Transmisión de Mycobacterium tuberculosis es un riesgo reconocido en los establecimientos de salud. La magnitud del riesgo para los HCW varía considerablemente según el tipo de centro de salud, la prevalencia de TB en la comunidad, la población de pacientes atendidos, el grupo ocupacional del HCW, el área del centro de salud en el que trabaja el HCW y la efectividad de las intervenciones de control de la infección de TB. El riesgo puede ser mayor en áreas donde los pacientes con TB reciben atención antes del diagnóstico e inicio del tratamiento de la TB y precauciones de aislamiento (p. ej., en áreas de espera de clínicas y departamentos de emergencia) o donde se realizan procedimientos de diagnóstico o tratamiento que estimulan la tos. transmisión nosocomial de M. tuberculosis se ha asociado con el contacto cercano con personas que tienen TB infecciosa y con la realización de ciertos procedimientos (p. ej., broncoscopia, intubación y succión endotraqueal, irrigación de absceso abierto y autopsia). La inducción de esputo y los tratamientos con aerosoles que inducen la tos también pueden aumentar el potencial de transmisión de M. tuberculosis. El personal de los establecimientos de salud debe estar particularmente alerta a la necesidad de prevenir la transmisión de M. tuberculosis en aquellas instalaciones en las que las personas inmunocomprometidas (p. ej., personas infectadas por el VIH) trabajan o reciben atención, especialmente si se están realizando procedimientos que provocan tos, como la inducción de esputo y tratamientos con pentamidina en aerosol.

Transmisión y Patogénesis

M. tuberculosis se transporta en partículas en el aire, o núcleos de gotitas, que pueden generarse cuando las personas que tienen tuberculosis pulmonar o laríngea estornudan, tosen, hablan o cantan. Las partículas tienen un tamaño estimado de 1 a 5 μm y las corrientes de aire normales pueden mantenerlas en el aire durante períodos de tiempo prolongados y esparcirlas por una habitación o edificio. La infección ocurre cuando una persona susceptible inhala núcleos de gotitas que contienen M. tuberculosis y estos núcleos de gotitas atraviesan la boca o las fosas nasales, el tracto respiratorio superior y los bronquios para llegar a los alvéolos de los pulmones. Una vez en los alvéolos, los macrófagos alveolares absorben los organismos y los diseminan por todo el cuerpo. Por lo general, dentro de dos a diez semanas después de la infección inicial con M. tuberculosis, la respuesta inmunitaria limita la multiplicación y propagación del bacilo tuberculoso; sin embargo, algunos de los bacilos permanecen latentes y viables durante muchos años. Esta condición se conoce como infección de tuberculosis latente. Las personas con infección de TB latente suelen tener resultados positivos en la prueba cutánea de tuberculina derivada de la proteína purificada (PPD), pero no tienen síntomas de TB activa y no son infecciosas.

En general, las personas que se infectan con M. tuberculosis tienen aproximadamente un 10% de riesgo de desarrollar TB activa durante su vida. Este riesgo es mayor durante los primeros dos años después de la infección. Las personas inmunocomprometidas tienen un mayor riesgo de progresión de la infección tuberculosa latente a enfermedad tuberculosa activa; La infección por VIH es el factor de riesgo conocido más fuerte para esta progresión. Las personas con infección de TB latente que se coinfectan con el VIH tienen aproximadamente un 8 a 10% de riesgo por año de desarrollar TB activa. Personas infectadas por el VIH que ya están severamente inmunodeprimidas y que se infectan recientemente con M. tuberculosis tienen un riesgo aún mayor de desarrollar TB activa.

La probabilidad de que una persona expuesta a M. tuberculosis se infectará depende principalmente de la concentración de núcleos de gotitas infecciosas en el aire y la duración de la exposición. Las características del paciente con TB que mejoran la transmisión incluyen:

• enfermedad en los pulmones, las vías respiratorias o la laringe

• presencia de tos u otras medidas espiratorias forzadas

• presencia de bacilos ácido-resistentes (BAAR) en el esputo

• incapacidad del paciente para cubrirse la boca y la nariz al toser o estornudar

• presencia de cavitación en la radiografía de tórax

• Quimioterapia inapropiada o de corta duración.

