Plusieurs pays ont établi des niveaux de bruit, de température et d'éclairage recommandés pour les hôpitaux. Ces préconisations sont cependant rarement reprises dans les cahiers des charges remis aux concepteurs hospitaliers. De plus, les quelques études examinant ces variables ont rapporté des niveaux inquiétants.
Bruit
Dans les hôpitaux, il est important de distinguer le bruit généré par les machines pouvant altérer l'audition (supérieur à 85 dBA) et le bruit associé à une dégradation de l'ambiance, du travail administratif et des soins (65 à 85 dBA).
Bruit généré par la machine pouvant altérer l'ouïe
Avant les années 1980, quelques publications avaient déjà attiré l'attention sur ce problème. Van Wagoner et Maguire (1977) ont évalué l'incidence de la perte auditive chez 100 employés d'un hôpital urbain au Canada. Ils ont identifié cinq zones dans lesquelles les niveaux de bruit se situaient entre 85 et 115 dBA : l'installation électrique, la laverie, le poste de lavage de vaisselle et le service d'impression et les zones où les préposés à l'entretien utilisaient des outils manuels ou électriques. Une perte auditive a été observée chez 48 % des 50 travailleurs actifs dans ces zones bruyantes, contre 6 % des travailleurs actifs dans des zones plus calmes.
Yassi et al. (1992) ont mené une enquête préliminaire pour identifier les zones présentant des niveaux de bruit dangereusement élevés dans un grand hôpital canadien. La dosimétrie et la cartographie intégrées ont ensuite été utilisées pour étudier en détail ces zones à risque. Des niveaux de bruit supérieurs à 80 dBA étaient courants. La blanchisserie, le traitement central, le service de nutrition, l'unité de rééducation, les magasins et l'installation électrique ont tous été étudiés en détail. La dosimétrie intégrée a révélé des niveaux allant jusqu'à 110 dBA à certains de ces endroits.
Les niveaux de bruit dans la buanderie d'un hôpital espagnol dépassaient 85 dBA à tous les postes de travail et atteignaient 97 dBA dans certaines zones (Montoliu et al. 1992). Des niveaux sonores de 85 à 94 dBA ont été mesurés à certains postes de travail dans la buanderie d'un hôpital français (Cabal et al. 1986). Bien que la réingénierie des machines ait réduit le bruit généré par les presses à 78 dBA, ce processus n'était pas applicable aux autres machines, en raison de leur conception inhérente.
Une étude aux États-Unis a rapporté que les instruments chirurgicaux électriques génèrent des niveaux de bruit de 90 à 100 dBA (Willet 1991). Dans la même étude, 11 des 24 chirurgiens orthopédistes souffraient d'une perte auditive importante. La nécessité d'améliorer la conception des instruments a été soulignée. Il a été rapporté que les alarmes de vide et de surveillance génèrent des niveaux de bruit allant jusqu'à 108 dBA (Hodge et Thompson 1990).
Bruit lié à une dégradation de l'ambiance, du travail administratif et des soins
Un examen systématique des niveaux de bruit dans six hôpitaux égyptiens a révélé la présence de niveaux excessifs dans les bureaux, les salles d'attente et les couloirs (Noweir et al-Jiffry 1991). Cela a été attribué aux caractéristiques de la construction hospitalière et de certaines des machines. Les auteurs ont recommandé l'utilisation de matériaux et d'équipements de construction plus appropriés et la mise en œuvre de bonnes pratiques d'entretien.
Le travail dans les premières installations informatisées est entravé par la mauvaise qualité des imprimantes et l'acoustique inadéquate des bureaux. En région parisienne, des groupes de caissiers parlaient à leurs clients et traitaient factures et paiements dans une salle bondée dont le plafond bas en plâtre n'avait aucune capacité d'absorption acoustique. Les niveaux de bruit avec une seule imprimante active (en pratique, les quatre l'étaient généralement) étaient de 78 dBA pour les paiements et de 82 dBA pour les factures.
Dans une étude réalisée en 1992 sur un gymnase de rééducation composé de 8 vélos de rééducation cardiaque entourés de quatre zones réservées aux patients, des niveaux de bruit de 75 à 80 dBA et de 65 à 75 dBA ont été mesurés à proximité des vélos de rééducation cardiaque et dans la zone de kinésiologie voisine, respectivement. De tels niveaux rendent difficiles les soins personnalisés.
