حظيت الوقاية من الانتقال المهني لمسببات الأمراض المنقولة بالدم (BBP) بما في ذلك فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) وفيروس التهاب الكبد B (HBV) وفيروس التهاب الكبد C (HCV) مؤخرًا باهتمام كبير. على الرغم من أن العاملين في مجال الرعاية الصحية هم المجموعة المهنية الأساسية المعرضة لخطر الإصابة بالعدوى ، فإن أي عامل يتعرض للدم أو سوائل الجسم الأخرى التي يحتمل أن تكون معدية أثناء أداء واجبات العمل يكون في خطر. يشمل السكان المعرضون لخطر التعرض المهني لـ BBP العاملين في تقديم الرعاية الصحية والسلامة العامة والعاملين في الاستجابة للطوارئ وغيرهم مثل باحثي المختبرات وعمال حفظ الموتى. ستستمر احتمالية الانتقال المهني لمسببات الأمراض المنقولة بالدم بما في ذلك فيروس نقص المناعة البشرية في الازدياد مع زيادة عدد الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية وغيره من الأمراض المنقولة بالدم ويحتاجون إلى رعاية طبية.

في الولايات المتحدة ، أوصت مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) في عامي 1982 و 1983 بعلاج المرضى الذين يعانون من متلازمة نقص المناعة المكتسب (الإيدز) وفقًا للفئة (التي عفا عليها الزمن حاليًا) من "احتياطات الدم وسوائل الجسم" (CDC 1982 ؛ CDC 1983). توثيق أن فيروس نقص المناعة البشرية ، العامل المسبب للإيدز ، قد تم نقله إلى العاملين في مجال الرعاية الصحية عن طريق التعرض عن طريق الجلد والجلد المخاطي للدم المصاب بفيروس نقص المناعة البشرية ، بالإضافة إلى إدراك أن حالة الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية لمعظم المرضى أو عينات الدم التي يواجهها العاملون في مجال الرعاية الصحية ستكون غير معروفة في وقت اللقاء ، دفع مركز السيطرة على الأمراض إلى التوصية بتطبيق احتياطات الدم وسوائل الجسم من جميع المرضى ، وهو مفهوم يعرف باسم "الاحتياطات العامة" (CDC 1987a ، 1987b). إن استخدام الاحتياطات العامة يلغي الحاجة إلى تحديد المرضى المصابين بالعدوى المنقولة بالدم ، ولكن لا يُقصد به أن يحل محل الممارسات العامة لمكافحة العدوى. تشمل الاحتياطات العامة استخدام غسل اليدين ، والحواجز الواقية (على سبيل المثال ، النظارات الواقية ، والقفازات ، والعباءات ، وحماية الوجه) عند توقع ملامسة الدم والاهتمام باستخدام الإبر والأدوات الحادة الأخرى والتخلص منها في جميع أماكن الرعاية الصحية. أيضًا ، يجب تطهير أو تعقيم الأدوات والمعدات الأخرى القابلة لإعادة الاستخدام المستخدمة في تنفيذ الإجراءات الغازية (CDC 1988a ، 1988b). تناولت توصيات مراكز السيطرة على الأمراض اللاحقة الوقاية من انتقال فيروس نقص المناعة البشرية وفيروس التهاب الكبد بي إلى السلامة العامة والاستجابة للطوارئ (CDC 1988b) ، وإدارة التعرض المهني لفيروس نقص المناعة البشرية ، بما في ذلك التوصيات الخاصة باستخدام زيدوفودين (CDC 1990) ، والتحصين ضد فيروس التهاب الكبد B وإدارة فيروس التهاب الكبد B. التعرض (CDC 1991a) ، السيطرة على العدوى في طب الأسنان (CDC 1993) والوقاية من انتقال فيروس نقص المناعة البشرية من HCWs إلى المرضى أثناء الإجراءات الغازية (CDC 1991b).

في الولايات المتحدة ، لا تتمتع توصيات مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها بقوة القانون ، ولكنها غالبًا ما كانت بمثابة الأساس للوائح الحكومية والإجراءات التطوعية من قبل الصناعة. أصدرت إدارة الصحة والسلامة المهنية (OSHA) ، وهي وكالة تنظيمية فيدرالية ، معيارًا في عام 1991 بشأن التعرض المهني لمسببات الأمراض المنقولة بالدم (OSHA 1991). وخلصت إدارة السلامة والصحة المهنية (OSHA) إلى أن مجموعة من أدوات التحكم في الهندسة والعمل ، والملابس والمعدات الواقية الشخصية ، والتدريب ، والمراقبة الطبية ، والعلامات والملصقات وغيرها من الأحكام يمكن أن تساعد في تقليل التعرض لمسببات الأمراض المنقولة بالدم أو القضاء عليها. كما نص المعيار على أن يوفر أصحاب العمل لقاح التهاب الكبد B لموظفيهم.

