據預測，在未來十年內，癌症將成為許多發達國家的頭號死因。 這反映的與其說是癌症發病率的增加，不如說是心血管疾病死亡率的下降，目前心血管疾病死亡率居首位。 與其高死亡率一樣，我們對癌症作為一種“可怕”疾病的幽靈感到不安：一種與或多或少快速的殘疾過程和高度痛苦相關的疾病。 隨著我們對如何降低風險的了解越來越多，通過允許早期檢測的技術以及在治療領域取得的新的強大成就，這幅有點可怕的畫面正在變得更容易思考。 然而，後者可能與患者和關心他們的人的身體、情感和經濟成本有關。 根據美國國家癌症研究所 (NCI) 的說法，如果有效應用與煙草使用、飲食改變、環境控制、篩查和最先進治療相關的當前建議，則有可能顯著降低癌症發病率和死亡率.
對雇主而言，癌症帶來的重大問題完全與可能的職業癌症的責任無關。 由於癌症本身及其治療的副作用，患有癌症的工人可能會降低工作效率並經常曠工。 長時間的殘疾和過早死亡將導致有價值的員工流失，從而導致招聘和培訓替代人員的成本很高。
即使患癌症的是配偶或其他受撫養人而不是健康僱員，雇主也會為此付出代價。 看護負擔可能會導致分心、疲勞和曠工，這會降低員工的工作效率，而且通常相當可觀的醫療費用會增加雇主贊助的健康保險的成本。 因此，癌症預防應該成為工作場所健康計劃的主要重點是完全恰當的。
一級預防
初級預防包括避免吸煙和改變可能影響癌症發展的其他宿主因素，以及識別工作環境中的潛在致癌物並消除或至少限制工人接觸這些物質。
控制曝光
通過基礎科學研究和暴露人群的流行病學研究，確定了潛在的和已證實的致癌物。 後者涉及對暴露頻率、強度和持續時間的工業衛生測量，以及對暴露工人的全面醫療監測，包括對殘疾和死亡原因的分析。 控制接觸包括從工作場所消除這些潛在的致癌物，或者在不可能的情況下，盡量減少對它們的接觸。 它還涉及為此類危險材料貼上適當的標籤，並對工人進行處理、控制和處置方面的繼續教育。
吸煙與癌症風險
在美國，大約三分之一的癌症死亡人數和 87% 的肺癌死亡人數都歸因於吸煙。 煙草的使用也是喉癌、口腔癌和食道癌的主要原因，並且它有助於膀胱癌、胰腺癌、腎癌和子宮頸癌的發展。 肺癌風險與每日吸煙量之間存在明顯的劑量反應關係：每天吸煙超過 25 支的人患肺癌的風險比不吸煙者高約 20 倍。
專家認為，非自願吸入吸煙者散發的煙草煙霧（“環境煙草煙霧”）是非吸煙者患肺癌的重要危險因素。 1993 年 3,000 月，美國環境保護署 (EPA) 將環境煙草煙霧歸類為已知的人類致癌物，據估計，美國非吸煙者每年約有 XNUMX 人死於肺癌。
1990年美國外科醫生關於戒菸對健康有益的報告提供了明確的證據，證明在任何年齡戒菸都有益於健康。 例如，戒菸五年後，前吸煙者患肺癌的風險降低； 然而，在長達 25 年的時間裡，他們的風險仍然高於不吸煙者。
通過雇主贊助/工會贊助的戒菸計劃和工作場所政策來消除煙草暴露，強制實施無菸工作環境是大多數工作場所健康計劃的主要內容。
修改宿主因素
癌症是正常細胞分裂和生長的異常，其中某些細胞以異常速率分裂並異常生長，有時會遷移到身體的其他部位，影響受累器官的形態和功能，並最終導致生物體死亡。 最近，持續的生物醫學進步提供了越來越多的致癌過程知識，並開始確定可能加速或抑制它的遺傳、體液、激素、飲食和其他因素——從而導致對有可能識別早期癌症的干預措施的研究、癌前過程等有助於恢復正常的細胞生長模式。
遺傳因素
流行病學家繼續積累特定類型癌症發生頻率的家族差異的證據。 這些數據得到了分子生物學家的支持，他們已經確定了似乎控制細胞分裂和生長步驟的基因。 當這些“腫瘤抑制”基因因自然發生的突變或環境致癌物的影響而受損時，該過程可能會失控並引發癌症。