Shapiro et Berland (1972) considéraient le bruit dans les blocs opératoires comme la « troisième pollution », car il augmente la fatigue des chirurgiens, exerce des effets physiologiques et psychologiques et influe sur la précision des gestes. Les niveaux de bruit ont été mesurés pendant une cholécystectomie et pendant la ligature des trompes. Des bruits irritants étaient associés à l'ouverture d'un paquet de gants (86 dBA), à l'installation d'une plate-forme au sol (85 dBA), au réglage de la plate-forme (75 à 80 dBA), au placement d'instruments chirurgicaux les uns sur les autres (80 dBA), aspiration de la trachée du patient (78 dBA), du flacon d'aspiration continue (75 à 85 dBA) et des talons des chaussures des infirmières (68 dBA). Les auteurs ont recommandé l'utilisation de plastique résistant à la chaleur, d'instruments moins bruyants et, pour minimiser la réverbération, de matériaux faciles à nettoyer autres que la céramique ou le verre pour les murs, les carreaux et les plafonds.
Des niveaux de bruit de 51 à 82 dBA et de 54 à 73 dBA ont été mesurés dans la salle de la centrifugeuse et la salle de l'analyseur automatisé d'un laboratoire d'analyses médicales. Le Leq (reflétant l'exposition d'un quart de travail complet) à la station de contrôle était de 70.44 dBA, avec 3 heures supérieures à 70 dBA. A la station technique, le Leq était de 72.63 dBA, avec 7 heures supérieures à 70 dBA. Les améliorations suivantes ont été recommandées : installation de téléphones à sonnerie réglable, regroupement des centrifugeuses dans un local fermé, déplacement des photocopieurs et des imprimantes et installation de clapiers autour des imprimantes.
Soins et confort des patients
Dans plusieurs pays, les limites sonores recommandées pour les unités de soins sont de 35 dBA la nuit et de 40 dBA le jour (Turner, King et Craddock 1975). Falk et Woods (1973) ont été les premiers à attirer l'attention sur ce point, dans leur étude des niveaux et des sources de bruit dans les incubateurs de néonatologie, les salles de réveil et deux salles d'une unité de soins intensifs. Les niveaux moyens suivants ont été mesurés sur une période de 24 heures : 57.7 dBA (74.5 dB) dans les incubateurs, 65.5 dBA (80 dB linéaire) à la tête des patients en salle de réveil, 60.1 dBA (73.3 dB) en réanimation unité et 55.8 dBA (68.1 dB) dans une chambre de patient. Les niveaux de bruit dans la salle de réveil et l'unité de soins intensifs ont été corrélés avec le nombre d'infirmières. Les auteurs ont souligné la probable stimulation du système hypophyso-corticosurrénalien des patients par ces niveaux de bruit, et l'augmentation de la vasoconstriction périphérique qui en résulte. On s'est également inquiété de l'audition des patients recevant des antibiotiques aminoglycosides. Ces niveaux de bruit étaient considérés comme incompatibles avec le sommeil.
Plusieurs études, dont la plupart ont été menées par des infirmières, ont montré que le contrôle du bruit améliore le rétablissement et la qualité de vie des patients. Des rapports de recherche menés dans des services de néonatologie prenant en charge des bébés de faible poids à la naissance ont souligné la nécessité de réduire le bruit causé par le personnel, l'équipement et les activités de radiologie (Green 1992; Wahlen 1992; Williams et Murphy 1991; Oëler 1993; Lotas 1992; Halm et Alpen 1993). Halm et Alpen (1993) ont étudié la relation entre les niveaux de bruit dans les unités de soins intensifs et le bien-être psychologique des patients et de leurs familles (et dans les cas extrêmes, même de psychose post-réanimation). L'effet du bruit ambiant sur la qualité du sommeil a été rigoureusement évalué dans des conditions expérimentales (Topf 1992). Dans les unités de soins intensifs, la diffusion de sons préenregistrés était associée à une détérioration de plusieurs paramètres du sommeil.
