Infektionskrankheiten spielen eine bedeutende Rolle beim weltweiten Auftreten von Berufskrankheiten bei HCWs. Da die Meldeverfahren von Land zu Land unterschiedlich sind und Krankheiten, die in einem Land als berufsbedingt gelten, in einem anderen Land möglicherweise als nicht berufsbedingt eingestuft werden, sind genaue Daten über ihre Häufigkeit und ihren Anteil an der Gesamtzahl der Berufskrankheiten bei HCWs schwer zu erhalten. Die Anteile reichen von etwa 10 % in Schweden (Lagerlöf und Broberg 1989) über etwa 33 % in Deutschland (BGW 1993) bis zu fast 40 % in Frankreich (Estryn-Béhar 1991).

Die Prävalenz von Infektionskrankheiten steht in direktem Zusammenhang mit der Wirksamkeit vorbeugender Maßnahmen wie Impfungen und Postexpositionsprophylaxe. Beispielsweise sank in den 1980er Jahren in Frankreich der Anteil aller viralen Hepatitiden dank der Einführung der Impfung gegen Hepatitis B auf 12.7 % seines ursprünglichen Niveaus (Estryn-Béhar 1991). Dies wurde bereits bemerkt, bevor der Hepatitis-A-Impfstoff verfügbar wurde.

In ähnlicher Weise kann davon ausgegangen werden, dass mit den sinkenden Impfquoten in vielen Ländern (z. B. in der Russischen Föderation und der Ukraine in der ehemaligen Sowjetunion im Zeitraum 1994-1995) die Fälle von Diphtherie und Poliomyelitis unter Gesundheitspersonal zunehmen werden.

Schließlich gelegentliche Infektionen mit Streptokokken, Staphylokokken und Salmonella typhi werden unter Mitarbeitern des Gesundheitswesens gemeldet.

Epidemiologische Studien

Die folgenden Infektionskrankheiten – nach Häufigkeit geordnet – sind die wichtigsten beim weltweiten Auftreten von berufsbedingten Infektionskrankheiten bei Beschäftigten im Gesundheitswesen:

• Hepatitis-B-

• Tuberkulose

• Hepatitis C

• Hepatitis A

• Hepatitis, nicht AE.

Ebenfalls wichtig sind die folgenden (nicht in der Reihenfolge der Häufigkeit):

• Varizellen

• Masern

• Mumps

• Röteln

• Ringelröteln (Parvovirus B 19 Virusinfektionen)

• HIV / AIDS

• Hepatitis D

• EBV-Hepatitis

• CMV-Hepatitis.

Es ist sehr zu bezweifeln, dass die sehr vielen in die Statistik aufgenommenen Fälle von Darminfektionen (z. B. Salmonellen, Shigellen etc.) tatsächlich beruflich bedingt sind, da diese Infektionen in der Regel fäkal/oral übertragen werden.

Über die epidemiologische Bedeutung dieser berufsbedingten Infektionen liegen viele Daten vor, meist in Bezug auf Hepatitis B und deren Prävention, aber auch in Bezug auf Tuberkulose, Hepatitis A und Hepatitis C. Epidemiologische Studien haben sich auch mit Masern, Mumps, Röteln, Windpocken und Ringröteln. Bei ihrer Anwendung muss jedoch zwischen Inzidenzstudien (z. B. Bestimmung der jährlichen Hepatitis-B-Infektionsraten), seroepidemiologischen Prävalenzstudien und anderen Arten von Prävalenzstudien (z. B. Tuberkulintests) unterschieden werden.

Hepatitis B

Das Risiko von Hepatitis-B-Infektionen, die hauptsächlich durch Kontakt mit Blut bei Nadelstichverletzungen übertragen werden, hängt unter Gesundheitspersonal von der Häufigkeit dieser Krankheit in der Bevölkerung ab, in der sie tätig sind. In Nord-, Mittel- und Westeuropa, Australien und Nordamerika kommt sie bei etwa 2 % der Bevölkerung vor. Sie kommt in Süd- und Südosteuropa und den meisten Teilen Asiens bei etwa 7 % der Bevölkerung vor. In Afrika, den nördlichen Teilen Südamerikas und in Ost- und Südostasien wurden Raten von bis zu 20 % beobachtet (Hollinger 1990).

