Übertragung von Mycobacterium tuberculosis ist ein anerkanntes Risiko in Gesundheitseinrichtungen. Das Ausmaß des Risikos für medizinisches Personal variiert erheblich je nach Art der Gesundheitseinrichtung, der Prävalenz von TB in der Gemeinde, der betreuten Patientenpopulation, der Berufsgruppe des medizinischen Personals, dem Bereich der medizinischen Einrichtung, in dem das medizinische Personal tätig ist, und der Wirksamkeit von Interventionen zur TB-Infektionskontrolle. Das Risiko kann in Bereichen höher sein, in denen Patienten mit Tuberkulose vor der Diagnose und Einleitung einer Tuberkulosebehandlung und Isolationsmaßnahmen versorgt werden (z. B. in Wartebereichen von Kliniken und Notaufnahmen) oder in denen Diagnose- oder Behandlungsverfahren durchgeführt werden, die den Husten anregen. Nosokomiale Übertragung von M. tuberculosis wurde mit engem Kontakt mit Personen mit infektiöser Tuberkulose und mit der Durchführung bestimmter Eingriffe (z. B. Bronchoskopie, endotracheale Intubation und Absaugung, offene Abszessspülung und Autopsie) in Verbindung gebracht. Sputum-Induktion und Aerosolbehandlungen, die Husten auslösen, können ebenfalls das Übertragungspotential erhöhen M. tuberculosis. Personal in Gesundheitseinrichtungen sollte besonders darauf achten, dass eine Übertragung verhindert werden muss M. tuberculosis in solchen Einrichtungen, in denen immungeschwächte Personen (z. B. HIV-infizierte Personen) arbeiten oder betreut werden – insbesondere wenn hustenauslösende Verfahren wie Sputuminduktion und Pentamidin-Aerosolbehandlungen durchgeführt werden.

Übertragung und Pathogenese

M. tuberculosis wird in luftgetragenen Partikeln oder Tröpfchenkernen transportiert, die erzeugt werden können, wenn Personen mit Lungen- oder Kehlkopftuberkulose niesen, husten, sprechen oder singen. Die Partikel haben eine geschätzte Größe von 1 bis 5 μm und normale Luftströmungen können sie für längere Zeit in der Luft halten und sie in einem Raum oder Gebäude verteilen. Eine Ansteckung erfolgt, wenn eine anfällige Person Tröpfchenkerne einatmet M. tuberculosis und diese Tröpfchenkerne durchqueren den Mund oder die Nasengänge, die oberen Atemwege und die Bronchien, um die Lungenbläschen zu erreichen. In den Alveolen angekommen, werden die Organismen von Alveolarmakrophagen aufgenommen und im ganzen Körper verteilt. In der Regel innerhalb von zwei bis zehn Wochen nach der Erstinfektion mit M. tuberculosis, begrenzt die Immunantwort die weitere Vermehrung und Ausbreitung der Tuberkelbazillen; Einige der Bazillen bleiben jedoch viele Jahre inaktiv und lebensfähig. Dieser Zustand wird als latente TB-Infektion bezeichnet. Personen mit einer latenten TB-Infektion haben in der Regel positive Hauttestergebnisse für gereinigtes Proteinderivat (PPD) mit Tuberkulin, aber sie haben keine Symptome einer aktiven TB und sind nicht ansteckend.

Im Allgemeinen Personen, die sich mit infizieren M. tuberculosis haben ein Risiko von etwa 10 %, im Laufe ihres Lebens an aktiver TB zu erkranken. Dieses Risiko ist in den ersten zwei Jahren nach der Infektion am größten. Immungeschwächte Personen haben ein größeres Risiko für das Fortschreiten einer latenten TB-Infektion zu einer aktiven TB-Erkrankung; Die HIV-Infektion ist der stärkste bekannte Risikofaktor für diesen Verlauf. Personen mit latenter TB-Infektion, die sich gleichzeitig mit HIV infizieren, haben ein jährliches Risiko von etwa 8 bis 10 %, an aktiver TB zu erkranken. HIV-Infizierte, die bereits stark immunsupprimiert sind und sich neu anstecken M. tuberculosis haben ein noch größeres Risiko, an aktiver TB zu erkranken.

Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Person, die ausgesetzt ist M. tuberculosis infiziert wird, hängt in erster Linie von der Konzentration infektiöser Tröpfchenkerne in der Luft und der Expositionsdauer ab. Zu den Merkmalen des TB-Patienten, die die Übertragung fördern, gehören:

• Erkrankungen der Lunge, der Atemwege oder des Kehlkopfes

• Vorhandensein von Husten oder anderen forcierten Ausatmungsmaßnahmen

• Vorhandensein von säurefesten Bazillen (AFB) im Sputum

• Versäumnis des Patienten, Mund und Nase beim Husten oder Niesen zu bedecken

• Vorhandensein von Kavitation auf dem Röntgenbild des Brustkorbs

• unangemessene oder kurze Dauer der Chemotherapie

• Verabreichung von Verfahren, die Husten auslösen oder Aerosolisierung verursachen können M. tuberculosis (z. B. Sputum-Induktion).