Une étude multi-services a rapporté des pics de bruit à la tête des patients supérieurs à 80 dBA, en particulier dans les unités de soins intensifs et respiratoires (Meyer et al. 1994). Les niveaux d'éclairage et de bruit ont été enregistrés en continu pendant sept jours consécutifs dans une unité de soins intensifs médicaux, des chambres à un lit et à plusieurs lits dans une unité de soins respiratoires et une chambre privée. Les niveaux de bruit étaient très élevés dans tous les cas. Le nombre de pics dépassant 80 dBA est particulièrement élevé dans les unités de soins intensifs et respiratoires, avec un maximum observé entre 12h00 et 18h00 et un minimum entre 00h00 et 06h00. La privation de sommeil et la fragmentation ont été considérées comme ayant un impact négatif sur le système respiratoire des patients et compromettant le sevrage des patients de la ventilation mécanique.
Blanpain et Estryn-Béhar (1990) ont trouvé peu de machines bruyantes comme les cireuses, les machines à glace et les plaques chauffantes dans leur étude de dix services franciliens. Cependant, la taille et les surfaces des pièces pourraient soit réduire, soit amplifier le bruit généré par ces machines, ainsi que celui (quoique plus faible) généré par les voitures qui passent, les systèmes de ventilation et les alarmes. Des niveaux de bruit supérieurs à 45 dBA (observés dans 7 des 10 services) n'ont pas favorisé le repos du patient. De plus, le bruit dérangeait le personnel hospitalier effectuant des tâches très précises nécessitant une attention particulière. Dans cinq des 10 salles, les niveaux de bruit au poste de soins infirmiers ont atteint 65 dBA; dans deux salles, des niveaux de 73 dBA ont été mesurés. Des niveaux supérieurs à 65 dBA ont été mesurés dans trois garde-manger.
Dans certains cas, des effets décoratifs architecturaux ont été institués sans se soucier de leur effet sur l'acoustique. Par exemple, les murs et les plafonds en verre sont à la mode depuis les années 1970 et ont été utilisés dans les bureaux d'admission des patients à aire ouverte. Les niveaux de bruit qui en résultent ne contribuent pas à la création d'un environnement calme dans lequel les patients sur le point d'entrer à l'hôpital peuvent remplir des formulaires. Les fontaines de ce type de hall généraient un niveau de bruit de fond de 73 dBA à la réception, obligeant les réceptionnistes à demander à un tiers des personnes demandant des informations de se répéter.
Stress thermique
Costa, Trinco et Schallenberg (1992) ont étudié l'effet de l'installation d'un système à flux laminaire, qui maintenait la stérilité de l'air, sur le stress thermique dans une salle d'opération orthopédique. La température au bloc opératoire augmentait d'environ 3 °C en moyenne et pouvait atteindre 30.2 °C. Ceci était associé à une dégradation du confort thermique du personnel du bloc opératoire, qui doit porter des vêtements très volumineux favorisant la rétention de la chaleur.
Cabale et al. (1986) ont analysé le stress thermique dans une blanchisserie hospitalière du centre de la France avant sa rénovation. Ils ont noté que l'humidité relative au poste de travail le plus chaud, la « blouse-mannequin », était de 30 % et que la température radiante atteignait 41 °C. Suite à l'installation de double vitrage et de murs extérieurs réfléchissants, et à la mise en place de 10 à 15 renouvellements d'air par heure, les paramètres de confort thermique sont restés dans les normes à tous les postes de travail, quelle que soit la météo extérieure. Une étude d'une blanchisserie d'hôpital espagnol a montré que des températures élevées au bulbe humide entraînent des environnements de travail oppressants, en particulier dans les zones de repassage, où les températures peuvent dépasser 30 °C (Montoliu et al. 1992).
Blanpain et Estryn-Béhar (1990) ont caractérisé l'environnement physique de travail dans dix services dont ils avaient déjà étudié le contenu de travail. La température a été mesurée deux fois dans chacune des dix salles. La température nocturne dans les chambres des patients peut être inférieure à 22 °C, car les patients utilisent des couvertures. Pendant la journée, tant que les patients sont relativement inactifs, une température de 24 °C est acceptable mais ne doit pas être dépassée, car certaines interventions infirmières nécessitent des efforts importants.
