Varios países han establecido niveles recomendados de ruido, temperatura e iluminación para hospitales. Sin embargo, estas recomendaciones rara vez se incluyen en las especificaciones dadas a los diseñadores de hospitales. Además, los pocos estudios que examinan estas variables han reportado niveles inquietantes.
ruido
En los hospitales, es importante distinguir entre el ruido generado por máquinas capaz de afectar la audición (por encima de 85 dBA) y el ruido asociado con una degradación del ambiente, el trabajo administrativo y el cuidado (65 a 85 dBA).
Ruido generado por máquinas capaz de afectar la audición
Antes de la década de 1980, algunas publicaciones ya habían llamado la atención sobre este problema. Van Waggoner y Maguire (1977) evaluaron la incidencia de pérdida auditiva entre 100 empleados en un hospital urbano en Canadá. Identificaron cinco zonas en las que los niveles de ruido estaban entre 85 y 115 dBA: la planta eléctrica, la lavandería, la estación de lavado de platos y el departamento de impresión y áreas donde los trabajadores de mantenimiento usaban herramientas manuales o eléctricas. Se observó pérdida de audición en el 48 % de los 50 trabajadores activos en estas áreas ruidosas, en comparación con el 6 % de los trabajadores activos en áreas más tranquilas.
Yassi et al. (1992) realizaron una encuesta preliminar para identificar zonas con niveles de ruido peligrosamente altos en un gran hospital canadiense. Posteriormente se utilizaron la dosimetría y el mapeo integrados para estudiar en detalle estas áreas de alto riesgo. Los niveles de ruido superiores a 80 dBA eran comunes. Se estudió en detalle la lavandería, el procesamiento central, el departamento de nutrición, la unidad de rehabilitación, las tiendas y la planta eléctrica. La dosimetría integrada reveló niveles de hasta 110 dBA en algunos de estos lugares.
Los niveles de ruido en la lavandería de un hospital español superaban los 85 dBA en todos los puestos de trabajo y alcanzaban los 97 dBA en algunas zonas (Montoliu et al. 1992). Se midieron niveles de ruido de 85 a 94 dBA en algunas estaciones de trabajo en la lavandería de un hospital francés (Cabal et al. 1986). Aunque la reingeniería de máquinas redujo el ruido generado por las máquinas de prensado a 78 dBA, este proceso no era aplicable a otras máquinas, debido a su diseño inherente.
Un estudio en los Estados Unidos informó que los instrumentos quirúrgicos eléctricos generan niveles de ruido de 90 a 100 dBA (Willet 1991). En el mismo estudio, se informó que 11 de 24 cirujanos ortopédicos sufrían una pérdida auditiva significativa. Se enfatizó la necesidad de un mejor diseño de instrumentos. Se ha informado que las alarmas de vacío y monitor generan niveles de ruido de hasta 108 dBA (Hodge y Thompson 1990).
Ruido asociado con una degradación del ambiente, el trabajo administrativo y el cuidado
Una revisión sistemática de los niveles de ruido en seis hospitales egipcios reveló la presencia de niveles excesivos en oficinas, salas de espera y pasillos (Noweir y al-Jiffry 1991). Esto se atribuyó a las características de la construcción del hospital y de algunas de las máquinas. Los autores recomendaron el uso de materiales y equipos de construcción más apropiados y la implementación de buenas prácticas de mantenimiento.
El trabajo en las primeras instalaciones informatizadas se vio obstaculizado por la mala calidad de las impresoras y la inadecuada acústica de las oficinas. En la región de París, grupos de cajeros hablaban con sus clientes y procesaban facturas y pagos en una sala abarrotada cuyo techo bajo de yeso no tenía capacidad de absorción acústica. Los niveles de ruido con una sola impresora activa (en la práctica, las cuatro normalmente lo estaban) fueron de 78 dBA para pagos y 82 dBA para facturas.
En un estudio de 1992 de un gimnasio de rehabilitación que constaba de 8 bicicletas de rehabilitación cardíaca rodeadas por cuatro áreas privadas para pacientes, se midieron niveles de ruido de 75 a 80 dBA y de 65 a 75 dBA cerca de las bicicletas de rehabilitación cardíaca y en el área de kinesiología vecina, respectivamente. Niveles como estos dificultan la atención personalizada.
