Epidemiologie
Die Bedeutung von Rückenschmerzen unter den Krankheitsfällen in entwickelten Industriegesellschaften nimmt derzeit zu. Chronische Erkrankungen des Rückens und der Wirbelsäule bilden nach Angaben des National Center for Health Statistics in den Vereinigten Staaten die dominierende Gruppe unter den Erkrankungen der unter 45-jährigen Erwerbsfähigen in der US-Bevölkerung. Länder wie Schweden, die über traditionell gute Arbeitsunfallstatistiken verfügen, zeigen, dass Muskel-Skelett-Verletzungen im Gesundheitswesen doppelt so häufig vorkommen wie in allen anderen Bereichen (Lagerlöf und Broberg 1989).
In einer Analyse der Unfallhäufigkeit in einem 450-Betten-Krankenhaus in den Vereinigten Staaten konnten Kaplan und Deyo (1988) eine jährliche Inzidenz von Verletzungen der Lendenwirbelsäule bei Krankenschwestern von 8 bis 9 % nachweisen, was im Durchschnitt zu 4.7 Fehltagen führte von der Arbeit. Damit waren von allen Beschäftigtengruppen in Krankenhäusern Pflegekräfte am stärksten von dieser Erkrankung betroffen.
Wie aus einer Übersicht der Studien der letzten 20 Jahre hervorgeht (Hofmann und Stössel 1995), ist diese Störung Gegenstand intensiver epidemiologischer Forschung geworden. Gleichwohl stößt eine solche Forschung – insbesondere wenn sie darauf abzielt, international vergleichbare Ergebnisse zu liefern – auf vielfältige methodische Schwierigkeiten. Manchmal werden alle Mitarbeiterkategorien im Krankenhaus untersucht, manchmal nur Pflegekräfte. Einige Studien legen nahe, dass es sinnvoll wäre, innerhalb der Gruppe „Pflegekräfte“ zwischen examinierten Pflegekräften und Pflegehelfern zu differenzieren. Da Pflegende überwiegend Frauen sind (ca. 80 % in Deutschland) und sich die berichteten Inzidenz- und Prävalenzraten dieser Störung bei männlichen Pflegekräften nicht signifikant unterscheiden, scheint eine geschlechtsspezifische Differenzierung für epidemiologische Analysen von geringerer Bedeutung zu sein.
Wichtiger ist die Frage, mit welchen Untersuchungsinstrumenten Rückenschmerzzustände und deren Abstufungen erforscht werden sollten. Neben der Interpretation von Unfall-, Entschädigungs- und Behandlungsstatistiken findet man in der internationalen Literatur häufig einen retrospektiv angewendeten standardisierten Fragebogen, der von der getesteten Person auszufüllen ist. Andere Untersuchungsansätze arbeiten mit klinischen Untersuchungsverfahren wie orthopädischen Funktionsuntersuchungen oder radiologischen Screeningverfahren. Schließlich verwenden neuere Untersuchungsansätze auch biomechanische Modellierung und direkte oder Videobeobachtung, um die Pathophysiologie der Arbeitsleistung zu untersuchen, insbesondere im lumbo-sakralen Bereich (siehe Hagberg et al. 1993 und 1995).
Eine epidemiologische Bestimmung des Ausmaßes des Problems anhand von selbstberichteten Inzidenz- und Prävalenzraten bereitet jedoch ebenfalls Schwierigkeiten. Kulturanthropologische Studien und Vergleiche von Gesundheitssystemen haben gezeigt, dass Schmerzempfindungen nicht nur zwischen Angehörigen verschiedener Gesellschaften, sondern auch innerhalb von Gesellschaften unterschiedlich sind (Payer 1988). Hinzu kommt die Schwierigkeit, die Intensität des Schmerzes, ein subjektives Erlebnis, objektiv einzustufen. Schließlich führt die vorherrschende Meinung unter Pflegekräften, dass „Rückenschmerzen mit der Arbeit einhergehen“, zu einer Untererfassung.
Internationale Vergleiche, die auf Analysen staatlicher Statistiken zu Berufskrankheiten basieren, sind für die wissenschaftliche Bewertung dieser Störung unzuverlässig, da die Gesetze und Vorschriften in Bezug auf Berufskrankheiten in den verschiedenen Ländern unterschiedlich sind. Darüber hinaus gibt es innerhalb eines einzelnen Landes die Binsenweisheit, dass solche Daten nur so zuverlässig sind wie die Berichte, auf denen sie basieren.