• administración de procedimientos que pueden inducir la tos o causar la aerosolización de M. tuberculosis (p. ej., inducción de esputo).

Los factores ambientales que aumentan la probabilidad de transmisión incluyen:

• exposición en espacios cerrados relativamente pequeños

• ventilación local o general inadecuada que da como resultado una dilución y/o eliminación insuficientes de los núcleos de gotitas infecciosas

• recirculación de aire que contiene núcleos de gotitas infecciosas.

Características de las personas expuestas a M. tuberculosis que pueden afectar el riesgo de infectarse no están tan bien definidos. En general, las personas que han sido infectadas previamente con M. tuberculosis pueden ser menos susceptibles a infecciones subsiguientes. Sin embargo, la reinfección puede ocurrir entre personas previamente infectadas, especialmente si están gravemente inmunodeprimidas. La vacunación con el bacilo de Calmette y Guérin (BCG) probablemente no afecta el riesgo de infección; más bien, disminuye el riesgo de progresar de una infección de TB latente a una TB activa. Finalmente, aunque está bien establecido que la infección por el VIH aumenta la probabilidad de progresar de una infección de TB latente a una TB activa, se desconoce si la infección por el VIH aumenta el riesgo de infectarse si se expone a M. tuberculosis.

Epidemiología

Recientemente se han informado varios brotes de TB entre personas en centros de atención médica en los Estados Unidos. Muchos de estos brotes involucraron la transmisión de cepas multirresistentes de M. tuberculosis tanto para los pacientes como para los trabajadores sanitarios. La mayoría de los pacientes y algunos de los trabajadores de la salud eran personas infectadas por el VIH en quienes la nueva infección progresó rápidamente a enfermedad activa. La mortalidad asociada con esos brotes fue alta (con un rango de 43 a 93%). Además, el intervalo entre el diagnóstico y la muerte fue breve (con un rango de intervalos medianos de 4 a 16 semanas). Los factores que contribuyeron a estos brotes incluyeron el diagnóstico tardío de la TB, el reconocimiento tardío de la resistencia a los medicamentos y el inicio tardío de la terapia eficaz, todo lo cual dio como resultado una infecciosidad prolongada, el inicio tardío y la duración inadecuada del aislamiento de la TB, la ventilación inadecuada en las salas de aislamiento de la TB, lapsos en el tratamiento de la TB. prácticas de aislamiento y precauciones inadecuadas para los procedimientos que inducen la tos y falta de protección respiratoria adecuada.

Fundamentos del control de la infección de TB

Un programa efectivo de control de la infección de TB requiere la identificación temprana, el aislamiento y el tratamiento efectivo de las personas que tienen TB activa. El énfasis principal del plan de control de infecciones de TB debe estar en el logro de estos tres objetivos. En todos los establecimientos de salud, particularmente aquellos en los que trabajan o reciben atención personas con alto riesgo de TB, se deben desarrollar políticas y procedimientos para el control de la TB, revisarlos periódicamente y evaluar su eficacia para determinar las acciones necesarias para minimizar el riesgo de transmisión. de M. tuberculosis.

El programa de control de infecciones de TB debe basarse en una jerarquía de medidas de control. El primer nivel de la jerarquía, y el que afecta al mayor número de personas, es el uso de medidas administrativas destinadas principalmente a reducir el riesgo de exposición de personas no infectadas a personas que tienen TB infecciosa. Estas medidas incluyen:

• desarrollar e implementar políticas y protocolos escritos efectivos para asegurar la rápida identificación, aislamiento, evaluación diagnóstica y tratamiento de las personas que probablemente tengan TB

• implementar prácticas de trabajo efectivas entre los HCW en el centro de atención médica (p. ej., usar correctamente protección respiratoria y mantener cerradas las puertas de las salas de aislamiento)

• educar, capacitar y asesorar a los trabajadores de la salud sobre la TB

• detección de la infección y la enfermedad de TB en los trabajadores de la salud.