Shapiro y Berland (1972) vieron el ruido en los quirófanos como la “tercera contaminación”, ya que aumenta la fatiga de los cirujanos, ejerce efectos fisiológicos y psicológicos e influye en la precisión de los movimientos. Los niveles de ruido se midieron durante una colecistectomía y durante la ligadura de trompas. Los ruidos irritantes se asociaron con la apertura de un paquete de guantes (86 dBA), la instalación de una plataforma en el piso (85 dBA), el ajuste de la plataforma (75 a 80 dBA), la colocación de instrumentos quirúrgicos entre sí (80 dBA), succión de tráquea de paciente (78 dBA), botella de succión continua (75 a 85 dBA) y tacones de zapatos de enfermera (68 dBA). Los autores recomendaron el uso de plástico resistente al calor, instrumentos menos ruidosos y, para minimizar la reverberación, materiales de fácil limpieza que no sean cerámica o vidrio para paredes, azulejos y techos.
Se han medido niveles de ruido de 51 a 82 dBA y de 54 a 73 dBA en la sala de centrífugas y la sala de analizadores automatizados de un laboratorio analítico médico. El Leq (que refleja la exposición de un turno completo) en la estación de control fue de 70.44 dBA, con 3 horas por encima de los 70 dBA. En la estación técnica, el Leq fue de 72.63 dBA, con 7 horas por encima de los 70 dBA. Se recomendaron las siguientes mejoras: instalar teléfonos con niveles de timbre ajustables, agrupar centrífugas en un cuarto cerrado, mover fotocopiadoras e impresoras e instalar cabinas alrededor de las impresoras.
Atención y comodidad del paciente
En varios países, los límites de ruido recomendados para las unidades de cuidados son 35 dBA durante la noche y 40 dBA durante el día (Turner, King y Craddock 1975). Falk y Woods (1973) fueron los primeros en llamar la atención sobre este punto, en su estudio de los niveles y fuentes de ruido en incubadoras de neonatología, salas de recuperación y dos salas en una unidad de cuidados intensivos. Se midieron los siguientes niveles medios durante un período de 24 horas: 57.7 dBA (74.5 dB) en las incubadoras, 65.5 dBA (80 dB lineal) a la cabeza de los pacientes en la sala de recuperación, 60.1 dBA (73.3 dB) en la unidad de cuidados intensivos unidad y 55.8 dBA (68.1 dB) en una habitación de paciente. Los niveles de ruido en la sala de recuperación y la unidad de cuidados intensivos se correlacionaron con el número de enfermeras. Los autores enfatizaron la probable estimulación del sistema hipofisario-corticoadrenal de los pacientes por estos niveles de ruido y el aumento resultante en la vasoconstricción periférica. También hubo cierta preocupación acerca de la audición de los pacientes que recibieron antibióticos aminoglucósidos. Estos niveles de ruido se consideraron incompatibles con el sueño.
Varios estudios, la mayoría realizados por enfermeras, han demostrado que el control del ruido mejora la recuperación y la calidad de vida de los pacientes. Los informes de investigación realizados en salas de neonatología que atienden a bebés con bajo peso al nacer enfatizaron la necesidad de reducir el ruido causado por el personal, el equipo y las actividades de radiología (Green 1992; Wahlen 1992; Williams y Murphy 1991; Oëler 1993; Lotas 1992; Halm y Alpe 1993). Halm y Alpen (1993) han estudiado la relación entre los niveles de ruido en las unidades de cuidados intensivos y el bienestar psicológico de los pacientes y sus familias (y en casos extremos, incluso de psicosis post-reanimación). El efecto del ruido ambiental sobre la calidad del sueño se ha evaluado rigurosamente en condiciones experimentales (Topf 1992). En las unidades de cuidados intensivos, la reproducción de sonidos pregrabados se asoció con el deterioro de varios parámetros del sueño.
