Épidémiologie
L'importance des maux de dos parmi les cas de maladie dans les sociétés industrielles développées est actuellement en augmentation. Selon les données fournies par le National Center for Health Statistics aux États-Unis, les maladies chroniques du dos et de la colonne vertébrale constituent le groupe dominant parmi les troubles affectant les moins de 45 ans aptes au travail dans la population américaine. Des pays comme la Suède, qui disposent traditionnellement de bonnes statistiques d'accidents du travail, montrent que les lésions musculo-squelettiques sont deux fois plus fréquentes dans les services de santé que dans tous les autres domaines (Lagerlöf et Broberg 1989).
Dans une analyse de la fréquence des accidents dans un hôpital de 450 lits aux États-Unis, Kaplan et Deyo (1988) ont pu mettre en évidence une incidence annuelle de 8 à 9 % de lésions aux vertèbres lombaires chez les infirmières, entraînant en moyenne 4.7 jours d'absence. de mon travail. Ainsi, de tous les groupes d'employés dans les hôpitaux, les infirmières étaient les plus touchées par cette condition.
Comme il ressort d'une enquête d'études réalisées au cours des 20 dernières années (Hofmann et Stössel 1995), ce trouble est devenu l'objet de recherches épidémiologiques intensives. Pour autant, ces recherches, notamment lorsqu'elles visent à fournir des résultats internationalement comparables, se heurtent à diverses difficultés méthodologiques. Parfois toutes les catégories d'employés de l'hôpital font l'objet d'une enquête, parfois simplement les infirmières. Certaines études ont suggéré qu'il serait logique de différencier, au sein du groupe « infirmières », entre les infirmières immatriculées et les aides-soignantes. Étant donné que les infirmiers sont majoritairement des femmes (environ 80 % en Allemagne) et que les taux d'incidence et de prévalence rapportés concernant ce trouble ne diffèrent pas significativement pour les hommes infirmiers, la différenciation liée au sexe semble avoir moins d'importance pour les analyses épidémiologiques.
Plus importante est la question de savoir quels outils d'investigation devraient être utilisés pour rechercher les conditions de maux de dos et leurs gradations. A côté de l'interprétation des statistiques d'accidents, d'indemnisation et de traitement, on trouve fréquemment, dans la littérature internationale, un questionnaire standardisé appliqué rétrospectivement, à remplir par la personne testée. D'autres approches d'investigation fonctionnent avec des procédures d'investigation clinique telles que des études de la fonction orthopédique ou des procédures de dépistage radiologique. Enfin, les approches d'investigation les plus récentes utilisent également la modélisation biomécanique et l'observation directe ou vidéo pour étudier la physiopathologie de la performance au travail, notamment en ce qui concerne la région lombo-sacrée (voir Hagberg et al. 1993 et 1995).
Toutefois, une détermination épidémiologique de l'étendue du problème basée sur les taux d'incidence et de prévalence autodéclarés pose également des difficultés. Des études culturelles et anthropologiques et des comparaisons de systèmes de santé ont montré que les perceptions de la douleur diffèrent non seulement entre les membres de différentes sociétés, mais aussi au sein des sociétés (Payer 1988). Il y a aussi la difficulté d'évaluer objectivement l'intensité de la douleur, une expérience subjective. Enfin, la perception dominante chez les infirmières selon laquelle « les maux de dos vont de pair avec le travail » conduit à une sous-déclaration.
Les comparaisons internationales basées sur des analyses de statistiques gouvernementales sur les troubles professionnels ne sont pas fiables pour l'évaluation scientifique de ce trouble en raison des variations dans les lois et réglementations relatives aux troubles professionnels entre les différents pays. De plus, dans un même pays, il y a le truisme que ces données ne sont aussi fiables que les rapports sur lesquels elles sont basées.
En résumé, de nombreuses études ont déterminé que 60 à 80 % de l'ensemble du personnel infirmier (âgé en moyenne de 30 à 40 ans) ont eu au moins un épisode de maux de dos au cours de leur vie professionnelle. Les taux d'incidence signalés ne dépassent généralement pas 10 %. Lors de la classification des maux de dos, il a été utile de suivre la suggestion de Nachemson et Anderson (1982) de faire la distinction entre les maux de dos et les maux de dos avec sciatique. Dans une étude non encore publiée, une plainte subjective de sciatique s'est avérée utile pour classer les résultats des tomodensitogrammes ultérieurs (tomographie assistée par ordinateur) et de l'imagerie par résonance magnétique (IRM).