كما نشرت منظمة الصحة العالمية (WHO) مبادئ توجيهية وتوصيات تتعلق بالإيدز ومكان العمل (منظمة الصحة العالمية 1990 ، 1991). في عام 1990 ، أصدر المجلس الاقتصادي الأوروبي (EEC) توجيهًا للمجلس (90/679 / EEC) بشأن حماية العمال من المخاطر المتعلقة بالتعرض للعوامل البيولوجية في العمل. يتطلب التوجيه من أصحاب العمل إجراء تقييم للمخاطر على صحة وسلامة العامل. يتم التمييز بين الأنشطة التي توجد فيها نية متعمدة للعمل مع العوامل البيولوجية أو استخدامها (مثل المختبرات) والأنشطة التي يكون التعرض فيها عرضيًا (على سبيل المثال ، رعاية المرضى). تستند السيطرة على المخاطر إلى نظام هرمي من الإجراءات. يتم وضع إجراءات احتواء خاصة ، وفقًا لتصنيف العوامل ، لأنواع معينة من المرافق الصحية والمختبرات (McCloy 1994). في الولايات المتحدة ، لدى مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) والمعاهد الوطنية للصحة أيضًا توصيات محددة للمختبرات (CDC 1993b).

منذ تحديد فيروس نقص المناعة البشرية باعتباره BBP ، كانت المعرفة حول انتقال HBV مفيدة كنموذج لفهم طرق انتقال فيروس نقص المناعة البشرية. ينتقل كلا الفيروسين عبر الطرق الجنسية وطرق الفترة المحيطة بالولادة والتي تنتقل عن طريق الدم. HBV موجود في دم الأفراد الموجودين لمستضد التهاب الكبد B e (HBeAg ، علامة للعدوى العالية) بتركيز حوالي 10⁸ إلى 10⁹ جزيئات فيروسية لكل مليلتر (مل) من الدم (CDC 1988b). فيروس نقص المناعة البشرية موجود في الدم بتركيزات أقل بكثير: 10³ إلى 10⁴ جزيئات فيروسية / مل لشخص مصاب بمرض الإيدز و 10 إلى 100 / مل لشخص مصاب بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية بدون أعراض (Ho، Moudgil and Alam 1989). خطر انتقال فيروس التهاب الكبد B إلى HCW بعد التعرض عن طريق الجلد لدم إيجابي HBeAg أعلى بحوالي 100 مرة من خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية بعد التعرض عن طريق الجلد لدم مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية (أي 30٪ مقابل 0.3٪) (CDC 1989).

التهاب الكبد

يمكن أن يحدث التهاب الكبد أو التهاب الكبد بسبب مجموعة متنوعة من العوامل ، بما في ذلك السموم والأدوية وأمراض المناعة الذاتية والعوامل المعدية. الفيروسات هي السبب الأكثر شيوعًا لالتهاب الكبد (Benenson 1990). تم التعرف على ثلاثة أنواع من التهاب الكبد الفيروسي المنقول بالدم: التهاب الكبد B ، الذي كان يُسمى سابقًا التهاب الكبد في الدم ، وهو الخطر الرئيسي على العاملين في مجال الرعاية الصحية ؛ التهاب الكبد C ، وهو السبب الرئيسي لالتهاب الكبد غير A و non-B الذي ينتقل عن طريق الحقن ؛ والتهاب الكبد د ، أو التهاب الكبد في دلتا.

التهاب الكبد ب. إن الخطر المهني الرئيسي الذي ينتقل عن طريق الدم على العاملين في مجال الرعاية الصحية هو فيروس التهاب الكبد B. بين العاملين في مجال الرعاية الصحية في الولايات المتحدة الذين يتعرضون بشكل متكرر للدم ، يتراوح انتشار الأدلة المصلية لعدوى فيروس التهاب الكبد B بين 15 و 30٪ تقريبًا. في المقابل ، يبلغ معدل الانتشار في عموم السكان 5٪. تعتمد فعالية تكلفة الفحص المصلي للكشف عن الأفراد المعرضين للإصابة بين العاملين في مجال الرعاية الصحية على انتشار العدوى وتكلفة الاختبار وتكاليف اللقاح. لم يثبت أن تطعيم الأشخاص الذين لديهم بالفعل أجسام مضادة لـ HBV يسبب آثارًا ضائرة. يوفر لقاح التهاب الكبد B الحماية ضد التهاب الكبد B لمدة 12 عامًا على الأقل بعد التطعيم ؛ الجرعات المنشطة حاليا غير موصى بها. قدرت مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) أنه في عام 1991 كان هناك ما يقرب من 5,100 عدوى HBV مكتسبة مهنيًا في HCWs في الولايات المتحدة ، مما تسبب في 1,275،2,550 إلى 250 حالة من حالات التهاب الكبد الحاد السريري ، و 100 حالة دخول في المستشفى وحوالي 1991 حالة وفاة (بيانات CDC غير منشورة). في عام 500 ، أصبح ما يقرب من XNUMX من العاملين في مجال الرعاية الصحية من حاملي HBV. هؤلاء الأفراد معرضون لخطر الإصابة بالعقابيل طويلة المدى ، بما في ذلك أمراض الكبد المزمنة وتليف الكبد وسرطان الكبد.

يوصى باستخدام لقاح التهاب الكبد B في العاملين في مجال الرعاية الصحية وعاملي السلامة العامة الذين قد يتعرضون للدم في مكان العمل (CDC 1991b). بعد التعرض للدم عن طريق الجلد ، يجب أن يشمل قرار تقديم العلاج الوقائي اعتبارات عدة عوامل: ما إذا كان مصدر الدم متاحًا ، وحالة HBsAg للمصدر ، والتطعيم ضد التهاب الكبد B وحالة الاستجابة للقاح للشخص المعرض. لأي تعرض لشخص لم يتم تطعيمه من قبل ، يوصى بالتطعيم ضد التهاب الكبد B. عند الإشارة ، يجب إعطاء الجلوبيولين المناعي لالتهاب الكبد B (HBIG) في أقرب وقت ممكن بعد التعرض لأن قيمته تتجاوز 7 أيام بعد التعرض غير واضحة. يشار إلى توصيات CDC المحددة في الجدول 1 (CDC 1991b).