Zusammenfassend haben viele Studien festgestellt, dass 60 bis 80 % aller Pflegekräfte (durchschnittlich 30 bis 40 Jahre alt) im Laufe ihres Berufslebens mindestens einmal Rückenschmerzen hatten. Die gemeldeten Inzidenzraten überschreiten in der Regel nicht 10 %. Bei der Klassifizierung von Rückenschmerzen hat es sich als hilfreich erwiesen, dem Vorschlag von Nachemson und Anderson (1982) zu folgen, zwischen Rückenschmerzen und Rückenschmerzen mit Ischias zu unterscheiden. In einer noch unveröffentlichten Studie erwies sich eine subjektive Ischiasbeschwerde als hilfreich bei der Einordnung der Ergebnisse nachfolgender CT-Scans (computergestützte Tomographie) und Magnetresonanztomographie (MRT).
Wirtschaftliche Kosten
Die Schätzungen der volkswirtschaftlichen Kosten gehen stark auseinander, teilweise abhängig von den Möglichkeiten und Bedingungen der Diagnose, Behandlung und Entschädigung, die zu dem jeweiligen Zeitpunkt und/oder Ort zur Verfügung stehen. So schätzte Snook (1976b) in den USA für 1988 die Kosten von Rückenschmerzen auf insgesamt 14 Milliarden US-Dollar, während für 25 Gesamtkosten von 1983 Milliarden US-Dollar berechnet wurden. Die Berechnungen von Holbrook et al. (1984), die die Kosten für 1984 auf insgesamt knapp 16 Milliarden US-Dollar schätzten, scheinen am zuverlässigsten zu sein. Im Vereinigten Königreich sind laut Ernst und Fialka (2) die Kosten zwischen 1987 und 1989 um schätzungsweise 1994 Milliarden US-Dollar gestiegen. Schätzungen der direkten und indirekten Kosten für 1990 von Cats-Baril und Frymoyer (1991) zeigen, dass die Kosten für Rückenschmerzen weiter gestiegen sind. 1988 berichtete das US Bureau of National Affairs, dass chronische Rückenschmerzen Kosten in Höhe von 80,000 US-Dollar pro chronischem Fall und Jahr verursachen.
In Deutschland sind die beiden größten Berufsgenossenschaften (Berufsgenossenschaften) entwickelte Statistiken, aus denen hervorgeht, dass 1987 etwa 15 Millionen Arbeitstage aufgrund von Rückenschmerzen verloren gingen. Das entspricht etwa einem Drittel aller Fehltage jährlich. Diese Verluste scheinen zuzunehmen, bei gegenwärtigen durchschnittlichen Kosten von 800 DM pro Ausfalltag.
Unabhängig von nationalen Unterschieden und Berufsgruppen kann daher gesagt werden, dass Rückenerkrankungen und deren Behandlung nicht nur ein menschliches und medizinisches Problem, sondern auch eine enorme wirtschaftliche Belastung darstellen. Dementsprechend erscheint es ratsam, der Prävention dieser Störungen in besonders belasteten Berufsgruppen wie der Pflege besondere Aufmerksamkeit zu schenken.
Grundsätzlich sollte bei der Erforschung der Ursachen arbeitsbedingter Erkrankungen des unteren Rückens bei Pflegekräften zwischen solchen unterschieden werden, die auf ein bestimmtes Ereignis oder einen Unfall zurückgeführt werden, und solchen, deren Genese nicht so spezifisch ist. Beide können zu chronischen Rückenschmerzen führen, wenn sie nicht richtig behandelt werden. Aufgrund ihres vermuteten medizinischen Wissens neigen Pflegekräfte viel eher zur Selbstmedikation und Selbstbehandlung ohne Rücksprache mit einem Arzt als andere Gruppen der Erwerbsbevölkerung. Das ist nicht immer ein Nachteil, denn viele Ärzte wissen entweder nicht, wie sie Rückenprobleme behandeln sollen, oder machen kurzen Prozess und verschreiben einfach Beruhigungsmittel und raten zu Wärmeanwendungen an der Stelle. Letzteres spiegelt die oft wiederholte Binsenweisheit „Rückenschmerzen gehören zum Job“ wider oder die Tendenz, Arbeitnehmer mit chronischen Rückenbeschwerden als Simulanten zu betrachten.
Detaillierte Analysen des Arbeitsunfallgeschehens im Bereich der Wirbelsäulenerkrankungen stehen gerade erst am Anfang (vgl. Hagberg et al. 1995). Dies gilt auch für die Analyse sogenannter Beinahe-Unfälle, die in besonderer Weise Aufschluss über die Vorbedingungen eines bestimmten Arbeitsunfalls geben können.