Les températures suivantes ont été observées entre 07h00 et 07h30 : 21.5 °C dans les services de gériatrie, 26 °C dans une pièce non stérile du service d'hématologie. A 14h30 par une journée ensoleillée, les températures étaient les suivantes : 23.5°C aux urgences et 29°C dans le service d'hématologie. Les températures de l'après-midi ont dépassé 24 °C dans 9 des 19 cas. L'humidité relative dans quatre salles sur cinq avec climatisation générale était inférieure à 45 % et inférieure à 35 % dans deux salles.
La température de l'après-midi a également dépassé 22 °C dans les neuf postes de préparation aux soins et 26 °C dans trois postes de soins. L'humidité relative était inférieure à 45% dans les cinq stations de salles climatisées. Dans les garde-manger, les températures variaient entre 18 °C et 28.5 °C.
Des températures de 22 °C à 25 °C ont été mesurées au niveau des drains d'urine, où il y avait aussi des problèmes d'odeur et où du linge sale était parfois stocké. Des températures de 23 °C à 25 °C ont été mesurées dans les deux placards à linge sale ; une température de 18 °C serait plus appropriée.
Les plaintes concernant le confort thermique sont fréquentes dans une enquête menée auprès de 2,892 1989 femmes travaillant dans des services franciliens (Estryn-Béhar et al. 47a). Les plaintes d'avoir souvent ou toujours chaud ont été signalées par 37 % des infirmières de l'équipe du matin et de l'après-midi et XNUMX % des infirmières de l'équipe de nuit. Bien que les infirmières aient parfois été obligées d'effectuer des travaux physiquement pénibles, comme faire plusieurs lits, la température dans les différentes pièces était trop élevée pour effectuer ces activités confortablement en portant des vêtements en polyester-coton, qui empêchent l'évaporation, ou des blouses et des masques nécessaires à la prévention. des infections nosocomiales.
En revanche, 46 % des infirmières de nuit et 26 % des infirmières du matin et de l'après-midi ont déclaré avoir souvent ou toujours froid. Les proportions déclarant n'avoir jamais souffert du froid étaient de 11 % et 26 %.
Pour économiser l'énergie, le chauffage des hôpitaux était souvent réduit la nuit, lorsque les patients étaient sous couverture. Cependant, les infirmières, qui doivent rester vigilantes malgré les baisses de température corporelle à médiation chronobiologique, ont dû mettre des vestes (pas toujours très hygiéniques) vers 04h00. À la fin de l'étude, certains services ont installé un chauffage d'ambiance réglable dans les postes de soins infirmiers.
Des études menées par des médecins du travail auprès de 1,505 26 femmes dans 1989 unités ont révélé que les rhinites et les irritations oculaires étaient plus fréquentes chez les infirmières travaillant en salle climatisée (Estryn-Béhar et Poinsignon 2) et que le travail en milieu climatisé était lié à une quasi-double augmentation des dermatoses susceptibles d'être d'origine professionnelle (odds ratio ajusté de 1990) (Delaporte et al. XNUMX).
Eclairage
Plusieurs études ont montré que l'importance d'un bon éclairage est encore sous-estimée dans les services administratifs et généraux des hôpitaux.
Cabale et al. (1986) ont observé que les niveaux d'éclairage de la moitié des postes de travail d'une buanderie d'hôpital ne dépassaient pas 100 lux. Les niveaux d'éclairage après les rénovations étaient de 300 lux à tous les postes de travail, de 800 lux au poste de reprise et de 150 lux entre les tunnels de lavage.
Blanpain et Estryn-Béhar (1990) ont observé des niveaux maximum d'éclairement nocturne inférieurs à 500 lux dans 9 quartiers sur 10. Les niveaux d'éclairage étaient inférieurs à 250 lux dans cinq pharmacies sans éclairage naturel et inférieurs à 90 lux dans trois pharmacies. Il convient de rappeler que la difficulté de lecture des petits caractères sur les étiquettes rencontrée par les personnes âgées peut être atténuée en augmentant le niveau d'éclairage.
L'orientation du bâtiment peut entraîner des niveaux d'éclairage diurne élevés qui perturbent le repos des patients. Par exemple, dans les services gériatriques, les lits les plus éloignés des fenêtres recevaient 1,200 5,000 lux, tandis que ceux les plus proches des fenêtres recevaient XNUMX XNUMX lux. Les seuls stores disponibles dans ces chambres étaient des stores solides et les infirmières n'étaient pas en mesure de dispenser des soins dans les chambres à quatre lits lorsque celles-ci étaient tirées. Dans certains cas, les infirmières ont collé du papier sur les fenêtres pour soulager les patients.
