Las enfermedades infecciosas desempeñan un papel importante en la incidencia mundial de enfermedades profesionales en los trabajadores de la salud. Dado que los procedimientos de notificación varían de un país a otro, y dado que las enfermedades consideradas relacionadas con el trabajo en un país pueden clasificarse como no ocupacionales en otro lugar, es difícil obtener datos precisos sobre su frecuencia y su proporción del número total de enfermedades ocupacionales entre los trabajadores de la salud. Las proporciones van desde alrededor del 10% en Suecia (Lagerlöf y Broberg 1989), hasta alrededor del 33% en Alemania (BGW 1993) y casi el 40% en Francia (Estryn-Béhar 1991).

La prevalencia de enfermedades infecciosas está directamente relacionada con la eficacia de las medidas preventivas, como las vacunas y la profilaxis posterior a la exposición. Por ejemplo, durante la década de 1980 en Francia, la proporción de todas las hepatitis virales cayó al 12.7% de su nivel original gracias a la introducción de la vacunación contra la hepatitis B (Estryn-Béhar 1991). Esto se notó incluso antes de que la vacuna contra la hepatitis A estuviera disponible.

De manera similar, se puede suponer que, con la disminución de las tasas de inmunización en muchos países (p. ej., en la Federación Rusa y Ucrania en la antigua Unión Soviética durante 1994-1995), aumentarán los casos de difteria y poliomielitis entre los trabajadores sanitarios.

Finalmente, infecciones ocasionales por estreptococos, estafilococos y Salmonella typhi se están reportando entre los trabajadores de la salud.

Estudios epidemiológicos

Las siguientes enfermedades infecciosas, enumeradas en orden de frecuencia, son las más importantes en la incidencia mundial de enfermedades infecciosas ocupacionales en los trabajadores de la salud:

• la hepatitis B

• tuberculosis

• hepatitis C

• hepatitis A

• hepatitis, no AE.

También son importantes los siguientes (no en orden de frecuencia):

• varicela

• sarampión

• paperas

• rubéola

• Rubéola anillada (infecciones por el virus del parvovirus B 19)

• VIH / SIDA

• hepatitis D

• hepatitis por VEB

• Hepatitis CMV.

Es muy dudoso que los muchos casos de infección entérica (por ejemplo, salmonella, shigella, etc.) que se incluyen a menudo en las estadísticas estén, de hecho, relacionados con el trabajo, ya que estas infecciones se transmiten por vía fecal/oral por regla general.

Hay muchos datos disponibles sobre la importancia epidemiológica de estas infecciones relacionadas con el trabajo, principalmente en relación con la hepatitis B y su prevención, pero también en relación con la tuberculosis, la hepatitis A y la hepatitis C. Los estudios epidemiológicos también se han ocupado del sarampión, las paperas, la rubéola, la varicela y Ringenröteln. Sin embargo, al usarlos, se debe tener cuidado de distinguir entre estudios de incidencia (p. ej., determinación de las tasas anuales de infección por hepatitis B), estudios de prevalencia seroepidemiológicos y otros tipos de estudios de prevalencia (p. ej., pruebas de tuberculina).

Hepatitis B

El riesgo de infecciones por hepatitis B, que se transmiten principalmente a través del contacto con la sangre durante las lesiones por pinchazo de aguja, entre los trabajadores sanitarios, depende de la frecuencia de esta enfermedad en la población a la que atienden. En el norte, centro y oeste de Europa, Australia y América del Norte se encuentra en aproximadamente el 2% de la población. Se encuentra en alrededor del 7% de la población en el sur y sureste de Europa y la mayor parte de Asia. En África, las partes septentrionales de América del Sur y el este y sureste de Asia, se han observado tasas de hasta el 20% (Hollinger 1990).

Un estudio belga encontró que 500 HCW en el norte de Europa se infectaron con hepatitis B cada año, mientras que la cifra en el sur de Europa fue de 5,000 (Van Damme y Tormanns 1993). Los autores calcularon que la tasa anual de casos para Europa occidental es de unos 18,200 trabajadores de la salud. De estos, alrededor de 2,275 finalmente desarrollan hepatitis crónica, de los cuales unos 220 desarrollarán cirrosis hepática y 44 desarrollarán carcinoma hepático.