Un estudio de varias salas informó niveles máximos de ruido en la cabeza de los pacientes superiores a 80 dBA, especialmente en unidades de cuidados intensivos y respiratorios (Meyer et al. 1994). Los niveles de iluminación y ruido se registraron continuamente durante siete días consecutivos en una unidad de cuidados intensivos médicos, habitaciones de una y varias camas en una unidad de cuidados respiratorios y una habitación privada. Los niveles de ruido fueron muy altos en todos los casos. El número de picos superiores a 80 dBA fue particularmente alto en las unidades de cuidados intensivos y respiratorios, con un máximo observado entre las 12:00 y las 18:00 horas y un mínimo entre las 00:00 y las 06:00 horas. Se consideró que la privación y la fragmentación del sueño tienen un impacto negativo en el sistema respiratorio de los pacientes y dificultan el destete de los pacientes de la ventilación mecánica.
Blanpain y Estryn-Béhar (1990) encontraron pocas máquinas ruidosas como enceradoras, máquinas de hielo y hornillos en su estudio de diez salas del área de París. Sin embargo, el tamaño y las superficies de las habitaciones podrían reducir o amplificar el ruido generado por estas máquinas, así como el (aunque menor) generado por el paso de automóviles, sistemas de ventilación y alarmas. Los niveles de ruido superiores a 45 dBA (observados en 7 de 10 pabellones) no promovieron el descanso del paciente. Además, el ruido molestaba al personal del hospital que realizaba tareas muy precisas que requerían mucha atención. En cinco de 10 salas, los niveles de ruido en la estación de enfermería alcanzaron los 65 dBA; en dos salas se midieron niveles de 73 dBA. Se midieron niveles superiores a 65 dBA en tres despensas.
En algunos casos, los efectos decorativos arquitectónicos se instituyeron sin pensar en su efecto sobre la acústica. Por ejemplo, las paredes y techos de vidrio han estado de moda desde la década de 1970 y se han utilizado en las oficinas de espacio abierto de admisión de pacientes. Los niveles de ruido resultantes no contribuyen a la creación de un ambiente tranquilo en el que los pacientes a punto de ingresar al hospital puedan completar formularios. Las fuentes en este tipo de vestíbulo generaban un nivel de ruido de fondo de 73 dBA en el mostrador de recepción, lo que obligaba a los recepcionistas a pedir a un tercio de las personas que solicitaban información que se repitieran.
Estrés por calor
Costa, Trinco y Schallenberg (1992) estudiaron el efecto de la instalación de un sistema de flujo laminar, que mantenía la esterilidad del aire, sobre el estrés por calor en un quirófano ortopédico. La temperatura en el quirófano aumentó aproximadamente 3 °C en promedio y podría llegar a 30.2 °C. Esto se asoció a un deterioro del confort térmico del personal de quirófano, que debe llevar ropa muy voluminosa que favorece la retención del calor.
Cabal et al. (1986) analizaron el estrés por calor en la lavandería de un hospital en el centro de Francia antes de su renovación. Observaron que la humedad relativa en la estación de trabajo más caliente, el "maniquí de bata", era del 30 % y la temperatura radiante alcanzaba los 41 °C. Luego de la instalación de vidrio de doble panel y paredes exteriores reflectantes, y la implementación de 10 a 15 cambios de aire por hora, los parámetros de comodidad térmica cayeron dentro de los niveles estándar en todas las estaciones de trabajo, independientemente del clima exterior. Un estudio de la lavandería de un hospital español ha demostrado que las altas temperaturas de bulbo húmedo dan como resultado entornos de trabajo opresivos, especialmente en las áreas de planchado, donde las temperaturas pueden superar los 30 °C (Montoliu et al. 1992).
Blanpain y Estryn-Béhar (1990) caracterizaron el ambiente físico de trabajo en diez salas cuyo contenido laboral ya habían estudiado. La temperatura se midió dos veces en cada una de las diez salas. La temperatura nocturna en las habitaciones de los pacientes puede ser inferior a 22 °C, ya que los pacientes usan cobertores. Durante el día, siempre que los pacientes estén relativamente inactivos, una temperatura de 24 °C es aceptable pero no debe superarse, ya que algunas intervenciones de enfermería requieren un esfuerzo importante.
Las siguientes temperaturas se observaron entre las 07:00 y las 07:30: 21.5 °C en salas de geriatría, 26 °C en una habitación no estéril en la sala de hematología. A las 14:30 de un día soleado, las temperaturas eran las siguientes: 23.5 °C en urgencias y 29 °C en hematología. Las temperaturas de la tarde superaron los 24 °C en 9 de 19 casos. La humedad relativa en cuatro de los cinco pabellones con aire acondicionado general estaba por debajo del 45 % y estaba por debajo del 35 % en dos pabellones.
