通過工業化，工人在工廠中組織起來，因為蒸汽機等能源的利用成為可能。 與傳統手工業相比，機械化生產可支配更高的能源，帶來了新的事故風險。 隨著能量的增加，工人不再受這些能量的直接控制。 影響安全的決策通常是由管理層做出的，而不是那些直接暴露於這些風險的人做出的。 在這個工業化階段，對安全管理的需求變得明顯。
1920 年代後期，海因里希制定了第一個安全管理的綜合理論框架，即安全應通過基於事故原因識別和分析的管理決策來尋求。 在安全管理髮展的這一點上，事故被歸因於工人-機器系統層面的故障——即不安全的行為和不安全的條件。
隨後，開發了各種方法來識別和評估事故風險。 通過 MORT（管理監督和風險樹），重點轉移到更高級別的事故風險控制，即管理級別的條件控制。 開發 MORT 的倡議是在 1960 年代後期由美國能源研究與發展署提出的，該署希望改進他們的安全計劃以減少事故造成的損失。
MORT 圖和基本原則
MORT 的目的是在綜合當時可用的最佳安全計劃要素和安全管理技術的基礎上製定理想的安全管理系統。 由於 MORT 倡議的基本原則被應用於安全管理的當代最新技術，大部分非結構化的安全文獻和專業知識呈現出分析樹的形式。 該樹的第一個版本於 1971 年發布。圖 1 顯示了 Johnson 於 1980 年發布的樹版本的基本元素。該樹還以修改後的形式出現在後來關於 MORT 概念主題的出版物中（例如，參見 Knox 和 Eicher 1992）。
MORT 圖
MORT 被用作事故調查和現有安全計劃評估的實用工具。 圖 1 中樹的頂部事件 (Johnson 1980) 表示由於事故造成的損失（經歷的或潛在的）。 在這個頂級事件之下是三個主要分支：具體疏忽和疏忽 (S)、管理疏忽和疏忽 (M) 以及承擔的風險 (R)。 這 R分支 由假定的風險組成，這些風險是管理層已知的事件和條件，並且已經在適當的管理層進行了評估和接受。 通過 S 和 M 分支之後的評估揭示的其他事件和條件被表示為“不夠充分”(LTA)。
S分支 著重於實際或潛在發生的事件和條件。 （一般來說，時間顯示為從左到右閱讀，原因順序顯示為從下到上閱讀。）Haddon 的事故預防策略（1980 年）是該分支的關鍵要素。 當目標（人或物體）暴露於不受控制的能量轉移並遭受損壞時，事件表示為事故。 在 MORT 的 S 分支中，事故是通過障礙來預防的。 屏障分為三種基本類型：(1) 包圍和限制能源（危險）的屏障，(2) 保護目標的屏障，以及 (3) 在物理上或時間上或空間上將危險與目標分開的屏障. 這些不同類型的障礙存在於偶然事件下面分支的發展中。 改善與事故發生後為限制損失而採取的行動有關。
在 S 分支的下一級，識別與工業系統生命週期的不同階段相關的因素。 這些是項目階段（設計和計劃）、啟動（運營準備）和運營（監督和維護）。
M分支 支持一種過程，在該過程中，事故調查或安全計劃評估的具體結果變得更加普遍。 因此，S 分支的事件和條件通常在 M 分支中有對應的事件和條件。 當在 M 分公司處理系統時，分析師的思維擴展到整個管理系統。 因此，任何建議也會影響許多其他可能的事故場景。 最重要的安全管理功能可以在 M 分支中找到：政策的製定、實施和跟進。 這些與我們在國際標準化組織 (ISO) 發布的 ISO 9000 系列質量保證原則中找到的基本要素相同。
當詳細闡述 MORT 圖的分支時，存在來自風險分析、人為因素分析、安全信息系統和組織分析等不同領域的元素。 MORT 圖總共涵蓋了大約 1,500 個基本事件。
MORT圖的應用
如前所述，MORT 圖有兩個直接用途（Knox 和 Eicher 1992）：(1) 分析與已發生事故相關的管理和組織因素，以及 (2) 評估或審計與重大事故相關的安全計劃這有可能發生。 MORT 圖在規劃分析和評估時用作篩選工具。 它還用作將實際條件與理想化系統進行比較的清單。 在此應用程序中，MORT 有助於檢查分析的完整性並避免個人偏見。