L'éclairage de certaines unités de soins intensifs est trop intense pour permettre aux patients de se reposer (Meyer et al. 1994). L'effet de l'éclairage sur le sommeil des patients a été étudié dans les services de néonatologie par des infirmières nord-américaines et allemandes (Oëler 1993 ; Boehm et Bollinger 1990).
Dans un hôpital, des chirurgiens gênés par les reflets des carreaux blancs ont demandé la rénovation du bloc opératoire. Les niveaux d'éclairage en dehors de la zone sans ombre (15,000 80,000 à 100 50 lux) ont été réduits. Cependant, il en résultait des niveaux de seulement 150 lux au plan de travail des infirmières instrumentistes, de 70 à 150 lux au niveau du meuble mural servant au rangement du matériel, de 300 lux à la tête des patients et de 1,000 lux au plan de travail des anesthésistes. Pour éviter de générer des éblouissements susceptibles d'affecter la précision des gestes des chirurgiens, des lampes ont été installées en dehors des lignes de vue des chirurgiens. Des rhéostats ont été installés pour contrôler les niveaux d'éclairage à la surface de travail des infirmières entre 100 et 300 XNUMX lux et les niveaux généraux entre XNUMX et XNUMX lux.
Construction d'un hôpital avec un éclairage naturel important
En 1981, la planification de la construction de l'hôpital Saint Mary's sur l'île de Wight a commencé avec l'objectif de réduire de moitié les coûts énergétiques (Burton 1990). La conception finale prévoyait une utilisation intensive de l'éclairage naturel et incorporait des fenêtres à double vitrage pouvant être ouvertes en été. Même le bloc opératoire a une vue extérieure et les services de pédiatrie sont situés au rez-de-chaussée pour permettre l'accès aux aires de jeux. Les autres salles, aux deuxième et troisième (derniers) étages, sont équipées de fenêtres et d'un éclairage au plafond. Cette conception est tout à fait adaptée aux climats tempérés, mais peut être problématique lorsque la glace et la neige empêchent l'éclairage au plafond ou lorsque des températures élevées peuvent entraîner un effet de serre important.
Architecture et conditions de travail
La conception flexible n'est pas multifonctionnelle
Les concepts dominants de 1945 à 1985, notamment la crainte d'une obsolescence instantanée, se sont traduits par la construction d'hôpitaux polyvalents composés de modules identiques (Games et Taton-Braen 1987). Au Royaume-Uni, cette tendance a conduit au développement du « système Harnes », dont le premier produit a été le Dudley Hospital, construit en 1974. Soixante-dix autres hôpitaux ont ensuite été construits sur les mêmes principes. En France, plusieurs hôpitaux ont été construits sur le modèle « Fontenoy ».
La conception des bâtiments ne doit pas empêcher les modifications rendues nécessaires par l'évolution rapide des pratiques thérapeutiques et de la technologie. Par exemple, les cloisons, les sous-systèmes de circulation des fluides et les gaines techniques doivent tous pouvoir être facilement déplacés. Cependant, cette flexibilité ne doit pas être interprétée comme une approbation de l'objectif de multifonctionnalité complète, objectif de conception qui conduit à la construction d'installations mal adaptées à tous spécialité. Par exemple, la surface nécessaire pour stocker les machines, les flacons, le matériel jetable et les médicaments est différente dans les services de chirurgie, de cardiologie et de gériatrie. Si vous ne le reconnaissez pas, les pièces seront utilisées à des fins pour lesquelles elles n'ont pas été conçues (par exemple, les salles de bains sont utilisées pour le stockage des bouteilles).
L'hôpital de Loma Linda en Californie (États-Unis) est un exemple de meilleure conception d'hôpital et a été copié ailleurs. Ici, les départements de soins infirmiers et de médecine technique sont situés au-dessus et au-dessous des étages techniques; cette structure « sandwich » permet une maintenance et un réglage aisés de la circulation des fluides.