Eine belgische Studie fand heraus, dass sich 500 HCWs in Nordeuropa jedes Jahr mit Hepatitis B infizierten, während die Zahl in Südeuropa bei 5,000 lag (Van Damme und Tormanns 1993). Die Autoren errechneten, dass die jährliche Fallrate für Westeuropa bei etwa 18,200 Beschäftigten im Gesundheitswesen liegt. Davon entwickeln etwa 2,275 schließlich eine chronische Hepatitis, davon etwa 220 eine Leberzirrhose und 44 ein Leberkarzinom.

Eine große Studie mit 4,218 medizinischen Fachkräften in Deutschland, wo etwa 1 % der Bevölkerung positiv auf das Hepatitis-B-Oberflächenantigen (HBsAg) getestet wurde, ergab, dass das Risiko, an Hepatitis B zu erkranken, bei medizinischen Fachkräften etwa 2.5-mal größer ist als in der Allgemeinbevölkerung (Hofmann und Berthold 1989). Die bislang größte Studie mit weltweit 85,985 medizinischen Fachkräften zeigte, dass Mitarbeiter in Dialyse-, Anästhesiologie- und Dermatologieabteilungen das größte Risiko für Hepatitis B aufwiesen (Maruna 1990).

Eine häufig übersehene Quelle der Besorgnis ist der HCW, der eine chronische Hepatitis-B-Infektion hat. Weltweit wurden mehr als 100 Fälle registriert, bei denen die Infektionsquelle nicht der Patient, sondern der Arzt war. Das spektakulärste Beispiel war der Schweizer Arzt, der 41 Patienten infizierte (Grob et al. 1987).

Während der wichtigste Übertragungsmechanismus des Hepatitis-B-Virus eine Verletzung durch eine mit Blut kontaminierte Nadel ist (Hofmann und Berthold 1989), wurde das Virus in einer Reihe anderer Körperflüssigkeiten (z. B. männlicher Samen, Vaginalsekret, Liquor) nachgewiesen und Pleuraexsudat) (CDC 1989).

Tuberkulose

In den meisten Ländern der Welt steht Tuberkulose nach wie vor an erster oder zweiter Stelle der arbeitsbedingten Infektionen bei Gesundheitspersonal (siehe Artikel „Tuberkulose-Prävention, -Kontrolle und -Überwachung“). Viele Studien belegen, dass das Risiko während des gesamten Berufslebens besteht, während der Ausbildungszeit jedoch am größten ist. Beispielsweise zeigte eine kanadische Studie aus den 1970er Jahren, dass die Tuberkuloserate unter weiblichen Krankenschwestern doppelt so hoch war wie die der Frauen in anderen Berufen (Burhill et al. 1985). Und in Deutschland, wo die Tuberkulose-Inzidenz bei etwa 18 pro 100,000 für die Allgemeinbevölkerung liegt, liegt sie bei etwa 26 pro 100,000 bei Beschäftigten im Gesundheitswesen (BGW 1993).

Eine genauere Abschätzung des Tuberkuloserisikos kann aus epidemiologischen Studien auf Basis des Tuberkulintests gewonnen werden. Eine positive Reaktion ist ein Indikator für eine Infektion durch Mycobacterium tuberculosis oder andere Mykobakterien oder eine vorherige Impfung mit dem BCG-Impfstoff. Wenn diese Impfung 20 oder mehr Jahre zurückliegt, wird vermutet, dass der positive Test auf mindestens einen Kontakt mit Tuberkelbazillen hindeutet.

Heute erfolgt der Tuberkulintest mittels Epikutantest, bei dem die Antwort innerhalb von fünf bis sieben Tagen nach dem Aufbringen des „Stempels“ abgelesen wird. Eine großangelegte deutsche Studie auf Basis solcher Hauttests zeigte eine nur mäßig höhere Positivrate bei Angehörigen der Gesundheitsberufe als in der Allgemeinbevölkerung (Hofmann et al. 1993), Langzeitstudien belegen jedoch ein stark erhöhtes Risiko Tuberkulose kommt in einigen Bereichen des Gesundheitswesens vor.