在癌症患者及其直系親屬中發現了可遺傳基因。 一個基因與女性患結腸癌和子宮內膜癌或卵巢癌的高風險有關； 另一個患乳腺癌和卵巢癌的風險很高； 第三個患有惡性黑色素瘤。 這些發現引發了圍繞 DNA 測試的倫理和社會學問題的辯論，以識別攜帶這些基因的個體，這意味著他們可能會被排除在可能接觸潛在或實際致癌物的工作之外。 在研究了這個問題之後，國家人類基因組研究諮詢委員會 (1994) 提出了與測試的可靠性、潛在治療干預的當前有效性以及對那些被發現處於高風險人群中的遺傳歧視的可能性有關的問題, 得出的結論是“在仔細監測的研究環境之外提供 DNA 測試或篩查癌症易感性還為時過早”。
體液因素
前列腺特異性抗原 (PSA) 檢測作為老年男性前列腺癌常規篩查檢測的價值尚未在臨床試驗中得到科學證明。 然而，在某些情況下，它被提供給男性工人，有時作為性別平等的象徵，以平衡向女性工人提供乳房 X 光檢查和宮頸子宮頸抹片檢查。 提供定期定期檢查的診所正在提供 PSA 測試，作為對傳統直腸指檢和最近引入的直腸超聲檢查的補充，有時甚至是替代。 雖然它的使用似乎對有前列腺異常或症狀的男性有效，但最近的一項跨國審查得出結論，PSA 測量不應成為篩查健康男性人群的常規程序（Adami、Baron 和 Rothman，1994 年）。
荷爾蒙因素
研究表明激素與某些癌症的發生有關，並且已被用於治療其他癌症。 然而，激素似乎不是工作場所健康促進計劃中應強調的適當項目。 一個可能的例外是在推薦激素治療更年期症狀和預防骨質疏鬆症時警告它們在某些情況下潛在的致癌危險。
飲食因素
研究人員估計，美國大約 35% 的癌症死亡率可能與飲食有關。 1988年，美國外科醫生的營養與健康報告指出，肺癌、結腸直腸癌、乳腺癌、前列腺癌、胃癌、卵巢癌和膀胱癌可能與飲食有關。 研究表明，某些飲食因素——脂肪、纖維和微量營養素，如 β-胡蘿蔔素、維生素 A、維生素 C、維生素 E 和硒——可能會影響癌症風險。 流行病學和實驗證據表明，調節飲食中的這些因素可以減少某些類型癌症的發生。
膳食脂肪
流行病學和實驗室研究都證實了膳食脂肪攝入過多與各種癌症風險之間的關聯，尤其是乳腺癌、結腸癌和前列腺癌。 國際相關研究表明，這些部位的癌症發病率與總膳食脂肪攝入量之間存在很強的關聯，即使在調整了總熱量攝入量之後也是如此。
除了脂肪量，攝入的脂肪類型可能是癌症發展的重要危險因素。 不同的脂肪酸可能具有不同的位點特異性腫瘤促進或腫瘤抑制特性。 總脂肪和飽和脂肪的攝入量與結腸癌、前列腺癌和絕經後乳腺癌密切相關； 攝入多不飽和植物油與絕經後乳腺癌和前列腺癌呈正相關，但與結腸癌無關。 相反，食用某些魚油中發現的高度多不飽和 omega-3 脂肪酸可能不會影響甚至可能降低患乳腺癌和結腸癌的風險。
膳食纖維
流行病學證據表明，增加膳食纖維和其他與大量攝入蔬菜、水果和全穀物相關的膳食成分可能會降低某些癌症的風險，尤其是結腸癌和乳腺癌。
微量營養素
流行病學研究通常表明，癌症發病率與攝入富含多種具有抗氧化特性的營養素（例如 β-胡蘿蔔素、維生素 C（抗壞血酸）和維生素 E（α-生育酚））的食物之間存在反比關係。 許多研究表明，水果和蔬菜攝入量低與肺癌風險增加有關。 硒和鋅的缺乏也與癌症風險增加有關。