Malheureusement, l'architecture des hôpitaux ne reflète pas toujours les besoins de ceux qui y travaillent, et la conception multifonctionnelle est à l'origine des problèmes signalés liés à la fatigue physique et cognitive. Considérons un service de 30 lits composé de chambres à un et deux lits, dans lequel il n'y a qu'un seul espace fonctionnel de chaque type (infirmerie, garde-manger, stockage de matériel jetable, linge ou médicaments), le tout basé sur le même tout- conception à des fins. Dans ce service, la gestion et la dispensation des soins obligent les infirmières à changer de lieu extrêmement fréquemment et le travail est fortement fragmenté. Une étude comparative de dix services a montré que la distance entre le poste des infirmières et la chambre la plus éloignée est un déterminant important de la fatigue des infirmières (fonction de la distance parcourue) et de la qualité des soins (fonction du temps passé dans chambres des malades) (Estryn-Béhar et Hakim-Serfaty 1990).
Ce décalage entre la conception architecturale des espaces, des couloirs et des matériaux, d'une part, et les réalités du travail hospitalier, d'autre part, a été caractérisé par Patkin (1992), dans une revue des hôpitaux australiens, comme une « débâcle ergonomique ». ”.
Analyse préliminaire de l'organisation spatiale des zones de soins
Le premier modèle mathématique de la nature, des objectifs et de la fréquence des mouvements de personnel, basé sur l'indice de trafic de Yale, est apparu en 1960 et a été affiné par Lippert en 1971. Cependant, l'attention portée à un problème isolément peut en fait en aggraver d'autres. Par exemple, implanter un poste d'infirmières au centre du bâtiment, afin de réduire les distances parcourues, peut aggraver les conditions de travail si les infirmières doivent passer plus de 30 % de leur temps dans un tel environnement sans fenêtres, connu pour être une source de problèmes liés à l'éclairage, à la ventilation et aux facteurs psychologiques (Estryn-Béhar et Milanini 1992).
L'éloignement des zones de préparation et de stockage des patients est moins problématique dans les milieux où le ratio personnel-patients est élevé et où l'existence d'une zone de préparation centralisée facilite l'acheminement des fournitures plusieurs fois par jour, même les jours fériés. De plus, les longues attentes pour les ascenseurs sont moins courantes dans les hôpitaux de grande hauteur de plus de 600 lits, où le nombre d'ascenseurs n'est pas limité par des contraintes financières.
Recherche sur la conception d'unités hospitalières spécifiques mais flexibles
Au Royaume-Uni, à la fin des années 1970, le ministère de la Santé a créé une équipe d'ergonomes pour constituer une base de données sur la formation en ergonomie et sur l'aménagement ergonomique des espaces de travail hospitaliers (Haigh 1992). Parmi les exemples notables du succès de ce programme, notons la modification des dimensions du mobilier de laboratoire pour tenir compte des exigences du travail en microscopie et la refonte des salles de maternité pour tenir compte du travail des infirmières et des préférences des mères.
Cammock (1981) a souligné la nécessité de fournir des aires de soins infirmiers, publiques et communes distinctes, avec des entrées séparées pour les aires de soins infirmiers et publiques, et des connexions séparées entre ces aires et l'aire commune. De plus, il ne devrait y avoir aucun contact direct entre le public et les zones de soins.
La Krankenanstalt Rudolfsstiftung est le premier hôpital pilote du projet « European Healthy Hospitals ». Le projet pilote viennois se compose de huit sous-projets, dont l'un, le projet « Réorganisation des services », tente, en collaboration avec des ergonomes, de favoriser une réorganisation fonctionnelle de l'espace disponible (Pelikan 1993). Par exemple, toutes les chambres d'une unité de soins intensifs ont été rénovées et des rails pour lève-personnes ont été installés dans les plafonds de chaque chambre.
Une analyse comparative de 90 hôpitaux néerlandais suggère que les petites unités (étages de moins de 1,500 XNUMX m2) sont les plus efficaces, car elles permettent aux infirmières d'adapter leurs soins aux spécificités de l'ergothérapie et de la dynamique familiale des patients (Van Hogdalem 1990). Cette conception augmente également le temps que les infirmières peuvent passer avec les patients, car elles perdent moins de temps dans les changements de lieu et sont moins sujettes à l'incertitude. Enfin, l'utilisation de petites unités réduit le nombre d'espaces de travail sans fenêtre.
