L'environnement physique et les soins de santé

L'environnement physique et les soins de santé

Mercredi, Mars 02 2011 15: 37

Exposition aux agents physiques

Les travailleurs de la santé (TS) sont confrontés à de nombreux risques physiques.

Risques électriques

Le non-respect des normes relatives aux équipements électriques et à leur utilisation est la violation la plus fréquemment citée dans toutes les industries. Dans les hôpitaux, les dysfonctionnements électriques sont la deuxième cause d'incendie. De plus, les hôpitaux exigent qu'une grande variété d'équipements électriques soient utilisés dans des environnements dangereux (c'est-à-dire dans des endroits mouillés ou humides ou à proximité de produits inflammables ou combustibles).

La reconnaissance de ces faits et du danger qu'ils peuvent représenter pour les patients a conduit la plupart des hôpitaux à déployer de grands efforts dans la promotion de la sécurité électrique dans les zones de soins aux patients. Cependant, les zones non réservées aux patients sont parfois négligées et les appareils appartenant aux employés ou à l'hôpital peuvent être trouvés avec :

fiches à trois fils (mises à la terre) fixées à des cordons à deux fils (non mis à la terre)

broches de terre pliées ou coupées

appareils non mis à la terre attachés à des "araignées" à prises multiples non mises à la terre

rallonges avec une mauvaise mise à la terre

cordons moulés sur des fiches mal câblés (25 % de l'équipement à rayons X dans une étude hospitalière était mal câblé).

Prévention et contrôle

Il est essentiel que toutes les installations électriques soient conformes aux normes et règlements de sécurité prescrits. Les mesures qui peuvent être prises pour prévenir les incendies et éviter les chocs aux employés comprennent les suivantes :

prévoir une inspection régulière de toutes les zones de travail des employés par un ingénieur électricien pour découvrir et corriger les conditions dangereuses telles que des appareils ou des outils non mis à la terre ou mal entretenus

intégration de la sécurité électrique dans les programmes d'orientation et de formation continue.

Les employés doivent être informés :

ne pas utiliser d'équipement électrique avec les mains mouillées, sur des surfaces mouillées ou en se tenant debout sur des sols mouillés

de ne pas utiliser d'appareils qui font sauter un fusible ou déclenchent un disjoncteur tant qu'ils n'ont pas été inspectés

de ne pas utiliser d'appareils, d'équipements ou de prises murales qui semblent endommagés ou en mauvais état

n'utiliser les rallonges que temporairement et uniquement en cas d'urgence

utiliser des rallonges conçues pour supporter la tension requise

éteindre l'équipement avant de le débrancher

de signaler immédiatement tous les chocs (y compris les petits picotements) et de ne plus utiliser le matériel tant qu'il n'a pas été inspecté.

Moocall Heat

Bien que les effets sur la santé liés à la chaleur chez les travailleurs hospitaliers puissent inclure des coups de chaleur, de l'épuisement, des crampes et des évanouissements, ceux-ci sont rares. Plus courants sont les effets plus légers de la fatigue accrue, de l'inconfort et de l'incapacité à se concentrer. Ceux-ci sont importants car ils peuvent augmenter le risque d'accidents.

L'exposition à la chaleur peut être mesurée à l'aide de thermomètres à bulbe humide et à globe, exprimée sous la forme de l'indice de température du bulbe humide (WBGT), qui combine les effets de la chaleur rayonnante et de l'humidité avec la température du bulbe sec. Ce test ne doit être effectué que par une personne qualifiée.

La chaufferie, la buanderie et la cuisine sont les environnements à haute température les plus courants à l'hôpital. Cependant, dans les vieux bâtiments avec des systèmes de ventilation et de refroidissement inadéquats, la chaleur peut être un problème dans de nombreux endroits pendant les mois d'été. L'exposition à la chaleur peut également être un problème lorsque les températures ambiantes sont élevées et que le personnel soignant doit porter des blouses, des bonnets, des masques et des gants occlusifs.

Prévention et contrôle

Bien qu'il puisse être impossible de maintenir certains milieux hospitaliers à une température confortable, il existe des mesures pour maintenir les températures à des niveaux acceptables et pour atténuer les effets de la chaleur sur les travailleurs, notamment :

mise à disposition d'une ventilation adéquate. Les systèmes de climatisation centrale peuvent devoir être complétés par des ventilateurs au sol, par exemple.

rendre l'eau potable fraîche facilement accessible

rotation des employés afin qu'une relève périodique soit prévue

planifier des pauses fréquentes dans les zones fraîches.

Bruit

L'exposition à des niveaux élevés de bruit sur le lieu de travail est un risque professionnel courant. Malgré l'image « calme » des hôpitaux, ils peuvent être des lieux de travail bruyants.

L'exposition à des bruits forts peut entraîner une perte d'acuité auditive. Une exposition à court terme à des bruits forts peut entraîner une diminution de l'audition appelée «décalage temporaire du seuil» (TTS). Bien que ces TTS puissent être inversés avec un repos suffisant à partir de niveaux de bruit élevés, les lésions nerveuses résultant d'une exposition à long terme à des bruits forts ne le peuvent pas.

L'administration américaine de la sécurité et de la santé au travail (OSHA) a fixé à 90 dBA la limite autorisée pour 8 heures de travail. Pour les expositions moyennes sur 8 heures supérieures à 85 dBA, un programme de conservation de l'ouïe est obligatoire. (Les sonomètres, l'instrument de mesure du bruit de base, sont fournis avec trois réseaux de pondération. Les normes OSHA utilisent l'échelle A, exprimée en dBA.)

Selon l'Institut national des sciences de la santé environnementale, les effets du bruit au niveau de 70 dB sont :

constriction des vaisseaux sanguins pouvant entraîner une augmentation de la pression artérielle et une diminution de la circulation dans les mains et les pieds (perçue comme une sensation de froid)

maux de tête

irritabilité accrue

difficulté à communiquer avec les collègues

capacité de travail réduite

plus de difficulté avec les tâches qui demandent de la vigilance, de la concentration et du souci du détail.

Les zones de restauration, les laboratoires, les zones d'ingénierie (qui comprennent généralement la chaufferie), les bureaux d'affaires, les dossiers médicaux et les unités de soins infirmiers peuvent être si bruyants que la productivité en est réduite. Les autres départements où les niveaux de bruit sont parfois assez élevés sont les blanchisseries, les imprimeries et les zones de construction.

Prévention et contrôle

Si une enquête sur le bruit de l'installation montre que l'exposition au bruit des employés dépasse la norme OSHA, un programme de réduction du bruit est requis. Un tel programme devrait inclure :

mesure périodique

contrôles techniques tels que l'isolation des équipements bruyants, l'installation de silencieux, de plafonds et de tapis acoustiques

contrôles administratifs limitant le temps d'exposition des travailleurs au bruit excessif.

En plus des mesures de réduction, un programme de conservation de l'ouïe devrait être établi qui prévoit :

tests auditifs pour les nouveaux employés afin de fournir des bases pour les tests futurs

examen audiométrique annuel

protection auditive à utiliser pendant la mise en œuvre des contrôles et dans les situations où les niveaux ne peuvent pas être ramenés dans les limites approuvées.

Ventilation inadéquate

Les exigences spécifiques en matière de ventilation pour divers types d'équipement sont des questions d'ingénierie et ne seront pas abordées ici. Cependant, les installations anciennes et nouvelles présentent des problèmes généraux de ventilation qui méritent d'être mentionnés.

Dans les installations plus anciennes construites avant que les systèmes de chauffage et de refroidissement centraux ne soient courants, les problèmes de ventilation doivent souvent être résolus emplacement par emplacement. Souvent, le problème réside dans l'obtention de températures uniformes et d'une circulation correcte.

Dans les nouvelles installations qui sont hermétiquement fermées, un phénomène appelé « syndrome des bâtiments étanches » ou « syndrome des bâtiments malsains » est parfois ressenti. Lorsque le système de circulation n'échange pas l'air assez rapidement, les concentrations d'irritants peuvent s'accumuler au point que les employés peuvent éprouver des réactions telles que mal de gorge, nez qui coule et yeux larmoyants. Cette situation peut provoquer des réactions sévères chez les personnes sensibilisées. Elle peut être exacerbée par divers produits chimiques émis par des sources telles que la mousse isolante, les tapis, les adhésifs et les agents de nettoyage.

Prévention et contrôle

Alors qu'une attention particulière est accordée à la ventilation dans les zones sensibles telles que les blocs opératoires, moins d'attention est accordée aux zones à usage général. Il est important d'avertir les employés de signaler les réactions irritantes qui n'apparaissent que sur le lieu de travail. Si la qualité de l'air local ne peut être améliorée par la ventilation, il peut être nécessaire de transférer les personnes sensibilisées à certains irritants à leur poste de travail.

Laser Fumée

Lors d'interventions chirurgicales utilisant un laser ou une unité électrochirurgicale, la destruction thermique des tissus crée de la fumée comme sous-produit. Le NIOSH a confirmé des études montrant que ce panache de fumée peut contenir des gaz et des vapeurs toxiques tels que le benzène, le cyanure d'hydrogène et le formaldéhyde, des bioaérosols, du matériel cellulaire mort et vivant (y compris des fragments de sang) et des virus. À des concentrations élevées, la fumée provoque une irritation des yeux et des voies respiratoires supérieures chez le personnel soignant et peut créer des problèmes visuels pour le chirurgien. La fumée a une odeur désagréable et il a été démontré qu'elle contient du matériel mutagène.