La temperatura de la tarde también superó los 22 °C en las nueve estaciones de preparación para el cuidado y los 26 °C en tres estaciones de cuidado. La humedad relativa estaba por debajo del 45% en las cinco estaciones de las salas con aire acondicionado. En las despensas, las temperaturas oscilaron entre 18 °C y 28.5 °C.
Se midieron temperaturas de 22 °C a 25 °C en los desagües de orina, donde también había problemas de olores y donde a veces se almacenaba ropa sucia. Se midieron temperaturas de 23 °C a 25 °C en los dos armarios de ropa sucia; una temperatura de 18 °C sería más adecuada.
Las quejas sobre el confort térmico fueron frecuentes en una encuesta de 2,892 mujeres que trabajaban en salas del área de París (Estryn-Béhar et al. 1989a). El 47% de las enfermeras del turno de la mañana y de la tarde y el 37% de las enfermeras del turno de la noche informaron quejas de tener calor a menudo o siempre. Aunque en ocasiones las enfermeras se veían obligadas a realizar trabajos físicamente extenuantes, como hacer varias camas, la temperatura en las distintas habitaciones era demasiado alta para realizar estas actividades cómodamente vistiendo ropa de poliéster-algodón, que dificultan la evaporación, o batas y mascarillas necesarias para la prevención. de infecciones nosocomiales.
Por otro lado, el 46% de las enfermeras del turno de noche y el 26% de las enfermeras del turno de mañana y tarde informaron tener frío a menudo o siempre. Las proporciones que informaron no haber sufrido nunca el resfriado fueron 11% y 26%.
Para conservar energía, la calefacción de los hospitales a menudo se bajaba durante la noche, cuando los pacientes estaban cubiertos. Sin embargo, las enfermeras, que deben permanecer alertas a pesar de las caídas cronobiológicamente mediadas en la temperatura corporal central, debían ponerse chaquetas (no siempre muy higiénicas) alrededor de las 04:00. Al final del estudio, algunas salas instalaron calefacción ambiental ajustable en las estaciones de enfermería.
Los estudios de 1,505 mujeres en 26 unidades realizados por médicos ocupacionales revelaron que la rinitis y la irritación ocular eran más frecuentes entre las enfermeras que trabajaban en habitaciones con aire acondicionado (Estryn-Béhar y Poinsignon 1989) y que el trabajo en ambientes con aire acondicionado estaba relacionado con casi el doble aumento de las dermatosis que probablemente sean de origen ocupacional (odds ratio ajustado de 2) (Delaporte et al. 1990).
Iluminación
Varios estudios han demostrado que la importancia de una buena iluminación aún se subestima en los departamentos administrativos y generales de los hospitales.
Cabal et al. (1986) observaron que los niveles de iluminación en la mitad de las estaciones de trabajo de la lavandería de un hospital no superaban los 100 lux. Los niveles de iluminación después de las renovaciones fueron de 300 lux en todas las estaciones de trabajo, 800 lux en la estación de zurcido y 150 lux entre los túneles de lavado.
Blanpain y Estryn-Béhar (1990) observaron niveles máximos de iluminación nocturna por debajo de 500 lux en 9 de 10 salas. Los niveles de iluminación estaban por debajo de 250 lux en cinco farmacias sin iluminación natural y estaban por debajo de 90 lux en tres farmacias. Cabe recordar que la dificultad para leer las letras pequeñas en las etiquetas que experimentan las personas mayores puede mitigarse aumentando el nivel de iluminación.
La orientación del edificio puede resultar en altos niveles de iluminación durante el día que perturben el descanso de los pacientes. Por ejemplo, en las salas geriátricas, las camas más alejadas de las ventanas recibieron 1,200 lux, mientras que las más cercanas a las ventanas recibieron 5,000 lux. Las únicas cortinas de ventana disponibles en estas habitaciones eran persianas sólidas y las enfermeras no podían brindar atención en las habitaciones de cuatro camas cuando estaban cerradas. En algunos casos, las enfermeras pegaban papel en las ventanas para brindar algo de alivio a los pacientes.