在許多研究中，使用抗氧化劑補充劑可減少嚴重心髒病發作和中風的預期次數，但癌症方面的數據卻不太清楚。 然而，由 NCI 與芬蘭國家公共衛生研究所合作開展的α-生育酚、β-胡蘿蔔素 (ATBC) 肺癌預防臨床試驗的結果表明，維生素 E 和 β-胡蘿蔔素補充劑並不能預防肺癌. 補充維生素 E 還可以使前列腺癌減少 34%，結直腸癌減少 16%，但服用 β-胡蘿蔔素的受試者患肺癌的機率要高出 16%，這具有統計學意義，並且患其他癌症的病例比服用維生素 E 的受試者略多或安慰劑。 沒有證據表明維生素 E 和 β-胡蘿蔔素的組合比單獨使用任何一種補充劑更好或更差。 研究人員尚未確定為什麼在研究中觀察到服用 β-胡蘿蔔素的人患肺癌的機率更高。 這些結果表明，具有高水平 β-胡蘿蔔素或維生素 E 的食物中的一種或多種不同化合物可能是流行病學研究中觀察到的保護作用的原因。 研究人員還推測，補充的時間可能太短，無法抑制長期吸煙者的癌症發展。 對 ATBC 研究的進一步分析，以及其他正在進行的試驗的結果，將有助於解決該試驗中出現的一些問題，尤其是大劑量 β-胡蘿蔔素是否對吸煙者有害的問題。
酒精
過度飲酒與直腸癌、胰腺癌、乳腺癌和肝癌有關。 還有強有力的證據支持飲酒和吸煙與口腔癌、咽癌、食道癌和喉癌風險增加之間存在協同關聯。
飲食建議
基於飲食與癌症風險相關的令人信服的證據，NCI 制定了飲食指南，其中包括以下建議：
- 將脂肪攝入量減少到熱量的 30% 或更少。
- 將纖維攝入量增加到每天 20 至 30 克，上限為 35 克。
- 在日常飲食中加入各種蔬菜和水果。
- 避免肥胖。
- 適量飲用酒精飲料，如果有的話。
- 盡量減少鹽醃（用鹽包裝）、鹽醃（浸泡在鹽水中）或煙熏食品（與胃癌和食道癌發病率增加有關）的消費。
這些指南旨在納入可推薦給整個人群的一般飲食方案。
傳染性疾病
人們越來越了解某些傳染性病原體與幾種癌症的關聯：例如，乙型肝炎病毒與肝癌、人乳頭瘤病毒與宮頸癌以及 Epstein-Barr 病毒與伯基特淋巴瘤。 （艾滋病患者患癌症的頻率可歸因於患者的免疫缺陷，而不是 HIV 製劑的直接致癌作用。）現在可以使用乙型肝炎疫苗，如果給兒童接種，最終會降低他們患肝病的風險癌症。
工地癌症預防
為了探索工作場所作為促進廣泛的癌症預防和控制行為的舞台的潛力，NCI 正在讚助 Working Well 項目。 該項目旨在確定是否可以以具有成本效益的方式製定和實施以工作場所為基礎的干預措施，以減少煙草使用、實現預防癌症的飲食調整、提高篩查率和減少職業暴露。 它於 1989 年 XNUMX 月在美國的以下四個研究中心發起。
- 德克薩斯州休斯敦 MD 安德森癌症中心
- 佛羅里達州蓋恩斯維爾佛羅里達大學
- 達納法伯癌症研究所，波士頓，馬薩諸塞州
- 米里亞姆醫院/布朗大學，羅得島州普羅維登斯
該項目涉及全美 21,000 個不同工作地點的大約 114 名員工。 大多數選定的工地主要涉及製造業； 該項目中的其他類型的工地包括消防站和報紙印刷廠。 減少煙草和改變飲食是所有工作場所的干預領域； 然而，每個地點都最大化或最小化了特定的干預方案，或包括額外的選擇以滿足該地理區域的氣候和社會經濟條件。 例如，佛羅里達州和得克薩斯州的中心包括並強調了皮膚癌篩查和防曬霜的使用，因為這些地理區域暴露在陽光下的次數增加了。 波士頓和得克薩斯州的中心提供的項目強調癌症與煙草使用之間的關係。 佛羅里達中心通過供應新鮮柑橘類水果加強了飲食調整干預，這些水果可從該州的農業和水果行業隨時獲得。 佛羅里達中心的工地還成立了管理人員-員工消費者委員會，與食品服務部門合作，確保自助餐廳提供新鮮蔬菜和水果。 參與該項目的幾個工地為繼續參與該項目或實現預期目標（如戒菸）提供了小獎品（禮券或自助餐廳午餐）。 在柴油廢氣、溶劑使用或輻射設備普遍存在的工作場所，減少接觸職業危害尤為重要。 基於工地的計劃包括：
- 產生興趣的小組活動，例如各種食物的味道測試
- 指導小組活動，例如戒菸比賽
- 基於醫學/科學的示範，例如
測試，以驗證吸煙對呼吸系統的影響 - 旨在顯著減少或消除職業接觸潛在或實際危險或有毒物質的商業實踐和政策制定研討會