Zu den Umweltfaktoren, die die Übertragungswahrscheinlichkeit erhöhen, gehören:

• Exposition in relativ kleinen, geschlossenen Räumen

• unzureichende lokale oder allgemeine Belüftung, die zu einer unzureichenden Verdünnung und/oder Entfernung infektiöser Tröpfchenkerne führt

• Umwälzung von Luft, die infektiöse Tröpfchenkerne enthält.

Eigenschaften der exponierten Personen M. tuberculosis die das Infektionsrisiko beeinflussen können, sind nicht so gut definiert. Im Allgemeinen Personen, die zuvor mit infiziert waren M. tuberculosis möglicherweise weniger anfällig für eine nachfolgende Infektion. Bei zuvor infizierten Personen kann es jedoch zu einer erneuten Infektion kommen, insbesondere wenn sie stark immungeschwächt sind. Die Impfung mit Bacille von Calmette und Guérin (BCG) hat wahrscheinlich keinen Einfluss auf das Infektionsrisiko; vielmehr verringert es das Risiko, von einer latenten TB-Infektion zu einer aktiven TB überzugehen. Obwohl allgemein bekannt ist, dass eine HIV-Infektion die Wahrscheinlichkeit des Fortschreitens einer latenten TB-Infektion zu einer aktiven TB erhöht, ist schließlich nicht bekannt, ob eine HIV-Infektion das Infektionsrisiko erhöht, wenn sie einer solchen ausgesetzt wird M. tuberculosis.

Epidemiologie

In letzter Zeit wurden in den Vereinigten Staaten mehrere TB-Ausbrüche bei Personen in Gesundheitseinrichtungen gemeldet. Viele dieser Ausbrüche beinhalteten die Übertragung von multiresistenten Stämmen von M. tuberculosis sowohl für Patienten als auch für medizinisches Personal. Die meisten Patienten und einige der HCWs waren HIV-infizierte Personen, bei denen die Neuinfektion schnell zu einer aktiven Krankheit fortschritt. Die Sterblichkeit im Zusammenhang mit diesen Ausbrüchen war hoch (mit einer Bandbreite von 43 bis 93 %). Darüber hinaus war das Intervall zwischen Diagnose und Tod kurz (mit einer Bandbreite von mittleren Intervallen von 4 bis 16 Wochen). Zu den Faktoren, die zu diesen Ausbrüchen beitrugen, gehörten die verzögerte Diagnose von TB, die verzögerte Erkennung einer Arzneimittelresistenz und der verzögerte Beginn einer wirksamen Therapie, die alle zu einer verlängerten Infektiosität, einem verzögerten Beginn und einer unzureichenden Dauer der TB-Isolation, einer unzureichenden Belüftung in TB-Isolationsräumen und einem TB-Ausfall führten Isolationspraktiken und unzureichende Vorsichtsmaßnahmen für hustenauslösende Verfahren und Mangel an angemessenem Atemschutz.

Grundlagen der TB-Infektionskontrolle

Ein wirksames TB-Infektionskontrollprogramm erfordert eine frühzeitige Erkennung, Isolierung und wirksame Behandlung von Personen mit aktiver TB. Der Schwerpunkt des TB-Infektionskontrollplans sollte auf der Erreichung dieser drei Ziele liegen. In allen Gesundheitseinrichtungen, insbesondere solchen, in denen Personen mit hohem TB-Risiko arbeiten oder behandelt werden, sollten Richtlinien und Verfahren zur TB-Kontrolle entwickelt, regelmäßig überprüft und auf Wirksamkeit bewertet werden, um die Maßnahmen zu bestimmen, die zur Minimierung des Übertragungsrisikos erforderlich sind von M. tuberculosis.

Das TB-Infektionskontrollprogramm sollte auf einer Hierarchie von Kontrollmaßnahmen beruhen. Die erste Ebene der Hierarchie, die die meisten Personen betrifft, verwendet administrative Maßnahmen, die in erster Linie darauf abzielen, das Risiko zu verringern, dass nicht infizierte Personen Personen mit infektiöser TB ausgesetzt werden. Zu diesen Maßnahmen gehören:

• Entwicklung und Umsetzung effektiver schriftlicher Richtlinien und Protokolle, um die schnelle Identifizierung, Isolierung, diagnostische Bewertung und Behandlung von Personen mit wahrscheinlicher Tuberkulose zu gewährleisten

• Umsetzung effektiver Arbeitspraktiken unter HCWs in der Gesundheitseinrichtung (z. B. korrektes Tragen von Atemschutz und geschlossene Türen zu Isolierzimmern)

• Aufklärung, Schulung und Beratung von HCWs über TB

• Screening von HCWs auf TB-Infektion und -Erkrankung.