الجدول 1. توصية بشأن العلاج الوقائي بعد التعرض للتعرض عن طريق الجلد أو الجراثيم لفيروس التهاب الكبد B ، الولايات المتحدة

¹ HBsAg = مستضد سطح التهاب الكبد B. ² HBIG = الجلوبيولين المناعي لالتهاب الكبد B ؛ جرعة 0.06 مل / كغ عن طريق العضل. ³ لقاح HB = لقاح التهاب الكبد B.  ⁴ Anti-HBs = الجسم المضاد لمستضد التهاب الكبد B السطحي. ⁵ مضادات HBs الكافية هي ≥10 ميكروليتر / مل.

الجدول 2 - توصيات دائرة الصحة العامة الأمريكية المؤقتة للوقاية الكيميائية بعد التعرض المهني لفيروس نقص المناعة البشرية ، حسب نوع التعرض ومصدر المواد ، 1996

¹ يتم التعامل مع أي تعرض لفيروس نقص المناعة البشرية المركز (على سبيل المثال ، في مختبر أبحاث أو منشأة إنتاج) على أنه تعرض عن طريق الجلد للدم مع أعلى مخاطر.  ² منتجات يجب اقتناءها- ينبغي التوصية بالوقاية بعد التعرض (PEP) للعامل المعرض مع الاستشارة. عرض- يجب تقديم PEP للعامل المعرض مع الاستشارة. لا تقدم- لا ينبغي تقديم PEP لأن هذه ليست تعرضات مهنية لفيروس نقص المناعة البشرية.  ³ الأنظمة العلاجية: زيدوفودين (ZDV) 200 مجم ثلاث مرات في اليوم. لاميفودين (3TC) ، 150 مجم مرتين في اليوم ؛ indinavir (IDV) ، 800 مجم ثلاث مرات في اليوم (في حالة عدم توفر IDV ، يمكن استخدام saquinavir ، 600 مجم ثلاث مرات في اليوم). يتم إعطاء الوقاية لمدة 4 أسابيع. للحصول على معلومات وصف كاملة ، انظر إدراج الحزمة. ⁴ تعريفات مخاطر التعرض للدم عن طريق الجلد: أعلى مخاطر- حجم أكبر من الدم (على سبيل المثال ، إصابة عميقة بإبرة مجوفة ذات قطر كبير سابقًا في وريد أو شريان المريض المصدر ، ولا سيما التي تنطوي على حقن دم المريض المصدر) والدم الذي يحتوي على نسبة عالية من فيروس نقص المناعة البشرية (على سبيل المثال ، مصدر مصاب بمرض فيروسات قهقرية حاد أو الإيدز في المرحلة النهائية ؛ يمكن النظر في قياس الحمل الفيروسي ، ولكن لم يتم تقييم استخدامه فيما يتعلق بـ PEP). زيادة خطر- التعرض لكميات أكبر من الدم أو الدم مع نسبة عالية من فيروس نقص المناعة البشرية. لا يوجد خطر متزايد- التعرض لحجم أكبر من الدم ولا للدم ذي العيار العالي من فيروس نقص المناعة البشرية (على سبيل المثال ، إصابة إبرة خياطة صلبة من مريض مصدر مصاب بعدوى فيروس العوز المناعي البشري بدون أعراض).  ⁵ قد لا يكون هناك ما يبرر السمية المحتملة لعقار إضافي. ⁶ يشمل السائل المنوي. إفرازات مهبلية السوائل النخاعية ، الزليلي ، الجنبي ، البريتوني ، التامور ، والسوائل التي يحيط بالجنين.  ⁷ بالنسبة للبشرة ، تزداد مخاطر التعرض التي تنطوي على نسبة عالية من فيروس نقص المناعة البشرية ، أو التلامس لفترات طويلة ، أو منطقة واسعة ، أو منطقة تتعرض فيها سلامة الجلد للخطر بشكل واضح. بالنسبة لتعرض الجلد دون زيادة المخاطر ، فإن مخاطر سمية الأدوية تفوق فوائد PEP.

تتطلب المادة 14 (3) من توجيه EEC 89/391 / EEC بشأن التطعيم فقط توفير اللقاحات الفعالة ، إن وجدت ، للعمال المعرضين الذين ليسوا محصنين بالفعل. كان هناك توجيه تعديلي 93/88 / EEC يحتوي على مدونة ممارسات موصى بها تتطلب تقديم التطعيم للعمال المعرضين للخطر مجانًا ، وإبلاغهم بفوائد ومساوئ التطعيم وعدم التطعيم ، والحصول على شهادة التطعيم ( منظمة الصحة العالمية 1990).

سيؤدي استخدام لقاح التهاب الكبد B والضوابط البيئية المناسبة إلى منع جميع حالات العدوى المهنية بفيروس التهاب الكبد B تقريبًا. إن الحد من تعرض الدم وتقليل إصابات الوخز في أماكن الرعاية الصحية سيقلل أيضًا من خطر انتقال الفيروسات الأخرى المنقولة بالدم.