- 基於計算機的關於癌症風險和預防的自助和自我評估計劃
- 手冊和自助課程，以幫助減少或消除煙草使用，實現飲食調整，並增加癌症篩查。
癌症教育
工作場所健康教育計劃應包括有關提示早期癌症的體徵和症狀的信息——例如，腫塊、直腸和其他孔口出血、似乎無法癒合的皮膚損傷——以及及時尋求醫生評估的建議. 這些計劃還可以提供自我檢查乳房的指導，最好是在監督下進行。
癌症篩查
進行癌前病變或早期癌症的篩查，以期儘早發現和去除它們。 對個人進行有關癌症早期體徵和症狀的教育，以便他們可以尋求醫生的注意是篩查的重要部分。
每次例行或定期體檢都應包括早期癌症檢查。 此外，可以在工作場所或工作場所附近的社區設施中對特定類型的癌症進行大規模篩查。 對無症狀人群進行的任何可接受且合理的癌症篩查都應符合以下標準：
- 所討論的疾病應該代表公共衛生層面的重大負擔，並且應該有一個流行的、無症狀的、非轉移階段。
- 無症狀、非轉移期應該是可識別的。
- 篩選程序應具有合理的特異性、敏感性和預測值； 它應該是低風險和低成本的，並且為篩查者和被篩查者雙方所接受。
- 與延遲發現的病例相比，早期發現並隨後進行適當治療應該會提供更大的治愈潛力。
- 通過篩查檢測到的病變進行治療應該會提供改善的結果，如特定原因的發病率和死亡率所衡量的那樣。
以下附加標准在工作場所尤為重要：
- 應將篩查的目的、性質和可能的結果告知員工（及其家屬，如果參與該計劃），並應獲得正式的“知情同意書”。
- 篩查計劃的實施應適當考慮同意接受篩查的個人的舒適、尊嚴和隱私，並且應盡量減少對工作安排和生產計劃的干擾。
- 篩查結果應及時私下傳達，並將副本轉發給工人指定的私人醫生。 尋求澄清篩查報告的人應獲得受過訓練的衛生專業人員的諮詢。
- 應告知接受篩查的個人假陰性的可能性，並警告他們在篩查後不久就出現的任何體徵或症狀尋求醫學評估。
- 應建立一個預先安排的轉診網絡，可以將不能或不想諮詢其私人醫生的結果呈陽性的患者轉診至該網絡。
- 必要的確認檢查的費用和治療費用應由健康保險支付或以其他方式負擔得起。
- 應建立預先安排的後續系統，以確保及時確認陽性報告並安排適當的干預措施。
進一步的最終標準具有根本重要性：篩查活動應由具有適當技能和認可的衛生專業人員使用最先進的設備進行，並且對結果的解釋和分析應具有盡可能高的質量和準確性。
1989 年，美國預防服務工作組（由來自醫學和其他相關領域的 20 名專家以及來自美國、加拿大和英國的數百名“顧問”和其他人員組成的小組）評估了大約 169 項預防干預措施的有效性。 表 1 總結了其關於癌症篩查的建議。這些建議可能與其他小組提出的建議有所不同，反映了工作組有些保守的態度和嚴格應用的標準。
表 1. 腫瘤性疾病篩查。
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癌症類型 |
美國預防服務工作組的建議* |
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胸圍 |
所有 40 歲以上的女性都應該接受每年一次的臨床乳房檢查。 建議從 50 歲開始一直持續到 75 歲的所有女性每隔一到兩年進行一次乳房 X 光檢查，除非已檢測到病理。 對於乳腺癌高危女性，儘早開始乳房 X 光檢查可能是明智的。 雖然此時沒有特別推薦乳房自檢教學，但沒有足夠的證據建議改變目前的乳房自檢做法（即，現在正在教授乳房自檢的人應該繼續這種做法）。 |
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大腸癌 |
