人為因素是工作場所事故的主要成因。 對實際參與程度的估計差異很大，但 1980 年代初期對澳大利亞三年內發生的所有與工作相關的死亡事故的原因進行的一項研究表明，行為因素與 90% 以上的致命事故有關。 鑑於此類數據，了解人為因素在事故中的作用非常重要。 傳統的事故原因模型表面上強調人為因素。 在包括人為因素的地方，它們被描述為與發生在 立即序列 導致事故的事件。 更好地了解人為因素如何、為何以及何時捲入事故可以提高我們預測人為因素作用的能力，並有助於預防事故。 已經提出了許多模型，試圖描述人為因素在事故中所起的作用。
事故因果模型
最近的模型已將人為因素的作用擴展到導致事故的直接因果事件之外。 模型現在傾向於在更廣泛的事故環境中包括其他因素。 圖 1 顯示了這種方法的詳細信息：例如，人為因素，如工作實踐和監督，既可以作為直接導致事故的事件序列中的錯誤，也可以作為導致事故事件序列的預先存在的人為因素. 該人為因素模型的兩個主要組成部分（促成因素和事件序列）應被設想為發生在一個概念時間線上，在該時間線上順序（促成因素之後是一系列錯誤）是固定的，但它們所依據的時間基準發生不是。 這兩個組成部分都是事故原因的重要組成部分。
圖 1. 事故原因模型
錯誤的本質
因此，事故預防的一個重要組成部分是了解錯誤的性質、時間和原因。 將錯誤與事故中涉及的其他因素區分開來，錯誤的一個重要且獨特的特徵是錯誤是行為的正常部分。 錯誤在學習新技能和行為以及維持這些行為方面起著根本性的作用。 通過測試與環境交互的邊界，並因此犯錯誤，人類了解了邊界是什麼。 這不僅對學習新技能很重要，而且對更新和維護他們已經學過的技能也很重要。 人類測試其技能邊界的程度與他們準備接受的風險水平有關。
錯誤似乎是所有行為的一個不變特徵。 研究還表明，大約三分之二的與工作有關的致命事故的起因都是它們。 因此，有必要對它們可能採取的形式以及它們可能發生的時間和原因提出一些想法。 雖然人為錯誤的許多方面尚未被理解，但我們目前的理解水平允許對錯誤類型做出一些預測。 希望對這些類型的錯誤的了解能夠指導我們防止錯誤或至少改變錯誤的不利後果。
錯誤本質的最重要特徵之一是它不是單一現象。 儘管傳統的事故分析通常將錯誤視為無法進一步剖析的單一實體，但錯誤發生的方式有很多種。 錯誤因受到挑戰的信息處理功能而異。 例如，錯誤的形式可能是由於感覺器官的刺激不良或退化而導致的錯誤感覺，由於需要來自環境的長時間或非常複雜的刺激而導致注意力不集中，各種類型的記憶力減退，判斷錯誤和推理錯誤. 所有這些類型的錯誤都可以根據它們發生的上下文或任務特徵來區分。 它們表示不同信息處理功能的崩潰，因此需要不同的方法來克服它們中的每一個。
還可以根據熟練和不熟練的行為來區分不同類型的錯誤。 培訓通常被認為是解決人為錯誤問題的方法，因為熟練的行為意味著可以在沒有意識、持續關注和反饋的情況下執行所需的動作序列，只需要間歇性的有意識檢查以確保行為在正軌上。 熟練行為的優點是一旦觸發，操作員幾乎不需要付出任何努力。 它允許同時進行其他活動（例如，一個人可以一邊開車一邊說話），並允許操作員為任務的未來方面做計劃。 此外，熟練的行為通常是可以預測的。 不幸的是，雖然更高的技能減少了多種錯誤的可能性，但它增加了其他錯誤的可能性。 熟練行為中的錯誤表現為心不在焉或無意識的行為或失誤，與不熟練行為中發生的錯誤不同。 基於技能的錯誤往往與任務注意力控制性質的轉換有關。 它們可能發生在有意識的檢查模式中，或者它們可能是由於類似的熟練行為模式的結論。
錯誤的第二個特徵是它們不是新穎的或隨機的。 錯誤表格是有限的。 它們在所有類型的函數中都採用相似的形式。 例如，“位置丟失”錯誤發生在語音和感知任務以及與知識相關或解決問題的任務中。 同樣，事故因果順序中錯誤的時間和位置似乎也不是隨機的。 信息處理的一個重要特徵是無論設置如何，它都以相同的方式表達。 這意味著在廚房等日常生活中出現的錯誤形式，在高風險行業中也會以同樣的方式出現。 然而，這些錯誤的後果非常不同，並且取決於錯誤發生的環境，而不是錯誤本身的性質。