Prévention et contrôle

L'exposition aux contaminants en suspension dans l'air dans une telle fumée peut être efficacement contrôlée par une ventilation adéquate de la salle de traitement, complétée par une ventilation par aspiration locale (LEV) à l'aide d'une unité d'aspiration à haut rendement (c'est-à-dire une pompe à vide avec une buse d'entrée maintenue à moins de 2 pouces de site chirurgical) qui est activé tout au long de la procédure. Le système de ventilation de la pièce et le ventilateur d'extraction local doivent être équipés de filtres et d'absorbeurs qui capturent les particules et absorbent ou inactivent les gaz et les vapeurs en suspension dans l'air. Ces filtres et absorbeurs nécessitent une surveillance et un remplacement réguliers et sont considérés comme un risque biologique possible nécessitant une élimination appropriée.

Radiation

Rayonnement ionisant

Lorsque les rayonnements ionisants frappent les cellules des tissus vivants, ils peuvent soit tuer directement la cellule (c'est-à-dire provoquer des brûlures ou la chute des cheveux), soit altérer le matériel génétique de la cellule (c'est-à-dire provoquer un cancer ou des troubles de la reproduction). Les normes concernant les rayonnements ionisants peuvent faire référence à l'exposition (la quantité de rayonnement à laquelle le corps est exposé) ou à la dose (la quantité de rayonnement que le corps absorbe) et peuvent être exprimées en millirem (mrem), la mesure habituelle du rayonnement, ou rems (1,000 XNUMX millirems).

Diverses juridictions ont élaboré des réglementations régissant l'approvisionnement, l'utilisation, le transport et l'élimination des matières radioactives, ainsi que des limites d'exposition établies (et, dans certains endroits, des limites spécifiques de dosage à diverses parties du corps), offrant une solide mesure de protection contre les rayonnements ouvriers. En outre, les établissements utilisant des matières radioactives dans le traitement et la recherche développent généralement leurs propres contrôles internes en plus de ceux prescrits par la loi.

Les plus grands dangers pour le personnel hospitalier sont la dispersion, la petite quantité de rayonnement déviée ou réfléchie par le faisceau dans le voisinage immédiat, et l'exposition inattendue, soit parce qu'ils sont exposés par inadvertance dans une zone non définie comme zone de rayonnement, soit parce que le matériel n'est pas bien entretenu.

Les travailleurs sous rayonnement en radiologie diagnostique (y compris les rayons X, la fluoroscopie et l'angiographie à des fins diagnostiques, la radiographie dentaire et les tomodensitomètres axial informatisés (CAT)), en radiologie thérapeutique, en médecine nucléaire pour les procédures diagnostiques et thérapeutiques et dans les laboratoires radiopharmaceutiques sont suivis attentivement et vérifiés pour l'exposition, et la radioprotection est généralement bien gérée dans leurs postes de travail, bien qu'il existe de nombreuses localités où le contrôle est insuffisant.

Il existe d'autres zones qui ne sont généralement pas désignées comme «zones de rayonnement», où une surveillance attentive est nécessaire pour s'assurer que les précautions appropriées sont prises par le personnel et que des mesures de protection appropriées sont fournies aux patients susceptibles d'être exposés. Ceux-ci comprennent l'angiographie, les salles d'urgence, les unités de soins intensifs, les endroits où les radiographies portables sont prises et les salles d'opération.

Prévention et contrôle

Les mesures de protection suivantes sont fortement recommandées pour les rayonnements ionisants (rayons X et radio-isotopes) :

Les pièces qui abritent des sources de rayonnement doivent être correctement signalées et réservées au personnel autorisé.

Tous les films doivent être tenus en place par les patients ou les membres de la famille du patient. Si le patient doit être retenu, un membre de la famille doit le faire. Si le personnel doit tenir des films ou des patients, la tâche doit être alternée au sein du personnel afin de minimiser la dose globale par individu.

Lorsque des appareils radiographiques portables et des radio-isotopes sont utilisés, seuls le patient et le personnel formé doivent être autorisés dans la pièce.

Un avertissement adéquat doit être donné aux travailleurs à proximité lorsque des rayons X utilisant des appareils portables sont sur le point d'être pris.

Les commandes à rayons X doivent être situées de manière à empêcher la mise sous tension involontaire de l'appareil.

Les portes de la salle de radiologie doivent rester fermées lorsque l'équipement est utilisé.

Tous les appareils à rayons X doivent être vérifiés avant chaque utilisation pour s'assurer que les cônes de rayonnement secondaires et les filtres sont en place.

Les patients qui ont reçu des implants radioactifs ou d'autres procédures de radiologie thérapeutique doivent être clairement identifiés. La literie, les pansements, les déchets, etc. de ces patients doivent être étiquetés comme tels.

Des tabliers, des gants et des lunettes de plomb doivent être portés par les employés travaillant dans le champ direct ou là où les niveaux de rayonnement diffusé sont élevés. Tous ces équipements de protection doivent être vérifiés chaque année pour détecter les fissures dans le plomb.

Les dosimètres doivent être portés par tout le personnel exposé à des sources de rayonnements ionisants. Les badges dosimétriques doivent être régulièrement analysés par un laboratoire disposant d'un bon contrôle qualité, et les résultats doivent être enregistrés. Des dossiers doivent être conservés non seulement sur l'exposition personnelle aux rayonnements de chaque employé, mais également sur la réception et l'élimination de tous les radio-isotopes.

Dans les contextes de radiologie thérapeutique, des contrôles de dose périodiques doivent être effectués à l'aide de dosimètres à l'état solide au fluorure de lithium (LiF) pour vérifier l'étalonnage du système. Les salles de traitement doivent être équipées de dispositifs de verrouillage des portes du moniteur de rayonnement et d'alarmes visuelles.

Pendant le traitement interne ou intraveineux avec des sources radioactives, le patient doit être hébergé dans une pièce située de manière à minimiser l'exposition aux autres patients et au personnel et des panneaux doivent être affichés avertissant les autres de ne pas entrer. Le temps de contact du personnel doit être limité et le personnel doit être prudent dans la manipulation de la literie, des pansements et des déchets de ces patients.

Pendant la fluoroscopie et l'angiographie, les mesures suivantes peuvent minimiser l'exposition inutile :

équipement de protection complet

nombre minimal de personnel dans la salle

interrupteurs "homme mort" (doit avoir un contrôle opérateur actif)

taille et énergie minimales du faisceau

blindage soigneux pour réduire la dispersion.

Un équipement de protection complet doit également être utilisé par le personnel de la salle d'opération pendant les procédures de radiothérapie et, dans la mesure du possible, le personnel doit se tenir à 2 m ou plus du patient.

Rayonnement non ionisant

Le rayonnement ultraviolet, les lasers et les micro-ondes sont des sources de rayonnement non ionisant. Ils sont généralement beaucoup moins dangereux que les rayonnements ionisants mais nécessitent néanmoins des précautions particulières pour éviter les blessures.

Le rayonnement ultraviolet est utilisé dans les lampes germicides, dans certains traitements dermatologiques et dans les filtres à air de certains hôpitaux. Il est également produit dans les opérations de soudage. L'exposition de la peau à la lumière ultraviolette provoque des coups de soleil, vieillit la peau et augmente le risque de cancer de la peau. L'exposition des yeux peut entraîner une conjonctivite temporaire mais extrêmement douloureuse. Une exposition à long terme peut entraîner une perte partielle de la vision.

Les normes concernant l'exposition au rayonnement ultraviolet ne sont pas largement applicables. La meilleure approche de prévention est l'éducation et le port de lunettes de protection teintées.

Le Bureau of Radiological Health de la Food and Drug Administration des États-Unis réglemente les lasers et les classe en quatre classes, I à IV. Le laser utilisé pour positionner les patients en radiologie est considéré comme de classe I et représente un risque minimal. Les lasers chirurgicaux, cependant, peuvent présenter un risque important pour la rétine de l'œil où le faisceau intense peut entraîner une perte totale de vision. En raison de l'alimentation haute tension requise, tous les lasers présentent un risque de choc électrique. La réflexion accidentelle du faisceau laser pendant les interventions chirurgicales peut entraîner des blessures pour le personnel. Des directives pour l'utilisation du laser ont été élaborées par l'American National Standards Institute et l'US Army ; par exemple, les utilisateurs de laser doivent porter des lunettes de protection spécialement conçues pour chaque type de laser et veiller à ne pas focaliser le faisceau sur des surfaces réfléchissantes.

La principale préoccupation concernant l'exposition aux micro-ondes, qui sont utilisées dans les hôpitaux principalement pour la cuisson et le chauffage des aliments et pour les traitements de diathermie, est l'effet de chauffage qu'elles ont sur le corps. Le cristallin et les gonades, ayant moins de vaisseaux avec lesquels évacuer la chaleur, sont les plus vulnérables aux dommages. Les effets à long terme d'une faible exposition n'ont pas été établis, mais il existe certaines preuves que des effets sur le système nerveux, une diminution du nombre de spermatozoïdes, des malformations des spermatozoïdes (au moins partiellement réversibles après l'arrêt de l'exposition) et des cataractes peuvent en résulter.

Prévention et contrôle

La norme OSHA pour l'exposition aux micro-ondes est de 10 milliwatts par centimètre carré (10 mW/cm). C'est le niveau établi pour protéger contre les effets thermiques des micro-ondes. Dans d'autres pays où des niveaux ont été établis pour protéger contre les dommages au système reproducteur et nerveux, les normes sont jusqu'à deux ordres de grandeur inférieures, c'est-à-dire 0.01 mW/cm² à 1.2 m.