El segundo nivel de la jerarquía es el uso de controles de ingeniería para prevenir la propagación y reducir la concentración de núcleos de gotitas infecciosas. Estos controles incluyen:

• control directo de la fuente utilizando ventilación de extracción local

• controlar la dirección del flujo de aire para evitar la contaminación del aire en áreas adyacentes a la fuente infecciosa

• diluyendo y eliminando el aire contaminado a través de la ventilación general

• limpieza del aire mediante filtración de aire o irradiación germicida ultravioleta (UVGI).

Los primeros dos niveles de la jerarquía minimizan el número de áreas en el establecimiento de salud donde puede ocurrir exposición a la TB infecciosa y reducen, pero no eliminan, el riesgo en aquellas pocas áreas donde la exposición a M. tuberculosis todavía pueden ocurrir (p. ej., salas en las que se aísla a pacientes con TB infecciosa conocida o sospechada y salas de tratamiento en las que se realizan procedimientos que inducen la tos o generan aerosoles en dichos pacientes). Debido a que las personas que ingresan a dichas habitaciones pueden estar expuestas a M. tuberculosis, el tercer nivel de la jerarquía es el uso de equipo de protección respiratoria individual en estas y otras situaciones en las que el riesgo de infección por M. tuberculosis puede ser relativamente mayor.

Medidas específicas para reducir el riesgo de transmisión de M. tuberculosis incluir lo siguiente:

1.    Asignar a personas específicas en el centro de salud la responsabilidad de supervisión para diseñar, implementar, evaluar y mantener el programa de control de infecciones de TB.

2.    Realización de una evaluación de riesgos para evaluar el riesgo de transmisión de M. tuberculosis en todas las áreas del establecimiento de salud, desarrollando un programa escrito de control de la infección de TB basado en la evaluación de riesgos y repitiendo periódicamente la evaluación de riesgos para evaluar la efectividad del programa de control de la infección de TB. Las medidas de control de la infección de TB para cada centro de salud deben basarse en una evaluación cuidadosa del riesgo de transmisión de la enfermedad. M. tuberculosis en ese escenario particular. El primer paso en el desarrollo del programa de control de infecciones de TB debe ser realizar una evaluación de riesgo de referencia para evaluar el riesgo de transmisión de M. tuberculosis en cada área y grupo ocupacional de la instalación. Luego se pueden desarrollar intervenciones apropiadas de control de infecciones sobre la base del riesgo real. Se deben realizar evaluaciones de riesgo para todos los entornos de pacientes hospitalizados y ambulatorios (p. ej., consultorios médicos y dentales). La clasificación de riesgo para un establecimiento, para un área específica y para un grupo ocupacional específico debe basarse en el perfil de TB en la comunidad, el número de pacientes con TB infecciosa admitidos en el área o sala, o el número estimado de pacientes con TB infecciosa. a los que pueden estar expuestos los trabajadores de la salud en un grupo ocupacional y los resultados del análisis de las conversiones de la prueba de PPD de los trabajadores de la salud (cuando corresponda) y la posible transmisión de persona a persona de M. tuberculosis. Independientemente del nivel de riesgo, el manejo de pacientes con TB infecciosa conocida o sospechada no debe variar. Sin embargo, el índice de sospecha de TB infecciosa entre los pacientes, la frecuencia de las pruebas cutáneas de HCW PPD, el número de salas de aislamiento de TB y otros factores dependerán del nivel de riesgo de transmisión de la enfermedad. M. tuberculosis en la instalación, área o grupo ocupacional.

