Les maladies infectieuses jouent un rôle important dans les occurrences mondiales de maladies professionnelles chez les travailleurs de la santé. Étant donné que les procédures de déclaration varient d'un pays à l'autre et que les maladies considérées comme liées au travail dans un pays peuvent être classées comme non professionnelles ailleurs, des données précises concernant leur fréquence et leur proportion dans le nombre total de maladies professionnelles parmi les travailleurs de la santé sont difficiles à obtenir. Les proportions vont d'environ 10 % en Suède (Lagerlöf et Broberg 1989), à environ 33 % en Allemagne (BGW 1993) et près de 40 % en France (Estryn-Béhar 1991).

La prévalence des maladies infectieuses est directement liée à l'efficacité des mesures préventives telles que les vaccins et la prophylaxie post-exposition. Par exemple, au cours des années 1980 en France, la proportion de toutes les hépatites virales est tombée à 12.7 % de son niveau initial grâce à l'introduction de la vaccination contre l'hépatite B (Estryn-Béhar 1991). Cela a été noté avant même que le vaccin contre l'hépatite A ne soit disponible.

De même, on peut présumer qu'avec la baisse des taux de vaccination dans de nombreux pays (par exemple en Fédération de Russie et en Ukraine dans l'ex-Union soviétique en 1994-1995), les cas de diphtérie et de poliomyélite parmi les agents de santé augmenteront.

Enfin, des infections occasionnelles à streptocoques, staphylocoques et Salmonella typhi sont signalés parmi les travailleurs de la santé.

Études épidémiologiques

Les maladies infectieuses suivantes, classées par ordre de fréquence, sont les plus importantes dans les occurrences mondiales de maladies infectieuses professionnelles chez les travailleurs de la santé :

• l'hépatite B

• tuberculose

• hépatite C

• Hépatite A

• hépatite, non EI.

Les éléments suivants sont également importants (pas par ordre de fréquence) :

• varicelle

• rougeole

• oreillons

• rubéole

• Ringelröteln (infections par le virus du parvovirus B 19)

• VIH / SIDA

• hépatite D

• Hépatite à VEB

• Hépatite à CMV.

Il est très douteux que les très nombreux cas d'infections entériques (par exemple, salmonelle, shigelle, etc.) souvent inclus dans les statistiques soient, en fait, liés au travail, puisque ces infections sont transmises par voie fécale/orale en règle générale.

De nombreuses données sont disponibles concernant l'importance épidémiologique de ces infections liées au travail principalement en relation avec l'hépatite B et sa prévention, mais aussi en relation avec la tuberculose, l'hépatite A et l'hépatite C. Des études épidémiologiques ont également porté sur la rougeole, les oreillons, la rubéole, la varicelle et la Ringenröteln. Cependant, en les utilisant, il faut veiller à distinguer les études d'incidence (par exemple, la détermination des taux annuels d'infection par l'hépatite B), les études de prévalence séro-épidémiologique et les autres types d'études de prévalence (par exemple, les tests tuberculiniques).

L'hépatite B

Le risque d'infections à l'hépatite B, qui se transmettent principalement par contact avec du sang lors de blessures par piqûre d'aiguille, chez les travailleurs de la santé, dépend de la fréquence de cette maladie dans la population qu'ils desservent. Dans le nord, le centre et l'ouest de l'Europe, en Australie et en Amérique du Nord, on le trouve dans environ 2% de la population. Il est rencontré dans environ 7% de la population du sud et du sud-est de l'Europe et de la plupart des régions d'Asie. En Afrique, dans le nord de l'Amérique du Sud et dans l'est et le sud-est de l'Asie, des taux atteignant 20 % ont été observés (Hollinger 1990).

Une étude belge a révélé que 500 travailleurs de la santé en Europe du Nord étaient infectés par l'hépatite B chaque année alors que le chiffre pour l'Europe du Sud était de 5,000 1993 (Van Damme et Tormanns 18,200). Les auteurs ont calculé que le taux de cas annuel pour l'Europe occidentale est d'environ 2,275 220 travailleurs de la santé. Parmi ceux-ci, environ 44 XNUMX développeront finalement une hépatite chronique, dont quelque XNUMX développeront une cirrhose du foie et XNUMX développeront un carcinome hépatique.