人為錯誤模型
在錯誤分類和人為錯誤模型的開發中，重要的是要盡可能地考慮錯誤的所有方面。 然而，由此產生的分類需要在實踐中使用。 這可能是最大的限制。 在發展事故原因理論方面可以做的事情可能很難應用到實踐中。 在試圖分析事故原因，或預測人為因素在過程中的作用時，不可能了解促成或可能促成的人類信息處理的所有方面。 例如，可能永遠不可能知道事故發生前意圖的作用。 即使在事後，事故發生這一事實也可能改變一個人對周圍事件的回憶。 因此，迄今為止最成功的錯誤分類集中在錯誤發生時執行的行為的性質上。 這允許錯誤分析相對客觀並且盡可能可重現。
這些錯誤分類區分發生在熟練行為（失誤、失誤或無意行為）期間的錯誤和發生在非熟練或解決問題的行為（錯誤）期間的錯誤。
連身裙 or 基於技能的錯誤 被定義為當行為是高度實踐的例程或本質上自動時發生的意外錯誤。
誤區 進一步分為兩類：
- 基於規則的錯誤，當行為需要應用規則時發生
- 基於知識的錯誤，這發生在解決問題的過程中，當這個人沒有技巧或規則可以應用時。
這意味著基於知識的錯誤是由於缺乏專業知識而導致的，基於規則的錯誤是由於未能適當地應用專業知識而導致的，而基於技能的錯誤是由於行動計劃的執行中斷而導致的，通常是由於注意力水平的變化（拉斯穆森 1982）。
這些類別在與工作相關的致命事故的人口研究中的應用表明它們可以可靠地使用。 結果表明，基於技能的錯誤總體上發生的頻率最高，並且三種錯誤類型的發生在整個事件序列中的分佈不同。 例如，基於技能的錯誤最常發生在事故發生前的最後一個事件（佔死亡人數的 79%）。 由於此時恢復的時間不多，他們的後果可能會更嚴重。 另一方面，錯誤似乎更早地分佈在事故序列中。
更廣泛事故情況下的人為因素
對事故周圍環境中人為錯誤以外的人為因素的詳細闡述代表了理解事故發生的重大進展。 雖然大多數事故序列中都存在錯誤是毫無疑問的，但在更廣泛的意義上也涉及人為因素，例如，採用標準操作工作程序的形式以及決定工作程序的性質和可接受性的影響，包括最早的管理決策。 顯然，有缺陷的工作程序和決策與錯誤有關，因為它們涉及判斷和推理錯誤。 然而，有缺陷的工作程序的特點是允許判斷和推理錯誤成為標準操作方式，因為它們沒有立即後果，不會讓人緊急感受到它們的存在。 儘管如此，它們仍被認為是不安全的工作系統，具有根本性的弱點，這些系統可能會在以後無意中與人類行為相互作用並直接導致事故。
在這種情況下，術語 人為因素 涵蓋了個人與其工作環境之間互動所涉及的廣泛要素。 其中一些是工作系統運作方式的直接和可觀察到的方面，不會產生直接的不利後果。 設備的設計、使用和維護，個人防護設備和其他安全設備的提供、使用和維護，以及來自管理層或工人或兩者的標準操作程序，都是此類持續實踐的例子。
系統運行中人為因素的這些可觀察到的方面在很大程度上是整體組織環境的表現，人為因素甚至更遠離事故的直接參與。 組織的特徵被統稱為 組織文化 or 氣候. 這些術語已被用來指代個人持有的目標和信念的集合，以及組織的目標和信念對個人目標和信念的影響。 最終，反映組織特徵的集體或規範價值觀可能會影響各級安全行為的態度和動機。 例如，工作環境中可容忍的風險水平就是由這些值決定的。 因此，任何組織的文化，清楚地反映在其工作系統和員工的標準操作程序中，是人為因素在事故原因中所起作用的一個重要方面。
將事故視為在事故發生的時間和地點突然出現問題的許多事情的傳統觀點，將注意力集中在事故發生時明顯的可衡量事件上。 事實上，錯誤發生在其本身可能允許不安全行為或錯誤產生其後果的上下文中。 為了揭示源自工作系統中預先存在的條件的事故原因，我們需要考慮人為因素導致事故的所有各種方式。這也許是採取廣泛觀點的最重要結果人為因素在事故成因中的作用。 工作系統中有缺陷的決策和做法雖然不會立即產生影響，但會在事故發生時創造出有利於操作員錯誤或錯誤產生後果的環境。
