97. 醫療保健設施和服務

章節編輯：Annelee Yassi

表格和數字

醫療保健：其性質及其職業健康問題
Annalee Yassi 和 Leon J. Warshaw

社會服務
蘇珊·諾貝爾

居家護理工作者：紐約市的經驗
萊諾拉科爾伯特

職業健康與安全實踐：俄羅斯經驗
Valery P. Kaptsov 和 Lyudmila P. Korotich

人體工程學和保健

醫院人體工程學：回顧
馬德琳·R·埃斯特林-貝哈爾

衛生保健工作緊張
馬德琳·R·埃斯特林-貝哈爾

案例研究：人為錯誤和關鍵任務：提高系統性能的方法

衛生保健中的工作時間表和夜間工作
馬德琳·R·埃斯特林-貝哈爾

物質環境與保健

接觸物理因素
羅伯特·M·路易

物理工作環境的人體工程學
馬德琳·R·埃斯特林-貝哈爾

護士背痛的預防和管理
烏爾里希·斯托塞爾

案例研究：背痛的治療
萊昂·沃肖

醫護人員與傳染病

傳染病概述
弗里德里希·霍夫曼

預防血源性病原體的職業傳播
Linda S. Martin、Robert J. Mullan 和 David M. Bell

結核病預防、控制和監測
羅伯特·穆蘭

醫療保健環境中的化學品

醫療保健中的化學危害概述
珍妮·馬格·斯特爾曼

管理醫院的化學危害
安娜莉亞西

廢麻醉氣體
澤維爾·瓜爾迪諾·索拉

醫護人員和乳膠過敏
萊昂·沃肖

醫院環境

衛生保健設施建築
Cesare Catananti、Gianfranco Damiani 和 Giovanni Capelli

醫院：環境和公共衛生問題
國會議員阿里亞斯

醫院廢物管理
國會議員阿里亞斯

根據 ISO 14000 管理危險廢物處置
傑瑞·斯皮格爾和約翰·賴默

檯

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1. 保健功能舉例
2. 1995 綜合聲級
3. 符合人體工程學的降噪選項
4. 受傷總人數（一家醫院）
5. 護士時間分配
6. 獨立護理任務的數量
7. 護士時間分配
8. 認知和情感緊張和倦怠
9. 按班次劃分的工作投訴率
10. 風疹後的先天性異常
11. 接種疫苗的適應症
12. 暴露後預防
13. 美國公共衛生服務建議
14. 醫療保健中使用的化學品類別
15. 化學品引用HSDB
16. 吸入麻醉劑的特性
17. 材料選擇：標準和變量
18. 通風要求
19. 傳染病和 III 類廢物
20. HSC EMS 文檔層次結構
21. 角色和職責
22. 處理輸入
23. 活動清單

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醫院環境 (4)

醫院環境

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星期三，三月02 2011 15：16

人體工程學是一門應用科學，研究如何使工作和工作場所適應工人的特徵和能力，以便他或她可以有效、安全地履行工作職責。它涉及工人與工作身體要求相關的身體能力（例如，力量、耐力、靈巧性、靈活性、容忍位置和姿勢的能力、視覺和聽覺敏銳度）以及他或她的心理和情緒狀態工作的組織方式（例如，工作時間表、工作量和與工作相關的壓力）。理想情況下，對工人使用的家具、設備和工具以及工作環境進行調整，使工人能夠在不對自己、同事和公眾構成風險的情況下充分發揮作用。有時，有必要通過特殊培訓和使用個人防護設備等方式提高工人對工作的適應能力。

自 1970 世紀 XNUMX 年代中期以來，人體工程學在醫院工作人員中的應用範圍擴大了。它現在針對那些參與直接病人護理的人員（例如，醫生和護士），那些參與輔助服務的人員（例如，技術人員，實驗室工作人員，藥劑師和社會工作者）和那些提供支持服務的人員（例如，行政和文書人員，餐飲服務人員、客房清潔人員、維修人員和安保人員）。

對住院的人體工程學進行了廣泛的研究，大多數研究試圖確定醫院管理者應在多大程度上允許醫院工作人員制定策略以協調可接受的工作量和良好的護理質量。近年來，參與式人體工程學在醫院中越來越普遍。更具體地說，根據與醫療和輔助醫療人員合作開展的活動的人體工程學分析，對病房進行了重組，參與式人體工程學已被用作調整醫療保健設備使用的基礎。

在醫院人體工程學研究中，工作站分析必須至少擴展到部門級別——房間之間的距離以及設備的數量和位置都是重要的考慮因素。

身體緊張是醫護人員健康和他們提供的護理質量的主要決定因素之一。話雖如此，還必須解決阻礙照料的頻繁中斷以及與嚴重疾病、衰老和死亡對抗相關的心理因素的影響。考慮所有這些因素是一項艱鉅的任務，但僅關注單一因素的方法將無法改善工作條件或護理質量。同樣，患者對住院質量的看法取決於他們接受的護理的有效性、他們與醫生和其他人員的關係、食物和建築環境。

醫院人體工程學的基礎是研究個人因素（例如，疲勞、健康、年齡和訓練）和環境因素（例如，工作組織、日程安排、樓層佈局、家具、設備、溝通和工作中的心理支持）的總和和相互作用團隊），它們結合起來會影響工作績效。對醫護人員實際工作的準確識別取決於對整個工作日的人體工學觀察，以及對滿足工作要求所需的運動、姿勢、認知表現和情緒控制的有效和客觀信息的收集。這有助於檢測可能干擾有效、安全、舒適和健康工作的因素。這種方法也揭示了工人在工作中遭受痛苦或快樂的可能性。最終建議必須考慮照顧同一患者的各種專業和輔助人員的相互依賴性。

這些考慮為進一步的具體研究奠定了基礎。分析與使用基本設備（例如，床、餐車和移動 X 射線設備）相關的應變可能有助於闡明可接受的使用條件。例如，照明水平的測量可以通過有關藥物標籤的大小和對比度的信息來補充。如果不同的重症監護病房設備發出的警報可能會混淆，那麼分析它們的聲譜可能會很有用。除非已經分析了正式和非正式的信息支持結構，否則不應進行患者圖表的計算機化。因此，在分析孤立因素時，應始終牢記任何給定看護者工作環境中各種因素的相互依賴性。

分析影響護理的不同因素（身體壓力、認知壓力、情感壓力、日程安排、氛圍、建築和衛生規程）的相互作用至關重要。在嘗試改善整體患者管理時，根據工作團隊的需要調整時間表和公共工作區域非常重要。參與式人體工程學是一種使用特定信息來為護理質量和工作生活帶來廣泛和相關改進的方法。讓所有類別的人員參與尋找解決方案的關鍵階段有助於確保最終通過的修改將得到他們的全力支持。

工作姿勢

關節和肌肉骨骼疾病的流行病學研究。 幾項流行病學研究表明，不適當的姿勢和處理技術與需要治療和休假的背部、關節和肌肉問題的數量增加一倍有關。這種現像在本章的其他地方進行了更詳細的討論，並且 百科全書, 與身體和認知緊張有關。

工作條件因國家/地區而異。西格爾等人。 (1993) 比較了德國和挪威的情況，發現 51% 的德國護士，而只有 24% 的挪威護士，在任何一天都遭受過腰痛。兩國的工作條件不同；然而，在德國醫院，患者與護士的比例是挪威醫院的兩倍，可調高度床的數量是挪威醫院的一半，擁有病人搬運設備的護士更少（挪威醫院為 78% 對 87%）。

妊娠及其結局的流行病學研究。 由於醫院工作人員通常以女性為主，工作對懷孕的影響常常成為一個重要問題（請參閱本文其他地方關於懷孕和工作的文章 百科全書). Saurel-Cubizolles 等人。例如，(1985) 在法國研究了 621 名產後返回醫院工作的婦女，發現較高的早產率與繁重的家務勞動（例如，清潔窗戶和地板）、背負重物和長時間工作有關站立的。當這些任務結合起來時，早產率增加了：當只涉及這些因素中的一個時為 6%，當涉及兩個或三個時高達 21%。在對資歷、社會和人口特徵以及專業水平進行調整後，這些差異仍然顯著。這些因素還與宮縮頻率更高、懷孕期間住院次數更多以及平均更長的病假有關。

在斯里蘭卡，Senevirane 和 Fernando（1994 年）比較了 130 名護理人員和 100 名工作可能更久坐的文職人員的 126 次懷孕；兩組的社會經濟背景和產前護理的使用情況相似。護理人員中妊娠並發症 (2.18) 和早產 (5.64) 的比值比較高。

工作日的人體工學觀察

通過對工作日的連續觀察，已經證明了身體緊張對醫護人員的影響。比利時（Malchaire 1992）、法國（Estryn-Béhar 和 Fouillot 1990a）和捷克斯洛伐克（Hubacova、Borsky 和 Strelka 1992）的研究表明，醫護人員 60% 到 80% 的工作時間是站立的（見表 1）。據觀察，比利時護士大約有 10% 的工作時間是彎著腰的；捷克斯洛伐克的護士將 11% 的工作時間花在給病人定位上；法國護士每天有 16% 到 24% 的工作時間都處於不舒服的姿勢，例如彎腰或蹲下，或者雙臂舉起或負重。

表 1. 三項研究中護士時間的分佈

	捷克斯洛伐克	比利時	法國
作者	Hubacova、Borsky 和 Strelka 1992^*	馬爾凱爾 1992^**	Estryn-Béhar 和福約 1990a^***
開始參觀	5個內科和外科	心血管外科	10醫療和外科部門
護士主要姿勢的平均走時和總行走距離：
工作百分比站立時間和步行	企業排放佔全球 76%	早上 61% 下午 77% 夜間 58%	早上 74% 下午 82% 夜間 66%
包括彎腰，蹲下，手臂舉起，裝載	企業排放佔全球 11%		早上 16% 下午 30% 夜間 24%
站立彎曲		早上 11% 下午 9% 夜間 8%
步行距離		早上 4 公里下午 4 公里夜 7 公里	早上 7 公里下午 6 公里夜 5 公里
工作百分比與病人相處的時間	三班制：47%	早上 38% 下午 31% 夜間 26%	早上 24% 下午 30% 夜間 27%

每班的觀察次數：* 74 班 3 次觀察。 ** 上午：10 次觀察（8 小時）；下午：10 次觀察（8 小時）；晚上：10 次觀察（11 小時）。 *** 上午：8 次觀察（8 小時）；下午：10 次觀察（8 小時）；晚上：9 次觀察（10-12 小時）。

在法國，夜班護士坐著的時間要多一些，但他們會以整理床鋪和分發護理結束輪班，這兩種工作都需要以不舒服的姿勢工作。他們在這方面由一名護士助理協助，但這應該與早班的情況形成對比，在早班，這些任務通常由兩名護士助理執行。一般來說，白班工作的護士在不舒服的位置上花費的時間更少。護士的助手經常站起來，主要由於設備不足導致不舒服的姿勢佔他們時間的 31%（下午班）到 46%（早班）。這些法國和比利時教學醫院的患者設施分佈在大片區域，由包含一到三張病床的房間組成。這些病房的護士平均每天步行 4 至 7 公里。

對整個工作日進行詳細的人體工學觀察（Estryn-Béhar 和 Hakim-Serfaty 1990）有助於揭示決定護理質量和工作方式的因素之間的相互作用。考慮一下兒科重症監護病房和風濕病病房中截然不同的情況。在兒科復甦病房，護士 71% 的時間都在病房度過，每位患者的設備都放在由護士助手存放的單獨手推車上。該病房的護士每班僅變換位置32次，共步行2.5公里。他們能夠通過安裝在所有病房的對講機與隔壁休息室或護士站的醫生和其他護士進行交流。

相比之下，風濕科病房的護理站距離病房很遠，護理準備時間長（佔輪班時間的38%）。因此，護士僅將 21% 的時間花在病房，每個班次變換位置 128 次，總共步行 17 公里。這清楚地說明了身體緊張、背部問題與組織和心理因素之間的相互關係。因為他們需要快速移動並獲得設備和信息，護士只有時間在走廊諮詢——沒有時間坐下來分配護理、傾聽患者並給予患者個性化和綜合的反應。

對長期住院病房的 18 名荷蘭護士的持續觀察表明，他們將 60% 的時間花在了體力勞動上，而沒有與患者直接接觸（Engels、Senden 和 Hertog，1993 年）。家務和準備佔描述為“輕微危險”活動的 20% 的大部分時間。總之，0.2% 的輪班時間花在需要立即修改的姿勢上，1.5% 的輪班時間花在需要快速修改的姿勢上。與患者接觸是最常與這些危險姿勢相關的活動類型。作者建議修改患者處理方法和其他危險性較低但更頻繁的任務。

鑑於護士助理工作的生理壓力，連續測量心率是對觀察的有益補充。 Raffray (1994) 使用這種技術來識別艱鉅的內務管理任務，並建議不要限制人員整天從事此類任務。

當身體姿勢必須或多或少保持靜止時，肌電圖 (EMG) 疲勞分析也很有趣——例如，在使用內窺鏡進行手術期間 (Luttman et al. 1996)。

建築、設備和組織的影響

Shindo (40) 證明了 1992 家日本醫院的護理設備（尤其是床位）不足。此外，病房，無論是容納六到八名患者的病房還是為重病患者預留的單人病房，都佈置得很差，而且非常小。 Matsuda (1992) 報告說，這些觀察結果應該會提高護理工作的舒適度、安全性和效率。

在法國的一項研究中（Saurel 1993），45 個中長期住院病房中有 75 個的病房大小存在問題。最常見的問題是：

空間不足（30個病房）

難以操縱患者轉移輪床 (17)

家具空間不足 (13)

需要將病床移出房間以轉移患者 (12)

難以接近和家具佈局不佳 (10)

門太小 (8)

在床之間移動困難 (8)。

患者和護士每張床位的平均可用面積是這些問題的根源，並且隨著每個房間床位數量的增加而減少：12.98 m²，9.84米²，9.60米²，8.49米² 和 7.25 m² 適用於有一張、兩張、三張、四張和多於四張床的房間。通過減去床本身佔用的面積（1.8 至 2.0 m²) 和其他設備。法國衛生部規定有效表面積為 16 m² 單人間和 22 m² 雙人房。魁北克衛生部建議 17.8 m² 和 36 m²分別。

談到有利於背部問題發展的因素，在檢查的 55.1 張床中，有 7,237% 的床存在可變高度裝置；其中，只有 10.3% 有電控裝置。減少抬舉的患者轉移系統很少見。這些系統被 18.2 個響應病房中的 55% 系統地使用，超過一半的病房報告“很少”或“從不”使用它們。在 58.5 個響應病房中，65% 的報告稱餐車的機動性“差”或“相當差”。 73.3個響應病房中，72%的病房沒有對移動設備進行定期維護。

在幾乎一半的響應病房中，沒有帶護士可以使用的座位的房間。在許多情況下，這似乎是由於病房面積較小。通常只能在休息室坐下——在 10 個單元中，護士站本身沒有座位。然而，有 13 個單位報告說沒有休息室，4 個單位為此使用了食品儲藏室。 30個病房，這個房間沒有座位。

根據英國衛生服務僱員聯合會 (COHSE) 提供的 1992 年統計數據，68.2% 的護士認為沒有足夠的機械病人升降機和搬運助手，74.5% 的護士認為他們應該接受背部問題作為他們工作的正常部分。

在魁北克，社會事務部門聯合部門協會（Association pour la santé et la sécurité du travail, secteur afffaires sociales, ASSTAS）於 1993 年發起了“預防-規劃-改造-建設”項目（Villeneuve 1994）。在 18 個月的時間裡，為近 100 個雙邊項目申請了資金，其中一些項目耗資數百萬美元。該計劃的目標是通過在規劃、翻新和設計項目的設計階段及早解決健康和安全問題，最大限度地增加預防投資。

該協會於1995年完成了對長期護理單位病房設計規範的修改。在註意到四分之三的涉及護士的職業事故發生在病房後，該協會提出了新的病房尺寸和新的設計規範。房間現在必須在床周圍提供最少的自由空間，並容納病人升降機。這些房間的尺寸為 4.05 x 4.95 m，比舊式長方形房間更方正。為了提高性能，與製造商合作安裝了吊頂式病人移位機。

該協會還致力於修改洗手間的建設標準，許多職業事故也發生在洗手間，儘管程度低於洗手間本身。最後，正在研究在地板上應用防滑塗層（摩擦係數高於最低標準 0.50）的可行性，因為通過提供他們和護士都不會滑倒的防滑表面可以最好地促進患者的自主權.

評估減輕身體負擔的設備

改進床（Teyssier-Cotte、Rocher 和 Mereau，1987 年）和餐車（Bouhnik 等人，1989 年）的建議已經制定，但其影響太有限。廷托里等人。 (1994) 研究了帶有電動行李箱升降機和機械床墊升降機的可調節高度床。工作人員和患者都認為軀幹升降機令人滿意，但床墊升降機非常不令人滿意，因為調整床位需要八次以上的踏板行程，每一次都超過了腳力標準。在與她或他交談時，按下靠近患者頭部的按鈕顯然比從床腳踩八次踏板更可取（見圖 1）。由於時間限制，床墊升降機通常根本沒有使用。

圖 1. 病床電動行李箱升降機有效減少升降事故

B.小花

Van der Star 和 Voogd (1992) 研究了醫護人員在 30 週的時間內在一張新床原型上照顧 40 名患者。將對工人位置、工作檯面高度、護士與患者之間的身體互動以及工作空間大小的觀察與在引入原型之前七週內在同一病房收集的數據進行比較。原型的使用將給患者洗澡時處於不舒服姿勢的總時間從 20% 減少到 35%；對於鋪床，這一數字分別為 5% 和 XNUMX%。患者還享有更大的自主權，並且經常自行改變姿勢，通過電動控制按鈕抬起軀乾或腿部。

在瑞典醫院，每個雙人病房都配備了吊頂式病人升降機（Ljungberg、Kilbom 和 Goran 1989）。四月項目等嚴格的計劃評估工作條件、工作組織、後勤學校的建立和身體健康改善之間的相互關係（Öhling 和 Estlund 1995）。

在魁北克，ASSTAS 開發了一種全球方法來分析導致醫院背部問題的工作條件（Villeneuve 1992）。 1988 年至 1991 年間，這種方法使 120 個病房的工作環境和設備得到改善，工傷發生的頻率和嚴重程度降低了 30%。 1994 年，該協會進行的一項成本效益分析表明，與繼續使用移動式地面移位機相比，系統地實施吊頂式移位機可以減少職業事故並提高生產率（見圖 2）。

圖 2. 使用吊頂式移位機減少移位事故

考慮個體差異和促進活動

法國的女性人口通常不太活躍。在 Estryn-Béhar 等人研究的 1,505 名護士中。（1992 年），68% 的人沒有參加體育活動，母親和非技術人員的不活動更為明顯。在瑞典，據報導，針對醫院人員的健身計劃很有用（Wigaeus Hjelm、Hagberg 和 Hellstrom，1993 年），但前提是潛在參與者不會因為太累而無法參加一天的工作。

採用更好的工作姿勢還取決於能否穿著合適的衣服 (Lempereur 1992)。鞋子的質量尤為重要。應避免硬鞋底。防滑鞋底可防止因滑倒和跌倒引起的職業事故，在許多國家/地區，滑倒和跌倒是導致缺勤事故的第二大原因。手術室人員為盡量減少靜電積聚而穿的不合腳的套鞋或靴子可能有跌倒的危險。

使用不需要打蠟的防滑地板表面可以防止在水平地板上打滑。滑倒的風險，尤其是在門口，也可以通過使用不會讓地板長時間保持濕潤的技術來降低。衛生部門推薦的每個房間使用一個拖把就是這樣一種技術，並且具有減少水桶處理的額外優勢。

在韋斯特羅斯縣（瑞典），實施了幾項切實可行的措施，使疼痛綜合症和缺勤率至少減少了 25%（Modig 1992）。在檔案室（例如，記錄室或檔案室），取消了地面和天花板的架子，並安裝了一個可調節的滑動板，工作人員可以在查閱檔案時在上面做筆記。還建造了一個配備可移動文件櫃、計算機和電話的接待辦公室。歸檔單元的高度是可調的，允許員工根據自己的需要進行調整，並有助於在工作期間從坐著過渡到站著。

“反吊”的重要性

許多國家都提出了旨在防止背部受傷的手動病人處理技術。鑑於迄今為止已報導的這些技術的不良結果（Dehlin 等人 1981 年；Stubbs、Buckle 和 Hudson 1983 年），需要在該領域開展更多工作。

格羅寧根大學（荷蘭）的運動機能學系開發了一個綜合的病人處理計劃（Landewe 和 Schröer 1993），包括：

識別患者處理和背部拉傷之間的關係

證明“反抬升”方法的價值

在整個學習過程中提高護生對避免背部拉傷重要性的認識

使用解決問題的技巧

重視實施和評價。

在“反提升”方法中，與患者轉移相關的問題的解決是基於對轉移各個方面的系統分析，特別是與患者、護士、轉移設備、團隊合作、一般工作條件以及環境和心理障礙有關的問題到病人移位機的使用（Friele 和 Knibbe 1993）。

90 年 269 月 29 日歐洲標準 EN 1990/XNUMX 在背部問題上的應用是這種方法的一個很好的起點。除了要求雇主實施適當的工作組織結構或其他適當的方式，特別是機械設備，以避免工人手動處理負載外，它還強調了包含培訓的“無風險”處理政策的重要性。在實踐中，採用適當的姿勢和處理方法取決於功能空間的大小、是否有合適的家具和設備、良好的工作組織協作和護理質量、良好的身體素質和舒適的工作服。這些因素的最終效果是改善了背部問題的預防。

出版於人體工程學和保健

標籤下

馬德琳·雷斯特林貝哈

星期三，三月02 2011 15：23

衛生保健工作緊張

認知緊張

持續觀察表明，護士工作日的特點是工作時間表不斷重組和頻繁中斷。

比利時（Malchaire 1992）和法國（Gadbois et al. 1992；Estryn-Béhar 和 Fouillot 1990b）的研究表明，護士在工作日期間執行 120 到 323 項不同的任務（見表 1）。全天工作中斷非常頻繁，每個工作日 28 到 78 次不等。許多被研究的單位都是大型的短期住宿單位，護士的工作包括一長串空間分散的短期任務。由於不斷的技術創新、不同工作人員的工作相互依賴以及普遍隨意的工作組織方式，工作時間表的規劃變得複雜。

表 1. 護士承擔的單獨任務的數量，以及每個輪班期間的中斷

	比利時	法國	法國
作者	馬爾凱爾 1992^*	Gadbois 等人。 1992^**	Estryn-Béhar 和福約 1990b^***
開始參觀	心血管手術	手術（S）和醫學（男）	十大醫療與外科部門
分開的數量任務	上午 120/8 小時下午 213/8 小時夜間 306/8 小時	S（天）276/12 小時米（天） 300/12 小時	上午 323/8 小時下午 282/8 小時夜間 250/10–12 小時
數中斷		S（天）36/12 小時米（天） 60/12 小時	上午 78/8 小時下午 47/8 小時夜間 28/10–12 小時

觀察小時數： * 早上：80 小時；下午：80小時；晚上：110 小時。 ** 手術：238 小時；藥物：220小時。 *** 早上 : 64 小時; 下午：80小時；晚上：90小時。

Gadbois 等人。 (1992) 觀察到每個工作日平均有 40 次中斷，其中 5% 是由患者引起的，40% 是由信息傳輸不充分引起的，15% 是由電話呼叫引起的，25% 是由設備引起的。 Ollagnier 和 Lamarche (1993) 系統地觀察了一家瑞士醫院的護士，觀察到每天有 8 到 32 次中斷，具體取決於病房。平均而言，這些中斷佔工作日的 7.8%。

諸如此類由不適當的信息供應和傳輸結構引起的工作中斷會阻止工人完成所有任務並導致工人不滿。這種組織缺陷的最嚴重後果是花在患者身上的時間減少（見表 2）。在上面引用的前三項研究中，護士平均最多花費 30% 的時間在病人身上。在捷克斯洛伐克，多床位的病房很常見，護士更換房間的頻率較低，而且 47% 的輪班時間都花在了病人身上（Hubacova、Borsky 和 Strelka 1992）。這清楚地表明了架構、人員配置水平和精神壓力是如何相互關聯的。

表 2. 三項研究中護士時間的分佈

	捷克斯洛伐克	比利時	法國
作者	Hubacova、Borsky 和 Strelka 1992^*	馬爾凱爾 1992^**	Estryn-Béhar 和福約 1990a^***
開始參觀	5個內科和外科	心血管外科	10醫療和外科部門
護士主要姿勢的平均走時和總行走距離：
工作百分比站立時間和步行	企業排放佔全球 76%	早上 61% 下午 77% 夜間 58%	早上 74% 下午 82% 夜間 66%
包括彎腰，蹲下，手臂舉起，裝載	企業排放佔全球 11%		早上 16% 下午 30% 夜間 24%
站立彎曲		早上 11% 下午 9% 夜間 8%
步行距離		早上 4 公里下午 4 公里夜 7 公里	早上 7 公里下午 6 公里夜 5 公里
工作百分比與病人相處的時間	三班制：47%	早上 38% 下午 31% 夜間 26%	早上 24% 下午 30% 夜間 27%

每班的觀察次數： * 74 班 3 次觀察。 ** 上午：10 次觀察（8 小時）；下午：10 次觀察（8 小時）；晚上：10 次觀察（11 小時）。 *** 上午：8 次觀察（8 小時）；下午：10 次觀察（8 小時）；晚上：9 次觀察（10-12 小時）。

Estryn-Béhar 等人。 (1994) 在同一棟高層建築內的兩個具有相似空間組織的專科病房觀察了七種職業和時間表。一個病房的工作是高度分區的，由一名護士和一名護士助理組成的兩個團隊照顧一半的病人，而另一個病房沒有分區，所有病人的基本護理都由兩名護士助理負責。兩個病房中與患者相關的中斷頻率沒有差異，但在沒有部門的病房中與團隊相關的中斷明顯更頻繁（35 至 55 次中斷與 23 至 36 次中斷）。與分區病房的同事相比，非分區病房的護士助理、早班護士和下午班護士遭受的打擾分別多 50%、70% 和 30%。

因此，部門化似乎減少了中斷次數和工作輪班的中斷。這些結果與醫務人員和輔助醫務人員合作，用於規劃病房的重組，以促進辦公室和準備區的分區。新的辦公空間是模塊化的，可以很容易地分成三個辦公室（一個給醫生，兩個護理團隊各一個），每個辦公室由滑動玻璃隔板隔開，並配備至少六個座位。在公共準備區安裝兩個相對的櫃檯意味著在準備期間被打擾的護士可以返回並在相同的位置和狀態下找到他們的材料，而不受同事活動的影響。

重組工作時間表和技術服務

技術部門的專業活動遠不止與每個測試相關的任務總和。在幾個核醫學部門進行的一項研究（Favrot-Laurens 1992）表明，核醫學技術人員很少花時間執行技術任務。事實上，技術人員的大部分時間都花在了協調各個工作站的活動和工作量、傳輸信息和進行不可避免的調整上。這些責任源於技術人員有義務了解每項測試，並擁有必要的技術和管理信息以及測試特定信息（如時間和注射部位）。

提供護理所需的信息處理

一家腦電圖 (EEG) 設備製造商要求 Roquelaure、Pottier 和 Pottier (1992) 簡化設備的使用。他們的回應是促進閱讀控件上過於復雜或根本不清楚的視覺信息。正如他們指出的那樣，“第三代”機器存在獨特的困難，部分原因是使用了視覺顯示單元，其中包含幾乎難以辨認的信息。破譯這些屏幕需要復雜的工作策略。

然而，總的來說，很少有人注意到以促進衛生保健部門快速決策的方式提供信息的必要性。例如，根據一項對 240 種干燥口服藥物和 364 種注射藥物的研究，藥物標籤信息的易讀性仍有許多不足之處（Ott 等人，1991 年）。理想情況下，由經常被打斷並照顧多名患者的護士管理的干燥口服藥物的標籤應具有啞光錶面、至少 2.5 毫米高的字符和有關藥物的全面信息。在接受檢查的 36 種藥物中，只有 240% 滿足前兩個標準，只有 6% 滿足所有三個標準。同樣，在 2.5 種可注射藥物的 63% 標籤中使用了小於 364 毫米的字體。

在許多不說英語的國家/地區，機器控制面板仍貼有英文標籤。許多國家正在開發患者圖表軟件。在法國，這種類型的軟件開發通常是出於改善醫院管理的願望而進行的，並且沒有充分研究軟件與實際工作程序的兼容性（Estryn-Béhar 1991）。因此，該軟件實際上可能會增加護理的複雜性，而不是減少認知壓力。要求護士翻閱多個信息屏幕以獲得填寫處方所需的信息可能會增加他們犯錯的次數和他們遭受的記憶失誤。

雖然斯堪的納維亞和北美國家已將大部分患者記錄計算機化，但必須牢記，這些國家的醫院受益於高醫患比，因此工作中斷和不斷調整優先級的問題較少。相比之下，專為員工與患者比例較低的國家/地區設計的患者圖表軟件必須能夠輕鬆生成摘要並促進優先事項的重組。