La iluminación en algunas unidades de cuidados intensivos es demasiado intensa para permitir que los pacientes descansen (Meyer et al. 1994). El efecto de la iluminación sobre el sueño de los pacientes ha sido estudiado en salas de neonatología por enfermeras norteamericanas y alemanas (Oëler 1993; Boehm y Bollinger 1990).
En un hospital, los cirujanos preocupados por los reflejos de los azulejos blancos solicitaron la renovación del quirófano. Se redujeron los niveles de iluminación fuera de la zona libre de sombras (15,000 a 80,000 lux). Sin embargo, esto resultó en niveles de solo 100 lux en la superficie de trabajo de las enfermeras de instrumentación, 50 a 150 lux en la unidad de pared utilizada para almacenar el equipo, 70 lux en la cabeza de los pacientes y 150 lux en la superficie de trabajo de los anestesistas. Para evitar generar un deslumbramiento capaz de afectar la precisión de los movimientos de los cirujanos, se instalaron lámparas fuera de la línea de visión de los cirujanos. Se instalaron reóstatos para controlar niveles de iluminación en la superficie de trabajo de enfermeras entre 300 y 1,000 lux y niveles generales entre 100 y 300 lux.
Construcción de un hospital con amplia iluminación natural
En 1981, se inició la planificación de la construcción del Hospital Saint Mary's en la Isla de Wight con el objetivo de reducir a la mitad los costos de energía (Burton 1990). El diseño final requería un uso extensivo de iluminación natural e incorporó ventanas de doble panel que podían abrirse en el verano. Incluso el quirófano tiene una vista exterior y las salas de pediatría están ubicadas en la planta baja para permitir el acceso a las áreas de juego. Los otros pabellones, en el segundo y tercer piso (superior), están equipados con ventanas e iluminación de techo. Este diseño es muy adecuado para climas templados, pero puede ser problemático donde el hielo y la nieve inhiben la iluminación del techo o donde las altas temperaturas pueden provocar un efecto invernadero significativo.
Arquitectura y Condiciones de Trabajo
El diseño flexible no es multifuncional
Los conceptos predominantes entre 1945 y 1985, en particular el miedo a la obsolescencia instantánea, se reflejaron en la construcción de hospitales polivalentes compuestos por módulos idénticos (Games y Taton-Braen 1987). En el Reino Unido esta tendencia condujo al desarrollo del “sistema Harnes”, cuyo primer producto fue el Hospital Dudley, construido en 1974. Posteriormente se construyeron otros setenta hospitales con los mismos principios. En Francia, se construyeron varios hospitales según el modelo “Fontenoy”.
El diseño del edificio no debe impedir las modificaciones necesarias por la rápida evolución de la práctica y la tecnología terapéuticas. Por ejemplo, los tabiques, los subsistemas de circulación de fluidos y los conductos técnicos deben poder moverse con facilidad. Sin embargo, esta flexibilidad no debe interpretarse como un respaldo al objetivo de la multifuncionalidad completa, un objetivo de diseño que conduce a la construcción de instalaciones poco adecuadas para cualquier especialidad. Por ejemplo, la superficie necesaria para almacenar máquinas, botellas, material desechable y medicamentos es diferente en salas de cirugía, cardiología y geriatría. Si no se reconoce esto, las habitaciones se utilizarán para fines para los que no fueron diseñadas (p. ej., los baños se utilizarán para almacenar botellas).
El Hospital de Loma Linda en California (Estados Unidos) es un ejemplo de mejor diseño hospitalario y ha sido copiado en otros lugares. Aquí, los departamentos de enfermería y medicina técnica están ubicados arriba y abajo de los pisos técnicos; esta estructura de “sándwich” permite un fácil mantenimiento y ajuste de la circulación de fluidos.