Une étude menée dans le secteur de l'administration de la santé en Suède a fait état d'une meilleure performance des employés dans des bâtiments comprenant des bureaux individuels et des salles de conférence, par opposition à un plan ouvert (Ahlin 1992). L'existence en Suède d'un institut dédié à l'étude des conditions de travail dans les hôpitaux, et d'une législation imposant la consultation des représentants du personnel avant et pendant tout projet de construction ou de rénovation, se traduit par le recours régulier à la conception participative basée sur la formation et l'intervention ergonomiques. (Tornquist et Ullmark 1992).
Conception architecturale basée sur l'ergonomie participative
Les travailleurs doivent être impliqués dans la planification des changements comportementaux et organisationnels associés à l'occupation d'un nouvel espace de travail. L'organisation et l'équipement adéquats d'un lieu de travail nécessitent de tenir compte des éléments organisationnels qui doivent être modifiés ou accentués. Deux exemples détaillés tirés de deux hôpitaux l'illustrent.
Estryn-Béhar et al. (1994) rapportent les résultats de la rénovation des parties communes d'un service de médecine et d'un service de cardiologie du même hôpital. L'ergonomie du travail effectué par chaque métier dans chaque service a été observée pendant sept journées entières de travail et discutée pendant deux jours avec chaque groupe. Les groupes comprenaient des représentants de toutes les professions (chefs de service, superviseurs, stagiaires, infirmières, aides-infirmières, préposés aux bénéficiaires) de tous les quarts de travail. Une journée entière a été consacrée à l'élaboration de propositions architecturales et organisationnelles pour chaque problème relevé. Deux jours supplémentaires ont été consacrés à la simulation d'activités caractéristiques par l'ensemble du groupe, en collaboration avec un architecte et un ergonome, à l'aide de maquettes modulaires en carton et de maquettes d'objets et de personnes. Grâce à cette simulation, les représentants des différentes professions ont pu s'entendre sur les distances et la répartition de l'espace au sein de chaque quartier. Ce n'est qu'après la conclusion de ce processus que les spécifications de conception ont été rédigées.
La même méthode participative a été utilisée dans une unité de soins intensifs cardiaques d'un autre hôpital (Estryn-Béhar et al. 1995a, 1995b). Il a été constaté que quatre types d'activités pratiquement incompatibles étaient exercées au poste de soins infirmiers :
- préparation des soins, nécessitant l'utilisation d'un égouttoir et d'un évier
- décontamination, qui a également utilisé l'évier
- réunion, rédaction et suivi ; l'espace utilisé pour ces activités servait aussi parfois à la préparation des soins
- stockage des équipements propres (trois unités) et stockage des déchets (une unité).
Ces zones se chevauchaient et les infirmières devaient traverser la zone de réunion-rédaction-suivi pour atteindre les autres zones. En raison de la position des meubles, les infirmières devaient changer trois fois de direction pour se rendre à l'égouttoir. Les chambres des patients étaient disposées le long d'un couloir, tant pour les soins intensifs réguliers que pour les soins intensifs intensifs. Les unités de stockage étaient situées à l'extrémité du service à partir du poste de soins infirmiers.
Dans le nouvel aménagement, l'orientation longitudinale des fonctions et des circulations de la gare est remplacée par une orientation latérale qui permet une circulation directe et centrale dans une zone sans mobilier. L'espace réunion-rédaction-suivi est désormais situé au fond de la salle, où il offre un espace calme près des fenêtres, tout en restant accessible. Les zones de préparation propre et sale sont situées à l'entrée de la salle et sont séparées l'une de l'autre par une grande zone de circulation. Les salles de soins intensifs sont suffisamment grandes pour accueillir du matériel d'urgence, un comptoir de préparation et un lavabo profond. Une paroi vitrée installée entre les zones de préparation et les salles de soins intensifs assure la visibilité permanente des patients dans ces salles. La zone de stockage principale a été rationalisée et réorganisée. Des plans sont disponibles pour chaque zone de travail et de stockage.
Architecture, ergonomie et pays en voie de développement
Ces problèmes se retrouvent également dans les pays en développement ; en particulier, les rénovations y impliquent fréquemment l'élimination des pièces communes. La réalisation d'une analyse ergonomique permettrait d'identifier les problèmes existants et aiderait à en éviter de nouveaux. Par exemple, la construction de salles composées uniquement de chambres à un ou deux lits augmente les distances que le personnel doit parcourir. Une attention inadéquate aux niveaux de dotation en personnel et à l'aménagement des postes de soins infirmiers, des cuisines satellites, des pharmacies satellites et des aires de stockage peut entraîner des réductions importantes du temps que les infirmières passent avec les patients et peut rendre l'organisation du travail plus complexe.