3.    Desarrollar, implementar y hacer cumplir políticas y protocolos para asegurar la identificación temprana, la evaluación diagnóstica y el tratamiento efectivo de los pacientes que pueden tener TB infecciosa. Se puede considerar un diagnóstico de TB para cualquier paciente que tenga tos persistente (es decir, una tos que dure más de 3 semanas) u otros signos o síntomas compatibles con TB activa (p. ej., esputo con sangre, sudores nocturnos, pérdida de peso, anorexia o fiebre). Sin embargo, el índice de sospecha de TB variará en diferentes áreas geográficas y dependerá de la prevalencia de TB y otras características de la población atendida por el establecimiento. El índice de sospecha de TB debe ser muy alto en áreas geográficas o entre grupos de pacientes en los que la prevalencia de TB es alta. Se deben realizar las medidas de diagnóstico apropiadas y se deben implementar las precauciones de TB para los pacientes en los que se sospecha TB activa.

4.    Proporcionar una clasificación rápida y un manejo adecuado de los pacientes en el ámbito ambulatorio que puedan tener TB infecciosa. El triaje de pacientes en entornos de atención ambulatoria y departamentos de emergencia debe incluir esfuerzos vigorosos para identificar rápidamente a los pacientes que tienen TB activa. Los trabajadores de la salud que son los primeros puntos de contacto en los establecimientos que atienden a poblaciones en riesgo de TB deben estar capacitados para hacer preguntas que faciliten la identificación de pacientes con signos y síntomas que sugieran TB. Los pacientes con signos o síntomas que sugieran TB deben ser evaluados de inmediato para minimizar la cantidad de tiempo que están en las áreas de atención ambulatoria. Se deben seguir las precauciones contra la TB mientras se lleva a cabo la evaluación diagnóstica de estos pacientes. Las precauciones contra la TB en el entorno de atención ambulatoria deben incluir colocar a estos pacientes en un área separada de los demás pacientes y no en áreas de espera abiertas (idealmente, en una habitación o recinto que cumpla con los requisitos de aislamiento de la TB), darles a estos pacientes máscaras quirúrgicas para que las usen e instruirles que se mantengan puestas las máscaras y que les den pañuelos desechables a estos pacientes y les indiquen que se cubran la boca y la nariz con los pañuelos desechables al toser o estornudar. Las máscaras quirúrgicas están diseñadas para evitar que las secreciones respiratorias de la persona que usa la máscara entren en el aire. Cuando no se encuentren en una sala de aislamiento de TB, los pacientes con sospecha de TB deben usar mascarillas quirúrgicas para reducir la expulsión de núcleos de gotitas al aire. Estos pacientes no necesitan usar respiradores para partículas, que están diseñados para filtrar el aire antes de que la persona que usa la máscara lo inhale. Los pacientes que se sospecha o se sabe que tienen TB nunca deben usar un respirador que tenga una válvula de exhalación, porque el dispositivo no proporcionaría una barrera para la expulsión de núcleos de gotitas en el aire.

5.    Iniciar y mantener de inmediato el aislamiento de TB para las personas que pueden tener TB infecciosa y que son admitidas en el entorno de pacientes hospitalizados. En hospitales y otras instalaciones para pacientes internados, cualquier paciente que se sospeche o se sepa que tiene TB infecciosa debe ser colocado en una sala de aislamiento de TB que tenga las características de ventilación recomendadas actualmente (ver a continuación). Las políticas escritas para iniciar el aislamiento deben especificar las indicaciones para el aislamiento, la(s) persona(s) autorizada(s) para iniciar y suspender el aislamiento, las prácticas de aislamiento a seguir, el seguimiento del aislamiento, el manejo de los pacientes que no se adhieren a las prácticas de aislamiento y los criterios para suspender el aislamiento.

6.    Planificación eficaz de los arreglos para el alta. Antes de que un paciente con TB sea dado de alta del centro de salud, el personal del centro y las autoridades de salud pública deben colaborar para asegurar la continuación de la terapia. La planificación del alta en el centro de atención de la salud debe incluir, como mínimo, una cita ambulatoria confirmada con el proveedor que atenderá al paciente hasta que se cure, medicación suficiente para tomar hasta la cita ambulatoria y ubicación en el manejo de casos (p. ej., supervisión directa). (DOT)) o programas de extensión del departamento de salud pública. Estos planes deben iniciarse y ponerse en marcha antes del alta del paciente.

