經奠定，溝通已經進行，所有相關人員都了解需要發生什麼，並且有辦法實現成功的過渡。
從組織的角度來看，重要的是變革往往是自我維持的，管理層的持續投入很少。 同樣重要的是，一旦成功學會“管理”他們的吸煙問題，“80% 組”中的吸煙者往往會在成功的基礎上取得成功，並朝著完全戒菸的方向發展。 最後，除了對積極參與向無菸環境過渡的員工的福祉和士氣產生有益影響外，隨著時間的推移，組織還會在提高生產力和降低醫療保健相關成本方面獲得收益。
有效性評估
在評估計劃的有效性時，必須考慮兩個獨立的標準。 首先是工作場所是否真正成為無菸環境。 這一目標的成功與否相對容易衡量：它基於主管對其工作領域內違反政策的定期報告； 監督其他員工的投訴； 以及工作場所突擊抽查的結果，以揭示是否存在煙頭、煙灰和充滿煙霧的空氣。
第二個衡量成功的標準，也是更難確定的，是實際戒菸並保持無菸狀態的員工人數。 雖然最實際的立場可能是只關注工作場所吸煙，但這種有限的成功將帶來較少的長期利益，尤其是在減少疾病和醫療保健成本方面。 雖然定期對可替寧進行強制性唾液測試以識別那些繼續吸煙的人將是評估長期計劃成功與否的最佳和最客觀的方法，但這不僅複雜且昂貴，而且還充滿了許多關於員工隱私的法律和道德問題. 折衷方案是採用每年或每半年一次的匿名調查問卷，詢問個人的吸煙習慣發生了怎樣的變化以及戒菸持續了多長時間，同時調查員工對政策和政策態度的變化。程序。 此類調查問卷還有一個額外的優勢，即可以強化禁煙信息，並為仍在吸煙的人敞開大門，讓他們重新考慮戒菸。
最終的長期結果評估涉及監控員工曠工、疾病和醫療保健費用。 任何變化一開始都是微妙的，但經過多年後，它們應該會累積起來意義重大。 在正常退休年齡之前支付的死亡撫卹金可能是該計劃成功的另一個長期反映。 當然，重要的是要根據勞動力變化、年齡和性別等員工特徵以及影響組織的其他因素等因素調整此類數據。 對這些數據的分析顯然要遵守統計規則，並且可能只有在擁有大量穩定勞動力和足夠的數據收集、存儲和分析能力的組織中才有效。
全球控煙
就吸煙和尼古丁成癮對人類福祉和生產力、健康和醫療保健成本以及工作組織和國家的經濟健康的影響而言，全世界越來越不願意繼續承受這些負擔。 自 1987 年以來，世界衛生組織在每年 1992 月率先舉辦的世界無菸日活動就證明了這一點（WHO XNUMX）。
這一活動的目的不僅是要求人們戒菸一天，而且還激發公共和私人組織對控制吸煙的興趣，並推動通過促進煙草事業的法律、細則或法規的壓力-自由社會。 也希望能夠激發相關機構針對特定主題開展研究、發布信息或採取行動。 為此，每個世界無菸日都指定了一個特定的主題（表 1）； 本文讀者特別感興趣的是 1992 年的“無菸工作場所：更安全、更健康”日。
表一、“世界無菸日”主題
1992 無菸工作場所：更安全、更健康
1993 健康服務：我們通向無菸世界的窗口
1994 媒體與煙草：傳播健康信息
1995 煙草經濟學：煙草的成本比你想像的要高
1996 體育與藝術
1997 聯合國和專門機構禁煙
開始認識到的一個問題是發展中國家吸煙人數的增加，在煙草業的營銷花招的推動下，人們被鼓勵將吸煙視為社會進步和成熟的標誌。
結論
吸煙對個人和社會的不利影響越來越多地得到認可和理解（煙草業除外）。 然而，吸煙繼續享有社會認可度和廣泛使用。 一個特殊的問題是許多年輕人在他們達到工作年齡之前就已經對尼古丁上癮了。
工作場所是對抗這種健康危害的一個非常有用的場所。 工作場所的政策和計劃可以對吸煙員工的行為產生強烈的積極影響，這些員工受到來自不吸煙同事的同輩壓力的教唆。 明智的組織不僅會意識到控制工作場所吸煙在法律責任、缺勤、生產和健康相關成本方面符合自身利益，而且會認識到這可能是生死攸關的問題為其員工。