Die zweite Ebene der Hierarchie ist der Einsatz technischer Kontrollen, um die Ausbreitung zu verhindern und die Konzentration infektiöser Tröpfchenkerne zu reduzieren. Zu diesen Kontrollen gehören:

• direkte Kontrolle der Quelle durch lokale Absaugung

• Steuerung der Richtung des Luftstroms, um eine Kontamination der Luft in Bereichen neben der Infektionsquelle zu verhindern

• Verdünnen und Entfernen kontaminierter Luft durch allgemeine Belüftung

• Luftreinigung durch Luftfilterung oder ultraviolette keimtötende Bestrahlung (UVGI).

Die ersten beiden Ebenen der Hierarchie minimieren die Anzahl der Bereiche in der Gesundheitseinrichtung, in denen eine Exposition gegenüber infektiöser TB auftreten kann, und sie verringern das Risiko in diesen wenigen Bereichen, in denen eine Exposition gegenüber TB besteht, eliminieren es jedoch nicht M. tuberculosis dennoch vorkommen können (z. B. Räume, in denen Patienten mit bekannter oder vermuteter infektiöser Tuberkulose isoliert werden, und Behandlungsräume, in denen an solchen Patienten hustenauslösende oder aerosolerzeugende Verfahren durchgeführt werden). Denn Personen, die solche Räume betreten, können ausgesetzt sein M. tuberculosisDie dritte Hierarchiestufe ist die Verwendung von persönlicher Atemschutzausrüstung in diesen und bestimmten anderen Situationen, in denen das Risiko einer Infektion besteht M. tuberculosis kann relativ höher sein.

Spezifische Maßnahmen zur Verringerung des Übertragungsrisikos von M. tuberculosis das Folgende einschließen:

1.    Zuweisung der Aufsichtsverantwortung für die Gestaltung, Umsetzung, Bewertung und Aufrechterhaltung des TB-Infektionskontrollprogramms an bestimmte Personen in der Gesundheitseinrichtung.

2.    Durchführung einer Risikobewertung zur Bewertung des Übertragungsrisikos von M. tuberculosis in allen Bereichen der Gesundheitseinrichtung, Entwicklung eines schriftlichen TB-Infektionskontrollprogramms auf der Grundlage der Risikobewertung und regelmäßige Wiederholung der Risikobewertung, um die Wirksamkeit des TB-Infektionskontrollprogramms zu bewerten. TB-Infektionskontrollmaßnahmen für jede Gesundheitseinrichtung sollten auf einer sorgfältigen Bewertung des Übertragungsrisikos beruhen M. tuberculosis in dieser besonderen Umgebung. Der erste Schritt bei der Entwicklung des TB-Infektionskontrollprogramms sollte darin bestehen, eine grundlegende Risikobewertung durchzuführen, um das Übertragungsrisiko zu bewerten M. tuberculosis in jedem Bereich und jeder Berufsgruppe in der Einrichtung. Auf der Grundlage des tatsächlichen Risikos können dann geeignete Maßnahmen zur Infektionskontrolle entwickelt werden. Risikobewertungen sollten für alle stationären und ambulanten Einrichtungen (z. B. Arzt- und Zahnarztpraxen) durchgeführt werden. Die Risikoklassifizierung für eine Einrichtung, für einen bestimmten Bereich und für eine bestimmte Berufsgruppe sollte auf dem TB-Profil in der Gemeinde, der Anzahl der in dem Bereich oder der Station aufgenommenen Patienten mit infektiöser TB oder der geschätzten Anzahl von Patienten mit infektiöser TB basieren wem HCWs in einer Berufsgruppe ausgesetzt sein können und die Ergebnisse der Analyse von HCW PPD-Testumwandlungen (falls zutreffend) und möglicher Übertragung von Mensch zu Mensch M. tuberculosis. Unabhängig von der Risikostufe sollte die Behandlung von Patienten mit bekannter oder vermuteter infektiöser TB unverändert bleiben. Der Index des Verdachts auf infektiöse TB bei Patienten, die Häufigkeit von HCW-PPD-Hauttests, die Anzahl der TB-Isolationsräume und andere Faktoren hängen jedoch von der Höhe des Übertragungsrisikos ab M. tuberculosis in der Einrichtung, im Bereich oder in der Berufsgruppe.