7.    Desarrollar, instalar, mantener y evaluar la ventilación y otros controles de ingeniería para reducir el potencial de exposición en el aire a M. tuberculosis. La ventilación de escape local es una técnica preferida de control de fuentes y, a menudo, es la forma más eficiente de contener los contaminantes en el aire porque captura estos contaminantes cerca de su fuente antes de que puedan dispersarse. Por lo tanto, la técnica debe usarse, si es factible, dondequiera que se realicen procedimientos que generen aerosoles. Dos tipos básicos de dispositivos de extracción local utilizan campanas: el tipo envolvente, en el que la campana encierra parcial o totalmente la fuente infecciosa, y el tipo exterior, en el que la fuente infecciosa está cerca pero fuera de la campana. Las campanas, cabinas o carpas completamente cerradas siempre son preferibles a los tipos exteriores debido a su capacidad superior para evitar que los contaminantes se escapen a la zona de respiración del HCW. La ventilación general se puede utilizar para varios propósitos, incluida la dilución y eliminación del aire contaminado, el control de los patrones de flujo de aire dentro de las habitaciones y el control de la dirección del flujo de aire en toda la instalación. La ventilación general mantiene la calidad del aire mediante dos procesos: dilución y eliminación de contaminantes transportados por el aire. El aire de suministro no contaminado se mezcla con el aire contaminado de la habitación (es decir, la dilución), que posteriormente es eliminado de la habitación por el sistema de escape. Estos procesos reducen la concentración de núcleos de gotitas en el aire de la habitación. Las tasas de ventilación general recomendadas para los centros de atención médica generalmente se expresan en número de cambios de aire por hora (ACH).

Este número es la relación entre el volumen de aire que ingresa a la habitación por hora y el volumen de la habitación y es igual al flujo de aire de salida (Q, en pies cúbicos por minuto) dividido por el volumen de la habitación (V, en pies cúbicos) multiplicado por 60 (es decir, ACH = Q / V x 60). Con el fin de reducir la concentración de núcleos de gotitas, las salas de aislamiento y tratamiento de TB en los centros de salud existentes deben tener un flujo de aire superior a 6 ACH. Cuando sea factible, esta tasa de flujo de aire debe aumentarse a por lo menos 12 ACH ajustando o modificando el sistema de ventilación o usando medios auxiliares (p. ej., recirculación de aire a través de sistemas fijos de filtración HEPA o purificadores de aire portátiles). Las nuevas construcciones o renovaciones de las instalaciones de atención médica existentes deben diseñarse de modo que las salas de aislamiento de TB alcancen un flujo de aire de al menos 12 ACH. El sistema de ventilación general debe diseñarse y equilibrarse de modo que el aire fluya desde áreas menos contaminadas (es decir, más limpias) hacia áreas más contaminadas (menos limpias). Por ejemplo, el aire debe fluir desde los pasillos hacia las salas de aislamiento de TB para evitar la propagación de contaminantes a otras áreas. En algunas salas de tratamiento especiales en las que se realizan procedimientos quirúrgicos e invasivos, la dirección del flujo de aire es de la sala al pasillo para proporcionar un aire más limpio durante estos procedimientos. Los procedimientos que provocan tos o que generan aerosoles (p. ej., broncoscopia e irrigación de abscesos tuberculosos) no deben realizarse en habitaciones con este tipo de flujo de aire en pacientes que pueden tener TB infecciosa. Los filtros HEPA se pueden usar de varias maneras para reducir o eliminar los núcleos de gotitas infecciosas del aire o del escape de la habitación. Estos métodos incluyen la colocación de filtros HEPA en conductos de escape que descargan aire de cabinas o recintos a la habitación circundante, en conductos o en unidades montadas en el techo o en la pared, para la recirculación de aire dentro de una habitación individual (sistemas de recirculación fijos), en aire portátil limpiadores, en conductos de escape para eliminar los núcleos de gotitas del aire que se descarga al exterior, ya sea directamente o a través de equipos de ventilación, y en conductos que descargan aire de la sala de aislamiento de TB al sistema de ventilación general. En cualquier aplicación, los filtros HEPA deben instalarse con cuidado y mantenerse meticulosamente para garantizar un funcionamiento adecuado. Para áreas de uso general en las que el riesgo de transmisión de M. tuberculosis es relativamente alto, se pueden usar lámparas ultravioleta (UVGI) como complemento de la ventilación para reducir la concentración de núcleos de gotitas infecciosas, aunque la eficacia de tales unidades no se ha evaluado adecuadamente. Las unidades ultravioleta (UV) se pueden instalar en una habitación o pasillo para irradiar el aire en la parte superior de la habitación, o se pueden instalar en conductos para irradiar el aire que pasa por los conductos.