Pour assurer la sécurité des travailleurs, les fours à micro-ondes doivent être maintenus propres pour protéger l'intégrité des joints de la porte et doivent être vérifiés pour détecter les fuites au moins tous les trois mois. Les fuites de l'équipement de diathermie doivent être surveillées à proximité du thérapeute avant chaque traitement.

Les travailleurs hospitaliers doivent être conscients des risques d'irradiation liés à l'exposition aux ultraviolets et à la chaleur infrarouge utilisée pour la thérapie. Ils doivent avoir une protection oculaire appropriée lors de l'utilisation ou de la réparation d'équipements ultraviolets, tels que des lampes germicides et des purificateurs d'air ou des instruments et équipements infrarouges.

Conclusion

Les agents physiques représentent une catégorie importante de risques pour les travailleurs dans les hôpitaux, les cliniques et les cabinets privés où des procédures diagnostiques et thérapeutiques sont effectuées. Ces agents sont discutés plus en détail ailleurs dans ce Encyclopédie. Leur maîtrise nécessite une éducation et une formation de tous les professionnels de santé et personnels d'encadrement susceptibles d'être concernés, une vigilance constante et une surveillance systémique tant du matériel que de son utilisation.

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Publié dans L'environnement physique et les soins de santé

Mercredi, Mars 02 2011 15: 40

Ergonomie de l'environnement physique de travail

Plusieurs pays ont établi des niveaux de bruit, de température et d'éclairage recommandés pour les hôpitaux. Ces préconisations sont cependant rarement reprises dans les cahiers des charges remis aux concepteurs hospitaliers. De plus, les quelques études examinant ces variables ont rapporté des niveaux inquiétants.

Bruit

Dans les hôpitaux, il est important de distinguer le bruit généré par les machines pouvant altérer l'audition (supérieur à 85 dBA) et le bruit associé à une dégradation de l'ambiance, du travail administratif et des soins (65 à 85 dBA).

Bruit généré par la machine pouvant altérer l'ouïe

Avant les années 1980, quelques publications avaient déjà attiré l'attention sur ce problème. Van Wagoner et Maguire (1977) ont évalué l'incidence de la perte auditive chez 100 employés d'un hôpital urbain au Canada. Ils ont identifié cinq zones dans lesquelles les niveaux de bruit se situaient entre 85 et 115 dBA : l'installation électrique, la laverie, le poste de lavage de vaisselle et le service d'impression et les zones où les préposés à l'entretien utilisaient des outils manuels ou électriques. Une perte auditive a été observée chez 48 % des 50 travailleurs actifs dans ces zones bruyantes, contre 6 % des travailleurs actifs dans des zones plus calmes.

Yassi et al. (1992) ont mené une enquête préliminaire pour identifier les zones présentant des niveaux de bruit dangereusement élevés dans un grand hôpital canadien. La dosimétrie et la cartographie intégrées ont ensuite été utilisées pour étudier en détail ces zones à risque. Des niveaux de bruit supérieurs à 80 dBA étaient courants. La blanchisserie, le traitement central, le service de nutrition, l'unité de rééducation, les magasins et l'installation électrique ont tous été étudiés en détail. La dosimétrie intégrée a révélé des niveaux allant jusqu'à 110 dBA à certains de ces endroits.

Les niveaux de bruit dans la buanderie d'un hôpital espagnol dépassaient 85 dBA à tous les postes de travail et atteignaient 97 dBA dans certaines zones (Montoliu et al. 1992). Des niveaux sonores de 85 à 94 dBA ont été mesurés à certains postes de travail dans la buanderie d'un hôpital français (Cabal et al. 1986). Bien que la réingénierie des machines ait réduit le bruit généré par les presses à 78 dBA, ce processus n'était pas applicable aux autres machines, en raison de leur conception inhérente.

Une étude aux États-Unis a rapporté que les instruments chirurgicaux électriques génèrent des niveaux de bruit de 90 à 100 dBA (Willet 1991). Dans la même étude, 11 des 24 chirurgiens orthopédistes souffraient d'une perte auditive importante. La nécessité d'améliorer la conception des instruments a été soulignée. Il a été rapporté que les alarmes de vide et de surveillance génèrent des niveaux de bruit allant jusqu'à 108 dBA (Hodge et Thompson 1990).

Bruit lié à une dégradation de l'ambiance, du travail administratif et des soins

Un examen systématique des niveaux de bruit dans six hôpitaux égyptiens a révélé la présence de niveaux excessifs dans les bureaux, les salles d'attente et les couloirs (Noweir et al-Jiffry 1991). Cela a été attribué aux caractéristiques de la construction hospitalière et de certaines des machines. Les auteurs ont recommandé l'utilisation de matériaux et d'équipements de construction plus appropriés et la mise en œuvre de bonnes pratiques d'entretien.

Le travail dans les premières installations informatisées est entravé par la mauvaise qualité des imprimantes et l'acoustique inadéquate des bureaux. En région parisienne, des groupes de caissiers parlaient à leurs clients et traitaient factures et paiements dans une salle bondée dont le plafond bas en plâtre n'avait aucune capacité d'absorption acoustique. Les niveaux de bruit avec une seule imprimante active (en pratique, les quatre l'étaient généralement) étaient de 78 dBA pour les paiements et de 82 dBA pour les factures.

Dans une étude réalisée en 1992 sur un gymnase de rééducation composé de 8 vélos de rééducation cardiaque entourés de quatre zones réservées aux patients, des niveaux de bruit de 75 à 80 dBA et de 65 à 75 dBA ont été mesurés à proximité des vélos de rééducation cardiaque et dans la zone de kinésiologie voisine, respectivement. De tels niveaux rendent difficiles les soins personnalisés.

Shapiro et Berland (1972) considéraient le bruit dans les blocs opératoires comme la « troisième pollution », car il augmente la fatigue des chirurgiens, exerce des effets physiologiques et psychologiques et influe sur la précision des gestes. Les niveaux de bruit ont été mesurés pendant une cholécystectomie et pendant la ligature des trompes. Des bruits irritants étaient associés à l'ouverture d'un paquet de gants (86 dBA), à l'installation d'une plate-forme au sol (85 dBA), au réglage de la plate-forme (75 à 80 dBA), au placement d'instruments chirurgicaux les uns sur les autres (80 dBA), aspiration de la trachée du patient (78 dBA), du flacon d'aspiration continue (75 à 85 dBA) et des talons des chaussures des infirmières (68 dBA). Les auteurs ont recommandé l'utilisation de plastique résistant à la chaleur, d'instruments moins bruyants et, pour minimiser la réverbération, de matériaux faciles à nettoyer autres que la céramique ou le verre pour les murs, les carreaux et les plafonds.

Des niveaux de bruit de 51 à 82 dBA et de 54 à 73 dBA ont été mesurés dans la salle de la centrifugeuse et la salle de l'analyseur automatisé d'un laboratoire d'analyses médicales. Le Leq (reflétant l'exposition d'un quart de travail complet) à la station de contrôle était de 70.44 dBA, avec 3 heures supérieures à 70 dBA. A la station technique, le Leq était de 72.63 dBA, avec 7 heures supérieures à 70 dBA. Les améliorations suivantes ont été recommandées : installation de téléphones à sonnerie réglable, regroupement des centrifugeuses dans un local fermé, déplacement des photocopieurs et des imprimantes et installation de clapiers autour des imprimantes.

Soins et confort des patients

Dans plusieurs pays, les limites sonores recommandées pour les unités de soins sont de 35 dBA la nuit et de 40 dBA le jour (Turner, King et Craddock 1975). Falk et Woods (1973) ont été les premiers à attirer l'attention sur ce point, dans leur étude des niveaux et des sources de bruit dans les incubateurs de néonatologie, les salles de réveil et deux salles d'une unité de soins intensifs. Les niveaux moyens suivants ont été mesurés sur une période de 24 heures : 57.7 dBA (74.5 dB) dans les incubateurs, 65.5 dBA (80 dB linéaire) à la tête des patients en salle de réveil, 60.1 dBA (73.3 dB) en réanimation unité et 55.8 dBA (68.1 dB) dans une chambre de patient. Les niveaux de bruit dans la salle de réveil et l'unité de soins intensifs ont été corrélés avec le nombre d'infirmières. Les auteurs ont souligné la probable stimulation du système hypophyso-corticosurrénalien des patients par ces niveaux de bruit, et l'augmentation de la vasoconstriction périphérique qui en résulte. On s'est également inquiété de l'audition des patients recevant des antibiotiques aminoglycosides. Ces niveaux de bruit étaient considérés comme incompatibles avec le sommeil.

Plusieurs études, dont la plupart ont été menées par des infirmières, ont montré que le contrôle du bruit améliore le rétablissement et la qualité de vie des patients. Des rapports de recherche menés dans des services de néonatologie prenant en charge des bébés de faible poids à la naissance ont souligné la nécessité de réduire le bruit causé par le personnel, l'équipement et les activités de radiologie (Green 1992; Wahlen 1992; Williams et Murphy 1991; Oëler 1993; Lotas 1992; Halm et Alpen 1993). Halm et Alpen (1993) ont étudié la relation entre les niveaux de bruit dans les unités de soins intensifs et le bien-être psychologique des patients et de leurs familles (et dans les cas extrêmes, même de psychose post-réanimation). L'effet du bruit ambiant sur la qualité du sommeil a été rigoureusement évalué dans des conditions expérimentales (Topf 1992). Dans les unités de soins intensifs, la diffusion de sons préenregistrés était associée à une détérioration de plusieurs paramètres du sommeil.