3.    Entwicklung, Implementierung und Durchsetzung von Richtlinien und Protokollen, um eine frühzeitige Identifizierung, diagnostische Bewertung und wirksame Behandlung von Patienten mit möglicherweise infektiöser TB sicherzustellen. Eine TB-Diagnose kann für jeden Patienten in Betracht gezogen werden, der an anhaltendem Husten (d. h. Husten, der länger als 3 Wochen anhält) oder anderen Anzeichen oder Symptomen leidet, die mit aktiver TB vereinbar sind (z. B. blutiger Auswurf, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit oder Appetitlosigkeit). Fieber). Der Verdachtsindex für TB variiert jedoch in verschiedenen geografischen Gebieten und hängt von der Prävalenz von TB und anderen Merkmalen der Bevölkerung ab, die von der Einrichtung versorgt wird. Der Verdachtsindex für TB sollte in geografischen Gebieten oder bei Patientengruppen, in denen die Prävalenz von TB hoch ist, sehr hoch sein. Bei Patienten mit Verdacht auf aktive TB sollten geeignete diagnostische Maßnahmen durchgeführt und TB-Vorkehrungen getroffen werden.

4.    Sofortige Triage und angemessene Behandlung von Patienten im ambulanten Bereich, die möglicherweise an infektiöser TB leiden. Die Triage von Patienten in ambulanten Pflegeeinrichtungen und Notaufnahmen sollte energische Anstrengungen beinhalten, um Patienten mit aktiver TB umgehend zu identifizieren. HCWs, die die ersten Ansprechpartner in Einrichtungen sind, die TB-Risikogruppen versorgen, sollten darin geschult werden, Fragen zu stellen, die die Identifizierung von Patienten mit Anzeichen und Symptomen erleichtern, die auf TB hindeuten. Patienten mit Anzeichen oder Symptomen, die auf Tuberkulose hindeuten, sollten umgehend untersucht werden, um die Zeit, die sie in ambulanten Pflegebereichen verbringen, so gering wie möglich zu halten. TB-Vorsichtsmaßnahmen sollten befolgt werden, während die diagnostische Bewertung für diese Patienten durchgeführt wird. TB-Vorsichtsmaßnahmen in der ambulanten Versorgung sollten beinhalten, diese Patienten in einem separaten Bereich getrennt von anderen Patienten und nicht in offenen Wartebereichen zu platzieren (idealerweise in einem Raum oder Gehäuse, das die TB-Isolationsanforderungen erfüllt), diesen Patienten chirurgische Masken zum Tragen zu geben und Anweisungen zu geben dass sie ihre Masken aufbehalten und diesen Patienten Taschentücher geben und sie anweisen, Mund und Nase beim Husten oder Niesen mit den Taschentüchern zu bedecken. Chirurgische Masken sollen verhindern, dass die Atemsekrete der Person, die die Maske trägt, in die Luft gelangen. Patienten mit Verdacht auf Tuberkulose sollten, wenn sie sich nicht in einem TB-Isolationsraum befinden, chirurgische Masken tragen, um das Ausstoßen von Tröpfchenkernen in die Luft zu reduzieren. Diese Patienten müssen keine Partikel-Atemschutzgeräte tragen, die die Luft filtern, bevor sie von der Person, die die Maske trägt, eingeatmet wird. Patienten mit Verdacht auf oder bekannter Tuberkulose sollten niemals ein Beatmungsgerät mit einem Ausatemventil tragen, da das Gerät den Ausstoß von Tröpfchenkernen in die Luft nicht behindern würde.

5.    Sofortige Einleitung und Aufrechterhaltung der TB-Isolation für Personen, die möglicherweise an infektiöser TB leiden und stationär aufgenommen werden. In Krankenhäusern und anderen stationären Einrichtungen sollte jeder Patient, bei dem eine infektiöse TB vermutet wird oder bekannt ist, in einem TB-Isolationsraum untergebracht werden, der die derzeit empfohlenen Belüftungseigenschaften aufweist (siehe unten). Schriftliche Richtlinien für die Einleitung der Isolation sollten die Indikationen für die Isolation, die Person(en), die befugt sind, die Isolation einzuleiten und zu beenden, die zu befolgenden Isolationspraktiken, die Überwachung der Isolation, den Umgang mit Patienten, die sich nicht an die Isolationspraktiken halten, und die Kriterien für angeben Isolation beenden.

6.    Effektive Planung der Entlassungsmodalitäten. Bevor ein TB-Patient aus der Gesundheitseinrichtung entlassen wird, sollten das Personal der Einrichtung und die Gesundheitsbehörden zusammenarbeiten, um die Fortsetzung der Therapie sicherzustellen. Die Entlassungsplanung in der Gesundheitseinrichtung sollte mindestens einen bestätigten ambulanten Termin bei dem Leistungserbringer beinhalten, der den Patienten bis zur Heilung des Patienten betreut, ausreichende Medikamente bis zum ambulanten Termin und die Aufnahme in das Fallmanagement (z Therapie (DOT)) oder aufsuchende Programme des Gesundheitsamtes. Diese Pläne sollten vor der Entlassung des Patienten eingeleitet und umgesetzt werden.