沒有足夠的證據支持或反對將糞便潛血試驗或乙狀結腸鏡檢查作為無症狀個體結直腸癌的有效篩查試驗。 也沒有足夠的理由在目前實行的情況下停止這種形式的篩查，或拒絕對提出要求的人進行篩查。 對 50 歲或以上具有已知結直腸癌危險因素的人進行篩查在臨床上可能是謹慎的。 |
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頸椎 |
建議所有正在或曾經有過性生活的女性定期進行巴氏塗片 (Pap) 檢測。 子宮頸抹片檢查應在性活動開始時開始，並應根據醫生的判斷每隔一到三年重複一次。 如果以前的塗片一直正常，則可以在 65 歲時停藥。 |
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前列腺 |
沒有足夠的證據支持或反對常規直腸指檢作為無症狀男性前列腺癌的有效篩查試驗。 不推薦經直腸超聲和血清腫瘤標誌物用於無症狀男性的常規篩查。 |
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肺 |
不推薦通過常規胸片或痰細胞學檢查無症狀人群進行肺癌篩查。 |
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美容 |
建議高危人群定期篩查皮膚癌。 臨床醫生應建議所有戶外暴露增加的患者使用防曬製劑和其他措施來防止紫外線。 目前沒有證據支持或反對建議患者進行皮膚自我檢查。 |
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睾丸 |
對於有隱睾症、睾丸固定術或睾丸萎縮病史的男性，建議通過睾丸檢查定期篩查睾丸癌。 沒有臨床益處或危害的證據可以推薦或反對對其他男性進行睾丸癌常規篩查。 目前沒有足夠的證據支持或反對建議患者對睾丸進行定期自我檢查。 |
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卵巢 |
不推薦對無症狀女性進行卵巢癌篩查。 出於其他原因進行婦科檢查時，謹慎的做法是檢查附件。 |
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胰 |
不推薦對無症狀人群進行胰腺癌常規篩查。 |
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口服 |
不建議初級保健臨床醫生對無症狀人群進行口腔癌常規篩查。 應建議所有患者接受定期牙科檢查，停止使用所有形式的煙草，並限制飲酒。 |
資料來源：預防服務工作組 1989。
乳腺癌篩查
專家普遍認為，每 50 至 69 年進行一次乳腺 X 光篩查並結合臨床乳腺檢查，可挽救 30 至 40 歲女性的生命，使該年齡段的乳腺癌死亡率降低高達 49%。 然而，對於 40 至 XNUMX 歲無症狀女性進行乳房 X 線攝影篩查乳腺癌的價值，專家們尚未達成一致意見。NCI 建議該年齡段的女性應每隔一到兩年接受一次篩查，並且乳腺癌風險增加的女性癌症患者應就是否在 XNUMX 歲之前開始篩查尋求醫療建議。
大多數組織中的女性人數可能太少，無法保證在現場安裝乳房 X 光檢查設備。 因此，大多數由雇主或工會（或兩者）贊助的項目依賴於與將移動設備帶到工作場所的供應商的合同，或者依賴於參與的女性僱員在工作時間或業餘時間被轉介給社區中的供應商的合同。 在進行此類安排時，必須確保設備符合美國放射學會頒布的 X 射線曝光和安全標準，並且膠片的質量及其解釋令人滿意。 此外，必須為那些需要小針吸或其他確認診斷程序的女性預先安排轉診資源。
宮頸癌篩查