Une étude multi-services a rapporté des pics de bruit à la tête des patients supérieurs à 80 dBA, en particulier dans les unités de soins intensifs et respiratoires (Meyer et al. 1994). Les niveaux d'éclairage et de bruit ont été enregistrés en continu pendant sept jours consécutifs dans une unité de soins intensifs médicaux, des chambres à un lit et à plusieurs lits dans une unité de soins respiratoires et une chambre privée. Les niveaux de bruit étaient très élevés dans tous les cas. Le nombre de pics dépassant 80 dBA est particulièrement élevé dans les unités de soins intensifs et respiratoires, avec un maximum observé entre 12h00 et 18h00 et un minimum entre 00h00 et 06h00. La privation de sommeil et la fragmentation ont été considérées comme ayant un impact négatif sur le système respiratoire des patients et compromettant le sevrage des patients de la ventilation mécanique.

Blanpain et Estryn-Béhar (1990) ont trouvé peu de machines bruyantes comme les cireuses, les machines à glace et les plaques chauffantes dans leur étude de dix services franciliens. Cependant, la taille et les surfaces des pièces pourraient soit réduire, soit amplifier le bruit généré par ces machines, ainsi que celui (quoique plus faible) généré par les voitures qui passent, les systèmes de ventilation et les alarmes. Des niveaux de bruit supérieurs à 45 dBA (observés dans 7 des 10 services) n'ont pas favorisé le repos du patient. De plus, le bruit dérangeait le personnel hospitalier effectuant des tâches très précises nécessitant une attention particulière. Dans cinq des 10 salles, les niveaux de bruit au poste de soins infirmiers ont atteint 65 dBA; dans deux salles, des niveaux de 73 dBA ont été mesurés. Des niveaux supérieurs à 65 dBA ont été mesurés dans trois garde-manger.

Dans certains cas, des effets décoratifs architecturaux ont été institués sans se soucier de leur effet sur l'acoustique. Par exemple, les murs et les plafonds en verre sont à la mode depuis les années 1970 et ont été utilisés dans les bureaux d'admission des patients à aire ouverte. Les niveaux de bruit qui en résultent ne contribuent pas à la création d'un environnement calme dans lequel les patients sur le point d'entrer à l'hôpital peuvent remplir des formulaires. Les fontaines de ce type de hall généraient un niveau de bruit de fond de 73 dBA à la réception, obligeant les réceptionnistes à demander à un tiers des personnes demandant des informations de se répéter.

Stress thermique

Costa, Trinco et Schallenberg (1992) ont étudié l'effet de l'installation d'un système à flux laminaire, qui maintenait la stérilité de l'air, sur le stress thermique dans une salle d'opération orthopédique. La température au bloc opératoire augmentait d'environ 3 °C en moyenne et pouvait atteindre 30.2 °C. Ceci était associé à une dégradation du confort thermique du personnel du bloc opératoire, qui doit porter des vêtements très volumineux favorisant la rétention de la chaleur.

Cabale et al. (1986) ont analysé le stress thermique dans une blanchisserie hospitalière du centre de la France avant sa rénovation. Ils ont noté que l'humidité relative au poste de travail le plus chaud, la « blouse-mannequin », était de 30 % et que la température radiante atteignait 41 °C. Suite à l'installation de double vitrage et de murs extérieurs réfléchissants, et à la mise en place de 10 à 15 renouvellements d'air par heure, les paramètres de confort thermique sont restés dans les normes à tous les postes de travail, quelle que soit la météo extérieure. Une étude d'une blanchisserie d'hôpital espagnol a montré que des températures élevées au bulbe humide entraînent des environnements de travail oppressants, en particulier dans les zones de repassage, où les températures peuvent dépasser 30 °C (Montoliu et al. 1992).

Blanpain et Estryn-Béhar (1990) ont caractérisé l'environnement physique de travail dans dix services dont ils avaient déjà étudié le contenu de travail. La température a été mesurée deux fois dans chacune des dix salles. La température nocturne dans les chambres des patients peut être inférieure à 22 °C, car les patients utilisent des couvertures. Pendant la journée, tant que les patients sont relativement inactifs, une température de 24 °C est acceptable mais ne doit pas être dépassée, car certaines interventions infirmières nécessitent des efforts importants.

Les températures suivantes ont été observées entre 07h00 et 07h30 : 21.5 °C dans les services de gériatrie, 26 °C dans une pièce non stérile du service d'hématologie. A 14h30 par une journée ensoleillée, les températures étaient les suivantes : 23.5°C aux urgences et 29°C dans le service d'hématologie. Les températures de l'après-midi ont dépassé 24 °C dans 9 des 19 cas. L'humidité relative dans quatre salles sur cinq avec climatisation générale était inférieure à 45 % et inférieure à 35 % dans deux salles.

La température de l'après-midi a également dépassé 22 °C dans les neuf postes de préparation aux soins et 26 °C dans trois postes de soins. L'humidité relative était inférieure à 45% dans les cinq stations de salles climatisées. Dans les garde-manger, les températures variaient entre 18 °C et 28.5 °C.

Des températures de 22 °C à 25 °C ont été mesurées au niveau des drains d'urine, où il y avait aussi des problèmes d'odeur et où du linge sale était parfois stocké. Des températures de 23 °C à 25 °C ont été mesurées dans les deux placards à linge sale ; une température de 18 °C serait plus appropriée.

Les plaintes concernant le confort thermique sont fréquentes dans une enquête menée auprès de 2,892 1989 femmes travaillant dans des services franciliens (Estryn-Béhar et al. 47a). Les plaintes d'avoir souvent ou toujours chaud ont été signalées par 37 % des infirmières de l'équipe du matin et de l'après-midi et XNUMX % des infirmières de l'équipe de nuit. Bien que les infirmières aient parfois été obligées d'effectuer des travaux physiquement pénibles, comme faire plusieurs lits, la température dans les différentes pièces était trop élevée pour effectuer ces activités confortablement en portant des vêtements en polyester-coton, qui empêchent l'évaporation, ou des blouses et des masques nécessaires à la prévention. des infections nosocomiales.

En revanche, 46 % des infirmières de nuit et 26 % des infirmières du matin et de l'après-midi ont déclaré avoir souvent ou toujours froid. Les proportions déclarant n'avoir jamais souffert du froid étaient de 11 % et 26 %.

Pour économiser l'énergie, le chauffage des hôpitaux était souvent réduit la nuit, lorsque les patients étaient sous couverture. Cependant, les infirmières, qui doivent rester vigilantes malgré les baisses de température corporelle à médiation chronobiologique, ont dû mettre des vestes (pas toujours très hygiéniques) vers 04h00. À la fin de l'étude, certains services ont installé un chauffage d'ambiance réglable dans les postes de soins infirmiers.

Des études menées par des médecins du travail auprès de 1,505 26 femmes dans 1989 unités ont révélé que les rhinites et les irritations oculaires étaient plus fréquentes chez les infirmières travaillant en salle climatisée (Estryn-Béhar et Poinsignon 2) et que le travail en milieu climatisé était lié à une quasi-double augmentation des dermatoses susceptibles d'être d'origine professionnelle (odds ratio ajusté de 1990) (Delaporte et al. XNUMX).

Eclairage

Plusieurs études ont montré que l'importance d'un bon éclairage est encore sous-estimée dans les services administratifs et généraux des hôpitaux.

Cabale et al. (1986) ont observé que les niveaux d'éclairage de la moitié des postes de travail d'une buanderie d'hôpital ne dépassaient pas 100 lux. Les niveaux d'éclairage après les rénovations étaient de 300 lux à tous les postes de travail, de 800 lux au poste de reprise et de 150 lux entre les tunnels de lavage.

Blanpain et Estryn-Béhar (1990) ont observé des niveaux maximum d'éclairement nocturne inférieurs à 500 lux dans 9 quartiers sur 10. Les niveaux d'éclairage étaient inférieurs à 250 lux dans cinq pharmacies sans éclairage naturel et inférieurs à 90 lux dans trois pharmacies. Il convient de rappeler que la difficulté de lecture des petits caractères sur les étiquettes rencontrée par les personnes âgées peut être atténuée en augmentant le niveau d'éclairage.

L'orientation du bâtiment peut entraîner des niveaux d'éclairage diurne élevés qui perturbent le repos des patients. Par exemple, dans les services gériatriques, les lits les plus éloignés des fenêtres recevaient 1,200 5,000 lux, tandis que ceux les plus proches des fenêtres recevaient XNUMX XNUMX lux. Les seuls stores disponibles dans ces chambres étaient des stores solides et les infirmières n'étaient pas en mesure de dispenser des soins dans les chambres à quatre lits lorsque celles-ci étaient tirées. Dans certains cas, les infirmières ont collé du papier sur les fenêtres pour soulager les patients.

L'éclairage de certaines unités de soins intensifs est trop intense pour permettre aux patients de se reposer (Meyer et al. 1994). L'effet de l'éclairage sur le sommeil des patients a été étudié dans les services de néonatologie par des infirmières nord-américaines et allemandes (Oëler 1993 ; Boehm et Bollinger 1990).

Dans un hôpital, des chirurgiens gênés par les reflets des carreaux blancs ont demandé la rénovation du bloc opératoire. Les niveaux d'éclairage en dehors de la zone sans ombre (15,000 80,000 à 100 50 lux) ont été réduits. Cependant, il en résultait des niveaux de seulement 150 lux au plan de travail des infirmières instrumentistes, de 70 à 150 lux au niveau du meuble mural servant au rangement du matériel, de 300 lux à la tête des patients et de 1,000 lux au plan de travail des anesthésistes. Pour éviter de générer des éblouissements susceptibles d'affecter la précision des gestes des chirurgiens, des lampes ont été installées en dehors des lignes de vue des chirurgiens. Des rhéostats ont été installés pour contrôler les niveaux d'éclairage à la surface de travail des infirmières entre 100 et 300 XNUMX lux et les niveaux généraux entre XNUMX et XNUMX lux.