Une vaste étude portant sur 4,218 1 travailleurs de la santé en Allemagne, où environ 2.5 % de la population est positif pour l'antigène de surface de l'hépatite B (HBsAg), a révélé que le risque de contracter l'hépatite B est environ 1989 fois plus élevé chez les travailleurs de la santé que dans la population générale (Hofmann et Berthold 85,985). La plus grande étude à ce jour, impliquant 1990 XNUMX travailleurs de la santé dans le monde, a démontré que les personnes travaillant dans les services de dialyse, d'anesthésiologie et de dermatologie étaient les plus exposées au risque d'hépatite B (Maruna XNUMX).

Une source de préoccupation souvent négligée est le travailleur de la santé qui a une infection chronique par le virus de l'hépatite B. Plus de 100 cas ont été enregistrés dans le monde dans lesquels la source de l'infection n'était pas le patient mais le médecin. L'exemple le plus spectaculaire est celui du médecin suisse qui a infecté 41 patients (Grob et al. 1987).

Bien que le mécanisme le plus important de transmission du virus de l'hépatite B soit une blessure causée par une aiguille contaminée par du sang (Hofmann et Berthold 1989), le virus a été détecté dans un certain nombre d'autres liquides organiques (p. ex. sperme masculin, sécrétions vaginales, liquide céphalo-rachidien et exsudat pleural) (CDC 1989).

TB

Dans la plupart des pays du monde, la tuberculose continue de se classer au premier ou au deuxième rang des infections liées au travail parmi les travailleurs de la santé (voir l'article « Prévention, contrôle et surveillance de la tuberculose »). De nombreuses études ont démontré que si le risque est présent tout au long de la vie professionnelle, il est maximal pendant la période de formation. Par exemple, une étude canadienne des années 1970 a démontré que le taux de tuberculose chez les infirmières était le double de celui des femmes exerçant d'autres professions (Burhill et al. 1985). Et, en Allemagne, où l'incidence de la tuberculose oscille autour de 18 pour 100,000 26 pour la population générale, elle est d'environ 100,000 pour 1993 XNUMX parmi les travailleurs de la santé (BGW XNUMX).

Une estimation plus précise du risque de tuberculose peut être obtenue à partir d'études épidémiologiques basées sur le test tuberculinique. Une réaction positive est un indicateur d'infection par Mycobacterium tuberculosis ou d'autres mycobactéries ou une inoculation préalable avec le vaccin BCG. Si cette inoculation a été reçue 20 ans ou plus auparavant, on présume que le test positif indique au moins un contact avec le bacille tuberculeux.

Aujourd'hui, le test tuberculinique se fait au moyen du patch test dans lequel la réponse est lue dans les cinq à sept jours après l'application du « tampon ». Une étude allemande à grande échelle basée sur de tels tests cutanés a montré un taux de résultats positifs chez les professionnels de la santé qui n'était que modérément supérieur à celui de la population générale (Hofmann et al. 1993), mais des études à long terme démontrent qu'un risque considérablement accru de la tuberculose existe dans certains secteurs des services de soins de santé.

Plus récemment, l'anxiété a été générée par le nombre croissant de cas infectés par des organismes résistants aux médicaments. Il s'agit d'une question particulièrement préoccupante dans la conception d'un régime prophylactique pour des travailleurs de la santé apparemment en bonne santé dont les tests tuberculiniques se sont « convertis » en positifs après avoir été exposés à des patients atteints de tuberculose.

L'hépatite A

Étant donné que le virus de l'hépatite A est transmis presque exclusivement par les matières fécales, le nombre de travailleurs de la santé à risque est nettement inférieur à celui de l'hépatite B. Une première étude menée à Berlin-Ouest a montré que le personnel pédiatrique était le plus à risque de cette infection (Lange et Masihi 1986) . Ces résultats ont ensuite été confirmés par une étude similaire en Belgique (Van Damme et al. 1989). De même, des études menées dans le sud-ouest de l'Allemagne ont montré un risque accru pour les infirmières, les infirmières pédiatriques et les femmes de ménage (Hofmann et al. 1992 ; Hofmann, Berthold et Wehrle 1992). Une étude entreprise à Cologne, en Allemagne, n'a révélé aucun risque pour les infirmières en gériatrie, contrairement à des taux de prévalence plus élevés parmi le personnel des garderies. Une autre étude a montré un risque accru d'hépatite A chez les infirmières pédiatriques en Irlande, en Allemagne et en France ; dans ce dernier cas, un risque plus élevé a été constaté chez les travailleurs des unités psychiatriques traitant des enfants et des jeunes. Enfin, une étude des taux d'infection chez les personnes handicapées a révélé des niveaux de risque plus élevés pour les patients ainsi que pour les travailleurs qui les soignent (Clemens et al. 1992).