In jüngerer Zeit wurde durch die zunehmende Zahl von Fällen, die mit arzneimittelresistenten Organismen infiziert sind, Besorgnis ausgelöst. Dies ist ein besonderes Anliegen bei der Entwicklung eines prophylaktischen Behandlungsplans für scheinbar gesundes medizinisches Personal, dessen Tuberkulintests nach dem Kontakt mit Patienten mit Tuberkulose positiv „umgewandelt“ wurden.

Hepatitis A

Da das Hepatitis-A-Virus fast ausschließlich über Fäkalien übertragen wird, ist die Zahl der gefährdeten Gesundheitspersonal wesentlich geringer als bei Hepatitis B. Eine frühe Studie in West-Berlin zeigte, dass pädiatrisches Personal am stärksten von dieser Infektion bedroht war (Lange und Masihi 1986). . Diese Ergebnisse wurden anschließend durch eine ähnliche Studie in Belgien bestätigt (Van Damme et al. 1989). In ähnlicher Weise zeigten Studien in Südwestdeutschland ein erhöhtes Risiko für Pflegekräfte, Kinderkrankenschwestern und Putzfrauen (Hofmann et al. 1992; Hofmann, Berthold und Wehrle 1992). Eine in Köln durchgeführte Studie ergab kein Risiko für Altenpfleger im Gegensatz zu höheren Prävalenzraten beim Personal von Kindertagesstätten. Eine andere Studie zeigte ein erhöhtes Hepatitis-A-Risiko bei Kinderkrankenschwestern in Irland, Deutschland und Frankreich; in letzterem wurde ein höheres Risiko bei Mitarbeitern in psychiatrischen Abteilungen festgestellt, die Kinder und Jugendliche behandeln. Schließlich offenbarte eine Studie über Infektionsraten bei Behinderten ein höheres Risiko für die Patienten sowie die sie betreuenden Mitarbeiter (Clemens et al. 1992).

Hepatitis C

Hepatitis C, entdeckt 1989, wird wie Hepatitis B hauptsächlich durch Blut übertragen, das über Nadelstichwunden eingeführt wird. Bis vor kurzem waren jedoch nur begrenzte Daten bezüglich seiner Bedrohung für HCWs vorhanden. Eine 1991 in New York durchgeführte Studie mit 456 Zahnärzten und 723 Kontrollpersonen zeigte eine Infektionsrate von 1.75 % bei den Zahnärzten im Vergleich zu 0.14 % bei den Kontrollpersonen (Klein et al. 1991). Eine deutsche Forschungsgruppe wies die Prävalenz von Hepatitis C in Gefängnissen nach und führte sie auf die große Zahl intravenöser Drogenkonsumenten unter den Insassen zurück (Gaube et al. 1993). Eine österreichische Studie ergab, dass 2.0 % von 294 Gesundheitsfachkräften seropositiv für Hepatitis-C-Antikörper waren, eine Zahl, von der angenommen wird, dass sie viel höher ist als die der Allgemeinbevölkerung (Hofmann und Kunz 1990). Dies wurde durch eine weitere in Köln, Deutschland, durchgeführte Studie über HCWs bestätigt (Chriske und Rossa 1991).

Eine Studie in Freiburg, Deutschland, ergab, dass der Kontakt mit behinderten Bewohnern von Pflegeheimen, insbesondere solchen mit infantiler Zerebralparese und Trisomie-21, Patienten mit Hämophilie und solchen, die von intravenös verabreichten Medikamenten abhängig sind, ein besonderes Risiko für eine Hepatitis C für die dort beteiligten Arbeiter darstellt Pflege. Beim Dialysepersonal wurde eine signifikant erhöhte Prävalenzrate festgestellt und das relative Risiko für alle Beschäftigten im Gesundheitswesen auf 2.5 % geschätzt (allerdings aus einer relativ kleinen Stichprobe berechnet).