Construction d'un hôpital avec un éclairage naturel important

En 1981, la planification de la construction de l'hôpital Saint Mary's sur l'île de Wight a commencé avec l'objectif de réduire de moitié les coûts énergétiques (Burton 1990). La conception finale prévoyait une utilisation intensive de l'éclairage naturel et incorporait des fenêtres à double vitrage pouvant être ouvertes en été. Même le bloc opératoire a une vue extérieure et les services de pédiatrie sont situés au rez-de-chaussée pour permettre l'accès aux aires de jeux. Les autres salles, aux deuxième et troisième (derniers) étages, sont équipées de fenêtres et d'un éclairage au plafond. Cette conception est tout à fait adaptée aux climats tempérés, mais peut être problématique lorsque la glace et la neige empêchent l'éclairage au plafond ou lorsque des températures élevées peuvent entraîner un effet de serre important.

Architecture et conditions de travail

La conception flexible n'est pas multifonctionnelle

Les concepts dominants de 1945 à 1985, notamment la crainte d'une obsolescence instantanée, se sont traduits par la construction d'hôpitaux polyvalents composés de modules identiques (Games et Taton-Braen 1987). Au Royaume-Uni, cette tendance a conduit au développement du « système Harnes », dont le premier produit a été le Dudley Hospital, construit en 1974. Soixante-dix autres hôpitaux ont ensuite été construits sur les mêmes principes. En France, plusieurs hôpitaux ont été construits sur le modèle « Fontenoy ».

La conception des bâtiments ne doit pas empêcher les modifications rendues nécessaires par l'évolution rapide des pratiques thérapeutiques et de la technologie. Par exemple, les cloisons, les sous-systèmes de circulation des fluides et les gaines techniques doivent tous pouvoir être facilement déplacés. Cependant, cette flexibilité ne doit pas être interprétée comme une approbation de l'objectif de multifonctionnalité complète, objectif de conception qui conduit à la construction d'installations mal adaptées à tous spécialité. Par exemple, la surface nécessaire pour stocker les machines, les flacons, le matériel jetable et les médicaments est différente dans les services de chirurgie, de cardiologie et de gériatrie. Si vous ne le reconnaissez pas, les pièces seront utilisées à des fins pour lesquelles elles n'ont pas été conçues (par exemple, les salles de bains sont utilisées pour le stockage des bouteilles).

L'hôpital de Loma Linda en Californie (États-Unis) est un exemple de meilleure conception d'hôpital et a été copié ailleurs. Ici, les départements de soins infirmiers et de médecine technique sont situés au-dessus et au-dessous des étages techniques; cette structure « sandwich » permet une maintenance et un réglage aisés de la circulation des fluides.

Malheureusement, l'architecture des hôpitaux ne reflète pas toujours les besoins de ceux qui y travaillent, et la conception multifonctionnelle est à l'origine des problèmes signalés liés à la fatigue physique et cognitive. Considérons un service de 30 lits composé de chambres à un et deux lits, dans lequel il n'y a qu'un seul espace fonctionnel de chaque type (infirmerie, garde-manger, stockage de matériel jetable, linge ou médicaments), le tout basé sur le même tout- conception à des fins. Dans ce service, la gestion et la dispensation des soins obligent les infirmières à changer de lieu extrêmement fréquemment et le travail est fortement fragmenté. Une étude comparative de dix services a montré que la distance entre le poste des infirmières et la chambre la plus éloignée est un déterminant important de la fatigue des infirmières (fonction de la distance parcourue) et de la qualité des soins (fonction du temps passé dans chambres des malades) (Estryn-Béhar et Hakim-Serfaty 1990).

Ce décalage entre la conception architecturale des espaces, des couloirs et des matériaux, d'une part, et les réalités du travail hospitalier, d'autre part, a été caractérisé par Patkin (1992), dans une revue des hôpitaux australiens, comme une « débâcle ergonomique ». ”.

Analyse préliminaire de l'organisation spatiale des zones de soins

Le premier modèle mathématique de la nature, des objectifs et de la fréquence des mouvements de personnel, basé sur l'indice de trafic de Yale, est apparu en 1960 et a été affiné par Lippert en 1971. Cependant, l'attention portée à un problème isolément peut en fait en aggraver d'autres. Par exemple, implanter un poste d'infirmières au centre du bâtiment, afin de réduire les distances parcourues, peut aggraver les conditions de travail si les infirmières doivent passer plus de 30 % de leur temps dans un tel environnement sans fenêtres, connu pour être une source de problèmes liés à l'éclairage, à la ventilation et aux facteurs psychologiques (Estryn-Béhar et Milanini 1992).

L'éloignement des zones de préparation et de stockage des patients est moins problématique dans les milieux où le ratio personnel-patients est élevé et où l'existence d'une zone de préparation centralisée facilite l'acheminement des fournitures plusieurs fois par jour, même les jours fériés. De plus, les longues attentes pour les ascenseurs sont moins courantes dans les hôpitaux de grande hauteur de plus de 600 lits, où le nombre d'ascenseurs n'est pas limité par des contraintes financières.

Recherche sur la conception d'unités hospitalières spécifiques mais flexibles

Au Royaume-Uni, à la fin des années 1970, le ministère de la Santé a créé une équipe d'ergonomes pour constituer une base de données sur la formation en ergonomie et sur l'aménagement ergonomique des espaces de travail hospitaliers (Haigh 1992). Parmi les exemples notables du succès de ce programme, notons la modification des dimensions du mobilier de laboratoire pour tenir compte des exigences du travail en microscopie et la refonte des salles de maternité pour tenir compte du travail des infirmières et des préférences des mères.

Cammock (1981) a souligné la nécessité de fournir des aires de soins infirmiers, publiques et communes distinctes, avec des entrées séparées pour les aires de soins infirmiers et publiques, et des connexions séparées entre ces aires et l'aire commune. De plus, il ne devrait y avoir aucun contact direct entre le public et les zones de soins.

La Krankenanstalt Rudolfsstiftung est le premier hôpital pilote du projet « European Healthy Hospitals ». Le projet pilote viennois se compose de huit sous-projets, dont l'un, le projet « Réorganisation des services », tente, en collaboration avec des ergonomes, de favoriser une réorganisation fonctionnelle de l'espace disponible (Pelikan 1993). Par exemple, toutes les chambres d'une unité de soins intensifs ont été rénovées et des rails pour lève-personnes ont été installés dans les plafonds de chaque chambre.

Une analyse comparative de 90 hôpitaux néerlandais suggère que les petites unités (étages de moins de 1,500 XNUMX m²) sont les plus efficaces, car elles permettent aux infirmières d'adapter leurs soins aux spécificités de l'ergothérapie et de la dynamique familiale des patients (Van Hogdalem 1990). Cette conception augmente également le temps que les infirmières peuvent passer avec les patients, car elles perdent moins de temps dans les changements de lieu et sont moins sujettes à l'incertitude. Enfin, l'utilisation de petites unités réduit le nombre d'espaces de travail sans fenêtre.

Une étude menée dans le secteur de l'administration de la santé en Suède a fait état d'une meilleure performance des employés dans des bâtiments comprenant des bureaux individuels et des salles de conférence, par opposition à un plan ouvert (Ahlin 1992). L'existence en Suède d'un institut dédié à l'étude des conditions de travail dans les hôpitaux, et d'une législation imposant la consultation des représentants du personnel avant et pendant tout projet de construction ou de rénovation, se traduit par le recours régulier à la conception participative basée sur la formation et l'intervention ergonomiques. (Tornquist et Ullmark 1992).

Conception architecturale basée sur l'ergonomie participative

Les travailleurs doivent être impliqués dans la planification des changements comportementaux et organisationnels associés à l'occupation d'un nouvel espace de travail. L'organisation et l'équipement adéquats d'un lieu de travail nécessitent de tenir compte des éléments organisationnels qui doivent être modifiés ou accentués. Deux exemples détaillés tirés de deux hôpitaux l'illustrent.

Estryn-Béhar et al. (1994) rapportent les résultats de la rénovation des parties communes d'un service de médecine et d'un service de cardiologie du même hôpital. L'ergonomie du travail effectué par chaque métier dans chaque service a été observée pendant sept journées entières de travail et discutée pendant deux jours avec chaque groupe. Les groupes comprenaient des représentants de toutes les professions (chefs de service, superviseurs, stagiaires, infirmières, aides-infirmières, préposés aux bénéficiaires) de tous les quarts de travail. Une journée entière a été consacrée à l'élaboration de propositions architecturales et organisationnelles pour chaque problème relevé. Deux jours supplémentaires ont été consacrés à la simulation d'activités caractéristiques par l'ensemble du groupe, en collaboration avec un architecte et un ergonome, à l'aide de maquettes modulaires en carton et de maquettes d'objets et de personnes. Grâce à cette simulation, les représentants des différentes professions ont pu s'entendre sur les distances et la répartition de l'espace au sein de chaque quartier. Ce n'est qu'après la conclusion de ce processus que les spécifications de conception ont été rédigées.