التهاب الكبد C. يشبه انتقال فيروس التهاب الكبد الفيروسي التهاب الكبد الفيروسي سي ، ولكن العدوى تستمر في معظم المرضى إلى أجل غير مسمى وتتطور بشكل متكرر إلى عقابيل طويلة المدى (Alter et al.1992). معدل انتشار مضادات التهاب الكبد سي بين العاملين في مجال الرعاية الصحية في المستشفيات في الولايات المتحدة يتراوح من 1 إلى 2٪ (Alter 1993). العاملون في مجال الرعاية الصحية الذين يتعرضون لإصابات عرضية من الوخز بالإبر الملوثة بالدم المضاد لفيروس التهاب الكبد C لديهم خطر 5 إلى 10٪ من الإصابة بعدوى التهاب الكبد الفيروسي (لامفير وآخرون 1994 ؛ ميتسوي وآخرون 1992). كان هناك تقرير واحد عن انتقال فيروس التهاب الكبد سي بعد تناثر الدم في الملتحمة (سارتوري وآخرون 1993). تتكون تدابير الوقاية مرة أخرى من الالتزام بالاحتياطات العامة والوقاية من الإصابة عن طريق الجلد ، حيث لا يتوفر لقاح ولا يبدو أن الجلوبيولين المناعي فعال.

التهاب الكبد D. يتطلب فيروس التهاب الكبد D وجود فيروس التهاب الكبد B للتكاثر ؛ وبالتالي ، يمكن أن يصيب HDV الأشخاص فقط كعدوى مصاحبة لـ HBV الحاد أو كعدوى إضافية لعدوى HBV المزمنة. يمكن أن تزيد عدوى HDV من شدة أمراض الكبد ؛ تم الإبلاغ عن حالة واحدة من عدوى التهاب الكبد HDV المكتسب مهنياً (Lettau et al. 1986). كما أن التطعيم ضد التهاب الكبد B للأشخاص المعرضين للإصابة بفيروس التهاب الكبد B سيمنع الإصابة بفيروس التهاب الكبد B ؛ ومع ذلك ، لا يوجد لقاح للوقاية من عدوى فيروس التهاب الكبد (HDV) لحامل فيروس التهاب الكبد B. تتكون تدابير الوقاية الأخرى من الالتزام بالاحتياطات العالمية والوقاية من الإصابة عن طريق الجلد.

فيروس نقص المناعة البشرية

تم التعرف على أولى حالات الإيدز في يونيو من عام 1981. في البداية ، كان أكثر من 92٪ من الحالات المبلغ عنها في الولايات المتحدة في الرجال المثليين أو ثنائيي الجنس. ومع ذلك ، بحلول نهاية عام 1982 ، تم تحديد حالات الإيدز بين متعاطي المخدرات بالحقن ومتلقي نقل الدم ومرضى الهيموفيليا الذين عولجوا بمركزات عامل التخثر والأطفال والهايتيين. الإيدز هو نتيجة الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية الذي تم عزله عام 1985. وانتشر فيروس نقص المناعة البشرية بسرعة. في الولايات المتحدة ، على سبيل المثال ، حدثت أول 100,000 حالة إصابة بالإيدز بين عامي 1981 و 1989 ؛ حدثت الحالات الـ 100,000 الثانية بين عامي 1989 و 1991. واعتبارًا من يونيو 1994 ، تم الإبلاغ عن 401,749 حالة من حالات الإيدز في الولايات المتحدة (CDC 1994b).

على الصعيد العالمي ، أثر فيروس نقص المناعة البشرية على العديد من البلدان بما في ذلك تلك الموجودة في إفريقيا وآسيا وأوروبا. واعتباراً من 31 كانون الأول / ديسمبر 1994 ، تم إبلاغ منظمة الصحة العالمية بـ 1,025,073،20،851,628 حالة تراكمية للإيدز لدى البالغين والأطفال. ويمثل هذا زيادة بنسبة 1993٪ عن 18 حالة تم الإبلاغ عنها حتى ديسمبر 1.5. ويقدر أن 1970 مليون بالغ وحوالي 1980 مليون طفل أصيبوا بفيروس نقص المناعة البشرية منذ بداية الجائحة (أواخر السبعينيات إلى أوائل الثمانينيات) (منظمة الصحة العالمية 1995).

على الرغم من عزل فيروس نقص المناعة البشرية عن دم الإنسان وحليب الثدي والإفرازات المهبلية والسائل المنوي واللعاب والدموع والبول والسائل النخاعي والسائل الأمنيوسي ، فإن الأدلة الوبائية تشير فقط إلى الدم والسائل المنوي والإفرازات المهبلية وحليب الثدي في انتقال الفيروس. أبلغ مركز السيطرة على الأمراض أيضًا عن انتقال فيروس نقص المناعة البشرية نتيجة ملامسة الدم أو إفرازات الجسم الأخرى أو إفرازات من شخص مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية في المنزل (CDC 1994c). تشمل الأنماط الموثقة لانتقال فيروس نقص المناعة البشرية المهني الاتصال عن طريق الجلد أو الجلد المخاطي بالدم المصاب بفيروس نقص المناعة البشرية. من المرجح أن يؤدي التعرض عن طريق الجلد إلى انتقال العدوى أكثر من الاتصال الجلدي المخاطي.