Un gran estudio que involucró a 4,218 trabajadores de la salud en Alemania, donde aproximadamente el 1% de la población es positiva para el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg), encontró que el riesgo de contraer hepatitis B es aproximadamente 2.5 veces mayor entre los trabajadores de la salud que en la población general (Hofmann y Berthold 1989). El estudio más grande hasta la fecha, que involucró a 85,985 1990 trabajadores de la salud en todo el mundo, demostró que aquellos en los departamentos de diálisis, anestesiología y dermatología tenían mayor riesgo de hepatitis B (Maruna XNUMX).

Una fuente de preocupación que suele pasarse por alto es el HCW que tiene una infección crónica por hepatitis B. Se han registrado más de 100 casos en todo el mundo en los que la fuente de infección no fue el paciente sino el médico. El ejemplo más espectacular fue el médico suizo que infectó a 41 pacientes (Grob et al. 1987).

Si bien el mecanismo más importante para transmitir el virus de la hepatitis B es una lesión por una aguja contaminada con sangre (Hofmann y Berthold 1989), el virus se ha detectado en varios otros fluidos corporales (p. ej., semen masculino, secreciones vaginales, líquido cefalorraquídeo). y exudado pleural) (CDC 1989).

Tuberculosis

En la mayoría de los países del mundo, la tuberculosis continúa ocupando el primer o segundo lugar en importancia de las infecciones relacionadas con el trabajo entre los trabajadores sanitarios (consulte el artículo “Prevención, control y vigilancia de la tuberculosis”). Numerosos estudios han demostrado que si bien el riesgo está presente a lo largo de la vida profesional, es mayor durante el período de formación. Por ejemplo, un estudio canadiense realizado en la década de 1970 demostró que la tasa de tuberculosis entre las enfermeras era el doble que la de las mujeres en otras profesiones (Burhill et al. 1985). Y, en Alemania, donde la incidencia de tuberculosis varía alrededor de 18 por 100,000 26 para la población general, es de alrededor de 100,000 por 1993 XNUMX entre los trabajadores de la salud (BGW XNUMX).

Se puede obtener una estimación más precisa del riesgo de tuberculosis a partir de estudios epidemiológicos basados ​​en la prueba de la tuberculina. Una reacción positiva es un indicador de infección por Mycobacterium tuberculosis u otras micobacterias o una inoculación previa con la vacuna BCG. Si esa inoculación se recibió 20 o más años antes, se presume que la prueba positiva indica al menos un contacto con el bacilo tuberculoso.

Hoy en día, la prueba de la tuberculina se realiza mediante la prueba del parche en la que se lee la respuesta entre cinco y siete días después de la aplicación del “sello”. Un estudio alemán a gran escala basado en tales pruebas cutáneas mostró una tasa de resultados positivos entre los profesionales de la salud que era solo moderadamente más alta que la de la población general (Hofmann et al. 1993), pero los estudios a largo plazo demuestran que un riesgo mucho mayor de la tuberculosis existe en algunas áreas de los servicios de salud.

Más recientemente, se ha generado ansiedad por el creciente número de casos infectados con organismos resistentes a los medicamentos. Este es un tema de particular preocupación al diseñar un régimen profiláctico para trabajadores de la salud aparentemente sanos cuyas pruebas de tuberculina se “convirtieron” en positivas después de la exposición a pacientes con tuberculosis.

Hepatitis A

Dado que el virus de la hepatitis A se transmite casi exclusivamente a través de las heces, el número de trabajadores de la salud en riesgo es sustancialmente menor que el de la hepatitis B. Un estudio inicial realizado en Berlín occidental mostró que el personal pediátrico corría el mayor riesgo de contraer esta infección (Lange y Masihi 1986) . Estos resultados fueron posteriormente confirmados por un estudio similar en Bélgica (Van Damme et al. 1989). De manera similar, estudios en el suroeste de Alemania mostraron un mayor riesgo para enfermeras, enfermeras pediátricas y mujeres de la limpieza (Hofmann et al. 1992; Hofmann, Berthold y Wehrle 1992). Un estudio realizado en Colonia, Alemania, no reveló ningún riesgo para las enfermeras geriátricas en contraste con las tasas de prevalencia más altas entre el personal de los centros de atención infantil. Otro estudio mostró un mayor riesgo de hepatitis A entre enfermeras pediátricas en Irlanda, Alemania y Francia; en el último de ellos se encontró mayor riesgo en trabajadores de unidades psiquiátricas que atienden a niños y jóvenes. Finalmente, un estudio de las tasas de infección entre las personas discapacitadas reveló niveles más altos de riesgo para los pacientes, así como para los trabajadores que los atienden (Clemens et al. 1992).