傳統上，事故的組織方面一直是事故分析設計和數據收集中最被忽視的方面。 由於它們與事故發生的時間關係較遠，事故與組織因素之間的因果關係往往不明顯。 最近的概念化以納入事故的組織成分的方式專門構建了分析和數據收集系統。 根據 Feyer 和 Williamson（1991 年）的說法，他們使用了第一個專門設計用於專門包括組織對事故的貢獻的系統之一，澳大利亞所有職業死亡人數中有相當一部分 (42.0%) 涉及預先存在和持續的不安全工作實踐，作為誘因。 Waganaar、Hudson 和 Reason（1990 年）使用類似的理論框架，在該框架中承認組織對事故的貢獻，認為組織和管理因素構成工作系統中的潛在故障，類似於生物系統中的常駐病原體。 組織缺陷與事故周圍的直接環境中的觸發事件和環境相互作用，就像體內常駐病原體與毒性因素等觸發因素結合導致疾病一樣。
這些框架的核心概念是組織和管理缺陷早在事故序列發生之前就存在了。 也就是說，它們是具有潛在或延遲作用的因素。 因此，要了解事故是如何發生的，人們是如何造成事故的，以及他們為什麼會這樣做，有必要確保分析不會以最直接和立即導致傷害的情況開始和結束。
人為因素在事故和事故預防中的作用
在承認事故周圍更廣泛環境的潛在病因學意義時，最能描述事故因果關係的模型必須考慮因素的相對時間以及它們如何相互關聯。
首先，因果因素在因果重要性和時間重要性方面各不相同。 此外，這兩個維度可以獨立變化； 也就是說，原因可能很重要，因為它們發生的時間非常接近事故，因此它們揭示了事故發生的時間，或者它們可能很重要，因為它們是事故的主要原因，或兩者兼而有之。 通過檢查更廣泛情況下所涉及因素的時間和因果重要性以及事故的直接情況，分析側重於事故發生的原因，而不僅僅是描述事故是如何發生的。
其次，事故通常被認為是多方面的。 工作系統中的人、技術和環境組成部分可以以關鍵方式相互作用。 傳統上，事故分析框架在定義的類別範圍方面受到限制。 這反過來又限制了所獲得信息的性質，從而限制了強調採取預防措施的選項範圍。 當考慮更廣泛的事故情況時，模型必須處理更廣泛的因素。 人為因素可能與其他人為因素相互作用，也可能與非人為因素相互作用。 因果網絡中各種可能的不同元素的發生、共現和相互關係的模式提供了最完整的、因此也是最有信息量的事故起源圖。
第三，這兩個考慮因素，即事件的性質及其對事故的貢獻性質，是相互作用的。 儘管總是存在多種原因，但它們的作用並不相同。 準確了解各種因素的作用是理解事故發生的原因以及如何防止事故再次發生的關鍵。 例如，由於標準操作程序形式的早期行為因素，事故的直接環境原因可能會產生影響。 同樣，工作系統的預先存在的方面可能提供背景，在這種背景下，在基於技能的行為中犯下的常規錯誤可能會引發事故，造成有害後果。 通常這些常規錯誤會產生良性後果。 如果針對潛在的根本原因而不是直接的誘發因素，那麼有效的預防將是最好的。 只有在考慮所有類型的因素、檢查它們的相對時間並確定它們的相對重要性的情況下，才有可能對因果網絡及其如何影響結果有這種程度的理解。
儘管人類行為直接導致事故的方式可能幾乎無限多樣，但相對較少的因果路徑模式佔事故因果關係的大部分。 特別是，為後來的人類和其他因素產生影響設置場景的潛在潛在條件的範圍主要限於工作系統的少數方面。 Feyer 和 Williamson（1991 年）報告說，在 3 年期間，只有四種模式的因素導致了澳大利亞大約三分之二的職業死亡事故。 毫不奇怪，幾乎所有這些都在某個時候涉及人為因素。
總結
人類參與的性質因類型和時間的不同以及其在造成事故方面的重要性而異（Williamson 和 Feyer 1990）。 最常見的是，人為因素以有限範圍的預先存在的、有缺陷的工作系統的形式出現，是造成致命事故的根本原因。 這些與後來在熟練操作過程中的失誤或環境條件中的危險相結合，導致了事故的發生。 這些模式說明了人為因素在事故發生中的典型分層作用。 然而，要用於製定預防策略，挑戰不在於簡單地描述人為因素參與的各種方式，而是要確定在何處以及如何進行最有效的干預。 只有當所使用的模型能夠準確和全面地描述事故原因中涉及的相互關聯因素的複雜網絡時，這才有可能，包括因素的性質、它們的相對時間和它們的相對重要性。