麻醉中的人為錯誤

Cooper、Newbower 和 Kitz (1984) 在研究美國麻醉過程中潛在錯誤的因素時發現，設備設計至關重要。所研究的 538 個錯誤，主要是藥物管理和設備問題，與活動分佈和所涉及的系統有關。根據 Cooper 的說法，更好的設備和監測設備設計可以減少 22% 的錯誤，而使用麻醉模擬器等新技術對麻醉師進行補充培訓可以減少 25% 的錯誤。其他推薦的策略側重於工作組織、監督和溝通。

手術室和重症監護室的聲音警報

多項研究表明，手術室和重症監護病房使用的警報類型太多。在一項研究中，麻醉師僅正確識別了 33% 的警報，並且只有兩個監視器的識別率超過 50%（Finley 和 Cohen 1991）。在另一項研究中，麻醉師和麻醉護士僅在 34% 的病例中正確識別出警報（Loeb 等人，1990 年）。回顧性分析表明，26% 的護士錯誤是由於警報聲音的相似性，20% 是由於警報功能的相似性。 Momtahan 和 Tansley (1989) 報告說，恢復室護士和麻醉師分別僅在 35% 和 22% 的病例中正確識別了警報。在 Momtahan、Hétu 和 Tansley（1993 年）的另一項研究中，18 名醫生和技術人員只能識別 10 個手術室警報中的 15 到 26 個，而 15 名重症監護護士只能識別 8 個使用的警報中的 14 到 23 個在他們的單位。

De Chambost (1994) 研究了巴黎地區重症監護病房中使用的 22 種機器的聲音警報。只有心電圖警報和兩種自動柱塞注射器之一的警報很容易識別。其他人沒有立即被識別出來，需要工作人員先調查病人房間裡的警報源，然後帶著適當的設備返回。八台機器發出的聲音的頻譜分析揭示了顯著的相似之處，並表明警報之間存在掩蔽效應。

不可接受的大量無理警報一直是特別批評的對象。 O'Carroll (1986) 描述了普通重症監護病房三週內警報的來源和頻率。 1,455 個警報中只有 XNUMX 個與可能致命的情況有關。監視器和灌注泵發出了許多誤報。白天和晚上的警報頻率幾乎沒有區別。

麻醉學中使用的警報器也報告了類似的結果。 Kestin、Miller 和 Lockhart (1988) 在一項針對 50 名患者和五種常用麻醉監測儀的研究中報告說，只有 3% 表明患者存在真正的風險，而 75% 的警報是沒有根據的（由患者移動、干擾和機械問題）。平均每位患者觸發十次警報，相當於每 4.5 分鐘一次警報。

對誤報的常見反應是簡單地禁用它們。 McIntyre (1985) 報告說，57% 的加拿大麻醉師承認故意關閉警報。顯然，這可能會導致嚴重的事故。

這些研究強調了醫院警報器的不良設計以及基於認知人體工程學的警報標準化的必要性。 Kestin、Miller 和 Lockhart (1988) 以及 Kerr (1985) 都提出了考慮風險和醫院人員預期糾正反應的警報修改。正如 de Keyser 和 Nyssen (1993) 所表明的，預防麻醉中的人為錯誤綜合了不同的措施——技術、人體工程學、社會、組織和培訓。

技術、人為錯誤、患者安全和感知心理壓力

嚴格分析錯誤過程非常有用。 Sundström-Frisk 和 Hellström（1995 年）報告說，設備缺陷和/或人為錯誤導致 57 年至 284 年間瑞典有 1977 人死亡和 1986 人受傷。作者採訪了涉及 63 起事件的 155 個重症監護室小組（“近-事故”）涉及先進的醫療設備；大多數這些事件都沒有向當局報告。開發了 XNUMX 個典型的“險些事故”場景。確定的原因包括技術設備和文件不足、物理環境、程序、人員配備水平和壓力。如果新設備不能很好地適應用戶的需求，並且在培訓和工作組織方面沒有進行基本改變，那麼新設備的引進可能會導致事故。

為了應對健忘，護士制定了幾種記憶、預測和避免事件的策略。它們仍然會發生，即使患者沒有意識到錯誤，險些發生事故也會使工作人員感到內疚。文章 “案例研究：人為錯誤和關鍵任務” 處理問題的某些方面。

情緒或情感緊張

護理工作，特別是如果它迫使護士面對嚴重的疾病和死亡，可能是情感緊張的重要來源，並可能導致倦怠，這將在本文的其他地方進行更充分的討論 百科全書. 護士應對這種壓力的能力取決於他們支持網絡的範圍以及他們討論和改善患者生活質量的可能性。以下部分總結了 Leppanen 和 Olkinuora（1987 年）對芬蘭和瑞典壓力研究的回顧的主要發現。

在瑞典，衛生專業人員報告的進入其職業的主要動機是工作的“道德使命”、其有用性和鍛煉能力的機會。然而，幾乎一半的護士助理認為他們的知識不足以勝任他們的工作，四分之一的護士、五分之一的註冊護士、七分之一的醫生和十分之一的護士長認為自己無法勝任某些類型的管理患者。處理心理問題的無能是最常被提及的問題，在護士助理中尤為普遍，儘管護士和護士長也提到了這一點。另一方面，醫生認為自己在這方面有能力。作者關注護士助手的困難處境，他們比其他人花更多的時間陪伴患者，但矛盾的是，他們無法告知患者他們的疾病或治療。

幾項研究表明，在界定責任方面缺乏明確性。 Pöyhönen 和 Jokinen (1980) 報告說，只有 20% 的赫爾辛基護士始終了解他們的任務和工作目標。在兒科病房和殘疾人研究所進行的一項研究中，Leppanen 表明，任務分配不允許護士有足夠的時間來計劃和準備他們的工作、執行辦公室工作以及與團隊成員協作。

在沒有決策權的情況下承擔責任似乎是一個壓力因素。因此，57% 的手術室護士認為他們職責的模糊性加劇了他們的認知壓力； 47% 的外科護士表示不熟悉他們的一些任務，並認為患者和護士的期望相互矛盾是壓力的來源。此外，47% 的人報告說，當出現問題且醫生不在場時，壓力會增加。

根據三項歐洲流行病學研究，職業倦怠影響了大約 25% 的護士（Landau 1992 年；Saint-Arnaud 等人 1992 年；Estryn-Béhar 等人 1990 年）（見表 3 ). Estryn-Béhar 等人。研究了 1,505 名女性醫護人員，使用整合了工作中斷和重組信息的認知壓力指數和整合了工作氛圍、團隊合作、資格和工作的一致性、與患者交談所花費的時間以及猶豫頻率等信息的情感壓力指數或對患者的不確定反應。在 12% 的低認知壓力護士、25% 的中度認知壓力護士和 39% 的高度認知壓力護士中觀察到倦怠。職業倦怠與情感壓力增加之間的關係甚至更強：在 16% 的輕度護士、25% 的中度情感壓力護士和 64% 的高度情感壓力護士中觀察到職業倦怠。通過對社會和人口因素的邏輯多變量回歸分析進行調整後，與指數較低的女性相比，情感應變指數高的女性的倦怠比值比為 6.88。

表 3. 衛生工作者的認知和情感緊張以及倦怠

	德國^*	Canada^**	法國^***
科目數量	24	868	1,505
選項	Maslach 倦怠庫存/貨物	伊爾費爾德精神病學症狀指數	戈德堡將軍健康問卷
情緒高漲衰竭	企業排放佔全球 33%	企業排放佔全球 20%	企業排放佔全球 26%
燒毀程度，輪班	早上2.0；下午2.3；拆分班次 3.4；晚上 3.3		早上 25%；下午 25%；晚上 29%
受苦百分比情緒高漲筋疲力盡，緊張水平		認知和情感緊張：低 16.5%；高 36.6%	認知壓力：低 12%，中間 25%, 高 39% 情感壓力：低 16%，中間 35%, 高 64%

* 蘭道 1992。 ** 聖阿南等。阿爾。 1992. *** Estryn-Béhar 等人。 1990.

聖阿諾等人。報告了倦怠頻率與其複合認知和情感應變指數得分之間的相關性。 Landau 的結果支持這些發現。

最後，據報導，在法國一家癌症治療中心和一家綜合醫院工作的 25 名護士中，有 520% 表現出高倦怠評分（Rodary 和 Gauvain-Piquard 1993）。高分與缺乏支持密切相關。得分高的護士更頻繁地報告說，他們的部門不重視他們、不考慮他們對患者的了解或對患者的生活質量給予最高重視的感覺。在這些護士中，關於身體害怕病人和無法按照自己的意願安排工作時間表的報告也更為常見。鑑於這些結果，值得注意的是 Katz (1983) 觀察到護士的自殺率很高。

工作量、自主權和支持網絡的影響

一項針對 900 名加拿大護士的研究表明，工作量與 Ilfeld 問卷測量的五個認知壓力指標之間存在關聯：總體得分、攻擊性、焦慮、認知問題和抑鬱（Boulard 1993）。確定了四個組。高工作量、高自主性和良好社會支持的護士 (11.76%) 表現出多種壓力相關症狀。工作量小、自主性強、社會支持好（35.75%）的護士壓力最小。工作量大、自主權少、社會支持少的護士 (42.09%) 壓力相關症狀患病率高，而工作量小、自主權少、社會支持少的護士 (10.40%) 壓力小，但作者認為這些護士可能會感到有些沮喪。

這些結果還表明，自主性和支持並沒有調節工作量與心理健康之間的關係，而是直接作用於工作量。

護士長的作用

傳統上，員工對監督的滿意度被認為取決於責任的明確定義以及良好的溝通和反饋。 Kivimäki 和 Lindström（1995 年）對四個醫療部門的 12 個病房的護士進行了問卷調查，並採訪了病房的護士長。根據所報告的對監管的滿意度，病房被分為兩組（XNUMX 個滿意病房和 XNUMX 個不滿意病房）。在“滿意”的病房中，溝通、反饋、參與決策以及有利於創新的工作氛圍的得分更高。除了一個例外，“滿意”病房的護士長報告說每年至少與每位員工進行一次持續一到兩個小時的保密談話。相比之下，只有一名“不滿意”病房的護士長報告了這種行為。

“滿意”病房的護士長表示，他們鼓勵團隊成員表達自己的意見和想法，不鼓勵團隊成員批評或嘲笑提出建議的護士，並不斷嘗試對提出不同或新意見的護士給予積極反饋。最後，“滿意”病房的所有護士長都強調了自己在營造有利於建設性批評的氛圍方面的作用，但沒有“不滿意”病房的護士長。

心理角色、關係和組織

護士情感關係的結構因團隊而異。一項針對 1,387 名定期上夜班的護士和 1,252 名定期上早班或下午班的護士的研究表明，在夜班期間輪班延長的頻率更高（Estryn-Béhar 等人，1989a）。早班開始和晚班結束在夜班護士中更為普遍。 “良好”或“非常好”的工作氛圍在夜間更為普遍，但“與醫生的良好關係”則不那麼普遍。最後，夜班護士報告說有更多時間與患者交談，儘管這意味著對患者的適當反應的擔憂和不確定性（在夜間也更頻繁）更難以忍受。

Büssing (1993) 揭示，非正常工作時間的護士更容易人格解體。

醫生的壓力

否認和抑制壓力是常見的防禦機制。醫生可能會嘗試通過更加努力地工作、遠離情緒或扮演烈士的角色來壓抑他們的問題（Rhoads 1977；Gardner 和 Hall 1981；Vaillant、Sorbowale 和 McArthur 1972）。隨著這些障礙變得更加脆弱，適應性策略崩潰，痛苦和挫折的發作變得越來越頻繁。

Valko 和 Clayton (1975) 發現，三分之一的實習生遭受嚴重且頻繁的情緒困擾或抑鬱發作，其中四分之一有自殺念頭。 McCue (1982) 認為，更好地理解壓力和對壓力的反應將有助於醫生培訓和個人發展，並改變社會期望。這些變化的最終效果將是改善護理。

迴避行為可能會發展，通常伴隨著人際關係和職業關係的惡化。在某個時候，醫生最終越界導致精神健康明顯惡化，症狀可能包括藥物濫用、精神疾病或自殺。在其他情況下，患者護理可能會受到影響，導致不適當的檢查和治療、性虐待或病態行為（Shapiro、Pinsker 和 Shale 1975）。

美國醫學協會在五年期間對 530 名醫生自殺事件進行的一項研究發現，40% 的女醫生自殺事件和不到 20% 的男醫生自殺事件發生在 40 歲以下的人群中（Steppacher 和 Mausner，1974 年） . 瑞典一項關於 1976 年至 1979 年自殺率的研究發現，與總體活躍人口相比，某些衛生行業的自殺率最高（Toomingas 1993）。女醫生的標準化死亡率 (SMR) 為 3.41，是觀察到的最高值，而護士為 2.13。

不幸的是，精神健康受損的衛生專業人員經常被忽視，甚至可能被他們的同事拒絕，他們試圖否認自己的這些傾向（Bissel 和 Jones 1975）。事實上，輕度或中度壓力在衛生專業人員中比坦率的精神障礙更為普遍 (McCue 1982)。這些病例的良好預後取決於早期診斷和同伴支持 (Bitker 1976)。

討論組

美國已經開展了關於討論小組對職業倦怠影響的研究。儘管已經證明了積極的結果（Jacobson 和 MacGrath 1983），但應該指出的是，這些結果是在有足夠時間在安靜和適當的環境中進行定期討論的機構（即，醫患比例高的醫院）進行的。

對討論小組成功的文獻回顧表明，這些小組在病房中是有價值的工具，在這些病房中，很大一部分患者留下永久性後遺症，並且必須學會接受生活方式的改變 (Estryn-Béhar 1990)。

Kempe、Sauter 和 Lindner（1992 年）評估了老年病房護士接近倦怠的兩種支持技術的優點：為期 13 個月的 12 次專業諮詢課程和為期 35 個月的 30 次“Balint 小組”課程。巴林特小組會議提供的澄清和保證只有在製度也發生重大變化時才有效。如果沒有這樣的改變，矛盾甚至會激化，不滿情緒會增加。儘管他們即將精疲力盡，但這些護士仍然非常專業，並想方設法繼續他們的工作。這些補償策略必須考慮到極高的工作量：20% 的護士每月加班超過 42 小時，83% 的人不得不在超過三分之二的工作時間內應對人手不足的問題，XNUMX% 的人經常獨自一人與不合格的人員。

這些老年科護士的經歷與腫瘤病房護士的經歷進行了比較。職業倦怠評分在年輕腫瘤科護士中較高，並隨著資歷的增加而降低。相比之下，老年科護士的倦怠評分隨著資歷的增加而增加，達到的水平遠高於腫瘤科護士的水平。這種不隨資歷遞減的現象，是由於老年病房工作量的特點造成的。

需要對多個決定因素採取行動

一些作者將他們對有效壓力管理的研究擴展到與情感緊張相關的組織因素。

例如，心理和社會學因素的分析是 Theorell 嘗試在急診、兒科和青少年精神病病房實施具體案例改進的一部分 (Theorell 1993)。通過使用問卷調查和測量血漿催乳素水平來測量改變實施前後的情感壓力，顯示出危機情況下的無力感。

急診室工作人員經歷了高水平的情感壓力，並且常常享有很小的決策自由度。這歸因於他們經常面臨生死攸關的情況，他們的工作需要高度集中，他們經常照顧的病人數量很多，而且無法控制病人的類型和數量。另一方面，因為他們與病人的接觸通常是短暫而膚淺的，所以他們遭受的痛苦較少。

這種情況在兒科和青少年精神病病房更容易控制，因為診斷程序和治療程序的時間表是事先制定好的。這反映在與急診病房相比，過度勞累的風險較低。然而，這些病房的工作人員面對的是患有嚴重身心疾病的兒童。

通過每個病房的討論小組確定了理想的組織變革。在急診病房，工作人員對有關培訓和常規程序的組織變革和建議非常感興趣——例如如何治療強姦受害者和沒有親屬關係的老年患者，如何評估工作以及如果被叫來的醫生沒有到達該怎麼辦——被制定。隨後實施了具體變革，包括設立主任醫師職位和確保內科醫生的持續可用。

青少年精神病學的工作人員主要對個人成長感興趣。由主任醫師和縣政府重組資源，讓三分之一的人員接受了心理治療。

在兒科，每 15 天為所有人員組織一次會議。六個月後，社會支持網絡、決策自由度和工作內容都得到了改善。

這些詳細的人體工程學、心理學和流行病學研究確定的因素是工作組織的寶貴指標。關注它們的研究與多因素相互作用的深入研究截然不同，而是圍繞特定因素的語用表徵展開。

Tintori 和 Estryn-Béhar (1994) 於 57 年在巴黎地區一家大型醫院的 1993 個病房中確定了其中的一些因素。在 10 個病房中存在超過 46 分鐘的輪班重疊，儘管夜間和夜間之間沒有官方重疊41個病房早班。在一半的案例中，這些信息交流會議包括所有三班倒的護士助手。在 12 個病區，醫生參加了上午至下午的會議。在研究前的三個月裡，只有35個病區召開會議，討論患者的預後、出院情況以及患者對疾病的理解和反應。在這項研究的前一年，18 個病房的白班工人沒有接受過培訓，只有 16 個病房為夜班工人提供了培訓。

一些新的休息室沒有使用，因為它們距離一些病人的房間有 50 到 85 米。相反，工作人員更喜歡在更小但更近的房間裡喝杯咖啡進行非正式討論。醫生們在 45 個日班病房參加了茶歇。護士經常抱怨工作中斷和工作不知所措，這無疑部分歸因於座位不足（42 個病房中有 57 個病房不到四個）和護士站狹窄的宿舍，那裡有超過 XNUMX 人必須度過一天中的大部分時間。

壓力、工作組織和支持網絡的相互作用在瑞典莫塔拉醫院的家庭護理部門的研究中很清楚（Beck-Friis、Strang 和 Sjöden 1991；Hasselhorn 和 Seidler 1993）。職業倦怠的風險通常被認為在姑息治療病房中很高，但在這些研究中並不顯著，這實際上揭示了比職業壓力更多的職業滿意度。這些單位的人員流動率和停工率都很低，員工的自我形像也很正面。這歸功於人員的選擇標準、良好的團隊合作、積極的反饋和繼續教育。晚期癌症醫院護理的人員和設備成本通常比以醫院為基礎的家庭護理高 167% 至 350%。 20 年瑞典有 1993 多輛這種類型的飛機。

出版於人體工程學和保健

星期三，三月02 2011 15：30

衛生保健中的工作時間表和夜間工作

很長一段時間，護士和護理助理是許多國家僅有的夜間工作的女性（Gadbois 1981；Estryn-Béhar 和 Poinsignon 1989）。除了已經記錄在案的男性問題外，這些女性還面臨著與家庭責任相關的其他問題。這些婦女的睡眠剝奪已得到令人信服的證明，並且人們擔心她們在沒有適當休息的情況下能夠提供的護理質量。

時間表和家庭義務的組織

看來，對社會和家庭生活的個人感受至少對決定接受或拒絕夜班工作負有部分責任。反過來，這些感受會導致工人最小化或誇大他們的健康問題（Lert、Marne 和 Gueguen 1993 年；Ramaciotti 等人 1990 年）。在非專業人員中，經濟補償是接受或拒絕夜班的主要決定因素。

其他工作時間表也可能會帶來問題。早班工人有時必須在 05:00 之前起床，因此失去了一些對他們恢復健康至關重要的睡眠。下午輪班在 21:00 至 23:00 之間結束，限制了社交和家庭生活。因此，通常只有 20% 在大型大學醫院工作的女性的工作時間表與社會其他人同步（Cristofari 等人，1989 年）。

與工作時間表相關的投訴在醫護人員中比在其他僱員中更常見（62% 對 39%），並且確實是護士最常提出的投訴之一（Lahaye 等人，1993 年）。

一項研究證明了工作滿意度與社會因素的相互作用，即使在睡眠不足的情況下也是如此（Verhaegen 等人，1987 年）。在這項研究中，只上夜班的護士比輪班護士對自己的工作更滿意。這些差異歸因於所有夜班護士都選擇在夜間工作並相應地安排他們的家庭生活，而輪班護士發現即使是罕見的夜班工作也會干擾他們的個人和家庭生活。然而，Estryn-Béhar 等人。 (1989b) 報告說，與男性夜班護士相比，只上夜班的母親更累，外出次數更少。

在荷蘭，輪班護士的工作投訴率高於只上白班的護士（Van Deursen 等人，1993 年）（見表 1）。

表 1. 按班次劃分的工作投訴發生率

	輪班（%）	白班 (%)
繁重的體力勞動	55.5	31.3
艱苦的腦力勞動	80.2	61.9
經常工作太累	46.8	24.8
人手不足	74.8	43.8
休息時間不足	78.4	56.6
工作與私人生活的干涉	52.8	31.0
對時間表的不滿	36.9	2.7
經常失眠	34.9	19.5
起床時經常感到疲勞	31.3	17.3

資料來源：Van Deursen 等。 1993.

睡眠障礙

在工作日，夜班護士的睡眠時間平均比其他護士少兩個小時（Escribà Agüir 等人，1992 年；Estryn-Béhar 等人，1978 年；Estryn-Béhar 等人，1990 年；Nyman 和 Knutsson，1995 年）。根據幾項研究，他們的睡眠質量也很差（Schroër 等人 1993 年；Lee 1992 年；Gold 等人 1992 年；Estryn-Béhar 和 Fonchain 1986 年）。

在他們對 635 名馬薩諸塞州護士的訪談研究中，Gold 等人。 (1992) 發現，92.2% 的早晚輪班護士能夠在整個月內按照相同的時間表保持 6.3 小時的夜間“錨定”睡眠，而只有 1.8% 的夜班護士和沒有護士晝夜交替工作。與早班和下午班護士相比，夜班護士“睡眠不佳”的年齡和資歷調整比值比為 2.8，輪班護士為 2.0。與早班和下午班護士相比，夜班和輪班護士服用安眠藥的比值比為 XNUMX。

情感問題和疲勞

與其他護士相比，輪班工作的芬蘭護士中與壓力相關的症狀和停止享受工作的報告的發生率更高（Kandolin 1993）。 Estryn-Béhar 等人。 (1990) 表明，與白班護士（優勢比為 1.6）相比，夜班護士在用於評估心理健康的一般健康問卷上的得分顯示出較差的總體健康狀況。

在另一項研究中，Estryn-Béhar 等人。 (1989b)，採訪了巴黎地區 1,496 家醫院四分之一夜班員工（39 人）的代表性樣本。根據性別和資格出現差異（“合格”=護士長和護士；“不合格”=護士助理和勤務兵）。 40% 的合格女性、37% 的不合格女性、29% 的合格男性和 20% 的不合格男性報告過度疲勞。 42% 的合格女性、35% 的不合格女性、28% 的合格男性和 24% 的不合格男性報告起床時感到疲勞。三分之一的夜班工人和相當大比例的女性報告說經常易怒。沒有孩子的女性報告過度疲勞、起床疲勞和頻繁易怒的可能性是可比男性的兩倍。與沒有孩子的單身男性相比，有一個或兩個孩子的女性的增幅更為顯著，而至少有三個孩子的女性的增幅更大（增加四倍）。

瑞典的一項研究使用了 58 名醫院工作人員的分層樣本，42% 的夜班醫院工作人員和 310% 的白班工作人員報告了起床時的疲勞（Nyman 和 Knutsson 1995）。 15% 的白班工人和 30% 的夜班工人報告工作時極度疲勞。近四分之一的夜班工人報告說在工作中睡著了。 20% 的夜班工人和 9% 的白班工人報告存在記憶問題。

在日本，健康與安全協會公佈了全國所有受薪僱員的體檢結果。該報告包括健康和衛生部門 600,000 名員工的結果。護士通常輪班工作。關於疲勞的投訴在夜班護士中最高，其次依次是夜班和早班護士 (Makino 1995)。夜班護士報告的症狀包括嗜睡、悲傷和注意力難以集中，還有許多關於累積疲勞和社交生活紊亂的抱怨（Akinori 和 Hiroshi 1985）。

醫生的睡眠和情感障礙

工作內容和持續時間對年輕醫生私人生活的影響，以及隨之而來的抑鬱症風險，已被注意到。 Valko 和 Clayton (1975) 發現，30% 的年輕居民在住院的第一年經歷了平均持續五個月的抑鬱症。在所研究的 53 名居民中，有四人有自殺念頭，三人制定了具體的自殺計劃。 Reuben (1985) 和 Clark 等人報告了類似的抑鬱率。 (1984)。

在一項問卷調查研究中，Friedman、Kornfeld 和 Bigger (1971) 表明，與睡眠充足的實習生相比，睡眠不足的實習生報告了更多的悲傷、自私和社交生活的改變。在測試後的採訪中，遭受睡眠剝奪的實習生報告了諸如推理困難、抑鬱、易怒、人格解體、不適當的反應和短期記憶缺陷等症狀。

在為期一年的縱向研究中，Ford 和 Wentz (1984) 在實習期間對 27 名實習生進行了四次評估。在此期間，四名實習生至少遭受了一次符合標準的嚴重抑鬱症，另外 11 名實習生報告了臨床抑鬱症。憤怒、疲勞和情緒波動全年都在增加，並且與前一周的睡眠量呈負相關。

一篇文獻綜述確定了六項研究，在這些研究中，度過了一個不眠之夜的實習生表現出情緒、動機和推理能力的惡化以及疲勞和焦慮的增加（Samkoff 和 Jacques 1991）。

德維安等人。 (1995) 採訪了巴黎地區 220 名全科醫生的分層樣本。其中，有 70 人在夜間值班。大多數值班醫生報告說，他們在值班時睡眠受到干擾，並且發現在醒來後特別難以重新入睡（男性：65%；女性：88%）。 22% 的男性和 44% 的女性報告說半夜醒來是因為與服務電話無關的原因。 15% 的男性和 19% 的女性報告說，由於隨叫隨到的困倦導致或幾乎發生車禍。每月隨叫隨到超過四次 (30%) 的醫生的這種風險高於每月隨叫隨到三到四次 (22%) 或每月一到三次 (10%) 的醫生。在隨叫隨到的第二天，69% 的女性和 46% 的男性表示難以集中註意力並且感覺效率低下，而 37% 的男性和 31% 的女性表示出現情緒波動。在隨叫隨到的工作後的第二天，累積的睡眠不足沒有恢復。

家庭和社會生活

一項對 848 名夜班護士的調查發現，在過去一個月中，四分之一的人沒有出門，也沒有招待過客人，一半的人只參加過一次此類活動 (Gadbois 1981)。三分之一表示因為疲勞而拒絕邀請，三分之二表示只出去一次，這一比例在媽媽中上升到 80%。

Kurumatani 等人。 (1994) 回顧了 239 名日本護士輪班工作總計 1,016 天的時間表，發現有年幼孩子的護士比沒有年幼孩子的護士睡得更少，花在休閒活動上的時間也更少。

Estryn-Béhar 等人。 (1989b) 觀察到女性每週花至少一小時參加團隊或個人運動的可能性明顯低於男性（48% 的合格女性、29% 的不合格女性、65% 的合格男性和 61% 的不合格男性). 女性也不太可能經常（每月至少四次）參加演出（13% 的合格女性、6% 的不合格女性、20% 的合格男性和 13% 的不合格男性）。另一方面，從事看電視和閱讀等家庭活動的男女比例相似。多變量分析表明，沒有孩子的男性每週花至少一小時進行體育活動的可能性是女性的兩倍。這種差距隨著孩子的數量而增加。兒童保育而非性別會影響閱讀習慣。本研究中很大一部分受試者是單親父母。這在合格的男性中非常罕見 (1%)，在不合格的男性中較少見 (4.5%)，在合格的女性中很常見 (9%)，在不合格的女性中極為常見 (24.5%)。

在 Escribà Agüir (1992) 對西班牙醫院工作人員的研究中，輪班與社會和家庭生活的不相容是不滿的主要原因。此外，夜班工作（永久或輪換）擾亂了他們與配偶日程安排的同步。

缺乏空閒時間嚴重干擾了實習生和住院醫師的私人生活。蘭道等。 (1986) 發現 40% 的居民報告了重大的婚姻問題。在這些居民中，72% 將問題歸因於他們的工作。 McCall (1988) 指出，居民幾乎沒有時間花在他們的個人關係上；對於即將結束低風險妊娠期的婦女來說，這個問題尤為嚴重。

不規律的輪班工作和懷孕

Axelsson、Rylander 和 Molin（1989 年）向在瑞典莫爾納醫院工作的 807 名女性分發了一份問卷。不吸煙且不定期輪班工作的女性所生子女的出生體重明顯低於只上白班的不吸煙女性所生子女的出生體重。至少 2 級嬰兒的差異最大（3,489 克對 3,793 克）。下午班（2 克）和每 3,073 小時輪班（24 克）的婦女所生的至少 3,481 年級的嬰兒也存在類似差異。

夜班護士的警惕性和工作質量

Englade、Badet 和 Becque (1994) 對兩組九名護士進行了動態腦電圖檢查。結果表明，不允許睡覺的那組人存在以困倦為特徵的注意力缺陷，在某些情況下甚至睡著了他們都沒有意識到。實驗組練習多相睡眠，試圖在工作時間恢復一點睡眠，而對照組則不允許任何睡眠恢復。