7.    Entwicklung, Installation, Wartung und Bewertung von Lüftungs- und anderen technischen Steuerungen, um das Potenzial einer Exposition in der Luft zu verringern M. tuberculosis. Lokale Absaugung ist eine bevorzugte Technik zur Kontrolle der Quelle und oft die effizienteste Methode zur Eindämmung von Schadstoffen in der Luft, da sie diese Schadstoffe in der Nähe ihrer Quelle einfängt, bevor sie sich verteilen können. Daher sollte die Technik nach Möglichkeit überall dort eingesetzt werden, wo aerosolerzeugende Verfahren durchgeführt werden. Zwei Grundtypen von lokalen Absaugvorrichtungen verwenden Hauben: der umschließende Typ, bei dem die Haube die Infektionsquelle entweder teilweise oder vollständig umschließt, und der äußere Typ, bei dem sich die Infektionsquelle in der Nähe, aber außerhalb der Haube befindet. Vollständig geschlossene Hauben, Kabinen oder Zelte sind Außentypen immer vorzuziehen, da sie besser verhindern können, dass Schadstoffe in die Atemzone des HCW gelangen. Die allgemeine Belüftung kann für verschiedene Zwecke verwendet werden, darunter das Verdünnen und Entfernen kontaminierter Luft, das Steuern von Luftströmungsmustern in Räumen und das Steuern der Richtung des Luftstroms in einer Einrichtung. Die allgemeine Belüftung erhält die Luftqualität durch zwei Prozesse aufrecht: Verdünnung und Entfernung von Luftschadstoffen. Unbelastete Zuluft vermischt sich mit der belasteten Raumluft (dh Verdünnung), die anschließend über das Abluftsystem aus dem Raum entfernt wird. Diese Prozesse verringern die Konzentration von Tröpfchenkernen in der Raumluft. Die empfohlenen allgemeinen Belüftungsraten für Gesundheitseinrichtungen werden normalerweise in der Anzahl der Luftwechsel pro Stunde (ACH) ausgedrückt.

Diese Zahl ist das Verhältnis des pro Stunde in den Raum eintretenden Luftvolumens zum Raumvolumen und entspricht dem Abluftstrom (Q, in Kubikfuß pro Minute) dividiert durch das Raumvolumen (V, in Kubikfuß) multipliziert mit 60 (dh ACH = Q/V x 60). Zur Verringerung der Konzentration von Tröpfchenkernen sollten TB-Isolations- und Behandlungsräume in bestehenden Gesundheitseinrichtungen einen Luftstrom von mehr als 6 ACH haben. Wenn möglich, sollte diese Luftstromrate auf mindestens 12 ACH erhöht werden, indem das Belüftungssystem angepasst oder modifiziert wird oder Hilfsmittel verwendet werden (z. B. Luftumwälzung durch feste HEPA-Filtersysteme oder tragbare Luftreiniger). Der Neubau oder die Renovierung bestehender Gesundheitseinrichtungen sollte so gestaltet werden, dass TB-Isolationsräume einen Luftstrom von mindestens 12 ACH erreichen. Das allgemeine Belüftungssystem sollte so ausgelegt und ausbalanciert sein, dass Luft von weniger kontaminierten (dh saubereren) zu stärker kontaminierten (weniger sauberen) Bereichen strömt. Beispielsweise sollte Luft von Korridoren in TB-Isolationsräume strömen, um die Ausbreitung von Schadstoffen in andere Bereiche zu verhindern. In einigen Spezialbehandlungsräumen, in denen operative und invasive Eingriffe durchgeführt werden, verläuft die Richtung des Luftstroms vom Raum zum Flur, um während dieser Eingriffe für sauberere Luft zu sorgen. Hustenauslösende oder aerosolerzeugende Verfahren (z. B. Bronchoskopie und Spülung tuberkulöser Abszesse) sollten in Räumen mit dieser Art von Luftstrom bei Patienten mit möglicherweise infektiöser TB nicht durchgeführt werden. HEPA-Filter können auf vielfältige Weise eingesetzt werden, um infektiöse Tröpfchenkerne aus Raumluft oder Abluft zu reduzieren oder zu eliminieren. Diese Methoden umfassen die Platzierung von HEPA-Filtern in Abluftkanälen, die Luft aus Kabinen oder Gehäusen in den umgebenden Raum abführen, in Kanälen oder in decken- oder wandmontierten Einheiten, zur Umwälzung von Luft innerhalb eines einzelnen Raums (ortsfeste Umwälzsysteme) in tragbarer Luft Reiniger, in Abluftkanälen zur Entfernung von Tröpfchenkernen aus der nach außen abgeführten Luft, entweder direkt oder über Lüftungsgeräte, und in Kanälen, die Luft aus dem TB-Isolationsraum in das allgemeine Lüftungssystem abführen. Bei jeder Anwendung sollten HEPA-Filter sorgfältig installiert und sorgfältig gewartet werden, um eine angemessene Funktion zu gewährleisten. Für allgemeine Anwendungsbereiche, in denen die Gefahr einer Übertragung von M. tuberculosis relativ hoch ist, können UV-Lampen (UVGI) zusätzlich zur Belüftung zur Verringerung der Konzentration infektiöser Tröpfchenkerne verwendet werden, obwohl die Wirksamkeit solcher Geräte nicht ausreichend bewertet wurde. Ultraviolett (UV)-Einheiten können in einem Raum oder Korridor installiert werden, um die Luft im oberen Teil des Raums zu bestrahlen, oder sie können in Kanälen installiert werden, um Luft zu bestrahlen, die durch die Kanäle strömt.