Ein möglicher alternativer Infektionsweg wurde 1993 nachgewiesen, als sich nach einem Spritzer ins Auge ein Fall von Hepatitis C entwickelt hatte (Sartori et al. 1993).

Varicella

Studien zur Prävalenz von Windpocken, einer Krankheit, die bei Erwachsenen besonders schwerwiegend ist, bestanden aus Tests auf Windpocken-Antikörper (Anti-VZV), die in angelsächsischen Ländern durchgeführt wurden. So wurde bei 2.9 Krankenhausangestellten im Alter von 241 bis 24 Jahren eine seronegative Rate von 62 % gefunden, bei den unter 7.5-Jährigen jedoch 35 % (McKinney, Horowitz und Baxtiola 1989). Eine andere Studie in einer Kinderklinik ergab eine negative Rate von 5 % unter 2,730 in der Klinik getesteten Personen, aber diese Daten werden weniger beeindruckend, wenn man feststellt, dass die serologischen Tests nur bei Personen durchgeführt wurden, die keine Windpocken in der Vorgeschichte hatten. Ein deutlich erhöhtes Risiko einer Windpockeninfektion für pädiatrisches Krankenhauspersonal zeigte hingegen eine in Freiburg durchgeführte Studie, die bei einer Gruppe von 533 Personen, die in der Krankenhausversorgung, Kinderkrankenhausversorgung und Verwaltung tätig waren, Hinweise auf eine Windpockenimmunität fand bei 85 % der Personen unter 20 Jahren.

Mumps

Bei der Betrachtung des Risikoniveaus einer Mumpsinfektion muss zwischen Ländern unterschieden werden, in denen eine Mumpsimpfung obligatorisch ist, und solchen, in denen diese Impfungen freiwillig sind. Im ersten Fall sind fast alle Kinder und Jugendlichen geimpft, und daher stellt Mumps für das Gesundheitspersonal nur ein geringes Risiko dar. In letzterem, zu dem auch Deutschland gehört, häufen sich Mumps-Fälle. Aufgrund des Mangels an Immunität nehmen die Komplikationen von Mumps zu, insbesondere bei Erwachsenen. Ein Bericht über eine Epidemie bei einer nicht-immunen Inuit-Population auf der Insel St. Laurance (zwischen Sibirien und Alaska gelegen) zeigte die Häufigkeit solcher Mumpskomplikationen wie Orchitis bei Männern, Mastitis bei Frauen und Pankreatitis bei beiden Geschlechtern (Philip, Reinhard u Lackman 1959).

Leider sind epidemiologische Daten zu Mumps bei Gesundheitspersonal sehr spärlich. Eine Studie aus dem Jahr 1986 in Deutschland zeigte, dass die Mumps-Immunitätsrate bei 15- bis 10-Jährigen 84 % betrug, aber mit freiwilliger statt obligatorischer Impfung kann man davon ausgehen, dass diese Rate zurückgegangen ist. Eine Studie aus dem Jahr 1994 mit 774 Personen in Freiburg zeigte ein signifikant erhöhtes Risiko für Angestellte in Kinderkliniken (Hofmann, Sydow und Michaelis 1994).

Masern

Bei Masern ist die Situation ähnlich wie bei Mumps. Aufgrund des hohen Ansteckungsgrades treten bei Erwachsenen Infektionsrisiken auf, wenn ihre Impfraten sinken. Eine US-Studie berichtete von einer Immunitätsrate von über 99 % (Chou, Weil und Arnmow 1986) und zwei Jahre später wurde bei 98 % einer Kohorte von 163 Krankenpflegestudenten eine Immunität festgestellt (Wigand und Grenner 1988). Eine Studie in Freiburg ergab bei Kranken- und Kinderkrankenschwestern Raten von 96 bis 98 %, während die Immunitätsraten bei nichtärztlichem Personal nur 87 bis 90 % betrugen (Sydow und Hofman 1994). Solche Daten würden eine Empfehlung stützen, die Impfung für die allgemeine Bevölkerung obligatorisch zu machen.