在底部，MORT 由一系列問題組成。 指導判斷具體事件和條件是否令人滿意或不夠充分的標準源自這些問題。 儘管問題的設計具有指導性，但分析師的判斷部分是主觀的。 因此，確保不同分析師進行的 MORT 分析具有足夠的質量和程度的主體間性變得很重要。 例如，在美國，有一個培訓計劃可用於 MORT 分析師的認證。
MORT 的經驗
關於 MORT 評估的文獻很少。 Johnson 報告說，在引入 MORT 之後，事故調查的全面性有了顯著改善（Johnson 1980）。 更加系統地揭示了監督管理層面的短板。 芬蘭工業界對 MORT 應用的評估也獲得了經驗 (Ruuhilehto 1993)。 芬蘭的研究發現了一些局限性。 MORT 不支持識別由故障和乾擾引起的直接風險。 此外，MORT 概念中沒有內置設置優先級的功能。 因此，MORT 分析的結果需要進一步評估以將其轉化為補救措施。 最後，經驗表明 MORT 非常耗時並且需要專家參與。
除了能夠專注於組織和管理因素之外，MORT 還具有將安全與正常生產活動和一般管理聯繫起來的優勢。 因此，MORT 的應用將支持總體規劃和控制，並有助於減少生產乾擾的頻率。
相關的安全管理方法和技術
隨著 1970 世紀 1975 年代初引入 MORT 概念，一項開發計劃在美國啟動。 該計劃的重點是愛達荷福爾斯的系統安全開發中心。 該計劃產生了人為因素分析、安全信息系統和安全分析等領域的不同 MORT 相關方法和技術。 源自 MORT 開發計劃的方法的早期示例是操作準備計劃 (Nertney 1989)。 該程序是在新工業系統的開發和現有系統的修改過程中引入的。 目的是確保從安全管理的角度來看，新的或修改後的系統在啟動時就緒。 運行就緒條件的前提是在新系統的硬件、人員和程序中安裝了必要的屏障和控制措施。 MORT 程序元素的另一個示例是基於 MORT 的根本原因分析 (Cornelison 27)。 它用於識別組織的基本安全管理問題。 這是通過將 MORT 分析的具體結果與 XNUMX 個不同的一般安全管理問題相關聯來完成的。
儘管 MORT 並非旨在直接用於事故調查和安全審計期間的信息收集，但在斯堪的納維亞，MORT 問題已作為開髮用於此目的的診斷工具的基礎。 它被稱為安全管理和組織審查技術，或 SMORT（Kjellén 和 Tinmannsvik 1989）。 SMORT 分析是逐步倒退的，從具體情況開始，到一般管理水平結束。 起點（級別 1）是事故序列或風險情況。 在第 2 級，審查與日常操作相關的組織、系統規劃和技術因素。 隨後的級別包括新系統的設計（第 3 級）和更高的管理功能（第 4 級）。 將一個級別的發現擴展到上面的級別。 例如，與事故順序和日常操作相關的結果用於分析公司的組織和項目工作例行程序（第 3 級）。 級別 3 的結果不會影響現有操作的安全性，但可應用於新系統和修改的規劃。 SMORT 在發現結果的識別方式上也不同於 MORT。 在第 1 級，這些是可觀察到的事件和條件，它們偏離了普遍接受的規範。 當將組織和管理因素納入 2 至 4 級分析時，分析小組通過價值判斷確定結果，並通過質量控製程序進行驗證。 目的是確保對組織問題的相互理解。
總結
自 1970 年代以來，MORT 在安全管理領域的發展中發揮了重要作用。 可以跟踪 MORT 對安全研究文獻、安全管理和審計工具文獻以及自律和內部控制立法等領域的影響。 儘管有這種影響，但必須仔細考慮其局限性。 MORT 和相關方法在規定安全管理程序應如何組織和執行的意義上是規範的。 理想的是一個結構良好的組織，具有明確和現實的目標以及明確界定的職責和權限。 因此，MORT 最適合大型官僚組織。