L'hépatite C

L'hépatite C, découverte en 1989, comme l'hépatite B, est principalement transmise par le sang introduit via des blessures par piqûre d'aiguille. Jusqu'à récemment, cependant, les données relatives à sa menace pour les travailleurs de la santé étaient limitées. Une étude réalisée à New York en 1991 sur 456 dentistes et 723 témoins a montré un taux d'infection de 1.75 % chez les dentistes contre 0.14 % chez les témoins (Klein et al. 1991). Un groupe de recherche allemand a démontré la prévalence de l'hépatite C dans les prisons et l'a attribuée au grand nombre d'usagers de drogues intraveineuses parmi les détenus (Gaube et al. 1993). Une étude autrichienne a révélé que 2.0 % des 294 membres du personnel soignant étaient séropositifs pour les anticorps anti-hépatite C, un chiffre considéré comme beaucoup plus élevé que celui de la population générale (Hofmann et Kunz 1990). Cela a été confirmé par une autre étude sur les travailleurs de la santé menée à Cologne, en Allemagne (Chriske et Rossa 1991).

Une étude menée à Fribourg, en Allemagne, a révélé que le contact avec des résidents handicapés de maisons de retraite, en particulier ceux atteints de parésie cérébrale infantile et de trisomie-21, les patients atteints d'hémophilie et ceux dépendants de médicaments administrés par voie intraveineuse présentaient un risque particulier d'hépatite C pour les travailleurs impliqués dans leur se soucier. Un taux de prévalence significativement accru a été constaté chez le personnel de dialyse et le risque relatif pour l'ensemble des travailleurs de la santé a été estimé à 2.5 % (calculé certes à partir d'un échantillon relativement petit).

Une voie alternative possible d'infection a été démontrée en 1993 lorsqu'un cas d'hépatite C s'est avéré s'être développé après une éclaboussure dans l'œil (Sartori et al. 1993).

Varicelle

Les études de prévalence de la varicelle, maladie particulièrement grave chez l'adulte, ont consisté en des tests d'anticorps de la varicelle (anti VZV) réalisés dans les pays anglo-saxons. Ainsi, un taux de séronégatif de 2.9 % a été retrouvé chez 241 employés hospitaliers âgés de 24 à 62 ans, mais ce taux était de 7.5 % chez les moins de 35 ans (McKinney, Horowitz et Baxtiola 1989). Une autre étude dans une clinique pédiatrique a donné un taux négatif de 5 % parmi 2,730 533 personnes testées en clinique, mais ces données deviennent moins impressionnantes lorsqu'on constate que les tests sérologiques n'ont été effectués que sur des personnes sans antécédent de varicelle. Un risque significativement accru d'infection par la varicelle pour le personnel hospitalier pédiatrique a cependant été démontré par une étude menée à Fribourg, qui a révélé que, dans un groupe de 85 personnes travaillant dans les soins hospitaliers, les soins hospitaliers pédiatriques et l'administration, des preuves d'immunité contre la varicelle étaient présentes chez 20% des personnes de moins de XNUMX ans.

Oreillons

En considérant les niveaux de risque d'infection aux oreillons, une distinction doit être faite entre les pays dans lesquels la vaccination contre les oreillons est obligatoire et ceux dans lesquels ces inoculations sont volontaires. Dans le premier cas, presque tous les enfants et les jeunes auront été vaccinés et, par conséquent, les oreillons présentent peu de risques pour les travailleurs de la santé. Dans cette dernière, dont fait partie l'Allemagne, les cas d'oreillons sont de plus en plus fréquents. En raison du manque d'immunité, les complications des oreillons ont augmenté, en particulier chez les adultes. Un rapport d'épidémie dans une population inuite non immunisée de l'île Saint-Laurent (située entre la Sibérie et l'Alaska) a démontré la fréquence de complications des oreillons telles que l'orchite chez l'homme, la mammite chez la femme et la pancréatite chez les deux sexes (Philip, Reinhard et Lackman 1959).