La même méthode participative a été utilisée dans une unité de soins intensifs cardiaques d'un autre hôpital (Estryn-Béhar et al. 1995a, 1995b). Il a été constaté que quatre types d'activités pratiquement incompatibles étaient exercées au poste de soins infirmiers :

préparation des soins, nécessitant l'utilisation d'un égouttoir et d'un évier

décontamination, qui a également utilisé l'évier

réunion, rédaction et suivi ; l'espace utilisé pour ces activités servait aussi parfois à la préparation des soins

stockage des équipements propres (trois unités) et stockage des déchets (une unité).

Ces zones se chevauchaient et les infirmières devaient traverser la zone de réunion-rédaction-suivi pour atteindre les autres zones. En raison de la position des meubles, les infirmières devaient changer trois fois de direction pour se rendre à l'égouttoir. Les chambres des patients étaient disposées le long d'un couloir, tant pour les soins intensifs réguliers que pour les soins intensifs intensifs. Les unités de stockage étaient situées à l'extrémité du service à partir du poste de soins infirmiers.

Dans le nouvel aménagement, l'orientation longitudinale des fonctions et des circulations de la gare est remplacée par une orientation latérale qui permet une circulation directe et centrale dans une zone sans mobilier. L'espace réunion-rédaction-suivi est désormais situé au fond de la salle, où il offre un espace calme près des fenêtres, tout en restant accessible. Les zones de préparation propre et sale sont situées à l'entrée de la salle et sont séparées l'une de l'autre par une grande zone de circulation. Les salles de soins intensifs sont suffisamment grandes pour accueillir du matériel d'urgence, un comptoir de préparation et un lavabo profond. Une paroi vitrée installée entre les zones de préparation et les salles de soins intensifs assure la visibilité permanente des patients dans ces salles. La zone de stockage principale a été rationalisée et réorganisée. Des plans sont disponibles pour chaque zone de travail et de stockage.

Architecture, ergonomie et pays en voie de développement

Ces problèmes se retrouvent également dans les pays en développement ; en particulier, les rénovations y impliquent fréquemment l'élimination des pièces communes. La réalisation d'une analyse ergonomique permettrait d'identifier les problèmes existants et aiderait à en éviter de nouveaux. Par exemple, la construction de salles composées uniquement de chambres à un ou deux lits augmente les distances que le personnel doit parcourir. Une attention inadéquate aux niveaux de dotation en personnel et à l'aménagement des postes de soins infirmiers, des cuisines satellites, des pharmacies satellites et des aires de stockage peut entraîner des réductions importantes du temps que les infirmières passent avec les patients et peut rendre l'organisation du travail plus complexe.

De plus, l'application dans les pays en développement du modèle hospitalier multifonctionnel des pays développés ne tient pas compte des attitudes des différentes cultures vis-à-vis de l'utilisation de l'espace. Manuaba (1992) a souligné que la disposition des chambres d'hôpitaux des pays développés et le type d'équipements médicaux utilisés sont mal adaptés aux pays en développement, et que les chambres sont trop exiguës pour accueillir confortablement les visiteurs, partenaires essentiels du processus curatif.

Hygiène et Ergonomie

En milieu hospitalier, de nombreux manquements à l'asepsie ne peuvent être appréhendés et corrigés qu'en référence à l'organisation du travail et à l'espace de travail. La mise en œuvre efficace des modifications nécessaires nécessite une analyse ergonomique détaillée. Cette analyse permet de caractériser les interdépendances des tâches de l'équipe, plutôt que leurs caractéristiques individuelles, et d'identifier les écarts entre le travail réel et le travail nominal, notamment le travail nominal décrit dans les protocoles officiels.

La contamination manuelle a été l'une des premières cibles de la lutte contre les infections nosocomiales. En théorie, les mains doivent être systématiquement lavées à l'entrée et à la sortie des chambres des patients. Bien que la formation initiale et continue des infirmières mette l'accent sur les résultats d'études épidémiologiques descriptives, la recherche indique des problèmes persistants associés au lavage des mains. Dans une étude menée en 1987 et impliquant l'observation continue de quarts entiers de 8 heures dans 10 services, Delaporte et al. (1990) ont observé une moyenne de 17 lavages de mains par les infirmières du matin, 13 par les infirmières de l'après-midi et 21 par les infirmières de nuit.

Les infirmières se lavaient les mains entre la moitié et le tiers de la fréquence recommandée pour leur nombre de contacts avec les patients (sans même tenir compte des activités de préparation aux soins) ; pour les aides-soignants, le rapport était d'un tiers à un cinquième. Le lavage des mains avant et après chaque activité est cependant clairement impossible, tant en termes de temps que de dommages cutanés, compte tenu de l'atomisation de l'activité, du nombre d'interventions techniques et de la fréquence des interruptions et des répétitions concomitantes des soins auxquels le personnel doit faire face. La réduction des interruptions de travail est donc essentielle et doit primer sur la simple réaffirmation de l'importance du lavage des mains qui, en tout état de cause, ne peut être pratiqué plus de 25 à 30 fois par jour.

Des schémas similaires de lavage des mains ont été retrouvés dans une étude basée sur des observations recueillies sur 14 journées entières de travail en 1994 lors de la réorganisation des espaces communs de deux services hospitaliers universitaires (Estryn-Béhar et al. 1994). Dans tous les cas, les infirmières auraient été incapables de prodiguer les soins requis si elles étaient retournées au poste de soins infirmiers pour se laver les mains. Dans les unités de court séjour, par exemple, presque tous les patients subissent des prélèvements sanguins et reçoivent ensuite des médicaments par voie orale et intraveineuse pratiquement en même temps. La densité des activités à certains moments rend également impossible un lavage des mains approprié : dans un cas, une infirmière de l'après-midi responsable de 13 patients dans un service médical est entrée 21 fois dans les chambres des patients en une heure. Des structures de fourniture et de transmission d'informations mal organisées ont contribué au nombre de visites qu'il a été obligé d'effectuer. Devant l'impossibilité de se laver les mains 21 fois en une heure, l'infirmier ne les lavait que lorsqu'il s'agissait des patients les plus fragiles (ceux souffrant d'insuffisance pulmonaire).

La conception architecturale basée sur l'ergonomie prend en compte plusieurs facteurs influant sur le lavage des mains, notamment ceux concernant l'emplacement et l'accès aux lavabos, mais aussi la mise en place de circuits « sales » et « propres » réellement fonctionnels. La réduction des interruptions grâce à une analyse participative de l'organisation contribue à rendre le lavage des mains possible.

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Publié dans L'environnement physique et les soins de santé

Mercredi, Mars 02 2011 15: 48

Prévention et gestion des maux de dos chez les infirmières

Épidémiologie

L'importance des maux de dos parmi les cas de maladie dans les sociétés industrielles développées est actuellement en augmentation. Selon les données fournies par le National Center for Health Statistics aux États-Unis, les maladies chroniques du dos et de la colonne vertébrale constituent le groupe dominant parmi les troubles affectant les moins de 45 ans aptes au travail dans la population américaine. Des pays comme la Suède, qui disposent traditionnellement de bonnes statistiques d'accidents du travail, montrent que les lésions musculo-squelettiques sont deux fois plus fréquentes dans les services de santé que dans tous les autres domaines (Lagerlöf et Broberg 1989).

Dans une analyse de la fréquence des accidents dans un hôpital de 450 lits aux États-Unis, Kaplan et Deyo (1988) ont pu mettre en évidence une incidence annuelle de 8 à 9 % de lésions aux vertèbres lombaires chez les infirmières, entraînant en moyenne 4.7 jours d'absence. de mon travail. Ainsi, de tous les groupes d'employés dans les hôpitaux, les infirmières étaient les plus touchées par cette condition.

Comme il ressort d'une enquête d'études réalisées au cours des 20 dernières années (Hofmann et Stössel 1995), ce trouble est devenu l'objet de recherches épidémiologiques intensives. Pour autant, ces recherches, notamment lorsqu'elles visent à fournir des résultats internationalement comparables, se heurtent à diverses difficultés méthodologiques. Parfois toutes les catégories d'employés de l'hôpital font l'objet d'une enquête, parfois simplement les infirmières. Certaines études ont suggéré qu'il serait logique de différencier, au sein du groupe « infirmières », entre les infirmières immatriculées et les aides-soignantes. Étant donné que les infirmiers sont majoritairement des femmes (environ 80 % en Allemagne) et que les taux d'incidence et de prévalence rapportés concernant ce trouble ne diffèrent pas significativement pour les hommes infirmiers, la différenciation liée au sexe semble avoir moins d'importance pour les analyses épidémiologiques.

Plus importante est la question de savoir quels outils d'investigation devraient être utilisés pour rechercher les conditions de maux de dos et leurs gradations. A côté de l'interprétation des statistiques d'accidents, d'indemnisation et de traitement, on trouve fréquemment, dans la littérature internationale, un questionnaire standardisé appliqué rétrospectivement, à remplir par la personne testée. D'autres approches d'investigation fonctionnent avec des procédures d'investigation clinique telles que des études de la fonction orthopédique ou des procédures de dépistage radiologique. Enfin, les approches d'investigation les plus récentes utilisent également la modélisation biomécanique et l'observation directe ou vidéo pour étudier la physiopathologie de la performance au travail, notamment en ce qui concerne la région lombo-sacrée (voir Hagberg et al. 1993 et 1995).

Toutefois, une détermination épidémiologique de l'étendue du problème basée sur les taux d'incidence et de prévalence autodéclarés pose également des difficultés. Des études culturelles et anthropologiques et des comparaisons de systèmes de santé ont montré que les perceptions de la douleur diffèrent non seulement entre les membres de différentes sociétés, mais aussi au sein des sociétés (Payer 1988). Il y a aussi la difficulté d'évaluer objectivement l'intensité de la douleur, une expérience subjective. Enfin, la perception dominante chez les infirmières selon laquelle « les maux de dos vont de pair avec le travail » conduit à une sous-déclaration.