Die Ursache von Erkrankungen des unteren Rückens wird von der Mehrzahl der Studien auf die körperlichen Anforderungen der Pflegearbeit zurückgeführt, dh das Heben, Stützen und Bewegen von Patienten und der Umgang mit schweren und/oder sperrigen Geräten und Materialien, oft ohne ergonomische Hilfsmittel oder die Hilfe von zusätzlichem Personal. Diese Aktivitäten werden oft in ungünstigen Körperpositionen durchgeführt, wo der Stand unsicher ist und wenn der Patient aus Eigenwilligkeit oder Demenz den Bemühungen der Pflegekraft Widerstand leistet. Der Versuch, einen Patienten am Stürzen zu hindern, führt häufig zu Verletzungen der Pflegekraft oder des Pflegers. Die aktuelle Forschung zeichnet sich jedoch durch eine starke Tendenz aus, von Multikausalität zu sprechen, wobei sowohl die biomechanischen Grundlagen der körperlichen Beanspruchung als auch die anatomischen Voraussetzungen diskutiert werden.
Zusätzlich zu einer fehlerhaften Biomechanik können Verletzungen in solchen Situationen durch Müdigkeit, Muskelschwäche (insbesondere der Bauchmuskeln, Rückenstrecker und Quadrizeps), verminderte Flexibilität von Gelenken und Bändern und verschiedene Formen von Arthritis vorbedingt sein. Übermäßiger psychosozialer Stress kann auf zweierlei Weise dazu beitragen: (1) anhaltende unbewusste Muskelanspannung und -krämpfe, die zu Muskelermüdung und Verletzungsanfälligkeit führen, und (2) Reizung und Ungeduld, die zu unvernünftigen Versuchen führen, übereilt und ohne auf Hilfe zu warten. Eine verbesserte Stressbewältigung und die Verfügbarkeit sozialer Unterstützung am Arbeitsplatz sind hilfreich (Theorell 1989; Bongers et al. 1992), wenn arbeitsbedingte Stressoren nicht beseitigt oder kontrolliert werden können.
Diagnose
Zu den aus der Biomechanik der auf die Wirbelsäule wirkenden Kräfte und aus der Anatomie des Stütz- und Bewegungsapparates abgeleiteten Risikofaktoren, die auf das Arbeitsumfeld zurückzuführen sind, können bestimmte Risikosituationen und -dispositionen hinzukommen. Auch wenn der aktuelle Forschungsstand in diesem Punkt nicht eindeutig ist, gibt es dennoch Hinweise darauf, dass das vermehrte und wiederkehrende Auftreten von psychosozialen Belastungsfaktoren in der Pflegearbeit die Fähigkeit hat, die Sensibilitätsschwelle für körperlich belastende Tätigkeiten zu senken und damit zu einer Erhöhung der Sensibilität beiträgt Verletzlichkeit. In jedem Fall scheint in diesem Zusammenhang weniger entscheidend zu sein, ob solche Belastungsfaktoren vorliegen, als vielmehr, wie das Pflegepersonal mit diesen in einer belastenden Situation umgeht und ob es mit sozialer Unterstützung am Arbeitsplatz rechnen kann (Theorell 1989; Bongers et al. 1992).
Die richtige Diagnose von Rückenschmerzen erfordert eine vollständige Krankengeschichte und eine detaillierte Berufsanamnese, einschließlich Unfällen, die zu Verletzungen oder Beinahe-Unfällen und früheren Episoden von Rückenschmerzen führten. Die körperliche Untersuchung sollte eine Bewertung des Gangs und der Körperhaltung, eine Palpation auf empfindliche Bereiche und eine Bewertung der Muskelkraft, des Bewegungsumfangs und der Gelenkflexibilität umfassen. Beschwerden über Beinschwäche, Taubheitsbereiche und Schmerzen, die unterhalb des Knies ausstrahlen, sind Indikationen für eine neurologische Untersuchung zum Nachweis einer Beteiligung des Rückenmarks und/oder peripherer Nerven. Psychosoziale Probleme können durch vernünftiges Sondieren des emotionalen Status, der Einstellungen und der Schmerztoleranz aufgedeckt werden.
Radiologische Untersuchungen und Scans sind selten hilfreich, da das Problem in den allermeisten Fällen eher in den Muskeln und Bändern als in den knöchernen Strukturen liegt. Tatsächlich werden knöcherne Anomalien bei vielen Personen gefunden, die noch nie Rückenschmerzen hatten; Die Zurückschreibung der Rückenschmerzen auf solche radiologischen Befunde wie Bandscheibenraumverengung oder Spondylose kann zu einer unnötig heldenhaften Behandlung führen. Eine Myelographie sollte nicht durchgeführt werden, es sei denn, eine Wirbelsäulenoperation wird in Betracht gezogen.