هناك عدد من العوامل التي قد تؤثر على احتمالية انتقال العامل الممرض عن طريق الدم ، بما في ذلك: حجم السائل في التعرض ، ومعيار الفيروس ، وطول فترة التعرض ، والحالة المناعية للعامل. هناك حاجة إلى بيانات إضافية لتحديد أهمية هذه العوامل بدقة. تشير البيانات الأولية من دراسة الحالات والشواهد CDC إلى أنه بالنسبة للتعرض عن طريق الجلد للدم المصاب بفيروس نقص المناعة البشرية ، يكون انتقال فيروس نقص المناعة البشرية أكثر احتمالًا إذا كان المريض المصدر مصابًا بمرض فيروس نقص المناعة البشرية المتقدم وإذا كان التعرض يتضمن لقاحًا أكبر من الدم (على سبيل المثال ، الإصابة بسبب إبرة مجوفة كبيرة التجويف) (Cardo et al. 1995). يمكن أن يختلف عيار الفيروس بين الأفراد وبمرور الوقت داخل فرد واحد. كما أن الدم من الأشخاص المصابين بالإيدز ، خاصة في المراحل النهائية ، قد يكون أكثر عدوى من الدم المأخوذ من الأشخاص في المراحل المبكرة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ، باستثناء ربما أثناء المرض المرتبط بالعدوى الحادة (Cardo et al. 1995).

التعرض المهني والإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية

اعتبارًا من ديسمبر 1996 ، أبلغ مركز السيطرة على الأمراض عن 52 من العاملين في مجال الرعاية الصحية في الولايات المتحدة الذين تحولوا مصليًا إلى فيروس نقص المناعة البشرية بعد تعرض مهني موثق لفيروس نقص المناعة البشرية ، بما في ذلك 19 عاملاً في المختبر و 21 ممرضًا وستة أطباء وستة في مهن أخرى. خمسة وأربعون من الـ 52 عاملاً في الرعاية الصحية عانوا من التعرض عن طريق الجلد ، وخمسة تعرضوا لتعرضات جلدية مخاطية ، وواحد تعرض لكل من الجلد والجلد المخاطي وواحد كان لديه طريق غير معروف للتعرض. بالإضافة إلى ذلك ، تم الإبلاغ عن 111 حالة محتملة للعدوى المكتسبة مهنيا. تم التحقيق في هذه الحالات المحتملة ولا توجد مخاطر محددة غير مهنية أو نقل الدم ؛ أبلغ كل منهم عن تعرض مهني عن طريق الجلد أو الجلد المخاطي للدم أو سوائل الجسم ، أو المحاليل المختبرية التي تحتوي على فيروس نقص المناعة البشرية ، ولكن لم يتم توثيق الانقلاب المصلي لفيروس نقص المناعة البشرية الناتج بشكل خاص عن التعرض المهني (CDC 1996a).

في عام 1993 ، لخص مركز الإيدز في مركز مراقبة الأمراض المعدية (المملكة المتحدة) تقارير حالات انتقال فيروس نقص المناعة البشرية المهنية بما في ذلك 37 في الولايات المتحدة وأربعة في المملكة المتحدة و 23 من دول أخرى (فرنسا وإيطاليا وإسبانيا وأستراليا وجنوب إفريقيا ، ألمانيا وبلجيكا) لما مجموعه 64 انقلاب مصلي موثق بعد تعرض مهني محدد. في الفئة المحتملة أو المفترضة ، كان هناك 78 في الولايات المتحدة وستة في المملكة المتحدة و 35 من دول أخرى (فرنسا وإيطاليا وإسبانيا وأستراليا وجنوب إفريقيا وألمانيا والمكسيك والدنمارك وهولندا وكندا وبلجيكا) بالمجموع من 118 (Heptonstall ، Porter and Gill 1993). من المحتمل أن يمثل عدد الإصابات بفيروس نقص المناعة البشرية المكتسبة مهنياً جزءاً فقط من العدد الفعلي بسبب نقص الإبلاغ وعوامل أخرى.

إدارة فيروس نقص المناعة البشرية بعد التعرض

يجب على أصحاب العمل أن يوفروا للعمال نظامًا للشروع على الفور في التقييم والمشورة والمتابعة بعد التعرض المهني المبلغ عنه والذي قد يعرض العامل لخطر الإصابة بعدوى فيروس العوز المناعي البشري. يجب تثقيف العمال وتشجيعهم على الإبلاغ عن حالات التعرض فور حدوثها حتى يمكن تنفيذ التدخلات المناسبة (CDC 1990).

في حالة حدوث تعرض ، يجب تسجيل الظروف في السجل الطبي السري للعامل. تتضمن المعلومات ذات الصلة ما يلي: تاريخ ووقت التعرض ؛ واجب الوظيفة أو المهمة التي يتم أداؤها في وقت التعرض ؛ تفاصيل التعرض وصف مصدر التعرض ، بما في ذلك ، إذا كان معروفًا ، ما إذا كانت مادة المصدر تحتوي على فيروس نقص المناعة البشرية أو فيروس التهاب الكبد بي ؛ وتفاصيل عن الاستشارة وإدارة ما بعد التعرض والمتابعة. يجب إخطار المصدر بالحادث ، وإذا تم الحصول على الموافقة ، يتم اختبار الأدلة المصلية على الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية. إذا تعذر الحصول على الموافقة ، فيجب وضع سياسات لاختبار الأفراد المصدرين وفقًا للوائح المعمول بها. يجب الحفاظ على سرية الفرد المصدر في جميع الأوقات.