8.    Desarrollar, implementar, mantener y evaluar un programa de protección respiratoria. La protección respiratoria personal (es decir, respiradores) debe ser utilizada por las personas que ingresan a las habitaciones en las que se aísla a los pacientes con TB infecciosa conocida o sospechada, las personas presentes durante los procedimientos que provocan la tos o la generación de aerosoles realizados en dichos pacientes y las personas en otros entornos donde se requieren procedimientos administrativos. y es probable que los controles de ingeniería no los protejan de la inhalación de núcleos de gotitas infecciosas en el aire. Estos otros entornos incluyen el transporte de pacientes que pueden tener TB infecciosa en vehículos de transporte de emergencia y brindar atención dental o quirúrgica urgente a pacientes que pueden tener TB infecciosa antes de que se haya determinado que el paciente no es infeccioso.

9. Educar y capacitar a los trabajadores de la salud sobre la TB, métodos efectivos para prevenir la transmisión de la M. tuberculosis y los beneficios de los programas de detección médica. Todos los HCW, incluidos los médicos, deben recibir educación sobre la TB que sea relevante para las personas en su grupo ocupacional particular. Idealmente, la capacitación debe llevarse a cabo antes de la asignación inicial y la necesidad de capacitación adicional debe reevaluarse periódicamente (p. ej., una vez al año). El nivel y el detalle de esta educación variarán según las responsabilidades laborales del HCW y el nivel de riesgo en el centro (o área del centro) en el que trabaja el HCW. Sin embargo, el programa puede incluir los siguientes elementos:

• los conceptos básicos de M. tuberculosis transmisión, patogenia y diagnóstico,
  incluyendo información sobre la diferencia entre la infección de TB latente y activa
  Enfermedad de TB, los signos y síntomas de la TB y la posibilidad de reinfección

• el potencial de exposición ocupacional a personas que tienen TB infecciosa en el
  centro de salud, incluyendo información sobre la prevalencia de la TB en el
  comunidad e instalación, la capacidad de la instalación para aislar adecuadamente a los pacientes que tienen
  TB activa y situaciones con mayor riesgo de exposición a M. tuberculosis

• los principios y prácticas de control de infecciones que reducen el riesgo de transmisión de
  M. tuberculosis, incluida la información relativa a la jerarquía de control de la infección por tuberculosis
  medidas y las políticas y procedimientos escritos de la instalación. Control específico del sitio
  se deben proporcionar medidas a los trabajadores de la salud que trabajan en áreas que requieren control
  medidas adicionales a las del programa básico de control de infecciones de TB.

• la importancia del mantenimiento adecuado para los controles de ingeniería (p. ej., limpieza de lámparas UVGI y garantía de presión negativa en las salas de aislamiento de TB)

• el propósito de las pruebas cutáneas de PPD, la importancia de un resultado positivo en la prueba de PPD y la importancia de participar en el programa de pruebas cutáneas

• los principios de la terapia preventiva para la infección tuberculosa latente; estos principios incluyen las indicaciones, el uso, la eficacia y los posibles efectos adversos de los medicamentos

• la responsabilidad del HCW de buscar una evaluación médica inmediata si se produce una conversión de la prueba de PPD.
  ocurre o si se desarrollan síntomas que podrían ser causados ​​por la TB. La evaluación médica se
  permitir que los HCW que tienen TB reciban la terapia adecuada y ayudará a prevenir
  transmisión de M. tuberculosis a los pacientes y otros trabajadores de la salud.