科學證據強烈表明，定期進行巴氏試驗篩查將顯著降低性活躍或年滿 18 歲女性的宮頸癌死亡率。存活率似乎與診斷時的疾病分期直接相關。 使用宮頸細胞學的早期檢測是目前在局部或癌前階段檢測宮頸癌的唯一實用方法。 從未接受過篩查的女性患浸潤性宮頸癌的風險是每兩到三年接受一次巴氏試驗的女性的三到十倍。
與工作場所篩查計劃的成本特別相關的是，宮頸細胞學塗片可以由經過適當培訓的護士非常有效地獲得，不需要醫生的參與。 也許更重要的是他們被送去進行解讀的實驗室的質量。
篩查結直腸癌
人們普遍認為，通過糞便血液定期檢測以及直腸指檢和乙狀結腸鏡檢查及早發現癌前結直腸息肉和癌症並及時切除，將降低 50 歲及以上人群的結直腸癌死亡率。 用更長、更靈活的光纖儀器代替剛性乙狀結腸鏡，檢查變得不那麼不舒服，也更可靠。 然而，對於應該依賴哪些測試以及應該多久應用一次，仍然存在一些分歧。
篩查的優缺點
對於因家族史、既往患癌或已知接觸潛在致癌物而處於危險中的個體進行癌症篩查的價值已達成普遍共識。 但似乎有理由擔心對健康人群進行大規模篩查。
提倡大規模篩查以檢測癌症的前提是，早期檢測之後會降低發病率和死亡率。 在某些情況下已經證明了這一點，但並非總是如此。 例如，雖然可以通過胸部 X 光檢查和痰細胞學檢查更早地發現肺癌，但這並沒有改善治療效果。 同樣，有人擔心延長治療早期前列腺癌的提前期可能不僅沒有益處，而且事實上可能適得其反，因為延遲治療的患者會享受更長的健康期。
在規劃大規模篩查計劃時，還必須考慮假陽性對患者健康和經濟狀況的影響。 例如，在幾個系列的病例中，3% 到 8% 的乳腺篩查呈陽性的女性因良性腫瘤而進行了不必要的活檢； 在一項結直腸癌糞便血液檢測的經驗中，將近三分之一的篩查對象轉診進行診斷性結腸鏡檢查，其中大多數結果呈陰性。
很明顯，還需要進行額外的研究。 為了評估篩查的有效性，NCI 啟動了一項主要研究，即前列腺癌、肺癌、結直腸癌和卵巢癌篩查試驗 (PLCO)，以評估這四種癌症部位的早期檢測技術。 PLCO 的招募於 1993 年 148,000 月開始，將涉及 60 名年齡在 74 至 125 歲之間的男性和女性，他們被隨機分配到干預組或對照組。 在干預組中，男性將接受肺癌、結直腸癌和前列腺癌篩查，而女性將接受肺癌、結直腸癌和卵巢癌篩查； 那些被分配到對照組的人將接受他們通常的醫療護理。 對於肺癌，將研究年度單次胸部 X 光檢查的價值； 對於結直腸癌，每年進行一次纖維乙狀結腸鏡檢查； 對於前列腺癌，將進行直腸指檢和 PSA 驗血； 對於卵巢癌，每年的身體檢查和經陰道超聲檢查將輔之以每年對稱為 CA-16 的腫瘤標誌物進行血液檢查。 在 87.8 年結束和 XNUMX 萬美元的支出中，希望能夠獲得關於如何使用篩查來獲得可能延長生命和降低死亡率的早期診斷的可靠數據。
治療和持續護理
治療和持續護理包括努力提高癌症患者及其相關人員的生活質量。 由雇主和工會贊助的職業健康服務和員工援助計劃可以為正在接受癌症治療或接受治療的受撫養人提供有用的諮詢和支持。 這種支持可以包括對正在發生的事情和預期結果的解釋，以及腫瘤學家和外科醫生有時不提供的信息； 轉介以獲得第二意見的指導； 關於進入高度專業化護理中心的諮詢和協助。 請假和修改工作安排可能使工人在治療期間保持生產力，並在達到緩解後更早地重返工作崗位。 在一些工作場所，成立了同伴支持小組，為面臨類似問題的工人提供經驗交流和相互支持。
結論
預防和檢測癌症的計劃可以為相關工人及其家屬的福祉做出有意義的貢獻，並為資助他們的雇主和工會帶來可觀的回報。 與其他預防性干預措施一樣，這些計劃必須經過適當設計和謹慎實施，並且由於它們的好處將在多年後累積，因此應該在穩定的基礎上繼續進行。