Malheureusement, les données épidémiologiques sur les oreillons chez les travailleurs de la santé sont très rares. Une étude de 1986 en Allemagne a montré que le taux d'immunité contre les oreillons chez les 15 à 10 ans était de 84 % mais, avec une vaccination volontaire plutôt qu'obligatoire, on peut supposer que ce taux est en baisse. Une étude de 1994 portant sur 774 personnes à Fribourg a indiqué un risque significativement accru pour les employés des hôpitaux pédiatriques (Hofmann, Sydow et Michaelis 1994).

Rougeole

La situation de la rougeole est similaire à celle des oreillons. Reflétant son degré élevé de contagiosité, les risques d'infection chez les adultes émergent à mesure que leurs taux de vaccination diminuent. Une étude américaine a rapporté un taux d'immunité de plus de 99 % (Chou, Weil et Arnmow 1986) et deux ans plus tard, 98 % d'une cohorte de 163 étudiants en soins infirmiers étaient immunisés (Wigand et Grenner 1988). Une étude à Fribourg a donné des taux de 96 à 98 % chez les infirmières et les puéricultrices alors que les taux d'immunité chez le personnel non médical n'étaient que de 87 à 90 % (Sydow et Hofman 1994). De telles données appuieraient une recommandation voulant que la vaccination soit rendue obligatoire pour l'ensemble de la population.

Rubéole

La rubéole se situe entre la rougeole et les oreillons en ce qui concerne sa contagiosité. Des études ont montré qu'environ 10 % des travailleurs de la santé ne sont pas immunisés (Ehrengut et Klett 1981; Sydow et Hofmann 1994) et, par conséquent, courent un risque élevé d'infection lorsqu'ils sont exposés. Bien qu'elle ne soit généralement pas une maladie grave chez l'adulte, la rubéole peut être responsable d'effets dévastateurs sur le fœtus au cours des 18 premières semaines de grossesse : avortement, mortinaissance ou malformations congénitales (voir tableau 1) (South, Sever et Teratogen 1985; Miller, Vurdien et Farrington 1993). Étant donné que ceux-ci peuvent être produits avant même que la femme ne sache qu'elle est enceinte et que les travailleurs de la santé, en particulier ceux en contact avec des patients pédiatriques, sont susceptibles d'être exposés, il est particulièrement important que l'inoculation soit recommandée (et peut-être même requise) pour toutes les travailleuses de la santé en âge de procréer qui ne sont pas immunisées.

Tableau 1. Anomalies congénitales consécutives à une rubéole pendant la grossesse

VIH / SIDA

Au cours des années 1980 et 1990, les séroconversions au VIH (c.-à-d. une réaction positive chez un individu qui s'était révélée négative auparavant) sont devenues un risque professionnel mineur chez les travailleurs de la santé, bien qu'il ne faille manifestement pas l'ignorer. Au début de 1994, des rapports de quelque 24 cas documentés de manière fiable et 35 cas possibles ont été recueillis en Europe (Pérez et al. 1994) avec 43 cas documentés supplémentaires et 43 cas possibles ont été signalés aux États-Unis (CDC 1994a). Malheureusement, sauf pour éviter les piqûres d'aiguilles et autres contacts avec du sang ou des liquides organiques infectés, il n'existe aucune mesure préventive efficace. Certains régimes prophylactiques pour les personnes qui ont été exposées sont recommandés et décrits dans l'article « Prévention de la transmission professionnelle des agents pathogènes à diffusion hématogène ».

Autres maladies infectieuses

Les autres maladies infectieuses énumérées plus haut dans cet article ne sont pas encore apparues comme des risques importants pour les travailleurs de la santé, soit parce qu'elles n'ont pas été reconnues et signalées, soit parce que leur épidémiologie n'a pas encore été étudiée. Des rapports sporadiques de cas uniques et de petits groupes de cas suggèrent que l'identification et le test de marqueurs sérologiques devraient être explorés. Par exemple, une étude de 33 mois sur le typhus menée par les Centers for Disease Control (CDC) a révélé que 11.2 % de tous les cas sporadiques non associés à des épidémies sont survenus chez des travailleurs de laboratoire qui avaient examiné des échantillons de selles (Blazer et al. 1980).