這些結果與對 760 名加利福尼亞護士的調查報告的結果相似（Lee 1992），其中 4.0% 的夜班護士和 4.3% 的輪班護士報告經常注意力不集中；其他班次的護士都沒有提到缺乏警惕是一個問題。 48.9% 的夜班護士、39.2% 的輪班護士、18.5% 的白班護士和 17.5% 的夜班護士報告偶爾出現注意力缺陷。 19.3% 的夜班和輪班護士報告稱，在調查前一個月，在分配護理時難以保持清醒，而白班和夜班護士的這一比例為 3.8%。同樣，44% 的護士報告說在前一個月開車時不得不努力保持清醒，而白班護士和夜班護士的這一比例分別為 19% 和 25%。

史密斯等人。 (1979) 研究了 1,228 家美國醫院的 12 名護士。輪班護士工傷事故發生率為23.3，夜班護士為18.0，白班護士為16.8，下午班護士為15.7。

為了更好地描述與夜班護士注意力缺陷相關的問題，Blanchard 等人。 (1992) 觀察了一系列夜班的活動和事件。研究了從重症監護到慢性病護理的六個病房。在每個病房，一名護士在第二晚（夜班）進行一次連續觀察，並在第三或第四晚進行兩次觀察（取決於病房的時間表）。事故與嚴重後果無關。第二天晚上，事件數量從上半夜的8起上升到下半夜的18起。在第三或第四晚，一個病例從 13 增加到 33，另一個病例從 11 增加到 35。作者強調了睡眠休息在限制風險方面的作用。

黃金等。 (1992) 從 635 名馬薩諸塞州的護士那裡收集了關於注意力缺陷的頻率和後果的信息。據報導，35.5% 的夜班輪班護士、32.4% 的夜班護士和 20.7% 的早班和下午班護士在夜間異常工作，每周至少經歷一次工作困倦。不到 3% 的早班和下午班護士報告了此類事件。

與早班和下午班護士相比，夜間工作的輪班護士和夜班護士在開車上下班時困倦的比值比為 3.9，夜班護士為 3.6。與早班和晚班護士相比，上夜班的輪班護士在過去一年中發生的總事故和錯誤（開車上下班的車禍、藥物或工作程序錯誤、與嗜睡有關的職業事故）的比值比幾乎為 2.00下午班護士

疲勞和嗜睡對醫生表現的影響

幾項研究表明，夜班和隨叫隨到的工作引起的疲勞和失眠會導致醫生表現下降。

Wilkinson、Tyler 和 Varey（1975 年）對 6,500 名英國醫院醫生進行了郵寄問卷調查。在做出回應的 2,452 人中，37% 的人表示由於工作時間過長而導致效率下降。在回答開放式問題時，有 141 名居民報告因過度勞累和睡眠不足而犯下錯誤。在加拿大安大略省進行的一項研究中，70 名醫院醫生中有 1,806% 的人表示經常擔心他們的工作量對工作質量的影響（Lewittes 和 Marshall 1989）。更具體地說，6% 的樣本和 10% 的實習生報告說經常擔心疲勞會影響他們提供的護理質量。

鑑於難以對臨床表現進行實時評估，一些關於睡眠剝奪對醫生影響的研究依賴於神經心理學測試。

在 Samkoff 和 Jacques（1991 年）審查的大多數研究中，被剝奪睡眠一晚的居民在他們的手靈巧度、反應時間和記憶力快速測試中表現出很少的惡化。其中 XNUMX 項研究使用了大量的測試電池。根據五項測試，對性能的影響是模棱兩可的；據六人稱，觀察到績效缺陷；但根據其他八項測試，沒有觀察到缺陷。

魯賓等人。 (1991) 使用一系列自我管理的計算機化行為測試，在 63 小時的隨叫隨到時間和隨後的一整天工作前後對 36 名內科病房居民進行了測試。在待命後接受測試的醫生在視覺注意力、編碼速度和準確性以及短期記憶力測試中表現出明顯的表現缺陷。居民值班時的睡眠時長如下：27名受試者最多29小時，1989名受試者最多XNUMX小時，XNUMX名受試者最多XNUMX小時，XNUMX名受試者XNUMX小時。盧裡等人。 (XNUMX) 報告了類似的短暫睡眠時間。

在實際或模擬的短期臨床任務的表現上幾乎沒有觀察到差異——包括填寫實驗室申請（Poulton 等人 1978 年；Reznick 和 Folse 1987 年）、模擬縫合（Reznick 和 Folse 1987 年）、氣管插管（ Storer et al. 1989) 和靜脈和動脈導管插入術 (Storer et al. 1989)——睡眠剝奪組和對照組。觀察到的唯一區別是睡眠不足的居民進行動脈導管插入術所需的時間略有延長。

另一方面，一些研究表明，需要持續保持警惕或高度集中的任務存在顯著差異。例如，睡眠不足的實習生在閱讀 20 分鐘的心電圖時所犯的錯誤是休息好的實習生的兩倍（Friedman 等人，1971 年）。兩項研究，一項依賴於 50 分鐘的基於 VDU 的模擬（Beatty、Ahern 和 Katz，1977 年），另一項依賴於 30 分鐘的視頻模擬（Denisco、Drummond 和 Gravenstein，1987 年），報告稱麻醉師在一段時間內被剝奪睡眠的表現較差夜晚。另一項研究報告稱，睡眠不足的居民在四小時考試中的表現明顯較差（Jacques、Lynch 和 Samkoff，1990 年）。 Goldman、McDonough 和 Rosemond (1972) 使用閉路攝影研究了 33 種外科手術。據報導，睡眠時間少於兩小時的外科醫生的表現比休息時間多的外科醫生“差”。手術效率低下或優柔寡斷（即操作計劃不周）的持續時間超過手術總持續時間的 30%。

Bertram (1988) 檢查了一個月內二年級住院醫師的緊急入院情況圖表。對於給定的診斷，隨著工作時間的增加和接診患者的增加，收集到的病史和臨床檢查結果信息也越來越少。

史密斯 - 科金斯等人。 (1994) 分析了六名急診病房醫生在兩個 24 小時期間的腦電圖、情緒、認知表現和運動表現，其中一名白天工作和夜間睡眠，另一名夜間工作和白天睡眠。

夜間工作的醫生睡眠明顯減少（328.5 分鐘對 496.6 分鐘），表現也明顯不佳。這種較差的運動性能反映在執行模擬插管所需的時間增加（42.2 秒對 31.56 秒）和協議錯誤數量的增加上。

他們的認知表現在整個輪班期間的五個測試階段進行了評估。對於每項測試，醫生都需要查看從 40 張圖表中抽取的四張圖表，對它們進行排序並列出初始程序、治療和適當的實驗室測試。隨著輪班的進行，夜班和白班醫生的表現都在惡化。夜班醫生在提供正確反應方面不如白班醫生成功。

白天工作的醫生認為自己比夜班醫生更不困倦、更滿意、更清醒。

英語國家關於實習醫生工作時間表的建議傾向於考慮這些結果，現在要求工作週最多 70 小時，並在隨叫隨到的工作後提供恢復期。在美國，由於一名過度勞累、監督不力的住院醫師導致患者死亡，引起了媒體的廣泛關注，紐約州頒布了立法，限制醫院工作人員的工作時間，並規定主治醫師在監督他們的活動中的作用.

醫院夜班內容

夜間工作長期以來一直被低估。在法國，護士曾經被視為 監護人，這個術語源於對護士工作的看法，即護士的工作僅僅是監視熟睡的病人，不提供護理。隨著住院時間的縮短和患者對住院治療的不確定性增加，這種設想的不准確性變得越來越明顯。住院需要在夜間進行頻繁的技術干預，而這正是護士與患者比例最低的時候。

一項研究的結果證明了護士在病房花費的時間量的重要性，該研究基於連續觀察十個病房中三班倒的護士工作的人體工程學（Estryn-Béhar 和 Bonnet 1992）。在房間度過的時間平均佔白班和夜班的27%，佔下午班的30%。在十個病房中的四個，護士夜間在房間裡的時間比白天多。夜間採集血樣的頻率當然較低，但在進行了詳細分析的 XNUMX 個病房中，有 XNUMX 個在夜間進行了其他技術干預，例如監測生命體徵和藥物治療，以及管理、調整和監測靜脈滴注和輸血. 在七個病房中的六個，夜間技術和非技術直接護理干預的總數更高。

護士的工作姿勢因班次而異。十個病房中有七個在晚上坐著的時間（準備、寫作、諮詢、與患者相處的時間、休息時間）的百分比更高，並且在六個病房中超過輪班時間的 40%。然而，夜間痛苦姿勢（彎腰、蹲伏、伸臂、負重）時間超過所有病區輪班時間的10%，20個病區夜間超過輪班時間的XNUMX%；在五個病房中，夜間處於痛苦位置的時間百分比更高。事實上，夜班護士還整理床鋪並執行與衛生、舒適和排尿相關的任務，這些任務通常由護士助理在白天執行。

夜班護士可能不得不非常頻繁地更換位置。所有病房的夜班護士每班調動100多次；在六個病房中，夜間位置變化的次數較多。但是，由於查房時間安排在 00:00、02:00、04:00 和 06:00，因此除了少年重症監護病房外，護士不會走更遠的距離。儘管如此，護士在進行足部測量的七個病房中的三個病房中步行了六公里多。

夜間與患者交談頻繁，所有病房每班超過 30 次；在五個病房裡，這些談話在晚上更為頻繁。與醫生的對話要少得多，而且幾乎總是很簡短。

萊斯利等人。 (1990) 在連續 12 個冬日對愛丁堡（蘇格蘭）一家擁有 16 個床位的醫院內科病房的 340 名實習生中的 15 名進行了連續觀察。每個病房照顧大約60名患者。總共有 22 個白班（08:00 到 18:00）和 18 個值班班（18:00 到 08:00），相當於 472 小時的工作時間。實習生每週的名義工作時間為 83 至 101 小時，具體取決於他們是否在周末隨叫隨到。然而，除了正式的工作安排外，每個實習生每周平均還要花 7.3 小時在醫院的雜項活動上。由分配給每個實習生的訓練有素的觀察員收集每分鐘執行 17 項活動所花費時間的信息。

觀察到的最長連續工作時間為 58 小時（週六 08:00 至週一 06:00），最長工作時間為 60.5 小時。計算顯示，一名實習生一周的病假，需要病房內另外兩名實習生增加20小時的工作量。

在實踐中，在隨叫隨到輪班收治病人的病房中，實習生連續工作白天、隨叫隨到和夜班工作，但 4.6 小時中只有 34 小時沒有工作。這 4.6 小時用於用餐和休息，但實習生在這段時間內保持隨叫隨到。在值班期間不接收新病人的病房，實習生的工作量只有在午夜後才會減輕。

由於其他病房的隨叫隨到時間表，實習生每個班次在自己的病房外待了大約 25 分鐘。每個夜班他們平均步行 3 公里，在其他病房逗留 85 分鐘（32 至 171 分鐘）。

此外，花在填寫檢查請求和圖表上的時間通常是在正常工作時間之外進行的。幾天來對這項額外工作的非系統觀察表明，它佔每個輪班結束時（40:18）大約 00 分鐘的額外工作。

白天，實習生有 51% 到 71% 的時間花在以病人為導向的職責上，而晚上則為 20% 到 50%。另一項在美國進行的研究報告稱，15% 到 26% 的工作時間花在了以病人為中心的職責上（Lurie 等人，1989 年）。

該研究得出的結論是，需要更多的實習生，並且不應再要求實習生在值班時去其他病房。另外僱用了三名實習生。這將實習生的每週工作時間減少到平均 72 小時，除了 18:00 之後的隨叫隨到班次外，沒有工作。實習生在隨叫隨到的輪班之後和周末待命之前也可以獲得半天的免費時間。兩個病房試聘了兩名秘書。每週工作 10 小時，秘書們能夠為每個病房填寫 700 到 750 份文件。高級醫生和護士都認為，這提高了查房效率，因為所有信息都已正確輸入。

出版於人體工程學和保健

星期三，三月02 2011 15：37

接觸物理因素

醫護人員 (HCW) 面臨許多身體危害。

電氣危險

不符合電氣設備及其使用標準是所有行業中最常被提及的違規行為。在醫院，電氣故障是導致火災的第二大原因。此外，醫院要求在危險環境（即潮濕或潮濕的地方或靠近易燃物或可燃物）中使用各種電氣設備。

認識到這些事實以及它們可能對患者造成的危險後，大多數醫院都在患者護理區域大力宣傳電氣安全。然而，非患者區域有時會被忽視，員工或醫院擁有的電器可能帶有：

三線（接地）插頭連接到兩線（未接地）電源線

地面插腳彎曲或切斷

連接到未接地的多插頭“蜘蛛”的未接地設備

接地不當的延長線

模製到插頭上的電線未正確接線（在一項醫院研究中，25% 的 X 射線設備接線錯誤）。

防控

所有電氣安裝都必須符合規定的安全標準和規定，這一點至關重要。可採取的預防火災和避免員工觸電的措施包括：

由電氣工程師定期檢查所有員工工作區域，以發現和糾正危險情況，例如未接地或維護不善的電器或工具

將電氣安全納入入職培訓和在職培訓計劃。

應指導員工：

不要用濕手、濕表面或站在濕地板上使用電氣設備

在檢查之前不要使用熔斷保險絲或使斷路器跳閘的設備

不要使用任何看起來已損壞或維修不當的器具、設備或壁式插座

僅在緊急情況下臨時使用延長線

使用設計用於承載所需電壓的延長線

在拔下設備之前關閉設備

立即報告所有震動（包括輕微的刺痛感），並且在檢查之前不要再次使用設備。

熱

儘管熱對醫院工作人員的健康影響可能包括中暑、精疲力竭、痙攣和昏厥，但這些情況很少見。更常見的是疲勞、不適和無法集中註意力等較輕微的影響。這些很重要，因為它們可能會增加發生事故的風險。

熱暴露可以用濕球和地球溫度計測量，表示為濕球地球溫度 (WBGT) 指數，它結合了輻射熱和濕度的影響與乾球溫度。該測試只能由熟練的人員完成。

鍋爐房、洗衣房、廚房是醫院最常見的高溫環境。然而，在通風和冷卻系統不足的舊建築中，夏季的許多地方可能會出現供暖問題。在環境溫度升高且醫護人員需要穿封閉式長袍、帽子、口罩和手套的情況下，熱暴露也可能是一個問題。

防控

雖然可能無法將某些醫院環境保持在舒適的溫度，但有一些措施可以將溫度保持在可接受的水平並改善高溫對工作人員的影響，包括：

提供足夠的通風。例如，中央空調系統可能需要輔以落地扇。

使涼爽的飲用水更容易獲得

輪換員工，以便安排定期救濟

安排經常在涼爽的地方休息。

Noise

在工作場所暴露於高噪音是一種常見的工作危害。儘管醫院的“安靜”形象，但它們可能是嘈雜的工作場所。

暴露在嘈雜的噪音中會導致聽力下降。短期暴露於嘈雜的噪音會導致聽力下降，稱為“暫時性閾值偏移”(TTS)。雖然這些 TTS 可以在高噪音水平下充分休息後逆轉，但長期暴露於大聲噪音導致的神經損傷卻無法逆轉。

美國職業安全與健康管理局 (OSHA) 將 90 dBA 設定為每 8 小時工作的允許限值。對於超過 8 dBA 的 85 小時平均暴露，必須執行聽力保護計劃。（聲級計是基本的噪聲測量儀器，提供三個加權網絡。OSHA 標準使用 A 標度，表示為 dBA。）

國家環境健康科學研究所報告的 70 分貝噪音的影響是：

血管收縮可導致血壓升高和手腳循環減少（感覺寒冷）

頭痛

易怒

與同事溝通困難

工作能力下降

需要警覺性、注意力和對細節的關注的任務更困難。

食品服務區、實驗室、工程區（通常包括鍋爐房）、商務辦公室和病歷室以及護理室可能會非常嘈雜，從而降低工作效率。其他噪音水平有時很高的部門是洗衣店、印刷廠和建築區域。

防控

如果設施的噪音調查顯示員工的噪音暴露超過 OSHA 標準，則需要實施噪音消減計劃。這樣的計劃應該包括：

定期測量

工程控制，例如隔離嘈雜的設備、安裝消音器和隔音天花板和地毯

行政控制限制工人暴露於過度噪音的時間。

除了減輕措施外，還應制定聽力保護計劃，規定：

為新員工進行聽力測試，為未來測試提供基準

年度聽力測試

實施控制時使用的聽力保護裝置，以及水平無法達到批准限值的情況。

通風不足

各類設備的具體通風要求是工程問題，這裡不做討論。然而，新舊設施都存在值得一提的一般通風問題。

在中央供暖和製冷系統普及之前建造的舊設施中，通風問題通常必須逐個地點解決。通常，問題在於實現均勻的溫度和正確的循環。

在密封的較新設施中，有時會出現一種稱為“緊密建築綜合症”或“病態建築綜合症”的現象。當循環系統不能足夠快地交換空氣時，刺激物的濃度可能會增加到員工可能會出現喉嚨痛、流鼻涕和流淚等反應的程度。這種情況會引起敏感個體的嚴重反應。從泡沫絕緣材料、地毯、粘合劑和清潔劑等來源排放的各種化學物質可能會加劇這種情況。

防控

雖然對手術室等敏感區域的通風給予了特別關注，但對通用區域的關注卻較少。重要的是要提醒員工報告僅出現在工作場所的刺激性反應。如果當地的空氣質量無法通過通風改善，則可能需要轉移對工作站中的某些刺激物敏感的人員。

激光煙霧

在使用激光或電外科裝置的外科手術過程中，組織的熱破壞會產生煙霧作為副產品。 NIOSH 已證實的研究表明，這種煙霧可能含有有毒氣體和蒸汽，例如苯、氰化氫和甲醛、生物氣溶膠、死細胞和活細胞物質（包括血液碎片）和病毒。在高濃度下，煙霧會刺激醫護人員的眼睛和上呼吸道，並可能給外科醫生造成視力問題。煙霧有難聞的氣味，並已證明含有致突變物質。

防控

通過對處理室進行適當通風，並輔以使用高效抽吸裝置（即，入口噴嘴距離控制室 2 英寸以內的真空泵）的局部排氣通風 (LEV)，可以有效地控制暴露於此類煙霧中的空氣污染物。手術部位）在整個過程中被激活。房間通風系統和局部排氣通風設備都應配備過濾器和吸收器，以捕獲顆粒物並吸收或滅活空氣中的氣體和蒸汽。這些過濾器和吸收器需要定期監測和更換，並且被認為是需要適當處置的可能的生物危害。

輻射

電離輻射

當電離輻射撞擊活組織中的細胞時，它可能會直接殺死細胞（即導致燒傷或脫髮），也可能會改變細胞的遺傳物質（即導致癌症或生殖損傷）。涉及電離輻射的標準可能指的是暴露量（身體受到的輻射量）或劑量（身體吸收的輻射量），並且可以用毫雷姆 (mrem)、通常的輻射測量單位或 rems 表示（1,000 毫雷姆）。

各個司法管轄區都制定了有關放射性材料採購、使用、運輸和處置的法規，並規定了暴露限值（在某些地方還對身體各部位的劑量進行了具體限制），為輻射提供了強有力的保護措施工作人員。此外，在治療和研究中使用放射性材料的機構通常會在法律規定的內容之外制定自己的內部控制措施。

對醫院工作人員來說，最大的危險來自散射，即從光束偏轉或反射到附近的少量輻射，以及意外暴露，因為他們無意中暴露在未定義為輻射區的區域，或者因為設備維護得不好。

診斷放射學（包括用於診斷目的的 X 射線、熒光透視和血管造影術、牙科放射學和計算機軸向斷層掃描 (CAT) 掃描儀）、放射治療學、用於診斷和治療程序的核醫學以及放射性藥物實驗室的輻射工作者受到仔細跟踪和檢查輻射，輻射安全通常在他們的工作站得到很好的管理，儘管有許多地方控制不充分。

還有其他通常不被指定為“輻射區”的區域，需要仔細監測以確保工作人員採取適當的預防措施，並為可能受到照射的患者提供正確的保障措施。其中包括血管造影術、急診室、重症監護病房、進行便攜式 X 光檢查的場所和手術室。

防控

對於電離輻射（X 射線和放射性同位素），強烈建議採取以下防護措施：

裝有輻射源的房間應該有適當的標記，並且只能由授權人員進入。

所有膠片都應由患者或患者家屬固定。如果必須抱住患者，則應由一名家庭成員來做。如果工作人員必須拿著膠片或病人，任務應該由工作人員輪換，以盡量減少每個人的總劑量。

在使用便攜式 X 射線裝置和放射性同位素的地方，只有患者和經過培訓的人員才能進入房間。

當即將使用便攜式裝置進行 X 射線檢查時，應充分警告附近的工作人員。

X 射線控制裝置的位置應能防止裝置意外通電。

使用設備時，X 光室的門應保持關閉。

每次使用前應檢查所有 X 光機，以確保二次輻射錐和過濾器到位。

接受過放射性植入物或其他治療放射學程序的患者應明確識別。此類患者的床上用品、敷料、廢物等應貼上標籤。

在直接場或散射輻射水平高的地方工作的員工必須穿戴鉛圍裙、手套和護目鏡。應每年檢查所有此類保護設備是否有鉛裂紋。

所有暴露於電離輻射源的人員都必須佩戴劑量計。劑量計徽章應由具有良好質量控制的實驗室定期分析，並記錄結果。不僅要記錄每位員工的個人輻射暴露情況，還要記錄所有放射性同位素的接收和處置情況。

在放射治療環境中，應使用氟化鋰 (LiF) 固態劑量計進行定期劑量檢查，以檢查系統校準情況。治療室應配備輻射監測門聯鎖和視覺報警系統。

在使用放射源進行內部或靜脈內治療期間，應將患者安置在一個房間內，該房間的位置應盡量減少與其他患者和工作人員的接觸，並張貼警告他人不得進入的標誌。應限制工作人員接觸時間，工作人員在處理這些患者的床上用品、敷料和廢物時應小心。

在透視和血管造影期間，以下措施可以最大程度地減少不必要的暴露：

全套防護裝備

房間內最少的人員

“死人”開關（必須有主動操作員控制）

最小光束尺寸和能量

仔細屏蔽以減少散射。

手術室工作人員在放射操作期間也應使用全套防護設備，並且在可能的情況下，工作人員應與患者保持 2 m 或更遠的距離。

非電離輻射

紫外線輻射、激光和微波是非電離輻射源。它們通常遠沒有電離輻射危險，但仍需要特別小心以防止受傷。

紫外線輻射用於殺菌燈、某些皮膚病治療和一些醫院的空氣過濾器。它也在焊接操作中產生。皮膚暴露在紫外線下會導致曬傷，使皮膚老化並增加患皮膚癌的風險。眼睛接觸會導致暫時但極度疼痛的結膜炎。長期接觸會導致部分視力喪失。

有關紫外線輻射暴露的標準並未廣泛適用。最好的預防方法是教育和佩戴遮光防護眼鏡。

美國食品和藥物管理局放射衛生局對激光進行監管，並將其分為四類，I 到 IV。用於在放射學中定位患者的激光被認為是 I 類，代表著最小的風險。然而，手術激光會對眼睛的視網膜造成嚴重危害，強光束會導致視力完全喪失。由於需要高壓電源，所有激光器都有觸電的危險。手術過程中激光束的意外反射可能導致工作人員受傷。美國國家標準協會和美國陸軍制定了激光使用指南；例如，激光使用者應佩戴專為每種激光設計的護目鏡，並註意不要將光束聚焦在反射面上。

醫院主要用於烹飪和加熱食物以及透熱療法，關於接觸微波的主要擔憂是它們對身體的加熱效應。眼睛晶狀體和性腺具有較少的用於散熱的血管，最容易受到損害。低水平接觸的長期影響尚未確定，但有一些證據表明可能導致神經系統影響、精子數量減少、精子畸形（至少在接觸停止後部分可逆）和白內障。

防控

暴露於微波的 OSHA 標準是每平方厘米 10 毫瓦 (10 mW/cm)。這是為防止微波熱效應而建立的水平。在其他已確定防止生殖系統和神經系統損傷的水平的國家，標準要低兩個數量級，即 0.01 mW/cm² 在 1.2 m。

為確保工人的安全，微波爐應保持清潔以保護門密封的完整性，並應至少每三個月檢查一次是否有洩漏。每次治療前，應在治療師附近監測透熱設備的洩漏情況。

醫院工作人員應了解紫外線照射和用於治療的紅外熱輻射的危害。在使用或維修紫外線設備，如殺菌燈和空氣淨化器或紅外線儀器設備時，他們應該有適當的眼睛保護。

結論

物理因素對執行診斷和治療程序的醫院、診所和私人辦公室的工作人員來說是一類重要的危害。這些代理在本文的其他地方進行了更詳細的討論 百科全書. 它們的控制需要對可能涉及的所有衛生專業人員和支持人員進行教育和培訓，並對設備及其使用方式保持警惕和系統監測。

出版於物質環境與保健

星期三，三月02 2011 15：40

物理工作環境的人體工程學

一些國家已經為醫院制定了建議的噪音、溫度和照明水平。然而，這些建議很少包含在提供給醫院設計者的規範中。此外，為數不多的檢查這些變量的研究報告了令人不安的水平。

Noise

在醫院中，重要的是要區分能夠損害聽力的機器產生的噪音（高於 85 分貝）和與環境、行政工作和護理惡化相關的噪音（65 至 85 分貝）。

機器產生的噪音會損害聽力

在 1980 世紀 1977 年代之前，一些出版物已經引起了人們對這個問題的關注。 Van Wagoner 和 Maguire (100) 評估了加拿大一家城市醫院 85 名員工的聽力損失發生率。他們確定了五個噪音水平在 115 到 48 dBA 之間的區域：電廠、洗衣房、洗碗站和印刷部門以及維護人員使用手動或電動工具的區域。在這些嘈雜區域工作的 50 名工人中，有 6% 的人觀察到聽力受損，而在較安靜的區域工作的工人中，這一比例為 XNUMX%。

亞西等人。 (1992) 進行了一項初步調查，以確定加拿大一家大型醫院中具有危險的高噪音水平的區域。隨後使用綜合劑量測定和繪圖來詳細研究這些高風險區域。超過 80 dBA 的噪音水平很常見。洗衣房、中央處理、營養部門、康復單位、商店和電廠都進行了詳細研究。綜合劑量測定顯示其中一些位置的水平高達 110 dBA。

一家西班牙醫院洗衣房的噪音水平在所有工作站都超過 85 分貝，在某些區域達到 97 分貝（Montoliu 等人，1992 年）。在一家法國醫院洗衣房的某些工作站測得的噪音水平為 85 至 94 dBA（Cabal 等人，1986 年）。雖然機器重新設計將壓力機產生的噪音降低到 78 dBA，但由於其他機器的固有設計，此過程不適用於其他機器。

美國的一項研究報告稱，電動手術器械會產生 90 至 100 dBA 的噪音水平（Willet 1991）。在同一項研究中，據報導 11 名整形外科醫生中有 24 名患有嚴重的聽力損失。強調需要更好的儀器設計。據報導，真空和監視器警報會產生高達 108 dBA 的噪音水平（Hodge 和 Thompson 1990）。

噪音與氛圍、行政工作和護理的退化有關

對六家埃及醫院的噪音水平進行的系統審查表明辦公室、候診室和走廊的噪音水平過高（Noweir 和 al-Jiffry 1991）。這歸因於醫院建設和一些機器的特點。作者建議使用更合適的建築材料和設備，並實施良好的維護規範。

由於打印機質量差和辦公室隔音效果差，第一個計算機化設施的工作受到阻礙。在巴黎地區，一群收銀員在一間擁擠的房間裡與客戶交談、處理髮票和付款，低矮的石膏天花板沒有吸音能力。只有一台打印機處於活動狀態（實際上，通常所有四台打印機都處於活動狀態）的噪音水平為 78 dBA（支付）和 82 dBA（發票）。

在 1992 年的一項康復健身房研究中，該健身房由 8 輛心臟康復自行車組成，周圍環繞著四個私人患者區域，在心臟康復自行車附近和鄰近的運動機能區測得的噪音水平分別為 75 至 80 dBA 和 65 至 75 dBA。諸如此類的水平使個性化護理變得困難。

Shapiro 和 Berland（1972）將手術室的噪音視為“第三種污染”，因為它會增加外科醫生的疲勞，產生生理和心理影響，影響動作的準確性。在膽囊切除術和輸卵管結紮期間測量了噪音水平。刺激性噪音與打開一包手套 (86 dBA)、在地板上安裝平台 (85 dBA)、平台調整 (75 至 80 dBA)、將手術器械相互放置 (80 dBA)、患者氣管抽吸 (78 dBA)、連續吸瓶 (75 至 85 dBA) 和護士鞋後跟 (68 dBA)。作者建議在牆壁、瓷磚和天花板上使用耐熱塑料、噪音較小的儀器，並且為了最大程度地減少混響，使用除陶瓷或玻璃之外的易於清潔的材料。

在醫學分析實驗室的離心機室和自動分析儀室測得的噪音水平分別為 51 至 82 dBA 和 54 至 73 dBA。控制站的 Leq（反映全班暴露）為 70.44 dBA，有 3 小時超過 70 dBA。在技術站，Leq 為 72.63 dBA，超過 7 dBA 的時間為 70 小時。建議進行以下改進：安裝振鈴音量可調的電話，將離心機集中在一個封閉的房間內，移動複印機和打印機，並在打印機周圍安裝隔間。