8.    Entwicklung, Umsetzung, Aufrechterhaltung und Bewertung eines Atemschutzprogramms. Persönlicher Atemschutz (dh Beatmungsgeräte) sollte von Personen verwendet werden, die Räume betreten, in denen Patienten mit bekannter oder vermuteter infektiöser TB isoliert werden, Personen, die bei hustenauslösenden oder aerosolerzeugenden Verfahren an solchen Patienten anwesend sind, und Personen in anderen administrativen Umgebungen und technische Kontrollen schützen sie wahrscheinlich nicht vor dem Einatmen infektiöser Tröpfchenkerne in der Luft. Zu diesen anderen Einstellungen gehören der Transport von Patienten mit möglicherweise infektiöser TB in Notfalltransportfahrzeugen und die dringende chirurgische oder zahnärztliche Versorgung von Patienten mit möglicherweise infektiöser TB, bevor festgestellt wurde, dass der Patient nicht infektiös ist.

9. Aufklärung und Schulung von HCWs über TB, wirksame Methoden zur Verhinderung der Übertragung von M. tuberculosis und die Vorteile medizinischer Screening-Programme. Alle HCWs, einschließlich Ärzte, sollten eine für Personen in ihrer jeweiligen Berufsgruppe relevante Aufklärung über TB erhalten. Idealerweise sollte die Schulung vor der Erstzuweisung durchgeführt werden, und die Notwendigkeit zusätzlicher Schulungen sollte regelmäßig neu bewertet werden (z. B. einmal im Jahr). Das Niveau und die Einzelheiten dieser Schulung variieren je nach den Arbeitspflichten des HCW und dem Risikoniveau in der Einrichtung (oder dem Bereich der Einrichtung), in der der HCW arbeitet. Das Programm kann jedoch die folgenden Elemente enthalten:

• die Grundbegriffe der M. tuberculosis Übertragung, Pathogenese und Diagnose,
  einschließlich Informationen zum Unterschied zwischen latenter und aktiver TB-Infektion
  TB-Erkrankung, die Anzeichen und Symptome von TB und die Möglichkeit einer erneuten Infektion

• das Potenzial einer beruflichen Exposition gegenüber Personen, die an infektiöser Tuberkulose erkrankt sind
  Gesundheitseinrichtung, einschließlich Informationen über die Prävalenz von TB in der
  Gemeinschaft und Einrichtung, die Fähigkeit der Einrichtung, Patienten, die betroffen sind, ordnungsgemäß zu isolieren
  aktive TB und Situationen mit erhöhtem Expositionsrisiko M. tuberculosis

• die Prinzipien und Praktiken der Infektionskontrolle, die das Übertragungsrisiko verringern
  M. tuberculosis, einschließlich Informationen zur Hierarchie der TB-Infektionskontrolle
  Maßnahmen und die schriftlichen Richtlinien und Verfahren der Einrichtung. Standortspezifische Steuerung
  HCWs, die in Bereichen arbeiten, die einer Kontrolle bedürfen, sollten Maßnahmen zur Verfügung gestellt werden
  Maßnahmen zusätzlich zu denen des grundlegenden TB-Infektionskontrollprogramms.

• die Bedeutung einer ordnungsgemäßen Wartung für technische Kontrollen (z. B. Reinigung von UVGI-Lampen und Gewährleistung von Unterdruck in TB-Isolationsräumen)

• den Zweck des PPD-Hauttests, die Bedeutung eines positiven PPD-Testergebnisses und die Bedeutung der Teilnahme am Hauttestprogramm

• die Prinzipien der präventiven Therapie einer latenten TB-Infektion; Diese Grundsätze umfassen die Indikationen, die Anwendung, die Wirksamkeit und die möglichen Nebenwirkungen der Arzneimittel

• die Verantwortung des HCW, bei einer Konversion des PPD-Tests umgehend eine medizinische Untersuchung zu veranlassen
  auftritt oder Symptome auftreten, die durch TB verursacht werden könnten. Medizinische Bewertung wird
  HCWs mit Tuberkulose eine angemessene Therapie ermöglichen und zur Vorbeugung beitragen
  Übertragung von M. tuberculosis an Patienten und andere HCWs.