• los principios de la farmacoterapia para la TB activa

• la importancia de notificar al centro si el HCW es diagnosticado con TB activa para que se puedan iniciar los procedimientos de investigación de contactos

• las responsabilidades de la instalación para mantener la confidencialidad del HCW mientras
  asegurar que el HCW que tiene TB reciba la terapia adecuada y no sea
  infeccioso antes de volver al servicio

• los mayores riesgos asociados con la infección de TB en personas que tienen infección por VIH o
  otras causas de inmunidad mediada por células severamente dañada, incluyendo (a) la más
  frecuente y rápido desarrollo de TB clínica después de la infección con M. tuberculosis, (b)
  las diferencias en la presentación clínica de la enfermedad y (c) la alta tasa de mortalidad asociada con la TB resistente a múltiples fármacos en dichas personas

• el desarrollo potencial de anergia cutánea a medida que disminuye la función inmunitaria (medida por el recuento de linfocitos T CD4+)

• información sobre la eficacia y seguridad de la vacuna BCG y los principios de detección de PPD entre los receptores de BCG

• la política del centro sobre opciones de reasignación de trabajo voluntario para trabajadores de la salud inmunocomprometidos.

10.    Desarrollar e implementar un programa para el asesoramiento y la detección periódicos de rutina de los trabajadores de la salud para detectar TB activa e infección de TB latente. Debe establecerse un programa de asesoramiento, detección y prevención de la tuberculosis para los trabajadores de la salud a fin de proteger tanto a los trabajadores de la salud como a los pacientes. Los trabajadores de la salud que tengan resultados positivos en la prueba de PPD, conversiones de la prueba de PPD o síntomas que sugieran TB deben ser identificados, evaluados para descartar un diagnóstico de TB activa e iniciar terapia o terapia preventiva si está indicado. Además, los resultados del programa de detección de HCW PPD contribuirán a la evaluación de la eficacia de las prácticas actuales de control de infecciones. Debido al mayor riesgo de progresión rápida de la infección tuberculosa latente a la TB activa en el virus de la inmunodeficiencia humana, personas infectadas por el VIH o inmunocomprometidas de otro modo graves, todos los trabajadores de la salud deben saber si tienen una afección médica o si están recibiendo un tratamiento médico que pueda provocar una enfermedad grave. alteración de la inmunidad mediada por células. Los trabajadores de la salud que puedan estar en riesgo de infección por el VIH deben conocer su estado serológico (es decir, deben ser alentados a buscar asesoramiento y pruebas voluntarias para determinar el estado de los anticuerpos del VIH). Las pautas existentes para el asesoramiento y las pruebas deben seguirse de forma rutinaria. El conocimiento de estas condiciones permite al HCW buscar las medidas preventivas apropiadas y considerar reasignaciones de trabajo voluntarias.

11.    Todos los trabajadores de la salud deben estar informados sobre la necesidad de seguir las recomendaciones existentes para el control de infecciones a fin de minimizar el riesgo de exposición a agentes infecciosos; la implementación de estas recomendaciones reducirá en gran medida el riesgo de infecciones ocupacionales entre los trabajadores de la salud. Todos los trabajadores de la salud también deben estar informados sobre los riesgos potenciales para las personas gravemente inmunocomprometidas asociadas con el cuidado de pacientes que tienen algunas enfermedades infecciosas, incluida la tuberculosis. Se debe enfatizar que limitar la exposición a los pacientes con TB es la medida más protectora que los trabajadores de la salud gravemente inmunodeprimidos pueden tomar para evitar infectarse con la enfermedad. M. tuberculosis. Trabajadores de la salud que tienen una inmunidad mediada por células gravemente afectada y que pueden estar expuestos a M. tuberculosis puede considerar un cambio en el lugar de trabajo para evitar tal exposición. Los trabajadores de la salud deben ser informados de la opción legal en muchas jurisdicciones de que los trabajadores de la salud gravemente inmunocomprometidos pueden optar por transferirse voluntariamente a áreas y actividades laborales en las que existe el menor riesgo posible de exposición a M. tuberculosis. Esta elección debe ser una decisión personal de los trabajadores sanitarios después de haber sido informados de los riesgos para su salud.