Coûts économiques
Les estimations des coûts économiques diffèrent considérablement, en fonction, en partie, des possibilités et des conditions de diagnostic, de traitement et d'indemnisation disponibles à un moment et/ou un lieu particulier. Ainsi, aux États-Unis pour 1976, Snook (1988b) a estimé que les coûts des maux de dos s'élevaient à 14 milliards de dollars US, alors qu'un coût total de 25 milliards de dollars US a été calculé pour 1983. Les calculs de Holbrook et al. (1984), qui ont estimé les coûts de 1984 à un peu moins de 16 milliards de dollars américains, semblent être les plus fiables. Au Royaume-Uni, on estime que les coûts ont augmenté de 2 milliards de dollars US entre 1987 et 1989 selon Ernst et Fialka (1994). Les estimations des coûts directs et indirects pour 1990 rapportées par Cats-Baril et Frymoyer (1991) indiquent que les coûts des maux de dos ont continué d'augmenter. En 1988, le Bureau of National Affairs des États-Unis a signalé que les maux de dos chroniques généraient des coûts de 80,000 XNUMX $ US par cas chronique et par an.
En Allemagne, les deux plus grandes caisses d'assurance contre les accidents du travail (association commerciale) ont établi des statistiques montrant qu'en 1987, environ 15 millions de journées de travail ont été perdues à cause de maux de dos. Cela correspond à environ un tiers de tous les jours de travail manqués chaque année. Ces pertes semblent augmenter à un coût moyen actuel de 800 DM par jour perdu.
On peut donc dire, indépendamment des différences nationales et des groupes professionnels, que les troubles du dos et leur traitement représentent non seulement un problème humain et médical, mais aussi un énorme fardeau économique. Dans cette optique, il semble opportun d'accorder une attention particulière à la prévention de ces troubles dans les groupes professionnels particulièrement sollicités comme les soins infirmiers.
En principe, il convient de différencier, dans les recherches portant sur les causes des troubles lombaires d'origine professionnelle chez les infirmiers, entre celles attribuées à un incident ou accident particulier et celles dont la genèse manque d'une telle spécificité. Les deux peuvent donner lieu à des maux de dos chroniques s'ils ne sont pas correctement traités. Reflétant leurs connaissances médicales présumées, les infirmières sont beaucoup plus enclines à recourir à l'automédication et à l'automédication, sans consulter un médecin, que les autres groupes de la population active. Ce n'est pas toujours un inconvénient, car de nombreux médecins ne savent pas comment traiter les problèmes de dos ou les négligent, prescrivant simplement des sédatifs et conseillant des applications de chaleur dans la région. Ce dernier reflète le truisme souvent répété selon lequel «les maux de dos viennent avec le travail», ou la tendance à considérer les travailleurs souffrant de maux de dos chroniques comme des simulacres.
Des analyses détaillées des occurrences d'accidents du travail dans le domaine des troubles rachidiens viennent tout juste de commencer (voir Hagberg et al. 1995). C'est également le cas de l'analyse des quasi-accidents, qui peut fournir une information particulière sur les conditions précurseurs d'un accident du travail donné.
La cause des troubles du bas du dos a été attribuée par la majorité des études aux exigences physiques du travail infirmier, c'est-à-dire soulever, soutenir et déplacer les patients et manipuler des équipements et des matériaux lourds et/ou encombrants, souvent sans aides ergonomiques ou l'aide de personnel supplémentaire. Ces activités sont souvent menées dans des positions corporelles inconfortables, où la prise de pied est incertaine et lorsque, par obstination ou démence, les efforts de l'infirmière sont résistés par le patient. Essayer d'empêcher un patient de tomber entraîne souvent des blessures pour l'infirmière ou le préposé. La recherche actuelle, cependant, se caractérise par une forte tendance à parler en termes de multicausalité, où l'on discute à la fois de la base biomécanique des demandes faites au corps et des conditions anatomiques préalables.
En plus d'une biomécanique défectueuse, les blessures dans de telles situations peuvent être pré-conditionnées par la fatigue, la faiblesse musculaire (en particulier des abdominaux, des extenseurs du dos et des quadriceps), une diminution de la flexibilité des articulations et des ligaments et diverses formes d'arthrite. Un stress psychosocial excessif peut contribuer de deux manières : (1) une tension musculaire et des spasmes inconscients prolongés entraînant une fatigue musculaire et une prédisposition aux blessures, et (2) une irritation et une impatience qui incitent à des tentatives peu judicieuses de travailler à la hâte et sans attendre d'aide. Une meilleure capacité à faire face au stress et la disponibilité d'un soutien social sur le lieu de travail sont utiles (Theorell 1989; Bongers et al. 1992) lorsque les facteurs de stress liés au travail ne peuvent être éliminés ou contrôlés.