Les comparaisons internationales basées sur des analyses de statistiques gouvernementales sur les troubles professionnels ne sont pas fiables pour l'évaluation scientifique de ce trouble en raison des variations dans les lois et réglementations relatives aux troubles professionnels entre les différents pays. De plus, dans un même pays, il y a le truisme que ces données ne sont aussi fiables que les rapports sur lesquels elles sont basées.

En résumé, de nombreuses études ont déterminé que 60 à 80 % de l'ensemble du personnel infirmier (âgé en moyenne de 30 à 40 ans) ont eu au moins un épisode de maux de dos au cours de leur vie professionnelle. Les taux d'incidence signalés ne dépassent généralement pas 10 %. Lors de la classification des maux de dos, il a été utile de suivre la suggestion de Nachemson et Anderson (1982) de faire la distinction entre les maux de dos et les maux de dos avec sciatique. Dans une étude non encore publiée, une plainte subjective de sciatique s'est avérée utile pour classer les résultats des tomodensitogrammes ultérieurs (tomographie assistée par ordinateur) et de l'imagerie par résonance magnétique (IRM).

Coûts économiques

Les estimations des coûts économiques diffèrent considérablement, en fonction, en partie, des possibilités et des conditions de diagnostic, de traitement et d'indemnisation disponibles à un moment et/ou un lieu particulier. Ainsi, aux États-Unis pour 1976, Snook (1988b) a estimé que les coûts des maux de dos s'élevaient à 14 milliards de dollars US, alors qu'un coût total de 25 milliards de dollars US a été calculé pour 1983. Les calculs de Holbrook et al. (1984), qui ont estimé les coûts de 1984 à un peu moins de 16 milliards de dollars américains, semblent être les plus fiables. Au Royaume-Uni, on estime que les coûts ont augmenté de 2 milliards de dollars US entre 1987 et 1989 selon Ernst et Fialka (1994). Les estimations des coûts directs et indirects pour 1990 rapportées par Cats-Baril et Frymoyer (1991) indiquent que les coûts des maux de dos ont continué d'augmenter. En 1988, le Bureau of National Affairs des États-Unis a signalé que les maux de dos chroniques généraient des coûts de 80,000 XNUMX $ US par cas chronique et par an.

En Allemagne, les deux plus grandes caisses d'assurance contre les accidents du travail (association commerciale) ont établi des statistiques montrant qu'en 1987, environ 15 millions de journées de travail ont été perdues à cause de maux de dos. Cela correspond à environ un tiers de tous les jours de travail manqués chaque année. Ces pertes semblent augmenter à un coût moyen actuel de 800 DM par jour perdu.

On peut donc dire, indépendamment des différences nationales et des groupes professionnels, que les troubles du dos et leur traitement représentent non seulement un problème humain et médical, mais aussi un énorme fardeau économique. Dans cette optique, il semble opportun d'accorder une attention particulière à la prévention de ces troubles dans les groupes professionnels particulièrement sollicités comme les soins infirmiers.

En principe, il convient de différencier, dans les recherches portant sur les causes des troubles lombaires d'origine professionnelle chez les infirmiers, entre celles attribuées à un incident ou accident particulier et celles dont la genèse manque d'une telle spécificité. Les deux peuvent donner lieu à des maux de dos chroniques s'ils ne sont pas correctement traités. Reflétant leurs connaissances médicales présumées, les infirmières sont beaucoup plus enclines à recourir à l'automédication et à l'automédication, sans consulter un médecin, que les autres groupes de la population active. Ce n'est pas toujours un inconvénient, car de nombreux médecins ne savent pas comment traiter les problèmes de dos ou les négligent, prescrivant simplement des sédatifs et conseillant des applications de chaleur dans la région. Ce dernier reflète le truisme souvent répété selon lequel «les maux de dos viennent avec le travail», ou la tendance à considérer les travailleurs souffrant de maux de dos chroniques comme des simulacres.

Des analyses détaillées des occurrences d'accidents du travail dans le domaine des troubles rachidiens viennent tout juste de commencer (voir Hagberg et al. 1995). C'est également le cas de l'analyse des quasi-accidents, qui peut fournir une information particulière sur les conditions précurseurs d'un accident du travail donné.

La cause des troubles du bas du dos a été attribuée par la majorité des études aux exigences physiques du travail infirmier, c'est-à-dire soulever, soutenir et déplacer les patients et manipuler des équipements et des matériaux lourds et/ou encombrants, souvent sans aides ergonomiques ou l'aide de personnel supplémentaire. Ces activités sont souvent menées dans des positions corporelles inconfortables, où la prise de pied est incertaine et lorsque, par obstination ou démence, les efforts de l'infirmière sont résistés par le patient. Essayer d'empêcher un patient de tomber entraîne souvent des blessures pour l'infirmière ou le préposé. La recherche actuelle, cependant, se caractérise par une forte tendance à parler en termes de multicausalité, où l'on discute à la fois de la base biomécanique des demandes faites au corps et des conditions anatomiques préalables.

En plus d'une biomécanique défectueuse, les blessures dans de telles situations peuvent être pré-conditionnées par la fatigue, la faiblesse musculaire (en particulier des abdominaux, des extenseurs du dos et des quadriceps), une diminution de la flexibilité des articulations et des ligaments et diverses formes d'arthrite. Un stress psychosocial excessif peut contribuer de deux manières : (1) une tension musculaire et des spasmes inconscients prolongés entraînant une fatigue musculaire et une prédisposition aux blessures, et (2) une irritation et une impatience qui incitent à des tentatives peu judicieuses de travailler à la hâte et sans attendre d'aide. Une meilleure capacité à faire face au stress et la disponibilité d'un soutien social sur le lieu de travail sont utiles (Theorell 1989; Bongers et al. 1992) lorsque les facteurs de stress liés au travail ne peuvent être éliminés ou contrôlés.

Diagnostic

Certaines situations et dispositions à risque peuvent s'ajouter aux facteurs de risque dérivant de la biomécanique des forces agissant sur la colonne vertébrale et de l'anatomie des appareils de soutien et de mouvement, ceux qui sont attribuables à l'environnement de travail. Même si la recherche actuelle n'est pas claire sur ce point, il y a encore des indications que l'incidence accrue et récurrente des facteurs de stress psychosociaux dans le travail infirmier a la capacité de réduire le seuil de sensibilité aux activités physiquement pénibles, contribuant ainsi à un niveau accru de vulnérabilité. En tout état de cause, l'existence de tels facteurs de stress apparaît moins déterminante à cet égard que la manière dont les soignants les gèrent dans une situation exigeante et s'ils peuvent compter sur un soutien social au travail (Theorell 1989 ; Bongers et al. 1992).

Le bon diagnostic de la lombalgie nécessite des antécédents médicaux complets et des antécédents professionnels détaillés, y compris les accidents entraînant des blessures ou des accidents évités de justesse et les épisodes antérieurs de maux de dos. L'examen physique doit inclure l'évaluation de la démarche et de la posture, la palpation des zones de sensibilité et l'évaluation de la force musculaire, de l'amplitude des mouvements et de la flexibilité des articulations. Les plaintes de faiblesse dans la jambe, les zones d'engourdissement et de douleur qui irradient sous le genou sont des indications pour un examen neurologique pour rechercher des preuves d'une atteinte de la moelle épinière et/ou des nerfs périphériques. Les problèmes psychosociaux peuvent être révélés par une enquête judicieuse sur l'état émotionnel, les attitudes et la tolérance à la douleur.

Les études radiologiques et les scanners sont rarement utiles car, dans la grande majorité des cas, le problème réside dans les muscles et les ligaments plutôt que dans les structures osseuses. En fait, des anomalies osseuses se retrouvent chez de nombreuses personnes qui n'ont jamais eu de maux de dos; attribuer la douleur dorsale à des signes radiologiques tels que le rétrécissement de l'espace discal ou la spondylose peut conduire à un traitement inutilement héroïque. La myélographie ne doit pas être entreprise à moins qu'une chirurgie de la colonne vertébrale ne soit envisagée.

Les tests de laboratoire clinique sont utiles pour évaluer l'état de santé général et peuvent être utiles pour révéler des maladies systémiques telles que l'arthrite.

Traitement

Différents modes de prise en charge sont indiqués selon la nature du trouble. Outre les interventions ergonomiques pour permettre le retour des travailleurs blessés sur le lieu de travail, des approches de prise en charge chirurgicales, radio-invasives, pharmacologiques, physiques, physiothérapeutiques et aussi psychothérapeutiques peuvent être nécessaires, parfois en combinaison (Hofmann et al. 1994). Encore une fois, cependant, la grande majorité des cas se résolvent quelle que soit la thérapie proposée. Le traitement est discuté plus loin dans le Étude de cas : Traitement des maux de dos .

Prévention en milieu de travail

La prévention primaire des maux de dos en milieu de travail passe par l'application de principes ergonomiques et l'utilisation d'aides techniques, couplées au conditionnement physique et à la formation des travailleurs.

Malgré les réticences fréquemment émises par le personnel infirmier quant à l'utilisation d'aides techniques pour le levage, le positionnement et le déplacement des patients, l'importance des approches ergonomiques de prévention augmente (voir Estryn-Béhar, Kaminski et Peigné 1990 ; Hofmann et al. 1994) .