La hepatitis C

La hepatitis C, descubierta en 1989, al igual que la hepatitis B, se transmite principalmente a través de la sangre introducida a través de heridas punzantes. Sin embargo, hasta hace poco tiempo, los datos relacionados con su amenaza para los trabajadores de la salud han sido limitados. Un estudio de Nueva York de 1991 de 456 dentistas y 723 controles mostró una tasa de infección del 1.75% entre los dentistas en comparación con el 0.14% entre los controles (Klein et al. 1991). Un grupo de investigación alemán demostró la prevalencia de la hepatitis C en las prisiones y la atribuyó al gran número de usuarios de drogas por vía intravenosa entre los reclusos (Gaube et al. 1993). Un estudio austríaco encontró que el 2.0% de 294 miembros del personal de atención médica eran seropositivos para anticuerpos contra la hepatitis C, una cifra que se pensaba que era mucho más alta que la de la población general (Hofmann y Kunz 1990). Esto fue confirmado por otro estudio de TS realizado en Colonia, Alemania (Chriske y Rossa 1991).

Un estudio en Freiburg, Alemania, encontró que el contacto con residentes discapacitados de hogares de ancianos, particularmente aquellos con paresia cerebral infantil y trisomía-21, pacientes con hemofilia y aquellos dependientes de drogas administradas por vía intravenosa presentaban un riesgo particular de hepatitis C para los trabajadores involucrados en su trabajo. cuidado. Se encontró una tasa de prevalencia significativamente mayor en el personal de diálisis y se estimó que el riesgo relativo para todos los trabajadores de la salud era del 2.5% (ciertamente calculado a partir de una muestra relativamente pequeña).

En 1993 se demostró una posible ruta alternativa de infección cuando se demostró que se había desarrollado un caso de hepatitis C después de una salpicadura en el ojo (Sartori et al. 1993).

Varicela

Los estudios de prevalencia de la varicela, enfermedad especialmente grave en adultos, han consistido en pruebas de anticuerpos contra la varicela (anti VZV) realizadas en países anglosajones. Así, se encontró una tasa de seronegatividad del 2.9% entre 241 empleados de hospitales de 24 a 62 años, pero la tasa fue del 7.5% para los menores de 35 años (McKinney, Horowitz y Baxtiola 1989). Otro estudio en una clínica pediátrica arrojó una tasa negativa del 5% entre 2,730 personas analizadas en la clínica, pero estos datos se vuelven menos impresionantes cuando se observa que las pruebas serológicas se realizaron solo en personas sin antecedentes de haber tenido varicela. Sin embargo, un estudio realizado en Freiburg demostró un riesgo significativamente mayor de infección por varicela para el personal del hospital pediátrico, que encontró que, en un grupo de 533 personas que trabajaban en atención hospitalaria, atención y administración de hospitales pediátricos, había evidencia de inmunidad contra la varicela. en el 85% de las personas menores de 20 años.

Paperas

Al considerar los niveles de riesgo de infección de paperas, se debe hacer una distinción entre los países en los que la inmunización contra las paperas es obligatoria y aquellos en los que estas inoculaciones son voluntarias. En el primero, casi todos los niños y jóvenes habrán sido inmunizados y, por lo tanto, las paperas representan poco riesgo para los trabajadores de la salud. En este último, que incluye a Alemania, los casos de paperas son cada vez más frecuentes. Como resultado de la falta de inmunidad, las complicaciones de las paperas han ido en aumento, particularmente entre los adultos. Un informe de una epidemia en una población inuit no inmune en la isla St. Laurance (ubicada entre Siberia y Alaska) demostró la frecuencia de complicaciones de las paperas tales como orquitis en hombres, mastitis en mujeres y pancreatitis en ambos sexos (Philip, Reinhard y Lackmann 1959).