إذا كان الفرد المصدر مصابًا بالإيدز ، أو معروفًا أنه مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية ، أو يرفض الاختبار أو حالة فيروس نقص المناعة البشرية غير معروفة ، فيجب تقييم العامل سريريًا ومصليًا بحثًا عن دليل على الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية في أقرب وقت ممكن بعد التعرض (خط الأساس) ، وإذا كان سلبيًا ، يجب إعادة اختباره بشكل دوري لمدة لا تقل عن 6 أشهر بعد التعرض (على سبيل المثال ، ستة أسابيع و 12 أسبوعًا وستة أشهر بعد التعرض) لتحديد ما إذا كانت الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية قد حدثت أم لا. يجب نصح العامل بالإبلاغ وطلب التقييم الطبي لأي مرض حاد يحدث خلال فترة المتابعة. خلال فترة المتابعة ، خاصةً أول ستة إلى 12 أسبوعًا بعد التعرض ، يجب نصح العمال المعرضين بالامتناع عن التبرع بالدم أو السائل المنوي أو الأعضاء والامتناع عن أو استخدام تدابير لمنع انتقال فيروس نقص المناعة البشرية أثناء الجماع.

في عام 1990 ، نشر مركز السيطرة على الأمراض بيانًا حول إدارة التعرض لفيروس نقص المناعة البشرية بما في ذلك الاعتبارات المتعلقة باستخدام زيدوفودين (ZDV) بعد التعرض. بعد مراجعة دقيقة للبيانات المتاحة ، ذكر مركز السيطرة على الأمراض أنه لا يمكن تقييم فعالية زيدوفودين بسبب عدم كفاية البيانات ، بما في ذلك البيانات الحيوانية والبشرية المتاحة (CDC 1990).

في عام 1996 ، دفعت المعلومات التي تشير إلى أن العلاج الوقائي بعد التعرض لـ ZDV (PEP) قد يقلل من خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية بعد التعرض المهني للدم المصاب بفيروس نقص المناعة البشرية (CDC 1996a) دفعت خدمة الصحة العامة الأمريكية (PHS) إلى تحديث بيان PHS سابق حول الإدارة من التعرض المهني لفيروس نقص المناعة البشرية مع النتائج والتوصيات التالية بشأن PEP (CDC 1996b). على الرغم من حدوث فشل ZDV PEP (Tokars et al. 1993) ، فقد ارتبط ZDV PEP بانخفاض بنسبة 79 ٪ تقريبًا في خطر الانقلاب المصلي لفيروس نقص المناعة البشرية بعد التعرض عن طريق الجلد للدم المصاب بفيروس نقص المناعة البشرية في دراسة الحالات والشواهد بين HCWs (CDC) 1995).

على الرغم من توفر معلومات حول فاعلية وسمية الأدوية المضادة للفيروسات العكوسة من دراسات المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ، إلا أنه من غير المؤكد إلى أي مدى يمكن تطبيق هذه المعلومات على الأشخاص غير المصابين الذين يتلقون PEP. في المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ، فإن العلاج المركب مع النيوكليوسيدات ZDV و lamivudine (3TC) له نشاط مضاد للفيروسات القهقرية أكبر من ZDV وحده وهو فعال ضد العديد من سلالات فيروس نقص المناعة البشرية المقاومة لـ ZDV دون زيادة ملحوظة في السمية (Anon. 1996). توفر إضافة مثبط البروتياز زيادات أكبر في نشاط مضادات الفيروسات القهقرية ؛ من بين مثبطات الأنزيم البروتيني ، يعتبر إندينافير (IDV) أكثر فعالية من saquinavir في الجرعات الموصى بها حاليًا ويبدو أنه يحتوي على تفاعلات دوائية أقل وتأثيرات ضائرة قصيرة المدى مقارنة بالريتونافير (Niu، Stein and Schnittmann 1993). توجد بيانات قليلة لتقييم السمية المحتملة طويلة الأجل (أي المتأخرة) الناتجة عن استخدام هذه الأدوية في الأشخاص غير المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية.

توصيات PHS التالية مؤقتة لأنها تستند إلى بيانات محدودة بشأن فعالية وسمية PEP وخطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية بعد أنواع مختلفة من التعرض. نظرًا لأن معظم حالات التعرض المهني لفيروس نقص المناعة البشرية لا تؤدي إلى انتقال العدوى ، يجب مراعاة السمية المحتملة بعناية عند وصف PEP. قد تكون التغييرات في نظم الأدوية مناسبة ، بناءً على عوامل مثل المظهر المحتمل لمقاومة الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية لفيروس نقص المناعة البشرية من المريض المصدر ، والتوافر المحلي للأدوية والحالات الطبية ، والعلاج الدوائي المتزامن وسمية الدواء لدى العامل المعرض. في حالة استخدام PEP ، يجب أن تشمل مراقبة سمية الأدوية تعداد الدم الكامل واختبارات وظائف الكلى والكبد الكيميائية في الأساس وبعد أسبوعين من بدء PEP. إذا لوحظ وجود سمية ذاتية أو موضوعية ، فيجب النظر في تقليل الدواء أو استبداله ، ويمكن الإشارة إلى مزيد من الدراسات التشخيصية.