De plus, l'application dans les pays en développement du modèle hospitalier multifonctionnel des pays développés ne tient pas compte des attitudes des différentes cultures vis-à-vis de l'utilisation de l'espace. Manuaba (1992) a souligné que la disposition des chambres d'hôpitaux des pays développés et le type d'équipements médicaux utilisés sont mal adaptés aux pays en développement, et que les chambres sont trop exiguës pour accueillir confortablement les visiteurs, partenaires essentiels du processus curatif.
Hygiène et Ergonomie
En milieu hospitalier, de nombreux manquements à l'asepsie ne peuvent être appréhendés et corrigés qu'en référence à l'organisation du travail et à l'espace de travail. La mise en œuvre efficace des modifications nécessaires nécessite une analyse ergonomique détaillée. Cette analyse permet de caractériser les interdépendances des tâches de l'équipe, plutôt que leurs caractéristiques individuelles, et d'identifier les écarts entre le travail réel et le travail nominal, notamment le travail nominal décrit dans les protocoles officiels.
La contamination manuelle a été l'une des premières cibles de la lutte contre les infections nosocomiales. En théorie, les mains doivent être systématiquement lavées à l'entrée et à la sortie des chambres des patients. Bien que la formation initiale et continue des infirmières mette l'accent sur les résultats d'études épidémiologiques descriptives, la recherche indique des problèmes persistants associés au lavage des mains. Dans une étude menée en 1987 et impliquant l'observation continue de quarts entiers de 8 heures dans 10 services, Delaporte et al. (1990) ont observé une moyenne de 17 lavages de mains par les infirmières du matin, 13 par les infirmières de l'après-midi et 21 par les infirmières de nuit.
Les infirmières se lavaient les mains entre la moitié et le tiers de la fréquence recommandée pour leur nombre de contacts avec les patients (sans même tenir compte des activités de préparation aux soins) ; pour les aides-soignants, le rapport était d'un tiers à un cinquième. Le lavage des mains avant et après chaque activité est cependant clairement impossible, tant en termes de temps que de dommages cutanés, compte tenu de l'atomisation de l'activité, du nombre d'interventions techniques et de la fréquence des interruptions et des répétitions concomitantes des soins auxquels le personnel doit faire face. La réduction des interruptions de travail est donc essentielle et doit primer sur la simple réaffirmation de l'importance du lavage des mains qui, en tout état de cause, ne peut être pratiqué plus de 25 à 30 fois par jour.
Des schémas similaires de lavage des mains ont été retrouvés dans une étude basée sur des observations recueillies sur 14 journées entières de travail en 1994 lors de la réorganisation des espaces communs de deux services hospitaliers universitaires (Estryn-Béhar et al. 1994). Dans tous les cas, les infirmières auraient été incapables de prodiguer les soins requis si elles étaient retournées au poste de soins infirmiers pour se laver les mains. Dans les unités de court séjour, par exemple, presque tous les patients subissent des prélèvements sanguins et reçoivent ensuite des médicaments par voie orale et intraveineuse pratiquement en même temps. La densité des activités à certains moments rend également impossible un lavage des mains approprié : dans un cas, une infirmière de l'après-midi responsable de 13 patients dans un service médical est entrée 21 fois dans les chambres des patients en une heure. Des structures de fourniture et de transmission d'informations mal organisées ont contribué au nombre de visites qu'il a été obligé d'effectuer. Devant l'impossibilité de se laver les mains 21 fois en une heure, l'infirmier ne les lavait que lorsqu'il s'agissait des patients les plus fragiles (ceux souffrant d'insuffisance pulmonaire).
La conception architecturale basée sur l'ergonomie prend en compte plusieurs facteurs influant sur le lavage des mains, notamment ceux concernant l'emplacement et l'accès aux lavabos, mais aussi la mise en place de circuits « sales » et « propres » réellement fonctionnels. La réduction des interruptions grâce à une analyse participative de l'organisation contribue à rendre le lavage des mains possible.