Desafortunadamente, la arquitectura del hospital no siempre refleja las necesidades de quienes trabajan allí, y el diseño multifuncional ha sido responsable de los problemas relacionados con la tensión física y cognitiva. Considere una sala de 30 camas compuesta por habitaciones de una y dos camas, en la que solo hay un área funcional de cada tipo (puesto de enfermería, despensa, almacenamiento de materiales desechables, ropa de cama o medicamentos), todo basado en el mismo todo- diseño de propósito. En esta sala, la gestión y dispensación de los cuidados obliga a las enfermeras a cambiar de ubicación con mucha frecuencia, y el trabajo está muy fragmentado. Un estudio comparativo de diez salas ha demostrado que la distancia desde el puesto de enfermería hasta la habitación más lejana es un determinante importante tanto de la fatiga de las enfermeras (en función de la distancia recorrida) como de la calidad de la atención (en función del tiempo que pasan en el hospital). habitaciones de los pacientes) (Estryn-Béhar y Hakim-Serfaty 1990).
Esta discrepancia entre el diseño arquitectónico de espacios, pasillos y materiales, por un lado, y las realidades del trabajo hospitalario, por el otro, ha sido caracterizada por Patkin (1992), en una revisión de los hospitales australianos, como una “debacle” ergonómica. ”.
Análisis preliminar de la organización espacial en las áreas de enfermería
El primer modelo matemático de la naturaleza, propósitos y frecuencia de los movimientos de personal, basado en el Índice de Tráfico de Yale, apareció en 1960 y Lippert lo perfeccionó en 1971. Sin embargo, la atención aislada a un problema puede, de hecho, agravar otros. Por ejemplo, ubicar una estación de enfermeras en el centro del edificio, para reducir las distancias recorridas, puede empeorar las condiciones de trabajo si las enfermeras deben pasar más del 30% de su tiempo en un entorno sin ventanas, conocido por ser una fuente de problemas relacionados con a la iluminación, ventilación y factores psicológicos (Estryn-Béhar y Milanini 1992).
La distancia de las áreas de preparación y almacenamiento de los pacientes es menos problemática en entornos con una alta relación personal-paciente y donde la existencia de un área de preparación centralizada facilita la entrega de suministros varias veces al día, incluso en días festivos. Además, las largas esperas para los ascensores son menos comunes en los hospitales de gran altura con más de 600 camas, donde la cantidad de ascensores no está limitada por restricciones financieras.
Investigación sobre el diseño de unidades hospitalarias específicas pero flexibles
En el Reino Unido, a fines de la década de 1970, el Ministerio de Salud creó un equipo de ergónomos para compilar una base de datos sobre capacitación en ergonomía y sobre la disposición ergonómica de las áreas de trabajo del hospital (Haigh 1992). Ejemplos notables del éxito de este programa incluyen la modificación de las dimensiones del mobiliario de laboratorio para tener en cuenta las demandas del trabajo de microscopía y el rediseño de las salas de maternidad para tener en cuenta el trabajo de las enfermeras y las preferencias de las madres.
Cammock (1981) enfatizó la necesidad de proporcionar áreas separadas de enfermería, públicas y comunes, con entradas separadas para enfermería y áreas públicas, y conexiones separadas entre estas áreas y el área común. Además, no debe haber contacto directo entre el público y las áreas de enfermería.
El Krankenanstalt Rudolfsstiftung es el primer hospital piloto del proyecto “European Healthy Hospitals”. El proyecto piloto vienés consta de ocho subproyectos, uno de los cuales, el proyecto de "Reorganización del servicio", es un intento, en colaboración con ergonomistas, de promover la reorganización funcional del espacio disponible (Pelikan 1993). Por ejemplo, se renovaron todas las habitaciones de una unidad de cuidados intensivos y se instalaron rieles para elevadores de pacientes en los techos de cada habitación.
Un análisis comparativo de 90 hospitales holandeses sugiere que las unidades pequeñas (pisos de menos de 1,500 m2) son los más eficientes, ya que permiten a las enfermeras adaptar su atención a las especificidades de la terapia ocupacional y la dinámica familiar de los pacientes (Van Hogdalem 1990). Este diseño también aumenta el tiempo que las enfermeras pueden pasar con los pacientes, ya que pierden menos tiempo en cambios de ubicación y están menos sujetos a la incertidumbre. Finalmente, el uso de unidades pequeñas reduce el número de áreas de trabajo sin ventanas.