病人護理和舒適

在一些國家，推薦的護理單位噪音限制為夜間 35 分貝和白天 40 分貝（Turner、King 和 Craddock 1975）。 Falk 和 Woods (1973) 在研究新生兒保育箱、康復室和重症監護病房的兩個房間的噪音水平和來源時，首先註意到了這一點。在 24 小時內測量了以下平均水平：保育箱中為 57.7 分貝（74.5 分貝），恢復室患者頭部為 65.5 分貝（80 分貝線性），重症監護室為 60.1 分貝（73.3 分貝）單位和 55.8 dBA (68.1 dB) 在一間病房。康復室和重症監護室的噪音水平與護士人數相關。作者強調了這些噪音水平可能會刺激患者的垂體-皮質腎上腺系統，並由此增加外周血管收縮。接受氨基糖苷類抗生素治療的患者的聽力也令人擔憂。這些噪音水平被認為與睡眠不相容。

幾項研究（其中大部分是由護士進行的）表明，噪音控制可以改善患者的康復和生活質量。在新生兒病房照顧低出生體重嬰兒的研究報告強調需要減少人員、設備和放射活動造成的噪音（Green 1992 年；Wahlen 1992 年；Williams 和 Murphy 1991 年；Oëler 1993 年；Lotas 1992 年；Halm 和阿爾彭 1993 年）。 Halm 和 Alpen (1993) 研究了重症監護病房的噪音水平與患者及其家人的心理健康（在極端情況下，甚至是複蘇後精神病）之間的關係。環境噪聲對睡眠質量的影響已在實驗條件下得到嚴格評估 (Topf 1992)。在重症監護病房，播放預先錄製的聲音與一些睡眠參數的惡化有關。

一項多病房研究報告稱，患者頭部的峰值噪音水平超過 80 dBA，尤其是在重症監護室和呼吸監護室（Meyer 等人，1994 年）。連續 80 天連續記錄醫療重症監護病房、呼吸監護病房的單床和多床房間以及私人房間的照明和噪音水平。在所有情況下，噪音水平都非常高。超過 12 dBA 的峰值數量在重症監護病房和呼吸監護病房中特別多，最大值出現在 00:18 至 00:00 之間，最小值出現在 00:06 至 00:XNUMX 之間。睡眠剝奪和碎片化被認為對患者的呼吸系統有負面影響，並會影響患者脫離機械通氣。

Blanpain 和 Estryn-Béhar (1990) 在他們對巴黎地區十個行政區的研究中發現很少有噪音機器，例如打蠟機、製冰機和電爐。然而，房間的大小和表面可能會降低或放大這些機器產生的噪音，以及過往汽車、通風系統和警報器產生的噪音（儘管較低）。超過 45 dBA 的噪音水平（在 7 個病房中的 10 個中觀察到）不會促進患者休息。此外，噪音會干擾醫院工作人員執行需要密切關注的非常精確的任務。在 10 個病房中，有 65 個病房的護士站噪音水平達到 73 分貝；在兩個病房中，測量到 65 dBA 的水平。在三個茶水間測得的水平超過 XNUMX dBA。

在某些情況下，建立建築裝飾效果時沒有考慮它們對聲學的影響。例如，玻璃牆和天花板自 1970 世紀 73 年代以來一直很流行，並被用於病人入院的開放空間辦公室。由此產生的噪音水平無助於營造一個平靜的環境，讓即將進入醫院的患者可以填寫表格。此類大廳中的噴泉在接待處產生了 XNUMX 分貝的背景噪音水平，要求接待員要求三分之一的人重複自己的信息。

熱應激

Costa、Trinco 和 Schallenberg (1992) 研究了安裝保持空氣無菌的層流系統對骨科手術室熱應力的影響。手術室的溫度平均升高約 3°C，最高可達 30.2°C。這與手術室人員的熱舒適度下降有關，他們必須穿著有利於保溫的非常笨重的衣服。

陰謀集團等。 (1986) 分析了法國中部一家醫院洗衣房在翻新前的熱應力。他們指出，最熱工作站“長袍假人”的相對濕度為 30%，輻射溫度達到 41 °C。安裝雙層玻璃和反光外牆並實施每小時 10 至 15 次換氣後，無論室外天氣如何，所有工作站的熱舒適度參數都在標準水平內。一項對西班牙醫院洗衣房的研究表明，高濕球溫度會導致工作環境壓抑，尤其是在熨燙區，那裡的溫度可能超過 30 °C（Montoliu 等人，1992 年）。

Blanpain 和 Estryn-Béhar (1990) 描述了他們已經研究過的十個病房的物理工作環境。在十個病房中，每個病房都測量了兩次溫度。病房的夜間溫度可能低於 22 °C，因為患者需要蓋被子。白天，只要患者相對不活動，24°C 的溫度是可以接受的，但不應超過，因為一些護理干預需要大量的勞累。

在 07:00 和 07:30 之間觀察到以下溫度：老年病房 21.5 °C，血液病房非無菌室 26 °C。晴天14:30，氣溫如下：急診室23.5℃，血液病房29℃。 24 例中有 9 例下午溫度超過 19°C。 45個普通空調病房中，35個相對濕度低於XNUMX%，XNUMX個病房低於XNUMX%。

所有九個護理準備站的下午溫度也超過了 22°C，三個護理站的溫度也超過了 26°C。 45個空調病房的相對濕度均低於18%。在茶水間，溫度介於 28.5 °C 和 XNUMX °C 之間。

在排尿管處測得的溫度為 22 °C 至 25 °C，那裡也存在異味問題，有時還存放髒衣服。兩個骯髒的洗衣間測得的溫度為 23 °C 至 25 °C； 18 °C 的溫度會更合適。

在一項針對巴黎地區病房工作的 2,892 名女性的調查中，關於熱舒適度的抱怨很常見（Estryn-Béhar 等人，1989 年 a）。 47% 的早班和下午班護士和 37% 的夜班護士抱怨經常或總是很熱。雖然護士有時不得不做一些體力勞動，比如整理幾張床，但各個房間的溫度太高，穿著阻礙蒸發的滌棉衣服或預防所需的長袍和口罩無法舒適地進行這些活動院內感染。

另一方面，46% 的夜班護士和 26% 的早班和下午班護士表示經常或總是感冒。從未患過感冒的比例分別為 11% 和 26%。

為了節約能源，醫院的供暖通常會在夜間降低，因為病人都在被窩裡。然而，護士們必須在 04:00 左右穿上夾克（不一定是非常衛生的），儘管在時間生物學上介導的核心體溫下降，但她們必須保持警惕。在研究結束時，一些病房在護理站安裝了可調節空間加熱。

職業醫生對 1,505 個單位的 26 名女性進行的研究表明，在空調房間工作的護士更容易患鼻炎和眼睛刺激（Estryn-Béhar 和 Poinsignon 1989），並且在空調環境中工作與幾乎兩倍的風險有關皮膚病的增加可能是職業性的（調整後的比值比為 2）（Delaporte 等人，1990 年）。

燈飾

幾項研究表明，良好照明的重要性在醫院的行政部門和普通部門仍然被低估。

陰謀集團等。 (1986) 觀察到醫院洗衣房一半工作站的照明水平不高於 100 勒克斯。翻新後的照明水平在所有工作站為 300 勒克斯，在織補站為 800 勒克斯，在洗滌隧道之間為 150 勒克斯。

Blanpain 和 Estryn-Béhar（1990 年）觀察到 500 個病房中有 9 個的最大夜間照明水平低於 10 勒克斯。五家沒有自然採光的藥店的照明水平低於 250 勒克斯，三家藥店的照明水平低於 90 勒克斯。應該記得，老年人閱讀標籤上小字的困難可以通過增加照明水平來減輕。

建築朝向可能會導致白天的照明水平很高，從而影響患者的休息。例如，在老年病房，離窗戶最遠的病床接受 1,200 lux，而離窗戶最近的病床接受 5,000 lux。這些房間裡唯一可用的遮陽窗簾是實心百葉窗，當這些房間拉上時，護士無法在四床房中進行護理。在某些情況下，護士會在窗戶上貼紙，以減輕患者的痛苦。

一些重症監護病房的照明過於強烈，無法讓患者休息（Meyer 等人，1994 年）。北美和德國護士在新生兒病房研究了照明對患者睡眠的影響（Oëler 1993 年；Boehm 和 Bollinger 1990 年）。

在一家醫院，外科醫生對白色瓷磚的反光感到不安，他們要求對手術室進行翻新。無影區外的照明水平（15,000 至 80,000 勒克斯）有所降低。然而，這導致器械護士的工作檯面只有 100 勒克斯，用於設備存放的壁掛單元為 50 至 150 勒克斯，患者頭部為 70 勒克斯，麻醉師工作台為 150 勒克斯。為了避免產生影響外科醫生動作準確性的眩光，燈被安裝在外科醫生視線之外。安裝了變阻器，將護士工作台的照明水平控制在 300 到 1,000 勒克斯之間，將一般水平控制在 100 到 300 勒克斯之間。

建造擁有大量自然採光的醫院

1981 年，懷特島聖瑪麗醫院的建設規劃始於將能源成本減半的目標 (Burton 1990)。最終設計要求廣泛使用自然採光，並採用可在夏季打開的雙層玻璃窗。即使是手術室也能看到外面的景色，兒科病房位於底層，可以進入遊樂區。其他病房位於二樓和三樓（頂層），配有窗戶和天花板照明。這種設計非常適合溫帶氣候，但在冰雪阻礙頭頂照明或高溫可能導致嚴重溫室效應的情況下可能會出現問題。

架構和工作條件

靈活的設計不是多功能的

從 1945 年到 1985 年的流行概念，尤其是對瞬間過時的恐懼，反映在由相同模塊組成的多功能醫院的建設中（Games 和 Taton-Braen 1987）。在英國，這種趨勢導致了“Harnes 系統”的發展，其第一個產品是建於 1974 年的 Dudley 醫院。後來有 XNUMX 家其他醫院按照相同的原則建造。在法國，幾家醫院是按照“Fontenoy”模式建造的。

建築設計不應阻止治療實踐和技術的快速發展所必需的修改。例如，隔板、流體循環子系統和技術管道系統都應該能夠輕鬆移動。然而，這種靈活性不應被解釋為對完全多功能目標的認可——這一設計目標導致設施的建造不適合任何專業。例如，在外科病房、心髒病病房和老年病房中，存放機器、瓶子、一次性設備和藥物所需的表面積是不同的。未能認識到這一點將導致房間被用於非設計用途（例如，浴室被用於存放瓶子）。

加利福尼亞州（美國）的 Loma Linda 醫院是更好的醫院設計的一個例子，並已被其他地方復制。在這裡，護理和技術醫學部門位於技術樓層的上方和下方；這種“三明治”結構便於維護和調整流體循環。

不幸的是，醫院建築並不總是反映在那里工作的人的需求，而多功能設計一直是報告的與身體和認知緊張相關的問題的原因。考慮一個由一床和兩床房間組成的 30 個床位的病房，其中每種類型只有一個功能區域（護理站、食品儲藏室、一次性材料、床單或藥物的存儲），所有這些都基於相同的全-目的設計。在這個病房裡，護理的管理和分配使護士不得不頻繁地改變位置，工作非常分散。對 1990 個病房的比較研究表明，從護士站到最遠房間的距離是護士疲勞（步行距離的函數）和護理質量（花費時間的函數）的重要決定因素病房）（Estryn-Béhar 和 Hakim-Serfaty XNUMX）。

一方面，空間、走廊和材料的建築設計與醫院工作的實際情況之間的這種差異，Patkin (1992) 在對澳大利亞醫院的評論中將其描述為符合人體工程學的“崩潰” ”。

護理區空間組織初探

第一個基於耶魯交通指數的人員流動的性質、目的和頻率的數學模型出現於 1960 年，並於 1971 年由 Lippert 改進。然而，孤立地關註一個問題實際上可能會加劇其他問題。例如，為了減少步行距離，將護士站設在建築物的中心，如果護士必須將超過 30% 的時間花在這種沒有窗戶的環境中，這可能會惡化工作條件，眾所周知，這是相關問題的根源照明、通風和心理因素（Estryn-Béhar 和 Milanini 1992）。

在醫患比例高的環境中，準備區和存儲區與患者的距離問題較小，並且集中準備區的存在有助於每天多次運送物資，即使在節假日也是如此。此外，在擁有 600 張床位以上的高層醫院，電梯的數量不受財務限制，等待電梯的時間不長。

特定但靈活的醫院單元設計研究

在 1970 世紀 1992 年代後期的英國，衛生部創建了一個人體工程學團隊來編制一個關於人體工程學培訓和醫院工作區域人體工程學佈局的數據庫（Haigh XNUMX）。該計劃成功的值得注意的例子包括修改實驗室家具的尺寸以考慮顯微鏡工作的需求，以及重新設計產房以考慮護士的工作和母親的喜好。

Cammock (1981) 強調需要提供不同的護理、公共和公共區域，為護理和公共區域設置單獨的入口，並在這些區域和公共區域之間單獨連接。此外，公共區域和護理區域之間不應有直接接觸。

Krankenanstalt Rudolfsstiftung 是“歐洲健康醫院”項目的第一家試點醫院。維也納試點項目由八個子項目組成，其中一個是“服務重組”項目，它與人體工程學專家合作，試圖促進可用空間的功能重組（Pelikan 1993）。例如，對重症監護病房的所有房間進行了翻新，並在每個房間的天花板上安裝了病人升降機的導軌。

對 90 家荷蘭醫院的比較分析表明，小型單位（樓層小於 1,500 m²) 是最有效的，因為它們允許護士根據患者的職業治療和家庭動態的具體情況調整他們的護理 (Van Hogdalem 1990)。這種設計還增加了護士與患者相處的時間，因為他們在位置變化上浪費的時間更少，也更少受到不確定性的影響。最後，小單元的使用減少了無窗工作區的數量。

在瑞典的衛生行政部門進行的一項研究表明，與開放式計劃相比，在包含獨立辦公室和會議室的建築物中員工表現更好（Ahlin 1992）。瑞典有一個專門研究醫院工作條件的研究所，以及要求在所有建設或翻新項目之前和期間與員工代表協商的立法，導致定期求助於基於人體工程學培訓和乾預的參與式設計（Tornquist 和 Ullmark 1992）。

基於參與式人體工學的建築設計

工人必須參與規劃與占用新工作空間相關的行為和組織變化。工作場所的適當組織和裝備需要考慮需要修改或強調的組織元素。來自兩家醫院的兩個詳細例子說明了這一點。

Estryn-Béhar 等人。 (1994) 報告了同一醫院內科病房和心髒病病房公共區域改造的結果。在七個完整的工作日中觀察了每個病房中每個專業所執行工作的人體工程學，並在兩天的時間內與每個小組進行了討論。這些小組包括所有輪班的所有職業（部門負責人、主管、實習生、護士、護士助理、勤務兵）的代表。花了一整天時間為每個注意到的問題制定架構和組織建議。又花了兩天時間，與建築師和人體工程學師合作，使用模塊化紙板模型和物體和人的比例模型，模擬整個團隊的特色活動。通過這個模擬，不同職業的代表能夠就每個病房內的距離和空間分佈達成一致。只有在這個過程結束後，才會起草設計規範。

另一家醫院的心臟重症監護病房使用了相同的參與式方法（Estryn-Béhar 等人，1995a，1995b）。結果發現，在護理站進行了四種幾乎不相容的活動：

護理準備，需要使用排水板和水槽

去污，這也用了水槽

會議、寫作和監督；用於這些活動的區域有時也用於準備護理

清潔設備存儲（三個單元）和廢物存儲（一個單元）。

這些區域重疊，護士必須穿過會議-書寫-監控區域才能到達其他區域。由於家具的位置，護士不得不改變方向三次才能到達瀝水板。病房沿走廊佈置，既有常規重症監護，也有高度重症監護。存儲單元位於病房遠離護士站的盡頭。

在新的佈局中，車站功能和交通的縱向方向被橫向方向取代，允許在無家具區域直接和集中流通。會議-寫作-監控區現在位於房間的盡頭，它在靠近窗戶的地方提供了一個安靜的空間，同時仍然可以訪問。乾淨和骯髒的準備區位於房間的入口處，並由一個大的流通區相互隔開。高度重症監護室足夠大，可以容納急救設備、準備台和深洗臉盆。安裝在準備區和高度重症監護室之間的玻璃牆確保這些房間裡的病人總是可見的。對主要存儲區進行了合理化和重組。每個工作和存儲區域都有計劃。

建築、人體工程學和發展中國家

這些問題也存在於發展中國家；特別是，那裡的裝修經常涉及取消公共休息室。人體工程學分析的執行將識別現有問題並幫助避免新問題。例如，僅由一床或兩床房間組成的病房的建設增加了人員必須走的距離。對護理站、衛星廚房、衛星藥房和儲藏區的人員配置水平和佈局關注不足可能會導致護士與患者相處的時間顯著減少，並可能使工作組織更加複雜。

此外，發達國家的多功能醫院模式在發展中國家的應用也沒有考慮到不同文化對空間利用的態度。 Manuaba (1992) 指出，發達國家醫院病房的佈局和使用的醫療設備類型不適合發展中國家，病房太小無法舒適地容納來訪者，而來訪者是治療過程中必不可少的伙伴。

衛生和人體工程學

在醫院環境中，許多違反無菌的行為只能通過參考工作組織和工作空間來理解和糾正。有效實施必要的修改需要詳細的人體工程學分析。該分析用於描述團隊任務的相互依賴性，而不是它們的個體特徵，並確定實際工作和名義工作之間的差異，尤其是官方協議中描述的名義工作。

手介導的污染是對抗院內感染的首要目標之一。理論上，進出病房時應系統地洗手。儘管護士的初始和持續培訓強調描述性流行病學研究的結果，但研究表明與洗手相關的問題一直存在。在 1987 年進行的一項研究中，Delaporte 等人連續觀察了 8 個病房的整個 10 小時輪班。 (1990) 觀察到早班護士平均洗手 17 次，下午班護士洗手 13 次，夜班護士平均洗手 21 次。

護士洗手的頻率是建議的患者接觸次數的二分之一到三分之一（甚至不考慮護理準備活動）；對於護士助理，這個比例是三分之一到五分之一。然而，考慮到活動的霧化、技術干預的次數和中斷的頻率以及人員必須應對的重複護理，就時間和皮膚損傷而言，每次活動前後洗手顯然是不可能的。因此，減少工作中斷是必不可少的，並且應該優先於簡單地重申洗手的重要性，無論如何，每天洗手的次數不能超過 25 至 30 次。

一項基於 14 年兩所大學醫院病房公共區域重組期間 1994 個完整工作日的觀察結果的研究發現了類似的洗手模式（Estryn-Béhar 等人，1994 年）。在每種情況下，如果護士返回護士站洗手，他們將無法提供所需的護理。例如，在短期住院病房中，幾乎所有患者都被抽取了血樣，隨後幾乎同時接受口服和靜脈藥物治療。某些時間的活動密度也導致無法適當洗手：在一個案例中，一名負責內科病房 13 名患者的下午班護士在一小時內進入患者房間 21 次。組織不善的信息提供和傳輸結構導致他不得不執行的訪問次數增加。鑑於他不可能在一小時內洗手 21 次，護士只在處理最脆弱的患者（即患有肺功能衰竭的患者）時才洗手。

基於人體工程學的建築設計考慮了幾個影響洗手的因素，尤其是那些與洗手盆的位置和入口有關的因素，而且還考慮了真正功能性的“臟”和“清潔”電路的實施。通過組織的參與式分析減少干擾有助於使洗手成為可能。

出版於物質環境與保健

星期三，三月02 2011 15：48

護士背痛的預防和管理

流行病學

在發達的工業社會中，背痛在疾病實例中的重要性目前正在上升。根據美國國家衛生統計中心提供的數據，在影響美國45歲以下就業人口的疾病中，背部和脊柱的慢性疾病占主導地位。像瑞典這樣的國家，傳統上擁有良好的職業事故統計數據，表明肌肉骨骼損傷在醫療服務中的發生頻率是所有其他領域的兩倍（Lagerlöf 和 Broberg 1989）。

在對美國一家擁有 450 個床位的醫院的事故頻率進行的分析中，Kaplan 和 Deyo (1988) 能夠證明護士腰椎受傷的年發生率為 8% 至 9%，導致平均缺勤 4.7 天從工作。因此，在醫院的所有員工群體中，護士是受這種情況影響最嚴重的群體。

從過去 20 年所做的研究調查中可以清楚地看出（Hofmann 和 Stössel 1995），這種疾病已成為深入流行病學研究的對象。儘管如此，此類研究——尤其是當它旨在提供具有國際可比性的結果時——會遇到各種方法上的困難。有時醫院的所有員工類別都會被調查，有時只是護士。一些研究表明，在“護士”組內區分註冊護士和護理助理是有意義的。由於護士主要是女性（在德國約佔 80%），並且由於報告的這種疾病的發病率和患病率在男性護士中沒有顯著差異，因此性別相關的差異對於流行病學分析似乎不太重要。

更重要的是應該使用什麼調查工具來研究背痛狀況及其等級的問題。除了對事故、賠償和治療統計數據的解釋外，人們經常在國際文獻中發現一份追溯應用的標準化問卷，由被測者填寫。其他調查方法與臨床調查程序一起使用，例如骨科功能研究或放射學篩查程序。最後，最近的調查方法還使用生物力學模型和直接或錄像觀察來研究工作表現的病理生理學，特別是當它涉及腰骶區時（參見 Hagberg 等人，1993 年和 1995 年）。

然而，根據自我報告的發病率和流行率對問題的嚴重程度進行流行病學確定也存在困難。文化人類學研究和衛生系統比較表明，疼痛的感知不僅在不同社會的成員之間存在差異，而且在社會內部也存在差異（Payer 1988）。此外，客觀地對疼痛強度進行分級存在困難，這是一種主觀體驗。最後，護士普遍認為“背痛與工作有關”導致報告不足。

由於不同國家與職業病相關的法律法規存在差異，因此基於對職業病政府統計數據分析的國際比較對於對該病進行科學評估是不可靠的。此外，在一個國家內，有一個不言自明的說法，即此類數據僅與其所依據的報告一樣可靠。

總之，許多研究已經確定，60% 到 80% 的所有護理人員（平均年齡 30 到 40 歲）在他們的工作生涯中至少有過一次背痛。報導的發病率通常不超過10%。在對背痛進行分類時，遵循 Nachemson 和 Anderson (1982) 的建議有助於區分背痛和坐骨神經痛背痛。在一項尚未發表的研究中，發現坐骨神經痛的主觀主訴有助於對隨後的 CAT 掃描（計算機輔助斷層掃描）和磁共振成像 (MRI) 結果進行分類。

經濟成本

對經濟成本的估計有很大差異，部分取決於在特定時間和/或地點可獲得的診斷、治療和補償的可能性和條件。因此，在美國，Snook (1976b) 估計 1988 年背痛的總成本為 14 億美元，而 25 年的總成本為 1983 億美元。Holbrook 等人的計算。 (1984) 估計 1984 年的成本總額略低於 16 億美元，似乎是最可靠的。據 Ernst 和 Fialka（2 年）估計，在英國，成本在 1987 年至 1989 年間增加了 1994 億美元。 Cats-Baril 和 Frymoyer (1990) 報告的 1991 年直接和間接成本的估計表明，背痛的成本持續增加。 1988 年，美國國家事務局報告說，慢性背痛每年為每個慢性病例造成 80,000 美元的費用。

在德國，兩個最大的工人意外保險基金（Berufsgenossenschaften 公司) 開發的統計數據顯示，在 1987 年，大約有 15 萬個工作日因背痛而損失。這相當於每年所有錯過工作日的大約三分之一。這些損失似乎在增加，目前平均損失為每損失一天 800 德國馬克。

因此，可以說，獨立於國家差異和職業群體，背部疾病及其治療不僅代表人類和醫學問題，而且代表巨大的經濟負擔。因此，在護理等負擔特別重的職業群體中，特別注意預防這些疾病似乎是明智的。

原則上，在研究護士下背部與工作有關的疾病的原因時，應該區分歸因於特定事件或事故的疾病和那些起源缺乏這種特異性的疾病。如果治療不當，兩者都可能引起慢性背痛。反映出他們假定的醫學知識，護士比工作人群中的其他群體更傾向於在不諮詢醫生的情況下使用自我藥療和自我治療。這並不總是一個缺點，因為許多醫生要么不知道如何治療背部問題，要么對他們漠不關心，只是開鎮靜劑並建議對該區域進行熱敷。後者反映了經常重複的老生常談“背痛伴隨著工作”，或者將患有慢性背痛的工人視為裝病者的傾向。

對脊柱疾病領域工傷事故的詳細分析才剛剛開始（見 Hagberg 等人，1995 年）。對所謂的近乎事故的分析也是如此，它可以提供有關給定工作事故的先兆條件的特定類型的信息。

大多數研究將腰背疾病的原因歸因於護理工作的體力需求，即抬起、支撐和移動患者以及處理沉重和/或笨重的設備和材料，通常沒有符合人體工程學的輔助工具或額外人員的幫助。這些活動通常以尷尬的身體姿勢進行，在這種情況下立足點不確定，並且出於故意或癡呆，護士的努力會受到患者的抵制。試圖防止患者跌倒通常會導致護士或護理人員受傷。然而，目前的研究的特點是強烈傾向於用多因果關係來說話，由此既討論了對身體提出的要求的生物力學基礎，也討論了解剖學的先決條件。

除了有缺陷的生物力學之外，這種情況下的損傷可能是由疲勞、肌肉無力（尤其是腹部、背部伸肌和股四頭肌）、關節和韌帶的柔韌性下降以及各種形式的關節炎引起的。過度的社會心理壓力可以通過兩種方式促成：(1) 長時間無意識的肌肉緊張和痙攣導致肌肉疲勞和容易受傷，以及 (2) 刺激和不耐煩促使不明智地嘗試匆忙工作而不等待幫助。當無法消除或控制與工作相關的壓力源時，增強應對壓力的能力和工作場所社會支持的可用性是有幫助的（Theorell 1989；Bongers 等人 1992）。

診斷

某些風險情況和處置可能會添加到風險因素中，這些風險因素源於作用在脊柱上的力的生物力學以及支撐和運動裝置的解剖學，這些都歸因於工作環境。儘管目前的研究還不清楚這一點，但仍有一些跡象表明，護理工作中社會心理壓力因素的增加和反復發生有能力降低對身體負擔活動的敏感性閾值，從而有助於提高水平漏洞。無論如何，在這方面，是否存在此類壓力因素似乎不如護理人員在苛刻的情況下如何管理它們以及他們是否可以依靠工作場所的社會支持來決定性的（Theorell 1989；Bongers 等人 1992）。

腰痛的正確診斷需要完整的醫療和詳細的職業病史，包括導致受傷或未遂事件的事故以及之前的背痛發作。體格檢查應包括步態和姿勢的評估、觸痛區域的觸診以及肌肉力量、運動範圍和關節柔韌性的評估。主訴腿部無力、麻木區域和膝關節以下放射痛是進行神經學檢查以尋找脊髓和/或外周神經受累證據的指徵。可以通過對情緒狀態、態度和疼痛耐受性的審慎探查來揭示社會心理問題。

放射學研究和掃描很少有幫助，因為在絕大多數情況下，問題在於肌肉和韌帶而不是骨骼結構。事實上，在許多從未有過背痛的人身上發現了骨骼異常；將背痛歸咎於椎間盤間隙變窄或脊椎病等放射學檢查結果可能會導致不必要的英勇治療。除非考慮進行脊柱手術，否則不應進行脊髓造影。

臨床實驗室測試有助於評估一般醫療狀況，並可能有助於揭示全身性疾病，如關節炎。

治療

根據疾病的性質，指示了各種管理模式。除了使受傷工人能夠重返工作場所的人體工程學乾預措施外，可能還需要外科手術、侵入性放射學、藥理學、物理、物理治療和心理治療管理方法——有時需要結合使用（Hofmann 等人，1994 年）。然而，無論提供何種治療，絕大多數病例都會解決。治療在案例研究：背痛的治療 .

工作環境中的預防

工作場所背痛的初級預防包括應用人體工程學原理和使用技術輔助工具，以及對工人進行身體調節和培訓。

儘管護理人員經常對使用技術輔助工具來抬起、定位和移動患者持保留意見，但人體工程學預防方法的重要性正在增加（參見 Estryn-Béhar、Kaminski 和 Peigné 1990 年；Hofmann 等人 1994 年） .