Diagnostic
Certaines situations et dispositions à risque peuvent s'ajouter aux facteurs de risque dérivant de la biomécanique des forces agissant sur la colonne vertébrale et de l'anatomie des appareils de soutien et de mouvement, ceux qui sont attribuables à l'environnement de travail. Même si la recherche actuelle n'est pas claire sur ce point, il y a encore des indications que l'incidence accrue et récurrente des facteurs de stress psychosociaux dans le travail infirmier a la capacité de réduire le seuil de sensibilité aux activités physiquement pénibles, contribuant ainsi à un niveau accru de vulnérabilité. En tout état de cause, l'existence de tels facteurs de stress apparaît moins déterminante à cet égard que la manière dont les soignants les gèrent dans une situation exigeante et s'ils peuvent compter sur un soutien social au travail (Theorell 1989 ; Bongers et al. 1992).
Le bon diagnostic de la lombalgie nécessite des antécédents médicaux complets et des antécédents professionnels détaillés, y compris les accidents entraînant des blessures ou des accidents évités de justesse et les épisodes antérieurs de maux de dos. L'examen physique doit inclure l'évaluation de la démarche et de la posture, la palpation des zones de sensibilité et l'évaluation de la force musculaire, de l'amplitude des mouvements et de la flexibilité des articulations. Les plaintes de faiblesse dans la jambe, les zones d'engourdissement et de douleur qui irradient sous le genou sont des indications pour un examen neurologique pour rechercher des preuves d'une atteinte de la moelle épinière et/ou des nerfs périphériques. Les problèmes psychosociaux peuvent être révélés par une enquête judicieuse sur l'état émotionnel, les attitudes et la tolérance à la douleur.
Les études radiologiques et les scanners sont rarement utiles car, dans la grande majorité des cas, le problème réside dans les muscles et les ligaments plutôt que dans les structures osseuses. En fait, des anomalies osseuses se retrouvent chez de nombreuses personnes qui n'ont jamais eu de maux de dos; attribuer la douleur dorsale à des signes radiologiques tels que le rétrécissement de l'espace discal ou la spondylose peut conduire à un traitement inutilement héroïque. La myélographie ne doit pas être entreprise à moins qu'une chirurgie de la colonne vertébrale ne soit envisagée.
Les tests de laboratoire clinique sont utiles pour évaluer l'état de santé général et peuvent être utiles pour révéler des maladies systémiques telles que l'arthrite.
Traitement
Différents modes de prise en charge sont indiqués selon la nature du trouble. Outre les interventions ergonomiques pour permettre le retour des travailleurs blessés sur le lieu de travail, des approches de prise en charge chirurgicales, radio-invasives, pharmacologiques, physiques, physiothérapeutiques et aussi psychothérapeutiques peuvent être nécessaires, parfois en combinaison (Hofmann et al. 1994). Encore une fois, cependant, la grande majorité des cas se résolvent quelle que soit la thérapie proposée. Le traitement est discuté plus loin dans le Étude de cas : Traitement des maux de dos.
Prévention en milieu de travail
La prévention primaire des maux de dos en milieu de travail passe par l'application de principes ergonomiques et l'utilisation d'aides techniques, couplées au conditionnement physique et à la formation des travailleurs.
Malgré les réticences fréquemment émises par le personnel infirmier quant à l'utilisation d'aides techniques pour le levage, le positionnement et le déplacement des patients, l'importance des approches ergonomiques de prévention augmente (voir Estryn-Béhar, Kaminski et Peigné 1990 ; Hofmann et al. 1994) .
En plus des grands systèmes (lève-plafond fixe, lève-plancher mobile), une série de petits systèmes simples ont été introduits de manière notable dans la pratique des soins infirmiers (platines tournantes, gaines de marche, coussins de levage, planches coulissantes, échelles de lit, tapis anti-glisse etc). Lors de l'utilisation de ces aides, il est important que leur utilisation réelle corresponde bien au concept de soins du domaine particulier des soins infirmiers dans lequel elles sont utilisées. Partout où l'utilisation de telles aides au levage est en contradiction avec le concept de soins pratiqué, l'acceptation de ces aides techniques au levage par le personnel infirmier tend à être faible.
Même lorsque des aides techniques sont employées, la formation aux techniques de levage, de transport et de soutien est essentielle. Lidström et Zachrisson (1973) décrivent une « école du dos » suédoise dans laquelle des physiothérapeutes formés à la communication donnent des cours expliquant la structure de la colonne vertébrale et de ses muscles, comment ils fonctionnent dans différentes positions et mouvements et ce qui peut mal se passer, et démontrant techniques de levage et de manutention qui préviendront les blessures. Klaber Moffet et al. (1986) décrivent le succès d'un programme similaire au Royaume-Uni. Une telle formation au levage et au transport est particulièrement importante lorsque, pour une raison ou une autre, l'utilisation d'aides techniques n'est pas possible. De nombreuses études ont montré que la formation à ces techniques doit être constamment revue ; les connaissances acquises par l'instruction sont souvent « non apprises » dans la pratique.