Un estudio realizado en el sector de la administración de la salud en Suecia informó un mejor desempeño de los empleados en edificios que incorporan oficinas individuales y salas de conferencias, en comparación con un plan abierto (Ahlin 1992). La existencia en Suecia de un instituto dedicado al estudio de las condiciones laborales en los hospitales, y de una legislación que obliga a consultar a los representantes de los trabajadores tanto antes como durante todos los proyectos de construcción o renovación, ha dado lugar al recurso habitual al diseño participativo basado en la formación y la intervención ergonómicas. (Tornquist y Ullmark 1992).
Diseño arquitectónico basado en la ergonomía participativa
Los trabajadores deben participar en la planificación de los cambios de comportamiento y organizativos asociados a la ocupación de un nuevo espacio de trabajo. La adecuada organización y equipamiento de un lugar de trabajo requiere tener en cuenta los elementos organizativos que requieren modificación o énfasis. Dos ejemplos detallados tomados de dos hospitales ilustran esto.
Estryn-Béhar et al. (1994) reportan los resultados de la remodelación de las áreas comunes de una sala médica y una sala de cardiología del mismo hospital. La ergonomía del trabajo realizado por cada profesión en cada sala se observó durante siete jornadas completas y se discutió durante un período de dos días con cada grupo. Los grupos incluían representantes de todas las ocupaciones (jefes de departamento, supervisores, pasantes, enfermeras, auxiliares de enfermería, camilleros) de todos los turnos. Se dedicó un día entero a desarrollar propuestas arquitectónicas y organizativas para cada problema señalado. Se dedicaron dos días más a la simulación de actividades características por parte de todo el grupo, en colaboración con un arquitecto y un ergonomista, utilizando maquetas modulares de cartón y maquetas a escala de objetos y personas. A través de esta simulación, los representantes de las distintas ocupaciones pudieron ponerse de acuerdo sobre las distancias y la distribución del espacio dentro de cada barrio. Solo después de concluido este proceso se elaboró la especificación de diseño.
El mismo método participativo se utilizó en una unidad de cuidados intensivos cardíacos en otro hospital (Estryn-Béhar et al. 1995a, 1995b). Se constató que en el puesto de enfermería se realizaban cuatro tipos de actividades virtualmente incompatibles:
- preparación para el cuidado, que requiere el uso de una tabla de drenaje y fregadero
- descontaminación, que también utilizó el fregadero
- reunión, redacción y seguimiento; el área utilizada para estas actividades también se utilizó a veces para la preparación de la atención
- almacenamiento de equipos limpios (tres unidades) y almacenamiento de residuos (una unidad).
Estas zonas se superponían y las enfermeras tenían que cruzar el área de reunión-escritura-supervisión para llegar a las otras áreas. Debido a la posición de los muebles, las enfermeras tuvieron que cambiar de dirección tres veces para llegar al escurridor. Las habitaciones de los pacientes se dispusieron a lo largo de un pasillo, tanto para cuidados intensivos regulares como para cuidados altamente intensivos. Las unidades de almacenamiento estaban ubicadas en el extremo más alejado de la sala de la estación de enfermería.
En el nuevo trazado se sustituye la orientación longitudinal de funciones y tráfico de la estación por una lateral que permite la circulación directa y central en una zona libre de muebles. El área de reunión-escritura-monitoreo ahora se encuentra al final de la sala, donde ofrece un espacio tranquilo cerca de las ventanas, sin dejar de ser accesible. Las áreas de preparación de limpio y sucio se ubican a la entrada de la sala y están separadas entre sí por una amplia zona de circulación. Las salas de cuidados intensivos son lo suficientemente grandes como para acomodar equipos de emergencia, un mostrador de preparación y un lavabo profundo. Una pared de vidrio instalada entre las áreas de preparación y las salas de cuidados intensivos asegura que los pacientes en estas salas estén siempre visibles. Se racionalizó y reorganizó el área de almacenamiento principal. Los planos están disponibles para cada área de trabajo y almacenamiento.
Arquitectura, ergonomía y países en vías de desarrollo
Estos problemas también se encuentran en los países en desarrollo; en particular, las renovaciones allí implican con frecuencia la eliminación de salas comunes. La realización del análisis ergonómico identificaría los problemas existentes y ayudaría a evitar nuevos. Por ejemplo, la construcción de salas compuestas por habitaciones de una o dos camas aumenta las distancias que debe recorrer el personal. La atención inadecuada a los niveles de dotación de personal y la disposición de las estaciones de enfermería, las cocinas satélite, las farmacias satélite y las áreas de almacenamiento pueden conducir a reducciones significativas en la cantidad de tiempo que las enfermeras pasan con los pacientes y pueden hacer que la organización del trabajo sea más compleja.