除了主要係統（永久安裝的天花板升降機、移動地板升降機）外，一系列小型和簡單的系統已被顯著引入護理實踐（轉盤、行走腰帶、升降墊、滑板、床梯、防滑墊等等）。使用這些輔助工具時，重要的是它們的實際使用要與使用它們的特定護理領域的護理理念相吻合。只要此類起重輔助設備的使用與所實踐的護理理念相矛盾，護理人員對此類技術性起重輔助設備的接受度往往較低。

即使在使用技術輔助工具的情況下，提升、搬運和支撐技術方面的培訓也是必不可少的。 Lidström 和 Zachrisson（1973 年）描述了一所瑞典的“後勤學校”，在這所學校裡，受過交流訓練的物理治療師在課堂上解釋脊柱及其肌肉的結構，它們如何在不同的位置和運動中工作，以及它們可能出現的問題，並展示適當的防止受傷的起重和搬運技術。 Klaber Moffet 等人。 (1986) 描述了英國類似項目的成功。在出於某種原因無法使用技術輔助工具的情況下，此類提升和搬運培訓尤為重要。大量研究表明，必須不斷審查此類技術的培訓；通過教學獲得的知識在實踐中經常是“未習得的”。

不幸的是，患者的體型、體重、疾病和體位所帶來的身體需求並不總是適合護士的控制，他們也不總是能夠改變物理環境和他們職責的結構方式。因此，將機構經理和護理主管納入教育計劃非常重要，這樣在做出有關工作環境、設備和工作分配的決定時，可以考慮“支持背部”工作條件的因素。與此同時，工作人員的部署，特別是護士與病人的比例和“援助之手”的可用性，必須適合護士的福祉並符合護理理念，因為斯堪的納維亞的醫院各國似乎已經設法以堪稱楷模的方式行事。在財政限制要求裁員和削減設備採購和維護的情況下，這一點變得越來越重要。

最近發展起來的整體概念，將此類培訓不僅僅是床邊舉重和搬運技術的指導，而是護士和患者的運動計劃，可能會在該領域的未來發展中起帶頭作用。 “參與式人體工程學”方法和醫院健康促進計劃（理解為組織發展）也必須作為未來戰略進行更深入的討論和研究（參見文章“醫院人體工程學：綜述”）。

由於社會心理壓力因素在感知和掌握工作對身體的需求方面也發揮調節作用，因此預防方案還應確保同事和上級工作以確保對工作的滿意度，避免對工人的身心能力提出過高要求並提供適當水平的社會支持。

預防措施應延伸到職業生活之外，包括家庭工作（家務和照顧必須抱起和攜帶的小孩是特別危險的）以及體育和其他娛樂活動。患有持續性或複發性背痛的人，無論是後天獲得的，都應該同樣勤奮地遵循適當的預防方案。

復原

快速恢復的關鍵是儘早動員並在容忍和舒適的限度內迅速恢復活動。大多數急性背部受傷的患者都能完全康復並安全地恢復正常工作。在鍛煉完全恢復肌肉力量和靈活性並消除導致反复受傷的恐懼和魯莽之前，不應恢復不受限制的活動範圍。許多人表現出複發和慢性化的傾向；對於這些，物理治療加上運動和控制社會心理因素通常會有所幫助。讓他們盡快恢復某種形式的工作很重要。在這些情況下，暫時取消更艱鉅的任務和限制時間並逐漸恢復不受限制的活動將促進更完全的康復。

工作健身

專業文獻僅將非常有限的預後價值歸因於員工開始工作前進行的篩查（美國預防服務工作組 1989）。道德考慮和《美國殘疾人法案》等法律減輕了就業前篩選的影響。人們普遍認為，就業前背部 X 光檢查沒有任何價值，尤其是考慮到成本和不必要的輻射暴露時。應評估新聘用的護士和其他醫務人員以及因背痛導致殘疾而返回的人員，以發現任何易患此問題的傾向，並向其提供可以預防該問題的教育和身體調節計劃。

結論

背痛的社會和經濟影響是護士中特別普遍的一個問題，可以通過在工作及其環境的組織中應用人體工程學原理和技術，通過增強姿勢肌肉的力量和靈活性的身體調節來最小化，通過進行有問題的活動的教育和培訓，以及當確實發生背痛發作時，通過強調最少的醫療干預和迅速恢復活動的治療。

出版於物質環境與保健

星期三，三月02 2011 15：50

案例研究：背痛的治療

大多數急性背痛發作會在休息幾天后迅速做出反應，然後在疼痛範圍內逐漸恢復活動。非麻醉鎮痛藥和非甾體抗炎藥可能有助於緩解疼痛，但不會縮短病程。（由於其中一些藥物會影響警覺性和反應時間，駕駛車輛或執行任務的人應謹慎使用，因為瞬間失誤可能會對患者造成傷害。）各種形式的物理治療（例如，局部熱敷或冷敷、透熱療法、按摩、推拿等）通常會提供短暫的短暫緩解；它們作為分級練習的前奏特別有用，分級練習將促進肌肉力量和放鬆以及柔韌性的恢復。長時間臥床休息、牽引和使用腰部緊身胸衣往往會延遲恢復並經常延長殘疾期（Blow 和 Jayson 1988）。

慢性、復發性背痛最好通過二級預防方案來治療。獲得足夠的休息、睡在堅固的床墊上、坐在直椅上、穿著舒適、合腳的鞋子、保持良好的姿勢和避免長時間站立在一個位置上都是重要的輔助措施。過度或長期使用藥物會增加副作用的風險，應該避免。正如蘭格 (Lange, 1931) 最初在開創性報告中所提倡的那樣，一些病例通過注射“觸發點”（肌肉和韌帶中的局部壓痛結節）得到幫助。

鍛煉關鍵的姿勢肌肉（上腹部和下腹部、背部、臀部和大腿肌肉）是長期護理和預防背痛的支柱。 Kraus (1970) 制定了一個養生法，其特點是加強鍛煉以糾正肌肉無力，放鬆鍛煉以緩解緊張、痙攣和僵硬，伸展鍛煉以最大程度地減少攣縮和鍛煉以改善平衡和協調。他警告說，這些練習應該根據患者的檢查和肌肉力量、握力和彈性的功能測試（例如，Kraus-Weber 測試 (Kraus 1970)）進行個體化。為避免運動帶來的不良影響，每節課都應包括熱身和放鬆運動以及柔韌和放鬆運動，隨著體能的提高，應逐漸增加運動的次數、持續時間和強度。僅僅給病人打印的練習紙或小冊子是不夠的；最初，他或她應該接受單獨的指導並進行觀察，以確保練習正確進行。

1974年，紐約基督教青年會推出了“Y's Way to a Healthy Back Program”，一種基於克勞斯運動的低成本運動訓練課程； 1976 年，它成為美國的一項國家計劃，後來，它在澳大利亞和幾個歐洲國家建立起來 (Melleby 1988)。每週兩次，為期六週的課程由受過專門培訓的 YMCA 運動指導員和志願者提供，主要在城市 YMCA（許多雇主已在工地安排課程），強調無限期延續在家練習。在參加該計劃的數千名患有慢性或複發性背痛的人中，大約 80% 的人報告說他們的疼痛得到了消除或改善。

出版於物質環境與保健

星期三，三月02 2011 15：51

傳染病概述

傳染病在世界範圍內發生的醫務人員職業病中起著重要作用。由於報告程序因國家/地區而異，並且由於在一個國家被視為與工作相關的疾病可能在其他地方被歸類為非職業病，因此很難獲得有關其發生頻率及其占醫護人員職業病總數比例的準確數據。這一比例從瑞典的約 10%（Lagerlöf 和 Broberg 1989）到德國的約 33%（BGW 1993）和法國的近 40%（Estryn-Béhar 1991）不等。

傳染病的流行與疫苗、暴露後預防等預防措施的有效性直接相關。例如，在 1980 世紀 12.7 年代的法國，由於引入了乙型肝炎疫苗接種，所有病毒性肝炎的比例降至其原始水平的 1991%（Estryn-Béhar XNUMX）。甚至在甲型肝炎疫苗問世之前就已經註意到了這一點。

同樣，可以推測，隨著許多國家免疫接種率的下降（例如，1994-1995 年期間在前蘇聯的俄羅斯聯邦和烏克蘭），醫護人員中的白喉和脊髓灰質炎病例將會增加。

最後，偶爾感染鏈球菌、葡萄球菌和 傷寒沙門氏菌 正在醫護人員中報告。

流行病學研究

以下傳染病（按發生頻率排列）是世界範圍內醫護人員職業傳染病中最重要的：

乙肝

肺結核

丙型肝炎

甲型肝炎

肝炎，非 AE。

以下內容也很重要（不按頻率排序）：

水痘

麻疹

腮腺炎

風疹

林格爾羅特爾恩 （細小病毒 B 19 病毒感染）

艾滋病毒/艾滋病

丁型肝炎

EB病毒性肝炎

鉅細胞病毒肝炎。

非常值得懷疑的是，統計數據中經常包含的大量腸道感染（例如沙門氏菌、志賀氏菌等）病例實際上與工作有關，因為這些感染通常通過糞便/口腔傳播。

關於這些與工作有關的感染的流行病學意義的大量數據可用，主要與乙型肝炎及其預防有關，但也與結核病、甲型肝炎和丙型肝炎有關。流行病學研究還涉及麻疹、腮腺炎、風疹、水痘和 林根羅特爾恩. 然而，在使用它們時，必須注意區分發病率研究（例如，每年乙型肝炎感染率的測定）、血清流行病學流行率研究和其他類型的流行率研究（例如，結核菌素試驗）。

B型肝炎

乙型肝炎感染主要通過針刺傷期間與血液接觸傳播，在醫護人員中感染乙型肝炎的風險取決於這種疾病在他們所服務的人群中的發病率。在北歐、中歐和西歐、澳大利亞和北美，約有 2% 的人口患有此病。在歐洲南部和東南部以及亞洲大部分地區，大約 7% 的人口會遇到這種情況。在非洲、南美洲北部以及東亞和東南亞，觀察到的發病率高達 20%（Hollinger 1990）。

比利時的一項研究發現，北歐每年有 500 名醫護人員感染乙型肝炎，而南歐的這一數字為 5,000 人（Van Damme 和 Tormanns 1993）。作者計算出，西歐每年的病例發生率約為 18,200 名醫護人員。其中，約 2,275 人最終發展為慢性肝炎，其中約 220 人將發展為肝硬化，44 人將發展為肝癌。

一項涉及德國 4,218 名醫護人員的大型研究發現，大約 1% 的人群乙型肝炎表面抗原 (HBsAg) 呈陽性，發現醫護人員感染乙型肝炎的風險比普通人群高約 2.5（Hofmann 和 Berthold 1989). 迄今為止規模最大的研究涉及全球 85,985 名醫護人員，表明透析科、麻醉科和皮膚科的人員患乙型肝炎的風險最大（Maruna 1990）。

一個普遍被忽視的問題是感染慢性乙型肝炎的醫護人員。全世界已經記錄了 100 多起感染源不是患者而是醫生的案例。最引人注目的例子是感染了 41 名患者的瑞士醫生 (Grob et al. 1987)。

雖然傳播乙型肝炎病毒的最重要機制是血液污染的針頭造成的傷害（Hofmann 和 Berthold，1989 年），但已在許多其他體液（例如，男性精液、陰道分泌物、腦脊液）中檢測到該病毒和胸膜滲出液）（CDC 1989）。

肺結核

在世界上大多數國家，結核病繼續在醫護人員工作相關感染的重要性中排名第一或第二位（參見文章“結核病預防、控制和監測”）。許多研究表明，儘管風險貫穿整個職業生涯，但在培訓期間風險最大。例如，1970 年代加拿大的一項研究表明，女護士的肺結核發病率是其他職業女性的兩倍（Burhill 等人，1985 年）。在德國，普通人群的結核病發病率約為每 18 人中有 100,000 人，而醫護人員中的結核病發病率約為每 26 人中有 100,000 人（BGW 1993）。

基於結核菌素試驗的流行病學研究可以更準確地估計結核病的風險。陽性反應是感染的指標 結核分枝桿菌 或其他分枝桿菌或預先接種 BCG 疫苗。如果該接種是在 20 年或更早之前接受的，則假定陽性試驗表明至少有一次與結核桿菌接觸。

今天，結核菌素檢測是通過斑貼試驗完成的，在貼上“郵票”後的五到七天內讀取反應。德國一項基於此類皮膚測試的大規模研究表明，健康專業人員的陽性率僅略高於普通人群（Hofmann 等人，1993 年），但長期研究表明，結核病確實存在於某些醫療保健服務領域。

最近，越來越多的耐藥微生物感染病例引起了焦慮。在為看似健康的醫護人員設計預防性方案時，這是一個特別值得關注的問題，這些醫護人員在接觸結核病患者後結核菌素檢測“轉”為陽性。

A型肝炎

由於甲型肝炎病毒幾乎完全通過糞便傳播，因此面臨風險的醫護人員數量遠少於乙型肝炎病毒。在西柏林進行的一項早期研究表明，兒科人員感染這種病毒的風險最大（Lange 和 Masihi，1986 年） . 這些結果隨後被比利時的一項類似研究證實（Van Damme 等人，1989 年）。同樣，德國西南部的研究表明護士、兒科護士和清潔女工的風險增加（Hofmann 等人，1992 年；Hofmann、Berthold 和 Wehrle，1992 年）。在德國科隆進行的一項研究表明，與兒童保育中心工作人員的患病率較高相比，老年護士沒有風險。另一項研究表明，愛爾蘭、德國和法國的兒科護士患甲型肝炎的風險增加；在最後一項中，治療兒童和青少年的精神病院工作人員的風險更大。最後，一項關於殘疾人感染率的研究表明，患者和照顧他們的工作人員面臨更高的風險（Clemens 等人，1992 年）。

丙型肝炎

1989 年發現的丙型肝炎與乙型肝炎一樣，主要通過針刺傷口引入的血液傳播。然而，直到最近，有關其對醫護人員的威脅的數據還很有限。 1991 年紐約一項針對 456 名牙醫和 723 名對照者的研究表明，牙醫的感染率為 1.75%，而對照者為 0.14%（Klein 等人，1991 年）。德國的一個研究小組證明了丙型肝炎在監獄中的流行，並將其歸因於囚犯中大量靜脈吸毒者（Gaube 等人，1993 年）。奧地利的一項研究發現，2.0 名醫護人員中有 294% 的丙型肝炎抗體呈血清陽性，這一數字被認為遠高於一般人群（Hofmann 和 Kunz 1990）。在德國科隆進行的另一項醫護人員研究證實了這一點（Chriske 和 Rossa 1991）。

德國弗萊堡的一項研究發現，與療養院的殘疾居民接觸，特別是那些患有嬰兒腦癱和 21 三體症的人、血友病患者和依賴靜脈注射藥物的人，會給參與他們的工作的工作人員帶來特別的丙型肝炎風險。關心。透析人員的患病率顯著增加，所有醫護人員的相對風險估計為 2.5%（公認的是根據相對較小的樣本計算得出）。

1993 年證明了另一種可能的感染途徑，當時一例丙型肝炎病例被證明是在濺入眼睛後發生的（Sartori 等人，1993 年）。

水痘

水痘是一種在成人中尤為嚴重的疾病，其流行率研究包括在盎格魯-撒克遜國家進行的水痘抗體（抗 VZV）測試。因此，在 2.9 名年齡在 241 至 24 歲的醫院員工中發現血清反應陰性率為 62%，而在 7.5 歲以下的員工中則為 35%（McKinney、Horowitz 和 Baxtiola，1989 年）。另一項在兒科診所進行的研究表明，在該診所接受測試的 5 人中，陰性率為 2,730%，但當注意到血清學測試僅對沒有水痘病史的人進行時，這些數據就變得不那麼令人印象深刻了。然而，在弗萊堡進行的一項研究表明，兒科醫院工作人員感染水痘的風險顯著增加，該研究發現，在一組 533 名從事醫院護理、兒科醫院護理和管理工作的人中，存在水痘免疫力的證據在 85% 的 20 歲以下的人中。

腮腺炎

在考慮腮腺炎感染的風險水平時，必須區分強制接種腮腺炎疫苗的國家和自願接種疫苗的國家。在前者中，幾乎所有兒童和青少年都已接種疫苗，因此，腮腺炎對醫護人員的風險很小。在包括德國在內的後者，流行性腮腺炎病例越來越頻繁。由於缺乏免疫力，流行性腮腺炎的並發症一直在增加，尤其是在成年人中。一份關於聖勞倫斯島（位於西伯利亞和阿拉斯加之間）的非免疫因紐特人流行病的報告表明，腮腺炎並發症如男性睾丸炎、女性乳腺炎和兩性胰腺炎的發生頻率（Philip、Reinhard 和拉克曼 1959）。

不幸的是，HCW 中流行性腮腺炎的流行病學數據非常稀少。 1986 年在德國進行的一項研究表明，15 至 10 歲兒童的腮腺炎免疫率為 84%，但由於自願接種而不是強制接種，可以推測這一比率一直在下降。 1994 年一項涉及弗萊堡 774 人的研究表明，兒科醫院員工的風險顯著增加（Hofmann、Sydow 和 Michaelis，1994 年）。

麻疹

麻疹的情況與腮腺炎的情況相似。由於其高度傳染性，隨著免疫接種率的下降，成年人中出現感染風險。美國的一項研究報告了超過 99% 的免疫率（Chou、Weil 和 Arnmow 1986），兩年後 98 名護理學生中有 163% 被發現具有免疫力（Wigand 和 Grenner 1988）。弗萊堡的一項研究表明，護士和兒科護士的免疫率為 96% 至 98%，而非醫務人員的免疫率僅為 87% 至 90%（Sydow 和 Hofman，1994 年）。這些數據將支持對一般人群強制免疫的建議。

風疹

就其傳染性而言，風疹介於麻疹和腮腺炎之間。研究表明，大約 10% 的醫護人員沒有免疫力（Ehrengut 和 Klett 1981 年；Sydow 和 Hofmann 1994 年），因此在暴露時感染的風險很高。雖然風疹在成人中通常不是一種嚴重的疾病，但它可能在懷孕的前 18 週對胎兒造成破壞性影響：流產、死產或先天性缺陷（見表 1）（South、Sever 和 Teratogen 1985 年；Miller、Vurdien 和法林頓 1993）。由於這些甚至可能在婦女知道自己懷孕之前就已經產生，並且由於醫護人員，尤其是與兒科患者接觸的醫護人員，很可能被暴露，因此敦促（甚至可能要求）接種疫苗尤其重要所有不能免疫的育齡女性醫護人員。

表 1. 妊娠期風疹感染後的先天性異常

South、Sever 和 Teratogen 的研究 (1985)
懷孕週	<4	5-8	9-12	13-16	> 17
畸形率（%）	70	40	25	40	8
Miller、Vurdien 和 Farrington 的研究 (1993)
懷孕週	<10	11-12	13-14	15-16	> 17
畸形率（%）	90	33	11	24	0

艾滋病毒/艾滋病

在 1980 年代和 1990 年代，HIV 血清轉化（即之前發現呈陰性的個體的陽性反應）成為醫護人員中的一種次要職業風險，儘管顯然不容忽視。到 1994 年初，在歐洲收集了大約 24 個可靠記錄的病例和 35 個可能的病例的報告（Pérez 等人 1994），另外在美國報告了 43 個記錄的病例和 43 個可能的病例（CDC 1994a）。不幸的是，除了避免針刺和其他接觸受感染的血液或體液外，沒有有效的預防措施。在“預防血源性病原體的職業傳播”一文中推薦和描述了一些針對已暴露個體的預防方案。

其他傳染病

本文前面列出的其他傳染病尚未成為對醫護人員的重大危害，因為它們尚未得到認識和報告，或者因為尚未對其流行病學進行研究。單個和小群病例的零星報告表明，應探索血清學標誌物的鑑定和檢測。例如，疾病控制中心 (CDC) 進行的一項為期 33 個月的斑疹傷寒研究表明，在所有與暴發無關的散發病例中，有 11.2% 發生在檢查過糞便標本的實驗室工作人員中（Blazer 等人，1980 年）。

兩個同時存在的問題給未來蒙上了陰影：新病原體的出現（例如，戊型肝炎等新毒株和埃博拉病毒等新生物，以及最近在澳大利亞發現對馬和人類都致命的馬麻疹病毒）和結核桿菌等公認的生物體的耐藥性持續發展。醫護人員很可能是第一個被系統性暴露的人。這使得他們的迅速和準確識別以及對其易感性和傳播模式的流行病學研究變得至關重要。

醫護人員傳染病預防

預防傳染病的首要任務是對所有醫護人員、支持人員和衛生專業人員進行灌輸，因為衛生保健機構是感染的“溫床”，每個患者都代表著潛在的風險。這不僅對直接參與診斷或治療程序的人員很重要，而且對收集和處理血液、糞便和其他生物材料的人員以及接觸敷料、床單、餐具和其他污染物的人員也很重要。在某些情況下，即使呼吸相同的空氣也可能存在危險。因此，每個醫療保健機構都必須制定詳細的程序手冊，確定這些潛在風險以及消除、避免或控制這些風險所需的步驟。然後，必須訓練所有人員遵循這些程序並進行監控以確保它們得到正確執行。最後，必須記錄和報告這些保護措施的所有失敗情況，以便進行修正和/或再培訓。

重要的次要措施是標記可能特別具有傳染性的區域和材料，以及提供手套、防護服、口罩、鑷子和其他防護設備。用殺菌肥皂和流水（盡可能）洗手不僅可以保護醫護人員，還可以最大限度地降低他或她將感染傳染給同事和其他患者的風險。

所有血液和體液標本或飛濺物和沾有它們的材料都必須像被感染一樣處理。使用硬塑料容器處理針頭和其他尖銳器械，並努力妥善處理可能具有傳染性的廢物，是重要的預防措施。

應在醫護人員上班前或上班後儘快進行仔細的病史調查、血清學檢測和斑貼試驗。在適當的情況下（並且沒有禁忌症），應接種適當的疫苗（乙型肝炎、甲型肝炎和風疹似乎是最重要的）（見表 2）。在任何情況下，血清轉化可能表明獲得性感染和預防性治療的可取性。

表 2. 衛生服務人員接種疫苗的指徵。

疾病	Complications	誰應該接種疫苗？
白喉屬		疫情期間，全體員工無可證明的免疫，除了這種疫苗接種推薦，聯合疫苗 td 使用，如果威脅疫情全體員工
A型肝炎		兒科和感染領域的員工站、微生物實驗室和廚房，清潔女工
B型肝炎		所有可能接觸的血清陰性員工帶有血液或體液
流感		定期提供給所有員工
麻疹	腦炎	兒科領域的血清陰性員工
腮腺炎	腦膜炎中耳炎胰腺炎	兒科領域的血清陰性員工
風疹	胚胎病	兒科/助產/ 救護車，能夠給予的血清陰性婦女分娩
脊髓灰質炎		所有員工，例如參與疫苗接種的員工活動
破傷風		園藝和技術領域的員工是強制性的，提供給所有員工，使用TD聯合疫苗
肺結核		無論如何，肺病學和肺外科的員工在自願的基礎上 (BCG)
水痘	胎兒風險	兒科或至少在兒科的血清陰性僱員腦脊髓炎小兒腫瘤學（保護病人）和腫瘤病房

預防性治療

在已知工人沒有免疫力並且已經暴露於已證實或高度懷疑的感染風險的某些暴露中，可以開始預防性治療。特別是如果工作人員提出任何可能存在免疫缺陷的證據，則可以使用人免疫球蛋白。如果有特定的“超免疫”血清可用，例如腮腺炎和乙型肝炎，則更可取。對於乙型肝炎等可能發展緩慢的感染，或者建議使用“加強”劑量（如破傷風），可以接種疫苗。當疫苗不可用時，如腦膜炎球菌感染和鼠疫，可單獨使用預防性抗生素或作為免疫球蛋白的補充劑使用。正如本章其他地方所討論的，已經開發了其他藥物的預防性治療方案來治療結核病，最近還針對潛在的 HIV 感染制定了預防性治療方案。

出版於醫護人員和傳染病

星期三，三月02 2011 16：03

預防血源性病原體的職業傳播

預防包括人類免疫缺陷病毒 (HIV)、乙型肝炎病毒 (HBV) 和最近出現的丙型肝炎病毒 (HCV) 在內的血源性病原體 (BBP) 的職業傳播受到了廣泛關注。儘管醫護人員是面臨感染風險的主要職業群體，但任何在履行工作職責期間接觸到血液或其他可能具有傳染性的體液的工人都處於危險之中。有職業暴露於 BBP 風險的人群包括醫療保健服務人員、公共安全和應急響應人員以及實驗室研究人員和殯儀業者等其他人員。隨著感染 HIV 和其他血源性感染並需要醫療護理的人數增加，包括 HIV 在內的血源性病原體的職業傳播可能性將繼續增加。

在美國，疾病控制和預防中心 (CDC) 於 1982 年和 1983 年建議，患有獲得性免疫缺陷綜合症 (AIDS) 的患者應根據（現已過時的）“血液和體液預防措施”類別進行治療（CDC 1982 ；疾病預防控制中心 1983 年）。證明 HIV 是 AIDS 的病原體，通過經皮和皮膚粘膜接觸感染 HIV 的血液而傳播給 HCW 的文件，以及意識到大多數患者或 HCW 遇到的血液樣本的 HIV 感染狀況在現場是未知的相遇的時間，導致疾病預防控制中心建議對血液和體液採取預防措施全部患者，一個被稱為“普遍預防措施”的概念（CDC 1987a，1987b）。通用預防措施的使用消除了識別血源性感染患者的需要，但無意取代一般的感染控制措施。普遍的預防措施包括在所有衛生保健環境中洗手、防護屏障（例如，護目鏡、手套、長袍和麵部保護），以及在所有醫療機構中小心使用和處置針頭和其他尖銳器械。此外，用於執行侵入性程序的儀器和其他可重複使用的設備應適當消毒或滅菌（CDC 1988a，1988b）。隨後的 CDC 建議涉及預防將 HIV 和 HBV 傳播給公共安全和應急響應人員（CDC 1988b）、管理 HIV 的職業暴露，包括使用齊多夫定的建議（CDC 1990）、HBV 免疫接種和 HBV 管理暴露（CDC 1991a）、牙科感染控制（CDC 1993）和預防 HIV 在侵入性操作過程中從 HCW 傳播給患者（CDC 1991b）。

在美國，CDC 的建議不具有法律效力，但通常作為政府法規和行業自願行動的基礎。聯邦監管機構職業健康與安全管理局 (OSHA) 於 1991 年頒布了一項關於職業暴露於血源性病原體的標準 (OSHA 1991)。 OSHA 得出結論，工程和工作實踐控制、個人防護服和設備、培訓、醫療監督、標誌和標籤以及其他規定的結合可以幫助最大限度地減少或消除對血源性病原體的接觸。該標準還要求雇主為其僱員提供乙型肝炎疫苗接種。

世界衛生組織 (WHO) 也發布了有關艾滋病和工作場所的指南和建議 (WHO 1990, 1991)。 1990 年，歐洲經濟委員會 (EEC) 發布了一項理事會指令 (90/679/EEC)，以保護工人免受與工作中接觸生物製劑相關的風險。該指令要求雇主對工人的健康和安全風險進行評估。有意使用或使用生物製劑的活動（例如，實驗室）和偶然接觸的活動（例如，病人護理）是有區別的。風險控制基於程序的分級系統。根據病原體的分類，針對某些類型的衛生設施和實驗室制定了特殊的控制措施 (McCloy 1994)。在美國，CDC 和國立衛生研究院也對實驗室提出了具體建議 (CDC 1993b)。

自從將 HIV 鑑定為 BBP 以來，有關 HBV 傳播的知識一直有助於作為理解 HIV 傳播模式的模型。這兩種病毒都通過性、圍產期和血源性途徑傳播。 HBV 存在於乙型肝炎 e 抗原（HBeAg，高傳染性標誌物）陽性個體的血液中，濃度約為 10⁸ 到10⁹ 每毫升 (ml) 血液中的病毒顆粒數 (CDC 1988b)。 HIV 在血液中的濃度要低得多：10³ 到10⁴ 艾滋病患者的病毒顆粒數/毫升，無症狀艾滋病毒感染者的病毒顆粒數為 10 至 100 個/毫升（Ho、Moudgil 和 Alam 1989）。經皮接觸 HBeAg 陽性血液後 HBV 傳播給 HCW 的風險比經皮接觸 HIV 感染血液後 HIV 傳播風險高約 100 倍（即 30% 對 0.3%）（CDC 1989）。

肝炎

肝炎或肝臟炎症可由多種因素引起，包括毒素、藥物、自身免疫性疾病和感染因素。病毒是肝炎最常見的原因（Benenson 1990）。三種類型的血源性病毒性肝炎已被確認：乙型肝炎，以前稱為血清型肝炎，是醫護人員面臨的主要風險；丙型肝炎，非腸道傳播非甲非乙型肝炎的主要原因；和丁型肝炎或丁型肝炎。

乙型肝炎。 HCW 的主要傳染性血源性職業危害是 HBV。在經常接觸血液的美國醫護人員中，HBV 感染血清學證據的流行率大約在 15% 到 30% 之間。相比之下，一般人群的患病率平均為 5%。在醫護人員中檢測易感個體的血清學篩查的成本效益取決於感染流行率、檢測成本和疫苗成本。尚未顯示對已經有 HBV 抗體的人接種疫苗會引起不良反應。乙型肝炎疫苗可在接種後至少 12 年內提供針對乙型肝炎的保護；目前不推薦加強劑量。 CDC 估計，1991 年美國醫護人員中約有 5,100 例職業性 HBV 感染，導致 1,275 至 2,550 例臨床急性肝炎、250 例住院治療和約 100 例死亡（未公佈的 CDC 數據）。 1991 年，大約 500 名醫護人員成為 HBV 攜帶者。這些人有患長期後遺症的風險，包括致殘性慢性肝病、肝硬化和肝癌。