يجب التوصية بالوقاية الكيميائية للعمال المعرضين بعد التعرض المهني المرتبط بأعلى خطر لانتقال فيروس نقص المناعة البشرية. بالنسبة للتعرضات ذات المخاطر الأقل ، ولكن التي لا يمكن إهمالها ، يجب تقديم PEP ، مع تحقيق التوازن بين المخاطر المنخفضة ضد استخدام الأدوية ذات الفعالية والسمية غير المؤكدة. بالنسبة للتعرضات ذات المخاطر التي لا تذكر ، لا يوجد ما يبرر PEP (انظر الجدول 2 ). يجب إبلاغ العمال المعرضين أن المعرفة حول فعالية وسمية PEP محدودة ، وأنه بالنسبة لعوامل أخرى غير ZDV ، فإن البيانات محدودة فيما يتعلق بالسمية لدى الأشخاص غير المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية أو الحوامل وأن أي أو جميع الأدوية الخاصة بـ PEP قد يتم رفضها بواسطة العامل المكشوف.

يجب أن يبدأ العلاج الوقائي بعد التعرض للإصابة على الفور ، ويفضل أن يكون ذلك بعد ساعة إلى ساعتين من التعرض. على الرغم من أن الدراسات التي أجريت على الحيوانات تشير إلى أن PEP ربما لا يكون فعالًا عندما يبدأ بعد 1 إلى 2 ساعة من التعرض (Niu، Stein and Schnittmann 24؛ Gerberding 36) ، فإن الفترة التي بعدها لا يكون هناك فائدة من PEP للبشر غير محددة. يمكن النظر في بدء العلاج بعد فترة أطول (على سبيل المثال ، من أسبوع إلى أسبوعين) لأعلى حالات التعرض للخطر ؛ حتى إذا لم يتم منع العدوى ، فقد يكون العلاج المبكر لعدوى فيروس العوز المناعي البشري الحادة مفيدًا (Kinloch-de-los et al. 1993).

إذا كان المريض المصدر أو حالة فيروس نقص المناعة البشرية للمريض غير معروفة ، فيجب تحديد بدء PEP على أساس كل حالة على حدة ، بناءً على مخاطر التعرض واحتمالية الإصابة في مرضى معروفين أو محتملين.

مسببات الأمراض الأخرى المنقولة بالدم

كما تم نقل الزهري والملاريا وداء البابيزيا وداء البروسيلات وداء اللولبية النحيفة والتهابات فيروسية وحمى الانتكاس ومرض كروتزفيلد جاكوب وفيروس T-lymphotropic البشري من النوع 1 والحمى النزفية الفيروسية عن طريق الدم (CDC 1988a ؛ Benenson 1990). ونادرا ما يتم تسجيل النقل المهني لهؤلاء العوامل ، هذا إن وجد.

منع انتقال مسببات الأمراض المنقولة بالدم

هناك العديد من الاستراتيجيات الأساسية التي تتعلق بمنع الانتقال المهني لمسببات الأمراض المنقولة بالدم. يمكن تحقيق منع التعرض ، وهو الدعامة الأساسية للصحة المهنية ، عن طريق الاستبدال (على سبيل المثال ، استبدال جهاز غير آمن بآخر أكثر أمانًا) ، والضوابط الهندسية (أي الضوابط التي تعزل أو تزيل الخطر) ، والضوابط الإدارية (على سبيل المثال ، حظر إعادة رسم الإبر بتقنية اليدين) واستخدام معدات الحماية الشخصية. الخيار الأول هو "هندسة المشكلة".

من أجل تقليل التعرض لمسببات الأمراض المنقولة بالدم ، يلزم الالتزام بالمبادئ العامة لمكافحة العدوى ، فضلاً عن الامتثال الصارم للإرشادات الوقائية العالمية. تشمل المكونات الهامة للاحتياطات العامة استخدام معدات الحماية الشخصية المناسبة ، مثل القفازات والعباءات وحماية العين ، عند توقع التعرض لسوائل الجسم التي يحتمل أن تكون معدية. تعتبر القفازات من أهم الحواجز بين العامل والمواد المعدية. في حين أنها لا تمنع الوخز بالإبر ، يتم توفير الحماية للجلد. يجب ارتداء القفازات عند توقع ملامسة الدم أو سوائل الجسم. لا ينصح بغسل القفازات. كما تنصح التوصيات العمال باتخاذ الاحتياطات اللازمة لمنع الإصابات الناجمة عن الإبر والمشارط وغيرها من الأدوات أو الأجهزة الحادة أثناء الإجراءات ؛ عند تنظيف الأدوات المستخدمة ؛ أثناء التخلص من الإبر المستعملة ؛ وعند التعامل مع الأدوات الحادة بعد الإجراءات.

التعرض للدم عن طريق الجلد

نظرًا لأن الخطر الرئيسي للإصابة بالعدوى ناتج عن التعرض بالحقن من الأدوات الحادة مثل إبر الحقن ، فإن الضوابط الهندسية مثل إبر إعادة الإبر ، وأنظمة IV بدون إبرة ، وإبر خياطة غير حادة ، والاختيار المناسب واستخدام حاويات التخلص من الأدوات الحادة لتقليل التعرض للإصابات عن طريق الجلد هي مكونات مهمة من الاحتياطات العالمية.