Desafortunadamente, los datos epidemiológicos sobre las paperas entre los trabajadores sanitarios son muy escasos. Un estudio de 1986 en Alemania mostró que la tasa de inmunidad contra las paperas entre los niños de 15 a 10 años era del 84% pero, con la inoculación voluntaria en lugar de la obligatoria, se puede suponer que esta tasa ha ido disminuyendo. Un estudio de 1994 que involucró a 774 personas en Friburgo indicó un riesgo significativamente mayor para los empleados en hospitales pediátricos (Hofmann, Sydow y Michaelis 1994).

Sarampión

La situación con el sarampión es similar a la de las paperas. Como reflejo de su alto grado de contagiosidad, los riesgos de infección entre los adultos surgen a medida que descienden sus tasas de inmunización. Un estudio estadounidense informó una tasa de inmunidad de más del 99% (Chou, Weil y Arnmow 1986) y dos años más tarde se encontró que el 98% de una cohorte de 163 estudiantes de enfermería tenía inmunidad (Wigand y Grenner 1988). Un estudio en Freiburg arrojó tasas del 96 al 98% entre enfermeras y enfermeras pediátricas, mientras que las tasas de inmunidad entre el personal no médico fueron solo del 87 al 90% (Sydow y Hofman 1994). Dichos datos respaldarían una recomendación de que la inmunización sea obligatoria para la población en general.

Rubéola

La rubéola cae entre el sarampión y las paperas con respecto a su contagiosidad. Los estudios han demostrado que alrededor del 10 % de los HCW no son inmunes (Ehrengut y Klett 1981; Sydow y Hofmann 1994) y, por lo tanto, tienen un alto riesgo de infección cuando se exponen. Aunque generalmente no es una enfermedad grave entre los adultos, la rubéola puede ser responsable de efectos devastadores en el feto durante las primeras 18 semanas de embarazo: aborto, muerte fetal o defectos congénitos (ver tabla 1) (South, Sever y Teratogen 1985; Miller, Vurdien y Farrington 1993). Dado que estos pueden producirse incluso antes de que la mujer sepa que está embarazada y que es probable que los trabajadores de la salud, en particular los que están en contacto con pacientes pediátricos, estén expuestos, es especialmente importante que se recomiende la inoculación (y tal vez incluso se exija) para todas las trabajadoras de la salud en edad fértil que no son inmunes.

Cuadro 1. Anomalías congénitas después de la infección por rubéola en el embarazo

VIH / SIDA

Durante las décadas de 1980 y 1990, las seroconversiones del VIH (es decir, una reacción positiva en un individuo que previamente había resultado negativo) se convirtió en un riesgo ocupacional menor entre los trabajadores de la salud, aunque claramente no debía ser ignorado. A principios de 1994, se recopilaron informes de unos 24 casos documentados de manera confiable y 35 casos posibles en Europa (Pérez et al. 1994) con 43 casos adicionales documentados y 43 casos posibles informados en los EE. UU. (CDC 1994a). Desafortunadamente, excepto para evitar pinchazos con agujas y otros contactos con sangre o fluidos corporales infectados, no existen medidas preventivas efectivas. En el artículo “Prevención de la transmisión ocupacional de patógenos sanguíneos” se recomiendan y describen algunos regímenes profilácticos para personas que han estado expuestas.

Otras enfermedades infecciosas

Las otras enfermedades infecciosas enumeradas anteriormente en este artículo aún no han surgido como peligros significativos para los trabajadores de la salud, ya sea porque no se han reconocido ni notificado o porque su epidemiología aún no se ha estudiado. Los informes esporádicos de grupos de casos únicos y pequeños sugieren que se debe explorar la identificación y prueba de marcadores serológicos. Por ejemplo, un estudio de tifus de 33 meses realizado por los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) reveló que el 11.2% de todos los casos esporádicos no asociados con brotes ocurrieron en trabajadores de laboratorio que habían examinado muestras de heces (Blazer et al. 1980).