HBV 疫苗被推薦用於可能在工作場所接觸血液的衛生保健工作者和公共安全工作者 (CDC 1991b)。經皮接觸血液後，提供預防措施的決定必須考慮以下幾個因素：血液來源是否可用、來源的 HBsAg 狀態以及接觸者的乙型肝炎疫苗接種和疫苗反應狀態。對於以前未接種過疫苗的人的任何接觸，建議接種乙型肝炎疫苗。當有指徵時，乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG) 應在暴露後儘快給藥，因為其在暴露後超過 7 天的值尚不清楚。具體的 CDC 建議見表 1 (CDC 1991b)。

表 1. 美國對經皮或粘膜暴露於乙型肝炎病毒的暴露後預防建議

暴露的人	當來源是
	乙肝表面抗原¹ 積極	HBsAg陰性	來源未經測試或未知
未接種疫苗	乙肝免疫球蛋白²´1 並啟動乙肝疫苗³	開始接種乙肝疫苗	開始接種乙肝疫苗
先前接種疫苗已知的答案	沒有治療	沒有治療	沒有治療
已知非答案	HBIG´2 或 HBIG´1 和開始重新接種	沒有治療	如果已知高風險來源將源視為 HBsAg陽性
響應未知	暴露於抗 HBs 的測試⁴ 1.如果足夠⁵在治療 2. 如果不足，HBIGx1 和疫苗加強劑	沒有治療	暴露於抗 HBs 的測試 1.如果足夠，沒有治療 2. 如果不足，疫苗助推器

¹HBsAg = 乙型肝炎表面抗原。²HBIG = 乙型肝炎免疫球蛋白；劑量 0.06 mL/kg IM。 ³ HB疫苗=乙型肝炎疫苗。 ⁴Anti-HBs = 乙型肝炎表面抗原抗體。 ⁵足夠的抗-HBs ≥10 mIU/mL。

表 2. 1996 年按接觸類型和材料來源分列的美國公共衛生服務部門在職業接觸 HIV 後進行化學預防的臨時建議

曝光類型	源材料¹	抗逆轉錄病毒預防²	抗逆轉錄病毒療法³
經皮	血最高風險⁴ 風險增加⁴ 沒有增加風險⁴ 含液體可見血，其他潛在傳染性流體⁶, 或紙巾其他體液（例如，尿液）	推薦推薦推廣優惠推廣優惠不提供	ZDV加3TC加IDV ZDV 加上 3TC，± IDV⁵ ZDV加3TC ZDV加3TC
黏膜	血含液體可見血，其他潛在傳染性流體⁶, 或紙巾其他體液（例如，尿液）	推廣優惠推廣優惠不提供	ZDV 加上 3TC，± IDV⁵ ZDV，±3TC⁵
皮膚，風險增加⁷	血含液體可見血，其他潛在傳染性流體⁶ , 或紙巾其他體液（例如，尿液）	推廣優惠推廣優惠不提供	ZDV 加上 3TC，± IDV⁵ ZDV，±3TC⁵

¹ 任何暴露於濃縮的 HIV（例如，在研究實驗室或生產設施中）都被視為具有最高風險的經皮血液暴露。 ² 推薦— 應向接觸過的工人推薦暴露後預防 (PEP) 並進行諮詢。 推廣優惠— 應向暴露的工人提供 PEP 並提供諮詢。 不提供—不應提供 PEP，因為這些不是 HIV 的職業暴露。 ³ 方案：齊多夫定 (ZDV)，200 毫克，每天 3 次；拉米夫定 (150TC)，800 毫克，每天兩次；茚地那韋 (IDV)，600 毫克，每天 4 次（如果沒有 IDV，可以使用沙奎那韋，XNUMX 毫克，每天 XNUMX 次）。預防用藥持續 XNUMX 週。有關完整的處方信息，請參閱包裝說明書。⁴ 經皮血液暴露的風險定義： 最高風險— 大量血液（例如，先前在來源患者的靜脈或動脈中使用大直徑空心針造成的深度損傷，尤其是涉及注射來源患者的血液）和含有高滴度 HIV 的血液（例如，患有急性逆轉錄病毒疾病的來源或終末期 AIDS；可以考慮病毒載量測量，但尚未評估其在 PEP 中的應用）。 風險增加—暴露於大量血液或具有高滴度 HIV 的血液。 沒有增加風險—既沒有接觸過大量血液，也沒有接觸過高滴度 HIV 的血液（例如，來自無症狀 HIV 感染源患者的固體縫合針損傷）。 ⁵ 額外藥物的可能毒性可能無法保證。⁶ 包括精液；陰道分泌物；腦脊液、滑膜液、胸膜液、腹膜液、心包液和羊水。 ⁷ 對於皮膚，暴露於高滴度 HIV、長時間接觸、廣泛區域或皮膚完整性明顯受損的區域的風險會增加。對於沒有增加風險的皮膚暴露，藥物毒性的風險超過 PEP 的好處。

關於疫苗接種的 EEC 指令 14/3/EEC 第 89(391) 條僅要求為尚未免疫的暴露工人提供有效疫苗（如果存在）。有一個修訂指令 93/88/EEC，其中包含一個推薦的操作規範，要求有風險的工人免費接種疫苗，告知接種疫苗和不接種疫苗的利弊，並提供疫苗接種證書（世界衛生組織 1990 年）。

乙型肝炎疫苗的使用和適當的環境控制將預防幾乎所有的職業性乙型肝炎病毒感染。在醫療保健環境中減少血液接觸並儘量減少穿刺傷害也將降低其他血源性病毒傳播的風險。

丙型肝炎 HCV 的傳播與 HBV 的傳播相似，但大多數患者的感染會無限期持續存在，並且更頻繁地發展為長期後遺症（Alter 等人，1992 年）。美國醫院醫護人員的抗丙型肝炎病毒感染率平均為 1% 至 2%（Alter 1993）。因被抗 HCV 陽性血液污染的針刺而意外受傷的醫護人員有 5% 到 10% 的風險感染 HCV（Lampher 等人，1994 年；Mitsui 等人，1992 年）。有一份血液飛濺到結膜後發生 HCV 傳播的報告（Sartori 等人，1993 年）。預防措施再次包括堅持普遍預防措施和預防經皮損傷，因為沒有可用的疫苗且免疫球蛋白似乎無效。

丁型肝炎. 丁型肝炎病毒需要乙型肝炎病毒存在才能複制；因此，HDV 只能作為與急性 HBV 的合併感染或作為慢性 HBV 感染的重疊感染來感染人。 HDV 感染可加重肝病的嚴重程度；已報告一例職業性獲得性 HDV 感染性肝炎（Lettau 等人，1986 年）。乙型肝炎病毒易感人群接種乙型肝炎疫苗也可預防丁型肝炎病毒感染；然而，沒有疫苗可以預防 HBV 攜帶者的 HDV 重疊感染。其他預防措施包括堅持普遍預防措施和預防經皮損傷。

艾滋病毒

1981 年 92 月確認了第一例艾滋病病例。最初，美國報告的病例中超過 1982% 是同性戀或雙性戀男性。然而，到 1985 年底，在註射吸毒者、輸血接受者、接受凝血因子濃縮物治療的血友病患者、兒童和海地人中發現了艾滋病病例。艾滋病是100,000年分離出的HIV病毒感染的結果。HIV病毒傳播迅速。例如，在美國，前 1981 例艾滋病病例發生在 1989 年至 100,000 年之間；第二個 1989 例發生在 1991 年至 1994 年之間。截至 401,749 年 1994 月，美國已報告 XNUMX 例艾滋病病例 (CDC XNUMXb)。

在全球範圍內，艾滋病毒影響了許多國家，包括非洲、亞洲和歐洲的國家。截至 31 年 1994 月 1,025,073 日，已向世界衛生組織報告了 20 例成人和兒童艾滋病累計病例。這比 851,628 年 1993 月報告的 18 例病例增加了 1.5%。據估計，自大流行開始以來（1970 年代末至 1980 年代初），已有 1995 萬成人和約 XNUMX 萬兒童感染了 HIV（WHO XNUMX）。

儘管已從人體血液、母乳、陰道分泌物、精液、唾液、淚液、尿液、腦脊髓液和羊水中分離出 HIV，但流行病學證據表明只有血液、精液、陰道分泌物和母乳會傳播病毒。 CDC 還報告了由於接觸家庭中 HIV 感染者的血液或其他身體分泌物或排泄物而傳播 HIV 的情況（CDC 1994c）。有記載的職業性 HIV 傳播方式包括經皮或皮膚粘膜接觸感染 HIV 的血液。與皮膚粘膜接觸相比，經皮途徑接觸更可能導致感染傳播。

有許多因素可能會影響職業性血源性病原體傳播的可能性，包括：接觸中的液體體積、病毒滴度、接觸時間的長短和工作人員的免疫狀態。需要額外的數據來準確確定這些因素的重要性。 CDC 病例對照研究的初步數據表明，對於經皮接觸 HIV 感染的血液，如果源患者患有晚期 HIV 疾病並且接觸涉及較大的血液接種（例如，由於大口徑空心針）（Cardo 等人，1995 年）。病毒滴度可能因人而異，也可能隨著時間的推移而發生變化。此外，來自 AIDS 患者的血液，尤其是晚期患者的血液，可能比 HIV 感染早期患者的血液更具傳染性，除非可能是在與急性感染相關的疾病期間（Cardo 等人，1995 年）。

職業暴露和 HIV 感染

截至 1996 年 52 月，CDC 報告美國有 19 名 HCW 在有記錄的職業暴露於 HIV 後發生血清轉化為 HIV，其中包括 21 名實驗室工作人員、52 名護士、111 名醫生和 1996 名從事其他職業。 XNUMX 名醫護人員中有 XNUMX 名持續經皮暴露，XNUMX 名有皮膚粘膜暴露，XNUMX 名同時有經皮和皮膚粘膜暴露，XNUMX 名暴露途徑未知。此外，還報告了 XNUMX 例可能的職業性感染病例。這些可能的病例已經過調查，沒有可識別的非職業或輸血風險；每個人都報告了經皮或皮膚粘膜職業暴露於血液或體液，或含有 HIV 的實驗室溶液，但沒有記錄具體由職業暴露引起的 HIV 血清轉化（CDC XNUMXa）。

1993年，傳染病監測中心（英國）艾滋病中心匯總了美國37例，英國23例，其他國家（法國、意大利、西班牙、澳大利亞、南非）64例的職業性HIV傳播病例報告，德國和比利時）在特定的職業暴露後總共記錄了 78 次血清轉化。在可能或假定的類別中，美國有 35 個，英國有 118 個，其他國家有 1993 個（法國、意大利、西班牙、澳大利亞、南非、德國、墨西哥、丹麥、荷蘭、加拿大和比利時），總計XNUMX (Heptonstall, Porter and Gill XNUMX)。由於報告不足和其他因素，報告的職業性 HIV 感染人數可能僅佔實際人數的一部分。

艾滋病毒暴露後管理

雇主應為工人提供一個系統，以便在報告可能使工人面臨感染 HIV 風險的職業暴露後迅速啟動評估、諮詢和跟進。應教育和鼓勵工人在接觸發生後立即報告，以便實施適當的干預措施 (CDC 1990)。

如果發生接觸，應將情況記錄在工人的機密醫療記錄中。相關信息包括：接觸日期和時間；暴露時正在執行的工作職責或任務；曝光細節；接觸源的描述，如果已知，包括源材料是否含有 HIV 或 HBV；以及有關諮詢、接觸後管理和跟進的詳細信息。源個人應被告知該事件，如果獲得同意，應檢測 HIV 感染的血清學證據。如果無法獲得同意，則應根據適用法規制定用於測試來源個人的政策。應始終保持消息來源個人的機密性。

如果來源個體患有艾滋病，已知為 HIV 血清反應陽性，拒絕檢測或 HIV 狀態未知，則應在接觸後儘快對工作人員進行臨床和血清學評估以尋找 HIV 感染的證據（基線），如果血清反應呈陰性，應在接觸後至少 6 個月（如接觸後 12 週、12 周和 XNUMX 個月）定期重新檢測，以確定是否發生了 HIV 感染。應建議工人報告並尋求醫學評估以了解在隨訪期間發生的任何急性疾病。在隨訪期間，尤其是暴露後的前 XNUMX 至 XNUMX 週，應建議暴露工人在性交過程中避免血液、精液或器官捐獻，並避免或採取措施預防 HIV 傳播。

1990 年，CDC 發表了一份關於 HIV 暴露管理的聲明，包括關於齊多夫定 (ZDV) 暴露後使用的注意事項。在仔細審查可用數據後，CDC 表示，由於數據不足，包括可用的動物和人類數據，無法評估齊多夫定的功效 (CDC 1990)。

1996 年，有信息表明 ZDV 暴露後預防 (PEP) 可以降低職業暴露於 HIV 感染血液後的 HIV 傳播風險 (CDC 1996a) 促使美國公共衛生服務 (PHS) 更新了之前的 PHS 管理聲明HIV 的職業暴露以及以下關於 PEP 的發現和建議（CDC 1996b）。儘管 ZDV PEP 已經失敗（Tokars 等人，1993 年），但在 HCW 的病例對照研究中，ZDV PEP 與經皮暴露於 HIV 感染血液後 HIV 血清轉化風險降低約 79% 有關（CDC 1995).

雖然有關抗逆轉錄病毒藥物的效力和毒性的信息可從對 HIV 感染患者的研究中獲得，但尚不確定這些信息在多大程度上可以應用於接受 PEP 的未感染者。在 HIV 感染的患者中，核苷 ZDV 和拉米夫定 (3TC) 的聯合治療比單獨使用 ZDV 具有更高的抗逆轉錄病毒活性，並且對許多 ZDV 耐藥的 HIV 毒株有效，而且毒性沒有顯著增加（Anon. 1996）。添加蛋白酶抑製劑可以更大程度地提高抗逆轉錄病毒活性；在蛋白酶抑製劑中，在目前推薦的劑量下，茚地那韋 (IDV) 比沙奎那韋更有效，並且似乎比利托那韋具有更少的藥物相互作用和短期不良反應（Niu、Stein 和 Schnittmann 1993）。很少有數據可以評估未感染 HIV 的人使用這些藥物可能產生的長期（即延遲）毒性。

以下 PHS 建議是臨時的，因為它們基於有關 PEP 的功效和毒性以及不同類型暴露後 HIV 感染風險的有限數據。由於大多數 HIV 職業暴露不會導致感染傳播，因此在開具 PEP 處方時必須仔細考慮潛在毒性。藥物治療方案的改變可能是適當的，具體取決於以下因素：來源患者可能對 HIV 產生抗逆轉錄病毒藥物耐藥性、當地藥物和醫療條件的可用性、同時進行的藥物治療和暴露工人的藥物毒性。如果使用 PEP，藥物毒性監測應包括在基線和開始 PEP 後兩週的全血細胞計數和腎臟和肝臟化學功能測試。如果注意到主觀或客觀毒性，應考慮減少藥物或藥物替代，並可能需要進一步的診斷研究。

在與 HIV 傳播的最高風險相關的職業暴露後，應建議暴露的工人進行化學預防。對於風險較低但不可忽略的暴露，應提供 PEP，以平衡較低風險與使用療效和毒性不確定的藥物。對於風險可忽略不計的暴露，PEP 是不合理的（見表 2 ). 應告知接觸工人，關於 PEP 的功效和毒性的知識是有限的，對於除 ZDV 以外的藥物，關於未感染 HIV 或懷孕的人的毒性數據是有限的，任何或所有用於 PEP 的藥物可能會被拒絕暴露的工人。

應立即啟動 PEP，最好是在暴露後 1 至 2 小時。儘管動物研究表明 PEP 在暴露後 24 至 36 小時後開始可能無效（Niu、Stein 和 Schnittmann 1993 年；Gerberding 1995），但 PEP 對人類沒有益處的時間間隔尚不確定。對於最高風險暴露，可考慮在較長間隔（例如 1 至 2 週）後開始治療；即使無法預防感染，早期治療急性 HIV 感染也可能有益（Kinloch-de-los 等人，1995 年）。

如果來源患者或患者的 HIV 狀態未知，則應根據已知或可能來源患者的暴露風險和感染可能性，逐案決定啟動 PEP。

其他血源性病原體

梅毒、瘧疾、巴貝西蟲病、布魯氏菌病、鉤端螺旋體病、蟲媒病毒感染、回歸熱、克雅氏病、人類嗜 T 淋巴細胞病毒 1 型和病毒性出血熱也已通過血源性途徑傳播（CDC 1988a；Benenson 1990）。如果有的話，這些病原體的職業傳播很少被記錄。

預防血源性病原體的傳播

有幾種基本策略與預防血源性病原體的職業傳播有關。暴露預防是職業健康的支柱，可以通過替代（例如，用更安全的設備替換不安全的設備）、工程控制（例如，隔離或消除危害的控制）、行政控制（例如，禁止重新蓋上針頭）來實現通過雙手技術）和使用個人防護設備。第一種選擇是“用工程解決問題”。

為了減少接觸血源性病原體，需要遵守一般感染控制原則，並嚴格遵守通用預防指南。普遍預防措施的重要組成部分包括在預計會接觸到具有潛在傳染性的體液時使用適當的個人防護裝備，例如手套、防護服和護目鏡。手套是工人與傳染性物質之間最重要的屏障之一。雖然它們不能防止針刺，但可以保護皮膚。預計會接觸血液或體液時，應戴上手套。不建議清洗手套。建議還建議工人採取預防措施，以防止在手術過程中被針頭、手術刀和其他鋒利的器械或裝置傷害；清潔用過的器械時；在處理用過的針頭期間；以及在手術後處理尖銳器械時。

經皮接觸血液

由於感染的主要風險來自註射器針頭等尖銳器械的腸胃外接觸，因此重新套上針頭、無針 IV 系統、鈍縫合針等工程控制以及適當選擇和使用銳器處理容器以最大程度地減少經皮損傷的暴露是關鍵組成部分的普遍預防措施。

最常見的經皮接種類型是通過無意中的針刺傷發生的，其中許多與針頭重新蓋上有關。工人指出以下原因作為重新蓋帽的原因：無法立即正確處理針頭、銳器處理容器距離太遠、時間不夠、靈活性問題和患者互動。

可以重新設計針頭和其他尖銳裝置，以防止很大一部分經皮接觸。使用後應在手和針之間提供固定屏障。工人的手應該留在針後面。任何安全功能都應該是設備的組成部分。設計應該簡單，很少或不需要培訓（Jagger et al. 1988）。

實施更安全的針頭裝置必須伴隨評估。 1992 年，美國醫院協會 (AHA) 發布了一份簡報，以協助醫院選擇、評估和採用更安全的針頭裝置 (AHA 1992)。簡報指出，“由於與藥物和其他療法不同，更安全的針頭設備在上市前不經過安全性和有效性的臨床測試，因此醫院在根據其特定機構需求選擇合適的產品時基本上‘靠自己’ ”。 AHA 文件中包括評估和採用更安全的針頭裝置的指南、使用安全裝置的案例研究、評估表以及美國市場上的一些（但不是全部）產品清單。

在實施新設備之前，醫療保健機構必須確保有適當的針刺監測系統。為了準確評估新設備的功效，報告的暴露次數應表示為發生率。

報告針刺傷數量的可能分母包括患者天數、工作小時數、購買的設備數量、使用的設備數量和執行的程序數量。收集有關器械相關傷害的特定信息是評估新器械有效性的重要組成部分。收集針刺傷害信息時要考慮的因素包括：新產品的分銷、庫存和跟踪；用戶身份識別；移除其他設備；與其他設備（尤其是 IV 設備）的兼容性；使用方便; 和機械故障。可能導致偏差的因素包括依從性、受試者選擇、程序、召回、污染、報告和跟進。可能的結果衡量指標包括針刺傷率、醫護人員依從性、患者護理並發症和費用。

最後，工人的培訓和反饋是任何成功的針刺預防計劃的重要組成部分。用戶接受度是一個關鍵因素，但很少受到足夠的重視。

如果有足夠的工程控制，應該可以消除或減少經皮損傷。如果醫護人員、產品評估委員會、管理人員和採購部門共同努力，確定哪裡需要更安全的設備以及需要什麼設備，安全性和成本效益就可以結合起來。血源性病原體的職業傳播在金錢和對員工的影響方面都是代價高昂的。每次針刺傷都會給員工帶來過度壓力，並可能影響工作績效。可能需要轉介給精神衛生專業人員進行支持性諮詢。

總之，全面的預防方法對於維持提供醫療保健服務的安全和健康環境至關重要。預防策略包括使用疫苗、暴露後預防和預防或減少針刺傷。可以通過提高滾針軸承裝置的安全性、制定更安全的使用和處置程序以及遵守感染控制建議來預防針刺傷。

致謝： 作者感謝 Mariam Alter、Lawrence Reed 和 Barbara Gooch 的手稿審閱。

出版於醫護人員和傳染病

星期三，三月02 2011 16：10

結核病預防、控制和監測

傳輸 結核分枝桿菌 是醫療機構公認的風險。醫護人員面臨的風險程度因醫療機構類型、社區結核病流行率、服務的患者群體、醫護人員的職業類別、醫護人員工作的醫療機構區域以及有效性而有很大差異結核病感染控制干預措施。在診斷和開始結核病治療和隔離預防措施之前為結核病患者提供護理的地區（例如，在門診等候區和急診室）或執行刺激咳嗽的診斷或治療程序的地區，風險可能更高。院內傳播 結核分枝桿菌 與感染性結核病患者的密切接觸以及某些操作（例如，支氣管鏡檢查、氣管插管和抽吸、開放性膿腫沖洗和屍檢）的執行有關。誘導咳嗽的痰誘導和氣霧劑治療也可能增加傳播病毒的可能性 結核分枝桿菌. 衛生保健機構的工作人員應特別注意預防傳播的必要性 結核分枝桿菌 在免疫力低下的人（例如，HIV 感染者）工作或接受護理的設施中——尤其是在進行咳嗽誘導程序（例如痰誘導和霧化噴他脒治療）時。

傳播和發病機制

結核分枝桿菌 肺結核或喉結核患者打噴嚏、咳嗽、說話或唱歌時會產生空氣傳播的顆粒或飛沫核。這些顆粒的大小估計為 1 到 5 μm，正常的氣流可以使它們在空氣中停留很長時間，並將它們散佈到整個房間或建築物中。當易感者吸入含有的飛沫核時就會發生感染 結核分枝桿菌 這些飛沫核穿過口腔或鼻腔、上呼吸道和支氣管到達肺泡。一旦進入肺泡，微生物就會被肺泡巨噬細胞吸收並擴散到全身。通常在初次感染後兩到十週內 結核分枝桿菌, 免疫反應限制了結核桿菌的進一步繁殖和擴散；然而，一些桿菌會保持休眠狀態並存活多年。這種情況稱為潛伏性結核感染。潛伏性結核感染者通常純化蛋白衍生物（PPD）-結核菌素皮試結果呈陽性，但沒有活動性結核病的症狀，不具有傳染性。

一般來說，被感染的人 結核分枝桿菌 在其一生中有大約 10% 的風險患上活動性結核病。這種風險在感染後的頭兩年內最大。免疫力低下的人從潛伏性結核感染髮展為活動性結核病的風險更大； HIV 感染是這種進展的已知最強危險因素。合併感染 HIV 的潛伏性結核感染者每年有大約 8% 到 10% 的風險發展為活動性結核病。已經嚴重免疫抑制和新感染 HIV 的 HIV 感染者 結核分枝桿菌 患活動性結核病的風險更大。

一個人接觸到的概率 結核分枝桿菌 是否會被感染主要取決於空氣中傳染性飛沫核的濃度和接觸時間的長短。增強傳播的結核病患者的特徵包括：

肺部、氣道或喉部疾病

存在咳嗽或其他強力呼氣措施

痰液中存在抗酸桿菌 (AFB)

患者咳嗽或打噴嚏時未能掩住口鼻

胸片上存在空洞

化療不當或持續時間短

實施可引起咳嗽或引起氣霧化的程序 結核分枝桿菌 （例如，痰誘導）。

增加傳播可能性的環境因素包括：

在相對較小的封閉空間中暴露

局部或全面通風不足導致感染性飛沫核稀釋和/或去除不充分

含有傳染性飛沫核的空氣再循環。

接觸者的特徵 結核分枝桿菌 可能影響被感染風險的因素尚未明確定義。一般來說，以前感染過病毒的人 結核分枝桿菌 可能不太容易受到後續感染。然而，再次感染可能發生在先前感染的人中，特別是如果他們免疫力嚴重受損。接種卡介苗 (BCG) 疫苗可能不會影響感染風險；相反，它降低了從潛伏性結核感染髮展為活動性結核的風險。最後，雖然 HIV 感染增加了從潛伏性 TB 感染髮展為活動性 TB 的可能性已得到充分證實，但尚不清楚 HIV 感染是否會增加暴露於 結核分枝桿菌.

流行病學

最近在美國報告了在衛生保健機構中發生的幾起結核病暴發事件。其中許多暴發涉及多重耐藥菌株的傳播 結核分枝桿菌 對患者和醫護人員。大多數患者和部分醫護人員是 HIV 感染者，新發感染迅速發展為活動性疾病。與這些爆發相關的死亡率很高（範圍為 43% 至 93%）。此外，診斷和死亡之間的間隔很短（中位間隔範圍為 4 至 16 週）。造成這些暴發的因素包括結核病診斷延遲、耐藥性識別延遲和有效治療開始延遲，所有這些都導致傳染性延長、結核病隔離開始延遲和持續時間不足、結核病隔離室通風不足、結核病患者流失隔離措施和引起咳嗽的程序的預防措施不足，以及缺乏足夠的呼吸保護。

結核病感染控制的基本原理

有效的結核病感染控制計劃需要對活動性結核病患者進行早期識別、隔離和有效治療。結核感染控制計劃的主要重點應該是實現這三個目標。在所有衛生保健機構中，特別是那些有結核病高危人群工作或接受治療的衛生保健機構，應制定、定期審查和評估結核病控制政策和程序的有效性，以確定將傳播風險降至最低所需的行動的 結核分枝桿菌.