يحدث النوع الأكثر شيوعًا من التلقيح عن طريق الجلد من خلال إصابة الوخز بالإبرة غير المقصودة ، ويرتبط الكثير منها بإعادة حشو الإبر. وقد أشار العمال إلى الأسباب التالية كأسباب للتجديد: عدم القدرة على التخلص بشكل صحيح من الإبر على الفور ، وحاويات التخلص من الأدوات الحادة بعيدًا جدًا ، وقلة الوقت ، ومشاكل المهارة ، وتفاعل المريض.

يمكن إعادة تصميم الإبر والأجهزة الحادة الأخرى لمنع نسبة كبيرة من التعرض عن طريق الجلد. يجب توفير حاجز ثابت بين اليدين والإبرة بعد الاستخدام. يجب أن تبقى أيدي العامل خلف الإبرة. يجب أن تكون أي ميزة أمان جزءًا لا يتجزأ من الجهاز. يجب أن يكون التصميم بسيطًا ويجب أن يكون التدريب قليلًا أو معدومًا (Jagger et al. 1988).

يجب أن يكون تنفيذ أجهزة إبرة أكثر أمانًا مصحوبًا بالتقييم. في عام 1992 ، نشرت جمعية المستشفيات الأمريكية (AHA) موجزًا ​​لمساعدة المستشفيات في اختيار وتقييم واعتماد أجهزة إبرة أكثر أمانًا (AHA 1992). وذكر الإيجاز أنه "نظرًا لأن أجهزة الإبر الأكثر أمانًا ، على عكس الأدوية والعلاجات الأخرى ، لا تخضع لاختبارات سريرية للتأكد من سلامتها وفعاليتها قبل تسويقها ، فإن المستشفيات في الأساس" وحدها "عندما يتعلق الأمر باختيار المنتجات المناسبة لاحتياجاتها المؤسسية المحددة ". تشتمل وثيقة AHA على إرشادات لتقييم واعتماد أجهزة إبرة أكثر أمانًا ، ودراسات حالة لاستخدام أجهزة السلامة ، واستمارات التقييم وإدراج بعض المنتجات ، ولكن ليس كلها ، في السوق الأمريكية.

قبل تنفيذ جهاز جديد ، يجب على مؤسسات الرعاية الصحية التأكد من وجود نظام مناسب لمراقبة الوخز بالإبر. من أجل تقييم فعالية الأجهزة الجديدة بدقة ، يجب التعبير عن عدد حالات التعرض المبلغ عنها كمعدل حدوث.

تشمل القواسم المحتملة للإبلاغ عن عدد إصابات الوخز بالإبر أيام المريض وساعات العمل وعدد الأجهزة المشتراة وعدد الأجهزة المستخدمة وعدد الإجراءات التي تم إجراؤها. يعد جمع معلومات محددة عن الإصابات المتعلقة بالجهاز مكونًا مهمًا لتقييم فعالية الجهاز الجديد. تشمل العوامل التي يجب أخذها في الاعتبار عند جمع المعلومات حول إصابات الوخز بالإبر ما يلي: توزيع المنتجات الجديدة والتخزين والتتبع ؛ تحديد المستخدمين ؛ إزالة الأجهزة الأخرى ؛ التوافق مع الأجهزة الأخرى (خاصة معدات IV) ؛ سهولة الاستعمال؛ والفشل الميكانيكي. تشمل العوامل التي قد تسهم في التحيز الامتثال واختيار الموضوع والإجراءات والاستدعاء والتلوث والإبلاغ والمتابعة. تشمل مقاييس النتائج المحتملة معدلات إصابات الوخز بالإبر ، والامتثال لـ HCW ، ومضاعفات رعاية المرضى والتكلفة.

أخيرًا ، يعد التدريب وردود الفعل من العمال مكونات مهمة لأي برنامج ناجح للوقاية من الوخز بالإبر. يعد قبول المستخدم عاملاً بالغ الأهمية ، ولكنه نادرًا ما يحظى باهتمام كافٍ.

يجب القضاء على الإصابات الجلدية أو تقليلها إذا توفرت الضوابط الهندسية المناسبة. إذا كان العاملون في مجال الرعاية الصحية ولجان تقييم المنتج والمسؤولون وأقسام المشتريات يعملون معًا لتحديد مكان وما هي الأجهزة الأكثر أمانًا المطلوبة ، فيمكن الجمع بين السلامة وفعالية التكلفة. النقل المهني لمسببات الأمراض المنقولة بالدم مكلف ، سواء من حيث المال أو التأثير على الموظف. تسبب كل إصابة ناتجة عن الوخز ضغطًا لا داعي له على الموظف وقد تؤثر على الأداء الوظيفي. قد تكون الإحالة إلى أخصائيي الصحة العقلية للحصول على المشورة الداعمة مطلوبة.

باختصار ، يعد اتباع نهج شامل للوقاية أمرًا ضروريًا للحفاظ على بيئة آمنة وصحية لتقديم خدمات الرعاية الصحية. تشمل استراتيجيات الوقاية استخدام اللقاحات والوقاية بعد التعرض والوقاية من إصابات الوخز بالإبر أو الحد منها. يمكن الوقاية من إصابات الوخز بالإبر من خلال تحسين سلامة الأجهزة التي تحمل الإبر ، وتطوير إجراءات للاستخدام والتخلص الآمن والالتزام بتوصيات مكافحة العدوى.

شكر وتقدير: يشكر المؤلفون مريم التر ولورنس ريد وباربرا جوتش لمراجعتهم للمخطوطات.

الرجوع