• die Prinzipien der medikamentösen Therapie bei aktiver TB

• die Wichtigkeit, die Einrichtung zu benachrichtigen, wenn beim HCW eine aktive TB diagnostiziert wird, damit Kontaktuntersuchungsverfahren eingeleitet werden können

• die Verantwortlichkeiten der Einrichtung, die Vertraulichkeit des HCW während zu wahren
  sicherzustellen, dass der HCW, der TB hat, eine angemessene Therapie erhält und nicht
  ansteckend, bevor Sie zum Dienst zurückkehren

• die höheren Risiken, die mit einer TB-Infektion bei Personen verbunden sind, die eine HIV-Infektion haben, oder
  andere Ursachen einer stark beeinträchtigten zellvermittelten Immunität, einschließlich (a) des mehr
  häufige und schnelle Entwicklung einer klinischen TB nach einer Infektion mit M. tuberculosis(b)
  die Unterschiede in der klinischen Darstellung der Krankheit und (c) die hohe Sterblichkeitsrate, die bei solchen Personen mit multipler arzneimittelresistenter TB einhergeht

• die potenzielle Entwicklung einer kutanen Anergie als Immunfunktion (gemessen anhand der CD4+ T-Lymphozytenzahlen) nimmt ab

• Informationen zur Wirksamkeit und Sicherheit der BCG-Impfung und zu den Prinzipien des PPD-Screenings bei BCG-Empfängern

• die Richtlinie der Einrichtung zu freiwilligen Neuzuordnungsoptionen für immungeschwächte HCWs.

10    Entwicklung und Umsetzung eines Programms zur routinemäßigen regelmäßigen Beratung und Untersuchung von HCWs auf aktive TB und latente TB-Infektion. Es sollte ein Tuberkulose-Beratungs-, Screening- und Präventionsprogramm für medizinisches Personal eingerichtet werden, um sowohl medizinisches Personal als auch Patienten zu schützen. HCWs mit positiven PPD-Testergebnissen, PPD-Testumwandlungen oder Symptomen, die auf TB hindeuten, sollten identifiziert, untersucht werden, um eine Diagnose einer aktiven TB auszuschließen, und, falls angezeigt, mit einer Therapie oder einer vorbeugenden Therapie begonnen werden. Darüber hinaus werden die Ergebnisse des HCW-PDD-Screening-Programms zur Bewertung der Wirksamkeit aktueller Praktiken zur Infektionskontrolle beitragen. Aufgrund des erhöhten Risikos einer raschen Progression von einer latenten TB-Infektion zu aktiver TB bei Menschen mit dem humanen Immundefizienzvirus, HIV-infizierten oder anderweitig stark immungeschwächten Personen sollten alle medizinischen Fachkräfte wissen, ob sie an einer Erkrankung leiden oder eine medizinische Behandlung erhalten, die zu einer schwerwiegenden Erkrankung führen kann beeinträchtigte zellvermittelte Immunität. HCWs, die möglicherweise einem Risiko für eine HIV-Infektion ausgesetzt sind, sollten ihren HIV-Status kennen (dh sie sollten ermutigt werden, sich freiwillig beraten zu lassen und sich auf ihren HIV-Antikörper-Status testen zu lassen). Bestehende Richtlinien für Beratung und Tests sollten routinemäßig befolgt werden. Die Kenntnis dieser Bedingungen ermöglicht es dem HCW, geeignete vorbeugende Maßnahmen zu ergreifen und freiwillige Arbeitsversetzungen in Erwägung zu ziehen.

11    ll HCWs sollten über die Notwendigkeit informiert werden, bestehende Empfehlungen zur Infektionskontrolle zu befolgen, um das Risiko einer Exposition gegenüber Infektionserregern zu minimieren; Die Umsetzung dieser Empfehlungen wird das Risiko berufsbedingter Infektionen bei HCWs erheblich verringern. Alle medizinischen Fachkräfte sollten auch über die potenziellen Risiken für schwer immungeschwächte Personen im Zusammenhang mit der Betreuung von Patienten mit einigen Infektionskrankheiten, einschließlich Tuberkulose, informiert werden. Es sollte betont werden, dass die Begrenzung der Exposition gegenüber TB-Patienten die beste Schutzmaßnahme ist, die schwer immunsupprimierte Gesundheitspersonal ergreifen kann, um eine Infektion zu vermeiden M. tuberculosis. HCWs, die eine stark beeinträchtigte zellvermittelte Immunität haben und denen sie möglicherweise ausgesetzt sind M. tuberculosis kann eine Änderung der Arbeitsumgebung in Betracht ziehen, um eine solche Exposition zu vermeiden. HCWs sollten auf die rechtliche Möglichkeit in vielen Gerichtsbarkeiten hingewiesen werden, dass schwer immungeschwächte HCWs sich dafür entscheiden können, freiwillig in Bereiche und Arbeitsaktivitäten zu wechseln, in denen das geringstmögliche Expositionsrisiko besteht M. tuberculosis. Diese Wahl sollte eine persönliche Entscheidung für HCWs sein, nachdem sie über die Risiken für ihre Gesundheit informiert wurden.