Röteln

Röteln liegen in Bezug auf ihre Ansteckungsgefahr zwischen Masern und Mumps. Studien haben gezeigt, dass etwa 10 % der HCWs nicht immun sind (Ehrengut und Klett 1981; Sydow und Hofmann 1994) und daher bei Exposition einem hohen Infektionsrisiko ausgesetzt sind. Obwohl Röteln bei Erwachsenen im Allgemeinen keine schwere Krankheit sind, können sie während der ersten 18 Schwangerschaftswochen für verheerende Auswirkungen auf den Fötus verantwortlich sein: Abort, Totgeburt oder angeborene Defekte (siehe Tabelle 1) (South, Sever und Teratogen 1985; Miller, Vurdien and Farrington 1993). Da diese hergestellt werden können, noch bevor die Frau weiß, dass sie schwanger ist, und da Mitarbeiter des Gesundheitswesens, insbesondere diejenigen, die mit pädiatrischen Patienten in Kontakt kommen, wahrscheinlich exponiert sind, ist es besonders wichtig, dass eine Impfung gefordert (und möglicherweise sogar vorgeschrieben) wird alle weiblichen Gesundheitsfachkräfte im gebärfähigen Alter, die nicht immun sind.

Tabelle 1. Angeborene Anomalien nach Rötelninfektion in der Schwangerschaft

HIV / AIDS

In den 1980er und 1990er Jahren wurden HIV-Serokonversionen (dh eine positive Reaktion bei einer Person, die zuvor als negativ befunden wurde) zu einem geringfügigen Berufsrisiko unter HCWs, obwohl es eindeutig nicht zu vernachlässigen ist. Bis Anfang 1994 wurden Berichte über etwa 24 zuverlässig dokumentierte Fälle und 35 mögliche Fälle in Europa gesammelt (Pérez et al. 1994) und weitere 43 dokumentierte Fälle und 43 mögliche Fälle wurden in den USA gemeldet (CDC 1994a). Leider gibt es außer der Vermeidung von Nadelstichen und anderen Kontakten mit infiziertem Blut oder Körperflüssigkeiten keine wirksamen vorbeugenden Maßnahmen. Einige prophylaktische Therapien für exponierte Personen werden im Artikel „Prävention der berufsbedingten Übertragung von durch Blut übertragbaren Krankheitserregern“ empfohlen und beschrieben.

Andere Infektionskrankheiten

Die anderen zuvor in diesem Artikel aufgeführten Infektionskrankheiten haben sich noch nicht als signifikante Gefahren für medizinisches Personal erwiesen, entweder weil sie nicht erkannt und gemeldet wurden oder weil ihre Epidemiologie noch nicht untersucht wurde. Sporadische Berichte über einzelne Fälle und kleine Häufungen von Fällen legen nahe, dass die Identifizierung und Prüfung serologischer Marker untersucht werden sollte. Eine 33-monatige Studie über Typhus, die von den Centers for Disease Control (CDC) durchgeführt wurde, ergab beispielsweise, dass 11.2 % aller sporadischen Fälle, die nicht mit Ausbrüchen in Verbindung gebracht wurden, bei Labormitarbeitern auftraten, die Stuhlproben untersucht hatten (Blazer et al. 1980).

Die Zukunft wird durch zwei gleichzeitige Probleme getrübt: das Auftauchen neuer Krankheitserreger (z. B. neue Stämme wie Hepatitis G und neue Organismen wie das Ebola-Virus und das Pferde-Morbillivirus, das kürzlich in Australien als tödlich für Pferde und Menschen entdeckt wurde) und das Weiterentwicklung der Arzneimittelresistenz durch bekannte Organismen wie den Tuberkulus-Bazillus. HCWs sind wahrscheinlich die ersten, die systematisch exponiert werden. Daher sind ihre schnelle und genaue Identifizierung und die epidemiologische Untersuchung ihrer Anfälligkeits- und Übertragungsmuster von größter Bedeutung.