En plus des grands systèmes (lève-plafond fixe, lève-plancher mobile), une série de petits systèmes simples ont été introduits de manière notable dans la pratique des soins infirmiers (platines tournantes, gaines de marche, coussins de levage, planches coulissantes, échelles de lit, tapis anti-glisse etc). Lors de l'utilisation de ces aides, il est important que leur utilisation réelle corresponde bien au concept de soins du domaine particulier des soins infirmiers dans lequel elles sont utilisées. Partout où l'utilisation de telles aides au levage est en contradiction avec le concept de soins pratiqué, l'acceptation de ces aides techniques au levage par le personnel infirmier tend à être faible.

Même lorsque des aides techniques sont employées, la formation aux techniques de levage, de transport et de soutien est essentielle. Lidström et Zachrisson (1973) décrivent une « école du dos » suédoise dans laquelle des physiothérapeutes formés à la communication donnent des cours expliquant la structure de la colonne vertébrale et de ses muscles, comment ils fonctionnent dans différentes positions et mouvements et ce qui peut mal se passer, et démontrant techniques de levage et de manutention qui préviendront les blessures. Klaber Moffet et al. (1986) décrivent le succès d'un programme similaire au Royaume-Uni. Une telle formation au levage et au transport est particulièrement importante lorsque, pour une raison ou une autre, l'utilisation d'aides techniques n'est pas possible. De nombreuses études ont montré que la formation à ces techniques doit être constamment revue ; les connaissances acquises par l'instruction sont souvent « non apprises » dans la pratique.

Malheureusement, les exigences physiques présentées par la taille, le poids, la maladie et le positionnement des patients ne sont pas toujours contrôlables par les infirmières et elles ne sont pas toujours en mesure de modifier l'environnement physique et la façon dont leurs fonctions sont structurées. Par conséquent, il est important que les gestionnaires d'établissement et les infirmières surveillantes soient incluses dans le programme de formation afin que, lors de la prise de décisions concernant les environnements de travail, l'équipement et les affectations de travail, les facteurs favorisant des conditions de travail « favorables au dos » puissent être pris en compte. Dans le même temps, le déploiement du personnel, avec une référence particulière aux ratios infirmière-patients et à la disponibilité de «coups de main», doit être adapté au bien-être des infirmières et cohérent avec le concept de soins, car les hôpitaux des pays scandinaves pays semblent avoir réussi à le faire de façon exemplaire. Cela devient de plus en plus important là où les contraintes budgétaires imposent des réductions de personnel et des coupes dans l'achat et l'entretien des équipements.

Des concepts holistiques récemment développés, qui considèrent cette formation non seulement comme une instruction sur les techniques de levage et de portage au chevet du patient, mais plutôt comme des programmes de mouvement pour les infirmières et les patients, pourraient prendre la tête des développements futurs dans ce domaine. Les approches de « l'ergonomie participative » et les programmes de promotion de la santé dans les hôpitaux (entendus comme développement organisationnel) doivent également être plus intensivement discutés et étudiés en tant que stratégies futures (voir l'article « L'ergonomie hospitalière : un bilan »).

Étant donné que les facteurs de stress psychosociaux exercent également une fonction modératrice dans la perception et la maîtrise des exigences physiques du travail, les programmes de prévention devraient également garantir que les collègues et les supérieurs travaillent pour assurer la satisfaction au travail, éviter de solliciter excessivement les capacités mentales et physiques des travailleurs et fournir un niveau approprié de soutien social.

Les mesures préventives devraient s'étendre au-delà de la vie professionnelle pour inclure le travail à domicile (l'entretien ménager et les soins aux jeunes enfants qui doivent être soulevés et portés sont des risques particuliers) ainsi que les sports et autres activités récréatives. Les personnes souffrant de maux de dos persistants ou récurrents, quelle que soit leur origine, ne doivent pas être moins assidues en suivant un régime préventif approprié.

Rééducation

La clé d'une récupération rapide est une mobilisation précoce et une reprise rapide des activités dans les limites de la tolérance et du confort. La plupart des patients souffrant de lésions dorsales aiguës se rétablissent complètement et reprennent leur travail habituel sans incident. La reprise d'une gamme illimitée d'activités ne doit pas être entreprise tant que les exercices n'ont pas entièrement restauré la force et la flexibilité musculaires et banni la peur et la témérité qui entraînent des blessures récurrentes. De nombreux individus présentent une tendance aux récidives et à la chronicité ; pour ceux-ci, la physiothérapie associée à l'exercice et au contrôle des facteurs psychosociaux sera souvent utile. Il est important qu'ils reprennent une certaine forme de travail le plus rapidement possible. L'élimination temporaire des tâches plus pénibles et la limitation des heures avec un retour progressif à l'activité sans restriction favoriseront une récupération plus complète dans ces cas.

Aptitude au travail

La littérature professionnelle n'attribue qu'une valeur pronostique très limitée au dépistage réalisé avant le début du travail (US Preventive Services Task Force 1989). Des considérations éthiques et des lois telles que l'Americans with Disabilities Act atténuent le dépistage préalable à l'emploi. Il est généralement admis que les radiographies dorsales préalables à l'emploi n'ont aucune valeur, en particulier si l'on considère leur coût et l'exposition inutile aux radiations. Les infirmières et autres agents de santé nouvellement embauchés et ceux qui reviennent d'un épisode d'invalidité dû à des maux de dos doivent être évalués pour détecter toute prédisposition à ce problème et avoir accès à des programmes éducatifs et de conditionnement physique qui le préviendront.

Conclusion

L'impact social et économique des maux de dos, un problème particulièrement répandu chez les infirmières, peut être minimisé par l'application de principes et de technologies ergonomiques dans l'organisation de leur travail et de son environnement, par un conditionnement physique qui améliore la force et la flexibilité des muscles posturaux. , par une éducation et une formation à la réalisation d'activités problématiques et, lorsque des épisodes de rachialgie surviennent, par une prise en charge privilégiant un minimum d'intervention médicale et une reprise rapide de l'activité.

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Mercredi, Mars 02 2011 15: 50

Étude de cas : Traitement des maux de dos

La plupart des épisodes de rachialgies aiguës répondent rapidement à plusieurs jours de repos suivis d'une reprise progressive des activités dans les limites de la douleur. Les analgésiques non narcotiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être utiles pour soulager la douleur, mais ne raccourcissent pas le traitement. (Étant donné que certains de ces médicaments affectent la vigilance et le temps de réaction, ils doivent être utilisés avec prudence par les personnes qui conduisent des véhicules ou qui ont des affectations où des défaillances momentanées peuvent entraîner des dommages pour les patients.) Une variété de formes de physiothérapie (par exemple, des applications locales de chaleur ou froid, diathermie, massage, manipulation, etc.) procurent souvent de courtes périodes de soulagement transitoire ; ils sont particulièrement utiles en prélude à des exercices gradués qui favoriseront la restauration de la force et de la relaxation musculaire ainsi que la souplesse. L'alitement prolongé, la traction et l'utilisation de corsets lombaires tendent à retarder la récupération et allongent souvent la période d'invalidité (Blow et Jayson 1988).

Les maux de dos chroniques et récurrents sont mieux traités par un régime de prévention secondaire. Se reposer suffisamment, dormir sur un matelas ferme, s'asseoir sur des chaises droites, porter des chaussures confortables et bien ajustées, maintenir une bonne posture et éviter de rester debout pendant de longues périodes dans une position sont des compléments importants. L'utilisation excessive ou prolongée de médicaments augmente le risque d'effets secondaires et doit être évitée. Certains cas sont aidés par l'injection de « points de déclenchement », des nodules douloureux localisés dans les muscles et les ligaments, comme préconisé à l'origine dans le rapport séminal de Lange (1931).

L'exercice des muscles posturaux clés (muscles abdominaux supérieurs et inférieurs, dorsaux, fessiers et des cuisses) est le pilier des soins chroniques et de la prévention des maux de dos. Kraus (1970) a formulé un régime qui comprend des exercices de renforcement pour corriger la faiblesse musculaire, des exercices de relaxation pour soulager la tension, la spasticité et la rigidité, des exercices d'étirement pour minimiser les contractures et des exercices pour améliorer l'équilibre et la coordination. Ces exercices, prévient-il, doivent être individualisés sur la base d'un examen du patient et de tests fonctionnels de force musculaire, de force de maintien et d'élasticité (par exemple, les tests de Kraus-Weber (Kraus 1970)). Pour éviter les effets indésirables de l'exercice, chaque séance doit inclure des exercices d'échauffement et de récupération ainsi que des exercices d'assouplissement et de relaxation, et le nombre, la durée et l'intensité des exercices doivent être augmentés progressivement à mesure que le conditionnement s'améliore. Il ne suffit pas de donner au patient une feuille d'exercices imprimée ou un livret ; au début, il ou elle devrait recevoir des instructions individuelles et être observé(e) pour s'assurer que les exercices sont faits correctement.

En 1974, le YMCA de New York a lancé le programme "Y's Way to a Healthy Back Program", un programme d'entraînement physique à faible coût basé sur les exercices Kraus; en 1976, il est devenu un programme national aux États-Unis et, plus tard, il a été établi en Australie et dans plusieurs pays européens (Melleby 1988). Le programme de six semaines, deux fois par semaine, est donné par des instructeurs d'exercices spécialement formés et des bénévoles du YMCA, principalement dans des YMCA urbains (des arrangements pour des cours sur le lieu de travail ont été pris par un certain nombre d'employeurs), et il met l'accent sur la poursuite indéfinie de les exercices à la maison. Environ 80 % des milliers de personnes souffrant de maux de dos chroniques ou récurrents qui ont participé à ce programme ont signalé l'élimination ou l'amélioration de leur douleur.

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Table des matières

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