Klinische Labortests sind hilfreich bei der Beurteilung des allgemeinen Gesundheitszustands und können hilfreich sein, um systemische Erkrankungen wie Arthritis aufzudecken.
Behandlung
Abhängig von der Art der Störung sind verschiedene Behandlungsmethoden indiziert. Neben ergonomischen Interventionen zur Ermöglichung der Rückkehr verletzter Beschäftigter an den Arbeitsplatz können chirurgische, invasiv-radiologische, pharmakologische, physikalische, physiotherapeutische und auch psychotherapeutische Behandlungsansätze – teilweise in Kombination – erforderlich sein (Hofmann et al. 1994). Aber auch hier heilt die überwiegende Mehrheit der Fälle unabhängig von der angebotenen Therapie. Die Behandlung wird weiter in besprochen Fallstudie: Behandlung von Rückenschmerzen.
Prävention im Arbeitsumfeld
Die primäre Prävention von Rückenschmerzen am Arbeitsplatz umfasst die Anwendung ergonomischer Prinzipien und den Einsatz technischer Hilfsmittel, verbunden mit körperlicher Konditionierung und Schulung der Beschäftigten.
Trotz der häufigen Vorbehalte des Pflegepersonals gegenüber dem Einsatz technischer Hilfsmittel zum Heben, Positionieren und Bewegen von Patienten nimmt die Bedeutung ergonomischer Präventionsansätze zu (vgl. Estryn-Béhar, Kaminski und Peigné 1990; Hofmann et al. 1994) .
Neben den großen Systemen (fest installierter Deckenlifter, mobiler Bodenlifter) hat eine Reihe kleiner und einfacher Systeme spürbar Einzug in die Pflegepraxis gehalten (Drehteller, Gehgürtel, Hebekissen, Gleitbretter, Bettleitern, Antirutschmatten). usw). Beim Einsatz dieser Hilfsmittel ist es wichtig, dass der tatsächliche Einsatz in das Pflegekonzept des jeweiligen Pflegebereichs, in dem sie zum Einsatz kommen, passt. Überall dort, wo der Einsatz solcher Hebehilfen im Widerspruch zum praktizierten Pflegekonzept steht, ist die Akzeptanz solcher technischer Hebehilfen durch das Pflegepersonal eher gering.
Auch beim Einsatz von technischen Hilfsmitteln ist die Schulung der Techniken des Hebens, Tragens und Stützens unabdingbar. Lidström und Zachrisson (1973) beschreiben eine schwedische „Rückenschule“, in der in Kommunikation geschulte Physiotherapeuten den Aufbau der Wirbelsäule und ihrer Muskulatur erklären, wie sie in verschiedenen Positionen und Bewegungen funktionieren und was dabei schiefgehen kann, und entsprechendes demonstrieren Hebe- und Handhabungstechniken, die Verletzungen vorbeugen. Klaber Moffet et al. (1986) beschreiben den Erfolg eines ähnlichen Programms im Vereinigten Königreich. Eine solche Hebe- und Trageschulung ist besonders wichtig, wenn aus irgendwelchen Gründen der Einsatz von technischen Hilfsmitteln nicht möglich ist. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass die Ausbildung in solchen Techniken ständig überprüft werden muss; Durch Unterricht erworbenes Wissen wird in der Praxis häufig „verlernt“.
Leider sind die körperlichen Anforderungen, die durch Größe, Gewicht, Krankheit und Positionierung der Patienten entstehen, nicht immer der Kontrolle der Pflegekräfte zugänglich, und sie sind nicht immer in der Lage, die physische Umgebung und die Art und Weise, wie ihre Aufgaben strukturiert sind, zu verändern. Dementsprechend ist es wichtig, dass Einrichtungsleiter und Pflegeverantwortliche in das Bildungsprogramm einbezogen werden, um bei Entscheidungen über Arbeitsumgebung, Ausstattung und Arbeitseinsatz Faktoren für „rückengerechte“ Arbeitsbedingungen zu berücksichtigen. Gleichzeitig muss der Personaleinsatz, insbesondere im Hinblick auf das Pflege-Patienten-Verhältnis und die Verfügbarkeit „helfender Hände“, dem Wohl der Pflegekräfte angemessen sein sowie im Einklang mit dem Pflegekonzept stehen, wie es in den skandinavischen Krankenhäusern der Fall ist Ländern scheint dies vorbildlich gelungen zu sein. Dies wird immer wichtiger, wenn steuerliche Beschränkungen Personalabbau und Kürzungen bei der Anschaffung und Wartung von Ausrüstung erfordern.