Malheureusement, les exigences physiques présentées par la taille, le poids, la maladie et le positionnement des patients ne sont pas toujours contrôlables par les infirmières et elles ne sont pas toujours en mesure de modifier l'environnement physique et la façon dont leurs fonctions sont structurées. Par conséquent, il est important que les gestionnaires d'établissement et les infirmières surveillantes soient incluses dans le programme de formation afin que, lors de la prise de décisions concernant les environnements de travail, l'équipement et les affectations de travail, les facteurs favorisant des conditions de travail « favorables au dos » puissent être pris en compte. Dans le même temps, le déploiement du personnel, avec une référence particulière aux ratios infirmière-patients et à la disponibilité de «coups de main», doit être adapté au bien-être des infirmières et cohérent avec le concept de soins, car les hôpitaux des pays scandinaves pays semblent avoir réussi à le faire de façon exemplaire. Cela devient de plus en plus important là où les contraintes budgétaires imposent des réductions de personnel et des coupes dans l'achat et l'entretien des équipements.
Des concepts holistiques récemment développés, qui considèrent cette formation non seulement comme une instruction sur les techniques de levage et de portage au chevet du patient, mais plutôt comme des programmes de mouvement pour les infirmières et les patients, pourraient prendre la tête des développements futurs dans ce domaine. Les approches de « l'ergonomie participative » et les programmes de promotion de la santé dans les hôpitaux (entendus comme développement organisationnel) doivent également être plus intensivement discutés et étudiés en tant que stratégies futures (voir l'article « L'ergonomie hospitalière : un bilan »).
Étant donné que les facteurs de stress psychosociaux exercent également une fonction modératrice dans la perception et la maîtrise des exigences physiques du travail, les programmes de prévention devraient également garantir que les collègues et les supérieurs travaillent pour assurer la satisfaction au travail, éviter de solliciter excessivement les capacités mentales et physiques des travailleurs et fournir un niveau approprié de soutien social.
Les mesures préventives devraient s'étendre au-delà de la vie professionnelle pour inclure le travail à domicile (l'entretien ménager et les soins aux jeunes enfants qui doivent être soulevés et portés sont des risques particuliers) ainsi que les sports et autres activités récréatives. Les personnes souffrant de maux de dos persistants ou récurrents, quelle que soit leur origine, ne doivent pas être moins assidues en suivant un régime préventif approprié.
Rééducation
La clé d'une récupération rapide est une mobilisation précoce et une reprise rapide des activités dans les limites de la tolérance et du confort. La plupart des patients souffrant de lésions dorsales aiguës se rétablissent complètement et reprennent leur travail habituel sans incident. La reprise d'une gamme illimitée d'activités ne doit pas être entreprise tant que les exercices n'ont pas entièrement restauré la force et la flexibilité musculaires et banni la peur et la témérité qui entraînent des blessures récurrentes. De nombreux individus présentent une tendance aux récidives et à la chronicité ; pour ceux-ci, la physiothérapie associée à l'exercice et au contrôle des facteurs psychosociaux sera souvent utile. Il est important qu'ils reprennent une certaine forme de travail le plus rapidement possible. L'élimination temporaire des tâches plus pénibles et la limitation des heures avec un retour progressif à l'activité sans restriction favoriseront une récupération plus complète dans ces cas.
Aptitude au travail
La littérature professionnelle n'attribue qu'une valeur pronostique très limitée au dépistage réalisé avant le début du travail (US Preventive Services Task Force 1989). Des considérations éthiques et des lois telles que l'Americans with Disabilities Act atténuent le dépistage préalable à l'emploi. Il est généralement admis que les radiographies dorsales préalables à l'emploi n'ont aucune valeur, en particulier si l'on considère leur coût et l'exposition inutile aux radiations. Les infirmières et autres agents de santé nouvellement embauchés et ceux qui reviennent d'un épisode d'invalidité dû à des maux de dos doivent être évalués pour détecter toute prédisposition à ce problème et avoir accès à des programmes éducatifs et de conditionnement physique qui le préviendront.
Conclusion
L'impact social et économique des maux de dos, un problème particulièrement répandu chez les infirmières, peut être minimisé par l'application de principes et de technologies ergonomiques dans l'organisation de leur travail et de son environnement, par un conditionnement physique qui améliore la force et la flexibilité des muscles posturaux. , par une éducation et une formation à la réalisation d'activités problématiques et, lorsque des épisodes de rachialgie surviennent, par une prise en charge privilégiant un minimum d'intervention médicale et une reprise rapide de l'activité.