結核病感染控制規劃應基於控制措施的等級。第一級，即影響人數最多的一級，正在使用主要旨在降低未感染者接觸傳染性結核病患者的風險的行政措施。這些措施包括：

制定和實施有效的書面政策和規程，以確保快速識別、隔離、診斷評估和治療可能患有結核病的人

在衛生保健機構的醫護人員中實施有效的工作實踐（例如，正確佩戴呼吸保護裝置並關閉隔離室的門）

就結核病對醫護人員進行教育、培訓和諮詢

篩查醫護人員的結核感染和疾病。

第二層是使用工程控制來防止傳播和降低傳染性飛沫核的濃度。這些控件包括：

使用局部排氣通風的直接源控制

控制氣流方向以防止污染源附近區域的空氣

通過一般通風稀釋和去除受污染的空氣

通過空氣過濾或紫外線殺菌照射 (UVGI) 淨化空氣。

等級制度的前兩級最大限度地減少了衛生保健機構中可能接觸傳染性結核病的區域數量，它們減少但並沒有消除那些接觸到傳染性結核病的少數區域的風險 結核分枝桿菌 仍然可能發生（例如，隔離已知或疑似傳染性結核病患者的房間和對此類患者進行咳嗽誘導或產生氣溶膠程序的治療室）。因為進入此類房間的人可能會接觸到 結核分枝桿菌，等級的第三級是在這些和某些其他情況下使用個人呼吸防護設備，在這些情況下有感染 結核分枝桿菌 可能相對較高。

降低傳播風險的具體措施 結核分枝桿菌 包括以下這些：

1. 將設計、實施、評估和維護結核病感染控制規劃的監督責任分配給衛生保健機構的特定人員。

2. 進行風險評估以評估傳播病毒的風險 結核分枝桿菌 在衛生保健機構的所有區域，根據風險評估制定書面的結核病感染控制計劃，並定期重複風險評估以評估結核病感染控制計劃的有效性。 每個衛生保健機構的結核感染控制措施應基於對結核病傳播風險的仔細評估 結核分枝桿菌 在那個特定的環境中。制定結核病感染控制計劃的第一步應該是進行基線風險評估，以評估傳播結核病的風險 結核分枝桿菌 在設施的每個區域和職業組。然後可以根據實際風險制定適當的感染控制干預措施。應對所有住院和門診環境（例如醫療和牙科診所）進行風險評估。設施、特定區域和特定職業群體的風險分類應基於社區結核病概況、該地區或病房收治的傳染性結核病患者人數，或傳染性結核病患者的估計人數職業組中的醫護人員可能接觸到哪些人，以及醫護人員 PPD 測試轉換（如適用）和可能的人際傳播分析結果 結核分枝桿菌. 無論風險水平如何，對已知或疑似傳染性結核病患者的管理不應有所不同。但是，患者對傳染性結核病的懷疑指數、醫護人員 PPD 皮試頻率、結核病隔離室的數量等因素將取決於傳染性結核病的傳播風險水平。 結核分枝桿菌 在設施、區域或職業組中。

3. 制定、實施和執行政策和規程，以確保對可能患有傳染性結核病的患者進行早期識別、診斷評估和有效治療。 任何有持續性咳嗽（即咳嗽持續超過 3 週）或其他與活動性結核病相符的體徵或症狀（例如，血痰、盜汗、體重減輕、厭食或發熱）。然而，結核病的懷疑指數在不同的地理區域會有所不同，並且取決於結核病的流行率和設施所服務人群的其他特徵。在結核病流行率高的地理區域或患者群體中，對結核病的懷疑指數應該很高。對於疑似活動性結核病的患者，應採取適當的診斷措施並實施結核病預防措施。

4. 對可能患有傳染性結核病的門診患者進行及時分流和適當管理。 在門診醫療機構和急診室對患者進行分診時，應大力努力及時識別患有活動性結核病的患者。在為結核病風險人群提供服務的機構中，作為第一接觸點的醫護人員應接受培訓，以提出有助於識別具有提示結核病體徵和症狀的患者的問題。應及時對出現提示結核病體徵或症狀的患者進行評估，以盡量減少他們在門診護理區的時間。在對這些患者進行診斷評估時，應遵循結核病預防措施。門診治療中的結核病預防措施應包括將這些患者安置在與其他患者分開的單獨區域，而不是在開放的等候區（理想情況下，在符合結核病隔離要求的房間或圍欄內），讓這些患者佩戴外科口罩並指導他們他們戴上口罩，給這些病人紙巾，並指導他們在咳嗽或打噴嚏時用紙巾摀住口鼻。外科口罩旨在防止佩戴口罩的人的呼吸道分泌物進入空氣。當不在結核病隔離室時，疑似結核病患者應佩戴外科口罩，以減少飛沫核向空氣中的排出。這些患者不需要佩戴微粒呼吸器，這種呼吸器設計用於在空氣被戴口罩的人吸入之前過濾空氣。懷疑患有或已知患有結核病的患者切勿佩戴帶有呼氣閥的呼吸器，因為該裝置不會阻止飛沫核排出到空氣中。

5. 對可能患有傳染性結核病並住院的人立即開始並維持結核病隔離。 在醫院和其他住院設施中，任何疑似或已知患有傳染性結核病的患者都應安置在具有目前推薦的通風特性（見下文）的結核病隔離室中。啟動隔離的書面政策應規定隔離的指徵、授權啟動和終止隔離的人員、要遵循的隔離措施、隔離監測、不遵守隔離措施的患者的管理以及隔離的標準終止隔離。

6. 有效規劃出院安排。 在結核病患者出院之前，該機構的工作人員和公共衛生當局應合作以確保繼續治療。醫療保健機構的出院計劃至少應包括與將管理患者直至患者治癒的提供者進行確認的門診預約，在門診預約前服用足夠的藥物，並納入病例管理（例如，直接觀察療法 (DOT)）或公共衛生部門的外展計劃。這些計劃應在患者出院前啟動並實施。

7. 開發、安裝、維護和評估通風和其他工程控制，以減少空氣傳播的可能性 結核分枝桿菌. 局部排氣通風是一種首選的源頭控制技術，它通常是控制空氣污染物的最有效方法，因為它可以在污染物擴散之前將其捕獲在其源頭附近。因此，如果可行，無論在何處執行產生氣溶膠的程序，都應使用該技術。兩種基本類型的局部排氣裝置使用罩子：封閉式，其中罩子部分或完全封閉傳染源，以及外置式，其中傳染源靠近但在罩子之外。完全封閉的頭罩、隔間或帳篷總是比外部類型更可取，因為它們具有出色的防止污染物逸入醫護人員呼吸區的能力。一般通風可用於多種目的，包括稀釋和去除受污染的空氣、控制房間內的氣流模式以及控制整個設施內的氣流方向。普通通風通過兩個過程保持空氣質量：稀釋和去除空氣中的污染物。未受污染的供氣與受污染的室內空氣混合（即稀釋），隨後通過排氣系統將其從室內排出。這些過程降低了室內空氣中液滴核的濃度。醫療保健設施的推荐一般通風率通常以每小時換氣次數 (ACH) 表示。

這個數字是每小時進入房間的空氣量與房間體積的比值，等於排風量（Q，單位為立方英尺每分鐘）除以房間體積（V，單位為立方英尺）再乘以 60 （即 ACH = Q / V x 60）。為降低飛沫核濃度，現有衛生保健機構的結核病隔離治療室的氣流應大於6 ACH。在可行的情況下，應通過調整或修改通風系統或使用輔助手段（例如，通過固定 HEPA 過濾系統或便攜式空氣淨化器進行空氣再循環）將氣流率增加到至少 12 ACH。新建或改造現有衛生保健設施的設計應使結核病隔離室的氣流至少達到 12 ACH。一般通風系統的設計和平衡應使空氣從污染較少（即較清潔）的區域流向污染較多（較不清潔）的區域。例如，空氣應從走廊流入結核病隔離室，以防止污染物擴散到其他區域。在一些進行手術和侵入性手術的特殊治療室中，氣流的方向是從房間到走廊，以便在這些手術過程中提供更清潔的空氣。對於可能患有傳染性結核病的患者，不應在具有此類氣流的房間內進行誘發咳嗽或產生氣溶膠的操作（例如，支氣管鏡檢查和結核性膿腫沖洗）。 HEPA 過濾器可用於多種方式，以減少或消除室內空氣或廢氣中的傳染性液滴核。這些方清潔器，在排氣管道中去除直接或通過通風設備排放到室外的空氣中的飛沫核，以及在管道中將空氣從 TB 隔離室排放到一般通風系統中。在任何應用中，HEPA 過濾器都應小心安裝和精心維護，以確保充分發揮作用。對於存在傳播風險的一般用途區域 結核分枝桿菌 相對較高，紫外線燈 (UVGI) 可用作通風的輔助手段以降低傳染性飛沫核的濃度，儘管此類裝置的有效性尚未得到充分評估。紫外線 (UV) 裝置可以安裝在房間或走廊中以照射房間上部的空氣，也可以安裝在管道中以照射通過管道的空氣。

8. 制定、實施、維護和評估呼吸保護計劃。 進入隔離已知或疑似傳染性結核病患者的房間的人員、對此類患者進行咳嗽誘導或產生氣溶膠的程序期間在場的人員以及處於行政管理的其他環境中的人員，均應使用個人呼吸保護裝置（即呼吸器）工程控制不太可能保護他們不吸入傳染性空氣飛沫核。這些其他設置包括使用緊急運輸車輛運送可能患有傳染性結核病的患者，以及在確定患者沒有傳染性之前為可能患有傳染性結核病的患者提供緊急外科或牙科護理。

9. 對醫護人員進行結核病教育和培訓，預防傳播的有效方法 結核分枝桿菌 以及醫療篩查計劃的好處。 所有醫護人員，包括醫生，都應接受與其特定職業人群相關的結核病相關教育。理想情況下，培訓應在初始分配之前進行，並且應定期（例如，每年一次）重新評估是否需要額外培訓。這種教育的水平和細節將根據 HCW 的工作職責和 HCW 工作所在設施（或設施區域）的風險水平而有所不同。但是，該計劃可能包括以下要素：

的基本概念 結核分枝桿菌 傳播、發病機制和診斷，
包括有關潛伏性 TB 感染和活動性 TB 感染之間差異的信息
結核病、結核病的體徵和症狀以及再感染的可能性

職業暴露於傳染性結核病患者的可能性
衛生保健機構，包括有關結核病在該地區流行的信息
社區和設施，該設施正確隔離患有以下疾病的患者的能力
活動性結核病，以及接觸風險增加的情況 結核分枝桿菌

降低傳播風險的感染控制原則和實踐
結核分枝桿菌，包括有關結核病感染控制等級的信息
設施的措施以及書面政策和程序。站點特定控制
應向在需要控制的地區工作的醫護人員提供措施
除了基本的結核病感染控制規劃之外的其他措施。

正確維護工程控制的重要性（例如，清潔 UVGI 燈並確保 TB 隔離室的負壓）

PPD 皮膚測試的目的、陽性 PPD 測試結果的意義以及參與皮膚測試計劃的重要性

潛伏性結核感染的預防治療原則；這些原則包括藥物的適應症、用途、有效性和潛在的副作用

如果 PPD 測試轉換，居家護理工作者有責任尋求及時的醫學評估
發生或出現可能由結核病引起的症狀。醫學評估將
使患有結核病的醫護人員能夠接受適當的治療，並有助於預防
的傳輸 結核分枝桿菌 給患者和其他醫護人員。

活動性結核病的藥物治療原則

如果醫護人員被診斷患有活動性結核病，通知機構的重要性，以便啟動接觸者調查程序

機構有責任為居家護理工作者保密，同時
確保患有結核病的醫護人員接受適當的治療並且是非結核病患者
復工前有傳染性

感染 HIV 或
細胞介導免疫力嚴重受損的其他原因，包括 (a) 更多
感染後臨床結核病的頻繁和快速發展 結核分枝桿菌，（b）
疾病臨床表現的差異和 (c) 這些人與多重耐藥結核病相關的高死亡率

隨著免疫功能（通過 CD4+ T 淋巴細胞計數測量）下降，皮膚無反應性的潛在發展

關於 BCG 疫苗接種的有效性和安全性以及 BCG 接受者中 PPD 篩查原則的信息

該機構關於免疫功能低下的醫護人員自願工作重新分配選擇的政策。

10. 制定和實施定期定期諮詢和篩查醫護人員活動性結核病和潛伏性結核病感染的計劃。 應建立針對醫護人員的結核病諮詢、篩查和預防計劃，以保護醫護人員和患者。應識別 PPD 測試結果陽性、PPD 測試轉換或症狀提示結核病的醫護人員，進行評估以排除活動性結核病的診斷，並在需要時開始治療或預防性治療。此外，HCW PPD 篩查計劃的結果將有助於評估當前感染控制措施的有效性。由於人類免疫缺陷病毒、HIV 感染者或其他嚴重免疫功能低下者從潛伏性結核感染快速進展為活動性結核的風險增加，所有醫護人員都應該知道他們是否有可能導致嚴重疾病的醫療狀況或正在接受治療細胞介導的免疫力受損。可能有感染 HIV 風險的醫護人員應該知道他們的 HIV 狀況（即，應該鼓勵他們自願尋求 HIV 抗體狀況的諮詢和檢測）。應定期遵循現有的諮詢和檢測指南。了解這些情況後，居家護理工作者可以尋求適當的預防措施並考慮自願重新分配工作。

11. 應告知所有醫護人員需要遵循現有的感染控制建議，以最大程度地降低接觸傳染源的風險；實施這些建議將大大降低醫護人員職業感染的風險。 還應告知所有醫護人員與照顧患有某些傳染病（包括結核病）的患者相關的嚴重免疫功能低下者的潛在風險。應該強調的是，限制與結核病患者的接觸是嚴重免疫抑制的醫護人員可以採取的避免感染結核病的最保護措施。 結核分枝桿菌. 細胞介導免疫力嚴重受損且可能暴露於 結核分枝桿菌 可以考慮改變工作環境以避免這種暴露。應告知醫護人員許多司法管轄區的法律選擇，即嚴重免疫功能低下的醫護人員可以選擇自願轉移到暴露風險可能最低的地區和工作活動 結核分枝桿菌. 這種選擇應該是醫護人員在被告知其健康風險後的個人決定。

12. 雇主應為健康狀況損害細胞介導免疫力以及在可能暴露於 結核分枝桿菌. 已知免疫功能低下的醫護人員應轉介給員工健康專家，他們可以就員工患結核病的風險單獨向員工提供諮詢。根據免疫功能低下的居家護理工作者的要求，雇主應提供但不強制提供居家護理工作者職業暴露風險可能最低的工作環境 結核分枝桿菌.

13. 應告知所有醫護人員，免疫抑制的醫護人員應接受由其醫生提供的適當隨訪和傳染病篩查，包括結核病。 已知感染 HIV 或其他嚴重免疫抑制的醫護人員應在進行 PPD 測試時進行皮膚無反應性測試。應考慮至少每 6 個月對可能暴露於 結核分枝桿菌 因為如果他們被感染，迅速發展為活動性結核病的風險很高。

14. 醫護人員提供的有關其免疫狀態的信息應保密處理。 如果居家護理工作者要求自願調動工作，應維護居家護理工作者的隱私。設施應制定有關此類信息保密處理的書面程序。

15. 及時評估可能的發作 結核分枝桿菌衛生保健機構中的傳播，包括衛生保健工作者之間的 PPD 皮試轉換、衛生保健工作者或患者之間的流行病學相關病例以及患有結核病但未被及時識別和隔離的患者或衛生保健工作者的接觸者。可能需要對幾種情況進行流行病學調查。這些包括但不限於在醫護人員中發生 PPD 測試轉換或活動性結核病，發生可能的人際傳播 結核分枝桿菌 患有活動性結核病的患者或醫護人員未被及時識別和隔離的情況，從而使設施中的其他人暴露於 結核分枝桿菌. 這些情況下流行病學調查的總體目標如下：

確定傳播和感染的可能性 結核分枝桿菌 發生在設施中

確定在何種程度上 結核分枝桿菌 已傳送

識別那些已經暴露和感染的人，使他們能夠接受適當的臨床管理

確定可能導致傳播和感染的因素並實施適當的干預措施

評估已實施的任何干預措施的有效性，並確保接觸和傳播 結核分枝桿菌 已被終止。

16. 與當地公共衛生部門協調活動，強調報告並確保充分的出院隨訪以及治療的持續和完成。 一旦已知或懷疑患者或醫務人員患有活動性結核病，應立即將患者或醫務人員報告給公共衛生部門，以便安排適當的隨訪並進行社區接觸調查。應在患者出院前通知衛生部門，以便於隨訪和繼續治療。應實施與患者或醫護人員、衛生部門和住院設施協調的出院計劃。

出版於醫護人員和傳染病

醫療保健：其性質及其職業健康問題

醫療保健是一個勞動密集型行業，在大多數國家，醫療保健工作者 (HCW) 構成了勞動力的主要部分。他們包括範圍廣泛的專業、技術和支持人員，他們在各種各樣的環境中工作。除了衛生專業人員、實驗室技術人員、藥劑師、社會工作者和其他參與臨床服務的人員外，他們還包括行政和文書人員、家政和飲食人員、洗衣工、工程師、電工、油漆工和維修和翻新建築物的維修人員和它包含的設備。與提供直接護理的人員相比，這些支持人員通常只與患者進行偶然的、偶然的接觸。

居家護理工作者代表不同的教育、社會和種族水平，通常以女性為主。許多人，尤其是家庭護理人員，受僱於入門級職位，需要大量的基礎培訓。表 1 列出了醫療保健職能和相關職業的示例。

表 1. 醫療保健職能和相關職業的示例

操作功能	職業類別 *	具體職業
直接患者護理	健康診斷職業健康評估-和- 治療職業輔導	醫生牙醫註冊護士藥劑師醫師助理治療師（例如，吸入和身體）驗光師營養師和營養師社會工作者牧師
技術支持	衛生技師	臨床實驗室技術員牙齒衛生師健康檔案技術員放射技術人員執業執業護士緊急服務技術員
服務	健康服務食品服務個人服務洗衣服務建設服務安全服務運輸服務	牙科助手健康助手，除了護理護理助理、勤雜工和服務員廚師廚工理髮師和美髮師洗衣工水管工、電工和其他工藝品看門人和清潔工鍋爐房操作員園丁和場地管理員衛兵救護車司機
行政支持	文書服務	計費員記錄處理職業電腦設備運營商醫生辦公室工作人員電話運營商
詳細介紹	科學職業實驗室工作人員	科學家和研究醫師化驗員動物看護人

* 職業類別部分改編自美國勞工部勞工統計局使用的類別。

衛生部門的一部分（不幸的是，在大多數社區中通常規模太小且資源不足）專門提供直接和間接的預防服務。然而，醫療保健行業的主要焦點是對病人的診斷、治療和護理。這創造了一組特殊的動力，因為病人表現出不同程度的身體和情感依賴性，這使他們與零售業、餐館和酒店等個人服務行業的客戶區分開來。他們需要並且傳統上接受特殊服務和考慮，通常是在緊急情況下提供的，通常以犧牲 HCW 的個人舒適度和安全為代價。

反映他們的規模和僱員人數，急症和長期護理機構可能構成醫療保健行業中最突出的元素。它們由門診診所、“外科中心”（門診手術設施）、臨床和病理實驗室、藥房、X 光和成像中心、救護車和緊急護理服務、個人和團體辦公室以及家庭護理服務作為補充。這些可能位於醫院內或在其支持下在其他地方運營，或者它們可能是獨立的和獨立運營的。應該指出的是，從發達國家城市中心提供的組織良好的“高科技”護理到農村社區、發展中國家和內陸地區服務欠缺的地區，衛生服務的提供方式存在很大差異。 -許多大城市的城市飛地。

疊加在醫療保健系統之上的是一個龐大的教育和研究機構，學生、教師、研究人員和支持人員經常與患者直接接觸並參與他們的護理。這包括醫學院、牙科學院、護理學院、公共衛生學院、社會工作學院和涉及醫療保健的各種技術學科。

在過去的幾十年裡，醫療保健行業發生了深刻的變化。人口老齡化，特別是在發達國家，擴大了療養院、家庭設施和家庭護理服務的使用。科學技術的發展不僅催生了配備新型受過專門培訓人員的新型設施，而且還削弱了急症醫院的作用。現在，許多需要住院治療的服務都是在門診的基礎上提供的。最後，醫療保健成本持續上漲導致的財政限制正在重新配置醫療保健行業，至少在發展中國家是這樣，導致通過改變醫療保健服務組織來實現成本控制的壓力。

與病人直接接觸的醫護人員，無論在哪里工作，都會面臨許多獨特的危險。他們面臨被所服務患者感染的風險，以及在抬起、轉移或約束他們時肌肉骨骼受傷的風險。不直接參與患者護理的支持人員（例如，洗衣和家政以及材料處理工人）不僅經常接觸化學物質，例如工業強度的清潔劑和消毒劑，而且還暴露於受污染的床單和廢物的生物危害（見圖 1)。還有一種醫療保健精神，尤其是在緊急情況下，要求醫護人員將患者的安全和舒適置於自己之上。應對治療失敗、死亡和瀕臨死亡的壓力往往會導致員工倦怠。所有這一切都因輪班工作、有意或無意的人手不足以及滿足患者及其家人有時不合理的要求的必要性而變得更加複雜。最後，還有來自患者的虐待和暴力威脅，特別是當工作要求他們單獨工作或將他們帶到不安全的區域時。所有這些都在本章的其他文章和本章的其他地方進行了更詳細的描述 百科全書.

圖 1. 處理受污染的生物材料

加拿大馬尼托巴省溫尼伯健康科學中心

美國國家職業安全與健康研究所 (NIOSH) 報告稱，針刺傷、肌肉骨骼扭傷和背部受傷可能是醫療保健行業最常見的傷害（Wugofski 1995）。 1981 年世界衛生組織 (WHO) 職業危害大會將其確定為五個主要關注領域：

割傷、撕裂傷和骨折

背部受傷

缺乏個人安全設備

機械和電氣系統維護不善

被病人毆打。

他們也是醫護人員嗎？

在考慮醫護人員的安全和福祉時，經常被忽視的是就讀醫學、牙科、護理和其他衛生專業人員學校的學生以及在醫療機構無償服務的志願者。由於他們不是術語技術或法律意義上的“僱員”，因此在許多司法管轄區，他們沒有資格獲得工傷賠償和基於就業的健康保險。醫療保健管理人員只有道義上的義務關心他們的健康和安全。

他們培訓的臨床部分讓醫學、護理和牙科專業的學生直接接觸可能患有傳染病的患者。他們執行或協助各種侵入性程序，包括採集血樣，並經常進行涉及體液和尿液和糞便標本的實驗室工作。他們通常可以自由地在設施中四處走動，經常進入包含潛在危險的區域，因為此類危險很少被張貼出來，而沒有意識到它們的存在。他們通常受到非常鬆散的監督，如果有的話，而他們的教練往往對安全和健康保護問題知識不多，甚至不感興趣。

志願者很少被允許參加臨床護理，但他們確實與患者有社會聯繫，而且他們通常對他們可能訪問的設施區域幾乎沒有限制。

在正常情況下，學生和志願者會與醫護人員分擔接觸潛在有害危害的風險。在危機時刻和緊急情況下，當他們進入或被命令進入後膛時，這些風險會加劇。顯然，即使在法律法規或組織程序手冊中可能沒有明確說明，他們也有更多的權利得到“普通”醫護人員的關注和保護。

萊昂沃肖

生物危害

造成傳染病風險的生物危害在世界各地都很普遍，但在發展中國家尤其成問題。雖然乙型肝炎病毒 (HBV) 幾乎是對醫護人員的普遍威脅，但在該病毒流行的非洲和亞洲國家尤為重要。如本章後面所述，經皮接觸乙型肝炎表面抗原 (HBsAg) 陽性血液後傳播 HBV 的風險比經皮接觸 HIV 感染者傳播人類免疫缺陷病毒 (HIV) 的風險高約 100 倍血液（即 30% 對 0.3%）。儘管如此，從 HIV 出現前到 AIDS 時代，對血液和體液的腸胃外暴露的關注確實發生了變化。麥考密克等人。 (1991) 發現，在 14 年期間，每年報告的銳器傷害事件增加了三倍以上，而在醫務人員中，報告的事件增加了九倍。總體而言，護士造成的針刺傷佔報告的大約三分之二。 Yassi 和 McGill (1991) 還指出，護理人員，尤其是護理學生，發生針刺傷的風險最高，但他們還發現，大約 7.5% 的醫務人員報告曾接觸過血液和體液，這個數字可能較低，因為少報。這些數據與其他報告一致，這些報告表明，雖然針刺傷的報告有所增加，反映出對 HIV 和 AIDS 的擔憂，但某些群體繼續報告不足。 Sterling (1994) 得出結論，針刺傷的漏報率在 40% 到 60% 之間。

某些風險因素明顯增加了傳播血源性疾病的可能性；這些在“預防血源性病原體的職業傳播”一文中進行了討論。在實驗室工作人員、外科醫生和病理學家中，頻繁接觸確實與乙型肝炎的高血清陽性率有關。丙型肝炎的風險也會增加。然而，更加註意預防針刺傷的趨勢也值得注意。通過 通用預防措施 是一個重要的進步。在普遍的預防措施下，假設全部含血液體具有潛在的傳染性，應採取適當的防護措施時刻被調用。如圖 2 所示，針頭和其他尖銳器械的安全處置容器越來越多地放置在治療區域方便取用的位置. 使用新設備，例如用於靜脈治療和/或血液採樣的無針接入系統，已被證明是減少針刺傷的一種經濟有效的方法（Yassi 和 McGill 1995）。

圖 2. 尖銳儀器和設備的處理容器

加拿大馬尼托巴省溫尼伯健康科學中心

血液和體液並不是醫護人員的唯一感染源。結核病 (TB) 在以前其傳播已被遏制的世界部分地區也再次上升，正如本章後面所討論的那樣，這是一個日益嚴重的職業健康問題。與其他院內感染一樣，在這種情況下，由於所涉及的許多生物體已經產生耐藥性，這一事實加劇了這種擔憂。還有埃博拉病毒等致命傳染原新爆發的問題。 “傳染病概述”一文總結了醫護人員面臨的主要傳染病風險。

化學危害

醫護人員接觸到各種各樣的化學品，包括消毒劑、滅菌劑、實驗室試劑、藥物和麻醉劑，僅舉幾類。圖 3 展示了一家大型醫院區域的儲物櫃，那裡製造了假肢，並清楚地說明了醫療保健設施中存在的大量化學品。其中一些物質具有很強的刺激性，也可能致敏。一些消毒劑和防腐劑也往往毒性很大，還具有刺激性和致敏性，可能誘發皮膚或呼吸道疾病。有些，如甲醛和環氧乙烷，也被歸類為誘變劑、致畸劑和人類致癌物。預防取決於化學品的性質、使用或應用化學品的設備的維護、環境控制、工人培訓以及在某些情況下正確的個人防護設備的可用性。通常這種控制是直接的並且不是很昂貴。例如，埃利亞斯等人。 (1993) 展示了一個醫療機構如何控制環氧乙烷暴露。本章中的其他文章涉及化學危害及其管理。

圖 3 危化品存放櫃

加拿大馬尼托巴省溫尼伯健康科學中心

物理危害和建築環境

除了醫護人員面臨的特定環境污染物外，許多醫療保健機構還記錄了室內空氣質量問題。 Tran 等人。 (1994)，在研究手術室人員經歷的症狀時，注意到一家醫院存在“病態建築綜合症”。因此，建築設計和維護決策在醫療保健設施中極為重要。必須特別注意特定區域（例如實驗室、手術室和藥房）的正確通風、通風櫥的可用性以及避免將含有化學物質的煙霧引入一般空調系統。需要控制空氣的再循環並使用特殊設備（例如，適當的過濾器和紫外線燈）來防止空氣傳播的傳染性病原體的傳播。衛生保健設施建設和規劃的各個方面在“衛生保健設施建築”一文中進行了討論。

物理危害在醫院中也無處不在（請參閱本章中的“接觸物理因素”）。如果維護和接地不當，醫院中使用的各種電氣設備可能會對患者和工作人員造成觸電危險（見圖 4）。特別是在炎熱潮濕的環境中，熱暴露可能會給洗衣房、廚房和鍋爐房等區域的工人帶來問題。電離輻射是診斷放射學（即 X 射線、血管造影、牙科 X 射線照相和計算機軸向斷層掃描 (CAT) 掃描）以及治療放射學人員特別關注的問題。控制此類輻射暴露是指定部門的常規工作，那裡有仔細的監督、訓練有素的技術人員以及適當防護和維護的設備，但當在急診室、重症監護室和手術室使用便攜式設備時，這可能是一個問題。對於客房服務人員和其他支持人員來說，這也可能是一個問題，因為他們的職責是進入潛在暴露區域。在許多司法管轄區，這些工人沒有經過適當的培訓來避免這種危險。暴露於電離輻射也可能在診斷和治療核醫學單位以及準備和分配放射性藥物劑量方面造成問題。然而，在某些情況下，輻射暴露仍然是一個嚴重的問題（參見本章中的文章“職業健康和安全實踐：俄羅斯的經驗”）。

圖 4. 醫院電氣設備

加拿大馬尼托巴省溫尼伯健康科學中心

Yassi 等人與醫院作為安靜工作場所的普遍印象相矛盾。 (1991) 記錄了醫院工作人員因噪音引起的聽力損失的驚人程度（見表 2）。本章中的文章“物理工作環境的人體工程學”為控制這種危險提供了有用的建議，表 3 也是如此。

表 2. 1995 年綜合聲級

監控區域	dBA (lex) 範圍
鑄造間	76.32年到81.9年
中央能源	82.4年到110.4年
營養和食品服務（主廚房）麵包店烹飪區洗鍋剝離器/洗碗機办公室内推車司機腰線管料沙拉區 ICG 垃圾營養和食品服務（洗碗間）綠洲咖啡廳康復廚房總庭院咖啡廳（亞軍）隧道咖啡館——（亞軍） —（洗碗間）	82.0 82.1 89.3 81.6 0 85.3 81.6 88 89.3 78.3 87.4 0 80 85.4年到85.8年 89.6 82.2 80
家政自動洗滌器磨光器	71.4年到80.0年 90.0年到100.00年
洗衣及乾衣機烘乾機/洗衣機熨斗壓縮空氣射流粗幹縫紉間	85.7年到98.7年 83.3年到89.7年 79.4年到86.5年 83.5 81.8
布草服務	76.3年到91.0年
收發室管料郵電計	0 0
保養專業木工機構理由設備和家具	81.6年到82.4年 80.5年到83.4年 84.4 80.4
材料處理推車	88年到89年
打印店複印機沖壓操作員	74.9年到81.5年 80.7年到90.0年
康復工程矯形器假肢機器商店	80.0年到94.3年 79.9 80.1年到80.1年

注：“Lex”表示以 dBA 為單位的等效聲級或穩定聲級，如果在工作場所存在 8 小時，將包含相同的聲能。

表 3. 符合人體工程學的降噪選項

工作區域	過程	控制選項
中央能源	一般區域	附上來源人事隔音亭
營養學	洗鍋機	自動化流程使用聲屏障和偏轉器搬遷
家政	拋光	採購標準
洗衣及乾衣機	烘乾機/洗衣機	隔離和減少振動使用聲屏障和偏轉器搬遷阻尼材料改裝噴氣式飛機重新定位機器
收發室	管間郵票機	採購標準擴展模組
保養	各種設備	採購標準正確維護搬遷阻尼材料
物料搬運和運輸/布草服務	推車	保養更光滑的地板減少振動阻尼材料
打印店	沖壓操作員	保養採購標準附上出處搬遷機器聲屏障和導流板
復原工程	矯形器	採購標準吸音材料聲屏障和導流板

到目前為止，醫護人員面臨的最常見、成本最高的傷害類型是背部受傷。由於工作需要大量搬運和轉移患者，護士和護理人員遭受肌肉骨骼損傷的風險最大。 Yassi 等人總結了護士背部受傷的流行病學。 (1995a) 關於一家醫院。他們觀察到的模式反映了普遍報導的模式。醫院越來越多地轉向預防措施，其中可能包括員工培訓和使用機械起重設備。許多人還提供最新的診斷、治療和康復保健服務，這些服務將最大限度地減少損失的時間和殘疾，並且具有成本效益（Yassi 等人，1995 年 b）。醫院人機工程學的重要性日益增加，因此成為本章評論文章的主題。本章“護士背痛的預防和管理”一文中還討論了護士背痛預防和管理的具體問題，這是這組醫護人員最重要的問題之一。表 4 列出一年內受傷的總數。