Además, la aplicación en los países en desarrollo del modelo de hospital multifuncional de los países desarrollados no tiene en cuenta las actitudes de las diferentes culturas hacia la utilización del espacio. Manuaba (1992) ha señalado que la disposición de las habitaciones de los hospitales de los países desarrollados y el tipo de equipo médico utilizado no se adaptan bien a los países en desarrollo, y que las habitaciones son demasiado pequeñas para alojar cómodamente a los visitantes, socios esenciales en el proceso curativo.
Higiene y Ergonomía
En entornos hospitalarios, muchas infracciones de la asepsia pueden entenderse y corregirse solo con referencia a la organización del trabajo y el espacio de trabajo. La implementación efectiva de las modificaciones necesarias requiere un análisis ergonómico detallado. Este análisis sirve para caracterizar las interdependencias de las tareas del equipo, en lugar de sus características individuales, e identificar las discrepancias entre el trabajo real y nominal, especialmente el trabajo nominal descrito en los protocolos oficiales.
La contaminación manual fue uno de los primeros objetivos en la lucha contra las infecciones nosocomiales. En teoría, las manos deben lavarse sistemáticamente al entrar y salir de las habitaciones de los pacientes. Aunque la formación inicial y continua de las enfermeras hace hincapié en los resultados de los estudios epidemiológicos descriptivos, la investigación indica problemas persistentes asociados con el lavado de manos. En un estudio realizado en 1987 y que involucró la observación continua de turnos completos de 8 horas en 10 salas, Delaporte et al. (1990) observaron un promedio de 17 lavados de manos por parte de las enfermeras del turno de la mañana, 13 del turno de la tarde y 21 del turno de la noche.
Las enfermeras se lavaron las manos entre la mitad y un tercio de la frecuencia recomendada para el número de contactos con los pacientes (sin siquiera considerar las actividades de preparación para la atención); para los auxiliares de enfermería, la proporción era de un tercio a un quinto. El lavado de manos antes y después de cada actividad es, sin embargo, claramente imposible, tanto en términos de tiempo como de daños en la piel, dada la atomización de la actividad, el número de intervenciones técnicas y la frecuencia de las interrupciones y la consiguiente repetición de los cuidados que debe afrontar el personal. La reducción de las interrupciones del trabajo es, por tanto, fundamental y debe primar sobre la simple reafirmación de la importancia del lavado de manos, que, en cualquier caso, no puede superar las 25 o 30 veces al día.
Se encontraron patrones similares de lavado de manos en un estudio basado en observaciones recolectadas durante 14 días de trabajo completos en 1994 durante la reorganización de las áreas comunes de dos salas de hospitales universitarios (Estryn-Béhar et al. 1994). En todos los casos, las enfermeras habrían sido incapaces de brindar los cuidados requeridos si hubieran regresado a la estación de enfermería para lavarse las manos. En las unidades de estancia corta, por ejemplo, a casi todos los pacientes se les extraen muestras de sangre y posteriormente reciben medicación oral e intravenosa prácticamente al mismo tiempo. La densidad de actividades en determinados momentos también hace imposible el lavado de manos adecuado: en un caso, una enfermera del turno de la tarde responsable de 13 pacientes en una sala médica entró en las habitaciones de los pacientes 21 veces en una hora. Las estructuras de suministro y transmisión de información mal organizadas contribuyeron al número de visitas que se vio obligado a realizar. Ante la imposibilidad de lavarse las manos 21 veces en una hora, la enfermera se las lavaba sólo cuando se trataba de los pacientes más frágiles (es decir, los que sufrían insuficiencia pulmonar).
El diseño arquitectónico basado en la ergonomía tiene en cuenta varios factores que afectan al lavado de manos, especialmente los relacionados con la ubicación y el acceso a los lavabos, pero también la implementación de circuitos “sucios” y “limpios” verdaderamente funcionales. La reducción de interrupciones a través del análisis participativo de la organización ayuda a hacer posible el lavado de manos.