Kürzlich entwickelte ganzheitliche Konzepte, die ein solches Training nicht nur als Unterweisung in Hebe- und Tragetechniken am Krankenbett verstehen, sondern als Bewegungsprogramme für Pflegekräfte und Patienten, könnten die Führung für zukünftige Entwicklungen in diesem Bereich übernehmen. Auch Ansätze der „partizipativen Ergonomie“ und Programme der Gesundheitsförderung im Krankenhaus (verstanden als Organisationsentwicklung) müssen als Zukunftsstrategien intensiver diskutiert und erforscht werden (siehe Artikel „Krankenhausergonomie: Ein Rückblick“).
Da auch psychosoziale Belastungsfaktoren eine moderierende Funktion bei der Wahrnehmung und Bewältigung der körperlichen Belastungen durch die Arbeit ausüben, sollten Präventionsprogramme auch darauf achten, dass Kollegen und Vorgesetzte an der Arbeitszufriedenheit arbeiten, Überforderungen der geistigen und körperlichen Leistungsfähigkeit der Beschäftigten vermeiden und bieten ein angemessenes Maß an sozialer Unterstützung.
Präventive Maßnahmen sollten über das Berufsleben hinaus auch bei der Arbeit im Haushalt (Hauswirtschaft und Betreuung von Kleinkindern, die gehoben und getragen werden müssen, sind besondere Gefährdungen) sowie bei Sport- und anderen Freizeitaktivitäten erfolgen. Personen mit anhaltenden oder wiederkehrenden Rückenschmerzen, wie auch immer sie erworben wurden, sollten nicht weniger gewissenhaft sein, ein geeignetes vorbeugendes Regime einzuhalten.
Rehabilitation
Der Schlüssel zu einer schnellen Genesung ist eine frühzeitige Mobilisierung und eine sofortige Wiederaufnahme von Aktivitäten mit Grenzen der Toleranz und des Komforts. Die meisten Patienten mit akuten Rückenverletzungen erholen sich vollständig und kehren ohne Zwischenfälle zu ihrer gewohnten Arbeit zurück. Die Wiederaufnahme eines uneingeschränkten Bewegungsbereichs sollte erst erfolgen, wenn die Übungen die Muskelkraft und -flexibilität vollständig wiederhergestellt und die Angst und Kühnheit, die zu wiederkehrenden Verletzungen führen, verbannt haben. Viele Menschen zeigen eine Neigung zu Rezidiven und Chronifizierung; Für diese ist Physiotherapie in Verbindung mit Bewegung und Kontrolle psychosozialer Faktoren oft hilfreich. Es ist wichtig, dass sie so schnell wie möglich zu irgendeiner Form von Arbeit zurückkehren. Der vorübergehende Verzicht auf anstrengendere Aufgaben und die Begrenzung der Stunden mit einer allmählichen Rückkehr zu uneingeschränkter Aktivität fördern in diesen Fällen eine vollständigere Genesung.
Fitness für die Arbeit
Die Fachliteratur schreibt einem Screening vor Arbeitsantritt nur einen sehr begrenzten prognostischen Wert zu (US Preventive Services Task Force 1989). Ethische Erwägungen und Gesetze wie der Americans with Disabilities Act sprechen gegen ein Screening vor der Einstellung. Es besteht allgemein Einigkeit darüber, dass Röntgenaufnahmen des Rückens vor der Einstellung keinen Wert haben, insbesondere wenn man ihre Kosten und die unnötige Strahlenbelastung berücksichtigt. Neu eingestellte Krankenschwestern und andere Gesundheitsfachkräfte sowie Personen, die von einer Behinderung aufgrund von Rückenschmerzen zurückkehren, sollten auf eine Prädisposition für dieses Problem untersucht und Zugang zu Bildungs- und Konditionsprogrammen erhalten, die dies verhindern.
Fazit
Die sozialen und wirtschaftlichen Auswirkungen von Rückenschmerzen, ein Problem, das besonders bei Pflegekräften weit verbreitet ist, können durch die Anwendung ergonomischer Prinzipien und Technologien bei der Organisation ihrer Arbeit und ihrer Umgebung sowie durch körperliche Konditionierung, die die Kraft und Flexibilität der Haltungsmuskulatur verbessert, minimiert werden , durch Bildung und Training in der Ausführung problematischer Aktivitäten und, wenn Episoden von Rückenschmerzen auftreten, durch eine Behandlung, die ein Minimum an medizinischer Intervention und eine sofortige Rückkehr zur Aktivität betont.