表 4. 1 年 1994 月 31 日至 1995 年 XNUMX 月 XNUMX 日受傷總數、受傷機制和行業性質（一家醫院，所有科室）

受傷的性質													Total
機制 of 傷	血/ 身體流體	切/ 蕾絲拉- 生產¹	挫傷/ 壓碎/ 磨損	扭傷/ 應變	斷裂/ 脫臼- 生產	燒傷/ 燙傷/ 休克	人的咬	破損眼鏡	頭- 疼痛/ 呼吸症狀	職業- tional條件系統蒸發散²	其他³	聯合國- 已知⁴
用力
傳輸病人				105									105
- 提升緊緻眼部病人				83									83
協助病人				4									4
開啟病人				27									27
破摔				28									28
推動設備			1	25									26
- 提升緊緻眼部設備		1		52	1								54
拉設備				14									14
組合- 設備/ 病人				38									38
其他				74									74
下降		3	45	67	3			1					119
打擊/ 碰撞/ 戳		66	76	5				2		2	1		152
陷於/ 在下面/ 之間		13	68	8	1			1					91
進出口。危險物質		3	1			4			19	16	12		55
員工虐待
病人遊客其他	16	11	51	28			8	3		1	2		120 0 0
溢出/飛濺（血液/身體流體）	80										1		81
藥品/ 免疫接種反應											2		2
進出口。傳染病疾病										5	5		10
針刺	159	22											181
手術刀切割	34	14											48
其他⁵		3	1			29				1	6		40
未知（無事故報導）												8	8
Total	289	136	243	558	5	33	8	7	19	25	29	8	1,360

¹ 沒有血液/體液。 ² 這包括皮疹/皮炎/與工作有關的疾病/眼睛灼痛、眼睛發炎。 ³ 接觸化學或物理因素但沒有記錄的傷害影響。⁴ 未報告事故。 ⁵ 暴露於冷/熱，未知。

在討論肌肉骨骼和人體工程學問題時，重要的是要注意，雖然那些從事直接患者護理的人可能面臨最大的風險（見圖 5），但醫院的許多支持人員必須應對類似的人體工程學負擔（見圖 6 和圖 7） ). 醫院洗衣工人面臨的人體工程學問題已得到充分記錄（Wands 和 Yassi 1993）（見圖 8、圖 9 和圖 10），它們在牙醫、耳科醫生、外科醫生中也很常見，尤其是顯微外科醫生、產科醫生、婦科醫生和其他經常必須以尷尬姿勢工作的衛生人員。

圖 5. 在大多數醫院中，抬病人是一種符合人體工程學的危險

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圖 6. 高架噴漆：對技工來說典型的人體工程學危害

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圖 7. 鑄件製造涉及許多符合人體工程學的壓力

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圖 8. 像這樣的洗衣工作會對上肢造成重複性壓力損傷

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圖 9. 這個洗衣任務需要以尷尬的姿勢工作

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圖 10. 設計不當的洗衣操作會導致背部拉傷

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組織問題

“醫療保健工作壓力”一文討論了醫院的一些組織問題，並總結了 Leppanen 和 Olkinuora（1987 年）的主要發現，他們回顧了芬蘭和瑞典關於醫護人員壓力的研究。隨著該行業目前正在發生的快速變化，居家護理工作者之間的疏遠、沮喪和倦怠的程度相當大。除此之外，虐待員工的行為也很普遍，這是許多機構中一個日益棘手的問題（Yassi 1994）。雖然通常認為醫護人員面臨的最困難的社會心理問題是處理死亡和死亡，但人們越來越多地認識到，該行業本身的性質、等級結構、工作不安全感不斷增加以及得不到適當支持的高要求資源，是醫護人員面臨各種壓力相關疾病的原因。

醫療保健部門的性質

1976 年，Stellman 寫道，“如果你想知道人們如何設法與病人一起工作並始終保持健康，答案是他們做不到”（Stellman 1976）。答案沒有改變，但潛在危害顯然已經從傳染病、背部和其他傷害、壓力和倦怠擴大到包括各種潛在的有毒環境、身體和社會心理暴露。居家護理工作者的世界在很大程度上仍然沒有受到監督和監管。儘管如此，在解決醫院職業健康和安全隱患方面正在取得進展。國際職業健康委員會 (ICOH) 有一個小組委員會來解決這個問題，並且已經召開了幾次國際會議，並發表了提供有用信息的論文集（Hagberg 等人，1995 年）。美國疾病控制與預防中心 (CDC) 和 NIOSH 提出了指南，以解決本文中討論的醫療保健行業的許多問題（例如，參見 NIOSH 1988）。解決醫護人員健康和安全問題的文章和書籍的數量一直在迅速增長，並且已經出版了關於美國醫療保健行業健康和安全的良好概述（例如，Charney 1994 年；Lewy 1990 年；Sterling 1994 年）。對有關醫療保健行業危害的系統數據收集、研究和分析的需求，以及組建跨學科職業健康團隊來解決這些問題的可取性已變得越來越明顯。

在考慮醫療保健行業的職業健康和安全時，了解該行業目前正在發生的巨大變化至關重要。世界上大多數發達國家正在實施的醫療保健“改革”正在給醫護人員帶來極大的動盪和不確定性，他們被要求適應工作任務中的快速變化，往往面臨更大的風險。醫療和科學知識的進步、創新技術程序的發展和新技能的獲取在一定程度上推動了醫療保健的變革。然而，它也受到成本效益和組織效率概念的驅動，而且可能在更大程度上受到驅動，在這些概念中，“縮減規模”和“成本控制”本身似乎常常成為目標。不同國家的不同組織層面正在引入新的製度激勵措施。傳統上由大量穩定的勞動力進行的工作和服務外包現在越來越成為常態。據報導，這種外包工作幫助衛生行政人員和政治家實現了使醫療保健過程更加靈活和更加負責的長期目標。這些變化也帶來了以前定義明確的角色的變化，破壞了規劃者、管理者、醫生和其他衛生專業人員之間的傳統等級關係。許多國家投資者擁有的醫療保健組織的興起為醫療服務的融資和管理引入了新的動力。在許多情況下，居家護理工作者被迫建立新的工作關係，其中涉及諸如降級服務等變化，以便由技能較低的工人以較低的工資、減少的人員配備水平、涉及輪班和兼職任務的人員重新部署等變化。與此同時，醫師助理、執業護士、助產士和精神科社會工作者等醫師代理人的數量緩慢但穩定地增長，他們的薪酬低於他們所替代的醫師。（醫護人員和公眾作為患者和付款人的最終社會和健康成本仍有待確定。）

在美國也出現在英國和北歐國家的一個增長趨勢是“管理式醫療”。這通常涉及創建由保險公司或政府機構按人均付費的組織，以向自願加入的訂戶人口提供或簽訂合同提供全面的醫療服務。他們的目標是通過“管理”流程來降低醫療保健成本：使用行政程序和初級保健醫生作為“看門人”來控制昂貴的住院天數的使用，減少轉診給高價專科醫生和使用昂貴的診斷程序，並拒絕承保昂貴的新型“實驗性”治療。在對雇主和政府贊助的團體和個人的積極營銷的推動下，這些管理式醫療系統越來越受歡迎，這使得醫生和其他醫療保健提供者難以抗拒參與其中。一旦參與，就會有各種經濟激勵和抑制因素來影響他們的判斷並製約他們的行為。傳統自主權的喪失對許多醫生來說尤其痛苦，並且對他們的執業模式以及他們與其他醫護人員的關係產生了深遠的影響。

醫療保健行業組織的這些快速變化正在對醫護人員的健康和安全產生深遠的直接和間接影響。它們影響衛生服務的組織、管理、提供和支付方式。它們會影響醫護人員接受培訓、分配和監督的方式，以及對他們的健康和安全問題的處理程度。應牢記這一點，因為本章討論了醫護人員面臨的各種職業健康危害。最後，儘管它可能看起來與本章的內容沒有直接關係，但仍應考慮醫護人員的健康和績效對他們為患者提供的服務質量和有效性的影響。

出版於 97. 醫療保健設施和服務

星期三，三月02 2011 16：17

醫療保健中的化學危害概述

接觸具有潛在危險的化學品是醫護人員生活中的一個事實。在診斷和治療程序過程中、在實驗室工作中、在準備和清理活動中甚至在患者的排放物中都會遇到它們，更不用說所有工作場所共有的“基礎設施”活動，如清潔和家務、洗衣、油漆、管道和維修工作。儘管此類暴露的威脅持續存在並且涉及大量工人——在大多數國家，醫療保健總是勞動密集型行業之一——但參與職業健康與安全研究和監管的人員很少關注這個問題。醫院和其他醫療機構常用的絕大多數化學品並未具體涵蓋在國家和國際職業接觸標準中。事實上，迄今為止，很少有人努力確定最常用的化學品，更不用說研究接觸這些化學品的機制和強度以及對相關醫護人員影響的流行病學。

在許多正在立法和執行知情權法（例如加拿大工作場所有害物質信息系統 (WHMIS)）的司法管轄區，這種情況可能正在發生變化。這些法律要求工人被告知他們在工作中可能接觸到的化學品的名稱和性質。他們給醫療保健行業的管理人員帶來了艱鉅的挑戰，他們現在必須求助於職業健康和安全專業人員來承擔從頭其工人可能接觸到的數千種化學品的身份和位置的清單。

廣泛的職業和工作及其在醫療保健工作場所相互作用的複雜性要求負責此類職業安全和健康責任的人員具有獨特的勤奮和機敏。一個重要的並發症是傳統的利他主義關注患者的護理和福祉，甚至以犧牲提供服務的人的健康和福祉為代價。另一個複雜情況是，這些服務往往在非常緊急的時候需要，因為重要的預防和保護措施可能被遺忘或故意忽視。

衛生保健環境中的化學品接觸類別

表 1 列出了醫療保健工作場所遇到的化學品類別。實驗室工作人員會接觸到他們使用的範圍廣泛的化學試劑，組織學技術人員會接觸到染料和染色劑，病理學家會接觸到固定劑和防腐劑溶液（甲醛是一種強效敏化劑），而石棉對老年醫療保健機構進行維修或翻新的工人來說是一種危害設施。

表 1. 醫療保健中使用的化學品類別

化學品的種類	最有可能找到的位置
消毒劑	病區
殺菌劑	中央供應手術室醫師辦公室康復中心
藥品	病區藥房
實驗室試劑	實驗室
家政/維護化學品	全院範圍
食品配料和產品	廚房用具自助餐館
農藥	全院範圍

即使廣泛應用於對抗和預防傳染性病原體的傳播，清潔劑、消毒劑和滅菌劑對通常短暫接觸的患者的危險也相對較小。儘管在任何時候的個人劑量可能相對較低，但其在整個工作生涯中的累積效應可能對醫護人員構成重大風險。

職業接觸藥物會引起過敏反應，例如多年來在使用青黴素和其他抗生素的工人中所報告的，或者使用抗腫瘤藥物等高度致癌藥物會引起更嚴重的問題。接觸可能發生在註射劑量的準備或給藥過程中或給藥後的清理過程中。儘管這種暴露機制的危險性已為人所知多年，但直到在服用抗腫瘤藥物的護士的尿液中檢測到誘變活性後，人們才充分認識到這一點。

另一種接觸機制是將藥物作為氣溶膠吸入。已經對通過這種途徑使用抗腫瘤藥物噴他脒和利巴韋林進行了一些詳細的研究，但截至撰寫本文時，還沒有關於氣溶膠作為醫護人員毒性來源的系統研究報告。

麻醉氣體是許多醫護人員接觸到的另一類藥物。這些化學物質與多種生物效應有關，其中最明顯的是對神經系統的影響。最近，有報告表明，隨著時間的推移，反復接觸麻醉氣體可能會對男性和女性工人的生殖產生不利影響。應該認識到，由於保留在患者血液和其他組織中的氣體通過呼氣消除，因此在恢復室的空氣中可能會積聚相當數量的廢棄麻醉氣體。

化學消毒劑和滅菌劑是醫護人員可能接觸到的另一類重要化學品。主要用於非一次性設備（如手術器械和呼吸治療設備）的滅菌，化學滅菌劑（如環氧乙烷）是有效的，因為它們與傳染性病原體相互作用並破壞它們。烷基化，即甲基或其他烷基與富含蛋白質的實體（例如血紅蛋白和 DNA 中的氨基）發生化學結合，是一種強大的生物學效應。在完整的生物體中，這可能不會引起直接毒性，但應被視為潛在致癌物，除非另有證明。然而，環氧乙烷本身是一種已知的致癌物，並且與多種不良健康影響有關，如本指南其他部分所討論的 百科全書. 環氧乙烷可能是最廣泛使用的熱敏材料滅菌劑，其強大的烷基化能力使其成為研究分子結構的經典探針。

多年來，器械和其他手術材料的化學滅菌方法粗心大意且不必要地使許多醫護人員處於危險之中。甚至沒有採取基本的預防措施來防止或限制接觸。例如，通常的做法是讓滅菌器的門部分打開以允許過量的環氧乙烷逸出，或者讓新滅菌的材料不被覆蓋並暴露在室內空氣中，直到足夠的材料組裝起來以有效利用曝氣裝置。

在牙科和骨科手術中如此常見的金屬或陶瓷替換部件的固定可能是潛在危險化學品暴露的來源，例如二氧化矽。這些材料和通常用於將它們粘合到位的丙烯酸樹脂通常具有生物惰性，但醫護人員可能會接觸到在製備和應用過程中使用的單體和其他化學反應物。這些化學物質通常是致敏劑，並且與動物的慢性影響有關。汞合金填充物的製備可能導致汞暴露。汞滴的溢出和擴散是一個特別令人擔憂的問題，因為它們可能會在工作環境中存在多年而不被注意。患者急性接觸它們似乎是完全安全的，但醫護人員反復接觸的長期健康影響尚未得到充分研究。

最後，激光手術、電灼術和使用其他射頻和高能設備等醫療技術可能導致組織和其他物質的熱降解，從而導致形成潛在的有毒煙霧和煙霧。例如，切割由聚酯樹脂浸漬繃帶製成的“石膏”模型已被證明會釋放出潛在的有毒氣體。

醫院是一個“小城市”

由醫院和其他大型醫療保健機構的人員執行的各種工作和任務的列表可以很好地用作一個相當大的城市的電話簿商業列表的目錄。除了醫療保健環境所特有的化學物質外，所有這些都需要特定工作活動所固有的化學物質暴露。因此，油漆工和維修工人會接觸到溶劑和潤滑劑。水管工和其他從事焊接工作的人都暴露在鉛和助焊劑的煙霧中。家政工人接觸到肥皂、洗滌劑和其他清潔劑、殺蟲劑和其他家用化學品。廚師可能會接觸到燒烤或油炸食物時產生的潛在致癌煙霧，以及使用天然氣作為燃料所產生的氮氧化物。甚至文職人員也可能接觸到復印機和打印機中使用的碳粉。此類化學品接觸的發生和影響在本文檔的其他地方進行了詳細說明 百科全書.

隨著越來越多的醫護人員戒菸和越來越多的醫療保健設施變得“無菸”，一種化學品接觸的重要性正在降低，這是“二手”煙草煙霧。

醫療保健中不尋常的化學品接觸

表 2 列出了醫療保健工作場所最常遇到的化學品的部分清單。它們是否有毒取決於化學品的性質及其生物學傾向、暴露的方式、強度和持續時間、暴露工人的敏感性以及可能已嘗試的任何對策的速度和有效性. 不幸的是，有關醫護人員化學暴露的性質、機制、影響和治療的概要尚未出版。

醫療保健工作場所存在一些獨特的風險，證實了必須高度警惕以保護工人完全免受此類風險的格言。例如，最近有報導稱，一名正在接受治療的患者因大量接觸化學物質而散發出有毒煙霧，醫護人員因此受不了。還報告了因患者排放物引起的氰化物中毒病例。除了麻醉師和手術室其他人員的直接毒性之外，在這些區域頻繁使用高能源會導致麻醉氣體轉化為自由基，一種形式其中它們具有潛在的致癌性。

表 2. 化學品引用的有害物質數據庫 (HSDB)

HSDB 中列出了以下化學品用於醫療保健環境的某些區域。 HSDB 由美國國家醫學圖書館製作，彙編了 4,200 多種在商業用途中具有已知毒性作用的化學品。列表中沒有某種化學物質並不意味著它沒有毒性，而是它不存在於 HSDB 中。

使用 HSDB 中的列表	化學名稱	CAS 編號*
消毒劑；防腐劑	芐基氯銨硼砂硼酸氯化十六烷基吡啶間甲酚 2-氯苯酚 4-氯苯酚六氯酚甲乙酮苯酚三間甲酚磷酸鹽（lysol）	0001-54-5 1303-96-4 10043-35-3 123-03-5 95-57-8 106-48-9 70-30-4 108-39-4 78-93-3 108-95-2 563-04-2
殺菌劑	丙內酯巴豆醛環氧乙烷甲醛戊二醛	57-57-8 4170-30-3 75-21-8 50-00-0 111-30-8
實驗室試劑：生物污漬	2,4-二甲苯胺（品紅色基）吖啶紅鹼性副品紅基本品紅色 CI-酸性藍9 CI-酸性綠-3 CI-酸性紅14 CI-直接藍-1 CI-直接紅-28 CI-直接黃-11 CI-酸性綠-3 薑黃素蘇木精六甲基對玫瑰苯胺氯化物（紫色）孔雀石綠四氧化鋨麗春紅3R	3248-93-9 2465-29-4 569-61-9 3248-93-9 129-17-9 4680-78-8 3567-69-9 2429-74-5 573-58-0 1325-37-7 4680-78-8 458-37-7 517-28-2 548-62-9 569-64-2 20816-12-0 3564-09-8

* 化學文摘識別號。

出版於醫療保健環境中的化學品

星期三，三月02 2011 15：02

他們也是醫護人員嗎？

在考慮醫護人員的安全和福祉時，經常被忽視的是就讀醫學、牙科、護理和其他衛生專業人員和志願者學校的學生無償在醫療機構。由於他們不是術語技術或法律意義上的“僱員”，因此在許多司法管轄區，他們沒有資格獲得工傷賠償和基於就業的健康保險。醫療保健管理人員只有道義上的義務關心他們的健康和安全。

志願者很少被允許參加臨床護理，但他們確實與患者有社會聯繫，而且他們通常對他們可能訪問的設施區域幾乎沒有限制。

出版於 97. 醫療保健設施和服務

星期三，三月02 2011 16：21

管理醫院的化學危害

醫院中種類繁多的化學品以及它們出現的環境多種多樣，需要採用系統的方法來控制它們。一種逐個化學的方法來預防暴露及其有害結果對於處理這種範圍的問題來說效率太低了。此外，正如“醫療保健中化學危害概述”一文所述，醫院環境中的許多化學物質尚未得到充分研究；新的化學品不斷被引入，而對於其他化學品，甚至是一些已經非常熟悉的化學品（例如，乳膠手套），新的危險影響現在才開始顯現。因此，雖然遵循特定化學品的控制指南是有用的，但需要一種更全面的方法，從而將個別化學品控制政策和實踐疊加在一般化學品危害控制的堅實基礎上。

醫院對化學危害的控制必須基於良好職業健康實踐的經典原則。由於醫療保健機構習慣於通過醫療模式接近健康，這種模式側重於個體患者和治療而不是預防，因此需要特別努力確保處理化學品的方向確實是預防性的，並且措施主要集中在工作場所而不是工人。

環境（或工程）控制措施是防止有害暴露的關鍵。但是，有必要對每個工人進行適當的暴露預防技術的正確培訓。事實上，如下所述，知情權立法要求工人了解他們工作時遇到的危險，以及適當的安全預防措施。工作人員層面的二級預防是醫療服務領域，其中可能包括醫療監測以確定是否可以醫學檢測暴露對健康的影響；它還包括在發生意外接觸時及時和適當的醫療干預。毒性較小的化學品必須取代毒性較大的化學品，過程應盡可能封閉，良好的通風是必不可少的。

雖然應採取一切措施來防止或盡量減少接觸，但如果確實發生接觸（例如化學品溢出），則必須制定程序以確保迅速和適當的反應以防止進一步接觸。

在醫院環境中應用化學危害控制的一般原則

危害控制的第一步是 危害識別. 這反過來又需要了解相關化學品的物理特性、化學成分和毒理學特性。許多國家/地區的法律要求越來越多地提供材料安全數據表 (MSDS)，其中列出了此類特性。然而，警惕的職業健康從業者應該認識到 MSDS 可能不完整，特別是關於長期影響或低劑量慢性接觸的影響。因此，在適當的時候，可以考慮進行文獻檢索來補充 MSDS 材料。

控制危害的第二步是 表徵風險。 該化學品是否具有致癌風險？它是過敏原嗎？致畸劑？主要關注的是短期刺激效應嗎？這些問題的答案將影響暴露評估的方式。

化學品危害控制的第三步是 評估實際暴露。 與使用相關產品的醫護人員進行討論是這項工作中最重要的部分。在某些情況下，監測方法是必要的，以確定暴露控制是否正常運行。這些可能是區域抽樣，可以是抓取樣本或集成，具體取決於暴露的性質；可能是個人抽樣；在某些情況下，如下文所述，可以考慮進行醫療監測，但通常作為最後的手段，並且僅作為其他接觸評估手段的備用手段。

一旦了解了相關化學產品的特性，並評估了接觸的性質和程度，就可以確定風險程度。這通常要求至少有一些劑量反應信息可用。

在評估完風險之後，接下來的一系列步驟當然是 控制曝光，以消除或至少最小化風險。這首先涉及應用曝光控制的一般原則。

在醫院組織化學控制計劃

傳統障礙

在衛生保健機構中實施適當的職業衛生計劃落後於對危害的認識。勞資關係越來越多地迫使醫院管理層審視其為員工提供的福利和服務的各個方面，因為醫院不再被習俗或特權默認豁免。立法變化現在迫使許多司法管轄區的醫院實施控制計劃。

然而，障礙依然存在。醫院全神貫注於病人護理，強調治療而不是預防，以及工作人員隨時可以進行非正式“走廊會診”，這些都阻礙了控制計劃的快速實施。事實上，實驗室化學家、藥劑師和大量具有相當毒理學專業知識的醫學科學家在管理中有大量代表，這一事實總體上無助於加速項目的發展。可能會問這樣一個問題：“當我們擁有所有這些毒理學專家時，為什麼還需要職業衛生學家？” 如果程序的變化可能對這些高技能人員提供的任務和服務產生影響，情況可能會變得更糟：“我們不能取消物質 X 的使用，因為它是周圍最好的殺菌劑。” 或者，“如果我們遵循您推薦的程序，患者護理將會受到影響。” 此外，“我們不需要培訓”的態度在醫療保健行業中很普遍，這阻礙了化學品危害控制的基本組成部分的實施。在國際上，醫療保健成本受限的氛圍顯然也是一個障礙。

醫院特別關注的另一個問題是保護醫護人員個人信息的機密性。雖然職業健康專家只需要指出 X 女士不能與化學 Z 一起工作並且需要轉移，但好奇的臨床醫生往往比非醫療保健同行更傾向於推動臨床解釋。 X女士可能患有肝病，物質為肝毒；她可能對該化學品過敏；或者她可能懷孕並且該物質具有潛在的致畸特性。雖然改變特定個人的工作分配的需要不應該是例行公事，但如果有必要，應該保護醫療細節的機密性。

知情權立法

世界上許多司法管轄區都實施了知情權立法。例如，在加拿大，WHMIS 徹底改變了工業化學品的處理方式。這個全國性的系統由三個部分組成：(1) 用標明危險性質的標準化標籤對所有危險物質進行標記； (2) 提供包含每種物質的成分、危害和控制措施的MSDS； (3) 培訓工人理解標籤和 MSDS 並安全使用產品。

根據加拿大的 WHMIS 和美國的 OSHA 危險通訊要求，醫院必須建立場所內所有化學品的清單，以便根據立法識別和處理那些屬於“受控物質”的化學品。在遵守這些法規的培訓要求的過程中，醫院不得不聘請具有適當專業知識的職業衛生專業人員和附帶利益，特別是在開展雙邊培訓師計劃時，包括了一種新的工作精神合作解決其他健康和安全問題。

公司承諾和聯合健康與安全委員會的作用

任何職業健康與安全計劃取得成功的最重要因素是公司承諾確保其成功實施。有關醫院安全處理化學品的政策和程序必須在組織內的各個層面進行書面討論，並作為公司政策予以採納和執行。醫院的化學危害控制應通過一般政策和具體政策來解決。例如，應該有一項關於實施知情權立法的責任政策，明確規定每一方的義務和組織各級個人應遵循的程序（例如，誰選擇培訓師，有多少允許工作時間用於準備和提供培訓，應向誰傳達有關缺勤的信息等）。應該有一個通用的洩漏清理政策，表明工人的責任和發生洩漏的部門，通知應急小組的指示和協議，包括適當的院內和外部當局和專家，後續暴露工人的規定等。還應制定關於特定類別有毒化學品的處理、儲存和處置的具體政策。

管理層對這些計劃的堅定承諾不僅至關重要；工作人員還必須通過其代表積極參與政策和程序的製定和實施。一些司法管轄區有立法授權的聯合（勞資）健康和安全委員會，這些委員會至少在規定的時間間隔內召開會議（曼尼托巴省醫院每兩個月一次），制定了書面操作程序並保留了詳細的會議記錄。事實上，在認識到這些委員會的重要性後，馬尼托巴工人賠償委員會 (WCB) 根據這些委員會的成功運作，對雇主支付的 WCB 保費提供了折扣。為有效起見，必須適當選擇成員——具體而言，他們必須由同行選出，了解立法，接受適當的教育和培訓，並分配足夠的時間不僅進行事件調查，而且進行定期檢查。在化學品控制方面，聯合委員會既有積極主動的作用，也有被動的作用：協助確定優先事項和製定預防政策，以及為那些對所有適當的控制措施是否得到滿足不滿意的工人提供意見正在實施。

多學科團隊

如上所述，醫院化學危害的控制需要多學科的努力。至少，它需要職業衛生專業知識。通常，醫院設有維護部門，這些部門擁有工程和物理設備方面的專業知識，可協助衛生員確定是否有必要對工作場所進行改造。職業健康護士在評估問題和投訴的性質以及協助職業醫師確定是否需要進行臨床干預方面也發揮著重要作用。在醫院，重要的是要認識到許多醫療保健專業人員都具有與控制化學危害非常相關的專業知識。例如，在沒有實驗室化學家參與的情況下制定控制實驗室化學品的政策和程序，或者在沒有腫瘤學和藥理學工作人員參與的情況下制定處理抗腫瘤藥物的程序是不可想像的。雖然所有行業的職業衛生專業人員在實施控制措施之前諮詢一線員工是明智的，但在醫療機構中如果不這樣做，將是一個不可原諒的錯誤。

數據收集

與所有行業一樣，對於所有的危害，都需要彙編數據以幫助確定優先級和評估項目的成功。關於醫院化學品危害的數據收集，最低限度需要保存有關意外接觸和洩漏的數據（以便這些區域能夠得到特別關注以防止再次發生）；應記錄問題和投訴的性質（例如，異常氣味）；需要將臨床病例製成表格，例如，可以確定特定地區或職業群體的皮炎增加情況。

從搖籃到墳墓的方法

越來越多的醫院開始意識到他們有義務保護環境。不僅要考慮工作場所的危險特性，還要考慮化學品的環境特性。此外，將危險化學品倒入下水道或向空氣中釋放有毒氣體已不再被接受。因此，醫院的化學品控制計劃必須能夠跟踪化學品從購買和獲取（或在某些情況下現場合成）到工作處理、安全儲存直至最終處置的整個過程。

結論

現在人們認識到，在醫療保健機構的工作環境中存在數以千計的潛在劇毒化學品；所有職業群體都可能暴露；暴露的性質多種多樣且複雜。儘管如此，通過系統和全面的方法、堅定的企業承諾和充分知情和參與的員工隊伍，可以管理化學品危害並控制與這些化學品相關的風險。

出版於醫療保健環境中的化學品

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內容

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亞西、A、D 加博里奧、I Gi

	比利時	法國	法國
作者	馬爾凱爾 1992^*	Gadbois 等人。 1992^**	Estryn-Béhar 和福約 1990b^***
開始參觀	心血管手術	手術（S）和醫學（男）	十大醫療與外科部門
分開的數量任務	上午 120/8 小時下午 213/8 小時夜間 306/8 小時	S（天）276/12 小時米（天） 300/12 小時	上午 323/8 小時下午 282/8 小時夜間 250/10–12 小時
數中斷		S（天）36/12 小時米（天） 60/12 小時	上午 78/8 小時下午 47/8 小時夜間 28/10–12 小時

表格和數字

檯

人物

兒童類

人體工學與保健 (3)

物理環境與醫療保健 (4)

醫護人員和傳染病 (3)

醫療保健環境中的化學品 (4)

醫院環境 (4)

醫院人體工程學：回顧

衛生保健工作緊張

衛生保健中的工作時間表和夜間工作

接觸物理因素

物理工作環境的人體工程學

護士背痛的預防和管理

案例研究：背痛的治療

傳染病概述

預防血源性病原體的職業傳播

結核病預防、控制和監測

更多...

醫療保健：其性質及其職業健康問題

醫療保健中的化學危害概述

他們也是醫護人員嗎？

管理醫院的化學危害

內容

醫療保健設施和服務參考資料