12    Arbeitgeber sollten angemessene Vorkehrungen (z. B. alternative Arbeitsaufgaben) für Mitarbeiter treffen, die einen Gesundheitszustand haben, der die zellvermittelte Immunität beeinträchtigt, und die in Umgebungen arbeiten, denen sie möglicherweise ausgesetzt sind M. tuberculosis. HCWs, die bekanntermaßen immungeschwächt sind, sollten an medizinische Fachkräfte überwiesen werden, die die Mitarbeiter individuell bezüglich ihres TB-Risikos beraten können. Auf Anfrage des immungeschwächten HCW sollten Arbeitgeber ein Arbeitsumfeld anbieten, aber nicht zwingen, in dem das HCW das geringstmögliche Risiko einer beruflichen Exposition hätte M. tuberculosis.

13    Alle HCWs sollten darüber informiert werden, dass immunsupprimierte HCWs eine angemessene Nachsorge und Untersuchung auf Infektionskrankheiten, einschließlich TB, durch ihren Arzt erhalten sollten. HCWs, die bekanntermaßen mit HIV infiziert oder anderweitig stark immunsupprimiert sind, sollten zum Zeitpunkt des PPD-Tests auf Hautanergie getestet werden. Es sollte erwogen werden, mindestens alle 6 Monate die immungeschwächten HCWs, die potenziell exponiert sind, erneut zu testen M. tuberculosis aufgrund des hohen Risikos einer schnellen Progression zu aktiver TB, wenn sie sich infizieren.

14    Informationen von Angehörigen der Gesundheitsberufe zu ihrem Immunstatus sollten vertraulich behandelt werden. Wenn der HCW eine freiwillige Arbeitsplatzversetzung beantragt, sollte die Privatsphäre des HCW gewahrt bleiben. Die Einrichtungen sollten über schriftliche Verfahren zum vertraulichen Umgang mit solchen Informationen verfügen.

15    Sofortige Bewertung möglicher Episoden von M. tuberculosis Übertragung in Gesundheitseinrichtungen, einschließlich PPD-Hauttest-Konversionen unter medizinischen Fachkräften, epidemiologisch assoziierte Fälle unter medizinischen Fachkräften oder Patienten und Kontaktpersonen von Patienten oder medizinischen Fachkräften, die an TB erkrankt sind und nicht umgehend identifiziert und isoliert wurden. Epidemiologische Untersuchungen können für mehrere Situationen indiziert sein. Dazu gehören, ohne darauf beschränkt zu sein, das Auftreten von PPD-Testumwandlungen oder aktiver TB bei HCWs, das Auftreten einer möglichen Übertragung von Mensch zu Mensch M. tuberculosis und Situationen, in denen Patienten oder medizinisches Personal mit aktiver Tuberkulose nicht umgehend identifiziert und isoliert werden, wodurch andere Personen in der Einrichtung dieser Gefahr ausgesetzt werden M. tuberculosis. Die allgemeinen Ziele der epidemiologischen Untersuchungen in diesen Situationen sind wie folgt:

• um die Wahrscheinlichkeit einer Übertragung von und einer Infektion zu bestimmen M. tuberculosis in der Einrichtung stattgefunden hat

• um festzustellen, in welchem ​​Umfang M. tuberculosis wurde übermittelt

• um diejenigen Personen zu identifizieren, die exponiert und infiziert wurden, um ihnen eine angemessene klinische Behandlung zu ermöglichen

• Faktoren zu identifizieren, die zur Übertragung und Infektion beigetragen haben könnten, und geeignete Maßnahmen zu ergreifen

• um die Wirksamkeit aller durchgeführten Interventionen zu bewerten und sicherzustellen, dass die Exposition gegenüber und die Übertragung von M. tuberculosis sind gekündigt worden.

16    Koordinierung der Aktivitäten mit dem örtlichen Gesundheitsamt, Betonung der Berichterstattung und Sicherstellung einer angemessenen Entlassungsnachsorge sowie der Fortsetzung und Beendigung der Therapie. Sobald bekannt ist oder vermutet wird, dass ein Patient oder medizinisches Personal an aktiver TB leidet, sollte der Patient oder medizinisches Personal dem Gesundheitsamt gemeldet werden, damit eine angemessene Nachsorge arrangiert und eine Kontaktuntersuchung in der Gemeinde durchgeführt werden kann. Das Gesundheitsamt sollte rechtzeitig vor der Entlassung des Patienten benachrichtigt werden, um die Nachsorge und Fortsetzung der Therapie zu erleichtern. Ein mit dem Patienten bzw. Gesundheitspersonal, dem Gesundheitsamt und der stationären Einrichtung abgestimmter Entlassungsplan sollte umgesetzt werden.

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