Prävention von Infektionskrankheiten bei Beschäftigten im Gesundheitswesen

Das erste Wesentliche bei der Prävention von Infektionskrankheiten ist die Indoktrination aller HCWs, des Hilfspersonals sowie der Angehörigen der Gesundheitsberufe, da Gesundheitseinrichtungen „Brutstätten“ für Infektionen sind und jeder Patient ein potenzielles Risiko darstellt. Dies ist nicht nur für diejenigen wichtig, die direkt an diagnostischen oder therapeutischen Verfahren beteiligt sind, sondern auch für diejenigen, die Blut, Fäkalien und andere biologische Materialien sammeln und handhaben, und für diejenigen, die mit Verbänden, Wäsche, Geschirr und anderen Keimen in Kontakt kommen. In einigen Fällen kann sogar das Einatmen derselben Luft eine mögliche Gefahr darstellen. Jede Gesundheitseinrichtung muss daher ein detailliertes Verfahrenshandbuch entwickeln, in dem diese potenziellen Risiken und die erforderlichen Schritte zu ihrer Beseitigung, Vermeidung oder Kontrolle identifiziert werden. Anschließend muss das gesamte Personal gemäß diesen Verfahren eingewiesen und überwacht werden, um sicherzustellen, dass sie ordnungsgemäß durchgeführt werden. Schließlich müssen alle Verstöße gegen diese Schutzmaßnahmen aufgezeichnet und gemeldet werden, damit eine Überarbeitung und/oder Nachschulung vorgenommen werden kann.

Wichtige Sekundärmaßnahmen sind die Kennzeichnung von Bereichen und Materialien, die besonders infektiös sein können, sowie die Bereitstellung von Handschuhen, Kitteln, Masken, Pinzetten und anderen Schutzausrüstungen. Das Waschen der Hände mit keimtötender Seife und fließendem Wasser (wo immer möglich) schützt nicht nur das medizinische Personal, sondern minimiert auch das Risiko einer Übertragung der Infektion auf Mitarbeiter und andere Patienten.

Alle Blut- und Körperflüssigkeitsproben oder damit befleckte Spritzer und Materialien müssen so behandelt werden, als ob sie infiziert wären. Die Verwendung starrer Kunststoffbehälter für die Entsorgung von Nadeln und anderen scharfen Instrumenten und die Sorgfalt bei der ordnungsgemäßen Entsorgung potenziell infektiöser Abfälle sind wichtige vorbeugende Maßnahmen.

Sorgfältige Krankengeschichten, serologische Tests und Patch-Tests sollten vor oder sobald sich medizinisches Personal zum Dienst meldet, durchgeführt werden. Wo es ratsam ist (und es keine Kontraindikationen gibt), sollten geeignete Impfstoffe verabreicht werden (Hepatitis B, Hepatitis A und Röteln scheinen die wichtigsten zu sein) (siehe Tabelle 2). In jedem Fall kann eine Serokonversion auf eine erworbene Infektion und die Zweckmäßigkeit einer prophylaktischen Behandlung hinweisen.

Tabelle 2. Indikationen für Impfungen bei Beschäftigten im Gesundheitswesen.

Prophylaktische Therapie

Bei manchen Expositionen, wenn bekannt ist, dass der Arbeitnehmer nicht immun ist und einem nachgewiesenen oder höchst vermuteten Infektionsrisiko ausgesetzt war, kann eine prophylaktische Therapie eingeleitet werden. Insbesondere wenn der Arbeitnehmer Anzeichen einer möglichen Immunschwäche aufweist, kann menschliches Immunglobulin verabreicht werden. Wo spezifisches „Hyperimmun“-Serum verfügbar ist, wie bei Mumps und Hepatitis B, ist es vorzuziehen. Bei Infektionen, die sich wie Hepatitis B nur langsam entwickeln, oder bei denen „Auffrischungsdosen“ ratsam sind, wie bei Tetanus, kann ein Impfstoff verabreicht werden. Wenn keine Impfstoffe verfügbar sind, wie bei Meningokokkeninfektionen und Pest, können prophylaktische Antibiotika entweder allein oder als Ergänzung zu Immunglobulin verwendet werden. Prophylaktische Therapien mit anderen Arzneimitteln wurden für Tuberkulose und in jüngerer Zeit für potenzielle HIV-Infektionen entwickelt, wie an anderer Stelle in diesem Kapitel diskutiert wird.

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