El futuro se ve empañado por dos problemas simultáneos: la aparición de nuevos patógenos (p. ej., nuevas cepas como la hepatitis G y nuevos organismos como el virus del Ébola y el morbillivirus equino que recientemente se descubrió que son mortales tanto para los caballos como para los humanos en Australia) y la desarrollo continuo de resistencia a los medicamentos por parte de organismos bien reconocidos, como el bacilo de la tuberculosis. Es probable que los HCW sean los primeros en estar sistemáticamente expuestos. Esto hace de suma importancia su pronta y precisa identificación y el estudio epidemiológico de sus patrones de susceptibilidad y transmisión.

Prevención de enfermedades infecciosas entre los trabajadores de la salud

El primer elemento esencial en la prevención de enfermedades infecciosas es el adoctrinamiento de todos los trabajadores de la salud, el personal de apoyo y los profesionales de la salud, en el hecho de que los establecimientos de salud son "semilleros" de infección en los que cada paciente representa un riesgo potencial. Esto es importante no solo para quienes participan directamente en procedimientos diagnósticos o terapéuticos, sino también para quienes recolectan y manipulan sangre, heces y otros materiales biológicos y quienes entran en contacto con apósitos, ropa de cama, platos y otros fómites. En algunos casos, incluso respirar el mismo aire puede ser un posible peligro. Cada establecimiento de salud, por lo tanto, debe desarrollar un manual de procedimientos detallado que identifique estos riesgos potenciales y los pasos necesarios para eliminarlos, evitarlos o controlarlos. Luego, se debe capacitar a todo el personal para que siga estos procedimientos y monitorearlos para asegurarse de que se estén realizando correctamente. Finalmente, todas las fallas de estas medidas de protección deben ser registradas e informadas para que se pueda emprender la revisión y/o readiestramiento.

Las medidas secundarias importantes son el etiquetado de áreas y materiales que pueden ser especialmente infecciosos y la provisión de guantes, batas, máscaras, fórceps y otros equipos de protección. Lavarse las manos con jabón germicida y agua corriente (siempre que sea posible) no solo protegerá al trabajador de la salud, sino que también minimizará el riesgo de que transmita la infección a sus compañeros de trabajo y otros pacientes.

Todos los especímenes de sangre y fluidos corporales o salpicaduras y materiales manchados con ellos deben manipularse como si estuvieran infectados. El uso de recipientes de plástico rígido para el desecho de agujas y otros instrumentos cortantes y la diligencia en el desecho adecuado de desechos potencialmente infecciosos son medidas preventivas importantes.

Se deben realizar historiales médicos cuidadosos, pruebas serológicas y pruebas de parches antes o tan pronto como los trabajadores de la salud se presenten a trabajar. Cuando sea aconsejable (y no existan contraindicaciones), se deben administrar las vacunas adecuadas (la hepatitis B, la hepatitis A y la rubéola parecen ser las más importantes) (ver tabla 2). En cualquier caso, la seroconversión puede indicar una infección adquirida y la conveniencia de un tratamiento profiláctico.

Tabla 2. Indicaciones de vacunación en trabajadores de los servicios de salud.

Terapia profiláctica

En algunas exposiciones, cuando se sabe que el trabajador no es inmune y ha estado expuesto a un riesgo de infección probado o altamente sospechado, se puede instituir una terapia profiláctica. Especialmente si el trabajador presenta algún indicio de posible inmunodeficiencia, se podrá administrar inmunoglobulina humana. Cuando se dispone de suero “hiperinmune” específico, como en el caso de paperas y hepatitis B, es preferible. En infecciones que, como la hepatitis B, pueden desarrollarse lentamente, o se aconsejan dosis de “refuerzo”, como en el tétanos, se puede administrar una vacuna. Cuando no se dispone de vacunas, como en las infecciones por meningococo y la peste, se pueden utilizar antibióticos profilácticos solos o como complemento de la inmunoglobulina. Se han desarrollado regímenes profilácticos de otros fármacos para la tuberculosis y, más recientemente, para posibles infecciones por VIH, como se analiza en otra parte de este capítulo.

Atrás