L'avenir est assombri par deux problèmes simultanés : l'émergence de nouveaux agents pathogènes (par exemple, de nouvelles souches telles que l'hépatite G et de nouveaux organismes tels que le virus Ebola et le morbillivirus équin récemment découverts comme mortels pour les chevaux et les humains en Australie) et la développement continu de la résistance aux médicaments par des organismes bien connus tels que le bacille de la tuberculose. Les travailleurs de la santé sont susceptibles d'être les premiers à être systématiquement exposés. Cela rend leur identification rapide et précise et l'étude épidémiologique de leurs schémas de sensibilité et de transmission de la plus haute importance.

Prévention des maladies infectieuses chez les travailleurs de la santé

Le premier élément essentiel dans la prévention des maladies infectieuses est l'endoctrinement de tous les travailleurs de la santé, du personnel de soutien ainsi que des professionnels de la santé, sur le fait que les établissements de santé sont des «foyers» d'infection, chaque patient représentant un risque potentiel. Ceci est important non seulement pour les personnes directement impliquées dans les procédures diagnostiques ou thérapeutiques, mais aussi pour ceux qui collectent et manipulent le sang, les matières fécales et autres matières biologiques et ceux qui entrent en contact avec des pansements, du linge, de la vaisselle et d'autres fomites. Dans certains cas, même respirer le même air peut être un danger possible. Chaque établissement de santé doit donc élaborer un manuel de procédures détaillé identifiant ces risques potentiels et les étapes nécessaires pour les éliminer, les éviter ou les contrôler. Ensuite, tout le personnel doit être entraîné à suivre ces procédures et surveillé pour s'assurer qu'elles sont correctement exécutées. Enfin, tous les échecs de ces mesures de protection doivent être enregistrés et signalés afin qu'une révision et/ou un recyclage puisse être entrepris.

Les mesures secondaires importantes sont l'étiquetage des zones et des matériaux qui peuvent être particulièrement infectieux et la fourniture de gants, de blouses, de masques, de forceps et d'autres équipements de protection. Se laver les mains avec du savon germicide et de l'eau courante (dans la mesure du possible) protégera non seulement le travailleur de la santé, mais minimisera également le risque qu'il transmette l'infection à des collègues et à d'autres patients.

Tous les échantillons de sang et de fluides corporels ou les éclaboussures et les matériaux qui en sont souillés doivent être manipulés comme s'ils étaient infectés. L'utilisation de récipients en plastique rigide pour l'élimination des aiguilles et autres instruments pointus et la diligence dans l'élimination appropriée des déchets potentiellement infectieux sont des mesures préventives importantes.

Des antécédents médicaux minutieux, des tests sérologiques et des tests épicutanés doivent être effectués avant ou dès que les agents de santé se présentent au travail. Lorsque cela est conseillé (et en l'absence de contre-indications), des vaccins appropriés doivent être administrés (l'hépatite B, l'hépatite A et la rubéole semblent être les plus importantes) (voir tableau 2). Dans tous les cas, la séroconversion peut indiquer une infection acquise et l'opportunité d'un traitement prophylactique.

Tableau 2. Indications des vaccinations chez les personnels des services de santé.

Thérapie prophylactique

Dans certaines expositions où l'on sait que le travailleur n'est pas immunisé et a été exposé à un risque avéré ou fortement suspecté d'infection, un traitement prophylactique peut être institué. Surtout si le travailleur présente des signes d'immunodéficience possible, l'immunoglobuline humaine peut être administrée. Là où un sérum « hyperimmun » spécifique est disponible, comme dans les oreillons et l'hépatite B, il est préférable. Dans les infections qui, comme l'hépatite B, peuvent être lentes à se développer, ou des doses « de rappel » sont conseillées, comme dans le tétanos, un vaccin peut être administré. Lorsque les vaccins ne sont pas disponibles, comme dans le cas des infections à méningocoques et de la peste, les antibiotiques prophylactiques peuvent être utilisés seuls ou en complément des immunoglobulines. Des régimes prophylactiques d'autres médicaments ont été développés pour la tuberculose et, plus récemment, pour les infections potentielles à VIH, comme discuté ailleurs dans ce chapitre.

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