12.    Los empleadores deben hacer adaptaciones razonables (por ejemplo, asignaciones de trabajo alternativas) para los empleados que tienen una condición de salud que compromete la inmunidad mediada por células y que trabajan en entornos donde pueden estar expuestos a M. tuberculosis. Los HCW que se sabe que están inmunocomprometidos deben ser derivados a profesionales de la salud de los empleados que puedan asesorar individualmente a los empleados sobre su riesgo de TB. A pedido del HCW inmunocomprometido, los empleadores deben ofrecer, pero no obligar, un entorno de trabajo en el que el HCW tenga el menor riesgo posible de exposición ocupacional a M. tuberculosis.

13.    Se debe informar a todos los trabajadores de la salud que los trabajadores de la salud inmunodeprimidos deben tener un seguimiento y detección adecuados de enfermedades infecciosas, incluida la tuberculosis, proporcionados por su médico. Los trabajadores de la salud que se sabe que están infectados por el VIH o que están gravemente inmunodeprimidos deben someterse a una prueba de anergia cutánea en el momento de la prueba de PPD. Se debe considerar la posibilidad de volver a realizar la prueba, al menos cada 6 meses, a los trabajadores de la salud inmunocomprometidos que estén potencialmente expuestos a M. tuberculosis debido al alto riesgo de progresión rápida a TB activa si se infectan.

14.    La información proporcionada por los trabajadores de la salud con respecto a su estado inmunitario debe tratarse de forma confidencial. Si el HCW solicita una reasignación de trabajo voluntaria, se debe mantener la privacidad del HCW. Las instalaciones deben tener procedimientos escritos sobre el manejo confidencial de dicha información.

15.    Evaluar oportunamente posibles episodios de M. tuberculosis transmisión en los establecimientos de atención médica, incluidas las conversiones de pruebas cutáneas de PPD entre los HCW, los casos asociados epidemiológicamente entre los HCW o los pacientes y los contactos de pacientes o HCW que tienen TB y que no fueron identificados y aislados de inmediato. Las investigaciones epidemiológicas pueden estar indicadas para varias situaciones. Estos incluyen, pero no se limitan a, la ocurrencia de conversiones de prueba de PPD o TB activa en HCW, la ocurrencia de una posible transmisión de persona a persona de M. tuberculosis y situaciones en las que los pacientes o trabajadores de la salud con TB activa no son identificados y aislados rápidamente, exponiendo así a otras personas en el centro a M. tuberculosis. Los objetivos generales de las investigaciones epidemiológicas en estas situaciones son los siguientes:

• para determinar la probabilidad de que la transmisión y la infección por M. tuberculosis ha ocurrido en la instalación

• para determinar en qué medida M. tuberculosis ha sido transmitido

• identificar a aquellas personas que han estado expuestas e infectadas, permitiéndoles recibir un manejo clínico apropiado

• identificar los factores que podrían haber contribuido a la transmisión y la infección e implementar las intervenciones apropiadas

• para evaluar la efectividad de cualquier intervención que se implemente y para garantizar que la exposición y la transmisión de M. tuberculosis han sido rescindidos.

16.    Coordinar actividades con el departamento de salud pública local, enfatizando la notificación y asegurando un seguimiento adecuado del alta y la continuación y finalización de la terapia. Tan pronto como se sepa o se sospeche que un paciente o HCW tiene TB activa, el paciente o HCW debe ser informado al departamento de salud pública para que se pueda organizar el seguimiento adecuado y se pueda realizar una investigación de contacto con la comunidad. El departamento de salud debe ser notificado mucho antes del alta del paciente para facilitar el seguimiento y la continuación de la terapia. Se debe implementar un plan de alta coordinado con el paciente o el HCW, el departamento de salud y el centro de hospitalización.

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